Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Совершенствование системы обеспечения эпидемиологической безопасности при проведении инъекций

На правах рукописи

Мельникова Альбина Андреевна

Совершенствование системы обеспечения эпидемиологической безопасности при проведении инъекций

Эпидемиология - 14.00.30

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003456390

Работа выполнена в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михеева Ирина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Ковалева Елена Петровна доктор медицинских наук, профессор Селькова Евгения Петровна

Ведущая организация: ГУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи» РАМН

Защита состоится « 19 » декабря 2008 г. в 13 ч. на заседании Диссертационного Совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 111123, Москва, ул.Новогиреевская , д.За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 111123, Москва, ул.Новогиреевская , д.За.

Автореферат разослан « 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы. Проблема обеспечения эпидемиологической безопасности инъекций традиционно рассматривалась в комплексе проблем профилактики внутрибольничных инфекций и, в частности, защиты медицинского персонала от профессионального заражения [Н.А.Семина с соавт.,2006 г.].

Нестерильная инъекция является одним из путей реализации артифициального механизма передачи возбудителей гемоконтактных инфекций от пациента к пациенту и от пациента к медицинскому работнику. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире проводится около 12 млрд. инъекций, и в результате нарушений правил их проведения регистрируется от 8 до 16 млн. случаев инфицирования вирусом гепатита В, от 2,3 до 4,7 млн. случаев инфицирования вирусом гепатита С, от 80 ООО до 160 ООО случаев инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВОЗ,2004].

Риск передачи вируса гепатита В при уколе контаминированной иглой составляет до 30%, вирусом гепатита С - до 10 % [А.КиЬкБсЫсе е1 а1., 2007], ВИЧ- до 0,65% [К.Вавеа1еу & а1., 2006].

Ежегодно в Российской Федерации производится более 100 млн. инъекций, в том числе около 60 млн. - с профилактической целью.

При этом число зарегистрированных случаев внутрибольничного инфицирования пациентов в последние годы составляет 0,7 и 1% от общего числа случаев гепатита С и В соответственно. Заражение гепатитами В и С происходит, главным образом, в хирургических и прочих стационарах, а также амбулаторно-поликлинических учреждениях [Г.Г.Оншценко,2007].

В то же время распространенность маркеров гемоконтактных гепатитов у медицинских работников составляет от 2,17 до 9,2 на 100 работающих [И.П.Рычагов и соавт., 2007]. Для медицинских работников эпидемиологический риск особенно высок при так называемых аварийных ситуациях, в частности, при травмах с нарушением целостности кожных

/ !

1 .-ч

V -и )

покровов - ранениях острыми инфицированными предметами. Известны отдельные случаи инфицирования медицинского персонала при несоблюдении правил сбора, хранения и транспортировки медицинских отходов [О.В.Платошина и соавт., 2000; В.Г.Акимкин, 2003; Е.В.Федорова, 2006].

В Российской Федерации частота аварийных ситуаций по данным официальной регистрации составляет 0,8 - 15,5 на 100 сотрудников в год [Е.Н.Колосовская и соавт,2006; О.А.Балыбина и соавт.,2007]. Частота профессионального заражения медицинских работников парентеральными гепатитами составляет, по разным оценкам, 0,02-0,05 на 1000 сотрудников в год [Л.П.Зуева и соавт, 2003] .Особой группой риска профессионального инфицирования являются медработники обменно-консультационных пунктов (ОКП), организованных для профилактической работы среди потребителей инъекционных наркотиков. Однако меры по обеспечению безопасности данной категории медицинских работников до сих пор не были разработаны.

Как правило, исследования по оценке безопасности инъекций проводились в крупных стационарах, где наиболее велика опасность реализации артифициального механизма передачи возбудителей инфекций. При этом практически не изучалась эпидемиологическая опасность инъекций, осуществляемых с профилактической целью, в частности, при иммунизации, особенно в условиях массовых прививочных кампаний. Единственное исследование безопасности инъекций, проведенное в Российской Федерации в 2003 году под эгидой ВОЗ, имело выборочный характер и не затрагивало детские учреждения и школы, где проводится большинство прививок. Вероятность травматизма инъекционными иглами среди медицинских работников детских учреждений также не изучалась. Совершенно новым аспектом в отечественной системе мер по обеспечению безопасности инъекций является использование так называемых саморазрушающихся (СР-) шприцев, рекомендованных ВОЗ для иммунизации населения.

Перечисленные нерешенные проблемы и обусловили необходимость исследования, целью которого являлась оценка системы обеспечения эпидемиологической безопасности при проведении инъекций и разработка мер по ее совершенствованию.

Для достижения сформулированной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести оценку существующей в Российской Федерации системы обеспечения эпидемиологической безопасности при сборе, обеззараживании, хранении и уничтожении (утилизации) медицинских отходов, образующихся при проведении инъекций.

2. Оценить риск травмирования медицинских работников при выполнении инъекций и выявить факторы, на него влияющие.

3. Провести апробацию и дать эпидемиологическую оценку новым методам сбора и обеззараживания использованного инъекционного инструментария в системе обращения с медицинскими отходами.

4. Разработать меры по совершенствованию обеспечения эпидемиологической безопасности при сборе, обеззараживании, хранении и уничтожении (утилизации) использованного инъекционного инструментария.

Научная новизна:

Впервые в России

- дана оценка системы обеспечения эпидемиологической безопасности пациентов, медицинских работников и населения при сборе, обеззараживании, хранении и уничтожении (утилизации) медицинских отходов, образующихся при проведении инъекций в лечебно-профилактических учреждениях различного типа в масштабе страны;

- выявлены основные факторы риска травмирования персонала и пациентов обменно-консультационных пунктов профилактики ВИЧ-инфекции, организованных для потребителей инъекционных наркотиков;

- определен эпидемиологический риск при использовании для инъекций в ЛПУ и детских учреждениях саморазрушающихся шприцев;

- впервые в практике отечественного здравоохранения дана оценка безопасности и эффективности новых методов сбора и обеззараживания инъекционного инструментария (без предварительной разборки шприцев и проведения химической дезинфекции), приемлемых как для обычных шприцев однократного применения, так и для саморазрушающихся шприцев.

Практическая значимость работы.

Обоснована необходимость совершенствования системы учета травм медицинского персонала, а также пересмотра действующих нормативно-методических документов, регламентирующих порядок использования, сбора, хранения, транспортировки, уничтожения, утилизации инъекционного инструментария однократного применения. Разработана, апробирована и внедрена система мер по снижению риска травмирования и инфицирования при проведении инъекций и обращении с острыми медицинскими отходами пациентов, медицинских работников и населения.

