Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности

На правах рукописи

ГОЛОЛОБОВА Татьяна Викторовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 о I :

Москва - 2014

005549877

005549877

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация -

Нечаев Василий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор

Лакунин Константин Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, главный врач Муниципального автономного учреждения «Центральная городская клиническая больница г. Реутов"

Калининская Алефтина Александровна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением организации лечебно-профилактической помощи ФГБУ "Центральный иаушо-исследовательсюш институт организации и информатизации здравоохранения" Минздрава РФ

Тутельяи Алексей Викторович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией госпитальных инфекций и эпидемиологического анализа ФБУН Центральный Н1ГИ эпидемиологии Роспотребнадзора

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ

Защита диссертации состоится «27» июня 2014 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1.

Автореферат разослан ^¿Л. Сс!^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т.И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

А1сгуальность исследования. Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности является актуальной проблемой отечественного здравоохранения.

Интенсивное развитие медицины, появление новых организационных и медицинских технологий приводит к росту числа нежелательных явлений и патологических состояний, непосредственно связанных с медицинской деятельностью (Ьвакоу А., 1994; Кучеренко В.З. с соавт., 2011).

Обеспечение безопасности медицинской деятельности во многом зависит от уровня подготовки медицинских кадров, которые имеют дело с обслуживанием сложной медицинской аппаратуры, обилием лекарственных средств, возможным нарушением ими этико-деонтологических принципов, приводящих к развитию ятрогенных заболеваний; соблюдения правил технической эксплуатации медицинского оборудования и изделий медицинского назначения; соблюдения требований санитарно-эпидемиологического режима в медицинских организациях и др. Следует отметить, что в настоящее время в РФ отсутствует официальная статистика случаев нанесения ущерба здоровью населения из-за низкого качества медицинской помощи.

Несмотря на то, что в современных условиях, на различных уровнях управления здравоохранением широко обсуждаются основные принципы охраны здоровья населения - качество и доступность медицинской помощи, при этом, такая их составляющая, как безопасность, пока в РФ остается без должного внимания.

В то же время Всемирная организация здравоохранения основной задачей в одной из своих программ определила улучшение ситуации по обеспечению безопасности пациентов, что подтверждает актуальность данных вопросов в современных условиях.

Одним из видов безопасности медицинской деятельности является эпидемиологическая безопасность, приоритет в обеспечении которой принадлежит системе профилактических мер.

Весьма актуальна в последнее десятилетие проблема распространения в медицинских организациях инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. В настоящее время в Российской Федерации не проводится полный статистический учет всех случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Предполагается, что в РФ ежегодно от внутрибольничных инфекций страдает около 2-2,5 млн. чел. Данные инфекции приводят к ухудшению состояния здоровья населения, а также наносят большой экономический ущерб обществу (Вос1еу в.Р. й а1., 1973, Фомина И.П. с соавт., 1998; йгитр I. е1 а1., 2000; Онищенко Г.Г., 2006; Селькова Е.П. с соавт., 2006; Соколов А.А., 2007; Эккерт Н.В. с соавт., 2012).

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» профилактика является одним из основных приоритетов охраны здоровья и обеспечивается реализацией различных мероприятий, в том числе санитарно-противоэпидемических. В законе определен приоритет интересов пациента, который должен быть реализован не только обеспечением комфортных условий его пребывания в медицинских организациях, но и созданием условий, обеспечивающих возможность соблюдения противоэпидемического режима. Законом определена и система организации контроля в сфере охраны здоровья, включающая, наряду с другими видами, контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

Медицинская деятельность включает как профессиональную деятельность по оказанию медицинской помощи, так и деятельность по проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Комплекс санитарно-противоэпидемических профилактических) мероприятий, включающий мероприятия по дезинфекции, стерилизации, дезинсекции, дератизации является основой мер неспецифической

профилактики и, соответственно, составляющей системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности. Поскольку медицинская деятельность относится к лицензируемым видам деятельности, особую значимость приобретают вопросы контроля за деятельностью медицинских организаций.

Анализ отечественных научных публикаций свидетельствует о наличии большого числа работ по проблеме качества и доступности медицинской помощи, в том числе по вопросам совершенствования применяемых методик и технологий их оценки, формирования систем контроля и надзора за качеством медицинской помощи и др. (Вардосанидзе С.Л., 2003; Чавпецов В.Ф. с соавт., 2003, 2007; Лукьянцева Д.В., 2007; Щепин О.П., 2008; Щепин В.О., 2009; Брескина Т.Н., 2009; Серегина И.Ф., 2010; Липденбратен А.Л. с соавт., 2012, 2013). Достаточно хорошо освещены вопросы этиологии, распространения и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (Венцель Р. с соавт., 2003; Гайдуль К.В. с соавт., 2005; Брусина Е.Б. с соавт., 2006, Покровский В.И., 2006; Семина H.A., 2006; Яковлев В.Н. с соавт., 2006; Мурысева E.H. с соавт., 2008; Храпунова И.А., 2005, 2010; Тутельян A.B., 2011; Акимкин В.Г., 2011, 2012; Брико Н.И., 2012; Жукова Э.В., 2012), совершенствования управления дезинфекционной деятельностью (Шестопалов Н.В. с соавт., 2010, 2012).

Однако недостаточно исследований, посвященных формированию системы безопасности медицинской деятельности, в том числе эпидемиологической, контроля за ее обеспечением, выявления факторов, влияющих на безопасность процесса оказания медицинской помощи и др.

Все вышесказанное подтверждает актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования - научно обосновать основные направления совершенствования обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности.

Задачи исследования:

Изучить состояние проблемы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении.

1. Разработать программу и комплексную методику исследования.

2. Определить основные принципы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности и факторы, влияющие на безопасность процесса оказания медицинской помощи.

3. Изучить мнение руководителей медицинских организаций, медицинских работников и пациентов по вопросам обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи.

4. Провести анализ заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), и факторов, влияющих на их распространение.

5. Провести анализ системы контроля безопасности медицинской деятельности в современных условиях и разработать предложения по ее совершенствованию.

6. Разработать предложения по совершенствованию обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности.

Научная новизна исследования. В работе изучено состояние проблемы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении. На основе комплексного подхода определены: основные принципы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности и факторы, влияющие на безопасность процесса оказания медицинской помощи; представлено теоретическое обоснование роли санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, как составляющей обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности; обосновано понятие «эпидемиологической безопасности медицинской деятельности» и определены факторы, влияющие на ее обеспечение. Проведено социологическое исследование с целью изучения

мнения руководителей медицинских организаций, медицинских работников и пациентов по вопросам обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи. Проведен анализ заболеваемости инфекциями, связанных с оказанием медицинской помощи, и изучены факторы, влияющие на их распространение. На основе анализа нормативно-правовых документов выявлены недостатки в организации системы контроля безопасности медицинской деятельности и разработаны предложения по ее совершенствованию.

На основе результатов комплексного социально-гигиенического исследования научно обоснованы такие основные направления как: совершенствование нормативно-правового обеспечения безопасности медицинской деятельности, системы подготовки и переподготовки кадров по вопросам организации и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, организационных механизмов повышения эффективности деятельности медицинских организаций, направленных на обеспечение безопасности медицинской помощи, информационного обеспечения по вопросам профилактики распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, а также разработаны конкретные предложения по совершенствованию обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности.

Научно-практическая значимость исследования. Результаты исследования явились основой для разработки комплексного подхода к организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в медицинских организациях.

Результаты настоящего исследования использованы:

1. При разработке санитарных правил и норм и в ходе подготовки проектов методических рекомендаций Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

2. При подготовке: проектов постановлений Правительства Москвы, приказов и информационно-методических писем департаментов здравоохранения, социальной защиты населения и др.; постановлений главного государственного санитарного врача по городу Москве; приказов главного врача ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в городе Москве» и других распорядительных и методических документов.

3. На уровне лечебно-профилактических учреждений при подготовке локальных нормативно-правовых и методических документов по вопросам обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи.

Материалы исследования положены в основу при разработке «алгоритмов» проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз медицинской деятельности, утвержденных ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве». Результаты исследования использованы при разработке управленческих решений по вопросам совершенствования системы организации дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, совершенствования эпидемиологической безопасности медицинской деятельности, а также в системе управления безопасностью медицинской деятельности в медицинских организациях г. Москвы.

Предложенные методические подходы могут быть широко использованы при оценке деятельности медицинских организаций различных организационно-правовых форм, при проведении санитарно-эпидемиологических экспертиз, для совершенствования управления качеством и безопасностью медицинской деятельности. Разработанные стандартизированные подходы и алгоритм оценки санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий используются при проведении санитарно-эпидемиологических экспертиз медицинской деятельности.

Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре основ законодательства ФПО Первого МГМУ им. И.М.

Сеченова, на кафедре дезннфектологии ФПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Института МИРБИС, Учебных центров «Профессионал», «Юнитал-М».

Личный вклад автора. Автором лично проведен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативных и правовых актов по изучаемой проблеме. Разработана методика исследования, статистический инструментарий, организован и проведен сбор первичной информации. Автором лично неоднократно проведены санитарно-эпидемиологические обследования медицинских организаций города Москвы с целью оценки организации и осуществления дезинфекционного и стерилизационного режимов. При непосредственном участии автора разработаны алгоритмы проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз деятельности медицинских организаций, оценки организации и проведения дезинфекционных мероприятий.

Математико-статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, проводилась с личным участием автора. Автором осуществлен анализ и интерпретация результатов исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертационная работа.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2, 3 и 4.

Апробация работы. Материалы и результаты исследования доложены и обсуждены на: VI научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения», НИИ СГЭ и УЗ им. Н.А.Семашко РАМН (Москва, 2002 г.); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы дезинфектологии в профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний» (Москва, 2002 г.); научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии здравоохранения»

(Москва, 2003 г.); 10-м съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007 г.); международных научно-практических конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ННИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2010-2013 гг.); IX Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2011 г.); совещаниях Управления Роспотребнадзора по городу Москве, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве», совещаниях отделов организации дезинфекционных мероприятий филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» (Москва, 2012 г.); на межотдельческой конференции ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья РАМН» (Москва, 2013 г.).

По материалам исследования опубликовано 44 работы, в том числе 17 в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий», утвержденных ВАК.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 232 стр. машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 256 отечественных и 61 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Организационные принципы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности.

2. Результаты социологического изучения общественного мнения по вопросам обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи в современных условиях.

3. Результаты анализа заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, и факторов, способствующих их распространению.

и

4. Предложения по совершенствованию обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, представлены сведения о научной новизне и практической значимости, личном вкладе автора, соответствии диссертации научной специальности, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ отечественных и зарубежных научных публикаций по вопросам обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в РФ и зарубежных странах. Представлен анализ действующих нормативно-правовых документов по проблеме.

Проведенный анализ показал, что до настоящего времени проблеме обеспечения безопасности медицинской деятельности в РФ уделялось недостаточно внимания. В то же время подчеркивается, что вопросы обеспечения безопасности медицинской помощи, безопасности пациентов являются актуальными во всем мире.

Обеспечение безопасности медицинской деятельности тесно связано с организацией санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на создание эпидемиологического благополучия, улучшение и оптимизацию условий жизни населения, снижение и ликвидацию инфекционных заболеваний, в т.ч. ИСМП. Подчеркивается что сокращение уровня заболеваемости ИСМП - задача не только медицинских организаций и органов управления здравоохранением, но и контрольно-надзорных органов.

В изученных работах широко обсуждаются вопросы совершенствования системы инфекционного контроля в зарубежных странах и эпидемиологического надзора в России.

Установлено, что в действующих в РФ нормативных правовых актах не сформулировано единого универсального понятия безопасности медицинской деятельности и общепризнанных ее критериев, отсутствует нормативно

подкрепленная система ее контроля, что предполагает безотлагательное совершенствование законодательной базы, разработку и внедрение современных технологий обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности.

Во второй главе представлена методика исследования, которое проводилось по разработанной программе с использованием следующих методов: изучения и обобщения опыта, аналитического, статистического, социологического (опрос, интервью), экспертных оценок, системного анализа и др.

Объестом исследования являлась медицинская деятельность, предметом исследования - обеспечение эпидемиологической безопасности медицинской деятельности (на примере санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий).

Единицей наблюдения, в зависимости от решения конкретных задач, являлись: случай заболевания инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи; потребитель медицинских услуг (пациент); производитель медицинских услуг (врач); руководитель медицинской организации; нормативно-правовой акт; акт санитарно-эпидемиологической экспертизы и др.

Исследование проводилось на базе медицинских организаций г. Москвы в несколько последовательных этапов. Программа исследования представлена на рисунке 1.

На первом этапе исследования по данным отечественных и зарубежных научных публикаций проанализированы вопросы качества и безопасности, проведен анализ актуальных вопросов обеспечения безопасности медицинской деятельности и медицинской помощи, становления и развития системы контроля санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий (СП(П)М), его роли в системе контроля качества медицинской деятельности, также изучены действующие нормативно-правовые документы по проблеме. Определены объект и предмет исследования; разработан специальный статистический инструментарий, который, в частности, был представлен

Цель исследования -

научно обосновать основные направления совершенствования обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности

Задачи исследования

Изучить состояние проблемы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении

Разработать программу и комплексную методику исследования

Определить основные принципы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности и факторы, влияющие на безопасность процесса оказания медицинской помощи

Изучить мнение руководителей медицинских организаций, медицинских работников и пациентов по вопросам обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи

Провести анализ заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи и факторов, влияющих на их распространение

Провести анализ системы контроля безопасности ме-дицииской деятельности в современных условиях и разработать предложения по ее совершенствованию

Разработать предложения по совершенствованию обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности

Объект исследования - медицинская деятельность Предмет исследования - обеспечение эпидемиологической безопасности медицинской деятельности (на примере санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий)

I

Методы исследования:

- изучение и обобщение опыта,

- аналитический,

- статистический,

- социологический (опрос, интервью),

- экспертных оценок,

- системного анализа и др.

Источники получения информации:

- отечественные и зарубежные научные публикации;

- нормативно-правовые документы;

- материалы государственной и ведомственной статистики;

- отчетная и учетная документация медицинских организаций г. Москвы;

- акты санитарно-эпидемиологических экспертиз;

- карты для изучения состояния материально-технической базы;

- программа интервью с руководителями мед. организаций;

- анкеты медицинского персонала;

- анкеты пациентов медицинских организаций.

Объем наблюдении:

- научные публикации - 306;

- годовые отчеты за 2007- 2012 гг.;

- 900 актов санитарно-эпидемиологических экспертиз;

- 40 карт экспертных оценок;

- руководители медицинских организаций -79

- медицинский персонал - 903;

- пациенты - 1150.

Научно-практический выход

Рис. 1. Программа исследования

картами сбора материала, анкетами для проведения опроса медицинских работников и пациентов медицинских организаций г. Москвы.

Работа опиралась на широкую информационную базу. Анализу в динамике подлежала отчетная документация Минздрава РФ, Роспотребнадзора, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве», нормативно-правовая документация, регламентирующая деятельность медицинских организаций, а также учреждений, подведомственных Роспотребнадзору.

На следующем этапе проанализированы организационные составляющие эпидемиологической безопасности медицинской деятельности, определены основные принципы, индикаторы оценки, факторы, влияющие на ее обеспечение.

С помощью специально разработанной программы и анкет проведено интервью с руководителями лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и организаций дезинфекционного профиля, опрос медицинских работников и пациентов по вопросам безопасности медицинской деятельности и связанной с её обеспечением организацией санитарно-противоэпидемических (профилактических), в том числе дезинфекционных мероприятий.

Всего в исследовании в качестве респондентов выступили 79 руководителей медицинских организаций, 903 медицинских работника, 1150 пациентов.

Интервью с руководителями было ориентировано на изучение их мнений о факторах, влияющих на систему обеспечения эпидемиологической безопасности в современных условиях.

В ходе опроса медицинских работников выяснялось их мнение по вопросам организации обеспечения эпидемиологической безопасности в ЛПУ, соблюдения дезинфекционного и стерилизационного режимов, соответствия имеющегося в конкретном ЛПУ дезинфекционного оборудования современным требованиям. Также целью анкетирования являлась оценка степени подготовленности самих респондентов по вопросам дезинфекции и стерилизации при оказании медицинской помощи.

Мнение пациентов изучалось по вопросам оценки санитарно-противоэпидемических мероприятий, качества и безопасности предоставляемых услуг в больничных учреждений г. Москвы, в частности санитарно-гигиенических условий в медицинском учреждении, спецодежды медицинского персонала, соблюдения им противоэпидемических мер и др.

На следующем этапе исследования изучена распространенность инфекций, связанных с процессом оказания медицинской помощи в г. Москве в сравнении с РФ. В целях углубленного изучения факторов, оказывающих влияние на обеспечение безопасности медицинской деятельности в части обеспечения эпидемиологической безопасности, а также имеющихся недостатков и нарушений противоэпидемических (профилактических) мероприятий в медицинских организациях, проанализированы акты санитарно-эпидемиологических экспертиз, проводимых в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории г. Москвы.

