Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология и профилактика постинъекционных осложнений

Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых технологий, высокоэффективных антибактериальных и дезинфицирующих средств, проблема предупреждения внутрибольничных инфекций (ВБИ) остается одним из наиболее актуальных направлений деятельности всех лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) независимо от их профиля. ВБИ в современных условиях являются наиболее частым осложнением у госпитализированных больных и значительно снижают качество оказания медицинской помощи {Покровский В.И. и др., 2000; Семина Н.А. и др., 1999; Ковалева Е.Л. и др., 1999; Bingen Е., 1994; Hughes J.M. et al., 1997) [58,60,78,81].

Исследования в разных странах мира показывают: удельный вес больных, у которых развиваются ВБИ в зависимости от действия различных факторов, с учетом уровня материального благополучия, культуры, развития здравоохранения составляет 2,5 - 5% в США (Haley R. W.,1985), 3,5% в Германии (Gastmeier Р.т1997), 7,6% во Франции (V. Chaudier-Delage et al., 1996), 6 - 9% в Великобритании, 8% в Китае, 12 - 14% в Таиланде [60,108,130,135].

Они характеризуются высокой значимостью по объему наносимых экономических потерь, связанных с лечением больных и проведением противоэпидемических мероприятий. Ввиду этого проблеме ВБИ уделяют очень большое внимание как отечественные, так и зарубежные исследователи [25,26,33,58,59,60,76,77,80,82, 108,109],

Ежегодные экономические затраты, связанные с внутрибольничными инфекциями, в США, составляют 5-10 млрд. долларов в год (Martone W, Jarvis D, Culver D, Haley R.,1996), в Германии 800 тыс. марок, в Венгрии -100-180 млн. форинтов, Болгарии 5-6 млн. левов [44,54, 87,94,125].

Экономический ущерб от заболеваемости БВИ в России составляет 5,6 млр. руб. [78].

Ухудшение социально-экономического положения страны негативно влияет на качество оказываемой медицинской помощи и увеличение заболеваемости ВБИ в целом.

При нарушении санитарно-эпидемиологических требований выполнения инвазивных медицинских манипуляций активно реализуется артифициальный механизм передачи инфекции. Любая из этих процедур может привести к инфицированию и развитию клинически выраженных форм ВБИ.

Наибольшую эпидемиологическую значимость имеют контактное инфицирование через руки медицинского персонала и парентеральный путь формирования гнойно-воспалительной патологии, что находится в прямой зависимости от количества выполняемых инструментальных лроцедур -диагностических, лечебных, профилактических.

Среди различных ВБИ особое место занимают внутрибольничные постинъекционные осложнения (ПИО), которые не всегда расцениваются медицинскими работниками, как нозокомиальная инфекция, и, следовательно, не анализируются причины, приводящие к таким осложнениям.

Исходя из особенностей статистического учета ВБИ в Российской Федерации, имеется значительное количество неучтенных постинъегадионных осложнений и, следовательно, не попадающих в оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ. Высокая частота парентеральных инъекций, назначаемых пациентам лечащими врачами, повышает риск развития ПИО.

В литературных источниках практически не отражены эпидемиологические аспекты, этиологическая картина ПИО, факторы риска и причины, приводящие к их возникновению. Неизученность проблемы ПИО отражается в подходах к планированию и проведению профилактических мероприятий в ЛПУ применительно к данной нозологии.

Постинъекционные инфекции по последним официальным данным [55,83] занимают одно из лидирующих мест в нозологической структуре внутрибольничных инфекций в Российской Федерации.

Большое количество парентеральных манипуляций, в том числе инъекций, назначаемых пациентам и производимых в ЛГГУ, изменение демографической ситуации в стране, увеличение среднего возраста пациентов стационаров, возрастание объема и видов медицинских услуг, оказываемых населению амбулаторно-поликлиническим звеном, сказываются на частоте возникновения ПИО.

Нерациональное применение антибиотиков в ЛПУ приводит к формированию госпитальных полиантибиотикорезистентных штаммов, которые являются причиной гнойно-септических осложнений нозокомиальной природы, в том числе гнойно-воспалительных постинъекционных осложнений, нуждающихся в селективной, адекватной антибиотикотерапии [13].