Апробация результатов работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на 1П Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медицинские отходы: проблемы и пути решения» (Москва, 2005); Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольнич-ными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006); расширенном заседании Центрального правления Национального союза «Медико-биологическая защита» (2006); Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья» (Самара, 2006); Всероссийском совещании с международным участием «Безопасность иммунизации» (Москва, 2006); Международном совещании «Безопасность инъекций» (Москва, 2008). В завершенном виде диссертация была обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГУН

«Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 9 октября 2008 г. Внедрение результатов работы:

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке следующих нормативно-методических документов:

1. Санитарных правил 3.3.2342-08 «Обеспечение безопасности иммунизации»

2. Методических указаний 3.1.2313-08 «Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения»

3. Методических рекомендаций «Порядок использования, сбора, хранения, транспортировки, уничтожения, утилизации (переработки) самоблокирующихся (саморазрушающихся) шприцев и игл инъекционных одноразового применения», 2005 г.

4. Методических рекомендаций по обезвреживанию использованного инструментария и других потенциально инфицированных отходов в пунктах профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения, 2007 г.

5. Информационных писем Роспотребнадзора от 30.06.2005 г. № 0100/4964-05-32 «О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»; от 14.10.2005 г. № 0100/8556-05-32 «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями»; от 09.12.2004 №0100/3156-04-32 «О системе сбора и утилизации отходов, образующихся при иммунизации»; от 02.05.2006 №0100/4940-06-32 «О внедрении СР-шприцев»; от 18.09.2006 №0100/10007-06-32 «Об участии в пилотном проекте «Безопасность иммунизации»;

6. Пособия для врачей «Безопасность иммунизации».М., 2006, 134 с. Результаты диссертационного исследования используются в учебном

процессе кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММА им.И.М.Сеченова и

курсов тематического усовершенствования по иммунопрофилактике Федерального ЦГЭ Роспотребнадзора. Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Структура и объем работы.

Диссертационная работа изложена на 112 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы и приложений. Список литературы включает 73 отечественных и 105 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 11 рисунками. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования.

Исследование проведено в рамках выполнения Отраслевой программы «Эпидемиология и микробиология» (п.1.4) на 2006-2010 гг., плана НИР лаборатории координации деятельности Испытательного центра ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

В работе использованы эпидемиологический и статистические методы исследования, в том числе метод анкетирования. Анализ табличного материала и графические изображения выполнены с помощью компьютерных программ Word и Excel.

Для достижения цели работы выполнены следующие исследования:

1. Оценка системы сбора, обеззараживания, хранения, транспортирования и уничтожения (утилизации) использованных в ЛПУ шприцев и игл.

2. Оценка риска травмирования медицинских работников при проведении инъекций и факторов, на него влияющих.

3. Пилотный проект по апробации в ЛПУ и детских учреждениях новых методик сбора и обеззараживания использованного инъекционного инструментария, в том числе саморазрушающихся шприцев.

Оценка существующей системы обеспечения эпидемиологической безопасности при сборе, хранении и уничтожении (утилизации)

медицинских отходов, образующихся при инъекциях, проведена на основании данных, представленных по структурированной форме из 89 субъектов Российской Федерации, по 65415 медицинским учреждениям, в том числе 8407 амбулаторно-поликлиническим учреждениям, 44462 больничным учреждениям, расположенным в сельской местности, 2245 учреждениям охраны материнства и детства, 9506 здравпунктам ВУЗов, медико-санитарным частям (МСЧ) предприятий, 210 коммерческим центрам вакцинации.

Проведено изучение системы сбора и обеззараживания инъекционного инструментария на 12 обменно-консультационных пунктах (ОКП) для профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в различных городах России (Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Новотроицк, Енисейск, Красноярск, Кяхта, Новокузнецк, Улан-Удэ, Оренбург, Бугульма).

Исследование по оценке риска травмирования медицинских работников при проведении инъекций и факторов, на него влияющих, проведено по результатам анкетирования 1683 медицинских работников 9 многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, а также интервьюирования 26 руководителей ЛПУ Тверской и Оренбургской областей. Для проведения исследования были разработаны 5 специальных анкет с использованием инструментов Всемирной организации здравоохранения (Needlestick Injury Prevention Assessment Tool, WHO Project Needlestick Injury and HIV Transmission Among Healthcare Workers, 2005).

Проанализированы отчетные данные о зарегистрированных травмах медицинских работников, представленные управлениями Роспотребнадзора по 54 субъектам Российской Федерации.

Пилотный проект по апробации различных систем сбора, обеззараживания, транспортировки и уничтожения (утилизации) шприцев , использованных для иммунизации, проведен в г.Москвс на базе детской городской клинической больницы № 13 им.Н.Ф.Филатова и детской

городской поликлиники № 121, а также 51 детского образовательного учреждения. С целью оценки безопасности и приемлемости СР-шприцев и новых методов сбора медицинских отходов, образующихся при проведении инъекций, проанализированы данные о травматизме медицинских работников в течение года, предшествующего проекту, и в ходе его реализации, а также проведено анкетирование 54 медицинских сестер ЛПУ и ДОУ, участвовавших в проекте.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка существующей практики сбора, обеззараживания, хранения, транспортирования и уничтожения (утилизации) использованного инъекционного инструментария в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации.

Результаты исследования подтверждают, что для инъекций в лечебно-

профилактических учреждениях России используются только шприцы и иглы однократного применения. После проведения инъекции, как правило, производится отделение иглы и разборка шприца (таблица 1).

Таблица 1.Практика сбора шприцев после использования в лечебно-

профилактических учреждениях разного типа (2005 г.)

Типы ЛПУ кол-во ЛПУ проводится разборка шприцев после использования

вручную % отсекателем (иглосъемник) % не проводится %

амбулаторно-поли клинические учреждения 8992 8407 93,5 233 2,59 352 3,91

сельские больничные учреждения 44462 42707 96,1 414 0,93 1341 3,02

учреэдения охраны материнства и детства 2245 2099 93,5 47 2,09 99 4,41

здравпункты ВУЗов, предприятий 9506 9041 95,1 182 1,91 283 2,98

коммерческие центры вакцинации 210 187 89 15 7,14 8 3,81

всего 65415 62441 95,4 891 1,36 2083 3,18

Установлено, что разборка шприцев осуществлялась в 96,8% обследованных учреждений, причем в 95,4% из них эта манипуляция производилась вручную и лишь в 1,4% - с использованием иглоотсекателей, иглосъемников или деструкторов игл, которые позволяют существенно снизить риск получения травм медицинскими работниками. Дезинфекцию

шприцев и игл в местах первичного сбора отходов осуществляли в 99,8% и в 98% проверенных медицинских учреждений соответственно, преимущественно химическим способом. Не проводили дезинфекцию в 163 (0,25%) ЛПУ, что предполагает наличие риска инфицирования при сборе и транспортировке отходов как для медицинского персонала, так и для населения. Для сбора и хранения использованных шприцев и игл в подавляющем большинстве медицинских учреждений применялась приспособленная тара, в ряде случаев не отвечающая требованиям СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» (табл. 2).

