Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи беременным с экстрагенитальной патологией в условиях крупного города

На правах рукописи

ЭЛИАСОВА

Людмила Геннадьевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002 г.

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации

здравоохранения факультета позышеиия квалификации и последипломной

подготовки Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор В.И.Орел

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Н.И.Вишняков

доктор медицинских наук профессор П.Н.Кротин

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова

Защита состоится «_» _2002 года, в_часов

на заседании Диссертационного Совета К.208.087.01. при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан «_» 2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент Н.В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Развитие и совершенствование системы охраны материнства и детства в России всегда признавалось приоритетным направлением государственной политики. Социально-экономический кризис, наряду с неблагоприятной экологической ситуацией привел к значительному ухудшению показателей здоровья населения: уменьшилась средняя продолжительность жизни, усилились неблагоприятные медико-демографичсские тенденции (Щепин O.TL 1993, Веселое Н.Г. 1996, Минясв В.А., Вишняков Н.И 1997, Лучксвнч В.С.1997, Куценко Г.И. 1998, Орел В.И. 1998, Юрьев В.К. 1999, Шевченко ЮЛ. 2001).

Особую тревогу вызывает формирование негативных тенденций здоровья наиболее уязвимого контингента населения - беременных. Высокий уровень материнской заболеваемости, ухудшает здоровье нации (Кротин П.Н. 1998, Каюпова Л.С. 1999, Васильева Т.П. 1999, Кулаков В.И 2000, Серов В.Н. 2000).

Экстрагенитальные заболевания беременных имеют широкую распространенность, относятся к прогностически неблагоприятным заболеваниям и занимают одно из ведущих мест среди причин материнской смертности, перинатальных потерь и болезней новорожденных (Братчиков О.И., Охотников А.И. 1996, Ванина Л.В. 1997, Дворецкий Л.И. 1997, Домрачева М.Я. 2000, Давыдова Н.И., Шестовских ОЛ. 2001).

Перед органами здравоохранения и медицинской наукой ставится ряд задач, решение которых направлено на совершенствование существующей системы оказания медико-социальной и лечебно-профилактической помощи беременным, создание и внедрение новых форм диспансеризации беременных, организацию среди них реабилитационной и оздоровительной работы с целью повышения репродуктивного потенциала населения (Ваганов H.H. 1996, Никольская Л.А. 1997, Шапкайц В.А 2001).

В исследованиях, посвященных этой проблеме, определены факторы роста общей заболеваемости беременных: частоты анемий, болезней мочевыделительной системы, сердца и прочее (Братчиков О.И 1996, Лопаткин И.А. 1996, Пытель Ю.А. 1996, Ванина Л.В. 1997, Дворецкий Л.И. 1997, Шехтман М.М. 1999). Также отмечается рост патологий и смертности со стороны ребенка (Баранов A.A. с соавторами 1994, Вель-тищев Ю.Е., 1994, Карашнев Ю.И. Солонец Н.И.1997, Шарапова О.В. 1998, Botting В. 1993, Nisida Н. 1993). Значительное количество работ, выполненных в различных регионах страны, посвящено изучению в основном клинических особенностей течения отдельных нозологических форм экстрагениталыюй патологии (Андреева М.А.1996, Бардина Г.А. 1996, Тареева И.Е. и Рогов В.А. 1996, Шехтман М.М.1999, Васильев М.М. 1999, Токорова И Б. 2000).

Единичные исследования, посвященные вопросам организации лечебно-профилакгической помощи беременным с экстрагенитальной патологией, не позволяют комплексно оценить современное состояние диспансеризации данного контингента беременных и определить пути совершенствования первичной медико-социальной помощи.

Это определило актуальность проведения комплексного социально-гигиенического исследования, позволяющего с научно обоснованных позиций определить основные направления совершенствования организации лечебно-профилактической помощи беременным с экстрагениталыюй патологии.

Цель исследования. На основе комплексного изучения распространенности экстрагенитальной патологии среди беременных, состояния их здоровья, качества медицинской помощи предложить систему мер по совершенствованию организации лечебно-профилактической помощи данному контингенту в условиях амбулаторно-

поликлинических учреждений.

Задачи исследования.

1. Разработать программу и методику медико-социального изучения распространенности экстрагенитальной патологии в когорте беременных и организации лечебно-профилактической помощи данному контингенту.

2. Изучить показатели здоровья и уровень распространенности экстрагенитальной патологии среди беременных с оценкой доли каждой нозологической группы.

3. Изучить распространенность экстрагенитальной патологии при неблагоприятных исходах беременности (преждевременных родах, перинатальной и материнской смертности).

4. Представить медико-социальную характеристику беременных с экстрагенитальной патологией.

5. Оценить качество организации лечебно-профилактической помощи беременным с экстрагенитальной патологией в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

6. Предложить и научно обосновать основные направления совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи беременным с экстрагенитальной патологией (ЭГП).

Научная новизна. Впервые на основе комплексного подхода: изучена распространенность экстрагенитальной патологии среди беременных с оценкой доли каждой нозологической группы; дана характеристика частоты экстрагенитальной патологии при неблагоприятных исходах беременности: преждевременных родах, перинатальной и материнской смертности; дана интегрированная оценка качества оказания лечебно-профилактической помощи данному контингенту беременных; в условиях Санкт-Петербурга разработаны основные направления совершенствования оказания лечебно-профилактической помощи беременным с экстрагенитальной патологией в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений службы родовспоможения.