Широкое использование антибактериальных средств населением также приводит к формированию устойчивых внебольничных штаммов микроорганизмов [23,61,91,94]. У носителей такой микрофлоры в зависимости от различных эндогенных и экзогенных факторов возможно развитие клинически выраженных форм гнойна-септических процессов.

Наряду с общеизвестными положениями, имеется множество фактов, касающихся постинъекционных осложнений и необозначенных в научно-практических источниках.

В современных руководствах по эпидемиологическому надзору и профилактике ВБИ [62,71] сформулированы диагностические критерии, факторы и группы риска большинства форм нозокомиальных осложнений, меры их профилактики. В то же время характеристика нозокомиальных постинъекционных осложнений не приводится.

Вышеуказанное определяет актуальность проблемы ПИО и выдвигает целый ряд эпидемиологических и организационных вопросов в плане изучения данной группы ВБИ.

Целью работы являлось изучение эпидемиологических особенностей внутрибольничных постинъекционных осложнений в условиях промышленного города с развитой сетью ЛПУ, совершенствование системы эпидемиологического надзора и комплекса мероприятий по профилактике постинъекционных осложнений в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля.

Задачи:

1. Определение особенностей, объема и структуры парентеральных манипуляций в лечебно-профилактических учреждениях крупного промышленного города.

2. Выявление распространенности внутрибольничных ПИО в зависимости от типа инъекций, возрастно-половой характеристики, преморбидного фона пациентов.

3. Определение структуры возбудителей внутрибольничных постинъекционных осложнений с оценкой антибиотикорезистентности при нозокомиальных и внебольничных ПИО.

4. Изучение эпидемиологических факторов и групп риска возникновения постинъекционных осложнений.

5. Разработка системы эпидемиологического надзора за постинъекционными осложнениями ла уровне крупного промышленного города.

6. Оптимизация системы профилактики внутрибольничных постинъекционных осложнений; в условиях большого объема парентеральных вмешательств в ЛПУ.

Научная новизна

В результате проведенного исследования:

1. Разработано определение стандартного случая внутрибольничного постинъекционного осложнения;

2. Представлена эпидемиологическая характеристика ПИО в условиях промышленного города с развитой сетью ЛПУ амбулаторно-поликлинического и стационарного типа;

3. Определены нозологические категории постинъекционных осложнений и их клинико-эпидемиологические характеристики;

4. Определена структура возбудителей ПИО и спектр их чувствительности к антибиотикам широкого спектра действия;

5. Сформулированы основные направления эпидемиологического надзора за постинъекционными осложнениями в-ЛПУ крупного города;

6. Обоснована необходимость совершенствования системы профилактики внутрибольничных ПИО и противоэпидемических мер при парентеральных вмешательствах с позиции улучшения качества оказания медицинской помощи.

Практическая, значимость работы

• Впервые при изучении эпидемического процесса ПИО в условиях развитой системы амбулаторно-поликлинических и стационарных (муниципальных и ведомственных) учреждений выявлены распространенность и нозологическая структура ПИО в зависимости от типа инъекций, возрастно-половой характеристики пациентов, состояния их преморбидного фона.

• Установлены факторы и группы риска возникновения ПИО.

• Определена эпидемиологическая оценка парентеральных инъекционных вмешательств, характеризующая уровень ПИО в зависимости от типа инъекций.

• На основании изучения эпидемиологических факторов риска разработаны и внедрены в практику здравоохранения усовершенствованная система эпидемиологического надзора и схема профилактики ПИО.

Результаты работы доложены на:

• Всероссийской научно-практической- конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней» (г. Самара, 2004 г.)

• Научно-практической конференции с международным участием «Роль клинической микробиологии в. профилактике внутрибольничных инфекций» (г. Москва, 2004 г.)

• XXV межрегиональном съезде врачей «Управление качеством здравоохранения через новации», посвященный 155-летию Самарской губернии (г. Тольятти, 2005г.).

По тематике диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ.