Таблица 2. Практика применения различных видов тары для сбора использованных инъекционных игл и шприцев._

Вид тары Количество обследованных учреждений, в которых данный вид тары применяли для сбора использованных

игл шприцев

Абс.ч. % Абс.ч. %

Специальная одноразовая мягкая упаковка(пакеты) 2014 3,1 13873 21,2

Специальная одноразовая твердая упаковка (пластиковые контейнеры) 3067 4,7 3721 5,7

Многоразовые металлические емкости (баки, ведра и т.д.) 9110 13,9 12023 18,4

Одноразовая приспособленная тара (пластиковые бутыли) 40046 61,2 2640 4,0

Другая приспособленная тара (картонные коробки, мешки и др.) 11020 16,8 37372 57,1

Представленные данные доказывают, что в большинстве обследованных учреждений эпидемиологическая безопасность обращения с острыми отходами не обеспечивается, так как использованные инъекционные иглы собирали в пластиковые бутылки (61,2% лечебных учреждений), картонные коробки (16,8%) и мягкую упаковку (3,1% ЛПУ), не позволяющие предотвратить возможность травмирования медицинских работников, участвующих в сборе использованного инструментария.

Результаты проведенного исследования продемонстрировали, что, в среднем, только в трети сельских больничных учреждений (35,7%), здравпунктов и МСЧ (27,3%), а также в половине амбулаторно-поликлинических (50,8%) и учреждений охраны материнства и детства

(51,6%), упорядочено хранение острых медицинских отходов, выделены помещения для временного хранения контейнеров с отходами. При отсутствии таковых не исключается возможность контакта населения с использованным инъекционным инструментарием.

Большинство амбулаторно-поликлинических учреждений (80%), учреждений охраны материнства и детства (80%) и здравпунктов (81,6%) заключают договора на вывоз отходов со специализированными организациями, т.е. реализуют централизованную схему удаления и конечного уничтожения (утилизации) медицинских отходов. Треть обследованных учреждений (33,5%), уничтожают использованные иглы и шприцы самостоятельно, т.е. децентрализованно. Сельские больничные учреждения чаще остальных (40,2%) практикуют самостоятельное уничтожение, в основном применяя сжигание на открытых местах или в котельных (печах), неблагоприятно влияющее на окружающую среду.

Вывоз шприцев (игл) для последующего уничтожения в специализированных установках (инсинераторах) или переработки шприцев термопластическими компаниями используют соответственно лишь 1,5% и 31,5% медицинских учреждений (табл. 3).

Таблица 3. Способы конечного уничтожения (утилизации) использованного инъекционного инструментария в пределах и вне лечебно-профилактических учреждений.

Метод уничтожения/утилизации Количество обследованных учреждений, в которых применяли данный метод уничтожения/ утилизации использованных

шприцев игл

абс.ч. % абс.ч. %

Захоронение в пределах ЛПУ 2026 3,1 6900 10,5

Сжигание открытым способом 12825 19,6 11299 17,3

Уничтожение в специальных термо-химических установках 328 0,5 363 0,6

Сжигание в котельных, печах 18284 27,9 9134 14,0

Сброс в мусоросборники с последующим захоронением на полигоне для твердых бытовых отходов 10384 15,9 36328 55,5

Высокотемпературное сжигание в специализированных установках 956 1,5 1391 2,1

Переработка (утилизация) пластика 20612 31,5 - -

Таким образом, в ходе исследования установлено, что сохраняется риск инфицирования для медицинских работников при выполнении инъекций, а также для сотрудников, занятых сбором, обеззараживанием, транспортировкой и уничтожением отходов, поскольку:

- отделение иглы от шприца после инъекции в абсолютном большинстве ЛПУ производится вручную (95,4% ЛПУ);

- для сбора использованных инъекционных игл в ЛПУ применяют пластиковые бутылки (в 61,2 % ЛПУ), картонные коробки (16,8%) и мягкую упаковку (3,1%);

- лишь в половине ЛПУ выделены специальные помещения для временного хранения медицинских отходов и более 50% использованных инъекционных игл выбрасывают в контейнеры для сбора твердых бытовых отходов и вывозят на полигоны ТБО, что не исключает возможность контакта населения с использованным инъекционным инструментарием.

В ходе обследования обменно-консулыпационных пунктов (ОКП) выявлены значительные проблемы в обеспечении эпидемиологической безопасности. Так, риск инфицирования сотрудников ОКП возникает уже при приеме использованного инъекционного инструментария. На 8 из 12 пунктах потребители наркотиков, а в ряде случаев и персонал, вручную снимают колпачки с игл и разбирают шприцы на части (цилиндр, поршень, иглу) для подготовки к дезинфекции. При этом для сбора шприцев и игл используется приспособленная тара: целлофановые пакеты (в 12 ОКП из 12) и пластиковые бутыли (в 6 ОКП из 12). Выполняемые сотрудниками ОКП работы по перемещению этих пакетов и емкостей и перегрузке необеззараженных шприцев и игл, создают условия для травм и инфицирования персонала. На ОКП используется преимущественно химический способ обеззараживания шприцев, игл (в 8 ОКП из 12), но повсеместно с нарушением порядка его применения: потребители наркотиков самостоятельно сбрасывают использованные шприцы и иглы в контейнеры (лотки, биксы) с раствором дезинфектанта без предварительного

заполнения им шприцев и игл или персонал ОКП заливает раствор дезинфектанта в пластиковые емкости с использованными иглами. Данные манипуляции не могут обеспечить полноценное обеззараживание шприцев и игл внутри полостей, и, следовательно, химический способ дезинфекции для работы на ОКП не может быть рекомендован.

Медицинские отходы из половины обследованных ОКП вывозят вместе с прочими отходами ЛПУ на полигоны ТБО или уничтожают путем низкотемпературного сжигания открытым способом (4 из 12 ОКП). Кроме того, из 4 ОКП пластиковые части шприцев после химической дезинфекции вывозят на утилизацию (переработку).

Таким образом, недостатки в организации сбора использованных шприцев на ОКП создают реальную опасность инфицирования гемоконтактными инфекциями, в том числе ВИЧ, как для медицинских работников, так и для самих потребителей наркотиков с учетом специфики их поведения.

Оценка риска травмирования медицинских работников при проведении инъекций и факторов, на него влияющих.

Проведено анонимное анкетирование 1683 специалистов хирургического

(67,5%), терапевтического (17%), гинекологического (8,5%) и других отделений 9 многопрофильных ЛПУ Тверской и Оренбургской областей.

В анкетах 818 медицинских работников (48,6%) отметили, что никогда не получали травму. Из числа когда-либо травмированных 389 (23,1%) респондентов получили травму более года назад, 221 человек (13,1%) - в течение последнего года и 202 (12%) специалиста сообщили о профессиональной травме, произошедшей в течение последнего месяца.

Из 423 опрошенных, получивших травму в течение последнего года, подавляющее большинство (83,45%) сообщили о единичных случаях травматизма (менее 5), однако, 36 человек (8,5%) ответили, что за последний год у них произошло 10 и более травм острым медицинским инструментарием. При этом частота травм медицинского персонала практически не зависела от стажа работы по специальности (г= -0,042;

р=0,87). Медицинские сестры гораздо чаще получали травму в процедурном кабинете (47,1%), а у постели больного случаи травматизма случались намного реже (10,1%). Для врачей основным местом получения травмы была операционная. В 37,1% случаев травма была нанесена иглой шприца.

