Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние различных рентгеноконтрастных препаратов на функцию сердца у больных ишемической болезнью сердца

^ ад

НАУЧНО-ИССЛДЦОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ им.А.Л.Мясникова

КАРДИ0Л01МЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МВДИШНСКИХ НАУК

На правах рукописи

ФРОЛОВА Марина Игоревна

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ФУНКЦИЮ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардйология

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Институте кардиологии им.А.Д.Мясникова Кардиологического научного центра РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Руда Михаил Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор

Савченко Анатолий Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мазаов Алексей Валериевич доктор медицинских наук

Зингерман Леонид Симонович

Ведущая организация - Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова.

Запита состоится " "_1992г. в " "часов

на заседании специализированного совета К.001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата наук в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова ККЦ РАМН (Москва, 121552, 3-ья Черепковская, д.15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ. РАМН. Автореферат разослан " "_1992г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т.Ю.Шваб

п

-нМЦИН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕШСТЯгСА РАБОТЫ

1 Актуальность теми. Коронарная ангиография является важным диагностические методом, позволяющим изучать рентгеноморфолсгл:о л функцию сердца и коронарных артерий при различных патологически.; состояниях, определять тактику лечения и оценивать прогаоз заболевания. При проведении рентгеноконтрастных ангпографических исследований могут разв1гоаться осложнения, часть из которых (от 0,1 до 8/0 по данным б. ЛгееП, 1970; Р.С. 11ап1еу « а1., 1986; Н. Наукага о: а!. 1981; П. КаГауаш, 1930; В.!.. МсС1еппап, 1990; К. Уаж^исЫ е1 а1., 1991 1 обусловлена токсическим побочным действием рентгеноконтрастных препаратов (РКП).

В последние годы ведется поиск новых, более совершенных РКП. Необходимость этого поиска продиктована тем, что наиболее широко применяемые стандартные ионные РКП весьма далеки от совершенства. Специфические химические и фарыакодинамические свойства этих препаратов неблагоприятно сказываются на обцей переносимости ангпографических процедур и обуславливают частое возникновение различных нежелательных побочных реакций ( И-К- ПясЬег еь а1 ., 1978; II. Ка-гауаял 1990; Л.М.Кешкч1у, 19Э2; Д. У1к-Мо с-: л 1. , 1990 ).

Высокая осмолярность растворов РКП определяет раз в;; тле периферической и коронарной артериолярной вазодилатации, а также увеличение объема циркулирующей крови. Ионный состав определяет ойду« токсичность препарата, а также электрофнзиологические и биомеханические эффекты РКП.

В настоящее время наметились основные фарлакотехиологпческие направления усовершенствования РКП. Получаемые при этом препараты должны быть максимально приближены по своим свойствам к плазме крови. Для этого, в первую очередь, добиваются снижения осмоллр-ности растворов. Второе направление работы заключается в снижен;:;:

содержания ионных группировок в молекуле РКП. В настоящее время ведутся работы по созданию принципиально новой группы ионных дам ров, объединяющих в себе положительные качества препаратов двух первых групп.

В создают новых РКП достигнуты значительные успехи. Количество используемых препаратов постоянно увеличивается. Для шире кого внедрения препаратов в клиническую практику необходимо целе направленное изучение их фарлакодинамических особенностей.

В литературе тлеются отдельные сообщения относительно влиш разных групп РКП на элехтрофизиологические процессы в миокарде 1 состояние центральной гемодинамики. Однако, до настоящего време: не предпринимались попытки провести комплексное сравнительное и: некие всех значимых побочных токсических эффектов различных тиш РКП, которое позволило бы оценить безопасность использования "н< вых" РКП и определить оптимальную тактику их практического прим кзния в рентгенокардиологии.

Таким образом, проблема обеспечения безопасности ангиограф ческих исследований сердца определяет актуальность настоящего и следования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния на сердце больных ИБС различных рентге контрастных препаратов в ходе ангиографического исследования.-

В задачи исследования входило:

- изучить электрофизиологические эффекты интракоронарных инъекций РКП при различных вариантах анатомии коронарных артер!

- изучить переносимость различных РКП при выполнении коро! ной ангиографии и левой вентрикулографии у больных кардиалгией

различными формами ИБС;'

- изучить электрофизиологические эффекты интракоронарных

инъекций различных видов ЖП у болышх кардиалгией и различным:! форла-'.та. ИБС;

- изучить гемодинамические эффекты различных видов РКП при выполнении левой ВГ у болышх кардиалгией и различными формами ИБС.

На защиту выносятся следующие основные положения:

Вариант брадиаритмической реакции на интракоронарное введение ГгШ (ЛКА-завпсимий и ПКА-завискмый) определяются относптель-ш преобладанием той или иной коронарной артерии в кровоснабжении предсердий и проводящей системы сердца.

Стандартный РКП Диатризоат при введении в коронарные артерии оказывает брадиаритмический эффект, кумулпрувдийся при последующем дробном введении препарата, а такае прямое влияние на процессы реполяризации в миокарде. Неионный Иогексол при интракоронар-ном введении не обладает брадпарнтмическиы действием, мало влияет на проводи:,'¡ость и процессы реполяризации в миокарде.

Введение стандартного РКП Диатризоата в- левый келудочек при вентрикулографпи вызывает преходящие нарушения центральной гемодинамики, тлеющие двухфазный характер. Введение неионного РКП Иоге;:-сола не приводит к выраженным геыодиламлческим сдвига?.!.

Больные лучше переносят аягиографическую процедуру с использованием Иогексола, чем Диатризоата.

Научная новизна исследования. Впервые на большом количестве наблюдений проведено комплексное рандомизированное исследование переносимости, особенностей электрофлзлологачесша и газодинамических эффектов, а также влияния на функцию почек стандартного РКЛ Диатризоата и нового неионного РКП Иогексола.

Установлено, что интракоронарше инъекции Диатризоата, з от-

лпчпз от Иогексола, оказывают брадааритмический эффект, а так;-:;е

прямое влшше на проводимость и процессы реполяризации в миок. дз. Эта эффекты кумулируются при повторных инъекциях. Выявлено дза зарианта брадиаритмических реакций на янтракоронарное введ нзхе РКП (ДКА-зависимьй и ПКА-зависимыи), которые определяются . обладающим источником кровоснабжения водителей ритма.

