Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-экономические аспекты медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации

На правах рукописи

ииа488870

ПОТЕШОНКОВА Светлана Владимировна

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук ^ О ДЕК 2009

Москва-2009

003488870

Работа выполнена в ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кулигина Марина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шарапова Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов

Федерального агентства по образованию»

Защита диссертации состоится 25 декабря 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.110.01 при ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Рос-здрава» по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава».

Автореферат разослан « > ноября 2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.И.Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Сохраняющиеся тенденции увеличения заболеваемости беременных заболеваниями почек (на 26% за последние 5 лет по РФ), которые оказывают значительное влияние на исход беременности, родов и состояние здоровья новорожденных определяют необходимость проведения исследований, направленных на изучение качества и объема лечебно-диагностической помощи данному контингенту пациентов (Петричко М.И., Чижова Г.В., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Шехтман М.М., 2005; Фролова О.Г., 2007; Суханова Л.П., 2009; Stemberra Z. et al, 2002).

В большинстве ранее проведенных исследований изучались вопросы организации акушерско-гинекологической службы в регионе, отработки преемственности в работе учреждений системы материнства и детства по оказанию медицинской помощи (Посисеева JI.B. и соавт., 2002; Агафонова, О.В., 2003; Филиппова, Т.Ю., 2003; Лазарева Н.В. и соавт., 2007; Златовранская Т.В., 2008), в то же время немногочисленны работы, касающиеся анализа сложившейся системы лечебно-диагностической помощи беременным с отдельными формами экстрагенитальной патологии.

В условиях недостаточного финансирования учреждений здравоохранения особую значимость приобретают вопросы рационального использования ресурсов, обусловливающих качество медицинской помощи (Стародубов В.И., 1997; Щепин В.О., 1998; Хальфин P.A., 1999; Овчаров В.К., Филатов В.Б., 2000; Трегубов Ю.Г., 2000; Яковлев Ю.Н., 2002; Ликстанов М.И., 2003; Пенжоян Г.А.,2003; Пивоваров В.А., 2003). Одним из наиболее существенных направлений расходования средств при оказании медицинской помощи являются затраты на диагностическое обеспечение, оказывающее значимое влияние на конечные показатели лечебного процесса (Антонова O.A., 2002; Пенжоян Г.А., 2003).

Наличие экстрагенитальной патологии у беременной требует дополнительных затрат на выполнение лечебно-диагностического стандарта при оказании медицинской помощи данной группе пациентов. Несмотря на принятие ряда медико-организационных мер по повышению качества медицинского наблюдения беременных в женской консультации имеют место случаи отклонения от выполнения лечеб-

но-диагностического стандарта при оказании медицинской помощи беременным с экстрагенитальной патологией, приводящие к перерасходу средств на диагностику и лечение на госпитальном этапе (Васильева Т.П. с соавт., 2000; Пенжоян Г.А., 2003).

Таким образом, несмотря на наличие большого количества работ, указывающих на высокую распространенность хронических воспалительных заболеваний почек у беременных, их медико-социальную значимость, практически отсутствуют исследования, посвященные разработке мер по оптимизации лечебно-диагностической помощи беременным в женской консультации, что явилось целью данного исследования.

В связи с этим целью исследования определена: разработка предложений по совершенствованию организации медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации на основании оценки затрат по её обеспечению на стационарном этапе, качества медицинского наблюдения на амбулаторном этапе и социально-гигиенической характеристики пациенток.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить распространенность хронических воспалительных заболеваний почек у беременных и рожениц/родильниц по Ивановской области.

2. Дать экспертную оценку качества медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации и затрат на оказание лечебно-диагностической помощи на стационарном этапе.

3. Провести клинико-статистический анализ частоты осложнений беременности и родов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек, состояния здоровья новорожденных.

4. Дать социально-гигиеническую характеристику беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек, в том числе в зависимости от наличия обострений.

5. Разработать предложения по совершенствованию организации медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- дана характеристика качества лечебно-диагностической помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации;

- дана оценка затрат при оказании медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек на стационарном этапе;

- дана характеристика осложнений беременности и родов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек, состояния здоровья новорожденных, в том числе в зависимости от наличия обострений;

- дана социально-гигиеническая характеристика беременных женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек, включающая анализ их медицинской активности и информированности, в том числе в зависимости от наличия обострений;

- разработаны предложения по совершенствованию организации медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации, включающие мероприятия по профилактике и ранней диагностике обострений заболевания и повышению медицинской активности пациенток.

Практическая значимость исследования заключается в том, что предложенные меры по совершенствованию организации медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации, обеспечивающие достижение медицинской эффективности, могут использоваться при организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста на региональном уровне.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

1. Материалы исследования составили основу разработки предложений по совершенствованию медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации, которые внедрены в работу женских консультаций №3 и №9 г.Иваново.

2. Материалы исследования, содержащие предложения по совершенствованию организации медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек и их медицинской активности включены в информационное

письмо «Совершенствование амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек».

3. Предложенная методика оценки риска развития обострений хронических воспалительных заболеваний почек у беременных используется в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

4. Материалы исследования, содержащие данные о социально-гигиенической характеристике беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек, предложения по совершенствованию организации оказываемой им лечебно-диагностической помощи используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Работа прошла апробацию на международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (Москва, 2009); на республиканских научно-практических конференциях: «Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробного плода» (Екатеринбург, 2008), «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2009), «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009); межрегиональных научно-практических конференциях «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 2008), «Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка» (Ярославль, 2009); научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2009» (Иваново, 2009), научно практической конференции молодых ученых ФГУ «ИвНИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова Росмедтехнологий» (Иваново, 2009), межотдельческой конференции ФГУ «ИвНИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова Росмедтехнологий».

Положения, выносимые на защиту: 1. Социально-гигиеническая характеристика беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек, качество лечебно-диагностической помощи, оказанной на амбулаторном этапе.

2. Распространённость осложнений беременности и родов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек, состояние здоровья новорожденных, затраты на оказание лечебно-диагностической помощи на стационарном этапе.

3. Основные направления совершенствования организации медицинской помощи беременным женщинам с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации.

Личное участие автора в получении научных результатов

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведен социологический опрос (личное участие 95%), анализ документов официальной статистики, экспертная оценка качества медицинской помощи, анализ затрат на оказание лечебно-диагностической помощи (личное участие 90%). Разработка программы математико-статистической обработки и сама обработка проводились с участием автора (личное участие 80%). Изложение полученных данных, анализ интерпретация, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены в основном автором.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений. Библиографический указатель включает 297 источников, в том числе - 231 отечественных и 66 иностранных. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 64 таблицами и 1 схемой.