Практическая значимость. Практическая значимость исследования основана на возможности использования выводов и практических рекомендаций в работе с контингентом беременных с ЭГП в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

Представлен уровень распространенности ЭГП среди беременных, дана оценка влияния частоты ЭГП на неблагоприятные исходы беременности. Предложенный и обоснованный с научных иозиций комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи, позволяет повысить эффективность и качество лечебно-профилактической помощи беременным с ЭГП с учетом их медико-социальной характеристики.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность:

Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

Городского организационно-методического центра оценки и прогнозирования здоровья матери и ребенка отдела лечебно-профилактической помощи матерям и детям Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

СПб ГУЗ ГП №4 Женской консультации №16 Василеостровского района.

СПб ГУЗ Женской консультации №33 Невского района.

СПб ГУЗ Женской консультации №44 Пушкинского района.

Основные положения, выносимые на защитит'.

1. Анализ состояния медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-полиюшнических учреждениях службы родовспоможения женскому населению Санкт-Петербурга (за период 1996 - 2000 гг.).

2. Распространенность экстрагенитальной патологии среди беременных, с оценкой доли каждой нозологической группы.

3. Частота (распространенность) экстрагенитальной патологии при неблагоприятных исходах беременности: преждевременные роды, перинатальная смертность, материнская смертность.

4. При изучении качества медицинской помощи беременным с экстрагенитальной патологией целесообразно использовать комплексный подход (экспертная оценка качества, данные опросов пациенток, врачей женских консультаций, руководителей ам-булаторно-поликлинических учреждений родовспоможения).

5. Разработана система медико-организационных мероприятий по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической, помощи беременным с экстрагенитальной патологией в условиях крупного города.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, форумах различного уровня: на научно-практической конференции: «Мать, ребенок и семья: современные проблемы» (СПб, 2000 г.); научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения профессора Н.Г. Веселова «Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения» - (СПб, 2000); на III Российском научном форуме «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2001); научно-практической конференции «Желанный ребенок - лучшее планирование беременности» (СПб,

2001); «Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в 21 веке». (СПб,

2002).

По теме диссертации опубликовано 9 работ:

Личный вклад автора. Все приводимые разработки выполнены автором. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководителем. Вся первичная документация, материалы математической обработки предъявлены членам проблемной комиссии, ознакомившимися с ними. Личное участие автора в сборе информации составляет 100%. Планирование диссертационного исследования, анализ полученных результатов, формирование выводов и практических предложений, разработка системы мер но совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи беременным с экстрагенитальной патологией на 100% принадлежит автору диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.

Текст изложен на 151 странице машинописного текста, иллюстрирован 32 таблицами, 16 рисунками и 3 схемами.

Библиографический указатель содержит 205 источника, из них 164 отечественных, 41 - зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, показана научная новизна, научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, данные апробации работы и

внедрения результатов в практику.

Первую главу диссертации составил обзор основных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященный изучению данных о распространенности экстра-генитальной патологии среди беременных, состоянии качества медицинской помощи данному контингенту.

Глава 2 посвящена описанию базы исследования, программы и основных используемых методов.

Базой настоящего исследования явились 53 амбулаторно - поликлинических учреждения Санкт-Петербурга. Исследование выполнялось поэтапно и носило многоступенчатый характер с применением сплошного и выборочного методов исследования.

В ходе реализации основных задач использовались различные методические приемы. В соответствии с задачами менялись объект, база, единица, объем, период наблюдения, источники информации.

На первом этапе дана характеристика медико-демографической ситуации в Санкт-Петербурге, состояния репродуктивного здоровья населения. Проведен анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений службы родовспоможения Санкт-Петербурга по официальным статистическим данным за 1996 - 2000 гг. Дана характеристика фактического соматического здоровья беременных женщин, с оценкой доли каждой нозологической формы, анализ показателей перинатальной (ПС) и ранней неонатальной смертности (РНС), материнской смертности (МС).

Второй этап работы был посвящен изучению влияния частоты ЭГГ1 у беременных на основные показатели, характеризующие неблагоприятные исходы беременности и родов. Изучена доля каждой нозологической группы ЭГП, структура ЭГП при преждевременных родах, перинатальной смертности, в том числе при антенатальной, интранатальной и ранней неонатальной смертности, структура материнской смертности. Определена частота ЭГП при токсикозах беременности. В структуре материнской смертности выделена доля беременных, не наблюдавшихся в женской консультации (ЖК) во время беременности.

Материалом для реализации задач на данном этапе работы послужили материалы опросов заместителей по детству и родовспоможению 19 районов Санкт-Петербурга, заведующих 53 женских консультаций, 40 врачей акушеров-гинекологов 3-х женских консультаций, медико-социологическое обследование 600 родильниц базовых ЖК. При выполнении данной работы были составлены специальные анкеты: "Анкета врача организатора", "Анкета врача акушера - гинеколога", "Анкета родильницы с ЭГП". Для характеристики выбранных ЖК были использованы следующие критерии: расположение ЖК, материально - техническая база, объем специализированных приемов, укомплектованность и квалификация врачей акушеров - гинекологов.