Результаты проведёлных исследований ислользулотся в практической деятельности Департамента здравоохранения г. Тольятти, работе лаборатории госпитальных инфекций ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной- службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Материалы работы использованы при подготовке:

- информационного письма Департамента здравоохранения мэрии г.Тольятти от 20.05.04 г. № 0919/26 «О выявлении постинъекционных осложнений в ЛПУ г.Тольятти»;

- решенр! Коллегии Департамента здравоохранения Администрации Самарской области от 25.04.03 г. Протокол № 3/П "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях области»;

- приказу Департамента здравоохранения мэрии г.Тольятти, филиала ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области в г. Тольятти» от 18.05.05г. № 105/15 «О проверке лечебно-профилактических учреждений по организации работы по выявлению и профилактике ВБИ»

- Городских комиссий по инфекционным заболеваниям, городских совещаниях эпидемиологов (2003, 2004, 2005 гг.);

- административного совещания при Департаменте здравоохранения мэрии г.Тольятти по итогам проверки лечебно-профилактических учреждений здравоохранения по организации выявления и профилактики внутрибольничных инфекций (август, 2005г.);

- врачебно-сестринской конференции МУЗ «Городская клиническая больница № 5 «МедВАЗ» г.Тольятти «Профилактика внутрибольничных инфекций. Роль среднего медицинского персонала» (февраль, 2005г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах текста, иллюстрирована 39 таблицами и 23 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, 2 приложений, указателя литературы, включающего 110 отечественных и 67 зарубежных источников.

ГЛАВА IX. ВЫВОДЫ

1. В медицинских учреждениях г.Тольятти с коечным фондом в 5,4 тыс. коек, ежегодно выполняется 8,9-9,7 млн. лечебно-профилактических парентеральных инъекционных вмешательств, среди которых внутримышечные инъекции составляют 50,2-73,6%. На каждого жителя, включая детей, ежегодно приходится по 12,4-13,0 инъекций, проводимых в условиях лечебно-профилактических учреждений. Один больной, находящийся на лечении в стационаре, получает 43,1 - 49,0 инъекций за одну госпитализацию.

2. Показатель частоты развития постинъекционных осложнений составляет 0,01 на 1000 инъекций, проведенных в условиях ЛПУ. Постинъекционные осложнения, ассоциированные с внутримышечными манипуляциями, возникают в 6 раз чаще, чем после внутривенных манипуляций (р<0,05).

3. Факторами риска возникновения и развития постинъекционных осложнений являются: пожилой возраст, наличие сахарного диабета, гормонозависимой бронхиальной астмы, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, повышенная масса тела, кратность инъекций 25-30 раз в неделю, введение инъекционных лекарственных препаратов баралгин, диклофенак-натрий.

4. Превалирующим этиологическим агентом в возникновении постинъекционных осложнений является S.aureus, на долю которого приходится при нозокомиальном инфицировании 63,5% и при домашнем - 62,5%.

5. Штаммы микроорганизмов, явившиеся этиологическим агентом нозокомиальных постинъекционных осложнений, имеют множественную антибиотикорезистентность (39,9%), что затрудняет своевременную качественную антибиотикотерапию постинъекционных осложнений. Среди культур S.aureus, выделенного при нозокомиальном инфицировании, в 27,7% случаев регистрируется MRSA. При домашнем инфицировании микроорганизмы, обусловливающие постинъекционные осложнения чувствительны к антибиотикам в 100% случаев, что принципиально отличает их от этиологических агентов постинъекционных осложнений, возникших в условиях ЛПУ.

6. Средняя продолжительность лечения постинъекционных осложнений, этиологически связанных с MRSA, увеличивается на 12±1,5 дней, с MRSE - на 14,5±1,2, относительно сроков госпитализации пациентов с постинъекционными осложнениями, обусловленных чувствительной к антибиотикам микробной флорой.

7. Важным разделом деятельности врача-эпидемиолога ЛПУ являются осуществление системы эпидемиологического надзора за постинъекционными осложнениями и организация комплекса профилактических мероприятий в условиях большого объема парентеральных вмешательств в ЛПУ. Предложенная система профилактики постинъекционных осложнений отражает комплексный подход и включает мероприятия, направленные на профилактику экзогенных и эндогенных факторов, влияющих на развитие постинъекционных осложнений, реализация которых позволит снизить заболеваемость постинъекционными осложнениями среди групп риска.

Глава VIII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутрибольничные инфекции остаются одной из важных проблем лечебно-профилактических учреждений, которая в современных условиях, продолжает приобретает все большую медицинскую и социально-экономическую значимость. Актуальность обусловлена постоянно возрастающим количеством лечебно-диагностических манипуляций (инфузионная терапия, катетеризация сосудов и т.д.), методов интенсивной терапии и реанимации, ростом резистентности к антибиотикам среди циркулирующих в ЛПУ микроорганизмов.