Содержание работы

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и иностранных источников литературы по изучаемой проблеме. Отмечено, что в литературе практически отсутствуют исследования, посвященные изучению сложившейся системы лечебно-диагностической помощи беременным с отдельными формами экст-

рагениталыюй патологии, организационно-экономическим аспектам наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек (ХВЗП) в условиях женской консультации.

Во второй главе изложены принципы организации и методика многоэтапного исследования, проведённого в течение 2006-2009 гг. на базе акушерской клиники ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им.В.Н.Городкова Росмедтехнологий» и муниципальных женских консультаций Ивановской области. Объектом наблюдения определены беременные с ХВЗП, единицей наблюдения - беременная с ХВЗП, завершившая беременность родами в акушерской клинике ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» в 2007 году.

На первом этапе проведен анализ публикаций отечественных и зарубежных исследователей по вопросам распространенности болезней мочеполовой системы, ХВЗП у беременных, рожениц и родильниц в России и в мире, их влияния на течение беременности, исходы родов и состояние здоровья новорожденных; изучены методические подходы к оценке качества медицинской помощи, проблеме оптимизации расходов на её оказание. В качестве метода сбора информации на первом этапе исследования использовалось сплошное библиографическое изучение сведений из отечественных и зарубежных литературных источников. Данный этап явился основанием для определения актуальности проводимого исследования.

На втором этапе изучена распространенность болезней мочеполовой системы у беременных, рожениц/родильниц в Ивановской области и Российской Федерации в 2000-2007 гг., распространенность ХВЗП у беременных, рожениц/родильниц акушерской клиники ФГУ «ИвНИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова Росмедтехнологий» в 2005-2007 гг. В качестве метода сбора информации на втором этапе исследования использовалось статистическое исследование отчетных форм №32 по Ивановской области, сплошное статистическое исследование статкарт выбывших из стационара (акушерской клиники) за 2005-2007 гг. (п=19654).

На третьем этапе изучалось качество медицинского наблюдения беременных с ХВЗП на этапе женской консультации (п=300), для чего использовался экспертный метод. Исследование было сплошным: в группу наблюдения были включены все бе-

ременные с ХВЗП, госпитализированные в акушерскую клинику в 2007 году, при оценке наличия ХВЗП учитывался диагноз направившего учреждения (женской консультации) и заключительный диагноз, установленный на стационарном этапе. В зависимости от наличия или отсутствия расхождения диагнозов на амбулаторном и стационарном этапах, были сформированы две группы сравнения: первую группу составили 242 беременные, не имевшие расхождения диагнозов, вторую — 58 беременных, имевших расхождение диагнозов (2а - диагноз не был установлен на амбулаторном этапе, 26 - диагноз не был подтверждён на стационарном этапе). Оценка качества медицинского наблюдения проводилась исполнителем исследования на основании анализа данных, содержащихся в первичной медицинской документации (индивидуальная карта беременной - ф.111/у, обменно-уведомительная карта беременной -ф.113/у).

Программа обработки предусматривала анализ частоты и структуры дефектов качества медицинской помощи, в том числе в зависимости от наличия или отсутствия расхождения диагнозов на амбулаторном и госпитальном этапах. Для оценки достоверности различий использовался критерий Стыодента.

На четвертом этапе проведен анализ потребления диагностических и лечебных ресурсов при оказании медицинской помощи беременным с ХВЗП в акушерской клинике ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий». Программа обработки предусматривала оценку расходов на оказание лечебно-диагностической помощи по суммарной стоимости медикаментов, расходных материалов и трудозатрат на оказание медицинских услуг в целом по группе беременных с ХВЗП и по подгруппам, выделенным в зависимости от совпадения или расхождения диагнозов на стационарном и амбулаторном этапах.

На пятом этапе проведен клинико-статистический анализ частоты осложнений беременности и родов у беременных с ХВЗП и состояния здоровья их новорожденных с использованием «Карты выкопировки данных из первичной медицинской документации об осложнениях беременности и родов» и «Карты выкопировки данных из первичной медицинской документации о состоянии здоровья новорожденного». Заполнение карт проводилось на основании данных первичной медицинской документации (история родов - ф.096/у, история развития новорожденного -

ф.097/у) на базе ФГУ «ИвНИИ МиД им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий». Также, на данном этапе проведен сравнительный анализ частоты осложнений беременности, родов и состояния здоровья новорожденных в зависимости от наличия или отсутствия обострений ХВЗП во время беременности. В первую группу вошли беременные с обострением ХВЗП во время беременности (п=177), во вторую - беременные с ремиссией заболевания во время беременности (п=123). Программа обработки предусматривала расчет относительных показателей и оценку достоверности различий в группах сравнения.

На шестом этапе изучена социально-гигиеническая характеристика беременных с ХВЗП. Основным методом сбора материала было анкетирование беременных с ХВЗП с использованием «Анкеты социально-гигиенического исследования беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек», позволившее дать оценку удовлетворенности качеством медицинского наблюдения, медицинской информированности (по вопросам диагностики, лечения ХВЗП, его влияния на течение беременности и исходы родов) и медицинской активности пациенток, в том числе, в зависимости от наличия или отсутствия обострений заболевания. Программа обработки включала расчет относительных величин, оценку зависимости медицинской информированности и медицинской активности пациенток с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

На седьмом этапе исследования проведены разработка и внедрение предложений по совершенствованию организации медицинской помощи беременным с ХВЗП, включающих меры по ранней диагностике и прогнозированию обострений ХВЗП во время беременности и повышению медицинской активности пациенток. В основу построения экспертной положена прогностическая модель, базирующаяся на формуле Байеса для независимых признаков, метода последовательного анализа Вальда и оценке информативности на основе информационной меры Кульбака с использованием рекомендаций, предложенных Е.В.Гублером (1990). Экспериментальная апробация комплекса медико-организационных мероприятий проводилась на базе МУЗ «ЖК№3» и МУЗ «ЖК№9» в 2008-2009 гг. Оценка эффективности проводилась по результатам сравнительной оценки (до и после эксперимента) частоты диагностических дефектов (в том числе из-за отказа пациенток от обследования), чис-

ла беременных с ХВЗП, у которых имело место расхождение диагнозов на этапах оказания медицинской помощи, частоты обострений, показателя перинатальной смертности. Обработка материалов исследования проводилась с использованием ЭВМ типа IBM PC/AT «Pentium» при помощи программы «Microsoft. Exel» из комплекта «Microsoft Office ХР».

В третьей главе отражены данные о распространенности болезней мочеполовой системы у беременных и рожениц/родильниц, дана характеристика распространенности хронических воспалительных заболеваний верхних отделов мочевыводя-щих путей. При этом выявлено, что частота заболеваний беременных болезнями мочеполовой системы в России за период 2000-2006 гг. увеличилась на 14,5% (с 18,6% до 21,3%) с последующим снижением в 2007 году до 20,4%. Этот же показатель по Ивановской области, изменяясь волнообразно, в 2000-2007 гг. увеличился с 14,7% до 23,0% (на 56,4%) и превысил аналогичный показатель в среднем по России.