При инъекции Диатризоата в левый яелудочек во время вентр: лографик установлен двухфазный характер гемодинамических сдвиг Показана лучшая переносимость больными ангиографи ккх процедур с использованием Иогексола.

Практическая ценность исследования. В результате проведен работы получены данные, позволяющие оптимизировать протокол пр дения ангиографического исследования сердца. Наглядно продемон рнрозаны преимущества нового неионного РКП Иогексола. У болыш "высоким риском" проведения ангиографичоско" процедуры рекомед зако использование новых неионних РКП. 3 представленной работе разработана с истомн комплексного подхода к изучению фармикодин ки и переносимости различных РКП.

Внедрение. Полученные результаты внедрены в клиническую п, тику Института кардиологии им. А.Д.Мясникова КЩ РАШ к исполь шоя при ангаографическом обследовании больных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на медот, леической конференции Института кардиологии игл. Л. Л. Мясник о ва (1992г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 статьи.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из вве ния, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литер ры. Изложена на страницах машинописи. Работа иллюстрирова 23 таблицами и рисунками. Библиографический указатель соде жит 61 отечественный и 251 иностранный источник.

МЛТЕШАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 283 больнцх, направлявшихся на диагностическую коронарную ангиографию или подвергавшихся процедуре коронарного тромболизиса. Одна часть материала (результаты обследования 60 больных) била проанализирована ретроспективно. Основная часть материала набиралась проспективно с выбором рзктгено-контрастного препарата методом двойной "слепой" рандомизации.

В исследовании использовались: стандартный ионный РКП Диатр::-зоат (коммерческое название "Верографин-76$, брора , ЧСФР) и новый неионный препарат Иогексол (коммерческое название "Смнипак" -350 мг/мл иода, кусотоО , Норвегия).

Больные, включении в исследование, били объединены в 5 групп с учетом клинического диагноза и используемого РКП. Отбор больных осуществлялся методом тотальной выборки.

В I группу были включены 60 больных, у которых на основании клинического и ангаохлрафического исследования диагноз ИБС был отвергнут. Материал анализировался на ретроспективной оснозэ. Больные I группы были разделены на две подгруппы: 1ЛКА и 1ПКА в заз::-симости от степени выраженности синусовой брадикардии, возникающей при инъекциях стандартного РКП в левую (ЛКА) и правую (ПКА) коронарные артерии. 1ЛКА подгруппу составили 36. больных с большие увеличением продолжительности интервала ЕЯ при инъекции РКП в ЛКА (по сравнению с инъекцией в ПКА) - ЛКА-зависимый брадиаритмпчес-кий вариант. 1ПКА подгруппу - 24 больных с большим увеличение:/; продолжительности интервала Ж при инъекциях в ПКА (по сравнен;::-: с ЛКА) - ПКА-зависшый вариант. Рассматриваемая группа отбиралась с целью изучения зависимости выраженности электрофизиологичес:-:::;: эффектов интракоронарных инъекции РКП от анатомических особенное:-

тей кровоснабжения проводящей системы сердца.

Больше П-У групп были разделены на подгрупш в зависимое: от используемого ИШ методом случайной выборки ("закрытых конве] тов"). В подгруппах Д ангиографическое исследование проводилось использованием стандартного РКП Диатризоата, в подгруппах И - с использованием нового неионного РКП - Иогексола. Подгругшы Д и ] зо всех группах не различались по полу и возрасту больных.

Во II группу вошли 30 больных кардиалгией с интактными кор парными артериями. Из них во 11Д подгруппу - 16 больных, во НИ подгруппу - 14 больных.

3 III группу воылл 90 больных ИБС со стенокардией стабнльн го течения: 45 больных в Н1Д подгруппу, 45 больных - з IUI! по группу. В ШД и IIIH подгруппах соотношение больных стенокарди 1-2 л 3-4 функциональны;'; классов, больных с анамнестическими ук занпями на перенесенный инфаркт миокарда достоверно не различалось .

1У группу составите 40 больных ИБС с впервые возникшей сте кардией (стенокардией 3-4 функциональных классов, появившейся i течение последних двух месяцев перед госпитализацией). По 20 бс кых в подгруппах 1УД и 1УИ. Подгруппы 1УД и 1УИ не различались полу, возрасту больных, продолжительности анамнеза заболевания.

7 группу составили 79 больных инфарктом миокарда, которым остром периоде заболевания проводилось ангиографическое исслед< ние. УД подгруппу составил 41 больной (23 больных инфарктом ми< карда передней локализации и 19 больных инфарктом миокарда нш локализации), УИ подгруппу - 38 больных (20 больных инфарктом миокарда передней локализации и 18 больных инфарктом миокадра нижней локализации). УД и УИ подгруппы не различались по полу,

зозрасту больных, интервалу времени от начала болевого приступ

до момента проведения ангиографического исследования. В сачзи с неоднородностью У группы и недостаток:;;!.! числом наблюдении анализ гемодннампческих побочных эффектов FKII у больных инфарктом миокарда не проводили. Углубленный анализ нарушений ритма и проводимости сордца но проводили в связи с наличием у больных большого количества аритмий, причинно связанных с основным заболеванием. Нефротоксическое действие РКП оценивалось по изменению уровня кро-лтинина плазмы крови через 24 часа после ангиографической процедуры.