Третий этап исследования был посвящен изучению медико-социальной характеристики беременных с экстрагенитальной патологией, состоящих на учете в исследуемых женских консультациях. На данном этапе использовался метод очного анкетирования 600 беременных с ЭГП.

На четвертом этапе исследования проведена оценка качества медицинской помощи беременным с ЭГП в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений родовспоможения. Данное исследование проводилось в двух группах пациенток: - первую группу составили беременные с ЭГП, вторую группу - беременные без ЭГП (далее I и II группы). Основанием для деления на группы стали результаты подробного

статистического анализа данных о беременных, пролеченных в ЖК. К I группе отнесены наблюдения со следующими характеристиками: беременные с различными нозологическими формами ЭГП, входящими но шифру МКБ-Х в статистическую форму №32. Ко II группе отнесены беременные соматически здоровые, но имеющие заболевания, передающиеся половым путем или с отягощенным акушерским анамнезом.

По данным медицинской документации было заполнено 60 анкет с экспертной оценкой по блокам. На пациенток I и II групп пришлось по 30 анкет соответственно. Отбор медицинской документации проводился методом случайной выборки. При изучении данного параметра использовалась шкала интегрированной оценки качества медицинской помощи беременным в условиях ЖК, разработанная на основе методики В.Ф. Чавпецова с соавторами (1985 г.), адаптированной к данной проблеме.

В работе использованы следующие методы: математико-статистический с использованием комплекса прикладных программ, социологический, метод экспертных оценок.

Для математико - статистического анализа использованы программы В\ЮР2Ц ВМВР4Р, ВМБР7М - статистического описания данных, анализа многомерных частотных таблиц, мер связи и дискриминантпого анализа.

Глава 3 посвящена характеристике основных показателей деятельности амбу-латорно-поликлинической службы родовспоможения, показателей здоровья и распространенности ЭГП среди беременных.

Основным направлением в совершенствовании организации медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья является оптимизация деятельности учреждений первичного звена службы родовспоможения с увеличением объемов и качества обслуживания. Важнейшая задача акушерско-гинекологической службы - повышение качества и эффективности медицинской помощи населению.

Укомплектованность амбулаторно-лоликлинических учреждений службы родовспоможения Санкт-Петербурга врачами акушерами - гинекологами составляет 83,3%, что является недостаточной для крупного города. Следует отметить невысокий удельный вес врачей, имеющих высшую и вторую категории - соответственно 14,4% и 12,2 %.

Установлено, что состояние терапевтической службы в ЛПУ службы родовспоможения имеет ряд неблаг оприятных особенностей.

Укомплектованность ЖК терапевтами составляет 74,6%. В 25,4% ЖК беременные осматриваются терапевтами в поликлиниках по месту жительства. Имеют квалификационную категорию 70% терапевтов.

Отмечается низкая посещаемость терапевта, которая составила в 2000 г. -44,9%( к норме посещений в год). Среднее число посещений к терапевту составило 2,2 посещения за беременность, что является явно недостаточным при диспансеризации беременных с ЭГП.

Анализ деятельности ЛПУ службы родовспоможения Санкт-Петербурга показал, что в течение 1996 - 2000 гг. отмечается стабильное снижение числа родов почти в 2 раза (по сравнению с началом 90-х годов).

Подавляющее большинство беременных города наблюдаются в ЖК, причем в течение последних 3-х лет встали на учет по беременности до 12 недель от 67,6% до 70% женщин.

Отмечено, что частота преждевременных родов, несмотря на организационные мероприятия по совершенствованию диагностики и лечения, не снижается в течение 5 последних лет (1996 - 2000 гг.), составляя 6,7%-7,6% от общего числа родов (по

данным роддомов).

Проанализированы важные характеристики репродуктивного здоровья. ЭГТ1 является неблагоприятным фоном для развития беременности, способствующим возникновению осложнений, приводящих к высоким перинатальным потерям, росту заболеваемости новорожденных детей, преждевременных родов, материнской смертности.

В последние годы в Санкт-Петербурге отмечается увеличение ЭГП среди беременных, выявляемой в ЖК.

Так в динамике за период 1996 - 2000 годов частота ЭГ'П составила соответственно: 89,9; 90,7; 93,7; 101,6; 108,9 (на 100 беременных) по данным ЖК (рис. 1).

1996 1997 1998 1999 2000

Рис. 1. Динамика распространенности ЭГП среди беременных по данным ЖК за период 1996 - 2000 г.

Впервые в 2000 г. выделена группа прочих заболеваний, которые не вошли по шифру МКБ-Х в государственную статистическую форму № 32. Доля этих заболеваний достаточно высока и составила 22,1% (сюда не вошли острые респираторные заболевания).

Отмечаются высокие показатели частоты болезней мочеполовой системы среди беременных. Данный показатель в 1999 году составил 38,5 на 100 беременных (по РФ - 16,8%), частота болезней системы кровообращения в 1999 году составила 17,7 (по РФ - 9%). Наблюдается рост заболеваний щитовидной железы с 4,6% в 1996 г. до 7,3% в 2000 г., венозных осложнений с 3,6% в 1996 г. до 5,0% в 2000 г.