При сравнительном анализе распространенности болезней мочеполовой системы у женщин в период выполнения репродуктивной функции обращает внимание различие в частоте регистрации данной патологии у беременных и рожениц/родильниц: в среднем по РФ частота регистрации болезней мочеполовой системы у беременных по сравнению с роженицами/родильницами выше в 1,9-2,3 раза, по Ивановской области - в 1,2-2,1 раза.

Удельный вес беременных с болезнями мочеполовой системы по Ивановской области составил в 2005-2007 гг. - 16,3%, рожениц/родильниц - 9,8%, при этом в структуре болезней мочеполовой системы у беременных и рожениц/родильниц преобладают ХВЗП, удельный вес которых составил 62,9% и 72,6% соответственно.

В четвёртой главе представлены результаты оценки качества медицинского наблюдения беременных с ХВЗП в женской консультации экспертным методом и по данным анализа удовлетворенности пациенток, стоимости лечебно-диагностической помощи на стационарном этапе. При анализе качества медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации выявлено, что частота дефектов составила 959,7 случаев на 100 экспертиз, в том числе дефектов ведения первичной документации - 209 сл. (21,8% от общего числа дефектов), диагностических - 452,3 сл. (47,1%), лечебных - 156,7 сл.

(16,3%), организационно-тактических - 141,7 сл. (14,8%). При этом в структуре дефектов ведения первичной медицинской документации ведущее место заняли: неполное оформление индивидуальной карты беременной (ф.111/у) - 48,3% и неполное оформление обменно-уведомителыюй карты беременной (ф.113/у) - 47,2%; наиболее распространенным диагностическим дефектом было неполное использование лабораториях методов диагностики (179,7 сл. на 100 экспертиз), наиболее распространенным дефектом лечения - «неполный объем лечебных мероприятий» (94,4 сл. на 100 экспертиз); наиболее распространенным организационно-тактическим дефектом - «несоблюдение частоты явок в женскую консультацию» (67,0 сл. на 100 экспертиз). Следствием высокой частоты дефектов качества медицинской помощи на этапе женской консультации явилось расхождение диагнозов, установленных на амбулаторном и стационарном этапах в 19,3% случаев.

Общая частота дефектов в группе беременных с расхождением диагнозов на этапах оказания медицинской помощи составила 1241,4 сл. на 100 экспертиз и не имела отличий от таковой в группе беременных без расхождения диагнозов (892,1 сл. на 100 экспертиз, р>0,05), однако статистически значимым явилось различие в частоте диагностических дефектов, которая была выше в группе с расхождением диагнозов (689,7 сл. и 395,5 сл. соответственно, р<0,001).

Высокая частота дефектов оказания медицинской помощи беременным с ХВЗП на этапе женской консультации в большинстве случаев была обусловлена недисциплинированностью пациенток (42,0%) и недостаточной квалификацией врачей акушеров-гинекологов (35,0%).

Частота дефектов качества медицинской помощи сопоставима с данными об удовлетворенности ею пациенток. Полностью удовлетворены качеством медицинской помощи оказанной' на этапе женской консультации были 39,3% женщин, частично - 52,7%, не удовлетворены - 8,0%, при этом наиболее частыми причинами неудовлетворенности были невнимательное отношение медицинского персонала (34,7%) и неэффективность назначаемого лечения (32,7%). У женщин, имевших расхождение диагнозов на амбулаторном и стационарном этапах, частота полной удовлетворенности была почти в 2 раза меньше, чем в группе без расхождений диагнозов (25,9% и 42,6% соответственно, р<0,05).

Оценка затрат на оказание диагностической помощи на стационарном этапе свидетельствует, что в группе беременных без расхождения диагнозов на этапах оказания медицинской помощи стоимость обследования в расчете на 1 пациентку составила в среднем 2955,3±80,1 рублей и была достоверно выше, чем в группе с неподтверждённым на стационарном этапе диагнозом (2455,5±148,7 рублей, р<0,05), но не отличалась от стоимости медицинских услуг, оказанных женщинам с впервые установленным на стационарном этапе диагнозом (2620,8± 183,4 рублей соответственно, р>0,05).

Стоимость лечения в подгруппе беременных с впервые установленным в стационаре диагнозом ХВЗП составила в расчете на 1 пациентку - 1958,9±252,2 руб и была почти в 3 раза выше стоимости лечения в подгруппе беременных, у которых в стационаре диагноз не был подтвержден - 628,7±105,0 рублей (р<0,001).

Общая стоимость лечебно-диагностической помощи была выше в группе пациенток с подтвержденным на стационарном этапе диагнозом по сравнению с таковой в группе с расхождением диагнозов (р<0,01), за счет более низкой стоимости услуг, оказанных беременным, у которых диагноз на стационарном этапе не был подтвержден (р<0,01).

В пятой главе дана характеристика осложнений беременности, родов у женщин с ХВЗП, заболеваемости новорожденных, в том числе в зависимости от наличия обострений экстрагенитапьной патологии во время беременности.

Частота осложнений беременности у женщин с ХВЗП была в 2 раза выше, чем у женщин без ХВЗП (300,6 сл. против 143,4 сл., р<0,001), за счет большей распространенности угрозы прерывания беременности в различные сроки (62,3 и 18,6 сл.на 100 беременных, р<0,001), гестоза (61,3 и 39,5 соответственно, р<0,001), анемии (51,3 и 24,8 соответственно, р<0,001), фетоплацентарной недостаточности (48,3 и 21.3 соответственно, р<0,001), многоводия (9,0 и 2,8 соответственно, р<0,01) и ма-ловодия (4,0 и 1,2 соответственно, р<0,001).

Частота нормальных родов у женщин с ХВЗП по сравнению с женщинами без ХВЗП ниже (37,7% против 51,1%, р<0,001), осложненных родов - выше (62,3% против 48,9%, р<0,001), преимущественно за счёт большей распространённости дист-

ресса плода (14,6 сл. против 8,0 сл., р<0,01) и нарушений родовой деятельности (13,3 сл. против 7,7 сл., р<0,01).

Заболеваемость была выше у новорожденных, родившихся у женщин с ХВЗП, за счет более высокой частоты внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах (500,0%о и 359,5%о соответственно, р<0,001); инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода (188,7%о и 32,6%о соответственно, р <0,001), в т.ч. врожденных инфекций - (172,2%о и 31,9%о соответственно, р0,001) и гнойно-воспалительных заболеваний кожи (везикулопустулез, пузырчатка) - 16,5%о и 0,7%о соответственно, р<0,05), а также: церебральной ишемии (327,8%о и 109,7%о, р<0,001), замедления роста и недостаточности питания (198,7%о и 88,4%о, р<0,001) и нетравматических внутричерепных кровоизлияний (155,6%о и 93,3%о, р<0,05). Показатель перинатальной смертности составил 16,4%о, в т.ч. ранней неонатальной смертности - 9,9%о, мертворождаемости - 6,6%о (у женщин, не страдавших ХВЗП, данные показатели составили 7,4%о, 4,8%о и 2,7%о соответственно).