Всем больным выполнялась коронарная ангиография (КАГ) по методу .JiMkins и левая вентрикулогра^н-н (ЗГ). Перед исследованием с целью премедикацпи всем больным вводился атропин в дозе 0,5 О,IS раствора. Во время проведения исследования фиксировали субъ-активные ощущения больного, возникайте в момент взеденгл FKII, а •также побочные реакции, обусловленные ;;>; применением. ¡-Интенсивность субъективного ощущения "глра" при вентрикулографии оценивали как "сильное" пли "слабое". Отмечали появление чувства даског,-рорта в облает;! сердца. Неблагоприятнее реакции, обусловленные применением Ш1, классифицировались по Anscii g. (1970). Запись SKI' в 12-ти стандартных отведениях осуществлялась на полиграфе "¡¿шго-граф-804" ( Siemens , ФРГ1) со скоростью кротяяки бумажной лепты 25 мм/с. Анализ продолжительности основных интервалов ЗКГ' (L-&, PQ, ОТ, ОТ рпеч, QRs), проводился в исходном состоянии, непосредственно перед коронарной инъекцией ?лП и в течение 180 секунд от начала введения контрастного препарата в левую и правую коронарные артерии. Динамика продолжительности интервалов анализировалась при nepBoii иитракоронарной инъекции (определялась их максимальная величина RR, ОТ, ОТрасч , PQ, 0? s и степень прироста ДНЯ

п ЛСТ), а такке величина и стеионь прироста интервалов на момеш максимального увеличен;« Ш при последующи:-: инъекциях (ДОТ макс ::АНГЧ макс). Наряду с истинной продолкитеяьностью интервала ОТ определялась его расчетная величина по формуле: 01'расч = К' \/ ЕВ, где К=0,397 для ыуачнн и К=0,415 .¿да ген?ян ( ваге« . 1920). Определялись интервалы времени от начала инъекции РКП до момента максимальных изменении анализируемых интервалов ЭКГ и до момента возвращения ЭКГ к исходному состоянию.

Во время исследования регистрировались нарушения ритма и пр< зодуагости сердца, возникающие в течение 180с от начала интракоро-нарной инъекции РКП и во время ВГ. При проведении левой ВГ давление в левом нелудочке (ЛЕ) определялось в исходном состоянии, а затем ыониторирозалось постоянно в течение 300с после инъекции болюса РКП в Ж. При анализе кривых давления в Ж и I производно з::утр;к8лудочкового давления рассчитывали величины систолическог (СД) и конечного диастолического (КДД) давлений в ЛЖ, максимальные величины положительной и отрицательной составляющих функции Л'Мг (+ ар/ас макс, - арди млкс ), а такие ЧСС в исходном состоянии и в момент максимального ее изменения на протяжении ЗОСс после болюсного введения РКП в Ж. Определялись такке интер валы времени от начала инъекции РКП до момента максимальных изме кешй анализируемых величин и до момента возвращения их к исхода му уровню.

При анализе коронарограмм определяли анатомический тип кроЕ снабжения миокарда н варианты отхоздепия ветвей к водителям рит!/ (артерия синусового узЛа, артерия агрио-вентрикулярного соединения, артерии .огибающие левое и правое предсердия). Для полуколичественной оценки анатомических особенностей кровоснабжения проводящей системы сердца вычисляли коэффициент К, позволяющий оп-

редслигь преобладающий источник кровоснабк-зиня водителей рняла

V число ветвей, отходя;;;:;; от ОА (.'Ка . ПКА). л= цзтзеа, отхода;;к от аНК '

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ л ¡IX ОБСУЖДЕНИЕ ■

Больные I группы были разделены ¡¡а подгруппы в соответствии со степенью выраженности синусовой брадикардии, возникающей при инъекции Диатризоата в ЛКА и ПКА. 1ЛКА' подгруппу составили 36 больных с большим увеличением продолжительности интервала ВН при инъекции в ЖА - ЖА-зависимый брадиаритмический вариант. 1ПКА подгруппу - 24 больных с бо'льпшм увеличением продолжительности интервала ВН при инъекции в ПКА - ПКА-зависимый вариант. Величины прироста интервала Ш при первой (Л 53) к последующих (Д Ей макс) '/¿гьекциях Диатризоата в ЛКА в 1ЛКА подгруппе были достоверно вы:.е, чем в 1ПКА подгруппе; и составили: в 1ЛКА подгруппе - 0,37±0,05с ;•. 0,65±0,12с, в 1ПКА подгруппе - 0,21^0,050 и 0,50±0,03с, соотизт-стэонно (р<0,05). Показатели АНИ и А Ж,-акс при инъекции Диатризоата в ПКА в 1ПКЛ подгруппе были достоверно выше, чем з 1ЛКА подгруппе и составили: в 1ЛКА подгруппе - 0,25±0,04с и 0,13±0,С4с, в 1ПКА подгруппе - 0,43±0,06с и 0,35±0,05с, соответственно (р < 0,05).

Анализ анатомии коронарных артерий у больных I группы показал, что правый тип кровоснабжения миокарда в целом до группе встречался в 76%, левый - в 11%, сбаллансированный - в 13%, что соответствует нормальному соотношению 8:1:1. Анатомия кровоснабжения водителей ритма была весьма вариабельна и в целом совпадала с данными литературы.

Подгруппы 1ЯКД и 1ПКА достоверно различались по частоте встречаемости различных типов кровоснабжения миокарда (р<0,05).

-103 ХЛлА подгруппз лоазпл тля встретилсл ь О'.,5%, сбаллапсирован-ллл - » 19,лозин - » и IíGvV но,";ууппо прашй и сбалла и::ооза.нкий тшш - з 71,л 28,6;", coovbo-л: люнно. Лешй: тми в 1ЛХА подгруппе и с- зс-.у.. еался.

Лркмзненпе коэфУ:.;л5лта К душ опрсдолйиая преобладающего и '.•очника кровоснабжения проводящей системы сердца позва)шло выя-з::ть существенные различия между подгруппами.

Величина коэффициента К в 1ЛКА и 1ПКА подгруппах составила соответственно, - 1,1+0,15 и 0,6+0,09 (р<0,05). Сравнительно н k:ií уровень коэффициента К у больных 1ПКА подгруппы может быть обусловлен относите шпы преобладанием у них системы ПКА в кров снабжении водителей рит:.;а. У большие IJKA. подгруппы величина ко уу^лента К приближается к I, что свидетельствует о том, что у -Зольных обе с:-:с?е:дл (ЛКА и ¡KA.) примерно в равной степени участвуют в кровоснаб:::еи:га водителей ритма.

Таким образам, Bap:taii? брадоаритмическои реакции на интраи poiBíiiroe введение РКП определяется анатомическими особенностями нрсвоснабкения водителей ритма: относительным преобладанием ЛКА или ПКА в кровоснабжении предсердий и проводящей системы сердца Переносимость Диатризоата и Иогексо.чз при выполнении КАТ i: ЗГ у больных различны:-- йотад-лп НЕС и кардиалгией.