В ходе экспертизы было проанализировано 900 актов. В качестве экспертов выступили врачи-эксперты федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» (заведующие отделами организации дезинфекционных мероприятий, врачи дезинфектологи и врачи эпидемиологи высшей квалификационной категории).

Экспертной оценке дезинфекционной деятельности медицинских организаций подлежали такие вопросы как: обеспеченность различных структурных подразделений медицинских организаций специальным оборудованием для проведения дезинфекции; наличие в них дезинфицирующих средств, перевязочного материала, разрешительной документации на применяемое оборудование, материалы, договоров на обслуживание медицинской техники и оборудования; организация дезинфекции и предстерилизационной очистки инструментов, стерилизации изделий медицинского назначения; наличие условий для обеззараживания медицинских отходов; обеспеченность учреждения инструментарием и изделиями однократного применения и др.

Изучение состояния материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений различного типа для осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий производилось с помощью выкопировки данных из статистической документации, предоставленной медицинскими организациями (форма 27 «Сведения о дезинфекционной деятельности») в специально разработанную карту.

На заключительном этапе исследования проведен анализ системы контроля санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в медицинских организациях и определены подходы к организации системы внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности, а также систематизированы все полученные данные.

На основании результатов комплексного многопланового анализа выделены основные проблемы, связанные с организацией обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности в современных условиях; разработаны и научно обоснованы приоритетные направления и предложения по ее совершенствованию.

В третьей главе представлены основные принципы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности и факторы, влияющие на безопасность процесса оказания медицинской помощи.

Понятие качества медицинской помощи сформулировано в ФЗ № 323 от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ФЗ № 323) как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степень достижения запланированного результата.

Одной из наиболее значимых характеристик качества организации медицинской помощи является безопасность. Можно выделить различные виды безопасности, в той или иной степени характеризующие систему медицинской деятельности: химическая безопасность; радиационная; биологическая; пожарная; эпидемиологическая безопасность и т.д.

Эпидемиологическая безопасность является одной из основных характеристик качества медицинской помощи и ее организации, которая, в свою очередь, обеспечивается реализацией комплекса профилактических, в том числе дезинфекционных мероприятий.

На процесс оказания медицинской помощи влияет система обеспечения эпидемиологической безопасности, основу которой составляют меры неспецифической профилактики инфекционных заболеваний, в том числе внутрибольничных инфекций. Наряду с этим комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, включающий мероприятия по дезинфекции, стерилизации, дезинсекции и дератизации, является основой мер неспецифической профилактики и, соответственно, составляющей системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской помощи.

Безопасность, как одна из основных характеристик качества организации медицинской помощи, на наш взгляд, должна определяться: безопасностью структуры учреждения, осуществляющего медицинскую деятельность, безопасностью процесса оказания медицинской помощи и безопасностью контрольных мероприятий, как в системе внешнего, так и в системе внутреннего контроля (рис. 2).

Безопасность структуры характеризуется наличием зданий, помещений, транспорта, уровнем их санитарно-технического и санитарно-гигиенического состояния, соответствием видам осуществления медицинской деятельности, а также наличием систем обеспечения их функционирования (водоснабжения, канализации, освещенности, вентиляции и т.д.), степенью защиты от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (физических, химических, биологических).

Обеспечение безопасности процесса оказания медицинской помощи осуществляется на этапе взаимодействия медицинского персонала (врача) с пациентом и является также многокомпонентным.

чэ

5

X ■ё

•о к

я я 3

5 В

Я

О 5! Я О 2 о

В к

наличие здании, помещении, транспорта, их соответствие осуществляемым видам медицинской деятельности; наличие кадрового обеспечения, аппарата управления, материально-технического обеспечения

наличие систем обеспечения функциональных зданий, помещений, транспорта: водоснабжения и канализации, систем вентиляции и кондиционирования, электроснабжения, пожаротушения, телефонизации, компьютеризации и т.д.

санитарно-техническое и санитарно-гигиеническое состояние зданий, наличие защиты зданий, помещений от воздействия неблагоприятных факторов (радиация, ЭМИ, шум, вибрация, пыль и др.), насекомых, грызунов

сп

м

со

а о

-о О а

£ > О

О X

о > О о

н

ЕГ

нормативно-правовое регулирование процесса контроля (в целях обеспечения безопасности)

наличие, состояние, применение средств и методов контроля, соблюдение технологий, инструкций,алгоритмов

готовность участников процесса контроля: квалификация, обучение методам и средствам контроля

соблюдение мер личной гигиены и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, этики и правил поведения

С позиции оценки эпидемиологической безопасности мы выделили 3 основных составляющих данного процесса: оценка условий оказания медицинской помощи; оценка готовности участников (медперсонала, врачей, пациента) к процессу оказания медицинской помощи; оценка соблюдения технологий, стандартов, алгоритмов, а также соответствие применяемых средств и методов (рис. 3).

Степень обеспечения безопасности и соответственно уровень качества медицинской помощи зависит от условий, в которых проходит процесс оказания конкретной медицинской услуги, а также от поведенческих установок врача и пациента. Здесь важна готовность участников процесса к эффективному взаимодействию, которое, на наш взгляд, определяется не только квалификацией специалиста, но и с позиции обеспечения эпидемиологической безопасности - состоянием здоровья врача. Пациент, в свою очередь, также может оказать негативное влияние на процесс взаимодействия, например, неадекватным поведением и несоблюдением должного информирования врача о состоянии своего здоровья, при котором некоторые виды медицинских услуг не рекомендуются к выполнению ввиду возможных осложнений, риска для жизни. На данном этапе возникает вопрос разработки и соблюдения стандартов (алгоритмов, технологий) подготовки пациентов к различным видам медицинских вмешательств, связанных с высоким риском развития осложнений, в том числе не совместимых с жизнью.

Безопасность медицинской помощи, включая эпидемиологическую безопасность, напрямую зависит от соблюдения требований санитарного законодательства, обеспечения проведения СП(П)М, в том числе комплекса дезинфекционных мероприятий.

Вместе с этим значительную роль играют знания и практический опыт медицинского персонала, в том числе в вопросах соблюдения правил асептики и антисептики, а также наличие и степень его подготовки в области профилактики инфекционных заболеваний, в том числе внутрибольничных инфекций, соблюдения личной гигиены и т.д.

о

о\

н s в я •о о с

» s

s

s к s я

о я о st я о 2 о Е

0Z

Выявленные факторы, влияющие на безопасность оказания медицинской помощи, мы сгруппировали в зависимости от их внутреннего содержания, предметной, функциональной и системной принадлежности.

Так, соблюдение требований законодательства в области оказания медицинских услуг, требований санитарного законодательства и др. относится к нормативно-правовому блоку. Наличие соответствующего оборудования, его исправность и изделий медицинского назначения (ИМН) определяется уровнем материально-технической оснащенности отдельных подразделений, которое в свою очередь зависит от финансирования и расходов по данному направлению и в целом может являться экономическим блоком. Уровень профессиональной подготовки и наличие практических навыков медицинского персонала в области соблюдения дезинфекционного и стерилизационного режимов, выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, а также состояние здоровья персонала, личная гигиена можно отнести к медицинскому и к социальному блоку соответственно. Так называемый «человеческий фактор» - личностный блок - играет не последнюю роль в процессе оказания медицинской помощи, в особенности обеспечения ее безопасности.

По нашему мнению, обеспечение безопасности медицинской помощи в процессе оказания медицинской помощи можно представить как систему мер нормативно-правового, экономического, социального, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых должностными лицами медицинских организаций.

На основе вышеизложенного и в соответствии с определением «медицинская деятельность», представленном в ФЗ № 323 от 21.11.11 было сформулировано понятие «эпидемиологической безопасности медицинской помощи» и «эпидемиологической безопасности медицинской деятельности».

Эпидемиологическая безопасность медицинской помощи - критерий гарантии соблюдения и выполнения противоэпидемических мероприятий с целью предотвращения вредных воздействий на пациента и медицинский персонал в процессе оказания медицинской помощи.

Эпидемиологическая безопасность медицинской деятельности — критерий гарантии и отсутствия вредных воздействий при осуществлении медицинской помощи, медицинских осмотров и освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональной деятельности, связанной с трансплантацией органов и (или) тканей, обращением донорской крови и ее компонентов.

Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинской деятельности - система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекций при оказании медицинской помощи, проведении медицинских осмотров, освидетельствований и др.

Также, обеспечение эпидемиологической безопасности медицинской деятельности, можно представить как систему мер, обеспечивающих безопасность структуры, условий организации и процесса оказания медицинской помощи.

В четвертой главе представлены результаты изучения общественного мнения о качестве и эпидемиологической безопасности медицинской помощи в современных условиях.

По мнению большинства респондентов - руководителей ЛПУ и организаций дезинфекционного профиля (7 из 10), организацию деятельности по обеспечению эпидемиологической безопасности в медицинских организациях г. Москвы следует охарактеризовать как удовлетворительную. Среди респондентов более 70% отметили, что соблюдение требований законодательства, в т.ч. санитарных норм и правил, нормативно-методической документации, а также наличие соответствующей профессиональной подготовки медицинского персонала, задействованного в системе реализации СП(П)М - в наибольшей степени влияют на обеспечение эпидемиологической безопасности.

Однако отмечается, что целый ряд проблем связан с обеспечением ЛПУ необходимым современным дезинфекционным оборудованием, а также дезинфицирующими средствами надлежащей эффективности и в достаточном количестве, что, в свою очередь, обусловлено недостаточным финансированием подавляющего большинства медицинских учреждений.

По мнению респондентов, для дальнейшего развития системы безопасности медицинской деятельности в части организации СП(П)М необходимо проведение таких мероприятий, как: совершенствование материально-технической базы ЛПУ (в частности закупка стерилизационного оборудования, одноразового инструментария и др. - 8,3 на 10 опрошенных); совершенствование нормативно-правовой базы, регламентирующей организацию и проведение комплекса профилактических дезинфекционных мероприятий, осуществление отдельных процессов (манипуляций, процедур, работ), связанных с обеспечением эпидемиологической безопасности, влиянием «человеческого» фактора и т.д. (7,7); создание службы внутреннего контроля безопасности (в том числе процесса дезинфекции и стерилизации - 6,9), совершенствование системы оценки качества организации и проведения дезинфекционных мероприятий (по 6,9); внедрение современных организационных технологий (в т.ч. развитие центральных стерилизационных подразделений различной мощности, безопасной в эпидемиологическом отношении логистики (транспортировки), создание сетевых подразделений по обработке изделий медицинского назначения и др. - 6,0).

Проведенное социологическое исследование среди врачей и среднего медицинского персонала показало, что качество и безопасность медицинской помощи (услуги) в значительной степени зависит от соблюдения дезинфекционного и стерилизационного режимов (86,4%). Вместе с этим только 24,7% респондентов считают, что оборудование для стерилизации в их отделении соответствует современным требованиям.

Основными недостатками в организации и при проведении мероприятий по дезинфекции и стерилизации 45% респондентов считают большую долю ручного труда и, связанные с этим, большие временные затраты на обработку инструментов, 35% респондентов указали на отсутствие четких инструкций по технике и методике обработки инструментов и 20% опрошенных указали на недостаточность персонала для выполнения таких работ.

Среди наиболее действенных мер по улучшению качества и эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в медицинском учреждении, по мнению медицинских работников, можно

выделить: обеспечение необходимым современным оборудованием (84,9 на 100 респондентов) и максимальное использование инструментов одноразового применения (86,9), сокращение ручного труда (76,9), непрерывное обучение персонала, разработка и внедрение стандартов проведения дезинфекции и стерилизации (74,6), создание централизованного подразделения по обработке инструментов и обеспечение централизованного управления процессом дезинфекции и стерилизации (69,9),

Большинство респондентов - пациентов (84%) имеют представление о значимости безопасности медицинских услуг и определяют ее как неотъемлемую часть качества медицинской помощи.

Почти половина (46%) респондентов не уверены в том, что при получении медицинских услуг в данном ЛПУ им не угрожает инфицирование.

Среди респондентов 10% отметили, что не в полной мере удовлетворены внешним видом и чистотой спецодежды врачей, и 6% респондентов не удовлетворены внешним видом и чистотой спецодежды среднего медицинского персонала. На то, что перед осмотром пациентов врачи всегда моют руки и надевают перчатки, указали только 70% респондентов.

На недостаточно чистые поверхности лечебно-диагностического оборудования, дверей, пола и мебели указали 6% респондентов, 4% опрошенных отметили недостаточную чистоту поверхностей санитарно-гигиенического оборудования.

Среди наиболее значимых факторов обеспечения безопасности пациентами были выделены: соблюдение медицинским персоналом режимов обеззараживания рук и использования перчаток (95 на 100 опрошенных); наличие в достаточном количестве и обязательное использование «разовых» стерильных инструментов и профессионализм медицинских работников (по 91), соблюдение режимов дезинфекции помещений и стерилизации инструментов (87). О готовности оплатить в разумных пределах безопасность медицинских услуг заявили 88% респондентов, причем среди них высокая доля (65%) малообеспеченных респондентов.

На основании полученных результатов были сформулированы основные направления и комплекс мероприятий по совершенствованию обеспечения

эпидемиологической безопасности медицинской деятельности на уровне медицинской организации: совершенствование материально-технической и нормативно-правовой базы (принятие локальных нормативных правовых актов по вопросам организации дезинфекционного режима; разработка и внедрение инструкций по проведению отдельных мероприятий (генеральных уборок, обработки изделий медицинского назначения, эндоскопов, рук медицинского персонала и др.)); обучение персонала (проведение инструктивных и методических занятий со средним медицинским персоналом по вопросам соблюдения дезинфекционного режима; тестирование медперсонала; проведение лекционных занятий с врачами); создание системы внутреннего контроля безопасности медицинской помощи др.

В пятой главе представлены результаты анализа заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, и факторов, способствующих их распространению в медицинских организациях.

К ИСМП относят случаи инфекции, не только присоединяющиеся к основному заболеванию у госпитализированных пациентов, но и связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи, помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

В Российской Федерации в 2012 г. было зарегистрировано 25846 случаев ИСМП. Показатель заболеваемости гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) в период 2007-2012 гг. колебался от 0,8 до 0,85 на 1000 госпитализированных пациентов.

Наибольшее число случаев ИСМП, как и в предыдущие годы, зарегистрировано в учреждениях родовспоможения - 35,8% и хирургических стационарах - 32,2%, в детских стационарах - 11,0%, в амбулаторно-поликлинических учреждениях - 6,0%.

В общей структуре ИСМП 23,8% приходилось на послеоперационные инфекции, 18,5% - на ГСИ новорожденных, 13,5% - ГСИ родильниц, 13,4% -

пневмонии, 9,9% - постинъекционные инфекции, другие инфекционные заболевания, в т.ч. грипп, ОРЗ - 11,6%, острые кишечные инфекции - 6,9%.

В ЛПУ г. Москвы в 2012 году зарегистрировано 1949 случаев ИСМП, в том числе 1359 случаев гнойно-септических инфекций, удельный вес которых составил 69,7% (2011 г. - 72,8%, 2010г. - 68,3%) (рис. 4).

2136

2007 2008 2009 2010 2011 2012

□ гнойно-сепические инфекции

Я инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

Рис. 4. Динамика случаев заболеваний ИСМП в г. Москве

Показатель заболеваемости ГСИ составил 0,79 на 1000 госпитализированных пациентов. Показатель внутрибольничной заболеваемости родильниц гнойно-септическими инфекциями составил 2,59 на 1000 родов (2011 год - 3,11%о, 2010 год - 3,12%«, 2009 год - 4,25%о, 2008 год -4,71%о), новорожденных - 1,95 %о (2011- 2,13%0; 2010- 1,75%о; 2009 г. - 1,8%о). Продолжает отмечаться увеличение показателя заболеваемости внутриутробными и внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями новорожденных - 2012 г. - 49.6%о (2008 г. - 26,4%о; 2009 г. - 30,7%«; 2010 г. -38,3%о; 2011 г. - 47,3%о). Тенденция роста общей заболеваемости ГСИ новорожденных свидетельствует о нарастании эпидемического неблагополучия в акушерских стационарах, как следствие постоянно растущей их перегрузки.

В структуре внутрибольничной инфекционной заболеваемости новорожденных в 2012 году преобладали омфалиты (34,8% случаев), конъюнктивиты (25,7%) и везикулопустулезы (9,3%).

Показатель послеоперационных осложнений в 2012 г. превысил показатель предыдущего года и составил 0,71 на 1000 прооперированных больных (0,6%о в 2011г., 0,87%о в 2010г., 0,79%о в 2009г., 0,71%о в 2008г). В ряде стационаров города послеоперационные осложнения не регистрируются, что свидетельствует о неудовлетворительной работе по учету внутрибольничной заболеваемости.