Распространенность осложнений беременности у женщин с ХВЗП, имевших обострения, была выше по сравнению с женщинами, не имевшими обострений: частота гестоза составила 66,7 сл. на 100 беременных и 53,7 сл. соответственно, (р<0,05), анемии - 56,5 и 43,9 сл. (р<0,05), угрозы преждевременных родов - 36,7 и 25,2 сл. (р<0,05), фетоплацентарной недостаточности - 53,1 и 41,5 сл. (р <0,05), хронической внутриутробной гипоксии плода - 52,5 и 40,7 сл: (р<0,05), многоводия -11,9 и 4,9 сл. (р<0,05).

Частота нормальных родов у женщин с обострением хронического воспалительного заболевания почек была ниже, чем у женщин с ремиссией - 32,2% и 45,5% соответственно (р <0,05) вследствие большей частоты осложнений в родах (99,0 сл. и 71,5 сл. на 100 родов соответственно, р<0,001), в том числе: задержки родов после разрыва плодных оболочек (15,8 сл. и 6,5 сл., р<0,01), нарушений родовой деятельности (16,4 сл. и 8,9 сл., р<0,05), неэффективности родостимуляции (5,0 сл. и 0,8 сл., р<0,05).

У новорожденных, чьи матери перенесли обострение ХВЗП в течение беременности, была выше распространенность внутриутробной гипоксии и асфиксии (556,896о против 430,9%о у новорождённых, матери которых не имели обострений

ХВЗП, р<0,05), инфекционных болезней, характерных для перинатального периода (227,3%о против 138,2%о соответственно, р<0,05), церебральной ишемии (375,0%о и 268,3%о соответственно, р<0,05).

В шестой главе представлена социально-гигиеническая характеристика беременных с ХВЗП. Средний возраст женщин составил 24,9±0,3 года. Доля работающих женщин составила 63,3%, неработающих - 36,7%. Неблагоприятные производственные факторы встречались более чем у половины работающих женщин (54,2%), их частота составила 109,5 случаев на 100 работающих.

Большинство женщин состояли в зарегистрированном браке (73,7%), в т.ч.: в первом браке - 69,7%, в повторном - 4,0%. Удельный вес женщин, не состоявших в зарегистрированном браке, составил 26,3%, в том числе, одиноких - 10,0%, живущих вместе без юридической регистрации брака - 16,3%.

Анализ образовательного уровня респондентов показал, что 26,3% имели высшее образование; 7,0% - незаконченное высшее; 36,3%- общее среднее; 22,3% -среднее специальное; 7,0% - неполное среднее; начальное - 1,0%.

Свое материальное положение 86,3% женщин оценили как среднее, 9,0% -ниже среднего, 4,7% - выше среднего.

Данная беременность была первой для 50,7% женщин, повторной - для 49,3%, в т.ч. второй - для 23,7% женщин, третьей - для 30,0%, четвертой - для 6,7%. Предстоящие роды были первыми в 72,0% случаев, повторными - в 28,0% случаев.

Оценили свое здоровье как хорошее 49,7% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек, 43,7% считали его удовлетворительным, 3,0% - неудовлетворительным, 1,0% - отличным, затруднились с самооценкой здоровья -2,7%.

До наступления настоящей беременности только одно обострение ХВЗП было у 16,0% женщин, обострения один раз в год и реже отметили 42,3% респондентов, 2 раза в год - 3,3%. Латентное течение заболевания, без выраженной клинической симптоматики обострений наблюдалось в 12,3% случаев.

Возраст при выявлении ХВЗП у женщин составил в среднем 16,9±0,4 года. На диспансерном учете по поводу ХВЗП состояли 36,0% женщин, в т.ч. 19,7% - у педиатра, 8,0% - у терапевта, 4,7% - у нефролога, 3,7% - у уролога. Возраст женщин при

взятии на диспансерный учет составил в среднем 11,4±0,6 года. Обращает на себя внимание разница в возрасте женщин при выявлении заболевания (в среднем 16,9±0,4 лет) и при взятии на диспансерный учет. Это связано с тем, что чем в более раннем возрасте было выявлено заболевание, тем большее количество больных подвергалось дальнейшему диспансерному наблюдению. Так среди женщин, возраст которых на момент выявления заболевания не превышал 10 лет, на диспансерном учете состояло 81,5%, при выявлении заболевания в возрасте 10-19 лет на учет было взято 40,0% больных, в возрасте 20-29 лет - 9,2%, после 30 лет - 7,7%.

Обострение ХВЗП в течение настоящей беременности отмечалось в 44,7% случаев. Латентное течение без выраженной клинической симптоматики обострений наблюдалось в 14,3% случаев. У 41.0% женщин во время настоящей беременности наблюдалась ремиссия заболевания почек.

Оценка медицинской активности до наступления настоящей беременности проводилась с помощью бальной оценки следующих критериев: регулярность явок на диспансерный осмотр в ЛПУ, частота отказов от госпитализации, полнота выполнений врачебных назначений и рекомендаций, источники информации о заболевании. Высокий уровень медицинской активности до наступления настоящей беременности имел место у 52,3% женщин, средний - у 37,8%, низкий - у 9,9%.

Оценка медицинской активности женщин во время настоящей беременности проводилась с помощью следующих критериев: срок первой явки в женскую консультацию, регулярность последующих явок, отказ от госпитализации, полнота выполнений диагностических и лечебных мероприятий, назначенных лечащим врачом. Высокий уровень медицинской активности отмечен у 40,7% женщин, средний - у 41,0%, низкий - у 18,3%.

В зависимости от самооценки уровня медицинской информированности о причинах, течении, методах диагностики и лечения заболеваний почек беременные распределились следующим образом: 54,7% женщин оценили уровень своей информированности как удовлетворительный, 21,3% - как хороший, 24,0% - как неудовлетворительный. Уровень информированности женщин по данным экспертной оценки был средним в 57,3% случаев, низким - в 28,0%, высоким - в 14,7%.

Мнение пациенток об уровне их медицинской информированности совпадает с результатами экспертной оценки информированности: низкий уровень медицинской активности составил 24,0% по результатам самооценки и 28,0% по результатам экспертной оценки, средний - 54,7% и 57,3% соответственно и высокий - 21,3% и 14,7% соответственно (р=+1).