Црозеденшй анализ субъективно;: переносимости РКП показал, что больше лучаэ пзроносят ангаографкчослу» процедуру с ксполт зозанлем Иогексола, ч;м Диатризоата. ГИг.- =:.:•!,екцки болюса Дкатр:: гс-атз з Л& при 31 суб;-е::г.'лвное оушнно "•.•ana" возникало з цело у .12 (3453) больна:-:, а:-.: .¡лъекцлл Улило', лл - у 12 (10/«) больнш (рс0,05). Во врг.мл селективного ввпдэнхл Диатризоата в корона! нао артерии больные отмечали появление чувства дискомфорта в ос ласти сердца у 15 (I9fJ) больных, при введении Иогексола - у 3 (

больннх (р<0,05). Тоншота и рвота при использовании Диатрнзоата были отмечены у 10 {S%) больных, при использовании Иогексола - у I {!%) больного Ср<0,05). При сопоставлении субъективной переносимости Диатрнзоата и Иогексола в группах больных с различна.! клиническим диагнозом не было выявлено каких-либо особенностей, отличающих одну группу от другой. Полученные результаты, по-в;ц',:-¡.гому, объясняются тем, что субъективные ощущения при введен;::; P.vl обусловлены только парызкодинамическн:.!;: особенностями прзпарз-га. Низкая осмолчрность неионного препарата Иогексола определяет :<:енъ-иую выраженность периферической артериолярной вазодилатащш и г;:-иерзолемш;, субъективно проявляющихся вышеуказанным симптома;.'.;;.

Аллергические реакции на введение РКП развивались только пр:: применении Диатрнзоата и отмечены у 4 (3%) больных. Этот факт может быть объяснен, по-видимому, минимальным повреждением эндо?ел::я сосудов вследствие низкой осмолярности ;; меньшей токсичности аза-онного препарата.

Такие осложнения исследований, обусдовлашше прюлензнпе:«: как acncTOJsn болой ос, устойчивая б.-о.ч.и<ардги, артиозептрпкул;.,-ная блокада 1-3 степеней, выраженная гилотеизм во всех группа;; больных развивались только при использовании Диатрнзоата. Частота их развития была примерно одинакова зо всех клинических группах. Эпизоды асистолии более 5с отмечались у 4 (З/í) больных, эипзо;щ атриовептрикулярной блокады 1-3 степеней - у 3 (2%) больных, эпизод брадиаритмии - у I (IJS). больного, эпизод тахоаритмии - у I (IÍ) больного, приступ стенокардии, сопровождавшийся динамикой саплс;:-та - у I больного.

Электроздизнологическпе эффекты лнттакооонаркых инъекции РКП

На первом отале работы была про гнигазирована зависимость

электрофизиологических эффектов 1штракоронар1шх инъекций стандартного препарата Диатризоата от анатомических особенностей к] зосна&хения проводящей систеш сердца. Динамика продолжительное некоторых интервалов ЭКГ в 1ЛКА и 1ПКА подгруппах имела ряд ои читальных особенностей (таблица I).

Таблица I

ИЗЛЕНЬЕШ ^П'^гЗАЛА Ий ПРИ ВЫЕЮЛНВДШ КАГ см ± м) I. В 1ЛКА подгруппа

ИНТЕРВАЛ , , ЭКГ (с) КА I ! 1 ( ЭК псх ) ! | кв^ I | Ш макс 1

ЛЕСА 0,93±0,03 1,30±0,06+ 1,99±0,15*

ПКА 0,95±0,02 1,26±0,06+ 1,30^0,08

р ЛКА-ПКА >0,05 >0,05 <0,05

2. 3 ХПКА подгруппе

ЖА, 0,87+0,03 1,12±0,05+ 1,9С)±0ДГ

ПКА 0,89+0,04 I,4010,07+ 1,80±0,23

р ЛКА-ПКА

примечание: КА ЕЗт

>0,05 <0,05 >0,05

- коронарные артерии

.олжительность в коронарные артерии

продолжительность 1Ж при первой инъекци

ЕЕ макс - максимальная продолжительность I® при последующих инъекциях РКП в коронарные артерш1

+ - р<0,05 при сравнении с ЕВ исх

к -1x0,05 при сравни;;-.!!! с ЕД^-

Анализ полученных данных показал, что в 1ЛКА подгруппе проложите льностъ интервала ВД при инъекциях Диатризоата в ЛКА. и ПКА возрастала у все/ больных. При этом отмечалось прогрессирующее увеличение продолжительности ЕЕ. на фоне повторшх инъекций. Днатрл-зоата в ЛКА, которое мояио объяснить феноменом кумуляции элоктро-физиологических эффектов препарата. При повторных инъекциях Диатризоата в ПКА кумуляция отсутствовала, т.о. продолжительность оставалась на уровне, достигнутом при первой инъекции. По-видимому, преобладание ЛКА в кровоснабжении водителей ритма (коэффициент К - 1,1) объясняет кумуляцию ЛХА-зависимого Орадиаритмическс-го ;>ф-факта у больных 1ЛКЛ подгруппы.

В ША подгруппе при первой шг-окц'.и Диатризоата в ЛКА. и Х-СА. отмоталось достоверное увеличение иродо.г.г.тзлыюсти интервала Хл. Величина прироста .чК при первой инъекции в ПКА была достоверно ш:зе, чем при первой инъекции в ЛКА. Но-видалому, это связано с относительным преобладанием у этих больных системы ПКА в кровоснабжении водителей ритма (коэффициент К - 0,61).

При последующих инъекциях Диатрнясата как в ЛКА, так и з ПКА, интервал БЕ. продолжал увеличиваться (р<0,05). При этом максимальная величина прироста НИ при после^кплх инъекциях в Ли '.: ПКА была примерно одинакова (р>0,05).

¡/¡аксимальная величина интервала КЬ. на фоне последующи: литра-коронарных инъекций Диатризоата практически не зависела от того, в какую из двух коронарных артерий вводился препарат. Всзмо;.сно, это объясняется большей осененью куму.^-цип ДКА-завпсимого брадд-аритмпческого эффекта.