Увеличение доли ЭГП способствовало увеличению токсикозов II половины беременности. Частота токсикозов II половины по данным ЖК в 2000 г. составила 23,0 на 100 беременных (РФ - 19,0), по данным роддомов - соответственно 312,9 на 1000 родов (РФ - 203,1). Отмечается увеличение доли тяжелых форм токсикозов II половины беременности с 10,9 на 1000 родов в 1999 г. до 14,0 в 2000 г. (статистическая форма № 32).

Перинатальная смертность в Санкт-Петербурге с 1998 г. имеет стойкую тенденцию к снижению. Показатель перинатальной смертности в 1999 г. в Санкт-Петербурге в 1,4 раза ниже, чем в целом по РФ. В 2000 г. данный показатель составил 8,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Отмечено, что структура перинатальной смертности в Санкт-Петербурге отличается от таковой в целом по РФ. Соотношение мсртворождаемости к ранней неона-тальной смертности в РФ составляет 1:1, в Санкт-Петербурге это соотношение - составляет 3:1. Из всех случаев мертворождений в 2/3 случаев смерть наступила антенатально. Отсутствие динамики в снижении показателя мертворождаемости определя-

ется недостаточной эффективностью работы, проводимой органами и учреждениями здравоохранения в области охраны перинатального здоровья и необходимостью совершенствования лечебно - профилактической помощи беременным в условиях ам-булаторно-поликлинических учреждений.

Ранняя неонатальная смертность в Санкт-Петербурге зарегистрирована на значительно более низком уровне, чем по России в целом и составила 1,6 на 1000 родившихся живыми в 1999 i', (по РФ - 7,0).

Отмечается тенденция к увеличению доли детей, родившихся больными и заболевших (в 1998 г. - 19,1,%, в 1999 г-20%, в 2000 г.-21%).

Показатель заболеваемости новорожденных за последние 5 лет вырос на 20%, с 205,0 на 1000 родившихся живыми в 1996 г. до 256,3 в 2000 г., причем в структуре заболеваемости новорожденных ведущее место занимают именно те заболевания, которые напрямую зависят от состояния здоровья беременных (внугриматочная гипоксия, внутриутробная гипотрофия плода).

Аборт на протяжении последних 5 лет занимает ведущее место в исходе беременности. В структуре абортов в Санкт-Петербурге отмечается увеличение доли самопроизвольных абортов - 17,7% (в РФ - 8,9%) и абортов по медицинским показаниям - 2.8% (РФ - 1,9%).

Обращает на себя внимание достаточно низкий уровень контрацепции, который остается практически на прежнем уровне и составляет: ВМС - 6% в 2000 г. против 6,7% в 1999 г. (в РФ 16,6 %)., гормональная контрацепция - 6,9% в 2000 г. против 6,7% в 1999 г. (в РФ 7,4%).

Одновременно повышается интерес акушеров-гинекологов к патологии внутренних органов, поскольку ЭГП не только определяет течение гестационного периода, но и с ней тесно связана материнская смертность.

Материнская смертность как совокупный показатель репродуктивных потерь является одним из критериев качества и уровня- организации работы родовспомогательных учреждений.

По Санкг-Петербургу показатель МС в течение 5 лет является не стабильным и колеблется от 28,8 до 50,0 на 100000 живорожденных. В структуре МС ведущее место занимают экстрагенитальные заболевания (36,2%), второе место - аборты (15,5%), третье место - кровотечения при беременности и в родах - (12%), четвертое - токсикоз беременности и родов - (8,6%) и внематочная беременность - (6,3%) рис 2.

36,20%

15,50%

10,30% 860% 8Б0% i

Í РЩЛ л í У

р.,,.

эгп

Аборты Кровотечения Токсикоз Внематочная Сепсис во время при бер-ти и беременности беременность родов родах

Рис. 2. Структура МС в Санкт-Петербурге (совокупные данные за 5, лет)..

Таким образом, структура МС в Санкг-Петербурге отличается от струетуры МС РФ (на I месте аборты) и от структуры МС в мире, г де кровотечения являются ведущей причиной.

Результаты, полученные при анализе основных показателей деятельности службы родовспоможения, изучении распространенности ЭГП у беременных и основных показателей здоровья, свидетельствуют о широкой распространенности ЭГП у беременных и являются основой для научного обоснования путей совершенствования лечебно-профилактической помощи беременным с ЭГП, разработки системы мер по совершенствованию организации амбулаторно-поликлинической помощи беременным с ЭГП в условиях крупного города.

Глава 4 посвящена изучению распространенности экстрагенитальной патологии при неблагоприятных исходах беременности.

В ходе исследования, изучена распространенность ЭГП при неблагоприятных исходах беременности (преждевременных родах, перинатальных потерях, материнской смертности), зарегистрированных в 2000 г. Установлено, что из 1022 преждевременно родивших у 900 - 88% выявлены различные экстрагенитальные заболевания и это подтверждает факт, что наряду с другой патологией (заболевания, передающиеся половым путем, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез) и социально-экономическими факторами - ЭГП является одной из причин преждевременных родов.

Выявлено, что наиболее высокий процент ЭГП отмечается среди женщин,, беременность у которых закончилась мертворождаемостью - 91%, у женщин с антенатальной гибелью плода - соответственно в 85,7% случаев, в группе матерей, дети которых погибли в ранний неонатальный период - 80,3%, у погибших интранатально -73,7%. Известно, что при интранатальных потерях чаще выступают акушерские факторы (запоздалое родоразрешение, не диагностированная гипоксия плода, не выполненные своевременно операции кесарево сечение или акушерские щипцы).