При нарушении санитарно-эпидемиологических требований выполнения медицинских манипуляций может запуститься артифициальный механизм передачи инфекции. Любая из инвазивных процедур может привести к инфицированию и развитию клинически выраженных форм ВБИ. Особое место среди различных госпитальных инфекций занимают постинъекционные осложнения в связи с высокой частотой инъекционных вмешательств.

В исследовании проведен ретроспективный анализ качественного и количественного состава парентеральных лечебно-диагностических манипуляций, проводимых в учреждениях здравоохранения г.Тольятги. Ежегодно на каждого жителя, включая детей, приходится по 12,4 — 13,0 инъекций, проводимых в условиях лечебно-профилактических учреждений, на 1 стационарного больного - 43Д - 49,0 инъекций за одну госпитализацию. Высокая кратность парентеральных инъекций, назначаемых пациентам лечащими врачами, повышает риск развития ПИО. Постинъекционные осложнения, ассоциированные с внутримышечными манипуляциями, возникают в 6 раз чаще, чем после внутривенных манипуляций (р<0,05). Распространенность ПИО, ассоциированных с внутривенными манипуляциями составила 0,0045 на 1000 внутривенных инъекций, для внутримышечных - 0,027 на 1000 внутримышечных инъекций, для подкожных - 0,021 на 1000 подкожных инъекций. После внутримышечных манипуляций в 6 раз чаще возникают гнойно-воспалительные осложнения, чем после внутримышечных инъекций (р<0,05). Частота гнойно-воспалительных или некротических осложнений после проведения подкожных инъекций выше в 4,6 раза, чем распространенность ПИО, возникших после получения внутривенных инъекций (р<0,05).

В целом в медицинских учреждениях крупного промышленного города в течение года выполняется 8,9 - 9,7 млн. лечебно-профилактических инъекций (в том числе 8,4 - 9,1 млн. парентеральных вливаний лекарственных средств и 469 - 525 тыс. введений иммунобиологических препаратов).

Анализ обоснованности применения парентеральных манипуляций, после которых сформировался гнойно-воспалительный процесс в мягких тканях, показал, что 39,4±2,0% инъекций выполнены необоснованно или без врачебного назначения.

Как показало настоящее исследование, постинъекционные осложнения в ряде случаев не оцениваются медицинскими работниками с позиции внутрибольничного инфицирования, на 34,2%, имеющих место ПИО, не подаются экстренные извещения в учреждения системы санэпиднадзора. Следовательно, определенное количество ПИО не попадает в оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ, не анализируются причины и факторы, влияющие на формирование и развитие ПИО. v

Случай внутрибольничного ПИО должен отвечать следующим критериям:

1) Наличие одного из клинических признаков воспаления: гиперемия, отек мягких тканей, болезненности в месте проекции инъекции, лихорадка, общая интоксикация.

2) Пальпаторные признаки гнойно-воспалительного процесса: болезненность, инфильтрация тканей, флюктуация, крепитация в зависимости от формы ПИО, воспаление регионарных лимфоузлов.

3) Установленная связь с лечебно-профилактической, диагностической инъекцией, осуществляемой медицинским персоналом в условиях ЛПУ.

4) Выделение микроорганизмов из асептически собранного отделяемого в месте инъекционной манипуляции или при вскрытии гнойного образования.

5) Временной интервал между постановкой инъекции и развитием гнойно-воспалительного ПИО до 30 дней.

6) В анамнезе высокая кратность использования парентерального способа введения лекарственных средств.

7) Выявление эпидемиологически значимых факторов при проведении эпидемиологической диагностики: нарушений технологии обработки рук медперсоналом, недостаточных знаний техники постановки инъекции, нарушений соблюдения санитарно - противоэпидемического и дезинфекционного режима в подразделении ЛПУ. Первые три пункта являются обязательными при определении случая внутрибольничного ПИО, последующие косвенно подтверждающими.

При сравнительно небольшом показателе частоты постинъекционных осложнений - 0,01 на 1000 инъекций, экономические затраты на их лечение и оплату дней нетрудоспособности значительны и составляют 1,2 млн. рублей - это только из средств фондов ОМС и социального страхования (данные 2003г).

