Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Беременность и роды у женщин, перенесших операции на легких

РГБ ОД

На правах рукописи О Г

Мурзабекова Гульнар Саркытказиновна

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРА НИИ НА

ЛЕГКИХ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Республика Казахстан Алматы 1999

Работа выполнена в Республиканском научно-исследовательском центре охраны здоровья матери и ребенка Министерства образования, здравоохранения и спорта Республики Казахстан.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Каюпова Н.А.

доктор медицинских наук, профессор Воронов С.А.

доктор медицинских наук, профессор Султанов С.Н.

доктор медицинских наук, профессор Коркан И.П.

докт ор медицинских наук, профессор Ракишсв Г.Б.

Ведущая организация -

Кыргызская Государственная медицинская академия (г.Бишкек)

Защита состоится « oU » и ¿¿> -Сл-Я. 1999 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д. 09.08.01. в Республиканском наз-чно-исследовательсксм ueirrpe охраны здоровья матери и ребенка МЗОС Республики Казахстан. Адрес: 480020, г. Алматы, проспект Достык, 125.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Республиканского научно-исследовательского центра охраны здоровья матери и ребенка МЗОС Республики Казахстан.

Автореферат разослан » U lV ¿¿+SI_____] 999

Ученый секретарь диссертационного

совета, профессор, доктоо медицинских наук К.Ж.Сейтжанова

Р Z/6 45 -V о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Дальнейшие успехи в области охраны материнства и детства, а вместе с тем, и достижения в укреплении здоровья населения определяются успехами изучения закономерностей плодо-материнскнх взаимоотношений.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что условия внутриутробного развития плода оказывают влияние на постнаталь-ное развитие организма ребенка. Однако многие аспекты этой проблемы ожидают своего решения.

Так, несмотря на широкое распространение в наше время легочной патологии, в том числе среди женщин детородного возраста, имеется очень мало сведений о течении беременности и родов, состоянии фето-плацентарного комплекса, влиянии хронической гипоксии на состояние здоровья новорожденных.

Прогресс современной акушерской науки в последнее десятилетие характеризуется наиболее интенсивным изучением проблемы "Экстрагешггальная патология и беременность". Экстрагениталъные заболевания встречаются у 30 - 40% беременных женщин.

На основании многочисленных исследований получены представления о важнейших сторонах взаимодействия заболеваний сердца, почек, сахарного диабета, других эндокринных заболеваний на беременность и определены пути профилактики и лечения (М.М. Шехтман и соавт.,1982; З.З.Токова, 1988; Н.А.Каюпова, 1996; О.Г.Фролова, 1998; И.М.Грязнова и соавт., 1985; Н.С.Казей, 1990; Л.В.Вашша, 1991; М.Н. Шарифканова, 1997; D.B. Hailingsworth et al.,1982; Н. Weincke et al.,1986; Th. Somville, 1990; J. Rahaman et al., 1990).

По проведенным исследовашим сравнительного анализа стандартизованных коэффициентов смертности (СКС) от болезни органов дыхания по Центрально-Азиатским странам за 1981-1984 гг.; по сравненшо со среднеевропейскими показателями (по материалам Государственного центра ВОЗ) (O.A. Аннадурдыев и соавт., 1996), смертность была в 2 раза выше.

Такая неблагоприятная тенденция была отмечена в отношении хронических болезней органов дыхания, смертность от которых с 1981 по 1993 годы в Центрально-Азиатских республиках увеличилась на 100 000-населения (с 30,1% до 49,7%) (М.М. Миррахимов и соавт., 1997). Представленные выше данные свидетельствуют об особой актуальности проблемы заболеваний органов дыхания для Центрально-Азиатских республик. Актуальность проблемы заболеваний органов дыхания в нашей республике отражена во многих исследованиях (Л.Ц. Иоффе, 1971; С.А. Воронов, 1982; A.A. Бейсебаев, 1985; Р.И. Семенова, 1990; Б.Л. Абишев, 1991; С.М. Аманбаев, 1992; Г.Б. Ракишев, 1994), в которых разрабатывались вопро-

сы диагностики, комплексного обследования больных с XH3JT, некоторые "аспекты механизма легочной пшертензии, определения функции внешнего дыхания, хирургического лечения бронхоэктазов, других бронхолегочных заболеваний, осложнений нагноительных заболеваний легких. Известно, что XH3JI относится к числу наиболее распространенных заболеваний, поражающих 10% взрослого населения (В.И. Тышецкий, 1977; Н.В. Путов и соавт., 1984; С. Сулейманов, 1989).

Аналогичная сшуация сложилась и в Республике Казахстан. Заболеваемость ХНЗЛ у населешш возросла в 2 раза (М.К. Кулъжанов, 1982; А.А. Бейсебаев и соавт., 1982). По поводу ХНЗЛ обращаются в лечебные учреждения 23,3% мужчин и 25,1% женщин. Как причина заболеваемости и смертности ХНЗЛ вышли на 3 - 4 место.

Радикальным лечением бронхоэктазов, кист, поликистоза, хронических абсцессов и цирроза легких при локализованном распространении является оперативное лечение. Ежегодно в бывшем СССР производилось свыше 50 тысяч операций на легких, в том числе 20 тысяч по поводу неспецифических заболеваний (М.И. Перельман, 1986). Среди оперированных мужчины составляют 72,3%, женщины 27,7%. Удельный вес резекции легких у детей, по данным различных авторов, колеблется от 2,8% до 20,5% (А.П. Широкова, 1969; Б.С. Бабашев и соавт., 1972; С.А. Воронов, 1995).

По данным С.А. Воронова (1995) в Республике Казахстан ежегодно до 6-6,5 тысяч больных с ХНЗЛ нуждаются в хирургическом лечении.

В последние десятилетия отмечен их рост, особенно в промышленно развитых регионах (Н.В. Путов и соавт., 1992), и не вызывает сомнений, что удельный вес ХНЗЛ в общей структуре заболеваемости не изменится и в ближайшем будущем. Вместе с тем, практически только в отдельных работах изучалось течение беременности и родов у жешщш с ХНЗЛ, влияние хронической интоксикации, дыхательной недостаточности на частоту акушерских осложнений, на причину роста материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (В.А. Лопатин, 1984; Н.И. Парвизи, 1986; Л.Ф. Шинкарева, 1988; Е.А. Пальчик и соват., 1991; Л.Г. Молчанова, 1994; Н.М. Мазурская и соавт., 1996; J.L. Fishburne, 1979; М.Р. Dombrowski et al., 1986; N.E. Malinger et al., 1986; T.T. Lao et al., 1990). До настоящего времени не изучено становление репродуктивной функции у девочек, перенесших операции на легких. В акушерской практике отсутствуют данные о клиническом изучении течения беременности и родов, показателе фето-плацентарного комплекса (гормональных, функциональных, ультразвуковых, морфологических, электронно-микроскопических), их зависимость от выраженности дыхательной недостаточности, показателей функции внешнего дыхания, наличия воспалительного процесса, рестриктивных и обструктивных нарушений. В имеющейся литературе отсутствуют данные о состоянии плода и новорожденного, особенностях их

физического и психосоматического развития. Не установлена функциональная взаимосвязь системы фето-плацентарного комплекса у беременных, перенесших операции на легких, особенности их компенсаторно-приспособительных возможностей, взаимосвязь гормональных, функциональных изменений с нарушениями углеводного обмена, состоянием ПОЛ и АОС, иммунологическим статусом.

Также чрезвычайно важно решение вопросов, связанных с диагностикой, фето-плацентарной недостаточности у беременных, перенесших операщга на легких, и проведение своевременной профилактики и коррекции имеющихся нарушений.

Указанные обстоятельства значительно затрудняют разработку профилактических мероприятий, направленных на улучшение течения беременности и родов, состояния матери, внутриутробного плода и новорожденного. Не разработан алгоритм обследования этих беременных, отсутствуют научно-обоснованные лечебно-профилактические и реабнлитациотше мероприятия.

Комплексные клинические, электрофизиологические, ультразвуковые, биохимические, электронно-микроскопические исследования с применением современных методологических подходов у беременных, перенесших операции на легких, позволят решить не только практические, но и ряд теоретических вопросов, касающихся выяснения механизмов патогенеза, диагностики и профилактики нарушении в фето-плацентарном комплексе, разработать систему реабилитационных мероприятий и оптимальной акушерской тактики.

Цель исследования:

Разработать научно-обоснованную тактику ведения беременности и родов у женщин, перенесших операции на легких.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту беременных, перенесших операции на легких, изучить характер становления репродуктивной функции, структуру материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Изучить особенности течения беременности и родов, состоять фето-плацентарного комплекса (ФПК) у женщин, перенесших операцию на лег-к11х, в зависимости от степени дыхательной недостаточности и тяжести основного заболевания.

3. Изучить особенности внешнего дыхания и его взаимодействие с показателями углеводного обмена, антиоксидантной защитой организма и иммунологическими сдвигами у беременных, перенесших операции на легких.

4. Выявить особенности перинатальных поражений, течение неона-

тального периода, физического и психомоторного развития детей до 1 года, родившихся от матерей, перенесших операции на легких.

5. Разработать систему лечебно-профилактических мероприятий, реабилитационной терапии и оптимальной акушерской тактики у беременных, перенесших операции на легких.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале установлена частота бе-ремешгых, перенесших операции на легких, среда женщин детородного возраста, изучено становление репродуктивной функции, уровень материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Разработаны показатели системы фето-плацентарного комплекса у беременных, перенесших операции на легких', и доказано, что ведущим звеном в патогенезе нарушений является хроническая гипоксия (наличие степени дыхательной недостаточности).

Установлено, что основным патогенетическим звеном развития осложненного течения беременности и родов у беременных, перенесших операции на легких, является нарушение функции внешнего дыхания, выражающееся в снижении объемных скоростей, жизненной емкости легких, нарастании бронхообструктивного синдрома.

Впервые изучено состояние детей у женщин, перенесших операции на легких, проведена оценка течения раннего неонатального периода, физического и психосоматического развития до 1 года.

Научная значимость

Разработаны научно-обоснованные принципы ведения беременности, родов и раннего неонатального периода. Изучено состояние фето-плацентарного комплекса, зависящее от степени выраженности нарушений показателей внешнего дыхания, а также связанного с изменениями метаболических процессов, углеводного обмена, гормональной недостаточностью и нарушениями иммунного статуса у беременных, перенесших операции на легких.

Практическая значимость

Разработан алгоритм обследования беременных, перенесших операции на легких.

Разработана система, направленная на профилактику и своевременную

коррекцию дыхательной недостаточности, лежащей в основе развития патологических процессов, происходящих в фето-плацентарном комплексе у беремешгых, перенесших операции на легких.

Разработана дифференцированная тактика ведения беременности и родов у женщин, перенесших операции на легких, в зависимости от степени дыхательной недостаточности и выявленных метаболических нарушений органтма.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Факторами риска развития акушерских и перинатальных осложнений после оперативных вмешательств на легких является степень дыхательной недостаточности, которая приводит к отягощенному течению беременности и родов, к повышению частоты материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Нарушение респираторной функции легких, изменение антиоксидантпой, иммунологической защиты организма беременных, перенесших операции на легких, сопровождается изменениями в фето-плацентарном комплексе. Проводимая метаболическая терапия восстанавливает компенсаторно-приспособительные реакщш в организме беремешгых, перенесших операции на легких.

3. Разработанный алгоритм обследования, реабилитационная терапия, тактика ведения беременности и родов оказывают выраженный лечебно-профилактический эффект, улучшают период неонатальной адаптации у детей, способствуют снижению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности среди беременных, перенесших операции на легких.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Республиканской конференции на тему "Охрана репродуктивного здоровья", Костанай, 1995 г.

2. V съезде терапевтов Казахстана, Алматы, 20-21 июня 1995 г.

3. Универсальной конференции по Всеобщему здоровью "Здоровье матери и ребенка". Алматы, 1995 г.

4. Республиканской научно-практической конференщш ""Репродуктивное здоровье населения Республики" на тему "Ведение беременности и родов у беременных с заболеванием легких1'. Алматы, 1996 г.

5. V съезде акушеров-гинекологов Казахстана. Кызыл-Орда, 1996 г.

6. Заседании Республиканского научного совета по акушерству и гинекологии МЗРК. Алматы, 1996 г.

7. Заседаниях Ученого совета РНИЦОЗМнР (1994,1995, 1996, 1997,1998 гг.).

8. II Международном конгрессе пульмонологов Центральной Азии.

Алматы, 1996 г.

9. Научно-практической конференции и Пленуме правления национальной ассоциации акушеров-гинекологов Республики Казахстан "Акушерская и перинатальная патология в группах риска". Шымкент, 1997 г.

10. Международном конгрессе акушеров-пшекологов. Копенгаген, 1997 г.

11. Семинаре-совещании для заведующих женских консультаций на тему "Тактика ведения беременных групп риска". Алматы,

1998 г.