При этом заслуживает внимания тот факт, что из 707 медицинских работников 146 (20,6%) получили травму при манипуляциях с использованными для инъекции иглой и шприцем, из них 54 человека (7,6%) получили травму в момент запрещенного правилами надевания колпачка на использованную необеззараженную иглу. 8,9% медработников (63 человека) травмировались при удалении отходов (переносе, пересыпании из одного контейнера в другой).

Результаты анкетирования выявили, что основными факторами риска травмирования являлись:

- недооценка медицинским персоналом проблемы травматизма и связанного с ним риска инфицирования (низкая общая культура безопасности); -спешка при проведении процедур, вызванная большой нагрузкой на медицинских сестер, часто совмещающих работу младшего медперсонала; -отсутствие инструментария, оборудования и расходных материалов (иглоотсекателей, контейнеров, СВЧ-печей и т.д.), а также отработанных безопасных практик удаления отходов.

Чрезвычайно важным следует считать тот факт, что регистрация полученных травм в специальном журнале в соответствии с действующими нормативными документами была проведена менее чем в половине (46,2 %) случаев.

Наиболее полные данные о травмировании медицинских работников получены из Оренбургского областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД. Благодаря функционированию в регионе специальной территориальной системы активного выявления профессионального травматизма, в Оренбургской области в 2005 и 2006 годах было зарегистрировано соответственно 345 и 506 травм острым медицинским

инструментарием среди врачей и среднего медицинского персонала. В то

время как официальная статистика Тверской области представляла

значительно более низкие показатели: 13 травм в 2005 году и 15-в 2006 году.

Отчетные данные о регистрации производственных травм медицинских

работников, полученные Федеральной службой из 54 субъектов Российской

Федерации, подтверждают, что учет травм медицинских работников в

большинстве ЛПУ неполный, и в большинстве субъектов Российской

Федерации (72,2%) проводится с 2005-2006 гг. За два года по данным

управлений Роспотребнадзора на 01.01.2007 по 54 субъектам Российской

Федерации было зарегистрировано всего 2527 случаев травмирования

медицинских работников, из них в 2006 г. - 1089 травм. Из общего числа

травмированных только 792 (72,7%) медицинских работника получили

химиопрофилактику, а у 297 (27,3%) она не проводилась по причине

позднего обращения (9,4%), отсутствия показаний (49,5%), отказов (4,7%) и

другим причинам (36,4%).

Сравнительная оценка мер по совершенствованию системы обеспечения эпидемиологической безопасности при проведении инъекций.

Для снижения эпидемиологического риска при проведении инъекций с

учетом сложившейся в стране медицинской практики и международного опыта представляется целесообразным предпринять следующие меры:

1.В целях снижения риска инфицирования пациента:

- использовать инъекционное оборудование, полностью исключающее повторное его применение (саморазрушающиеся шприцы).

2. В целях снижения риска инфицирования медицинских работников:

- исключить опасные манипуляции (надевание колпачка на иглу после инъекции, разборку шприца );

- отделять иглу от шприца только безопасными методами (с помощью иглоотсекателя, иглосъемника, иглодеструктора);

- вместо химической дезинфекции, для осуществления которой необходимо проведение таких опасных процедур, как промывание иглы и шприца,

замачивание и перенос шприцев и игл из одного контейнера в другой, использовать физические методы обеззараживания;

- использовать для сбора острых медицинских отходов только непрокалываемые (безопасные) контейнеры.

З.В целях снижения риска инфицирования населения:

• упорядочить хранение отходов на территории медицинского учреждения, обеспечить недоступность отходов для посторонних лиц; -осуществлять хранение и транспортирование отходов в специальной таре (контейнерах) и только специализированным автотранспортом;

- использовать в качестве метода конечного уничтожения отходов высокотемпературное сжигание, которое, в отличие от захоронения на полигоне ТБО, не допускает возможности повторного использования шприцев и игл;

- в случае организации вторичной переработки пластиковых частей шприцев использовать физические методы обеззараживания отходов и осуществлять контроль качества обеззараживания;

В целях предупреждения травмирования медработников путем максимального исключения каких-либо операций с использованным инъекционным инструментарием в ГКДБ №13 и 51 ДОУ г.Москвы апробирован метод сбора шприцев сразу после их использования в герметичные «безопасные» контейнеры (схема 1). Схема №1

В день прививок в детское учреждение для сбора медицинских отходов из ЛПУ выдавали по 2 пластиковых контейнера необходимого объема (один для СР-шприцев, другой для прочих отходов - перчаток, тампонов, ампул от вакцин). Контейнеры с отходами в тот же день, независимо от их заполнения, доставлялись в ЛПУ специально выделенным автомобилем поликлиники, в багажнике которого располагался мини-контейнер объёмом 40,0 л., предназначенный для транспортировки контейнеров с медицинскими отходами из ДОУ. По возвращению в ЛПУ «безопасные» контейнеры из мини-контейнеров перекладывали в транспортные многоразовые контейнеры, предоставленные фирмой по утилизации отходов (ОАО «СИС-Натуральные ресурсы»), которые находились в специальном помещении для временного хранения медицинских отходов. Учет контейнеров с отходами проводился в специальном журнале с заполнением накладных на вывоз отходов. Контейнеры с отходами специализированным транспортом вывозили на инсинерацию (высокотемпературное сжигание). Транспортирование и уничтожение отходов подтверждались документально.

В ходе реализации данного проекта за 6 месяцев были использованы 423 безопасных контейнера для сбора использованных шприцев и игл. За время исследования не отмечено ни одного случая аварийной ситуации, связанной с травмированием медработников при сборе в контейнер использованного инструментария, проколом стенки контейнера, ее промоканием, открытием контейнера и рассыпанием его содержимого. Все без исключения медицинские сестры отметили простоту и удобство метода сбора использованных шприцев в безопасные контейнеры.

В ходе пилотного проекта в ГДП №121 г.Москвы была апробирована еще одна схема сбора и обеззараживания медицинского инструментария, приемлемая не только для обычных, но и для СР- шприцев (схема 2).

Данная схема включала применение иглоотсекателей для отделения иглы и последующее обеззараживание отходов в установке УОМО-01/150

путем воздействия электромагнитного излучения сверхвысокой частоты и влажного пара при температуре 100 °С в течение 60 мин.

По оценкам медицинских сестер применение иглоотсекателей при работе с СР-шприцами безопасно и существенно экономит время, затрачиваемое на обработку игл. Для отделения иглы от обычных шприцев использовали иглосъемник. При этом не было зарегистрировано ни одного случая травмирования при работе с иглоотсекателем (иглосъемником).