В струкгуре ЭГП, у женщин с неблагоприятными исходами беременное™ (как при преждевременных родах, так и при перинатальных потерях) ведущие места занимают: анемии, заболевания мочеполовой системы, болезни системы кровообращения

Из 26 случаев других осложнений беременности и родов при МС (по данным бюро статистики) заболевания по основным нозологическим формам составили 21 случай, а другие 5 представлены: алкогольной болезнью - двумя случаями, травмой -двумя случаями, лекарственной болезнью - одним случаем.

Структура ЭГП при МС за 5 лет в Санкт-Петербурге представлена следующим образом: на первом месте болезни системы кровообращения 11-52,4%, на втором -болезни органов дыхания 5-23,8%, на третьем - болезни пищеварительной системы 29,5% и далее болезни эндокринной системы, костно-мышечной системы, новообразования по одному случаю - 4,8%.

Следует отметить достаточно высокий процент женщин, не наблюдавшихся в ЖК во время данной беременности (36,2%).

Глава 5 "Оценка качества медицинской помощи, как основа совершенствования лечебно-профилактической помощи беременным с экстрагенитальной патологией в условиях амбулаторно - поликлинических учреждений", - посвящена изучению медико-социальных характеристик и выявлению особенностей репродуктивного поведения беременных с ЭГП и обобщает результаты изучения качества медицинской помощи, оказываемой беременным с ЭГП в ЖК города.

Изучены социально-гигиенические характеристики и выявлены особенности

репродуктивного поведения беременных с экстрагенитальной патологией.

Для современных беременных характерны следующие особенности: реализация репродуктивной функции осуществлялась преимущестленно в возрасте 20-29 лет (67,6% в изучаемой группе); 71% женщин находились в зарегистрированном браке и проживали с будущим отцом ребенка; 67% беременных относились к категории первородящих, причем более половины (54,7%) имели отягощенный акушерский анамнез. Более половины женщин указали, что до наступления беременности работали служащими, каждая пятая не работала на момент наступления беременности, около 6,7% были руководителями, каждая десятая женщина имела работу, связанную с тяжелым физическим трудом. Около 60% женщин работали во время беременности. Большинство женщин (85,7%) имели собственное жилье и лишь 14,3% имели неудовлетворительное жилищные условия. 67,8% опрошенных считали свое материальное положение удовлетворительным, более 30% - неудовлетворительным и решили сохранить беременность, несмотря на неудовлетворительное материальное положение.

Каждая десятая до и во время беременности курила и только 5% пациенток отказались от этой вредной привычки во время беременности. Аналогичные тенденции отмечаются в отношении приема алкогольных напитков. Злоупотребляли приемом алкогольных напитков 2,3% пациенток до и во время беременности и только одна пациентка (0,3%) отказалась от приема алкогольных напитков во время беременности.

Репродуктивное поведение пациенток изучаемой группы характеризовалось стремлением к ограничению деторождения, основной причиной которого являлись материальные затруднения. В 93,7% случаев настоящая беременность была желанной, только 0,7% респонденток указали, что данная беременность является нежелательной, причем в 5,7% случаев беременность была несвоевременной (относительно нежеланной).

Для оценки эффективности качества медицинской помощи беременным с ЭГТ1 в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений нами проведено рандомизированное исследование в группе заведующих ЖК, врачей акушеров-гинекологов выборочных ЖК и в группе женщин с ЭГП, состоящих на учете в ЖК по поводу настоящей беременности.

Анализ показал, что в своей работе по вопросам охраны здоровья матери и ребенка заведующие ЖК и отделений имеют минимальный банк информации и методических материалов по данному вопросу.

При изучении данных опроса заведующих ЖК выяснено, что процент здоровых женщин (по данным ЖК) составил в среднем 22,3%.

По данным 2000 г. 49,9% беременных с ЭГП нуждались в госпитализации, отказались от госпитализации - 8,3%. В 90,7% случаев беременные были госпитализированы в роддома и только 0,8% - в многопрофильные больницы. Каждая пятая беременная была госпитализирована по поводу ЭГП, без сопутствующих других осложнений беременности . В большинстве случаев (73%) акушерская патология возникала у беременных с ЭГП.

Таким образом, отмечается высокий процент женщин, нуждающихся в госпитализации, низкий процент беременных, госпитализированных в многопрофильные больницы и высокий процент акушерской патологии, возникающий на фоне ЭГП. При ЭГП беременная до 22 недель может быть госпитализирована в терапевтическое отделение по профилю заболевания (беременных с тяжелой ЭГП следует направлять в специализированный акушерский стационар или перинатальный центр). Использование других учреждений (клиники, институты) крайне недостаточно из-за неболь-

ш(>] о количества в них коек патологии беременных.

Одной из задач амбулаторно-поликлиническои сети является решения вопроса о возможности сохранения беременности.

За 2000 г., по данным роддомов, отмечается высокая доля ЭГП в структуре показаний для прерывания беременности, которая составила 47,6%. В структуре показаний для прерывания беременности на первом месте - болезни системы кровообращения, затем болезни глаза и болезни мочеполовой системы.