12. Первой Республиканской научно-практической конференции врачей генетиков "Профилактика врожденных и наследственных заболеваний в экологически неблагоприятных регионах Казахстана". Алматы, 1998 г.

13. Международной конференции по контролю за туберкулезом и V съезде фтизиаторов Республики Казахстан. Алматы, 1998 г.

14. Научно-практической конференции и пленума правления национальной ассоциации акушеров-пшекологов "Актуальные проблемы гестозов в современом акушерстве". Астана, 1998 г.

15. Международной конференции посвященной 80-летию д.м.н., профессора К.В. Чачава. Тбилиси, 1999 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из датой работы, используются при обучении студентов Актюбинской Государственной медицинской академии, Карагандинской Государственной медицинской академии, Казахского Государственного медицинского университета им С.Д. Асфендиярова, на курсах повышения квалификации врачей-акушеров и гинекологов, на семинарах, совещаниях в РНИЦОЗМиР, в родовспомогательных учреждениях г. Караганды, г.Алматы, г. Актюбинска, г. Астана. Материалы диссертации легли в основу методических рекомендаций МЗОС РК "Акушерская тактика у беременных с оперированным легким" (1997). Получен предварительный патент № 5815 от 15.01.1998 г. на изобретение "Способ диагностики нарушения состояния новорожденного

от матерей с хроническим неспецифическим заболеванием легких" (Исраи-лова М.З., Назыров А.Т., Мурзабекова Г.С., Михайличенко Н.И).

Материалы диссертационной работы экспонировались на ВДНХ Республики Казахстан выставке Министерства науки, посвященной 150-летию Абая, 1995 г. По материалам работы опубликовано 35 научных статей.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами, 14 рисунками. Библиографический указатель состоит из 223 отечественных и 74 иностранных источников.

Поиск литературных источников производился по "Интернет", "Alta Vista", поисковой системе "ЯХО", Medical Matrix - http:/\vww. Slacrinc. Com/matix/.

Сервер ГУНМБ г. Москва, - http:www. Scsmt.rssi. ru.

Медицинские рефераты. Акушерство и гинекология. http:www Infoart./med/ret/index.htm Bronchiectasis.

Работа входит в тематический план Республиканского научно-исследовательского центра охраны здоровья матери и ребенка МЗОС Республики Казахстан по теме «Изучтпъ особенности развития акушерской и перинатальной паталопга у беременных с оперированным легким» № государственной регистрации - 0198 РК00269. Заключительный отчет сдан в 1998 году.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных задач проведены исследования с 1989 по 1998 годы.

Для изучения распространенности заболевания легких среди беременных и перенесших операции на легких проанализированы 7343 индивидуальные карты беременных, обратившихся в поликлинику центра и наблюдавшихся п женских консультациях № 2 и № 5 гАлматы. Для эпидемиологического исследования использовалась модель разового обследования беременных жентцин 50% выборкой путем анкетного опроса с последующей оценкой и анализом клинических и лабораторных данных.

По проведенному анализу, первородящие составили - 4200 (57,2%), повторнородящие - 2305 (31,4%), многорожавшие - 838 (11,4%). Беременные женщины по возрасту характеризовались следующими показателями: беременные оптимального фертильного возраста 20-29 лет составили 4288

(58,4%), беременные до 20 лет - 1387 (18,9%), старше 30 лет - 1659 (22,6%). Кроме вышеописанных показателей, нами изучалось состояние здоровья беременных и была конкретизирована частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Сердечно-сосудистыми заболеваниями страдали 2149 (29,2%) беременных, заболеваниями органов дыхания - 3774 (51,4%), го них острыми респираторными заболеваниями - 1827 (24,9%), неспецифическими заболеваниями легких - 854 (11,6%), бронхитами 294 (4,1%), пневмонией - 329 (4,5%), бронхоэктатическими болезнями - 68 (0,9%), бронхиальной астмой - 72 (0,9%), туберкулезом легких - 56 (0,7%), перенесли операцию на легких по поводу неспецифических заболеваний -35 (0,4%).

Из 7343 изученных индивидуальных карт беременных у 854 женщин выявлено заболевание легких, что составило 11,6%. Этот контингент беременных женщин подвергнут углубленному изучению по специально разработанной карте, включающей основные вопросы: социально-биологические параметры; репродуктивная функция; течение настоящей беременности и родов; уровень перинатальной заболеваемости и смертности.

Для установления влияния объема оперативного вмешательства на легких и становления репродуктивной функции с 1986 по 1996 годы изучено состояние здоровья 103 девочек, перенесших оперативное вмешательство в отделении легочной хирургии Научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова. Показанием для операции на легких явились: бронхоэктатиче-ская болезнь - 85 (85,8%), поликистоз и кисты легких - 10 (8,4%), ксанто-аншофиброма - 7 (5,9%). Резекция нижней доли левого легкого произведена у 34 (34,4%). Пульмонэктомия произведена у 2 (1,6%) из-за диффузного поражения бронхоэктазами левого легкого, двусторонняя резекция легких произведена в одном случае.

При ретроспективной оценке истории болезни 103 девочек, прооперированных в Центре хирургии, было установлено: у 72 (61,1%) девочек имела место I степень дыхательной недостаочности; II степень - у 29 (24,6%); III степень - 17 (14,3%). Послеоперационные осложнения наблюдались в 15 (12,7%) случаях. Нами у этих девочек проведено изучение становления репродуктивной функции, степень полового развития (молочная железа, лобковое и подмышечное оволосение, первая менструация) в основной и контрольной группах оценивалась в баллах по Бокач А.М.(1980).

Обследованием установлено, что степень развития молочных желез, лобкового и подмышечного оволосения в основной группе девочек была недостаточной. Так, в 13-летнем возрасте у каждой четвертой девочки наблюдалась только начальная стадия развития молочных желез. В 14-летнем возрасте 18 (17,4%) девочек основной группы имели недостаточное развитие молочной железы (Ма), в контрольной группе - лишь 6 (5,8%). Что касается лобкового и подмышечного оволосения, то у 12 (11,6%) 14-летних девочек оно отсутствовало, в то время как в контрольной группе все девоч-

ки имели признаки лобкового оволосения. Оценка степени развития вторичных половых признаков показала, что у значительного числа девочек основной группы оно отставало от контрольной группы, половая формула 14-летних девочек составила: в основной - 9,3+1,09, контрольной -11,9+1,23; р<0,05, а 16-летних: в основной - 10,4+1,63; контрольной -12,7+1,02; р<0,05.

Средний возраст менархе у девочек, перенесших операции на легких, составил 13,2+0,2, в контрольной группе - 12,6+0,1 года, у каждой 4-й они были нерегулярными и спустя 2-3 года после менархе. По величине крово-потери у 18 (17,4%) девочек менструации были обильные, у 6 (5,8%) скудные, кроме того, у 35 (33,9%) девочек отмечалась альгодисменорея различной степени выраженности. В контрольной группе у девочек нерегулярными были менструации только у 7 (6,7%) обследованных, обильными - у 5 (4,8%), скудными - у 4 (3,8%). Альгодисменорея в контрольной группе встречалась в 3 раза реже, чем в основной.

Таким образом, у девочек основной группы менструации начинались позже, нарушения менструальной функции констатировались у 25 (24,2%) против 16 (15,5%) контрольной группы.

Для сравнения развития и становления репродуктивной функции контрольной группой явились 103 здоровые девочки, наблюдавшиеся в поликлинике Центра.

Для определения значения заболеваний легких в структуре материнской смертности проведен клинический анализ с экспертной оценкой первичной медицинской документации умерших в республике беременных, рожениц и родильниц от заболевания легких с 1986 по 1996 годы в количестве 45 случаев.

Собственные наблюдения включают проведение клинико-лабораторных исследований у 51 беременной, перенесшей операции на легких и 50 здоровых беременных. Изучены данные внешнего дыхания, состояние газообмена, показатели гормонов, углеводного обмена, иммунологического статуса, бактериологических, электро-физиологическпх, ультразвуковых, рентгенологических и морфологических данных.

Исследования проведены в Научном центре охраны здоровья матери и ребенка, Научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова.

Изучение внешнего дыхания, состояния газообмена у этих беременных проводилось по триместрам беременности до и после реабилитационной терапии в динамике по 6 исследований на одну беременную основной и по 3 исследования контрольной группы в Научном центре хирургии им.А.Н. Сызганова на аппарате СГ-1 в кабинете функциональной диагностики, а также в клинике РНИЦОЗМР МОКЗ РК на спирометре "Renaissanse" фирмы "Puritan Bennet", США, модель РВ-100. Оценка проводилась по 11 параметрам показателей внешнего дыхания, количество исследований - в основной группе 306 и в контрольной 150.

Характеристика степеней дыхательной недостаточности оцешшалась по методике, предложенной сотрудниками Научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова (Бейсебаев A.A., Иоффе Л.Ц 1982).

I степень дыхательной недостаточности характеризовалась одышкой, возникающей только при физическом напряжении. Показатели вентиляции газообмена в пределах должных величин или умеренно снижены (ЖЕЛ в процентах от должной - не ниже 70%, ФЖЕЛ за 1 с. - не ниже 60%, MB Л -74-50%). Гипоксемии нет.

II степень. Одышка при незначительном физическом напряжении. Здесь функциональные показатели значительно уменьшены. ЖЕЛ от должных величин снижена до 69-50%, ФЖЕЛ за 1с. составляет 59-40%, МВЛ -49-35%. Гипоксемии нет.

III степень. Одышка в покое. Значительное отклонение от должных показателей вентиляции и газообмена. ЖЕЛ уменьшена более чем на 50% от должных величин. ФЖЕЛ за 1с. - ниже 40%, МВЛ - ниже 35%. Артериальная гипоксемия.

Определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводилось определением ЭКГ с помощью стандартного поликардиографа 6-НЕК и переносного кардиографа ЭК-1, ТЦ-01. Всего проведено 153 исследования в основной и 50 в контрольной группах.

Газовый состав крови определялся на австрийских анализаторах газа крови (AVL-300; AVL-995). Всего 153 исследования в основной, 150 - в контрольной группах.

Иммунологическое исследование проведено у всех беременных до и после лечения в количестве 102 исследований в основной и 68 в контрольной группах.

Гормональные исследования с определением плацентарного лактогена (ПЛ), эстриола (Е3), эстрадиола (Е2), прогестерона (Р), проводилось радио-иммунолопиеским методом автоматической счетной установкой «БЕКМАН-5580», по триместрам беременности. Всего 816 исследоваюш в основной и 127 исследований в контрольной группах.

Определение процессов перекисного окисления липидов и ферментов антиоксвдантной защиты организма проводилось на спектрофотометре "СФ" при определенной длине волны - 71 исследование в основной и 50 в контрольной группах.

Концентрацию НЬСО определяли спектрофотометрическим методом в крови беременных по триместрам беременности. Всего 146 исследований в основной и 75 в контрольной группах. Субстратов углеводного обмена цикла трикарбоновых кислот в амниотической жидкости спектрофотометр иче-ским методом - 75 в основной и 100 в контрольной группах, в моче - 68 в основной и 90 в контрольной группах.

Ультразвуковая фето-плацентометрия осуществлялась с помощью аппарата "Aloka D-630" (Япония), по триместрам беременности.. Всего 153 исследования в основной и 150 в контрольной группах.

Антенатальная кардиотокография проводилась на кардиотокографе Hewlett Packard Series 50А (США) с 32-33 недель беременности. Всего 104 исследованш в основной и 100 в контрольной группах.

Рентгенологическое исследование проводилось на аппарате Т-800Д (Германия) у 10 беременных, перенесших операщш на легких.

Морфологическое и электронно-микроскопическое исследование плацента проведено у 67, из них у 51 проведено морфологическое исследование, у 1 б - электронно-микроскопическое.

Для целенаправленной антибактериальной терапии проведено бактериологическое обследование мокроты в 102 случаях по общепринятой методике.

Оценка состояшм новорожденных проведена изучением состояния здоровья у 51 новорождешюго, родившегося от матерей, перенесших операщш на легких, и у 50 детей контрольной группы. Состояние детей в обеих группах изучено до одного года жизни.

Обследование детей до 1 года жизш!

Становление физического и психосоматического развития, частоты и кратности заболеваемости в катамнезе проводилось до 1 года жизни. Физическое развитие определялось по критериям росто-весовых показателей. Психосоматическое развитие установллвалось по своевременности двигательных навыков, моторного и речевого развития.

Методы статистического анализа

Для обработки клинического материала и результатов лабораторных исследований использовался общепринятый в медицине метод вариационной статистики Стьюдента. В обработке учитывались только достоверно значимые (р<0,05) различия. Для выявления зависимости между клиническими и лабораторными данными использован метод корреляционной связи - Х2. Статистическая обработка проведена на компьютере "Satellite 1 IOCS" класса "Pentium 100".