В структуре послеоперационных осложнений преобладают нагноения послеоперационной раны и шва (68,7%), сепсис, перитонит, медиастенит (4,0%). Охват бактериологическим обследованием пациентов с гнойно-септическими осложнениями составляет всего 65,6%.

В общем числе постинъекционных гнойно-септических осложнений преобладали случаи, связанные с проведением манипуляций в стационарах - на их долю в разные годы приходилось от 41,5% до 59,1% всех случаев постинъекционных гнойно-септических осложнений. Доля постинъекционных осложнений, связанных с проведением манипуляций в амбулаторно-поликлинических учреждениях и в подстанциях скорой медицинской помощи, составляла 33,9% до 23,6%, и от 12,4% до 11,9% в разные годы соответственно.

В 2012 году в г. Москве, как и в предыдущем году, зарегистрировано 13 случаев внутрибольничных парентеральных вирусных гепатитов (в 2010 году -17 случаев). Из артифициальных случаев вирусных гепатитов В было зарегистрировано 4 случая (в 2011 году - 3 случая), вирусных гепатитов С - 9 случаев (в 2011 году - 10 случаев). В анамнезе у заболевших отмечено проведение гемотрансфузий, гемодиализа, оперативных вмешательств.

В целом, полученные результаты свидетельствуют, что эпидемиологическая обстановка в г. Москве нестабильна и обусловливает необходимость постоянного наблюдения за ней с целью выявления факторов, способствующих возникновению и росту ИСМП, принятия эффективных

управленческих решений для их нивелирования и предотвращения массовых случаев заболевания населения. Также повышается значимость проводимых в ЛПУ неспецифических противоэпидемических мероприятий, которые играют ведущую роль в профилактике распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Проведенный анализ обеспеченности ЛПУ оборудованием и средствами для осуществления данных мероприятий показал, что:

- в настоящее время около 30% многопрофильных больниц не имеют в достаточном количестве современного стерилизационного оборудования, в частности, плазменных и газовых стерилизаторов на основе окиси этилена;

- в условиях дефицита дезинфицирующих средств дезинфекция большинства объектов в лечебном учреждении проводится недостаточно качественно и не в полном объеме;

- ЛПУ недостаточно обеспеченны моечными машинами для очистки и дезинфекции инструментария, вследствие чего обработка изделий медицинского назначения проводится, как правило, вручную, что не гарантирует надежного качества предстерилизационной очистки;

только в 62 ЛПУ г. Москвы организованы центральные стерилизационные отделения (ЦСО), оснащенные оборудованием, соответствующим нормативным требованиям, в которых осуществляется полный цикл обработки и стерилизации инструментария.

В целях углубленного изучения имеющихся недостатков и нарушений противоэпидемических (профилактических) мероприятий нами были проанализированы акты санитарно-эпидемиологических экспертиз,

проводимых в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории г. Москвы.

Было выявлено, что за изучаемый период практически по всем аспектам дезинфекционной деятельности произошли положительные изменения (табл. 1)-

Таблица 1

Результаты экспертной оценки дезинфекционной деятельности медицинских организаций г. Москвы

Наименование вопроса Удельный вес установленных недостатков, в % Изменения 2012/ 2010 гг., в%

2010 г. 2011 г. 2012 г.

Обеспеченность дезинфицирующими средствами 82 83 71 - 13,4

Наличие расчета потребности в дезинфицирующих средствах 89 78 74 - 16,9

Обеспеченность бактерицидными облучателями 68 69 67 -1,5

Наличие достаточного количества оборудования, изделий медицинского назначения, реактивов, ннвенгаря 68 54 58 - 14,7

Наличие достаточного количества стерилизационного оборудования 48 50 43 - 10,4

Организация процессов дезинфекции и предстсрилизационнон очистки инструментов 72 70 71 - 1,4

Организация стерилизации изделий медицинского назначения 43 43 36 - 16,3

Наличие и укомплектованность аптечки апти-ВИЧ 35 40 34 -2,9

Обеспеченность организации инструментарием и изделиями однократного применения 65 70 63 -3,1

Организация и проведение мероприятий но дезинсекции и дератизации 30 33 26 - 13,3

Организация и проведение работ по очистке и дезинфекции систем вентиляции и кондиционирования воздуха 85 77 65 -23,5

Наличие упаковки для стерилизации 35 28 20 -42,9

Организация и проведение обеззараживания медицинских отходов 87 85 83 -4,6

Обеспеченность кожными антисептиками 79 76 78 - 1,3

Наличие уборочного инвентаря для каждого вида работ 37 30 24 -35,1

Наличие средств защиты персонала (СИЗ, спецодежда) 20 14 15 -25,0

Наличие индикаторов контроля качества дезинфицирующих средств 75 68 70 -6,7

Проведение метрологического и бактериологического контроля стерилизующей аппаратуры; 40 35 30 -25,0

Ведение учетной документации (журн. формы 257-у и 366-у) 42 44 35 - 16,7

Наличие индикаторов контроля стерилизации 26 23 21 -19,2

В то же время выявлено, что наибольший удельный вес в 2012г. составили недостатки в системе обеззараживания медицинских отходов (83%), обеспеченности ЛПУ дезсредствами и кожными антисептиками (соответственно 71% и 78%), в обеспечении индикаторами контроля качества дезсредств (70%), организации и проведения работ по очистке и дезинфекции систем вентиляции и кондиционирования воздуха (65%), обеспеченности организации инструментарием и изделиями однократного применения (63%).

Показано, что суммарная доля устаревшего стерилизационного оборудования, имеющегося в арсенале медицинских организаций г. Москвы со сроком эксплуатации более 10 лет, составляет 69,1% общей численности. Наиболее высокий уровень износа воздушных стерилизаторов наблюдается в амбулаторно-поликлинических учреждениях, где в рабочем состоянии находятся только 76,0% аппаратов (табл. 2).

Таблица 2

Состояние дезинфекционных камер и блоков в медицинских организациях г. Москвы (в %)

Воздушные Стерилизаторы Паровые стерилизаторы Дез-инфек- Дез-инфек-

Наименование отечественного производства в рабочем состоянии импортного производства в рабочем состоянии отечественного производства в рабочем состоянии импортного производства в рабочем состоянии цион-ные блоки в рабочем состоянии цион-ные камеры в рабочем состоянии

Стационары 86,5 91,9 88,0 91,9 92,8 86,9

Роддома 93,5 100,0 77,9 83,3 100,0 70,6

НИИ 96,1 100,0 97,0 84,5 95,5 75,0

Амбула-торно-поликлинические учреждения 79,5 69,1 82,8 97,5 100,0 76,5

Итого 83,5 85,1 84,7 94,5 95,3 81,7

Самый высокий износ паровой стерилизационной аппаратуры наблюдается в родильных домах: более 20% стерилизаторов отечественного производства требуют замены. В арсенале амбулаторно-поликлинических учреждений г. Москвы в рабочем состоянии находятся только 82,8% аппаратов, в стационаре -88,7%. В клинических базах научно-исследовательских институтов, напротив -требуют замены только 15% аппаратов.

Установленные различия в техническом состоянии стерилизаторов отечественного и импортного производства могут быть объяснены не только качественными различиями оборудования, но и интенсивностью использования, а также соблюдением технических норм его эксплуатации.

Выявлено, что до сих пор для стерилизации сложных изделий используются озоновые стерилизаторы, что совершенно недопустимо и не регламентировано нормативными документами. Приобретение же необходимых газовых стерилизаторов сопряжено со значительными финансовыми затратами, что затруднительно для большинства медицинских организаций.

В 2012 г. в ЛПУ г. Москвы функционировало 150 дезинфекционных блоков, что составляло только 73% от существующей объективной потребности, из них 18,3% (45 дезинфекционных камер) требовали замены.

Повышению эффективности стерилизационных мероприятий и уменьшению уровня внутрибольничных инфекций, связанных с артифициальным путем передачи, будет способствовать создание современных ЦСО во всех лечебных учреждениях и организация работы ряда кустовых ЦСО (для амбулаторно-поликлинических учреждений), оснащение их современным оборудованием для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения, стерилизаторами нового поколения, современными упаковочными материалами и др.

В шестой главе представлены результаты анализа системы контроля безопасности медицинской деятельности в современных условиях и предложения по ее совершенствованию.

Одним из важнейших направлений системы контроля безопасности медицинской деятельности является совершенствование основных принципов его организации и порядка осуществления.