При сопоставлении медицинской информированности пациенток с их медицинской активностью получены следующие результаты: из числа женщин с низким уровнем информированности (28,0% - по данным экспертной оценки) имели низкий уровень медицинской активности 14,3%, средний - 10,0%, высокий 3,7%; из числа женщин со средним уровнем информированности (57,3%) - 3,3%, 26,7% и 27,3% соответственно; из числа женщин с высоким уровнем информированности (14,7%) -0,7%, 4,3% и 9,7% соответственно. Таким образом, с возрастанием уровня информированности женщин отмечается повышение уровня их медицинской активности (р=+1).

Женщины, имевшие обострения заболевания почек во время беременности по сравнению с беременными без обострений, характеризуются более высоким удельным весом лиц, в возрасте моложе 25 лет (23,9±0,4 лет и 26,4±0,5 лет соответственно, р<0,05), безработных (22,6% и 12,3% соответственно, р<0,05), домохозяек (3,4% и 10,6%, р<0,05), студенток (7,9% и 1,6%, р<0,01), с неполным средним (10,2% и 2,4%, р<0,01), незаконченным высшим образованием (9,6% и 3,3%, р<0,05), не состоящих в зарегистрированном браке (31,1% и 19,5%, р<0,05), первобеременных (55,4% и 43,9%, р<0,05) и первородящих (76,8% и 65,0%, р<0,05), более поздним возрастом при выявлении заболевания (18,1±0,5 лет и 15,1±0,6 лет, р<0,01), низким уровнем медицинской активности до беременности (18,7% и 1,7%, р<0,001) и низким уровнем медицинской информированности (33,3% и 2,3%, р<0,05).

В седьмой главе изложены разработанные в ходе исследования предложения, направленные на совершенствование организации медицинской помощи беременным с ХВЗП на этапе женской консультации.

Предложения по профилактике и ранней диагностике обострений ХВЗП почек у беременных включают:

- алгоритм медицинского наблюдения беременных с ХВЗП в женской консультации,

который предполагает на этапе взятия на учет по беременности обязательное консультирование всех беременных, у которых в анамнезе имеются эпизоды клинико-лабораторных проявлений хронической воспалительной патологии мочевыводящих путей или диагностированное ранее заболевание почек, нефрологом (урологом); - прогнозирование обострений ХВЗП у беременных с использованием прогностической таблицы, предполагающей оценку 12 факторов риска обострения ХВЗП во время беременности, с последующим отнесением к группе медицинского наблюдения (Таблица 1).

Таблица 1

Прогностическая таблица оценки индивидуального риска развития обострения ХВЗП во время беременности

Факторы риска Градации факторов ПК

Медико-биологические

Заболевание впервые диагностировано во время беременно-

сти Да 5,6

Нет -2,1

Длительность заболевания менее 3-х лет Да 4,4

Нет -2,0

Возраст моложе 25 Да 2,0

Нет -2,2

Заболевание диагностировано в возрасте старше 20 лет Да 2,3

Нет -1,3

Первобеременные Да 1,0

Нет -1,0

Первородящие Да 0,7

Нет -1,8

Социально-гигиенические

Медицинская активность Низкая 10,3

Средняя 0,7

Высокая -2,0

Обследование проводилось в специализированном стацио- Да 4.2

наре Нет -1,0

Студентка или безработная Да 3,4

Нет -0,9

Медицинская информированность Низкая 2,1

средняя -1,3

высокая -1,3

Неполное высшее или неполное среднее и среднее образо- Да 1,5

вание Нет -1.5

Отсутствие юридической регистрации брака Да 2,0

Нет ' -0,7

ппк=1,44

Использование прогностической таблицы предполагает установление при

первом обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности

градаций факторов риска по результатам сбора анамнестических данных, оценки медицинской информированности и медицинской активности беременных с использованием тест-карт.

С использованием прогностической таблицы определяется риск развития обострения ХВЗП у беременной и определяется группа медицинского наблюдения (Таблица 2).

Таблица 2

Лечебно-диагностические мероприятия у беременных с ХВЗП_

Интервал прогноза Прогноз Цель и содержание лечебно-оздоровительных мероприятий

сумма ПК <-13,0 Благоприятный Отсутствие обострений Диагностические исследования: консультация уролога (нефролога) при взятии на учет, анализ мочн при каждой явке. Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: гигиена беременной; режим труда и отдыха; диета; физиопси-хопрофилактическая подготовка к родам, ультрафиолетовое облучение; витаминотерапия; бандаж.

Сумма ПК от-13,0 до 0 Неопределенный благоприятный Отсутствие и ранняя диагностика обострений Диагностические исследования: те же, при выявлении изменений в анализе мочи проведение анализа мочи по Нечи-порегасо и бактериологического анализа средней порции мочи, консультации нефролога (рекомендации по диагностике и лечению). Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: те же.

Сумма ПК отО до 12 сумма ПК >12 Неопределенный неблагоприятный Неблагоприятный Ранняя диагностика обострения Диагностические исследования: те же, анализ мочи еженедельно в сроке 22-28 недель, при выявлении изменений в анализе мочи проведение анализа мочи по Нечипоренко и бактериологического анализа средней порции мочи и консультация нефролога (рекомендации по диагностике и лечению). Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: те же, курсы фитотерапевтических препаратов в сроке 22-28 недель

Предложения по повышению медицинской активности беременных с ХВЗП,

предполагают проведение целевого индивидуального и группового информирование пациенток. Индивидуальное информирование проводится с использованием специально разработанной памятки, которая выдается беременной при взятии на учет по беременности. Для проведения группового информирования беременных формируются группы беременных (с обязательным охватом беременных с низкой медицин-

ской информированностью и низкой медицинской активностью на этапе до настоящей беременности), в которых при проведении занятий в «Школе материнства» проводится информирование по вопросам диагностики, профилактики, тактики при развитии обострений заболевания почек и осложнений беременности.

Результаты экспериментальной апробации комплекса предложений свидетельствуют о снижении частоты диагностических дефектов (в том числе из-за отказа пациенток от обследования) с 416,3 сл. на 100 беременных до 167,7 сл. (р<0,01), числа беременных с ХВЗП, у которых имело место расхождение диагноза (с 20,9% до 2,3%, р<0,01), снижения частоты обострений ХВЗП в 2,3 раза (р<0,01), преимущественно, за счет повышения частоты их ранней диагностики, показателя перинатальной смертности на 20,2%.

ВЫВОДЫ

1. Частота регистрации болезней мочеполовой системы у беременных по сравнению с роженицами/родильницами в среднем по России выше в 1,9-2,3 раза, по Ивановской области - в 1,2-2,1 раза. Хронические воспалительные заболевания верхних отделов мочевыводящих путей занимают в структуре болезней мочеполовой системы у беременных - 62,9%, у рожениц/родильниц - 72,6%.