Работа выполнена на базе Республиканского научно-исследовательского центра охраны здоровья матери и ребенка МЗОС РК. В выполнении некоторых фрагментов исследования приняли участие лаборатория биохимии (доктор биологических наук А.Т. Назыров), лаборатория патоморфологии (доктор медицинских наук А.М. Белинская). В выполне-шш некоторых фрагментов исследования приняли участие лаборатория электронной микроскопии (доктор медицинских наук Г.В. Федотовских), лаборатория клинической физиологии (Г.И. Исраилова) Научного центра

хирургии им. А.Н. Сызганова. Автор выражает глубокую благодарность сотрудникам вышеперечисленных лабораторий за помощь в проведешш исследований.

Использованные в работе методы и объем исследования приведены в таблице 1.

Таблица 1

Объем проведенных лабораторных и функциональных исследований

Методы исследования Основная Контрольная

группа группа

1 2 3

1. Клинико-статистические:

а) эпидемиологическое исследование

7343 беременных; изучение репродуктив-

ной функции у 854 беременных с ХНЗЛ;

45 случаев материнской смертности от

заболевания легких; становление менст-

руальной функции у девочек, перенесших 103 103

операции на легких, и здоровых;

б) обследуемая группа беременных, пере- 51 50

несших операции на легких;

в) изучение развития новорожденных до 1 50 50

года

2. Функциональные методы: 306 150

Показатели функции внешнего дыха- 153 50

ния; 104 100

ЭКГ матери; 153 150

КТГ плода.

3. УЗИ исследование 153 150

4. Биохимические методы: 816 127

- КОС; 71 50

Гормональные исследования (ПЛ, Е2, 146 75

ЕзЛ);

- ПОЛ-АОЗ; 75 100

Концентрация НЬСО; 68 90

Субстраты углеводного обмена и 51 50

ЦТК: 102

- в амниотической жидкости; 51 -

- в моче. 14 2

5. Иммунологические исследования 10 -

6. Бактериологическое исследование

мокроты

7. Морфологические исследования пла-

центы

Электронно-микроскопическое ис-

следование

8. Рентгенологическое исследование

Результата исследования и их обсуждение

Анализ эпидемиологического исследования по изучешпо состояния здоровья беременных женщин проводился с целью определения распространенности заболевания легких среди беременных и перенесших оперативные вмешательства на них. Структура и частота экстрагенитальных заболевании у обследованных беременных показали, что сердечнососудистыми заболеваниями страдали 2149 (29,2%) беременных, заболеваниями органов дыхания - 3774 (51,4%), из них острые респираторные забо-. левания имели - 1827 (24,9%), неспецифнческие заболевания легких - 854 (11,6%); в том числе бронхиты - 294 (4%), пневмонию - 329 (4,5%), бронхо-эктатическую болезнь - 68 (0,9%), бронхиальную астму - 72 (0,9%), туберкулез легких - 56 (0,7%), перенесли операцию на легких по поводу неспецифических заболеваний 35 (0,4%). Среднее число экстрагенитальных заболеваний на 1 беременную составило - 1,4; акушерских осложнений - 1,2; среднее число гинекологических заболеваний - 1,1.

Острые респираторные заболевания и грипп наиболее часто сочетались с бронхо-легочными заболеваниями. По нашим данным, заболеваемость женщин фертнльного возраста острыми респираторными заболеваниями составила 1827 (24,9%). Известно, что повторно перенесенные острые вирусные заболевания осложняются острым бронхитом и пневмонией, которые нередко переходят в затяжные хронические формы.

При изучении репродуктивной функции 854 беременных с неспецифическими заболеваниями легких период деторождения колебался от 17 до 39 лет, из них от 17 до 20 лет - 540 (63,2%), с 21 до 30 лет - 225 (26,3%), с 31 до 39 лет-89 (10,5%).

Анализ данных о состоянии менструальной функции у беременных с неспецифическими заболеваниями легких показал, что возраст наступления менархе колебался в диапазоне от 10 до 17 лет. Менструальная функция в группе с заболеванием легких установилась сразу у 674 (78,9%) девочек, у 6 (0,7%), перенесших операции на легких, и у 219 (25,6)% с неспецифическими заболеваниями легких менструащи установилась не сразу, у 72 (8,4%) длительность менструальных кровотечений составила от 8 до 10 дней, обильные месячные были у 49 {5,1%), у 67 (7,8%) девочек длительность цикла составила 32-35 дней, ювенилъные кровотечения имели место у 31 (3,6%).

Бесплодие в анамнезе от 2 до 4 лет было у 93 (10,8%), синдром поли-кистозных яичников - у 23 (2,6%), дисфункциональные маточные кровотечения - у 106 (12,4%) и воспалительные заболевания гениталий - у 90 (10,5%).

У 854 женщин с заболеванием легких было 1253 беременностей, из них родами закончились 609 (71,3%), одни роды - у 259 (30,3%), двое - у 266

(31,1%), трое - у 56 (6,5%), четверо - у 14 (1,6%), пятеро - у 14 (1,6%). Интервал между родами был от 2 до 10 лет. В 469 (54,9%) наблюдениях беременность закончилась искусственным абортом, в 147 (17,2%) случаях беременность закончилась самопроизвольным выкидышем, в 14 (1,6%) случаях была замершая беременность и в 14 (1,6%) случаях беременность была прервана по медицинским показаниям.

Анализ течения беременности и родов у беременных с неспецифическими заболеваниями легких показал, что угроза прерывания беременности в I и II половине наблюдалась у 361 (42,2%), ранний токсикоз - у 134 (15,6%), отеки беременных - у 234 (27,4%), гестоз беременных различной степени - у 228 (26,6%), многоводие - у 11 (1,3%), переношенная беременность - у 67 (7,8%).

Преждевременные роды имели место у 70 (8,1%), слабость родовой деятельности - у 157 (18,4%), раннее и преждевременное излитне околоплодных вод у - 250 (29,2%), операцией кесарево сечепия закончились 67 (7,8%) родов.

У 565 (66,2%) женщин с заболеванием легких новорожденные имели массу тела от 3001 до 4000 г, у 289 - 2500 г и менее (33,8%). Их них гипотрофии плода отмечена у 197 (23,1%).

Перинатальная заболеваемость у женщин с заболеванием легких составила 331 (387%0).

Отмечаются высокие показатели замедленного роста и морфофункцио-нальной незрелости в 197 (59,6%) случаев, асфиксии и гипоксии новорожденных - у 55 (16,6%), синдрома дыхательных расстройств - у 29 (8,7%), что обусловлено основным заболеванием, осложненным течением беременности, плацентарной недостаточностью и наличием инфекции.

Анализ перинатальной смертности у беременных с неспецифическими заболеваниями легких показал, что из 854 беременных с ХНЗЛ у 58 (67,9%0) была перинатальная смертность.

При анализе основных причин перинатальной смертности осложнения беремешюсти составили 19 (32,7%), патология плаценты и пуповины - 15 (25,8%), у 13 (22,5%) были инфекционные болезни матери во время беременности: это перенесенные во время беременности обострения хронических заболеваний легких, острые вирусные инфекции, которые протекали с осложнениями.

В структуре непосредственных причин перинатальной смертности на втором месте были пневмонии - 15 (25,8%), септические заболевания составили 4 (6,8%). Показатель перинатальной заболеваемости у беременных, перенесших операции на легких, составит 13 (371,4%0).

Из заболевших 13 новорожденных у беременных, перенесших операции на легких, высокие показатели отмечены по следующим причинам: пневмония - 3 (23,1%); асфикция и гипоксия новорожденного - 3 (23,1%); замедленный рост, гипотрофия - 2 (15,4%); синдром дыхательных рас-

стройств - 2 (15,4%); родовая травма - 1 (7,6%); врожденный порок развития - 1 (7,6%); прочие причины - 1 (7,6%). Показатель перинатальной смертности у беременных, перенесших операции на легких, составил 3 (85,7%0).

Из 3-х случаев перинатальной смертности у беременных, перенесших операции на легких, двое умерли от внутриутробной пневмонии, в одном случае была асфиксия.

Следует предположить, что существует определет]ая связь между легочной патологией беременных и повышением показателей замедленного роста - гипотрофии, гипоксических поражений и внутриутробного инфицирования как причины заболеваемости и смертности новорожденных в перинатальном периоде.

Проведенная оценка медицинской документации жешщш, умерших от заболевания легких, показала неоднородный их уровень в структуре материнской смертности по областям республики. Наиболее высокий уровень заболеваний легких в структуре причин материнской смертности был в Атырауской области - 13,3%, в Семипалатинской и Южно-Казахстанской области он составил 11,1%.

Среди беременных, рожениц и родильниц, умерших от заболеваний легких, преобладали женщины в возрасте от 20 до 35 лет - 41 (92,7%), домохозяйки - 18 (40%), повторнородящие - 29 (64,4%) и жительницы сельской местности - 39 (86,7%).'

Из общего числа женщин, умерших от заболевания легких, 34 (75,6%) умерли в родах и послеродовом периоде, 11 (24,4%) в период беременности.

Недостаточным остается процент беременных, проконсультированных у специалистов смежных специальностей; Стоматологом осмотрено 29 (64,5%), окулистом- 8 (18,8%), отоларингологом - 6(14,7%) жешщш. Ни в одном случае во время беременности данный контингент женщин не был осмотрен пульмонологом, 4 (8,9%) женщины осмотрены только фтизиатром.

При анализе документации умерших от заболеваний легких беременных, рожениц и родильниц было установлено, что они имели несколько сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, причем по две и более нозологических форм имела каждая вторая беременная, у 35 (77,8%) беременных сопутствующая соматическая патология сочеталась с заболеванием легких.

Несмотря на наличие показаний, обусловленных тяжестью состояния, до родов госпитализированы только 8 (17,8%) женщин с заболеванием легких, остальные беременные госпитализированы экстренно с разной степенью тяжести состояния: средней - 13 (28,9%), столько же -13 (28,9%) в крайне тяжелом и критическом состоянии - 11 (24,4%).

Среди жешщш, умерших от заболевания легких, у 30 (66,7%) беременных диагностирован гестоз II половины беременности, из них тяжелые

формы отмечены у 9 (42,3%) женщин. Спонтанные роды были у - 26 (57,7%), из них у 15 (33,3%) были преждевременные роды, кесарево сечение проведено у 12 (27,8%), наложение акушерских щипцов у - 4 (8,8%), вакуум-эстракция плода - у 2 (4,4%), эмбриотомия - у 1 (2,3%) умерших.

Из общего числа беременных, умерших от заболевают легких, 21 (46,8)% умерли от туберкулеза, 14 (31,1)% - от различных форм пневмонии и последующих осложнений, 7 (15,5)% - от бронхоэктатической болезни, в двух случаях - эмфиземы легких и последующих осложнений от бронхо-спазма после приступа бронхиальной астмы, в одном случае от рака легкого с метастазами.

Среди умерших женщин у 3 (6,6)% в анамнезе было оперативное вмешательство на легких. При анализе этих случаев установлено, что само оперативное вмешательство на легких не явилось причиной смерти. В основном имелись местные дефекты в оказании медицинской помощи, отсутствие регулярного диспансерного наблюдения и проведения полноценной реабилитационной терапии, не было достаточного наблюдения терапевта, пульмонолога и фтизиатра. После наступления беременности отсутствовала целенаправленная диспансеризация н своевременно не решался вопрос о возможности пролонгирования беременности или её прерывании при про-грессировании процесса.

Экспертная оценка первичной медицинской документации умерших беременных от заболевания легких показала, что у 23 (51,2%) женщин беременность была противопоказана (туберкулез легких, рак легких, бронхо-эктатическое поражение обоих легких с явлениями дыхательной недостаточности). Эти данные показывают недостаточную роль терапевтической и фтизиатрической службы в профилактике заболевашш легких у женщин детородного возраста и неналаженность системы профилактики на уровне женской консультации. Из числа умерших женщин 13 (28,9%) беременных вообще не посещали женскую консультацию. Несмотря на наличие такой тяжелой соматической патологии, как заболевание легких, даже в г.Алматы проводился недостаточный объем их обследования, не уточнялся диагноз и необоснованно пролонгировалась беременность. Несмотря на наличие показаний, обусловленных тяжестью состояния до родов, госпитализированы всего 8 (17,8%) беременных, остальные 37 (82,2%) беременных доставлены в тяжелом и крайне тяжелом состоянии в различные учреждения республики, 21 (46,8%>) беременная поступила в стационар с запущенной формой туберкулеза легких.

При надлежащем диспансерном наблюдении врача женской консультации соблюдении принципов приемственности терапевтической и акушерской служб, надлежащей квалификации врачей - терапевтов и акуше-ров-гинекологоб смерть 27 (61,5%) женщин с заболеванием легких была бы предотвращена.