Вопросы контроля качества и безопасности медицинской деятельности отражены в ФЗ № 323 (ст. 87), в нем определены три формы контроля", государственный, ведомственный, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами государственного контроля путем осуществления лицензирования медицинской деятельности, проведения проверок с оценкой соблюдения порядков и стандартов оказания медицинской помощи, соблюдения безопасных условий труда, организации и осуществления ведомственного и внутреннего контроля и др. При этом порядок организации и проведения контроля устанавливается Правительством РФ.

Ведомственный контроль проводится органами исполнительной власти, а порядок его осуществления устанавливается Федеральным органом исполнительной власти.

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами и организациями, а сам порядок устанавливается руководителями данных органов и медицинских организаций.

В то же время было выявлено, что в действующих нормативно-правовых документах не определен единый порядок, участники и процедура проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Представленные в различных санитарных правилах и методических рекомендациях положения по организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий не содержат четких, упорядоченных требований по осуществлению контроля данных мероприятий.

Приоритет безопасности при оказании некоторых видов медицинских услуг свидетельствует о необходимости не только оптимизации

организационных, технологических и методических аспектов осуществления деятельности, но и соответствующего контроля этой деятельности.

Нами определены следующие формы контроля: предварительный (первичный) контроль; текущий контроль, заключительный контроль (рис. 5).

ЖСНЕРШЫЙ КОНТРОЛЬ

ВНУТРЕННИМ КОНТРОЛЬ

"Ш-Г^"""""" ■■ *

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ

и. III

ПЕРВИЧНЫЙ (ВНЕШНИЙ, ВНУТРЕННИЙ) КОНТРОЛЬ

КОНТРОЛЬ НЛДЮРНЫХ ОРГАНОВ

ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ

ЭКСПЕРТНЫЙ КОНТРОЛЬ

Рис. 5. Основные формы контроля медицинской деятельности

Предварительный контроль осуществляется до фактического начала работы медицинской организации и может быть осуществлен внутриплатным персоналом организации или сторонней организацией (экспертами). Так, например, первичный контроль организации медицинской деятельности включает оценку: документации, объемно-планировочных решений, санитарно-технического состояния и содержания объекта, наличия планов

противоэпидемических мероприятий в целях профилактики внутрибольничных (воздушно-капельных, кишечных, парентеральных) инфекций, системы производственного контроля и др.

Экспертный контроль (экспертиза медицинской деятельности) может осуществляться как специалистами самой медицинской организации (внутренний) или сторонней организацией по заявке медицинской организации (внешний). В обоих случаях экспертный контроль направлен на всестороннюю оценку соблюдения необходимых требований и условий для осуществления медицинской деятельности. Результатом экспертного контроля является экспертное заключение, содержащее обоснованные рекомендации по устранению выявленных в ходе экспертизы недостатков.

Текущий контроль в медицинской организации осуществляется непосредственно в ходе её деятельности, оказания услуг и включает такие формы как самоконтроль и производственный контроль.

Самоконтроль реализует непосредственно исполнитель работ и услуг, а производственный контроль осуществляет руководитель подразделения, контрольная бригада или контролирующая организация.

Производственный контроль охватывает все области жизнедеятельности медицинской организации, включающие санитарно-гигиеническое состояние условий труда персонала и технического оборудования, соблюдение противоэпидемических правил, в том числе дезинфекционного и стерилизационного режимов.

При осуществлении текущего контроля используется принцип, основанный на достижении цели и решении поставленных задач с наименьшими затратами.

При проведении заключительного контроля принцип обратной связи используется после окончания работы (выполнения медицинской услуги) либо сразу по ее завершению, либо по истечении определенного времени.

Заключительный контроль может быть плановый и внеплановый и, несмотря на то, что он осуществляется слишком поздно для того, чтобы

отреагировать на проблемы в момент их возникновения, этот вид контроля дает необходимую информацию для планирования и управления деятельностью организаций медицинского профиля. Сравнивая фактически полученные и требовавшиеся результаты, главный врач (руководитель) имеет возможность оценить качество выполняемой работы, сформулировать цели и задачи для осуществления эффективного управления и достижения необходимых результатов. Заключительный контроль может осуществляться как представителями данной организации (подразделения), так и сторонними организациями. В зависимости от этого он может подразделяться на ведомственный, экспертный и контроль надзорных органов.

При разработке подходов к совершенствованию контроля безопасности медицинской деятельности мы предлагаем следующие характеристики контроля: контроль структуры, контроль процесса, контроль результатов безопасности медицинской деятельности.

Контроль структуры должен осуществляться в процессе предварительного контроля. На данном этапе контроль структуры может осуществляться экспертами, экспертными организациями или сотрудниками самой медицинской организации. Таким образом, контроль структуры может быть внешним и внутренним. Контроль процесса в большей степени должен быть основан на создании внутренней системы контроля, поскольку требует в большей степени самоконтроля. Вместе с тем контроль процесса также может быть подвергнут внешнему контролю со стороны экспертов, экспертных организаций, контролирующих органов. И от того, на каком качественном уровне организован процесс обеспечения безопасности процесса, будут зависеть не только результаты внешнего контроля процесса оказания медицинской помощи, но и в целом качество оказания медицинской помощи.

Осуществление контрольных мероприятий (контроль структуры медицинской организации, контроль процесса оказания медицинской помощи) в медицинских организациях позволяет выявлять недостатки, а также

вызывающие их причины, и принимать соответствующие управленческие решения.

Разработанные нами стандартизованные подходы к проведению санитарно-эпидемиологических экспертиз, порядок оценки санитарно-противоэпидеми-ческих мероприятий, и перечень контролируемых показателей могут быть использованы в процедуре государственного, ведомственного и внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности.

Внедрение их в практику будет способствовать повышению эффективности функционирования системы контроля эпидемиологической безопасности медицинской деятельности.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования и представлены предложения по совершенствованию обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности, которые свидетельствуют о решении поставленных задач, а также представлены сформулированные на основе полученных результатов основные направления совершенствования обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научных публикаций и официальных документов свидетельствует об отсутствии в РФ единой государственной системы обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности, четкого понятия, характеристик, разделения полномочий участников процесса и методологии обеспечения безопасности медицинской деятельности, что свидетельствует об актуальности разработки основных подходов к решению этих вопросов.

2. Безопасность медицинской помощи определяется: безопасностью структуры учреждения, осуществляющего медицинскую деятельность, безопасностью процесса оказания медицинской помощи и безопасностью

контрольных мероприятий, как в системе внешнего, так и в системе внутреннего контроля. Эпидемиологическая безопасность медицинской помощи является одной из основных характеристик не только качества медицинской помощи, но и качества организации медицинской помощи и обеспечивается реализацией комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

3. Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинской деятельности - система мероприятий нормативно-правового, экономического, социального, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера, осуществляемых должностными лицами медицинских организаций. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия являются одним из элементов системы обеспечения безопасности оказания медицинской помощи и одним из основных элементов управления качеством и безопасностью медицинской деятельности.

4. Социологическое исследование, проведенное среди руководителей, медицинских работников и пациентов медицинских организаций г. Москвы, позволило выявить целый ряд проблем в обеспечении эпидемиологической безопасности медицинской помощи, связанных с наличием недостатков в организации и проведении дезинфекционных и стерилизационных мероприятий (95 на 100 опрошенных); несоответствием имеющегося оборудования современному уровню (75); несоблюдением медицинским персоналом противоэпидемических мер (70); недостаточным уровнем подготовки медицинских работников по вопросам обеспечения эпидемиологической безопасности (67); отсутствием или несовершенством локальных нормативно-правовых актов, регламентирующих проведение противоэпидемических мероприятий, инструкций, стандартов, методик (36).

5. Основными мероприятиями по развитию и совершенствованию системы эпидемиологической безопасности медицинской деятельности в части организации СП(П)М, по мнению респондентов, являются: совершенствование материально-технической базы ЛПУ (83%), нормативно-правовой базы (77%),

системы оценки качества организации и проведения дезинфекционных мероприятий, создание службы внутреннего контроля безопасности (по 69%).

6. Эпидемиологическая обстановка в г. Москве в 2007-2012 гг., так же как и в среднем по РФ, характеризуется преобладанием в структуре ИСМП гнойно-септических инфекций (более 60% ежегодно), за счет высокой доли случаев гнойно-септических инфекций, зарегистрированных в учреждениях родовспоможения - 35,8% и хирургических стационарах - 32,2%, в детских стационарах - 11,0%, в амбулаторно-поликлинических учреждениях — 6,0%. Основными факторами, способствующими поддержанию уровня заболеваемости ИСМП, являются несовершенство процесса управления системой обеспечения эпидемиологической безопасности как на уровне ЛПУ, так и на территориальном уровне, слабая материально-техническая база дезинфекционного и стерилизационного оборудования и др.