2. Качество медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации снижено, о чем свидетельствуют: Высокая частота дефектов, составившая 959,7 случаев на 100 экспертиз и обусловленная в 47,1% случаев дефектами диагностики (452,3 сл.) и расхождение диагнозов, установленных на амбулаторном и стационарном этапах в 19,3% случаев.

3. Частота диагностических дефектов медицинского наблюдения в группе беременных с расхождением диагнозов на этапах оказания медицинской помощи выше по сравнению с группе беременных без расхождения диагнозов - 689,7 сл. и 395,5 сл. соответственно (р<0,001).

4. Удовлетворенность беременных женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек качеством амбулаторной помощи ниже в группе пациенток, имевших расхождение диагнозов на этапах оказания медицинской помощи, по сравнению с пациентками, у которых диагноз совпал: удельный вес лиц с полной удовлетворенностью составил 25,9% и 42,6% соответственно (р<0,05), с неполной удовлетворенностью или её отсутствием - 74,1% и 57,4% соответственно (р<0,05).

5. Общая стоимость лечебно-диагностических услуг выше в группе пациенток с подтвержденным на стационарном этапе диагнозом по сравнению с таковой в группе с расхождением диагнозов (4497,8±138,2 руб. и 3807,2± 235,4 руб. соответствен-

пе с расхождением диагнозов (4497,8±138,2 руб. и 3807,2± 235,4 руб. соответственно, р<0,01), за счет более низкой стоимости услуг, оказанных беременным, у которых диагноз на стационарном этапе не был подтвержден.

6. Частота осложнений беременности у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек в 2 рара выше, чем у женщин без патологии почек (300,6 сл. на 100 беременных против 143,4 сл., р<0,001), за счет большей распространенности угрозы прерывания беременности в различные сроки, гестоза, анемии, фетоплацен-тарной недостаточности, многоводия и маловодия; частота нормальных родов ниже (37,7% против 51,1%, р<0,001), осложненных родов - выше (62,3% против 48,9%, р<0,001), преимущественно за счёт большей распространённости дистресса плода (14,6 сл. против 8,0 сл., р<0,01) и нарушений родовой деятельности (13,3 сл. против 7,7 сл., р<0,01). Заболеваемость новорожденных, родившихся у матерей с хроническими воспалительными заболеваниями почек, по сравнению с новорожденными, чьи матери не имели хронической патологии почек, выше за счет более высокой частоты внутриутробной гипоксии, инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода, церебральной ишемии, замедления роста и недостаточности питания (р<0,001) и нетравматических внутричерепных кровоизлияний (р<0,05).

7. Беременность у женщин с обострениями хронического воспалительного заболеваниями почек по сравнению с беременными без обострений чаще осложняется гес-тозом, анемией^ многоводием (р<0,05), роды также чаще были осложненными (р<0,05) вследствие большей частоты нарушений родовой деятельности 16,4 сл. и 8,9 сл., р<0,05), задержки родов после разрыва плодных оболочек (15,8 сл. и 6,5 сл., р<0,01), неэффективности родостимуляции (5,0 сл. и 0,8 сл., р<0,05). Заболеваемость новорожденных, родившихся у матерей с обострениями хронического воспалительного заболевания почек выше за счет более высокой частоты внутриутробной гипоксии, инфекционных болезней, церебральной ишемии (р<0,05).

8. Беременные с хроническими воспалительными заболеваниями почек характеризуются преобладанием женщин в активном репродуктивном возрасте (76,7%), занятых в общественном производстве (63,3%), состоящих в зарегистрированном браке (73,7%), первородящих (72,0%), имеющих очаги хронической инфекции (71,3%), первичное поражение почек (82,7%), протекающее с обострениями (59,0%).

9. Беременные с хроническими воспалительными заболеваниями почек характеризуются недостаточной медицинской активностью до (средний и низкий уровень - у 47,7%) и во время беременности (средний и низкий уровень - у 59,3%) и недостаточной медицинской информированностью (низкий и средний уровень - у 78,7% по данным самооценки и 85,3% по данным экспертной оценки, р=+1). Отмечается тенденция к повышению медицинской активности с повышением уровня медицинской информированности (р=+1).

теризуются более высоким удельным весом лиц, в возрасте моложе 25 лет (р<0,05), безработных (р<0,05), домохозяек (р<0,05), студенток (р<0,01), с неполным средним (р<0,01), незаконченным высшим образованием (р<0,05), не состоящих в зарегистрированном браке (р<0,05), первобеременных и первородящих (р<0,05), более поздним возрастом при выявлении заболевания (р<0,01), низким уровнем медицинской активности до беременности (р<0,001) и низким уровнем медицинской информированности (р<0,05).

И. Разработанные прогностические таблицы риска развития обострений хронических воспалительных заболеваний почек у беременных позволяют с вероятностью более 87% отнести каждую женщину к определённой группе прогноза и на основе индивидуальных оценок сформировать контингент повышенного риска в отношении указанной патологии с целью проведения дифференцированных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Минздравсоцразвития с целью обеспечения снижения затрат на лечебно-диагностические услуги при разработке стандартов медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек определить объём диагностической помощи на амбулаторном и стационарном этапах.

2. Заведующим женских консультаций при проведении внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи оценивать дефекты её оказания с целью определения мер управляющего воздействия, в том числе материального стимулирования.

3. Врачам женских консультаций при взятии на учёт по беременности женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек в анамнезе рекомендуется использовать разработанную прогностическую таблицу для оценки индивидуального риска развития обострений экстрагенитальной патологии.

4. Врачам женских консультаций при диспансерном наблюдении по беременности женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек в анамнезе следует проводить обязательное консультирование урологом-нефрологом с целью выявления латентнопротекающего воспалительного процесса мочевыводящих путей.

5. Врачам женских консультаций для повышения медицинской активности беременных с экстрагенитальными заболеваниями необходимо обеспечить их целевое информирование в «Школе материнства» в подгруппах, сформированных в зависимости от имеющейся хронической патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Потешонкова C.B., Кулагина М.В., Логинова А.Е. Качество медицинского наблюдения беременных с гестационным пиелонефритом в женской консультации // Мать и дитя: материалы IX Всероссийского научного форума. - М., 2007. - С. 205-206.

2. Потешонкова C.B., Кулигина М.В., Логинова А.Е. К вопросу оценки качества медицинской помощи беременным с гестационным пиелонефритом в условиях женской консультации // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: материалы научно-практической конференции. - СПб., 2008. - С. 163-165.

3. Потешонкова C.B., Кулигина М.В. Медико-организационные аспекты качества медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации II Нерешенные вопросы охраны здоровья внутриутробного плода: материалы Республиканской научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2008. - С. 112-115.

4. Кулигина М.В., Посисеева Л.В., Цивилева А.Е., Потешонкова C.B., Комарова И.А. Характеристика качества медицинской помощи и платности медицинских услуг при оказании акушерско-гинекологической помощи // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. -2009.-Вып. 1.-С. 76-78.