Лродо.тап'ельлость отрезка времени от начала первой интракорс-нарнон инъекции диатризоата до момента максимального удлиннен;:.-.

интервала RR а IJJKA и liKA подгруппах примерно одинакова: при инъекциях в JIKA - 8,6+0,2с и 8,2±0,3с, при инъекциях в ПКА -8,6+О.Зс и 7,9+0,4с, соответственно (р>0,05). Возвращение продолжительности интерзала RB к исходному уровню в обеих группах происходило достоверно быстрее при инъекциях в ЛКА, чем в ПКА: б IJTKA подгруппе - 5,6+0,4с и 6,9±0,5с (р<0,05), в 1ПКА подгруппе - 5,7+0,4с и 7,5+0,7с (р<0,05). Более продолжительный брадаа-ритмический эффект при инъекции в ПКА следует учитывать при оптимизации временного регламента процедуры коронарной ангиографии.

Динамика изменений продолжительности истинной и расчетной продолжительности интервала ОТ пр:: интракоронарных инъекциях Диатризоата была разлщной в 1ЛКА и ПША подгруппах (таблица 2).

3 ХЛКА подгруппе первая инъекция Диатризоата в ЛКА и ПКА при водила к достоверному увеличению продолжительности ОТ. При этом величина прироста продолжительности ОТ при инъекции в ЛКА и ПКА была примерно одинакова (р>0,05). Однако при последующих инъекци ях JIKA-зависимый эффект преобладал (р<0,05).

В 1ПКА подгруппе также отмечалось примерно одинаковое увеличение продолжительности ОТ при первой инъекции Диатризоата в ЛКА и ПКА (р>0,05). При последующих инъекциях интервал ОТ продолжал увеличиваться. При этом величина прироста ОТ при первой и при последующих инъекциях в ЛКА и ПКА. была примерно одинаковой (р>0,0£ в отличие от 1ЛКА подгруппы.

При первой и последующих инъекциях Диатризоата в ЛКА как в IJIKA, так и в 1ПКА подгруппах истинная продолжительность ОТ достс зерно превышала расчетную. При инъекциях в ПКА этого не наблюдалось. Это может быть обусловлено тем, что увеличение продолжитель ности ОТ на фоне инъекции в ЛКА определяется не только удлиняешь

Таблица 2

ИЗЕЕШ ИНТЕРВАЛА ОТ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КАТ (М+м) I. В 1ЛКА подгруппе

ИНТЕРВАЛ ЭКГ КА 1 (с) | ОТ исх 1 | ОТ I 1 1 | ОТ макс 1

ЛКА 0,40±0,01+ 0,49±0,01* 0,54±0,01к

0,38±0,01 0,45+0,01 0,51+0,02

0,40+0,01 0,46+0,01 0,46±0,01

ПКА 0,40±0,01 0,44±0,01 0,45±0,01

р ЛКА-ПКА >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <сГ05

2. В ШКА подгруппе

ЛКА 0,40±0,01+ 0,37+0,02 0,49+0,02* 0,41±0,01 0,54+0,01* 0,47+0,02

ПКА 0,40±0,02 0,48±0,02 0,53±0,01

0,3о±0,04 0,46+0,01 0,50+0,01

>0,05 >0,05 >0,05

р ЛКА-ПКА >0,05 <0,05 >0,05

Примечание: КА - коронарные артерии

ЦТ I - пшдоляштельность ОТ при первой инъекции РКП в коронарные артерии

ОТ макс - максимальная поодолкительность ОТ при последующих инъекциях РКП в коронарные артерии

л - р < 0,05

_ Истинный ОТ Расчетный ОТ

ем интервала но и прямым влиянием РКП на процессы реполяр'иза-ции в миокарде, что обуславливает дополнительный прирост продол® тельности ОТ. Кумуляцию ЛКА-зависимого эффекта и большую степень прироста истинной продолжительности ОТ при инъекциях Диатризоата в ЛКА у больных 1ЛКА подгруппы можно объяснить анатомическими особенностягли кровоснабжения водителей ритма у этих больных, а также большей обширностью бассейна кровоснабжения ЛКА по сравнен с ПКА. Кумуляция ПКА-зависимого эффекта у больных 1ПКА подгруппы по-видимому, связана с относительным преобладанием у этих больны системы ПКА в кровоснабжении водителей ритма (коэффициент К-0,61

В 1ЛКА и 1ПКА подгруппах инъекции Диатризоата не изменяли продолжительности интервалов РО и (Жр . Однако вполне вероятно, что при использовании более чувствительных методов регистрации ЗКГ (многократного увеличения скорости записи ЭКГ, регистрации вкутрисердечной электрограммы проводящих путей) появится возможность более тонкого анализа данных интервалов ЭКГ.

На втором этапе работы была изучена зависимость степени выраженности электрофизиологических эффектов интракоронарных инъек цпй от вида РКП.

Весьма важным представляется тот факт, что при сопоставлени групп больных с различным клиническим диагнозом (кардиалгия, ста бальная стенокардия, впервые возникшая стенокардия, инфаркт миокарда) не было выявлено различий в динамике продолжительности а! лизлруемых интервалов ЭКГ. Это может свидетельствовать о том, ч: определяющим фактором з развитии нарушений электрофизиологическу процессов в миокарде является не столько исходное клиническое сс тоянне больного, сколько особенности фармакодннамикп РКП. Этот а факт позволяет для большей наглядности представить изменения ин-

торвалов ЗКГ в группе больных ИБС со стенокардией стабильного течения. В других группах больных наблюдалась аналогичная закономерность ЭКГ.

В ШД подгруппе при первой инъекции Диатризоата■в ЛКА и ПКА отмечалось достоверной увеличоние продолжительности интервала ivX (о <0,05) (таблица 3). При этом величины прироста RR были примерно одинаковы (р>0,05). При последующих инъекциях в ЛКА интервал Г<3 продолжал увеличиваться (р<0,05), в то время как при повторной инъекции в ПКА он оставался на том же уровне. Возвращение продолжительности интервала KR к исходному уровню после инъекции Диатризоата в ЛКА происходило через 5,4±0,4с, после инъекции в ПКА - через 9,9±1,1с (р<0,05).