7. В ходе экспертной оценки актов санитарно-эпидемиологических экспертиз было выявлено, что наибольший удельный вес в 2012г. составили нарушения в системе обеззараживания медицинских отходов (83%), обеспеченности ЛПУ дезсредствами и кожными антисептиками (соответственно 71% и 78%), организации контроля качества дезсредств и проведения работ по очистке и дезинфекции систем вентиляции и кондиционирования воздуха (соответственно 70% и 65%), обеспеченности организации инструментарием и изделиями однократного применения (63%); в ЛПУ г. Москвы требуется заменить 10-25% имеющегося дезинфекционного оборудования; около 30% ЛПУ не имеют ЦСО, где осуществляется полный цикл обработки и стерилизации инструментария.

8. Проведенный анализ системы контроля безопасности медицинской деятельности позволил выявить ряд организационных недостатков в существующем порядке проведения и контроля санитарно-профилактических (противоэпидемических), в том числе дезинфекционных, мероприятий в медицинских учреждениях, связанных с несовершенством методического обеспечения, отсутствием четко регламентированных функций участников,

критериев и показателей их оценки, что обуславливает необходимость разработки и внедрения в практику здравоохранения новых стандартизированных подходов.

9. Повышению эффективности функционирования системы контроля безопасности медицинской деятельности способствует внедрение приоритетных направлений развития контроля за обеспечением эпидемиологической безопасности, технологии проведения контроля, последовательности и перечня контролируемых показателей, порядка организации системы внутреннего контроля в медицинских организациях и др.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для совершенствования организации и повышения эффективности процессов обеспечения эпидемиологической безопасности рекомендуется проводить работу по следующим основным направлениям:

- совершенствование нормативно-правового обеспечения безопасности медицинской деятельности, включающее проработку вопросов на различных уровнях управления;

- развитие информационного обеспечения по вопросам профилактики распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в медицинских организациях, обеспечения руководителей информацией, необходимой для оперативного принятия управленческих решений;

- совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров по вопросам организации и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в целях обеспечения безопасности медицинской помощи;

совершенствование организационных механизмов повышения эффективности деятельности медицинских организаций, направленных на обеспечение безопасности медицинской помощи;

- обеспечение научного сопровождения реализации основных направлений развития системы обеспечения безопасности медицинской деятельности.

2. Вопросы обеспечения эпидемиологической безопасности должны решаться в рамках реализации целевых программ на федеральном и региональном уровне.

3. В целях повышения эффективности управления финансовыми ресурсами ЛПУ необходимо в стандарты оказания медицинской помощи и протоколы ведения больных включать раздел, отражающий материалы и средства для обеспечения эпидемиологической безопасности.

4. В системе государственного санитарно-эпидемиологического надзора и осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности следует провести систематизацию разрозненных сведений по организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

5. Органам управления здравоохранением необходимо рассмотреть вопрос о создании современных ЦСО во всех лечебных учреждениях и организации работы ряда кустовых ЦСО (для амбулаторно-поликлинических учреждений), оснащении их современным оборудованием для предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения, стерилизаторами нового поколения и современными упаковочными материалами, что позволит повысить эффективность стерилизационных мероприятий и будет способствовать снижению заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи.

6. Органам управления здравоохранением для повышения качества и эффективности проводимых дезинфекционных мероприятий в ЛПУ г. Москвы, целесообразно рассмотреть вопрос укрепления материально-технической базы и совершенствования системы контроля над соблюдением дезинфекционного и стерилизационного режимов.

7. В медицинских организациях целесообразно создавать службу внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, внедрять систему экспертного контроля эпидемиологической безопасности. Для оценки эффективности принятых управленческих решений по обеспечению эпидемиологической безопасности медицинской деятельности следует проводить социологические исследования мнения потребителей и производителей медицинских услуг.

8. Руководителям ЛПУ для обеспечения и реализации внутреннего контроля за проведением СП(П)М, следует разработать и утвердить порядок организации данных мероприятий как в целом по учреждению, так и по каждому структурному подразделению. Данный порядок должен включать общие принципы организации и проведения дезинфекционных мероприятий, а также вопросы материально-технического обеспечения, необходимого для их осуществления (оборудование, материалы, средства измерений и контроля); вопросы подготовки персонала по данному направлению (обучение персонала); разработку инструкций по проведению профилактической дезинфекции, обработке ИМН, проведению генеральных уборок, обработке рук, проведению и контролю качества ПСО и стерилизации.

9. Результаты исследования рекомендуется использовать в учебном процессе в системе до- и последипломной подготовки на кафедрах организации здравоохранения, дезинфектологии, эпидемиологии.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Гололобова, Т.В. О формах контроля за деятельностью медицинских учреиедений / В.Я. Ушаков, Т.В. Гололобова, С.М. Головина // Материалы научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения», Бюллетень НИИ Социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко. 2003. - Вып. 5. - С. 170-173.

2. Гололобова, Т.В. Организация Госсанэпиднадзора за дезинфекционной деятельностью в г. Москве / A.B. Мизгайлов, Т.В. Гололобова // Дезинфекционное дело. - 2005. - № 1. - С. 25-28.

3. Гололобова, Т.В. Результаты исследований применения современных ультрафиолетовых технологий обеззараживания воздуха / В.И. Хизгияев, Т.В. Гололобова, Б.В. Назаренко // Дезинфекционное дело. - М., 2008 г. - № 4.

4. Гололобова, Т.В. Профилактические требования к санитарно-эпидемиологическому надзору в стоматологии / Б.М. Каплям, JI.B. Максименко, H.H. Федотова, Т.В. Гололобова, O.E. Коновалов // Гигиена и Санитария. - М., 2009. - №6. - С. 31-33.

5. Гололобова Т.В. К вопросу организации системы неспецифической профилактики на территориальном уровне / Т.В. Гололобова // Мат. междун. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -Москва, 2010. - № 3. - С. 40-42.

6. Гололобова, Т.В. К вопросу организации неспецифической профилактики на муниципальном уровне здравоохранения / Т.В. Гололобова // Мат. междун. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в

охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2011. - Вып. 2. - С. 64-65.

7. Гололобова, Т.В. К истории вопроса о месте учреждений дезинфекционного профиля в системе здравоохранения / Т.В. Гололобова // Мат. междун. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2012. - Вып. 3. - С. 34-37.

8. Гололобова, Т.В. Контроль санитарно-профилактическнх мероприятий в рамках проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз медицинской деятельности / Т.В. Гололобова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - № 6. -С. 43-45.

9. Гололобова, Т.В. Организация внутреннего контроля качества медицинской деятельности лечебно-профилактических организаций / Т.В. Гололобова // Мат. междун. науч.-практ. конф. «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации». — М., 2012. - С. 97-100.

10. Гололобова, Т.В. К вопросу организации системы мер неспецифической профилактики в муниципальном здравоохранении / Т.В. Гололобова // Мат. междун. науч.-практ. конф. «Медико-социальная, социально-средовая и профессионально-трудовая реабилитация как основа интеграции инвалидов в обществе», посвященной 80-летию Дагестанского государственного университета. - Махачкала, 2012. - С. 36-37.

11. Гололобова, Т.В. Роль социологических исследований в оценке качества и безопасности медицинских услуг / В.В. Бахитов, Н.С. Мамучашвили, Т.В. Гололобова II Мат. междун. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013. - Вып. 1 - С. 83-84.

12. Гололобова, Т.В. О качестве санитарно-профилактических мероприятий и безопасности медицинских услуг / Т.В. Гололобова // Мат.

менедун. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. -2013. - Вып. 2. - С. 104-105.

13. Гололобова, Т.В. Инфекционная безопасность как критерий оценки качества медицинских услуг / Т.В. Гололобова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2013. - № 3. -С. 25-27.

14. Гололобова, Т.В. Стандартизированные подходы к оценке организации и проведения санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий / Т.В. Гололобова // Мат. междун. науч.-прак. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013. - Вып. 1. -С. 116-120.

15. Гололобова, Т.В. Оценка системы организации санитарно-профилактических мероприятий в медицинских организациях / B.C. Нечаев, И.Э. Чудинова, Т.В. Гололобова // Мат. междун. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013. - Вып. 1. С. 2427.

16. Гололобова, Т.В. Оценка системы организации санитарно-профилактических мероприятий в медицинских организациях / В.С.Нечаев, Т.В. Гололобова // Мат. междун. науч.-практ. конф. «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013. - Вып. 2. - С. 195-198.