5. Потешонкова C.B., Кулигина М.В. Характеристика течения беременности и исходов родов у женщин с хроническим пиелонефритом // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1(25). - С. 289.

6. Потешонкова C.B., Кулигина М.В., Шмаева Е.Ю. Эффективность работы женской консультации по диспансерному наблюдению беременных с воспалительными заболеваниями почек // Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 217-218.

7. Потешонкова C.B., Кулигина М.В. Качество динамического наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации // Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка: материалы Межрегиональной научно-практической конференции. - Ярославль, 2009. - С. 121-123.

8. Кулигина М.В., Посисеева Л.В., Цивилева А.Е., Потешонкова C.B., Комарова И.А. Направления совершенствования профилактики нарушений здоровья матери и ребенка в женской консультации // Проблемы перинатальной медицины: материалы I Дальневосточного симпозиума. - Хабаровск, 2009.- С. 94-98.

9. Потешонкова C.B. Качество амбулаторно-поликлинической помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек // Неделя науки-2009: материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых Ив-ГМА. - Иваново, 2009. - С. 155.

Ю.Потешонкова C.B., Кулигина М.В., Карнеева Л.В., Райлян И.В. Совершенствование амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек // Информационное письмо. -Иваново, 2009. - 16 с.

ПОТЕШОНКОВА Светлана Владимировна

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.11 09 г. Формат 60x84 1/16. Печл. 1,5. Усл. п. л. 1,4. Тираж 100 экз.

ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им.В.Н. Городкова Росмедтехнологий» 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20

Актуальность исследования.

Сохраняющиеся тенденции увеличения заболеваемости беременных заболеваниями почек (на 26% за последние 5 лет по РФ), которые оказывают значительное влияние на исход беременности, родов и состояние здоровья новорожденных определяют необходимость проведения исследований, направленных на изучение качества и объема лечебно-диагностической помощи данному контингенту пациентов (Петричко М.И., Чижова Г.В., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Шехтман М.М., 2005; Фролова О.Г., 2007; Суханова Л.П., 2009; Stemberra Z. et al, 2002).

В большинстве ранее проведенных исследований изучались вопросы организации акушерско-гинекологической службы в регионе, отработки преемственности в работе учреждений системы материнства и детства по оказанию медицинской помощи (Посисеева J1.B. и соавт., 2002; Агафонова, О.В., 2003; Филиппова, Т.Ю., 2003; Лазарева Н.В. и соавт., 2007; Златовранская Т.В., 2008), в то же время практически отсутствуют работы, касающиеся анализа сложившейся системы лечебно-диагностической помощи с отдельными формами экст-рагенитальной патологии.

В условиях недостаточного финансирования учреждений здравоохранения особую значимость приобретают вопросы рационального использования ресурсов, обусловливающих качество медицинской помощи (Яковлев Ю.Н., 2002; Ликстанов М.И., 2003; Пенжоян Г.А.,2003; Пивоваров В.А., 2003). Интерес к оценке клинико-экономической эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов здравоохранения вызван необходимостью анализа структуры используемых ресурсов и путей их оптимального использования (Стародубов В.И., 1997; Щепин ВЮ., 1998; Хальфин Р:А., 1999; Овчаров В.К., Филатов-В.Б., 2000; Трегубов Ю.Г., 2002). Одним из наиболее существенных направлений расходования средств при оказании медицинской помощи являются затраты на диагностическое обеспечение, оказывающее значимое влияние на конечные показатели лечебного процесса (Антонова O.A., 2002; Пенжоян Г.А., 2003).

Наличие экстрагенитальной патологии у беременной требует дополнительных затрат на выполнение лечебно-диагностического стандарта при оказании медицинской помощи данной группе пациентов. Несмотря на принятие ряда медико-организационных мер по повышению качества медицинского наблюдения беременных в женской консультации имеют место случаи отклонения от выполнения лечебно-диагностического стандарта при оказании медицинской помощи беременным с экстрагенитальной патологией, приводящие к перерасходу средств на диагностику и лечение на госпитальном этапе (Васильева Т.П. с соавт., 2000; Пенжоян Г.А., 2003).

Таким образом, несмотря на наличие большого количества работ, указывающих на высокую распространенность хронических воспалительных заболеваний почек у беременных, их медико-социальную значимость, практически отсутствуют исследования, посвященные разработке мер по оптимизации лечебно-диагностической помощи беременным в женской консультации, что явилось целью данного исследования.

В связи с этим целью исследования определена разработка и внедрение научно-обоснованных предложений по совершенствованию медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить распространенность хронических воспалительных заболеваний почек у беременных и рожениц/родильниц в Ивановской области.

2. Дать оценку качества медицинского наблюдения беременных- с хроническими воспалительными заболеваниями почек, в женской, консультациии затрат на оказание лечебно-диагностической, помощи на стационарном этапе.

3. Провести клинико-статистический анализ осложнений беременности и родов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек, состояния здоровья новорожденных.

4. Дать социально-гигиеническую характеристику беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек, в том числе в зависимости от наличия обострений.

5. Разработать и внедрить предложения по совершенствованию медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации и дать оценку их эффективности.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- дана характеристика качества лечебно-диагностической помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации;

- оценены затраты при оказании медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек на стационарном этапе;

- проведён анализ осложнений беременности и родов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек, состояния здоровья новорожденных, в том числе в зависимости от наличия обострений;

- дана социально-гигиеническая характеристика беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек, включающая анализ их медицинской активности и информированности, в том числе в зависимости от наличия обострений;

- разработаны предложения по совершенствованию медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации, включающие мероприятия, направленные на прогнозирование обострений заболевания, их раннюю диагностику и повышение медицинской активности пациенток.

Практическая значимость исследования заключается в том, что предложенные меры по совершенствованию медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации, обеспечивающие достижение медицинской и экономической эффективности, могут использоваться в работе амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста. Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

1. Материалы исследования составили основу разработки предложений по совершенствованию медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации, которые внедрены в работу женских консультаций №3 и №9 г. Иваново.

2. Материалы исследования, содержащие предложения по совершенствованию медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек и повышению медицинской активности пациенток включены в информационное письмо «Совершенствование амбулаторной акушерско-гинекологической помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек».

3. Предложения по прогнозированию обострений хронических воспалительных заболеваний почек у беременных и повышению их медицинской активности используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росз-драва».