Летальность среди пациентов с ПИО составила 5,0 на 1000 пациентов. Это пациенты с обширными постинъекционными анаэробными флегмонами с сопутствующим сахарным диабетом, которые могут осложняться септическим шоком.

Среди нозологических форм ПИО преобладают гнойные процессы, ограниченные пиогенной оболочкой (абсцессы), с типичной клинической картиной, на которые приходится — 65,8±1,9%. Реже инъекционные вмешательства осложняются флегмонами (19,8±1,6%), инфильтратами (5,3±0,9%), флебитами (5,6±0,9%), некрозами (3,5±0,7 %).

На долю внутрибольничных постинъекционных осложнений, возникших после проведения лечебно-профилактических инъекций в муниципальных и ведомственных ЛПУ приходится 60,1 ±2,0% всех случаев (в том числе, МСЧ - 16,4±1,5%, стационары - 16,1 ±1,5%, амбулаторно-поликлиническими учреждения - 14,6±1,4%, ССМП- 10,1±1,2%, диспансеры — 2,2±0,6%). Постинъекционные осложнения, возникшие после проведения парентеральных инъекций на дому немедиками, составили 38,2±1,9%. Так же регистрируются ПИО после инъекций в частных центрах (0,7±0,3%) и медпунктах немедицинских учреждений (1,0+0,4%).

Выявлены достоверные различия между показателем постинъекционных осложнений при оказании медицинской помощи персоналом ССМП (0,098 - 0,11 на 1000 инъекций), МСЧ (0,02 - 0,05) и показателем ПИО в городских поликлиниках (0,011-0,009), стационарах (0,0033-0,0049) (р<0,01).

Преимущественная локализация постинъекционных осложнений -ягодичная область (78,1±2,3% от всех ПИО). В локтевой области ПИО возникают значительно реже в 7,6±1,5% случаев, после инъекций в мышцу бедра (m. rectus femoris) - в 4,4±1,2% , в мышцы плеча и плечевого пояса (т. deltoideus, т. triceps brachii) - в 1,9±0,7% случаев от всех анализируемых ПИО. На остальные области приходится по 0,3-1,3% от всех ПИО (абсцессы брюшной стенки, подлопаточной области, флегмоны и абсцессы кисти, голени).

В ряде случаев после проведения вакцинации, ревакцинации АКДС, АДС, АДС-м, БЦЖ, ту б ер кул и но д иап ю ста ки развились осложнения в виде абсцессов, некрозов и инфильтратов. Частота развития ПИО, ассоциированных с введением МИБП среди взрослых, составила 0,0056 на 1000 инъекций МИБП, у детей - 0,0099, что на 43,4 % выше, чем у взрослых (р<0,05).

С целью снижения постинъекционных осложнений, ассоциированных с вакцинацией, следует придерживаться рекомендаций ведущих современных ученых (В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева) в части перехода на парентеральное введение вакцин у детей раннего возраста в переднебоковую область верхней части бедра. Осуществление жесткого контроля за соблюдением техники вакцинации и санитарно-противоэпидемическим режимом прививочных кабинетов также способствует снижению риска инфицирования при проведении иммунизации.

Бактериологическое исследование отделяемого вскрытых абсцессов, флегмон, инфильтратов позволило составить представление о ведущих этиологических агентах постинъекционных осложнений.

В 97,9% случаев постинъекционные осложнения обусловлены монокультурой возбудителя с интенсивностью обсеменения 10 5 и более, что говорит об их этиологической роли в возникновении осложнений. Только в 2,1% выделены ассоциации микроорганизмов S. aureus с E.Coli, грибами рода Candida.

В этиологической структуре постинъекционных осложнений нозокомиальной природы доминируют грамположительные микроорганизмы 75,1±2,2%. S.aureus занимает первое место по частоте выделения и составляет - 63,5±2,4%, на S.epidermidis приходится - 5,2±1,1%, S.haemolyticus - 2,1±0,7%, S.saprophyticus - 2,1±0,7%, Enterococcus faecalis -2,1±0,7 %.

На долю грамотрицательных бактерий в этиологической структуре в целом приходится 15,7±1,9%. Proteus vulgaris обуславливает гнойно-воспалительные ПИО в 5,2±1,1% случаев, Escherichia coli - 5,2±1,1%, Burkholderia cepacia - 3,1±0,9%, Enterobacter cloacae - 2,1±0,7%.