Схема №2

Место использования инъекционного оборудования (прививочный кабинет) Отделение иглы: Иглоотсекателем (или иглосъемником)

/ \

Иглы

Непрокалываемый контейнер

Шприцы

Контейнер/пакет

Лезин<Ьекиия:в СВЧ-печи

Иглы

Шприцы

Непрокалываемый контейнер

Контейнер/пакет

Полигон ТБО

Переработка (пластмассы)

Транспортировка к месту уничтожения

В конце рабочей смены в ЛПУ корпуса шприцев без игл в полиэтиленовых мешках соответствующей классу отходов Б и В цветовой маркировки, а также контейнер иглоот'секателя (иглосъемника) с иглами закрывали и направляли на обеззараживание в СВЧ-установку (УОМО-01/150). Обеззараживание медицинских отходов проводили в соответствии с инструкцией по ее использованию. Ежемесячно проводили 25 циклов обеззараживания использованных шприцев и игл.

После полного цикла обеззараживания пластиковые части обычных шприцев однократного применения транспортировались

специализированной транспортной компанией на переработку (утилизацию). Для СР-шприцев не разработаны технологии переработки, поэтому после обеззараживания СР-шприцы без игл, а также иглы в пластиковых контейнерах - иглоотсекателях (иглосъемниках) - отправлялись специализированной транспортной компанией на уничтожение путем высокотемпературного сжигания (инсинерацию). При реализации этого способа сбора и обеззараживания отходов не исключаются и другие пути их удаления из ЛПУ, в том числе вывоз на полигон ТБО, хотя последний способ рекомендован быть не может как экологически небезопасный.

В исследовании по сравнительной оценке СР-шприцев и шприцев обычной конструкции при их применении для иммунизации населения участвовали 54 медицинских сестры, выполнявших, в среднем, 2840 инъекций в месяц (53 инъекции каждая). В ходе реализации проекта были использованы 17500 СР-шприцев и шприцы обычной конструкции. Согласно результатам анкетирования большинство (более 80%) участников пилотного проекта отметили преимущества СР-шприцев перед обычными шприцами по ряду параметров (табл.4).

Таблица 4. Сравнительная оценка обычных шприцев' однократного применения и СР-шприцев при их использовании для инъекций с целью иммунизации населения (по результатам анкетирования медицинских сестер)

Характеристики шприцев Число и доля медработников,

отметивших преимущество одинаково оценивших

СР-шприцев Обычных шприцев

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Безопасность медработника 48 88,9 1 1,8 5 9,3

Острота иглы 44 81,5 3 5,5 7 13,0

Точность дозировки 44 81,5 5 9,25 5 9,25

Скорость выполнения инъекции 45 83,4 1 1,8 8 14,8

Следует отметить, что решающим аргументом в пользу СР-шприцев являются данные о частоте травм у медицинских работников при их применении. Так, по результатам анкетирования в рамках пилотного проекта, частота травм медсестер при использовании традиционного (химического) метода обеззараживания обычных шприцев и игл составила 2,3 на 1000

проведенных инъекций, при использовании «новых» методов - 0 (ни одного случая укола на более чем 18 ООО инъекций).

Следует отметить, что принятие решения о внедрении СР-шприцев в конкретном ЛПУ должно быть обоснованным и возможно только при выполнении следующих обязательных условий:

- наличие специализированных установок (инсинераторов, термических или термохимических установок) для обеззараживания и уничтожения медицинских отходов классов опасности Б и В;

- наличие специализированного автотранспорта, выделенного только для перевозки медицинских отходов к месту их уничтожения;

- наличие помещения для временного хранения медицинских отходов в соответствии с действующими СанПиН 2.1.7.728-99;

- наличие в достаточном количестве расходных материалов («безопасных» контейнеров, предназначенных для сбора отходов класса Б и В, термоустойчивых пакетов и т.п.);

- если выбран метод сбора медицинских отходов с предварительным их обеззараживанием необходимо наличие иглоотсекателей или деструкторов игл, СВЧ- установок или паровых стерилизаторов;

- наличие хорошо обученного персонала. Необходимо организовать теоретическое и практическое обучение медицинских работников для обеспечения правильного использования, сбора и уничтожения СР-шприцев; следует назначить ответственное лицо, контролирующее все этапы движения отходов вплоть до их уничтожения.

Очевидно, что внедрение передовых методик сбора и обеззараживания шприцев и игл может и должно явиться стимулом для обсуждения перспектив решения проблемы обращения с отходами в каждом регионе посредством разработки, утверждения и финансирования региональных и муниципальных программ.

выводы

1. Оценка системы обеспечения эпидемиологической безопасности инъекций, впервые осуществленная в масштабе страны, продемонстрировала, что практически во всех медицинских учреждениях инъекции проводятся только иглами и шприцами однократного применения, которые после использования подвергаются химической дезинфекции.

2. Сохраняется риск инфицирования медицинских работников при обращении с медицинскими отходами вследствие того, что отделение иглы от шприца после инъекции в большинстве ЛПУ производится вручную, и для сбора острых отходов применяют приспособленную тару (пластиковые бутылки, картонные коробки и мягкую упаковку), которая не предохраняет от уколов потенциально контаминированными иглами.

3. Факторами, способствующими повышению риска травматизма при проведении инъекций, являются нарушения техники безопасности, в том числе надевание колпачка на иглу, недостаток или отсутствие безопасного оборудования, инструментария и расходных материалов, высокая рабочая нагрузка медицинского персонала.

4. На обменно-консультационных пунктах при сборе и обеззараживании шприцев, использованных потребителями инъекционных наркотиков, выявлены недостатки, которые создают реальную опасность инфицирования, в том числе ВИЧ и возбудителями парентеральных гепатитов, как для медицинских работников, осуществляющих сбор и обеззараживание медицинских отходов, так и для самих потребителей наркотиков с учетом специфики их поведения.

5. Несмотря на то, что уколы иглой шприца составляют 37,1% травм медицинского персонала, частота и опасность подобных травм недооцениваются как руководителями ЛПУ, так и самими медицинскими работниками. Существующая система регистрации травм медицинских работников и организация экстренной профилактики требует

совершенствования, поскольку регистрируются менее половины (46,2%) травм острым инструментарием и только около 70% травмированных получают химиопрофилактику.

6. Принципиальные изменения в системе обращения с острыми медицинскими отходами - использование герметичных безопасных контейнеров для сбора использованных шприцев вместе с иглами или приспособлений для отсечения (съема) игл с последующим применением физических методов обеззараживания вместо химической дезинфекции -позволяют практически исключить риск травматизма медицинских работников. Частота травм снижается с 2,3 на 1000 инъекций до 0.

7. Нарушения правил временного хранения использованного инъекционного инструментария вследствие отсутствия в половине ЛПУ специальных помещений для хранения медицинских отходов, а также сброс более 50% использованных инъекционных игл в контейнеры для твердых бытовых отходов и вывоз их на полигоны ТБО увеличивают вероятность контактов населения с опасными медицинскими отходами, что может привести к повышению риска травматизма и инфицирования людей.

8. При проведении инъекций с целью иммунизации использование саморазрушающихся (СР-) шприцев существенно повышает безопасность медицинских работников, обеспечивает точность дозировки вакцины и сокращает время, затрачиваемое на проведение прививки.