Проведенное нзученне случаев летальных исходов во время беременности и родов, послеродового периода диктует необходимость разработки и изыскания путей совершенствования оказания медицинской помощи такому сложному контингенту беременных как с заболеванием легких, так же и женщин, перенесших в детстве операции на легких.

Беременные в детстве оперировались в основном по поводу бронхоэк-татической болезни 43 (84,4%), кистозной гипоплазии 2 (3,9%), инородного тела в легких и вторичных бропхоэктазов 2 (3,9%), доброкачественных хондром 4 (7,8%). Принадлежность беременной к той или иной группе динамического наблюдения определялось после клинического и лабораторно-диагностического обследования до 12 недель беременности.

Первую группу составили 29 беременных, перенесших операщш на легких, у которых в 21 (44,2%) случаях была лобэктомия, сегментэктомия была у 5 (9,8%), в 3 (5,8%) случаях проводилась двусторонняя резекция легких. Оценка внешнего дыхания выявила наличие I степени дыхательной недостаточности. У них имелись явления хронического бронхита с эпизодом обострения 1-2 раза в год.

Вторую группу составили 15 беременных, перенесших операщш на легких, у которых в 9 (17,5%) случаях была произведена лобэктомия, в 5 (9,8%) - билобэктомия, 1 (1,9%) случай - двусторотия резекция легких. У этих беременных имелся двустороншш диффузный бронхит. Эпизоды обострения были 2-3 раза в год. Оценка внешнего дыхания выявила наличие И степени дыхательной недостаточности.

Третью группу составили 7 беременных, перенесших операции на легких, у которых в 4 (7,8%) случаях была левостороняя пульмонэктомия, в 2 (3,9%) - двусторонняя резекция легких, в 1 (1,9%) случаев - лобэктомия. Имелись явления хронического обструктивного бронхита, в оставшихся сегментах явления бронхоэктатической болезни. Эпизоды^обострения были до 4-5 раз в год. Оценка внешнего дыхания выявила наличие III степени дыхательной недостаточности.

Проведенная оценка состояния внешнего дыхания по 11 параметрам показала, что показатели внешнего дыхания у беременных I группы были нарушены незначительно. Следовательно, результаты оперативных вмешательств, которые были произведены в детстве, можно расценивать как эффективные.

При дыхательной недостаточности II степени достоверность различия с контрольной группой сохраняется (р<0,001), за исключением FEV ,/FVC, где р<0,05, но степень выраженности нарушений возрастает. Так, например, FVC женщин контрольной группы и группы с дыхательной недостаточностью II степени 4,14+0,22 л, 131,60+5,88% и 2,87+0,17 л, 79,40+3,69%; MVV 105,80+5,53%, 69,30+5,76%, MEF25 117,90±4,83% и 52,50+3,59% соответственно. Во II группе у беремешшх имелся диффузный бронхолегочный процесс. Ведущим в клинической картине болезни был синдром бронхиальной обструкции.

При дыхательной недостаточности III степени показатели были еще более снижены, БУС женщин контрольной группы и с дыхательной недостаточностью III степени составил 4,14+0,22 л, 131,60+5,88% и 2,04+0,18, 70,03+3,04; МУУ 105,80+5,53%, 50,00±5,69%; МЕЕ25 117,90±4,83% и 49,53+4,75% соответствешю.

Несмотря на то, что отдельные звенья функции внешнего дыхания напряжены, основные константы внутренней среды материнского организма, ответственные за поддержание оптимального газообмена между матерью и плодом, остаются почти стабильными. Адаптация внешнего дыхания сохраняется и у беременных, перенесших операции на легких, за исключением беременных с дыхательной недостаточностью III степени, у которых имеются значительные нарушения внешнего дыхания. Эластичность легочной ткани РУС сншкается на 46%, ИУС - на 40%, РЕУ1 - на 42%, МУУ, что свидетельствует об увеличении обструктивных нарушений на 52%> (рисунок 1).

Статистически достоверные различия указывают на нарушение механики дыхания: наличие бронхоспастического синдрома подтверждается низкими показателями бронхиальной проходимости - МЕР75 МЕР501МЕР25 и снижением эластичности легочной ткани - РУС, БIVС, МУУ. Снижение показателя МУУ также свидетельствует об увеличении обструктивных нарушений. Напряжение функционального состояния системы дыхания было несомненным. МЕ1:25 является критерием проходимости мелких периферических дыхательных путей, объективная характеристика которых так важна для раннего выявления обструктивного процесса.

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует об информативности функционального исследования внешнего дыхания, о необходимости проведения этих исследований у беременных, перенесших операции на легких. Соответствие бъема функциональных нарушений и степени дыхательной недостаточности позволяет назначить патогенетически обоснованную терапию беременным и провести выбор оптимальной тактики родоразрешения.

Хронические нагноительные заболевания легких вызывают различные функциональные и1 нередко морфологические изменения сердечнососудистой системы: Анализ данных электрокардиографии показал отсутствие каких-либо отклонений у 13 (25,4%)'беременных, у 15 (29,4%) отмечалась синусовая тахикардия с числом сердечных сокращений 92+3 ударов в мин. в исходном состоянии, в 14 (27,5%) случаях имели место изменения в миокарде обменно-дистрофического характера. У 9 (17,6%) беременных в основном с дыхательной недостаточностью Й и III степени были обнаружены косвенные признаки гипертрофии правого желудочка с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса.

Таким образом, изменения ЭКГ у беременных, перенесших операции на легких, по-видимому, связаны со степенью дыхательной недостаточности и длительностью птоксического синдрома.

Показатели функции внешнего дыхания у беременных, перенесших операции на легких (%)

100%

80%

60%

40%

20%

75,8%.

Ж

69,5%.-

; ,65,5% •

'•• 0,66 I ' - • «о 10/,

;60,3%.; : г -."^»д 0-53,2%.

■■•-■■•'•••■■••••-■•'■ 47,2%.

0% ---------

II III

степень дыхательной недостаточности

п

—-<> -жел —О— ОФВ " X "ФЖЕЛ Ж мвл

I

Рисунок 1

Проведенные исследования динамики КОС и газов крови у беременных, перенесших операции на легких, показали, что в конце беременности имеется умеренный компенсированный респираторный алкалоз, отчетливо выраженный при нормальном её течении: При дыхательной недостаточности I степени отмечается некоторое напряжение процессов компенсации КОС, направленное на создание оптимальных условий для плацентарного газообмена (рН-7,39+0,01; рС02 - 34,9+0,3 мм рт.ст; р02 -86,8+4,5 мм рт.ст; Sato - 94,7±0,7%; НСОэ - 20,4+0,4 ммоль/л, ABE - 4,0+0,2 ммоль/л; SBC - 20,4+1,0 ммоль/л).

При дыхательной недостаточности II степени изменение показателей КОС связано с задержкой кислых продуктов обмена и носит компенсированный характер (рН - 7,38+0,01, рС02 - 36,6+0,6 мм рт.ст., р02 - 84,0+4,8 мм рт.ст., SatOj - 93,5 + 1,1%, HCOj - 19,9±0,5 ммоль/л, ABE - 4,9+0,8 ммоль/л, SBC - 19,8+0,9 ммоль/л). Дашше сдвиги обусловлены изменениями метаболизма и потребностями, возникающими в организме беременных, перенесших операции на легких.

С нарастанием дыхательной недостаточности отмечается достоверное увеличение накопления недоокисленных продуктов обмена в крови (р<0,05) на фоне достоверного снижения щелочных буферов и бикарбонатов крови (р<0,001) и достоверного уменьшения сатурации кислорода (р<0,05).

Таким образом, исследования КОС у беременных, перенесших опера-цин на легких, свидетельствуют о прогрессировании гипоксии по мере нарастания дыхательной недостаточности вследствие тяжести заболевания, что сопровождается преимущественно развитием метаболического ацидоза и снижением компенсаторных возможностей. Нами была также определена прямая корреляционная связь между FVC (ЖЕЛ) и р02 (г=+0,70).

При развитии гипоксии, обусловленной заболеванием легких, наступает кислородная недостаточность, комплекс изменений, нарушение метаболизма кислорода, что приводит к изменениям клеточного метаболизма, влекущее поражение бномембран, сопровождающееся повышением активности ферментных систем, участвующих в регуляции свободно радикальных реакций (СРР), перекнсного окисления липидов (ПОЛ). Исследование, проведенное нами по изучению состояния процессов Г10Л у беременных, перенесших операции на легких, показало, что при наличии дыхательной недостаточности III степени на фоне воспалительного процесса происходит достоверное повышение содержания первичных продуктов ПОЛ: гидроперекисей липидов в среднем на 164% (6,9+0,6 усл. ед/мл против 3,59+0,38 усл. ед/мл в контроле, р<0,001). Повышение концентрации диеновых конъ-югатов на -160% (0,12+0,02 Д 273 против 0,075+0,01 Д 273, р<0,05), малонового диальдегида - вторичного продукта перекнсного окисления липидов • - на 137% (4,8+0,25 нмоль/л и против 3,5+0,20 нмоль/л р<0.05). Отмечалась отрицательная корреляцио!шая зависимость между уровнем диеновых конъюгатов, малонового ."•¡альдегида и степенью дыхательной недостаточ-

ности (r=-0,79;r=-0,84), между парциальным давлением р02 (г=-0,78) и ГПЛ. Снижение СОД указывало на напряжение в системе АОЗ. Корреляционный анализ выявил отрицательную зависимость между содержанием ГПЛ и состоянием новорожденного (г=-0,67). Учитывая эти данные, можно рекомендовать определение ГПЛ в III триместре беременности (6,9+0,61 усл/ЕД/мл) для прогнозирования состояния новорожденного. Выявленная активация ПОЛ у беременных, перенесших операции на легких, диктует необходимость включения в комплекс лечения антиоксидантов.

Содержание карбоксигемоглобина (ПЬСО) в крови при неосложненной беременности в первом триместре составило 1,8+0,05%, во втором - уровень НЬСО достоверно увеличился до 2,6+0,20% (р<0,001). В третьем триместре отмечалось увеличение на 34% по сравнению с показателями второго триместра и на 94% в сравнении с первым. Следовательно, процесс беременности связан с повышением уровня НЬСО. Содержание НЬСО при I степени дыхательной недостаточности в первом триместре составило 2,2+0,14%, что на 22% выше контрольных значений. В последующие сроки наблюдалось увеличение содержания НЬСО в крови беременных. Наибольшее содержание карбоксигемоглобина определялось в третьем триместре беременности. Данный показатель увеличился по сравненшо с контролем в 1,8 раза. Уровень НЬСО при II степени дыхательной недостаточности в первом триместре составил 2,6+0,15%, что на 44% (р<0,001) выше контрольных значений и показателя при I степени дыхательной недостаточности (р<0,005). Во втором триместре данный показатель превышал контрольные значения в 2 раза, достоверных различий, в сравнешш с I степенью дыхательной недостаточности, не выявлено. В третьем триместре уровень карбоксигемоглобина возрос, составив 122% от контроля и 25% от I степени -дыхательной недостаточности.

Снижение легочной и плацентарной диффузной способности снижает скорость выделения окиси углерода из орг анизма матери и плода. Повышение скорости эндогешюй продукции окиси углерода в организме матери повышает концентрацию карбоксигемоглобина в организме плода, интенсивная выработка эндогенного НЬСО в крови беременных приводит к значительным нарушениям метаболизма на уровне субстратов гликолиза и цикла Кребса, коэффнценг корреляций НЬС02 и степени дыхательной недостаточности составил (г=-0,76). Изменение в содержании лактата - основного продукта метаболшеского ацидоза при гипоксии организма - зависело от выраженности нарушений процессов оксигенащш в следующей последовательности: I, II и III степени дыхательной недостаточности и коэффицент корреляции составил (г=+0,69).

Исходя их приведенных данных, можно заключить, что в организме плода нарастают нарушения углеводного обмена. Была установлена корреляционная зависимость изменения содержания субстратов у беременных, перенесших операции на легких, в околошюдных водах с

состоянием новорожденного. Так, при содержашш лактата свыше 1,75 ммоль/л, изощпрата 0,09 ммоль/л прогнозировалось нарушение состояния новорожденного. Выраженная экскреция пирувата и лактата в околоплодных водах является показателем компенсаторного увеличения анаэробного гликолиза и угнетения процессов в ЦТК в ответ на гипоксию, вызванную дыхательной недостаточностью. При заболеваниях легких после оперативного вмешательства происходило нарушение метаболизма субстратов, изменения в уровне субстратов достоверны, но степень наибольшего изменения наблюдалась в III триместре беременности. Анализ параметров взаимосвязей выявил наличие хороших корреляций между уровнями лактата и пирувата (г=+0,84). Эти данные свидетельствовали об угнетении ферментов ЦТК, что и привело к накоплешпо его субстратов в тканях с последующим усилением выделения с мочой.