В ШИ подгруппе при инъекциях Иогекссла в ЛКА и ПКА продолжительность интервала RR достоверно не изменялась.

Анализ продолжительности интервала RH показал, что при литра-коронарных инъекциях Диатризоата преобладал ЛКА-зависимый брадиа-ритмпческий эффект, кумулирующийся при последующих инъекциях в ЛКА. Вероятно, это связано с тем, что ЛКА-зависимый тип брадка-ритмической реакции на интракоронарное введение РКП встречается примерно в 1,5 раза чаще, чем ПКА-зависимый. Иогексол при интрако-ронарном введении практически не обладает брадиаритмическим действием .

Истинная и расчетная величины глтервала 01 при интракорокар-ных инъекциях Диатризоата возрастали у всех больных III группы (таблица 4).

В ШД подгруппе при первой инъекции Диатризоата в ЛКА и lav« отмечалось достоверное увеличение продолжительности интервала С.7 (р<0,05). Золичиш прироста ирододаитольности ОТ при первых

Та блица 3

ИЗГЛЕНЕНИЯ ИНТЕРВАЛА ББ ПРИ ВШОВЕНИИ КАТ' (М±м) I. В ШД подгруппе

ИНТЕРВАЛ ЭКГ КА 1 ■ ББ исх ! ! \ КБ I 1 1 | ББ макс■

ЛКА ПКА 0,88+0,02 0,89±0,03 1,20+0,05+ 1,18+0,04+ 1,63±0,03" 1,24+0,06"

р ЛКА-ПКА >0,05 >0,05 <0,05

2. В ШИ подгруппе

ЛКА ПКА 0,87+0,03 0,88+0,02 0,93+0,03 0,93+0,03 0,96+0,04 . 0,95+0,03

р ЛКА-ПКА >0,05 >0,05 >0,05

Примечание: КА - коронарные артерии

ББ I - продолжительность 5Б при первой инъекции РКП в коронарные артерии

БЕ макс - максимальная продолжительность ББ при

последующих инъекциях РКП в коронарные . артерии

+ - р<0,05 при сравнении с Щ исх.

х - р<0,05 при сравнении с ЕЛ!.

Таблица 4

ИЗМЕНЕНИЯ ИНТЕРВАЛА ОТ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КАТ (М±м) I. В ШД подгруппе

ИНТЕРВАЛ ЗКГ КА ! С с) | ОТ исх 1* 1 | ОТ I 1 ! | ОТ макс 1

ЛКА 0,40±0,004+ 0,4610,005* 0,49±0,008*

0,39±0,004 0,43^0,007 0,4Б±0,002

0,39+0,005 0,44±0,008 0,45±0,006

ПКА 0,40+0,003 0,43^0,007 0,44±0,009

р ЛКА-ПКА >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

2. В 1ПИ подгруппе

ЛКА

ПКА

0,40±0,004+ 0,42^0,006 0,42±0,006

0,39±0,006 0,40±0,007 0,41±0,007

0,40±0,006 0,41^0,008 0,41±0,007

0,39+0,005 0,40+0,008 0,40^0,009

Р ЛКА-ПКА

>0.05 >0,05 >0.05

>0,05 >0,05 >0,05

Примечание: КА - коронарные артерии

ОТ I - продолжительность ОТ пои первой инъекции РКП в коронарные артерии

ОТ макс - максимальная продолжительность ОТ при последующих инъекциях РКП в коронарные артерии

х - р< 0,05

Истинный ОТ Расчетный ОТ

инъекциях в ЛКА и ПКА были примерно одинаковы (р>0,05). При последующи инъекциях в ЛКА прирост продолжительности ОТ был достоверно выше, чем при последующей инъекция, в ПКА (р<0,05). Необходимо отметить, что при инъекциях в ЛКА, в отличие от инъекций в ПКА, истинная продолжительность ОТ достоверно превышала его расчетную величину.

В ШИ подгруппе инъекции Иогексола как в ЛКА, так и в ПКА не приводили к достоверным изменениям продолжительности истинной, и расчетной величин интервала ОТ (р<0,05).

Таким образом, при анализе продолжительности интервала ОТ при интракоронарных инъекциях было выявлено различное влияние Диг тризоата и Иогексола на его величину. Введение Иогексола в ЛКА 1 ПКА практически не изменяло продолжительности интервала и, соответственно, не влияло на расчетную продолжительность интервала СТ. Истинная и расчетная величины интервала ОТ практически не менялась. Это отражает минимальную степень влияния неионлых низко-осмолярннх РКП на проводимость и процесс» рополяризации в миокарде .

При инъекциях Диатризоата в ЛКА увеличение продолжительное!] ОТ определяется в первую очередь удлипненпоы интервал Ш (опосредованное влияние). Однако, сопоставление истинной и расчетной величин интервала ОТ показало, что Диатризоат, вводимый в корона; ные артерии, оказывает также и прямое влияние на процессы реполя< рнзащш в миокарде, что обуславливает дополнительный прирост про до длительности ОТ. Наблюдающуюся при последовательных инъекциях кумуляцию ЛКА-зависиыого эффекта, а также большую степень прирос та истинной величины (2Т при инъекциях Диатризоата в ЛКА моаю объяснить обширностью бассейна кровоснабжения левой коронарной артерии.

Продолжительность интервалов PQ i- QRs также не-менялась яр:: интракоронарных инъекциях Диатрнзоата и Иогексола в III группе. Средняя продолжительность PQ при использовании Диатризоата в III группе составила: исходно - 0,180±0,003с, при 1шъекциях в ЛКА -0,184±0,003с, при инъекциях в ПКА - 0,190±0,005с (при сравнении с исходной величиной р>0,05). При использовании Иогексола: исходно - 0,167±0,003с, при инъекциях в ЛКА - 0,168±0,005с, при инъекциях в ПКА - 0,169±0,004с (при сравнении с исходной величиной - р>0,05).