9. Для внедрения СР-шприцев необходимо выполнение следующих требований: использование для сбора шприцев с иглами безопасных герметичных контейнеров или отделение иглы от шприца с помощью иглоотсекателя с последующим применением физических методов обеззараживания и уничтожением термическими и термохимическими способами. Эти условия приемлемы также для обычных шприцев однократного применения, а их соблюдение повышает эпидемиологическую безопасность медицинского персонала и снижает вероятность контактов населения с опасными медицинскими отходами.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Мельникова A.A., Ясинский A.A., Михеева И.В. О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации// Тез. докл. Ш Всеросс. науч.-практ. конф. с междун. участ. «Медицинские отходы: проблемы и пути решения» - Москва, 2005. - С.44-46

2. Мельникова A.A., Михеева И.В., Чекалина К.И. Пути совершенствования организации безопасного обращения с отходами, образующимися при иммунизации // Тез. докл. междун. конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» - Москва, 2006. - С.120-121

3. Мельникова A.A., Михеева И.В., Чекалина К.И. О внедрении передовых методик сбора и утилизации одноразовых шприцев. // Журн. Стерилизация и госпитальные инфекции - 2006, №1. - С.50-54

4. Мельникова A.A., Ясинский A.A.,Михеева И.В. Проблемы сбора и утилизации использованного инъекционного оборудования в Российской Федерации // Профилактическая медицина-практическому здравоохранению: Сб.научных статей МПФ ППО ММА им.И.М.Сеченова.Вып.З - М.,ФЦГЭ Роспотребнадзора. - 2007. - С.301-306.

5. Мельникова A.A., Михеева И.В, Чекалина К.И.0 внедрении передовых методик сбора и утилизации медицинских отходов, образующихся при иммунизации // Сб.материалов расширенного заседания Центрального правления «Актуальные проблемы медико-биологической защиты»- М.: НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН,2006. -С.99-104

6. Мельникова A.A., Михеева И.В, Чекалина К.И.Опыт внедрения передовых методик сбора и утилизации медицинских отходов, образующихся при иммунизации // Сб. материалов конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья». - Самара,2006. - С. 289291.

7. Мельникова A.A., Дементьева Л.А., Михеева И.В., Бобрик А.В .Проблемы обезвреживания использованного инъекционного инструментария в пунктах профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2007, № 5 (36). - С.15-17.

8. Бобрик A.B., Дементьева JI.A., Мельникова А.А.Эволюция современных методов защиты медработников от гемоконтактных инфекций // Круглый стол. - 2007,№3. _с. 52-56.

9. Бобрик A.B., Васильева Н.В., Мельникова A.A., Михеева И.В., Корнышева Е.А., Ерошина K.M. Инфекционная безопасность пациентов и медицинских работников в российских ЛПУ: оценка существующей практики- Москва,УКЦ ОИЗ. - 2007. - 44 с.

10. Безопасность иммунизации. / Мельникова A.A., Ясинский A.A., Михеева И.В. и др. Пособие для врачей под ред. Е.Н.Беляева, А.А.Ясинского// Москва, ФЦГЭ. - 2005. - 134с.

Заказ № 315. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования:

Проблема обеспечения эпидемиологической безопасности инъекций традиционно рассматривалась в комплексе проблем профилактики внутрибольничных инфекций и, в частности, защиты медицинского персонала от профессионального заражения [70,71].

Нестерильная инъекция, а также травма контаминированной инъекционной иглой являются путями реализации артифициального механизма передачи возбудителей гемоконтактных инфекций от пациента к пациенту и от пациента к медицинскому работнику. В связи с этим под термином «безопасность инъекций» подразумевается, прежде всего, эпидемиологическая безопасность, т.е. отсутствие риска инфицирования.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире проводится около 12 млрд. инъекций и в результате нарушений правил проведения инъекций регистрируется от 8 до 16 млн. случаев инфицирования вирусом гепатита В (ВГВ), от 2,3 до 4,7 млн. случаев инфицирования вирусом гепатита С (ВГС), от 80 ООО до 160 ООО случаев инфицирования ВИЧ [57,139].

Риск передачи вируса гепатита В при уколе контаминированной иглой составляет до 30%, вирусом гепатита С- до 10 % [171], ВИЧ - до 0,65% [144,153].

В Российской Федерации ежегодно производится более 100 млн. инъекций, в том числе около 60 млн. - с профилактической целью. В условиях чрезвычайно активной циркуляции вирусов гепатита В и С в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) страны существует высокий риск заражения пациентов[11,13,25]. В 2007 г. в ЛПУ Российской Федерации инфицировались вирусом гепатита В 73 человека (в 2006г. - 104чел.), что составило 1 % от общего числа случаев, вирусом гепатита С - 43 чел. (в 2006г. - 44 чел.) или 0,8 %.

По официальным статистическим данным за последние 5 лет инфицирование гепатитами В и С было связано в 31,8 - 38,7% случаев с процедурами, проведенными в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в 29,8 - 37,1% случаев - в хирургических стационарах, в 24,0- 28,4% случаев -в прочих стационарах, в 3,6-6,7% - в родовспомогательных и в 0,8-7,6% - в детских стационарах. [40,42,43,44,45,46,15].

В 2007 г. среди медицинских работников ЛПУ зарегистрировано 240 случаев профессиональных инфекционных заболеваний, в том числе выявлено 38 случаев вирусных гепатитов В и С (15,8%). [46].

Распространенность маркеров гемоконтактных гепатитов у медицинских работников составляет от 2,17 до 9,2 на 100 работающих [22,67]. Для медицинских работников эпидемиологический риск особенно высок при травмах с нарушением целостности кожных покровов - ранениях острыми инфицированными предметами [7,77,88,93,122,176]. Известны отдельные случаи инфицирования медицинского персонала при несоблюдении правил сбора, хранения и транспортировки медицинских отходов [4,56].

За рубежом частота аварийных ситуаций, в которых происходит травмирование медицинского работника, по данным официальной регистрации, составляет от 0,8 до 8,5 на одного сотрудника в год [97,118,145,146,152], а по данным ретроспективных опросов - как минимум в 6 раз выше [89,95,115]. Медики часто не придают значения микротравмам инъекционными иглами, поскольку не осознают опасность инфекции.

В Российской Федерации частота аварийных ситуаций по данным официальной регистрации составляет 0,8 - 15,5 на 100 сотрудников в год [10,55]. Частота профессионального заражения медицинских работников парентеральными гепатитами, по разным оценкам, - 0,02-0,05 на 1000 сотрудников в год [20,29].

Наиболее типичной и частой аварийной ситуацией является укол инъекционной иглой. В структурном отношении факторы травматизации распределяются следующим образом: иглы - 79%, режущие инструменты

24%, другие варианты - 7,0% [50].

Принимая во внимание эпидемиологический риск при проведении инъекций, в 1998 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала «Основную стратегию содействия безопасности инъекций» [174].