Величина коэффициента корреляции между содержанием лактата и малата, малата и ФЭП были следующими: 0,88; 0,93. Наличие взаимозависимых изменений, отражающих состояние основных сопряженных метаболических изменений в организме, определяет интенсивность реализации анаэробного (лактат) и аэробного (малат) обменов, коэффициент корреляции между которыми составил (г=+0,96).

С учетом угнетения клеточного иммунитета при заболеваниях легких было изучено состояние клеточного иммунитета у беременных, перенесших операции на легких, был обнаружен количественный дефицит в крови Т-супрессоров, а также превалирование хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов над супрессорной по сравнению с 1 практически здоровыми беременными!

При анализе результатов иммунолопиеских исследований у беременных, перенесших операции на легких, в зависимости от степени дыхательной недостаточности были получены следующие данные: по,мере прогрессировать дыхательной недостаточности наблюдается снижение содержания Т-лимфоцитов и Т-супрессоров, превалирование хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов над супрессорной субпопуляцией. Изменения в количественном содержашш регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (супрессоры, хелперы) у обследованных беременных основной группы, по-видимому, носят компенсаторный характер и направлены на создание в организме матери более благоприятных в иммунологическом отношении условий для развития плода.

Полученные данные позволяют считать, что нарушение уровня регуляторов иммунитета приводит к его недостаточности, что проявляется в развитии клеточного иммунодефицита и отражается на течении воспали-

нарушение функции внешнего дыхания, выражающееся в снижении объемных скоростей (FEV!), жизненной емкости легких (FVC), нарастании брон-хообструктнвного синдрома (MVV), что в последующем приводит к осложненному геченто беременности и родов, нарушениям в фето-плацентарном комплексе и конечным результатом патологических изменений является нарушение развития плода.

Изучение течения беременности и родов у беременных, перенесших операции на легких, показало, что с момента операции до наступления беременности прошло от 4 до 25 лет, между длительностью срока производства операции на легких и исходом родов не было корреляционной связи. В основном исход беременности и родов, изменения в фето-плацентарном комплексе зависели от степени дыхательной недостаточности, от объема оперативного вмешательства, наличия обструктивного синдрома и состояния оставшихся сегментов легких.

Изучение репродуктивной функции обеих групп показало, что у беременных, перенесших операции на легких, по сравнению с контрольной группой, многорожавшие составили 9 (1-7,6%) против 2 (4,0%), р<0,05, отмечались различия в исходе предыдущих беременностей; высокие показатели самопроизвольных выкидышей 15 (29,4%) против 7 (14,0%), р<0,001, искусственных абортов 22 (43,1%) против 21 (24,0%), р<0,001 и прерыва-ime беременности по медицинским показаниям отмечены только у женщин, перенесших операции на легких 5 (9,8%). Анализ состояния здоровья обследуемых беременных женщин показал, что в основной группе экстраге-нигальные и гинекологические заболевания оказались в 1,5-2 раза больше, чем в контрольной группе. Течение беременности у женщин, перенесших операции на легких, протекало с явлениями угрозы прерывания беременности в 31' (60,8%) случае. Поздний гестоз беременных в основной группе отмечен в 3,5 раза чаще - 14 (27,5%) против 4 (8,0%), р<0,05 контрольной. Тяжелые формы гестоза выявлены у беременных с III степенью дыхательной недостаточности: у 6 (11,7%) из 10 (19,6%), р<0,05 отмечена прямая корреляционная связь (г=+0,72).

Анализ исхода родов в исследуемых группах женщин показал, что осложненное течение родового акта в 1,5 раза чаще встречалось в основной груше. Результаты наших исследовании свидетельствуют о высокой частоте оперативного родоразрешения у беременных, перенесших операции на' легких, и ее зависимость от степени дыхательной недостаточности- (I степень - 13,7%, II степень - 46,6%, III степень - 57,1%) коэффициент корреляции составил (г=+0,73). Показатель перинатальной заболеваемости составил 12 (235%0), перинатальной смертности 1 (19,6%0). В структуре перинатальной заболеваемости привалировалл: нарушение мозгового кровообращения пшоксического генеза - 5 (41,7%), синдром инфицирования -4.(33,4%). Из заболевших 12 детей 5 новорожденных родились от матерей с III степенью дыхательной недостаточности. Один ребенок умер от внутри-

утробной пневмошш, также у матери была дыхательная недостаточность III степени.

Гормональные показатели фето-плацентарного комплекса у беременных, перенесших операции на легких, зависели от степени дыхательной недостаточности, при III степени снижение ГШ на 50%, коэффициент корреляции составил г=+0,92, эстриол также снизился на 50%, коэффициент коррелящш составил г=+0,87, эстрадиол снизился на 30%, коэффициент корреляции составил г=+0,68.

При опенке уровня этих гормонов по 4 типам адаптации: норма, напряжение, неустойчивость, истощение, также была установлена зависимость от степени дыхательной недостаточности. Нормальный тип реакции адаптации характеризовался содержанием гормонов, соответствующих среднему значению для данного срока беременности (М) и величиной отклонения, представленной в процентах от М, а именно: ПЛ=М+20%М; эстриол, прогестерон =М+50%М.

Напряжение гормональной функщш ФПК характеризовалось повышением концентрации одного и более гормонов ФПК по сравнению с указанными колебаниями при нормальном типе.

При неустойчивости гормональной функции ФПК отмечалось повышение концентрации одних и снижение других гормонов. Истощение гормональной функции ФПК характеризовалось снижением концентрации всех гормонов по сравнению с нормальным типом.

При дыхательной недостаточности I степени нормальный тип реакции составил 37,2%, патологический тип - 62,1%. Среди последних преобладало напряжение гормональной функции ФПК. При дыхательной недостаточности III степени превалировали патологические типы гормональной функщш и преобладало истощение гормональной функции ФПК, который составил 42,8%.

Дифференциальная оценка адаптации плода у беременных с легочной патологией позволила обеспечить необходимый объем и последовательность в лечебных мероприятиях, направленных на коррекцию выявленных нарушений.

При оценке кардиотокограмм (ПСП) результаты исследования показали, что при II и III степени дыхательной недостаточности этот показатель чаще был 2<ПСП<3 и ПСП>3. В целом, нарушение состояния плода выявлено в 58,8% наблюдений, ПСП>3 было у 3,4% с дыхательной недостаточностью I степени, II степени - 13,3%, III степени - 28,0%.

Ультразвуковое исследование во II и III триместре беременности у женщин, перенесших операции на легких, позволило выявить нарушения в динамике роста плода 8 (15,7%), преждевременное созревание плаценты и ее истончение в основном отмечалось у беременных с III степенью, дыхательной недостаточности. В зависимости от степени дыхательной недоста-

точности этот показатель составил при I степени - 13,7%, III степени -28,5%, то есть в два раза чаще.

Комплексное морфологическое исследование плаценты от рожениц с разной степенью дыхательной недостаточности показало, что во всех наблюдениях выявлены очаговые или распространенные расстройства маточ-но-плацентарного кровообращения и альтеративно-днстрофические изменения структурных элементов плаценты с увеличением функциональной паренхимы, незрелых форм ворсин хориона, снижением показателей компенсаторно-приспособительных реакций. Следует отметить, что при дыхательной недостаточности I степени эти изменения носили в основном очаговый характер и были распространенными при дыхательной недостаточности II степени. Резко возрастали объем и глубина патологических изменений в плаценте при дыхательной недостаточности III степени, где, помимо изменений во всех наблюдениях, выявлено серозно-гнойное воспаление (децидуит, хориоамниоиит, интервиллезит, мембраннт).

Электронно-микроскопические исследования плацентарного барьера при дыхательной недостаточности I степетт указывают на сохранность компенсаторно-адаптивных процессов на субклеточном уровне. Они проявлялись в увеличении количества мембрано-связанных рибосом, отражая напряженную белоксинтезирующую функцию синцития. Многочисленные митохондрии конденсированного типа обеспечивали адекватное энергетическое снабжение активно функционирующих белоксинтезирующих структур. Активизация метаболических механизмов .проявлялась и в увеличении микроворсинок апикальной поверхности и цитоплазматических выростов базальной плазматической мембраны синцштютрофобластов. Функциональная активность эндотелиоцитов, принимающих участие в формировании синцитио-кашшлярных мембран, также усиливалась.

При II степени дыхательной недостаточности в плаценте степень адаптивно-субклеточных реакций была снижена. Несмотря на наличие энерги-знрованных митохондрий, количество мембрано-связанных рибосом, расположенных на мембранах гранулярного эндоплаз.матического ретикулума, уменьшалось, что свидетельствовало о нарушении белоксинтезиругощей функции трофобласта. Уменьшение числа микроворсинок на апикальной и цитоплазматических выростах на базальной поверхности синцитиотрофоб-ласта свидетельствовало о снижении метаболических процессов. В периферическом отделе плаценты компенсаторно-приспособительные реакции сохранялись, однако, по сравнению с аналогичными, при I степени дыхательной недостаточности были менее выражены.

При дыхательной недостаточности III степени элекгропномикроско-пические исследования показали нарастание выраженных дистрофических изменений, а также истощение адаптивно-компенсаторных реакций как в центральном, так и периферическом отделах плаценты. Гибель эпителия, фиброз стромы ворсин, повреждение белоксинтезирующего аппарата пла-

центы, угнетение регуляторных и метаболических процессов свидетельствовали о развитии декомпилированной формы плацентарной недостаточности при данной степени паталогии.

Выявленные изменения в плаценте От рожениц с различной степенью дыхательной недостаточности указывают на развитие хронической плацентарной недостаточности, выраженность которой зависела от нарушения дыхания. При дыхательной недостаточности I степени хроническая плацентарная недостаточность имеет компенсированную и субкомпенсированную форму, а при II и III степени субкомпенсированную и декомпенсированную форму. Изменения в фето-плацентарном комплексе в последующем привели к нарушению развития новорожденных, повышению заболеваемости и отставанию физического и психосоматического их развития.

Анализ состояния здоровья детей от матерей, перенесших операции на легких, по группам, в зависимости от степени дыхательной недостаточности, выявил достоверное снижение массы тела новорожденных, течение периода ранней адаптации с реализацией инфекции у 5 (9,8%), нарушения мозгового кровообращения пшоксического генеза - 4 (7,8%), явления дыхательных расстройств, проявления конъюгационной желтухи. При оценке физического и психосоматического развития дет также наблюдались и объединялись в группы в зависимости от степени дыхательной недостаточности у матерей. Нормальные показатели массы тела, соответствующие возрастной норме, в первой группе имели 26 (89,7%), в третьей группе - 1 (16,6%). Оценка психосомоторного развития, соответствующая возрастной норме, была установлена у 22 (75,8%) детей первой группы, 1 (16,6%) - у детей третьей группы.

Средняя частота заболеваемости детей на первом году жизни в I группе составила 4,1, во II группе данный показатель составил 5,1, в 1Ц группе она составила 6,3. Проведенный расчет индекса острой заболеваемости в сравнительных группах детей составил в первой группе 0,34, во второй группе - 0,42; в третьей группе - 0,52. В контрольной группе индекс острой заболеваемости составил 0,26, что в 2 раза ниже, чем в третьей группе обследованных детей.

Исходя из вышеизложенного, дети от матерей, перенесших операции на легких, подлежат выделению в группу риска и требуют проведения комплекса профилактических мероприятий, реабилитационной терапии и диспансерного наблюдения.

Таким образом, исходя из вышеприведенных результатов исследования беременных, перенесших операции на легких, необходимо отнести к группе повышенного риска по развитию перинатальных осложнений и разработать принципы реабилитационной терапии и оптимальной акушерской тактики родоразрешения.

При проведении диспансеризации и реабилитации беременных, перенесших операции на леп:;г.:, целенаправленно решались следующие основ-

ные задачи: восстановление нарушенных функций дыхательной и сердечнососудистой системы; выявление признаков активации хрошгческого процесса в легких; предупреждение обострений, рецидивов и прогрессировать заболевания; профилактика осложнений беременности и фето-плацентарного комплекса; своевременная диагностика перинатальных осложнений.

Диспансерное наблюдение проводилось за 51 беременной, перенесшей операции на легких, которые в последующем были родоразрешены в клинике.

Этапы исследования диспансерной группы

Активный патронаж и выявление девочек и девушек, которые перенесли операции на легких в пульмонологическом отделении Научного центра хирургии им. А.Н.Сызганова, амбулаторный этап - поликлиника РНИЦОЗМР, консультативное отделение Научного центра хирургии им.А.Н.Сызганова. Стационарный этап обследования - клиника РНИЦОЗМР. В послеродовом периоде, при отсутствш! эффекта от лечения, осуществлялся перевод в клинику научного центра хирургии им. А.Н.Сызганова для решения вопроса о повторной операции и проведения диагностической и лечебной бронхоскопии.