Средняя продолжительность штервзла QRs при применении Диатризоата з III группе составила: исходно- 0,086+0,003с, при инъекциях в ЛКА - 0,087+0,002с, при инъекциях в ПКА - 0,08S+G,СОЗо (по отношению к исходной величине р>0,05). При использовании '.!о-гэксола: исходно - 0,087±0,002с, при инъекциях в ЛКА -- 0,088+0,004с, при инъекциях в ПКА - 0,С86±0,003с (по отношению к исходной величине р>0,05).

Отсутствие изменений продолжительности интервалов PG и QRs на фоне интракоронарных инъекций Диатризоата и Иогексола не позволяет, однако, сделать окончательные выводы. Вероятно, использование более чувствительных методов регистрации ЭКГ (увеличение скорости записи крпзой на бумаге, регистрация внутрисердечнои злектрограммп проводящих путей) позволит выявить тонкие влияния РКП на процессы проводимости в миокарде.

Гемодинамическпе эффекты РКП при выполнении левой зентрпку-лографии.

В процессе анализа гемодинамических эффектов Диатризоата и Иогексола но было отмечено различий в характере изменений показателей центральной гемодинамики в группах больных с различным кли-

яичвскам диагнозом (стабильная стенокардия, впервые возникшая стенокардия, кардиалгия). Этот факт позволяет представить гемода намические эффекты Диатризоата и Иогексола на примере изменений показателей гемодинамики Ж в группе больных ИБС со стенокардие5 стабильного течения. В других группах больных наблюдалась аналогичная закономерность изменений.

У больных III группы (рисунок I) введение Диатризоата в ЛЖ приводило к снижению систолического давления через П±4с после начала инъекции. Исходный уровень систолического давления -- 125+5,1 мм рт.ст., уровень давления в момент максимальной гип тензин - 108+7+4,1 ж рт.ст. (р<0,05). Возвращение к исходному уровню артериального давления отмечено через 68±5с.

Введение Диатризоата сопровождалось повышением конечного д астолического давления через 73+7с после начала инъекции с возв шепнем к исходному уровню через 238+I5C (рисунок 2). Максимальн повышение КДД JE - на 132±30с от начала инъекции. Исходный ypoi КДД - 10,3+2,8 мм рт.ст.,максимальный достигаемый уровень -19,3+1,9 ш рт.ст. (р< 0,05).

Инъекции Диатризоата в ЛЖ не влияли на максимальную велич} положительной составляющей функции dp/cit . Введение Диатриз< та в JE сопровождалось достоверным снижением максимальной вели* ны отрицательной составляющей функции dp/dt (рисунок 3), ] личина этого показателя нач!шала снижаться через Н±3с после н.' чала инъекции и возвращалось к исходному уровню через 62±5с. М, симальное снижение - di'/dt на 30+9с. Исходный уровень -dp/d макс - 1510+47 мм рт.ст/с .максимальный достигаемый уровень -1270+47 мм рт.ст/с (р<0,05).

изменения систолического давления (i левом желудочке при выполнении левой В Г с применением диатризоата и

иогексола у (зольных лжд ,

(си с т ]

130 мм рт ст

120-

ИБ С со стабильной стенокардией

110-

100---С

ногсксоя - диатризоз! « ' р < 0.05

¿0

10 40 50 Рисунок I

ёо 7о йо

тГ

1 СС г;

изменения конечного диастолического давления в ЛЖ при

выполнении левой у больных

кдд

20 -

В Г с применением диатризоата и иогексола И Б С со стабильной стенокардией

15

10 -

У

о—

— — — - диетриэооI

* р < 0.05

—О

60 80 100 120 140 160 180 200

—1-1—

220 240

-> 1 сек

йог сксол

0

Инъекция Диатризоата в Ж сопровождалась достоверным прироста.! ЧСС (рисунок 4), которая начинала возрастать через 28+Зс после качала инъекции и возвращалась к исходному уровню через 112+IOc. Максимальное повышение ЧСС на 40±5с. Исходный уровень ЧСС - 64±3 уд/мин , максимальный достигаемый уровень -Э4±4 уд/мин (р<0,05).

В III группе введешь Иогексола в Ж не влияло на уровень систолического давления, Щ Д, - dp/dt макс, ЧСС (р>0,06).

Согласно подученным данным, введение болюса Диатризоата в ДЖ при вентрикулографии вызывает выраженные расстройства централь нон гемодинамики, имеющие двухфазный характер. Это позволило построить умозрительную схему последовательности тех патофизиологических процессов, которые развиваются при рутинной левой ВГ и, безусловно, могут способствовать возникновению различных осложнений (особенно у больных с выраженными иаруиешиши коронарного крс зообращения и насосной функции Ж).

Первая фаза (в течение 1-й минуты после инъекции): РКП, являясь периферическим артериолярным вазодилататором, вызывает снижение общего периферического сопротивления сосудов большого круге кровообращения. Клинически это проявляется снижением артериального давления и синусовой тахикардией рефлекторного генеза (сино-каротиднык рефлекс). Вторая фаза (в течение 2-й - 4-й минут после инъекции): РКП, как гпперосмолярный плазмоэкспандер, вызывает увс личение объема циркулирующей крови с кратковременной острой объег, ной перегрузкой камер сердца. Клинически ото проявляется повышением ад да и синусовой тахикардией рефлекторного генеза (рефлекс Beinbrige ).

изменения | -г1р/(я | при оыполнеиин левой В Гс применениен

диатризоата и иогексопл у больных МБ СсО стабильной

1-^.1 - стенокардией

ММ ||Т с г 1600 '

'С

- ногессод

— — — — дматризоат

* р < 0.05

То 25 зо 75 5о Й5 75"

Рисунок 3

30^ тоо

I сек

изменения ЧСС при выполнении'левой ВГс применением дилгризолтл и иогексола у больчых ИБСсо стабильной стенокардией

чес а

уя'г-1Мн 100 ■

80

СО-}

диатркзоа >

То 20 Зо Я 50 60

* р < 0.05

~90 1ЙО Й0 1^0 5'

п

Тот факт, что величина показателя - ^П'ди в нашем исследована! достоверно снизалась после введения в И болюса ДиатризоатЕ з какой-то мере указывает на нарушение процесса диастолического расслабления миокарда Ж под влиянием инъекции РКП. Однако, нали-".не данных относительно динамики только одного, отдельно взятого индекса - Л'ДН макс не позволяет сделать окончательные выводы касающееся этой чрезвычайно важной стороны фармакодннамикн РКП. для иодтзерзденид этого положения необходимо определение дополнительных, более чувствительных и информативных показателей диасто-лпчэекои функции Ж.