Все мероприятия по обеспечению безопасности инъекций, снижению риска возникновения аварийных ситуаций могут быть объединены в пять основных групп [163]:

1.Замена инъекций на другие методы введения лечебных и профилактических препаратов.

2.Инженерные решения - использование «безопасного» оборудования и инструментария (саморазрушающиеся и самоблокирующиеся шприцы, тупые иглы, шприцы с автоматически убирающимися или закрывающимися иглами и т.п.).

3 .Административные мероприятия - внедрение и контроль исполнения инструкций и правил проведения процедур и техники безопасности и т.п.

4.Эргонометрические мероприятия - адекватная организация рабочего места.

5.Использование средств индивидуальной защиты (очки, маски, перчатки, спецодежда).

В конце 1998 г. Агентство по международному развитию США начало подготовку создания Глобальной сети безопасных инъекций (ГСБИ , SIGN) [52,139]. ГСБИ (SIGN) образована в 1999 г. как добровольное, независимое объединение партнеров для достижения целей безопасного и надлежащего использования инъекций в мире. Отдел ВОЗ по Основным медицинским технологиям обеспечивает руководство ГСБИ. Главным направлением работы ГСБИ является внедрение качественных и безопасных инструментов для проведения инъекций.

В настоящее время в мире помимо обычных пластиковых шприцев однократного применения со съемной иглой разработаны и применяются еще по меньшей мере четыре вида шприцев однократного применения: «саморазрушающиеся» (самоблокирующиеся, СР-) шприцы с блокирующимся или ломающимся поршнем, не допускающие повторного использования, а также шприцы с убирающейся внутрь корпуса иглой или с автоматически накрывающим иглу защитным щитком [108] .В апреле 1999 г. было принято совместное заявление ВОЗ-ЮНИСЭФ [172] об использовании для иммунизации только саморазрушающихся ( самоблокирующихся, СР-) шприцев. В заявлении отмечалось, что в то время как инъекции при проведении иммунизации считаются безопасными, нередки случаи, когда шприцы однократного применения используются повторно, продаются или перерабатываются ввиду их коммерческой ценности» [173].

До настоящего времени в России было проведено лишь одно масштабное исследование по оценке проблемы безопасности инъекций, организованное при участии экспертов ВОЗ в 2003 году в 8-ми субъектах Российской Федерации [35,51].

В результате исследования показано, что в практике отечественного здравоохранения вручную осуществляется много манипуляций с потенциально инфицированными шприцами и иглами после проведения инъекций, плохо решаются проблемы безопасного хранения использованного инъекционного инструментария, применяются устаревшие методы сбора и уничтожения медицинских отходов, что увеличивает риск заражения гемоконтактными инфекциями медицинского персонала и населения и наносит вред окружающей среде. По итогам оценки были сформулированы рекомендации, выполнение которых позволило бы коренным образом улучшить систему обеспечения безопасности инъекций в стране. Однако эти рекомендации не были выполнены из-за их несоответствия действующей нормативно-методической базе. Кроме того, это исследование не затрагивало вопросы травматизма медицинских работников при проведении инъекций, и выявления факторов, влияющих на частоту травм.

Необходимо также отметить, что за рамками всех выполненных ранее исследований по инфекционной безопасности медицинского персонала оставались медицинские сестры, осуществляющие иммунизацию детей в детских дошкольных учреждениях и школах.

В целях обеспечения безопасности инъекций при иммунизации, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, в Российской Федерации зарегистрированы и лицензированы CP-шприцы импортного производства с блокирующимся поршнем, но их применение до настоящего времени было ограничено в связи с отсутствием нормативно-методических документов, регламентирующих надлежащую практику сбора, обеззараживания и уничтожения подобного оборудования.

Еще одним аспектом обеспечения безопасности инъекций, которому до сих пор в России не уделяли должного внимания, явилось исследование по оценке безопасности сотрудников пунктов профилактики ВИЧ-инфекции, организованных в рамках программы снижения вреда (ПСВ) среди уязвимых групп населения — потребителей инъекционных наркотиков (ПИН).

Наряду с оказанием первичной медицинской и консультативной помощи ПИН на указанных пунктах осуществляют сбор использованных шприцев однократного применения в обмен на новые. Поскольку у медицинских работников Российской Федерации ранее не было опыта такой работы, а нормативно-методические документы, регламентирующие обращение с медицинскими отходами, не учитывают особенности данных учреждений, проблемы обезвреживания использованного инъекционного инструментария в подобных пунктах нуждаются в изучении и решении [68].

В связи с изложенным целью настоящего исследования являлась оценка системы обеспечения эпидемиологической безопасности при проведении инъекций и разработка мер по ее совершенствованию

Задачи исследования: 1. Провести оценку существующей в Российской Федерации системы обеспечения эпидемиологической безопасности при сборе, обеззараживании, хранении и уничтожении (утилизации) медицинских отходов, образующихся при проведении инъекций.

2. Оценить риск травмирования медицинских работников при выполнении инъекций и выявить факторы, на него влияющие.

3. Провести апробацию и дать эпидемиологическую оценку новым методам сбора и обеззараживания использованного инъекционного инструментария в системе обращения с медицинскими отходами.

4. Разработать меры по совершенствованию обеспечения эпидемиологической безопасности при сборе, обеззараживании, хранении и уничтожении (утилизации) использованного инъекционного инструментария.

Новизна исследования:

Впервые в России

- дана оценка системы обеспечения эпидемиологической безопасности пациентов, медицинских работников и населения при сборе, обеззараживании, хранении и уничтожении (утилизации) медицинских отходов, образующихся при проведении инъекций в лечебно-профилактических учреждениях различного типа в масштабе страны;

- выявлены основные факторы риска травмирования персонала и пациентов обменно-консультационных пунктов профилактики ВИЧ-инфекции, организованных для потребителей инъекционных наркотиков;

- определен эпидемиологический риск при использовании для инъекций в ЛПУ и детских учреждениях саморазрушающихся шприцев;

- впервые в практике отечественного здравоохранения дана оценка безопасности и эффективности новых методов сбора и обеззараживания инъекционного инструментария (без предварительной разборки шприцев и проведения химической дезинфекции), приемлемых как для обычных шприцев однократного применения, так и для саморазрушающихся шприцев.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость совершенствования системы учета травм медицинского персонала, а также пересмотра действующих нормативно-методических документов, регламентирующих порядок использования, сбора, хранения, транспортировки, уничтожения, утилизации инъекционного инструментария однократного применения. Разработана, апробирована и внедрена система мер по снижению риска травмирования и инфицирования при проведении инъекций и обращении с острыми медицинскими отходами пациентов, медицинских работников и населения.

Апробация результатов работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медицинские отходы: проблемы и пути решения» (Москва, 2005); Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольнич-ными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006); расширенном заседании Центрального правления Национального союза «Медико-биологическая защита» (2006); Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья» (Самара, 2006); Всероссийском совещании с международным участием «Безопасность иммунизации» (Москва, 2006); Международном совещании «Безопасность инъекций» (Москва, 2008). В завершенном виде диссертация была обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 9 октября 2008 г.