При выполнении научных исследований по диспансерному наблюдению и реабилитации беременных, перенесших операции на легких, беременные также были распределены по 3 грушам диспансерного учета.

При формировании групп учитывалось наличие патологических изменений в оставшихся сегментах легких, степень дыхательной недостаточности. Принадлежность беременной к той или иной группе динамического наблюдения определялась после клинического и лабораторно-.диагностического обследования до 12 недель беременности

Первую группу составили 29 беременных, перенесших операции на легких, у которых в 21 (41,2%) случае была лобэктомия, сегментэктомия была у 5 (9,8%), в 3 (5,8%) случаях проводилась двусторонняя резекция легких. Оценка внешнего дыхания выявила наличие I степени дыхательной недостаточности. У них имелись явления хрошгческого бронхита с эпизодом обострения 1 -2 раза в год.

Вторую группу составит! 15 беременных, перенесших операщш на легких, у которых в 9 (17,5%) случаях была произведена лобэктомия, в 5 (9,8%) - билобэктомия, 1 (1,9%) случай - двусторонняя резекция легких. У этих беременных имелся двусторонний диффузный бронхит. Эпизоды обострения были 2-3 раза в год. Оценка внешнего дыхания выявила наличие II степени дыхательной недостаточности.

Третью группу составили 7 беременных, перенесших операщш на легких, у которых в 4 (7,8%) случаях была левосторонняя пульмонэктомия, в 2

(3,9%) - двусторонняя резекция легких, в 1 (1,9%) случае - лобэктомия. Имелись явления хронического обструктивного бронхита, в оставшихся сегментах явления бронхоэктатической болезни. Эпизоды обострения были до 4-5 раз в год. Оценка внешнего дыхания выявила наличие III степени дыхательной недостаточности.

После определения групп диспансерного учета для каждой беременной составлялся индивидуальный план диспансерного наблюдения и реабилитационной терапии в течении беременности.

Диспансеризация беременных, перенесших операции на легких, состояла из следующих мероприятий:

1. Взятие на диспансерный учет до наступления беременности и проведение обследования, оздоровительных мероприятий.

2. При наступлении беременности - клинико-функциональное обследование состояния беременной, в том числе дыхательной системы для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

3. Составление плана наблюдения и дальнейшего обследования, установление этапов восстановительного лечения.

4. Проведение динамического клшшко-лабораторного и функционального мониторинга за состоянием дыхательной системы.

5. Проведение динамического клшшко-лабораторного и функционального обследования фето-плацентарного комплекса.

6. Заблаговременная госпитализация и проведение подготовки организма беременных к предстоящим родам.

Порядок, частота наблюдения акушером-гинекологом, пульмонологом и другими специалистами, объём лабораторно-диагностических исследований, характер лечебных мероприятий и показания определены нашими исследованиями.

Анализ и экспертная оценка первичной медицинской документации умерших беременных, рожениц и родильниц от заболеваний легких, наш многолетний практический опыт работы по наблюдению за девочками и беременными, перенесшими операции на легких позволяют рекомендовать следующий алгоритм обследования.

Алгоритм обследования состоит из III основных этапов.

На 1 этапе проводится оценка состояния здоровья беременной, основной задачей которой является выявление сопутствующей патологии, при этом применяются общепринятые методы исследовании с обязательным осмотром специалистов и определение функционального состояния систем организма.

На II этапе проводится оценка состояния дыхательной системы с применением специальных методов исследований: определение показателей внешнего дьгхания-спирография; определение кислотно-основного состояния; бактериологическое исследование мокроты; осмотр пульмонологом, при необходимости рентгенография легких.

На основании клинико-лабораторных данных, у беременных, перенесших операции на легких, проводилась оценка тяжести основного заболевания, выявлялась степень дыхательной недостаточности, кислотно-основного состоя1п1я.

На II этапе обследования беременных, перенесших операции на легких, наиболее показательными были нарушения функций внешнего дыхания, эластичности легочной ткани FVC на 46%, FIVC на 40%, FEV, на 42%, MVV, свидетельствующее об увеличении обструкшвных нарушений на 52% от должных величин, снижение pH до 7,32+0,02, нарастание дефицита основания АВЕ - 5,9+0,7 ммоль/л, сшгженпе бикарбонатов крови SBS до 19,5+0,7 ммоль/л, уменьшение сатурации кислорода до 89,0+1,2% прогнозирует развитие перинатальной патологии.

На III этапе проводилась оценка состояния фето-плацентарного комплекса: ультразвуковая плацентометрия, изучение гормональных, ферментативных показателей плаценты, определение биофизического профиля плода.

По данным лабораторного алгоритма обследования беременных, перенесших операции на легких, в III триместре беременности на III этапе к неблагоприятным прогностическим признакам относятся: снижение ПЛ на 50%; Е3 на 50%; Е2 на 30%; П на 37%; нарастание патологических типов ФПК; ПСП > 3 до 28,2%; повышение ГПЛ на 197%; ДК на 160%; МДА на 137%; каталазы на 105%; СОД на 92%; лактата свыше 1,75 ммоль/л, изо-щпрата свыше 0,09 ммоль/л, все это привело к формированию фето-плацентарной недостаточности у 8 (15,7%) беременных, перенесших операции на легких.

Своевременная диагностика пренатальной патологии у беременных, перенесших операции на легких, устанавливалась с использованием имеющихся методов оценки состояния внутриутробного плода, с учетом индивидуальных особенностей и происходящих изменений в организме беременных.

Основными принципами в лечении беременных, перенесших операции на легких, являлись:

- восстановление бронхиальной проходимости;

- коррекция дыхательной недостаточности;

- лечение инфекционного процесса;

- стимуляция естественной защиты организма, иммунокоррекция;

- коррекция выявленных метаболических нарушений;

- улучшение микроциркуляции в легких и нормализация реологических свойств крови;

- реабилитация беременных с использованием физиотерапевтических методов лечения.

Основные принципы лечения беременных, ■ перенесших операции на легких, заключались в использовании лекарств, которые в меньшей степени

проходили через плацентарный барьер и ограниченно назначались препараты, способные нарушить нормальное течение беременности (препараты, вызывающие сокращение матки). Комплексность в лечении беременных, перенесших операции на легких, достигалась включением, наряду с фармакологическими препаратами, физиотерапевтических - не медикаментозных средств лечения. Научно-обоснованное применение проводилось с учетом особенностей изменения показателей внешнего дыхания и функциональной системы мать-плацента-плод-амшютическая жидкость и сбалансированности действия препаратов.

Эффективность лечения беременных, перенесших операции на легких, была подтверждена показателями внешнего дыхания, гормональными показателями фето-плацентарного комплекса и карбоксигемоглобина. Показатели внешнего дыхания после лечения по сравнению с исходными повысились, но степень статистической достоверности в зависимости от дыхательной недостаточности сохранилась FVC - в контольной группе 131,60+5,88%, I степени до лечения 85,75+4,72% после лечения 92,10+5,85%, (р<0,01), II степени до лечения 79,04+3,69% после лечения 86,75+4,12% (р<0,01); III степени до лечения 70,03+3,04%после лечения 76,38+4,12% (р<0,01); MVV - в контрольной группе 105,80±5,53%, I степени до лечения 80,21+4,32%, после лечения 91,12+5,76%, (р<0,01), II степени до лечения 69,30+5,76%, после лечения 72,46+6,39% (р<0,01), III степени до лечения 50,00+5,69% после лечения 56,08+5,43%, (р<0,05). Содержание плацентарного лактогена после лечения при I степени дыхательной недостаточности повысилось на 10%, при II степени - на 20%, при III - на 15%. Содержание эстриола повысилось при I степени дыхательной недостаточности на 15%, II степени - на 20%, III степени - на 20%. После проведенной терашш снижение содержания НЬСО отмечено при II степени дыхательной недостаточности на 34%, в III триместре беременности при III степени дыхательной недостаточности они были незначительными и снизились всего на 10%. Лучшие результаты терашш были достигнуты при проведении первого курса лечения до 20 недельного срока беременности и повторного курса лечения при сроке 28-32 недели беременности.

Таким образом, диспансерное наблюдение, проведенные реабилитационные мероприятия способствовали улучшению состояния всех беременных, перенесших операции на легких, но не у всех результаты были одинаковыми. В связи с этим для оценки эффективности проведенных лечебно-профилактических мероприятий разработаны критерии, в основу которых для определения степени улучшения состояния беременных, перенесших операции на легких, были взяты такие данные, как улучшение состояния беременной, показатели клинико-лабораторных исследований к выписке.

Результаты определялись как выздоровление, значительное улучшение, без перемен. Если в первой диспансерной группе после лечения все

беременные были выписаны с выздоровлением, то во второй диспансерной группе они составили всего 8 (53,3%), со значительным улучшением выписаны 7 (46,6%) беременных второй диспансерной группы, 6 (85,7%) беременных третьей диспансерной группы. Без перемен или безэффектнвная терапия была у 1 (14,3%) беременной третьей диспансерной группы, которая в последующем после родов была переведена в клинику Научного центра хирургии им. А.Н.Сызганова для проведения диагностической п лечебной бронхоскопии. В последующем, после лечения, она выписалась с улучшением, повторного оперативного вмешательства на легких не было.

Акушерская тактика у беременных, перенесших операции на легких

При И и III степенях дыхательной недостаточности первое обследование беременных, перенесших операции на легких, необходимо провести до 12 - недельного срока беременности в условиях стационара.

Вопрос о прерывании беременности должен быть решен совместно с пульмонологом только в случае несоответствия данных обследования беременных, перенесших операции на легких, разработанным диагностическим критериям, особенно при дыхательной недостаточности III степени, и в случае тяжелого, не поддающегося коррекции обострения заболевания легких. При наличии дыхательной недостаточности III степени, не поддающейся терапии или наличии гипертензии малого круга кровообращения, а также сопутствующих изменениях функции сердечно-сосудистой системы, выраженном обструктивном синдроме, отсутствии одного легкого, пора-жешш другого легкого, беременность необходимо прервать путем инструментального опорожнения матки на фоне проведения полноценной терапии. После прерывания беременности пациентке необходимо обеспечить надежную контрацепцию.

При положительном решении вопроса о донашивании беременности составляется шдагвидуальный план ведения беременности.

При благоприятном результате первого обследования в стационаре (до 12 недель беременности) дальнейшее наблюдение беременных должно осуществляться акушером-гинекологом в родовспомогательном учреждение укомплектованном высококвалифицированными специалистами, оснащенном необходимой лечебно-диагностической аппаратурой, имеющем современную анестезиологическую и реанимационную службу.

Вторая госпитализация необходима при сроке 28-36 недель беременности, когда максимально повышается нагрузка на дыхательную и сердечно-сосудистую систему.

Терапия сводится в основном к сохранению беременности, созданию условий для донашивания беременности, лечению дыхательной и сердеч-

ной недостаточности и ликвидации активности воспалительного процесса в легких и бронхах путем проведения противовоспалительной терапии.

Все беремешгые регулярно в течение беременности в среднем 3 раза получали противорецидивное лечение, до родов госпитализировались заблаговременно за 2-3 недели. Длительность одного курса лечения составляла от 15 до 35 дней в зависимости от состояния беременной.

У беременных с I и II степенью дыхательной недостаточности, госпитализированных за 2 недели до родов, ггри проведении реабилитационной терапии клинический эффект лечения наступал через 14-21 день.

При III степени дыхательной недостаточности клиническое улучшение наступало через 28-35 дней, такие беременные госпитализировались за месяц до родов. Кроме комплексного лечения по поводу заболевания легких, лечения дыхательной и сердечной недостаточности, проводилась комплексная терапия фето-плацентарной недостаточности. Однако, невзирая на плановую и своевременную госпитализацию и проведение терапии фето-плацентарной недостаточности, последняя имела место у 15,7% беременных обследованной группы.

Выбор срока родоразрешения был строго индивидуален, срок определялся состоянием беременной женщины и внутриутробного плода, показателями гемодинамики и внешнего дыхания. По нашим данным, оптимальный вариант дородовой госпиталпзашш составил от 14 до 35 дней до родоразрешения (в зависимости от степени дыхательной недостаточности). За это время удалось добиться улучшения общего состояшм беременной, купировать воспалительный процесс в легких и стабилизировать показатели функции внешнего дыхания и гемодинамики.

При принятии решения о ведении родов через естественные родовые пути проводилась подготовка организма к родам в течение 7-14 дней. На фоне лечения дыхательной недостаточности назначалась разработанная методика дородовой подготовки организма гелий-неоновым лазерным излучением в импульсном режиме эндоназально в комбинации с гормональным фоном.

Длительность курса дородовой подготовки варьировалась от 3 до 10 сеансов в зависимости от готовности шейки матки к родам: при "зрелой" шейке матки - 3 сеанса, при "созревающей" - 4-7 сеансов, при "незрелой" -7-10 сеансов. На фоне лечения основной патологии назначались спазмолитики и транквилизирующие препараты.