17. Гололобова, Т.В. К вопросу обеспечения безопасности медицинской помощи У B.C. Нечаев, Т.В. Гололобова // Мат. междун. симпозиума «Актуальные вопросы истории медицины и здравоохранения» / Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013. - С. 151153.

Работы, опубликованные в других изданиях:

18. Гололобова, Т.В. Контроль за проведением дезинфекционных мероприятий в Москве / Т.В. Гололобова, Г.И. Николаева // Мат. VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2002. - С. 14-15.

19. Гололобова, Т.В. Обеспечение дезинфекционного режима в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля / Т.В. Гололобова, Г.И. Николаева // Мат. VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2002. - С. 13-14.

20. Гололобова, Т.В. Организация и проведение дезинфекционных мероприятий на объектах Комитета физической культуры и спорта г. Москвы / A.B. Иваненко, В.И. Хизгияев, В.Ф. Негрий, Т.В. Гололобова, Г.И. Николаева, С.И. Матвеев, Д.Н. Головченко - М., 2002. - 57с.

21. Гололобова, Т.В. Организация и проведение дезинфекционных мероприятий на объектах комитета социальной защиты населения г. Москвы /

A.B. Иваненко, В.И. Хизгияев, В.Ф. Негрий, Т.В. Гололобова, Г.И. Николаева, С.И. Матвеев, Д.Н. Головченко.- М., 2002. - 57с.

22. Гололобова, Т.В. Организация и проведение мероприятий по дезинфекции в профилактических целях в общеобразовательных учреждениях системы Московского комитета образования / A.B. Иваненко, В.И. Хизгияев,

B.Ф. Негрий, Т.В. Гололобова, Г.И. Николаева, С.И. Матвеев, Д.Н. Головченко -М., 2002. - 57с.

23. Гололобова, Т.В. Организация и проведение дезинфекционных мероприятий на объектах комитета Культуры г. Москвы / A.B. Иваненко, В.И. Хизгияев, В.Ф. Негрий, Т.В. Гололобова, Г.И. Николаева, С.И. Матвеев, Д.Н. Головченко - М., 2002. - 57с.

24. Гололобова, Т.В. Об эффективности контроля за проведением дезинсекционных и дератизационных мероприятий в г. Москве / A.B. Иваненко, В.И. Хизгияев, В.Ф. Негрий, Т.В. Гололобова // Сб. мат. Всероссийской науч.

конф. «Актуальные проблемы дезинфектологии в профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний». - М., 2002. - С. 192-193.

25. Гололобова, Т.В. Дезинфекция. Дезинсекция, Дератизация. / Т.В. Гололобова // Санитарно-эпидемиологический собеседник. - М., 2003. - № 11 (15).-С. 30-34.

26. Гололобова, Т.В. Оценка эффективности управления деятельностью медицинских учреждений различных форм собственности / А.Л. Линденбратен, Т.В. Гололобова, С.А. Лившиц // Мат. 1-й Всероссийской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности». -М„ 2003.-С. 181-182.

27. Гололобова, Т.В. О лицензировании дезинфекционной деятельности / A.B. Иваненко, A.B. Мизгайлов, Т.В. Гололобова // Мат. науч.-практ. конф. «Организация контроля за проведением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий». - М., 2004. - С. 116-119.

28. Гололобова, Т.В. Методические рекомендации по организации контроля за очисткой и дезинфекцией систем вентиляции и кондиционирования воздуха. МосМР 3.5.1.005-04 / H.H. Филатов, A.B. Иваненко, В.И. Хизгияев, Ю.Н. Момот, С.Г. Сафонкина, A.B. Мизгайлов, Т.В. Гололобова, Л.А. Саушкина, Л.И Федорова // Санитарно-эпидемиологический собеседник. - М., 2004. - № 10 (26). - С. 22-32.

29. Гололобова, Т.В. Анализ дезинфекционной деятельности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в г. Москве / Т.В. Гололобова // Региональные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней / Под ред. академика РАМН, проф. Б.Л.Черкасского, член-корр. РАЕН A.B. Иваненко, проф. И.В. Михеевой. М.: Санэпидмедиа, ММА им. И.М. Сеченова, ТУ Роспотребнадзора, ФГУЗ ЦГИЭ. - 2005. - С. 32-40.

30. Гололобова, Т.В. Современные подходы к управлению медицинской помощью на региональном уровне / А.Л. Линденбратен, В.М. Шипова, Т.В. Гололобова и др. // Под ред. О.П. Щепина. - М., 2006. - 264 с.

31. Гололобова, T.B. Опыт организации очистки и дезинфекции систем вентиляции и кондиционирования воздуха / A.B. Мизгайлов, Т.В. Гололобова // Сб. материалов 10 съезда всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. - С. 348-349.

32. Гололобова, Т.В. Ультрафиолетовое бактерицидное излучение в обеззараживании воздуха в помещениях ЛПУ / A.B. Мизгайлов, Т.В. Гололобова, Е.В. Назаренко // Сб. мат. 10 съезда всероссийского науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. - С. 349350.

33. Гололобова, Т.В. Роль ЦСО в профилактике внутрибольничных инфекций / A.B. Мизгайлов, Т.В. Гололобова, Г.И. Николаева // Сб. мат. 10 съезда всероссийского науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. - С. 350-351.

34. Гололобова, Т.В. Применение химических индикаторов для контроля стерилизации / A.B. Мизгайлов, Т.В. Гололобова, И.Г. Самсонова // Сб. мат. 10 съезда всероссийского науч.-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007. - С. 351-352.

35. Гололобова, Т.В. Об организации и проведении очистки и дезинфекции систем вентиляции и кондиционирования воздуха / Т.В. Гололобова // Здравоохранение и медицинские технологии. - М., 2008. - № 5. -С. 40-41.

36. Гололобова, Т.В. Дезинфекция и стерилизация / Т.В. Гололобова, A.C. Лабинская // Руководство по медицинской микробиологии. Общая и санитарная микробиология. Книга 1 / Под редакцией Лабинской A.C., Волиной Е.Г. - М.: Издательство БИНОМ. - 2008. - С. 64-91.

37. Гололобова, Т.В. Актуальность оценки микробиологического загрязнения воздуха закрытых помещений /Т.В. Гололобова, Е.В. Назаренко // Здравоохранение и медицинские технологии. - М., 2008. - № 5. - С. 38-39.

38. Гололобова, Т.В. Современное ультрафиолетовое оборудование / Т.В. Гололобова, Е.В. Назаренко // Здравоохранение и медицинские технологии № 5. - М., 2008. - С. 42-43.

39. Гололобова, Т.В. Система организации и контроля за дезинфекционным и стерилизационным режимами в лечебно-профилактических организациях как мера профилактики внутрибольничных инфекций / Т.В. Гололобова // Мат. IX науч.-практ. конф. «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений». - М., 2011.

40. Гололобова, Т.В. Система организации и контроля мер неспецифической профилактики в лечебно-профилактических организациях / Т.В. Гололобова // Дезинфекция. Антисептика. - Том II. - № 2(6). - М., 2011.

41. Гололобова, Т.В. О разработке стандартов оценки дезинфекционных мероприятий при проведении экспертизы медицинской деятельности / Т.В. Гололобова // Актуальные проблемы управления здоровьем населения. Сборник науч. трудов / Под общей редакцией И.А. Камаева. - Нижний Новгород, 2013. -Вып. VI.-С. 69-71.

42. Гололобова, Т.В. К вопросу повышения качества медицинской помощи / Т.В. Гололобова, Н.К. Гришина, О.А. Козаченко // Мат. Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 150-летию образования Общества врачей Восточной Сибири в г. Иркутске (1863-2013) / Под общей редакцией Г.М. Гайдарова. -Иркутск, - 2013.-С. 321-324.

43. Гололобова, Т.В. Актуальные организационно-правовые проблемы оказания медицинской помощи лицам с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих: монография / Е.А. Боговская, О.Ю. Александрова, Ю.Д. Сергеев, Т.В. Гололобова - Новосибирск, 2013. - 127 с.

44. Гололобова, Т.В. Организационные подходы к осуществлению контроля качества и безопасности медицинской помощи / Т.В. Гололобова // Актуальные проблемы управления здоровьем населения / Сб. науч. труд. -Н.Новгород. - Вып. 7. - С. 52-54.

Подписано в печать 21.05.2014 г. Заказ № 766 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянский пр-д., д.21, стр.5 \vw\v.allapnnt.ru