Внедрение результатов работы:

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке следующих нормативно-методических документов:

1. Санитарных правил 3.3.2342-08 «Обеспечение безопасности иммунизации»

2. Методических указаний 3.1.2313-08 «Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения»

3. Методических рекомендаций «Порядок использования, сбора, хранения, транспортировки, уничтожения, утилизации (переработки) самоблокирующихся (саморазрушающихся) шприцев и игл инъекционных одноразового применения», 2005 г.

4. Методических рекомендаций по обезвреживанию использованного инструментария и других потенциально инфицированных отходов в пунктах профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения, 2007 г.

5. Информационных писем Роспотребнадзора от 30.06.2005 г. № 0100/4964-05-32 «О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»; от 14.10.2005 г. № 0100/8556-05-32 «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями»; от 09.12.2004 №0100/3156-04-32 «О системе сбора и утилизации отходов, образующихся при иммунизации»; от 02.05.2006 №0100/4940-06-32 «О внедрении CP-шприцев»; от 18.09.2006 №0100/10007-06-32 «Об участии в пилотном проекте «Безопасность иммунизации»;

6. Пособия для врачей «Безопасность иммунизации» М., 2006, 134 с.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММА им.И.М.Сеченова и курсов тематического усовершенствования по иммунопрофилактике ФГУЗ «Федеральный Центр гигиены и эпидемиологии».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Оценка системы обеспечения эпидемиологической безопасности инъекций, впервые осуществленная в масштабе страны, продемонстрировала, что практически во всех медицинских учреждениях инъекции проводятся только иглами и шприцами однократного применения, которые после использования подвергаются химической дезинфекции.

2. Сохраняется риск инфицирования медицинских работников при обращении с медицинскими отходами вследствие того, что отделение иглы от шприца после инъекции в большинстве ЛПУ производится вручную, и для сбора острых отходов применяют приспособленную тару (пластиковые бутылки, картонные коробки и мягкую упаковку), которая не предохраняет от уколов потенциально контаминированными иглами.

3. Факторами, способствующими повышению риска травматизма при проведении инъекций, являются нарушения техники безопасности, в том числе надевание колпачка на иглу, недостаток или отсутствие безопасного оборудования, инструментария и расходных материалов, высокая рабочая нагрузка медицинского персонала.

4. На обменно-консультационных пунктах при сборе и обеззараживании шприцев, использованных потребителями инъекционных наркотиков, выявлены недостатки, которые создают реальную опасность инфицирования, в том числе ВИЧ и возбудителями парентеральных гепатитов, как для медицинских работников, осуществляющих сбор и обеззараживание медицинских отходов, так и для самих потребителей наркотиков с учетом специфики их поведения.

5. Несмотря на то, что уколы иглой шприца составляют 37,1% травм медицинского персонала, частота и опасность подобных травм недооцениваются как руководителями ЛПУ, так и самими медицинскими работниками. Существующая система регистрации травм медицинских работников и организация экстренной профилактики требует совершенствования, поскольку регистрируются менее половины (46,2%) травм острым инструментарием и только около 70% травмированных получают химиопрофилактику.

6. Принципиальные изменения в системе обращения с острыми медицинскими отходами - использование герметичных безопасных контейнеров для сбора использованных шприцев вместе с иглами или приспособлений для отсечения (съема) игл с последующим применением физических методов обеззараживания вместо химической дезинфекции -позволяют практически исключить риск травматизма медицинских работников. Частота травм снижается с 2,3 на 1000 инъекций до 0.

7. Нарушения правил временного хранения использованного инъекционного инструментария вследствие отсутствия в половине ЛПУ специальных помещений для хранения медицинских отходов, а также сброс более 50% использованных инъекционных игл в контейнеры для твердых бытовых отходов и вывоз их на полигоны ТБО увеличивают вероятность контактов , населения с опасными медицинскими отходами, что может привести к повышению риска травматизма и инфицирования людей.

8. При проведении инъекций с целью иммунизации использование" саморазрушающихся (СР-) шприцев существенно повышает безопасность медицинских работников, обеспечивает точность дозировки вакцины и сокращает время, затрачиваемое на проведение прививки.

9. Для внедрения CP-шприцев необходимо выполнение следующих требований: использование для сбора шприцев с иглами безопасных герметичных контейнеров или отделение иглы от шприца с помощью иглоотсекателя с последующим применением физических методов обеззараживания и уничтожением термическими и термохимическими способами. Эти условия приемлемы также для обычных шприцев однократного применения, а их соблюдение повышает эпидемиологическую безопасность медицинского персонала и снижает вероятность контактов населения с опасными медицинскими отходами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и международным опытом [16,64] в Российской Федерации идет процесс формирования национальной стратегии обеспечения эпидемиологической безопасности инъекций. В качестве первого шага разработки стратегии было необходимо провести всестороннюю оценку ситуации в стране по данной проблеме, что и явилось одной из задач диссертационной работы. Полученные результаты во многом являются новыми, так как до настоящего времени в России было проведено лишь одно исследование проблемы безопасности инъекций в ЛПУ, организованное при участии ВОЗ в 2003 г., которое не затрагивало вопросы безопасности инъекций при иммунизации и проблемы организации сбора, обеззараживания и уничтожения медицинских отходов [34,35,51]. Было показано, что ряд основных компонентов системы обеспечения безопасности эффективно функционируют в большинстве субъектов Российской Федерации:

- во всех медицинских учреждениях инъекции проводятся только иглами и шприцами однократного применения; в местах проведения инъекций организована дезинфекция использованных игл и шприцев (в 98,0 - 99,8% обследованных учреждений);

- 66,5% ЛПУ заключают договора со специализированными кампаниями на вывоз и уничтожение/утилизацию медицинских отходов, причем 31,5% учреждений направляют корпуса и поршни шприцев однократного применения на вторичную переработку.

Однако в ходе исследования был впервые определен масштаб использования опасных практик, которые определяют риск инфицирования при выполнении инъекции медицинских работников, а также сотрудников, занятых сбором, обеззараживанием, транспортировкой и уничтожением отходов. В частности установлено, что:

- отделение иглы от шприца после инъекции в абсолютном большинстве ЛПУ производится вручную (95,4% ЛПУ);

- для сбора использованных инъекционных игл применяют пластиковые бутылки (61,2% лечебных учреждений), картонные коробки (16,8%) и мягкую упаковку (3,1% ЛПУ).

Изучение системы сбора и удаления использованного инъекционного инструментария выявило проблемы, которые являются общими для всех медицинских отходов:

- лишь в половине ЛПУ выделены специальные помещения для хранения медицинских отходов;

- более 50% использованных инъекционных игл выбрасывают в контейнеры для сбора твердых бытовых отходов и вывозят на полигоны ТБО.

На недопустимость и опасность подобных нарушений действующих нормативно-методических документов указывали многие авторы [1,3,6,16,29,58,61,70].