Роды велись бригадным методом под мониторным контролем за сократительной деятельностью матки и сердцебиением плода, обезболивание осуществлялось путем поэтапного фракционного введения лекарственных препаратов по показаниям и адекватной оксигенацией, которая проводилась ■ ИВЛ- респиратором или маской наркозного аппарата.

Программированные роды проводились при "зрелой" шейке матки. Перед переводом в родилыгый блок беременным вводились седативные, антигистаминные препараты, бронхолитики.

После обезболивания производилась амниотомия, при отсутствга! родовой деятельности в течение 1-1,5 часов проводилось родовозбуждение путем внутривенного введения окситоцина (5 ед окситоцина на 500 мл 5% раствора глюкозы) с частотой капель в начале от 8 - 10 в минуту.

У рожениц, перенесших операции на легких, при родовозбуждении и родостимуляций предпочтительнее применение окситоцина, чем простаг-ландина F2a ,так как последний обладает выраженным бронхосуживающим эффектом.

Необходтмо могаггорное наблюдешь за частотой пульса, дыхашш, артериального давления, центрального венозного давления, (ЦВД); при наличии показании производится электрокардиография, определение показателей внешнего дыхашш. В течение всего родового акта проводится терапия бронхолитиками, сердечными глнкозидами, препаратами витамшшо-энергетического комплекса, спазмолитиками, осуществляется профилактика гипоксии плода. Второй период родов при ухудшешш состояния роженицы и наличии дыхательной недостаточности может быть выключен наложением выходных акушерских щипцов. Третий период родов необходимо вести с минимальной кровопотерей, проводится обычная профилактика кровотечения в раннем послеродовом периоде. По нашим данным, крово-потеря составила 215,2+10,0 мл в контрольной и 225,4+18,0 мл в основной группах. «

После родоразрешения родильницы со II и III степенью дыхательной недостаточности находились в палате интенсивной терапии до полного клинического улучшения состояния, подтверждешюго лабораторными и функциональными исследованиями.

В последующем родильница переводилась в послеродовое отделение. В стационаре решался вопрос о контрацепции.

На основашш наших исследований, для беременных, перенесших опе-ращш на легких, уточнены показания для кесарева сечения. Абдоминальное родоразрешение проводится:

1. При акушерской патологии независимо от объема оперативного вмешательства на легких (при неправильном положении и предлежании плода, рубце на матке, предлежании плаценты и отслойке нормально расположенного детского места, при возрасте роженицы 30 лет и старше внутриутробной гипоксии плода, слабости родовой деятельности и неэффективности консервативной терапии).

2. При наличии обструктивного синдрома после операции на легких (пульмонэктомия с наличием бронхоэктазов в другом легком, двусторошмя лобэктомия и наличие бронхоэктазов в оставшихся сегментах легких), дыхательной недостаточности II и III степени, безэффективности консерва-

тивной терапии необходимо плановое кесарево сечение со стерилизацией (с учетом необратимости имеющихся изменений в легких).

При прогресснровании дыхательной недостаточности, изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы показано досрочное оперативное родоразрешение.

С учетом имеющихся осложнений и отклонений в системе дыхания у беременных, перенесших операции на легких, в частности, нарушении тра-хеобронхиалыюй проходимости, гиповентиляции, снижении растяжимости легочной ткани, гиперпродукщш бронхиального секрета, в основном проводилась эпидуральная анестезия.

Принципы ведения беременности, родов и раннего неонаталыюго периода были обусловлены основными патогенетическими звеньями, нарушением вентиляции, сопровождающиеся шпоксемией, ацидозом, патологией энергетического обмена, гормональной недостаточностью, наличием хрош!ческих очагов инфекции, нарушением иммунного статуса. При адекватном лечении основного заболевания, тщательном обезболивании и кор-регирующей медикаментозной терапии роды не ухудшали состояние женщин, перенесших операции на легких, и осложнения в послеродовом периоде не наблюдались.

Свидетельством эффективности научно-обоснованной тактики ведения беременности и родов у женщин, перенесших операции на легких, является снижение перинатальной заболеваемости с 371,2%0 до 235,1%0, смертности с 85,7%0 до 19,5%0 и отсутствие летальных исходов у матерей.

выводы

1. Среди женщин детородного возраста заболевания органов дыхания составили 11,6%, из них 0,4% беременных перенесли в детстве операции на легких. Выявлены нарушения становления репродуктивной функции в 24,2% случаев. Средний возраст менархе составил 13,2+0,2 года.

2. В структуре материнской смертности заболевания легких составили 20%, основными причинами их явились: пневмотшя -31,1%, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема - 15,5%. Среди умерших жешщш 6,6% в анамнезе имели оперативное вмешательство на легких. В структуре причин перинатальной заболеваемости у женщин с заболеванием легких, выявлен высокий показатель замедленного роста и морфофункционалыюй незрелости - в 59,6%, пшоксического поражения центральной нервной системы -16,1%.

3. Установлена высокая частота акушерских осложнений во время беременности и родов (угроза прерывания беременности 60,8%, гестозы - 27,5%, аномалии родовой деятельности - 43,1%). Выявлена прямая зависимость частоты акушерских операций от выраженности дыхательной недостаточности, при III степени операции были в 4 раза чаще, чем при I степени (г=+0,73).

4. Основными критериями диагностики дыхательной недостаточности у беременных, перенесших операции на легких, явились: I степени - РУС 85,75+4,77%; МЕР25 - 62,80+3,15%; МУУ -80,21+4,32%; II степени - РУС - 79,40+3,69%; МЕР25 -52,50+3,59%; МУУ - 69,30+5,76%; III степени - РУС -70,03+3,04%; МЕР25 - 49,53+4,75%; МУУ - 50,00+5,69%. Установлена высокая корреляционная связь РУС с уровнем р02 (г=+0,70).

5. Прогностически неблагоприятным для развития планетарной недостаточности у беременных, перенесших операции на легких, при дыхательной недостаточности III степени явились снижение ПЛ и Е3 на 50%, Е2 на 30%; ПГ на 37%. Установлена высока корреляционная связь содержания уровня плацентарного лакто-гена и эстриола со степенью выраженности дыхательной недостаточности (г=+0,92; г=+0,87 соответственно).

6. Снгокение объемных скоростей (РЕУ]), жизненной емкости легких (РУС), нарастание бронхообструктпвного синдрома (МУУ), обусловленные дыхательной недостаточностью, в последующем привели к повышению нарушения мозгового кровообращения пшоксического генеза у новорожденных в 7,8% случаев, развитию инфекционных заболеваний - 7,8%, отставанию физического

развития - в 25,4% и психосоматического развития - в 35,2% у детей, к повышешпо индекса и частоты общей заболеваемости. 7. Свидетельством эффективности научно-обоснованной тактики ведения беременности и родов у женщин, перенесших операции на легких, является снижение перинатальной заболеваемости с 371,2%0 до 235,1%0, смертности с 85,7%0 до 19,5%0 и отсутствие летальных исходов матери.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных комплексных исследований в практик)' здравоохранения предложена программа дифференцированного наблюдения и ведения беременных, перенесших операции на легких, включающая:

Основные принципы диспансеризащш беременных, перенесших операции на легких, и алгоритм обследования;

Критерии дыхательной недостаточности беременных, перенесших операции на легких;

Пршщипы реабилитационной терапии беременных, перенесших операции на легких;

Принципы ведения родов и послеродового периода; Подготовка беременных к оперативному родоразрешеншо; Принципы наблюдения детей до 1 года жизни.

Основные принципы диспансеризации беременных, перенесших опера11ии на легких, и алгоритм их обследования

Выделение беременных, перенесших операции на легких, в группу высокого риска по развитию акушерской и перинатальной патологии. До 12 недель беременности решение вопроса о вынашивании беременности.

Проведение обязательной трехкратной госпитализации в сроки до 12 недель беременности, 28-32 недели, 36-38 недель для оценки состояния здоровья беременной и функцин внешнего дыхания, проведение реабилитационной терапии и подготовки к родам.

Дополнительно к общепринятым методам обследования проводить: спирографию, ЭКГ, бактериологическое исследование мокроты, определение КОС и газов крови, при необходимости - рентгенографию грудной клетки.

Ведение беременности и родов осуществлять совместно с пульмонологом соответственно выраженности дыхательной недостаточности.

*

Критерии дыхательной недостаточности у беременных, перенесших операции на легких:

Клинические критерии диагностики дыхательной недостаточности (одышка, цианоз);

Снижение показателей внешнего дыхания:

а) жизненной емкости легких (ЖЕЛ) - (норма 131,60%, при I степени -85,75%, при II степени - 79,40%, при III степени - 70,03%);

б) мгновенного объема скорости выдоха (МОС25) - (норма 117,90%, при I степени - 62,80%, при II степени - 52,50%, при III степени - 49,53%);

в) максимальной вентиляции легких (МВЛ) - (норма 105,80%, при I степени - 80,21%, при II степени - 69,30%, при III степени - 50,00%).

У

Принципы реабилитационной терапии:

Реабилитационная терапия беременных, перенесших операции на легких, проводится дифференщгрованно в зависимости от степени дыхательной недостаточности до клинического улучшения.

Восстановление бронхиальной проходимости, при.1 степени применение отхаркивающих средств растительного происхождения, муколити-ческих средств (мукомист, мукосольвин), при II и III степени дополнительное включение спазмолитических препаратов (эуфиллин, алупент, астмопент, бриканил, партусистен);

Коррекция дыхательной недостаточности II и III степени прерывистыми курсами кислородотерапии под контролем КОС (до 10 дней);

Устранение воспалительнрго процесса бронхо-легочной системы производными бета-лактамных препаратов. При1 степени дыхательной недостаточности - ампициллин, оксациллин в обычном режиме и II -III степени - использование антибиотиков широкого спектра действия (кефзол, клофоран и другие);

Проведение коррекции метаболических нарушений при II и III степени дыхательной недостаточности (антогонисты кальция - изоптин, верапамил, антиагреганты, антигипоксанты);

Улучшение микроциркуляции в легких и нормализация реологических свойств крови (при II степешг дыхательной недостаточности введение реополиглюкина, при III степени введение белковых препаратов и гепарина под контролем свертывания крови и анализа мочи); Коррекция сердечной недостаточности введением гликозидов (строфантин, дигокаш), при необходимости введение диуретиков.

Принципы ведения родов и послеродового периода:

При отсутствии дыхательной недостаточности либо дыхательной недостаточности I степени спонтанное родоразрешение; При наличии дыхательной недостаточности II и III степени предварительная подготовка организма беременных в условиях палаты интенсивной терапии;

В родах мониторинг за состоянием женщин и плода, введение бронхолитиков, сердечных гликозидов, при необходимости спирография;

При III степени дыхательной недостаточности - оперативное родоразрешение с учетом нарушения трахеобронхиальной проходимости, снижения растяжения легочной ткани, пшерпродукцнн бронхиального секрета предпочтительна эпидуральная анестезия; В послеродовом и послеоперационном периодах продолжение реабилитационной терапии до полного улучшения состояния и решение вопроса о контрацепции в зависимости от степени дыхательной недостаточности. При Ш степени дыхательной недостаточности последующая беременность противопоказана;

Постоянный диспансерный контроль участкового терапевта и пульмонолога.

Принципы наблюдения детей, родившихся от матерей, перенесших операции на легких

Детей, родившихся от матерей, перенесших операции на легких, необходимо выделить в группу повышенного риска по реализации инфекции и гипоксического поражения центральной нервной системы; В связи с отставанием психосоматического и физического развития, дети, родившиеся от матерей, перенесших операции на легких, нуждаются в наблюдении невропатолога в течение одного года.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мурзабекова Г.С., Махмеджанова Ф.Н. Хронические неспецифические заболевания легких // Актуальные вопросы перина-тологин, акушерство и гинекологии. - Алматы, 1992. - С. 100104.

2. Мурзабекова Г.С., Мощеева A.M. Эндокринная функция фето-плацентарного комплекса при физиологическом течении беременности // Материалы II съезда акушеров и гинекологов Туркмешш. - Ашгабат, 1993.

3. Мурзабекова Г.С., Мощеева A.M., Ембергенов А.Ш. Состояние фето-плацентарного комплекса у беременных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Регуляция репродуктивной функции женщины. - Алматы, 1994. - С.54-60.

4. Мурзабекова Г.С., Скакова P.C. Течение беременности и родов у беременных с неспецифическими заболеваниями легких // Регуляция репродуктивной функции женщин. - Алматы, 1994. -С.61-66.

5. Мурзабекова Г.С., Воронов С.А. К организации диспансерпза-цгпг беременных, перенесших оперативное лечение на легких // Актуальные вопросы хирургии: 50 лет Научному центру хирургии им. А.Н. Сызганова. - Алматы, 1995. - С.121.