Изучение состояния центральной гемодинамики при введении в 71. нового неионного РКП Иогексола показало полное отсутствие каких-либо гемодинамических сдвигов при его использовании.

Влияние Диатризоата и Иогексола на функцию почек при выполнении КАГ и левой ВР.

У всех обследованных больных У группы было отмечено повышение уровня креатинина и мочевины крови через 24 часа после КАГ, однако не провисающее верхней границы иорш - 130 мкмоль/л креат игла и 9 шоль/л мочевины. Прирост уровня креатинина через 24 ча са ст качала исследования составил при использовании Диатризоата 16,5+3,3 мкмоль/л, при использовании Иогексола - 6,2±2,0 шоль/л (р 0,05). Прирост уровня мочевшш - 0,9+0,1 шоль/л и 0,2±0,1 ммоль/л, соответственно (р<0,05).

Проведенное исследование показало, что оба препарата влияют на азотвыделительную функцию почек: у всех больных повышался урс зень креатинина и мочезшы плазмы крови через 24 часа после нача да исследования. Это зл;шни9 у Иогексола эиражено в меньшей стелен::, чем у Диатризоата, о чем свидетельствует достоверно меньш:

прпрост уровня креатинииа и мочевины крови. По-видимому, это обстоятельство, в первую очередь, объясняется более низкой осмоляр-ностью неионного РКП Иогексола. По дачным литературы, именно высокая осмолярность растворов РКП играет ва;шую роль в возникновении токсической дисфункции почек. Полученные в исследовании, данные подтверждают это положение. Однако, степень повреждения почо:: зависит, также, от наличия у больны:', факторов риска развития почечной недостаточности (предшествующая почечная недостаточность, сахарный диабет г. т.п.). Тот факт, что уровень креатинина и моче-э'.шн через 24 часа после ангиографичсскси процедуры не прешла;: верхней границы нормы, видимо связан с тем, что подобные больше в проведенное исследование не включались.

ВЫВОДЫ

1. В зависимости от степени выраженности отрицательного хронотроп-ного эффекта на пнтракоронарное введение РКП можно выделить два варианта брадпаритмической реакции: ЛКА-зависимый и 1Ш.-завпс::.:ы:'!, которые определяются относительны!.! преобладанием той ил: пноЗ коронарной артерии в кровоснабжении предоепдин ц проводящей системы сердца. Частота встречаемости этих вариантов в нормально!! лсяудл-ции соотносится, как 3:2.

2. Брадиаритмический эффект Диатризоата при инъекции в левую коронарную артерию менее продолжителен', чем при инъекции в правую коронарную артерию. При последующем дробном интракоронарноы введении Диатризоата брадиаритмический эффект кумулируется.

3. Инъекции Диатризоата в левую коронарную артерию оказывают прямо!; влияние на процессы реполяризаци;; п миокарде, что проявляется

значительным увеличением продолжительности интервала ОТ непроло ционально урежеш-ш синусового ритма.

4. Неионний РКП Иогексол при интракоронарном введении не облада брадиаритмическим действием, мало влияет на проводимость и прои си реполяризации в миокарде.

5. Введение стандартного ионного РКП Диатризоата в левый желуде чек при вентрикулографии вызывает проходящие нарушения централ! ной гемодинамики, имеющие двухфазный характер. Введение неионнс РКП Иогексола не приводит к выраженным гемодинамическнм сдвига».

6. Диатризоат в большей степени, чем Иогексол, нарушает азотвш лительную функцию почек.

7. Больные лучше переносят ангиографическую процедуру с исдоль: ванием Иогексола, чем Диатризоата.

8. Коронарную ангиографию у больных ИБС, находящихся в тяжелом клиническом состоянии, предпочтительно проводить с использован! группы неионных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения возможных осложнений при проввдешш кора ной ангиографии следует учитывать тот факт, что стандартные РК при интракоронарной инъекции обладают брадиаритмическим эффект-кумулируадимся при последующем дробном введении, а также оказы: ют прямое влияние на процессы реполяризации в миокарде. Это од; деляет необходимость соблюдения оптимального интервала между инъекциями, который при введении РКП в правую коронарную артер должен состаатять не менее 3 минут.

2. Новый неионный препарат Иогексол, благодаря своему минималь .чу влиянию на ритм, проводимость, процессы реполяризации в ыио

де, а также показатели гемодинамики левого келудочка может быть рекомендован для выполнеши ангиографических исследований яри наличии у больных признаков острой или хронической сердечной недостаточности и/или ишемии шюкарда, а такта факторов риска развития почечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, 011УБЛИК0ВАКШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сравнительная оценка влияния омнипака и верографина на показатели ЗКГ и сократимости шюкарда у больных нестабильной стенокардией при коронаровентрикулографии. Вестник рентгенологии и радиологии, 1989, М, С.13-16 (соавт. А.П.Савченко, И.Н.Жаров, А.Н.Самко, Е.В.Померанцев).

2. Переносимость различных рентгеноконтрастннх препаратов, применяемых при коронарной ангиографии у больных острым инфарктом миокарда. Вестник рентгенологии и радиологии, 1991, Ж, С.29-32 (соавт. А.Ц.Савченко, А.А.Смирнов).

3. Влияние интракоронарных инъекции рентгеноконтрастннх препаратов на ритм и проводимость сердца при различных вариантах кровоснабжения миокарда. Вестник рентгенологии и радиологии, 1991, '.'£>, С.19-24 (соавт. А.П.Савченко, А.А.Смирнов, С.Б.Бекжигитов).

4. Побочные реакции ионных и неионных рентгеноконтрастннх препаратов у больных с интактными коронарными артериями при коронарной ангиографии. Материалы 2-го Европейского конгресса по исследованиям контрастных препаратов, 1991, Лион, Франция (соавт. А.П.Савченко, А.А.Смирнов).