4. Материалы исследования, содержащие данные о социально-гигиенической характеристике беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек, предложения по совершенствованию оказываемой им лечебно-диагностической помощи используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Апробация работы. Работа прошла апробацию на международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (Москва, 2009); на республиканских научно-практических конференциях: «Нерешённые вопросы охраны здоровья внутриутробного плода» (Екатеринбург, 2008), «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2009), «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009); межрегиональных научно-практических конференциях «Опыт и перспективы развития амбула-торно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 2008), «Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка» (Ярославль, 2009); научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2009» (Иваново, 2009), научно практической конференции молодых ученых ФГУ «ИвНИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» (Иваново, 2009), межотдельческой конференции ФГУ «ИвНИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий».

Личное участие автора в получении научных результатов Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведен социологический опрос, анализ документов официальной статистики, затрат на оказание лечебно-диагностической помощи, проведена систематизация, математико-статистическая обработка полученных данных. Оценка качества медицинской помощи проводилась бригадой экспертов, с участием автора. Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень качества медицинской помощи, оказываемой беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации, снижен, о чём свидетельствуют высокая частота дефектов и низкий уровень удовлетворённости пациенток.

2. Частота осложнений беременности, родов» и состояние1 здоровья новорождённых зависят от наличия у беременных хронических воспалительных заболеваний почек и характера их течения во время гестационного периода.

3. Внедрение предложений по совершенствованию медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации способствует достижению медицинской и экономической эффективности.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность болезней мочеполовой системы у беременных и рожениц/родильниц не имеет тенденции к снижению. Хронические воспалительные заболевания верхних отделов мочевыводящих путей занимают в структуре болезней мочеполовой системы у беременных — 62,9%, у рожениц/родильниц -72,6%.

2. Качество медицинского наблюдения беременных с хроническими воспалительными заболеваниями почек в женской консультации снижено, о чем свидетельствуют: высокая частота дефектов, составившая 959,7 случаев на 100 экспертиз, расхождение диагнозов, установленных на амбулаторном и стационарном этапах (в 19,3% случаев), низкий уровень удовлетворенности пациенток (60,7%).

3. Общая стоимость лечебно-диагностической помощи выше в группе пациенток с подтвержденным на стационарном этапе диагнозом по сравнению с таковой в группе с расхождением диагнозов (4497,8±138,2 руб. и 3807,2± 235,4 руб. соответственно, р<0,01), за счет более низкой стоимости помощи, оказанной беременным, у которых диагноз на стационарном этапе не был подтвержден.

4. Распространенность осложнений беременности у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек в 2 раза выше, чем у женщин без патологии почек (249,3 сл. и 118,6 сл. на 100 беременных, р<0,001), за счет большей распространенности угрозы прерывания беременности в различные сроки, гес-тоза, фетоплацентарной недостаточности, многоводия и маловодия; частота нормальных родов ниже (37,7% против 51,1%, р<0,001), осложненных родов -выше (62,3% против 48,9%, р<0,001), преимущественно за счёт большей распространённости дистресса плода (14,6 сл. против 8,0 сл., р<0,01) и нарушений родовой деятельности (13,3 сл. против 7,7 сл., р<0,01). Заболеваемость новорожденных, родившихся у матерей с хроническими воспалительными заболеваниями почек, по сравнению с новорожденными, чьи матери не имели хронической патологии почек, выше за счет более высокой частоты внутриутробной гипоксии, инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода, церебральной ишемии, замедления роста и недостаточности питания (р<0,001) и нетравматических внутричерепных кровоизлияний (р<0,05).

5. Беременность у женщин с обострениями хронического воспалительного заболеваниями почек по сравнению с беременными без обострений чаще осложняется гестозом, многоводием (р<0,05), роды также чаще осложненные (р<0,05) вследствие большей распространенности нарушений родовой деятельности (16,4 сл. и 8,9 сл., р<0,05), задержки родов после разрыва плодных оболочек (15,8 сл. и 6,5 сл., р<0,01), неэффективности родостимуляции (5,0 сл. и 0,8 сл., р<0,05). Заболеваемость новорожденных, родившихся у матерей с обострениями хронического воспалительного заболевания почек выше за счет более высокой частоты внутриутробной гипоксии, инфекционных болезней, церебральной ишемии (р<0,05).

6. Беременные с хроническими воспалительными заболеваниями почек характеризуются преобладанием женщин в активном репродуктивном возрасте (76,7%), занятых в общественном производстве (63,3%), состоящих в зарегистрированном браке (73,7%), первородящих (72,0%), имеющих очаги хронической инфекции (71,3%), первичное поражение почек (82,7%), протекающее с обострениями (59,0%).

7. Беременные с хроническими воспалительными заболеваниями почек характеризуются недостаточной медицинской активностью до (средний и низкий уровень - у 47,7%) и во время беременности (средний и низкий уровень - у 59,3%) и недостаточной медицинской информированностью (низкий и средний уровень - у 78,7% по данным самооценки и 85,3% по данным экспертной-оценки, р=+1). Отмечается тенденция к повышению медицинской активности с повышением уровня медицинской информированности (р=+1).

8. Женщины, имеющие обострения хронического воспалительного заболеваниями почек во время беременности по сравнению с беременными без обострений, характеризуются более высоким удельным весом лиц, в возрасте моложе

25 лет (р<0,05), безработных (р<0,05), студенток (р<0,01), с неполным средним (р<0,01), незаконченным высшим образованием (р<0,05), не состоящих в зарегистрированном браке (р<0,05), первобеременных и первородящих (р<0,05), более поздним возрастом при выявлении заболевания (р<0,01), низким уровнем медицинской активности до беременности (р<0,001) и низким уровнем медицинской информированности (р<0,05).

9. Разработанные прогностические таблицы риска развития обострений хронических воспалительных заболеваний почек у беременных позволяют с вероятностью более 87% отнести каждую женщину к определённой группе прогноза и на основе индивидуальных оценок сформировать контингент повышенного риска в отношении указанной патологии с целью проведения дифференцированных профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью обеспечения снижения затрат на лечебно-диагностические услуги при разработке Федеральных и территориальных стандартов медицинской помощи беременным с хроническими воспалительными заболеваниями почек определить объём диагностической помощи на амбулаторном и стационарном этапах.

2. Заведующим женских консультаций при проведении внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи оценивать дефекты её оказания с целью определения мер управляющего воздействия, в том числе материального стимулирования.

3. Врачам женских консультаций, при взятии на учёт по беременности женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек в анамнезе, рекомендуется использовать разработанную прогностическую таблицу для оценки индивидуального риска развития обострения.

4. Врачам женских консультаций при диспансерном наблюдении по беременности женщин с хроническими воспалительными заболеваниями почек в анамнезе следует проводить обязательное консультирование урологом-нефрологом с целью выявления латентнопротекающего воспалительного процесса мочевыводящих путей.

5. Врачам женских консультаций для повышения медицинской активности беременных с экстрагенитальными заболеваниями необходимо обеспечить их целевое информирование в «Школе материнства» в подгруппах, сформированных в зависимости от имеющейся хронической патологии.