Отмечается недостаточная преемственность между ЖК и роддомами, которая осуществляется на уровне передачи информации о выписке из родильного дома (26%).

Результаты опроса родильниц показали, что у 87% родильниц с ЭГП реабилитация после родов не проводилась. Особенно неудовлетворительно оценена работа терапевта по всем ЖК, так только в 5,7% ЖК терапевт ЖК использует в своей работе выписку от участкового терапевта, которая позволила бы уточнить характер и частоту Э1 'П, также как и осмотр беременной после клинического обследования (а не после 1 явки к акушеру-гинекологу), что не допустимо, так как запоздало оценивается состояние здоровья беременной, назначается дополнительное обследование, запоздало решается вопрос о сохранении беременности.

Для оценки эффективности качества медицинской помощи беременным с экст-рагенитальной патологией проведен анализ качества помощи, оказываемой беременным в ЖК. При изучении данного параметра использована шкала интегрированной оценки качества медицинской помощи беременным в условиях ЖК, разработанная на основе методики В.Ф.Чавпецова с соавторами (1985 г.), адаптированной к данной проблеме.

Установлено, что при сопоставлении общих интегрированных оценок в исследуемых группах (Г с ЭГП, II - без ЭГП), выявлены достоверные различия (Р<0,05).

При изучении данных сбора диагностической информации, достоверного различия в группах не выявлено (Р>0,05).

При постановке диагноза получены значительные различия (Р<0,001) в основном за счет несовпадения диагноза с мнением эксперта, а также несоответствия текущего диагноза окончательному.

При лечении и своевременности выполнения рекомендованных мероприятий выявлено большое число дефектов в I группе, что привело к значительным различиям в оценках (Р<0,05).

При соблюдении условий преемственности получены значительные различия в оценке качества оказываемой помощи (Р<(),05).

Интегрированная оценка качества медицинской помощи беременным с экстра-генитальной патологией в условиях ЖК показала, что наиболее слабым звеном в работе является недооценка тяжести состояния пациентки при необходимости перевода ее в стационарное звено. Данный вывод свидетельствует о необходимости выработки критериев ведения и госпитализации беременных с ЭГП. При плохо собранном анамнезе, неполном обследовании - плохо обоснован диагноз (не соответствие окончательному диагнозу), что приводит к несвоевременной госпитализации и несвоевременному лечению (в том числе профилактическому). Соблюдение правил госпитализации позволит избежать ряда лечебно-диагностических ошибок и правильно оценить степень тяжести состояния пациентки с экетрагенитальной патологией.

По мнению акушеров-гинекологов, работающих в женских консультациях, приоритетными направлениями совершенствования медицинской помощи беремен-

ным с ЭГП являются: открытие перинатального центра, наличие алгоритмов обследования и лечения беременных с ЭГП, повышение квалификации врачей акушеров-гинекологов и терапевтов ЖК.

В результате проведенного исследования оценки качества медицинской помощи беременным с ЭГП в ЖК врачом - экспертом, также основываясь на данных социологического опроса заведующих ЖК, врачей выборочных ЖК и родильниц с ЭГП, нами выделены основные направления совершенствования оказания лечебно-профилактической помощи беременным с ЭГП:

Открытие перинатального центра.

Организация работы амбулаторных отделений при акушерских стационарах.

Выработка чегких критериев для госпитализации беременных с ЭГП, или перевода беременных с ЭГП в отделения патолог ии стационарного звена.

- Расширение практики госпитализации в срок до 22 недель беременности в специализированные отделения многопрофильных больниц.

Повышение роли терапевтов при ведении беременных с ЭГП. Использовать потенциал территориальных поликлиник для выявления и санации молодых женщин с экстрагенитальной патологией, планирующих беременность в ближайшее время.

Обеспечить более четкую преемственность в работе амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров, используя принцип этапности, последовательности и преемственности.

- Более рациональное использование перинатальных технологий - УЗИ, КТГ плода и других для решения вопроса о своевременной госпитализации беременных.

Использовать потенциал высших медицинских учебных заведений для повышения квалификации врачей (специализация врачей акушеров-гинекологов по терапевтическому профилю заболеваний, терапевтов - по акушерскому.

- Разработка научно-обоснованных подходов к ведению беременных с ЭГП (разработка алгоритма обследования и ведения, госпитализации беременных с ЭГП, по нозологическим формам ЭГП представленных в государственной статистической форме №32)

Заключение содержит обобщение и обсуждение изложенных в диссертации данных. Научно обоснован комплекс мер по совершенствованию амбулаторно-поликлипической помощи беременным с экстрагенитальной патологией в условиях крупного города.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены тенденции, характеризующие медико-демографическую ситуацию в Санкт-Петербурге в период 1996 - 2000 гг.: частота преждевременных родов не снижается и составляет от 7,0% в 1996 г. до 7,6 %в 2000 г., перинатальная смертность имеет стойкую тенденцию к снижению, в 2000 г. составила 8,8 на 1000. Соотношение мертворождаемости к ранней неонаталыюй смертности составляет 3:1. В 2/3 случаев смерть наступила антенатально. РНС в 1999 г. составила 1,3%„ (в РФ - соответственно 7,0%о). Заболеваемость новорожденных выросла на 20% с 205,0%о в 1996 г. до 256,3%0 в 2000 г. Показатель материнской смертности подвержен значительным колебаниям, в 2000 г. составил - 30,3 на 100000 родившихся живыми. Первое место среди основных причин МС занимают другие осложнения беременности и родов (ЭГП - 50,8%), второе - аборты вне лечебного учреждения - 22,9%, третье - токсикоз беременности 11,1 % четвертое - кровотечения при беременности и родах 8,3?/о (совокупные данные за 10 лет).