6. Мурзабекова Г.С., Нукушева С.Г. Материнская смертность и заболевания легких // Заболеваемость и клшшко-патолопгческие особенности течения болезней у жителей экологически неблагополучных регионов, ч.1. Семипалатинска, 1995. - С.19-20.

7. Мурзабекова Г.С., Исрайлова Г.И. Особегшости внешнего дыхания у беременных с оперированным легким // Проблемы экологии и проф. патологии ( Материалы региональной конференции). - г.Шымкенг, 1995. - С.94-95.

8. Мурзабекова Г.С. Алгоритм обследования беременных с оперированным легким // Информационный листок КазГОСИН-ТИ.-

Алматы, 1996.

9. Мурзабекова Г.С. Алгоритм обследования беременных с оперированным легким // Выставка Министерства науки, посвященной 150-летию Абая, 1995.

10. Мурзабекова Г.С., Дуйсенбин Н.К. Характеристика здоровья беременных женщин // Охрана репродуктивного здоровья женщин. - Алматы, 1995. - С.181-186.

11. Мурзабекова Г.С., Исрайлова Г.И. Отдаленные результаты легких и пульмонэктомии у беременных // Охрана репродуктивного здоровья женщин. - Алматы, 1995. - С.181-186.

12. Мурзабекова Г.С. Реабилитация беременных женщин, перенесших в детском возрасте пульмонэктомию // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и хирургии. Межвузовский сборник том 1. - Алматы, 1996. - С.127-131.

13. Каюпова H.A., Воронов С.А., Мурзабекова Г.С. Опер1грован-ное легкое и беременность // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и хирургии. Межвузовский сборшж том1. -Алматы, 1996.-С.136-142.

14. Мурзабекова Г.С. Репродуктивная функция женщин, перенесших оперативное вмешательство на легких // Материалы V съезда акушеров-гинекологов Казахстана. - Алматы, 1996. -С.103.

15. Мурзабекова Г.С., Михайличенко И.П. Психосоматическое развитие детей от матерей с оперированным легким // V съезд акушеров-гинекологов Казахстана. - Алматы, 1996. - С. 104.

16. Мурзабекова Г.С., Воронов С.А., Исина Г.С. Результаты хирургического лечения девочек и беременных женщин // V съезд акушеров-гинекологов Казахстана. - Алматы, 1996. -С.42.

17. Мурзабекова Г.С. Заболевания легких и беременность // Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка. -Алматы, 1995. - С.92-97.

18. Мамедалиева Н.М., Шарифканова М.Н., Мурзабекова Г.С., Ба-зылбекова З.О., Каюпова J1.C. Беременность высокого риска // Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка. -Алматы, 1995. -С.85-91.

19. Мурзабекова Г.С., Ербулатова С. Заболевания легких в структуре материнской смертности // III съезд акушеров-

гинекологов и педиатров Кыргызстана. - г.Бишкек, 1996. -С.25.

20. Каюпова Н.Л., Мурзабекова Г.С. Заболевания легких и беременность // Материалы II международного конгресса пульмонологов Центральной Азии, 1996. - С.70.

21. Kaiupova N.A., Murzabekova G.S., Mihhailichenko N.P. Health status of children born to mothers with operated on lung // Abstrfck Book Third regional congress of pediatrics of central Asia and Turkey with international participation. September 23-27.1996.-' Almaty, Kazakstan. - P.44.

22. Мурзабекова Г.С. Особенности течения гестоза у беременных, перенесших операцшо на легких // Вестник Российской ассоциаций акушеров-гинкологов. - Москва, 1996. - т.2. С.65.

23. Мурзабекова Г.С. Акушерская тактика у беременных с оперированным легким II Методические рекомендации. - Алматы, 1997. -С.21.

24. Мурзабекова Г.С., Исрайлова М.З., Назыров А.Т., Михайли-ченко Н.П. Способ диагностики состояния новорожденного от матерей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Предварительный патент с положительным решением №5815 от 15.01.98г.

25. Мурзабекова Г.С. Ведение беременности и родов у женщин, перенесших операцшо на легких // Журнал « Здоровье и болезнь», 1997, № 2. - С.42-47.

26. Мурзабекова Г.С. Особенности гфотиворецидивной терапии // Продолжение журнала « Здоровье и болезнь», № 3. - С.42-44.

27. Мурзабекова Г.С. Беременность и роды у женщин с оперированным легким // Актуальные вопросы репродуктолопш. - Алматы, 1997.-С. 196-200.

28. Мурзабекова Г.С., Мощеева A.M. Гормональные показатели фето-плацентарного комплекса в течении беременности с оперированным легким // Актуальные проблемы лабораторной медицины. Тезисы докл. Республиканского общества врачей лаборантов ИУВ Каз ГМУ. - Алматы. - С.51.

29. Мурзабекова Г.С., Ембергенов А.Ш. Особенности ультразвуковой фетометрии у беременных, перенесших операцию на легких // Материалы международного симпозиума « Медин-

екая визуализация и интервенционная радиология». - Алматы, 1998. -С.45.

30. Мурзабекова Г.С. Охрана здоровья беременных женщин, перенесших операцию на легких // Проблемы охраны здоровья населения РК: Тезисы докл. I (V) съезда врачей Казахстана. - г. Алматы, 1997. - С.206-207.

31. Мурзабекова Г.С., Юлдашев У.Т., Махмеджанова Ф.Н. Функция внешнего дыхания и состояние плода у беременных с оперированным легким // Материалы I конгресса работников Здравоохранения Республики Таджикистан. - Душанбе, 1997. -т.1. С.166-168.

32. Maraedalieva N.M., Sharifkanova M.N., Murzabekoda G.S. The easly diagnosis and prophilacis of the chronic fetus hypoxia of high risk group pregnance // Acta' obstet Gynecol. Scandinactica (XVFIZO World Congress of Gynecology and Obstetrics. Copenhagen) I day/1997. M.76 № 167. - P.60.

33. Мурзабекова Г.С., Белшюкая A.M., Федотовских Г.В. Морфологическая характеристика плаценты от рожешщ, перенесших операции по поводу гнойно-воспалительных заболеваний // Проблемы инфекции в акушерстве, гинекологии, дерматовенерологии и урологии. - Алматы, 1998. - С.92-98.

34. Мурзабекова Г.С., Утешова Ж.А., Махмеджанова Ф.Н., Мал-гаждарова Б.С. Гуламова Г.М. Состояние перекисного окисления липидов у беременных, перенесших операции на легких // Проблемы инфекции в акушерстве, пшекологшш, дерматовенерологии и урологии. - Алматы, 1998. - С.98-101.

35. Назыров А.Т., Мурзабекова Г.С., Михайличенко Н.П. Диагностика нарушений состоянии новорожденных от матерей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Проблемы инфекции в акушерстве, гинекологии, дерматовенерологии и урологии. - Алматы, 1998. - С.102-104.

36. Мурзабекова Г.С., Куптилеуова К.Н., Калиев Ю.Ш. Показатели клеточного иммунитета у беременных с хроническими заболеваниями легких и оперированными легкими // Медищшский журнал Казахстана. - Алматы, 1998. - С.13-15.

ТУЖЫРЫМ

вкпесше операция жасалган эйелдердщ жуктопп мен босануы

Бала кезшде екпесте операция жасалган ойелдердщ жуктшк, босану агымы жоне ерте неонаталдык кезещнщ ерекшелжтер1 жайлы мел1меттердщ болмауы олардьщ репродуктивтж кызметш, жукттитн, босануын жоне ерте неонаталдык, кезецш журпзу принциптерш зерттеудщ 03eKTÚiiriH корсетш отыр. вкпесше операция жасалган 51 жукп ойелдерд1 жене олардьщ баласьш комплексп клиникалык, электро-физиолошялык, ультрадыбыстык, биохимиялык, электронды-микроскопиялык зертгеу фето-плаценталык жиынтык,тгы бузылуларды диагностикалаута, болжауга жоне алдын алуга катысты сурактарды шешуге, емдеу шараларыныц жуйесщ жоне уйлешмда акушерлж тактиканы жасауга мумюндйс бердь вкпесше операция жасалган эйелдердщ акушерлж жоне перинаталдык, патологиясыньщ непзп тушш колемдж жылдамдык пен окпенщ о.шрлк сыйымдылыгыныц томендеушен, бронхообструктивтж синдромньщ ocyiMeH бшшстш сырткы дем алу кызмстшщ бузылуы ckchí аныкталды. Бул 03repicTep ейелдсрщщ 27,5%-тс гестоздьщ, 60,8%-тс жуктшпсгщ узшу каушшщ, 13,7%-те босану аномал иясыныц, 43,1%-те судыц мезгшшен бурын кетущщ дамуына жагдай жасады жене опсративтгк жолмен босануды жогарылатты (29,4%), оньщ дем алу жеткпеушшитнщ дорежесше тоуелдшт аныкталды (1-13,7%, И-46,6%, Ш-57,1%, г=+0,73). Фето-плаценталык; жиынтыктыц гормондык KopccTKiiiiTepi де дем алу жетю-пеушштнщ дэрежссще байланысты болды, дем алу жеткпеушшгщщ Ш-дорежесшде ПЛ 50%-ке (г=+0,92), Е3 -50%-ке (г=+0,87) , Е2 - 30%-ке (г=+0,68) томен болды. Окттс вентиляциясыныц бузылуы, углеводтык, алмасу патологиясы, клетканыц анаэробтык, гликолизгс Komyi. липндтердщ перекисп тотыгуыныц кушскм, организмнщ тотьщсыздандыргыш к,органысыньщ томендеу1 15,7% жагдайда

^сто-плаценталык жетюпеушшктщ дамуына окелш соктырды.

1арана суында лактат (1,75 ммоль/л) пен изоцитраттьщ (0,09 ммоль/л) жогарылауы ауыр сэбилердщ туылатынын болжауга мумюндис берд1. Нересте кезеншдеп мстаболитг1к бузылулар собилерде гипоксиялык, сипатгаш ми кап айналымы бузылуларыньщ (9,8%), инфекциялык аурулардьщ дамуына (7,8%), олардьщ физикалык (25,4%) жоне психосоматикалык даму жагынан (35,2%) калып коюына окелш соктырды.

Жасалган тексеру алгорттап, жуктшк пен босануды журпзудщ дифференциалдык тактикасы, окпесше операция жасалган ойелдердщ нэрестесшщ жагдайын бакылау перинаталдык eлiмдi 85,7%-тен 19,5%-ке азайтгы.

THE CONCLUSION

PREGNANCY AND CHILDBIRTH OF WOMEN, WHO TRANSFERRED OPERATIONS ON LUNGS

The absence of data about current of pregnancy, chidbirths and peculiarities of early neonatalogical period of women, who transferred in childhood operations on lungs, puts a problem of studying their reproductional function, principles of running of pregnancy, childbirths and early .neonatological period. Complex clinical, electro-phisiological, ultrasonic biochemical, electronic-microscopic researches of 51 pregnant women, who transferred operations on lungs and their children, have allowed to solve questions of diagnostics, forecasting and preventive maintenance of infringements of feto-placentical complex, to develop system of medical measures and optimum obstetrical tactics.lt was established, that basic patogenetical parts of development obstetrical and perinatal patology of pregnant women, who transferred operations on lungs, are infringements of function of external breath, expressing in decrease (reduction) of volumetric speeds, vital capacity of lungs, increase of bronhoobstetric syndrom.These changes promoted to development of gestoze at 27,5%, threat of interruption of pregnancy at 60,8% of the women. To development of anomaly of childborning activity 13,7%, prechildborning pouring out of aroundfertile waters 43,1% and increase operative childbirth up to 29,4% her dependence on a degree of respiratory insufficiency (1-13,7 of %, 11-46,6 of %, 111-57,1%),coefficient of correlatoin (r=+0,73). Hormonal parameters of feto-plasentic complex also depended on a degree of respiratory insufficiency, at III degree of respiratory insufficiency PL is reduced on 50% (r=+0,92), E3 on 50% (r =+0,87), E2 on 30% (r =+0,68). Infringement of ventilation of lungs, patology of

carbohydratical exchange,reorganization of crates on anaerobical process of glicolize, intensification of peroxidical oxidation of lipids, decrease(reduction) of antioxidizing protection of organism, have brought to development of feto-plasentical insufficiency in 15,7% cases.The increase of concentration of lactate more than 1,75 mmol/1, izocitrat 0,09 mmol/1 in aroundfertile waters predicted birth of newborn in heavy condition. Metaboletical infringements, lead from the period of interior development of a fruit to infringement of cerebral blood circulation with hipocsitical character at 9,8%, to the development of infectional diseases at 7,8%, backlagging of physical in 25,4% and phsychosomatical development in 35,2% of the children.

Developed algorithm of investigation, selective tactics of running of pregnancy and childbirths, control for a condition of interoior fruit of the women,who transferred operations on lungs, promoted a reduction of perinatal death-rate from 85,7%0 up to 19,5%0.