С некпостридиальной анаэробной инфекцией (без обнаружения какой-либо другой грамм(+) или грамм(-) микрофлоры) ассоциируются 6,0±1,2% случаев всех ПИО. Клинически осложнения выражены обширными постинъекционными флегмонами, чаще у пациентов имеющих различные сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом и снижением общей сопротивляемости организма.

Интересным является факт выделения из отделяемого абсцессов грибов рода Candida (ЗД±0,9% случаев). Это пациенты, у которых в анамнезе отмечается длительный прием антибактериальных средств и гормональных препаратов. В 1,8% случаев ПИО обусловлены микст-инфекцией S. aureus и Candida.

Наибольшая частота резистентности у штаммов S.aureus, к эритромицину - в 64,4±3,0% случаев, тетрациклину - 57,9±ЗД%, ампициллину - в 52,9±3,1%, линкомицину — 42,9±3,1%, оксациллину -в 27,7±2,8% (MRSA). Коагулазонегативные (CNS) стафилококки имеют резистентность к тетрациклину в 44,4±8,2%, ампициллину - в 22,2±6,9%, цефалексину - в 22,2±6,9%, оксациллину - в 33,3±7,8% случаев. Все метициллинрезистентые стафилококки чувствительны к ванкомицину. К антибиотикам группы цефалоспорина 3 поколения, гентамицину (для CNS) изучаемые культуры чувствительны в 100% случаев.

Частота метициллинрезистентности у выделенных штаммов коагулазонегативных стафилококков (33,3%) выше на 5,6 %, чем у культур S. aureus (27,7%) (р<0,01).

Средняя продолжительность лечения ПИО, этиологически связанных с MRSA, увеличивается на 12±1,5 дней, с MRSE - на 14,5±1,2 относительно сроков госпитализации пациентов с ПИО, обусловленных чувствительной микробной флорой. И как следствие, увеличиваются экономические затраты на лечение и оплату дней нетрудоспособности.

Этиологическая структура при домашнем инфицировании также в значительной части представлена золотистым стафилококком (S.aureus) — 62,5±6,4%, чувствительным к тестируемым антибиотикам. Грамотрицательные аэробные микроорганизмы обуславливают гнойный процесс в 30,3±6,1% случаев. E.coli выделяется в 17,9±5,1%, Burkholderia cepacia - 7,1 ±3,4%, Enterobacter cloacae - 5,4±3,0% случаев от всех ПИО при домашнем инфицировании. Неклостридиальная анаэробная микрофлора обнаруживается в 7,1±3,4%,

В настоящем исследовании выявлено, что штаммы микроорганизмов, явившиеся этиологическим агентом постинъекционных осложнений при домашнем инфицировании, имеют множественную чувствительность (100 % случаев) к тестируемым антибиотикам, чем кардинально отличаются от нозокомиальных штаммов. Внутрибольничные ПИО в 39,9±2,8% этиологически связанны с микрофлорой отличающейся множественной резистентностью к антибиотикам, возникающей при постоянно идущих селекционных процессах среди микроорганизмов внутрибольничной среды.

Препараты выбора для лечения постинъекционных осложнений стафилококковой природы при внутирибольничном инфицировании-гликопептиды, гентамицин, цефалоспорины 3, 4 поколения, при домашнем -оксациллин, ампициллин.

Ретроспективный анализ заболеваемости ПИО, сведения, полученные при сборе эпидемиологического анамнеза у заболевших, позволили выявить ряд клинико-эпидемиологических особенностей и определить их в качестве факторов риска возникновения и развития постинъекционных осложнений. Факторы риска развития ПИО: Экзогенные:

1. Нарушения в технологии гигиенического мытья рук, антисептической обработки кожных покровов рук перед инъекцией.

2. Нарушения санитарно - противоэпидемического и дезинфекционного режима в процедурных, прививочных кабинетах

3. Несоблюдение техники постановки инъекций

4. Длительное (свыше 14 дней) пребывание в стационаре (х2=14,74, уровень значимости р=0,0001)

5. Высокая кратность инъекционных вмешательств: свыше 10-15 инъекций в течение 7 дней (х^ЩОб, р=0,0000001). Риск развития ПИО увеличивается при кратности инъекций 25-30 в течение 7 дней (х2=27Д5, р=0,0000001).