2. Аборт на протяжении последних 5 лег занимает ведущее место в исходе беременности. В структуре абортов по данным 2000 года основное место занимают искусственные аборты, составляя 67,7% (РФ - 84,2%), самопроизвольные - 17,7% (РФ -8,9%), аборт по медицинским показаниям - 2,8% (РФ - 1,9%), криминальные - 0,05% (РФ - 0,4%). Отмечается достаточно низкий уровень контрацепции: по данным 2000 г. контрацепция ВМС составила 6,0 на 100 женщин фертильного возраста (в РФ -16,6%), гормональная контрацепция - 6,9% в 2000 г. (в РФ - 7,4%).

3. В последние годы в Санкт-Петербурге на фоне снижения родов отмечается увеличение ЭГП среди беременных, выявляемой в ЖК, с 89,9 на 100 беременных в 1996 году до 108,9 в 2000 году. В структуре Э1Т1 преобладают заболевания МПС (38,5 на 100 беременных), системы кровообращения (17,7 на 100 беременных), анемии, болезни щитовидной железы. Отмечен рост заболеваний щитовидной железы с 4,6% в 1996 г. до 7,3% в 2000 г., венозных осложнений с 3,6% в 1996 г. до 5% в 2000 г. Частота токсикозов II половины беременности в 2000 году, по данным ЖК, составляет 23,0 на 100 беременных (РФ - 19,0), по данным роддомов - 312,9 на 1000 родов (РФ - 203,1). Доля тяжелых форм токсикозов II половины беременности возросла с 10,9 на 1000 родов в 1999 г. до 14,0 в 2000 г.

4. Наибольшая распространенность ЭГП отмечается у женщин с неблагоприятными исходами беременности и родов. Установлено, что в 88% случаев преждевременно родившие женщины имели различные экстрагенитальные заболевания. Наиболее высокий процент ЭГП отмечается среди женщин, беременность у которых закончилась мергворождаемостью - 91%, у женщин с антенатальной гибелью плода -85,7%, в группе матерей, дети которых погибли в ранний неонатальный период -80,3%, в интранатальный период - 73,7%. Из 58 случаев материнской смертности (совокупные данные за1996-2000гг) в 26 случаях (44,9%) непосредственной причиной смерти явились экстрагенитальные заболевания. В структуре материнской смертности ведущие места занимают болезни системы кровообращения, которые составляют более 50% всех экстрагенитальных заболеваний, явившихся причиной материнской смертности, болезни органов дыхания, пищеварительной системы, эндокринной системы, заболевания костно-мышечной системы.

5. Социологический опрос беременных с ЭГП выявил основные медико-социальные характеристики исследуемой группы: преобладание женщин в возрасте 20-29 лет (67,6%), замужние женщины составили 85,7%, 71% беременных находились в зарегистрированном браке. Первородящие составили 67%, более 50% из них имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Неудовлетворительные жилищные условия и материальное положение имеет соответственно каждая 7-я и каждая 3-я женщина, каждая 5-я не работала. В 93,7% случаев настоящая беременность была желанной, 0,7% респонденток указали, что данная беременность является нежелательной, в 5,7% случаев беременность была несвоевременной (относительно нежеланной). Отмечается преобладание в исследуемой группе женщин с ЭГП, не состоящих на диспансерном учете у терапевта по поводу соматической патологии вне беременности. 72% данного контингента не получали профилактического лечения. Только 13,3% опрошенных знали о риске для здоровья данной беременности, в 90,3% случаев отмечали, что после родов реабилитация не была проведена.

6. Особенностями амбулаторно-поликлинической помощи службы родовспоможения Санкт-Петербурга, влияющими на качество лечебно-профилактической помощи беременным с ЭГП, являются следующие: недостаточная укомплектованность женских консультаций врачами акушерами - гинекологами (83,3%) и терапевтами

(74,6%), невысокий удельный вес врачей акушеров-гинекологов, имеющих высшую и вторую категории - соответственно 14,4% и 12,2%. Низкая посещаемость терапевта - 42,7% (к норме посещений в год) в 1999 г., в 2000 г. - 44,9%, среднее число посещений беременной терапевта составило 2,2 посещения за беременность, что является явно недостаточным при диспансеризации беременных с ЭГП. В 25,4% женских консультациях беременные осматриваются терапевтами в поликлиниках по месту жительства. Из необходимого перечня приказов, регламентирующих работу ЖК, подавляющее большинство заведующих женскими консультациями (90%) используют в своей работе только один приказ МЗ № 430 от 22.04.81 г.

7. Комплексная оценка качества медицинской помощи, оказываемой беременным с ЭГП в ЖК, показала, что наиболее слабым звеном является недооценка тяжести состояния пациентки, отсутствие критериев эффективности госпитализации при необходимости перевода ее в стационар. При плохо собранном анамнезе, неполном обследовании, плохо обоснован диагноз, что приводит к несвоевременной госпитализации и несвоевременному лечению, в том числе профилактическому. Соблюдение правил госпитализации позволит избежать ряда лечебно-диагностических ошибок и правильно оценить степень тяжести состояния пациентки с экстрагенитальной патологией. Выявлены достоверные различия в исследуемых группах (I с ЭГП, II - без ЭГП) при сопоставлении общих интегрированных оценок (Р<0,05); при постановке диагноза (Р<0,001) в основном за счет несовпадения диагноза с мнением эксперта, и несоответствия текущего диагноза окончательному; при лечении и своевременности выполнения рекомендованных мероприятий (Р<0,05); при соблюдении условий преемственности (Р<0,05). По мнению акушеров-гинекологов, работающих в женских консультациях, приоритетными направлениями повышения качества медицинской помощи являются: открытие перинатального центра, наличие алгоритмов обследования и лечения беременных с ЭГП, повышение квалификации врачей акушеров-гинекологов и терапевтов ЖК.

8. Разработанная программа медико-организационных мероприятий по совершенствованию оказания лечебно-профилактической помощи беременным с ЭГП позволит повысить эффективность лечебно-профилактической помощи беременным с ЭГП, а также улучшить качество медицинской помощи данному контингенту в условиях ам-булаторно-поликлинических учреждений.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

В целях совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи беременным с экстрагенитальной патологией в условиях крупного города, целесообразно проведение следующих медико-организационных мероприятий:

1. Открытие перинатального центра, организовать работу амбулаторных отделений при акушерских стационарах.

2. Разработать научно-обоснованные подходы к обследованию, ведению и госпитализации беременных с ЭГП (разработка алгоритма обследования, введения беременных с ЭГП по нозологическим формам в соответствие с государственной статистической формой № 32), выработка четких критериев госпитализации и перевода беременных данного контингента на стационарное звено.

3. Использовать потенциал высших медицинских учебных заведений для повышения квалификации врачей (специализация акушеров-гинекологов по терапевтическому профилю, а терапевтов - по акушерству и гинекологии).

4. Использовать потенциал территориальных поликлиник для выявления и санации молодых женщин, планирующих беременность в ближайшее время.

5. Расширить практику госпитализации беременных с ЭГП до 22 недель беременности в многопрофильные больницы, использовать принцип этапности и преемственности в работе.

6. Рекомендовать амбулаторно - поликлиническим учреждениям службы родовспоможения использовать предложенную шкалу интегрированной оценки качества медицинской помощи беременным с ЭГП, как показателя работы ЖК.

7. Оптимизировать работу по контрацепции женщин с ЭГП.

8. Более рациональное использование перинатальных технологий - УЗИ, КТГ плода для решения вопроса своевременной госпитализации беременных с ЭГП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Элиасова Л.Г. Влияние урогенитальных инфекций на репродуктивные возможности женщин. /С.Н.Гайдуков., В.А.Шапкайц., В.А.Резник., Л.Г.Элиасова //Тезисы международной конференции «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного» - Москва, 2000 г. - С. 82-84 .

2. Элиасова Л.Г. Экстрагенитальная патология и беременность. //Материалы научно-практической конференции «Мать, ребенок и семья: современные проблемы» -Санкт-Петербург, 2000 г. - С. 75-77.

3. Элиасова Л.Г. Медико-социальная эффективность дневных стационаров аку-шерско-гинекологического профиля. В.И.Орел., С.Н.Гайдуков., В.А.Резник., Л.Г.Элиасова. //Материалы научио-практической конференции «Мать ребенок и семья: современные проблемы» - Санкт-Петербург, 2000 г. - С. 82-83.

4. Элиасова Л.Г. Роль стационарозамещающих технологий в системе акушерско-гинекологической помощи. / В.И.Орел, Е.Ю.Кузнецова, В.А.Резник, ЛГ.Элиасова.//Информационное письмо. - Санкт-Петербург, 2000 г. - 23 с.

5. Элиасова Л.Г. Некоторые вопросы организации амбулаторно-ноликлинической службы родовспоможения. //Материалы научно-практической конференции «Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения» - Санкт-Петербург, 2000 г. - С. 208210.

6. Элиасова Л.Г.Современные тенденции распространенности экстрагениталыюй патологии у беременных. //Материалы 3-го Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии» - Москва, 2001 г. - С. 278.

7. Элиасова Л.Г.Служба охраны здоровья матери и ребенка в Санкт-Петербурге в 2000 году. / Т.Д.Кокарева, Н.П.Акинчева, И.П.Калмыкова, Л.Г.Элиасова, В.И.Орел, О.Л.Грандилевская, Е.Ю. Кузнецова и др.//Информационное письмо. Санкт-Петербург, 2001 г. - 24с.

8. Элиасова.Л.Г. Экстрагенитальная патология и материнская смертность. //Материалы научно-практической конференции «Желанный ребенок - лучшее планирование беременности» - Санкт-Петербург, 2001 г. - С. 64-65.

9. Элиасова Л.Г. Показатели материнской смертности как критерии качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений (на примере Санкт-Петербурга). //Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в 21 веке. СПб. 2002 г.-С. 155.