6. Введение лекарственных препаратов: «Баралгин» (х2=39,63, р=0,0003), «Диклофенак- натрий» (х^=61,85, р=0,0003)

Эндогенными факторами развития ПИО выступают:

7. Наличие сопутствующей хронической патологии или другие состояния, снижающие общую сопротивляемость организма: сахарный ; диабет (х2=28,86, р=0,0000001), бронхиальная астма р=0,00002), злокачественные новообразования (х2=26,88, р=0,0000001), ВИЧ-инфекция (^72,88, р=0,0000001), ожирение, повышенная масса тела р=0,0000001).

8. Возраст пациента - старше 50 лет (%2=26,51, р=0,002).

9. Женский пол (х^ДЗ, р=0,008).

Основными задачами эпидемиологического надзора за постинъекционными осложнениями (инфекциями) являются:

1. Постоянный, объективный учет и регистрация случаев ПИО (ПИИ) с оценкой их социально-экономической значимости.

2. Выявление тенденций эпидемиологического процесса ПИО (ПИИ).

3. Выявление ЛПУ (подразделений ЛПУ) с высокой заболеваемостью нозокомиальными ПИО и имеющих высокий риск внутрибольничного инфицирования.

4. Определение среди пациентов контингентов риска, наиболее подверженных ПИО, а так же учреждений, отделений риска по заболеваемости ПИО

5. Выявление факторов риска, влияющих на возникновение и развитие ПИО.

6. Разработка и проведение профилактических мероприятий для снижения уровня заболеваемости ПИО.

7. Оценка эффективности проведенных профилактических мероприятий.

Система эпидемиологического надзора за постинъекционными осложнениями (постинъекционными инфекциями) включает следующие основные параметры:

Мониторинг заболеваемости и летальности: выявление, учёт и регистрацию каждого случая постинъекционного осложнения, в т.ч. домашних случаев инфицирования и внутрибольничных ПИО на основе стандартного определения случая на уровне ЛПУ и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии»

2. Микробиологический мониторинг: установление этиологического фактора, обеспечение лабораторной диагностики каждого случая внутрибольничного и домашнего ПИО.

3. Мониторинг антибиотикорезистентности выделенных культур.

4. Динамический мониторинг соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении с использованием лабораторных методов исследования.

5. Осуществление бактериологического контроля эффективности стерилизации медицинского инструментария, растворов лекарственных препаратов, санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды по эпидемиологическим показаниям. Проведение оценки качества проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий в подразделениях ЛПУ.

6. Оценка социально-экономической значимости ПИО.

7. Анализ распространенности и нозологической структуры внутрибольничного гнойно-воспалительного ПИО в целом и среди отдельных структурных подразделений ЛПУ; в зависимости от типа инъекций, возрастно-половой характеристики, преморбидного фона пациентов.

8. Выявление и изучение групп риска. Определение факторов риска заболевания, учреждений риска.

9. Определение предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологического неблагополучия в структурных подразделениях ЛПУ.

Подход к профилактике ПИО должен быть комплексным. Разработанная система профилактических мероприятий предусматривает:

I. Мероприятия, направленные на профилактику экзогенных факторов, влияющих на развитие ПИО.

Повсеместный переход на использование медицинского инструментария однократного применения (шприцы, иглы, системы для внутривенного вливания, венозные периферические, центральные катетеры)

Обеспечение качественной дезинфекции и стерилизации расходного материала, изделий медицинского назначения, используемых при проведении инъекций, катетеризации;

Строжайшее соблюдение антисептики и асептики при проведении парентеральных манипуляций.

Соблюдение техники гигиенического мытья и гигиенической антисептики рук медицинского персонала процедурных, прививочных, осуществляющего парентеральные инъекционные манипуляции.

Антисептическая обработка кожных покровов пациента перед инъекцией.

Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в процедурных, прививочных, манипуляционных кабинетах. Осуществление производственно - лабораторного контроля в процедурных, прививочных, манипуляционных кабинетах; контроль за работой ЦСО.

II. Клинические меры профилактики

1. Снижение парентеральной загруженности пациентов посредством: замены парентеральных лекарственных форм на энтеральные, обоснованности назначения парентеральных препаратов с учетом факторов риска развития ПИО, сведения к минимуму кратности инъекций внутривенных, внутримышечных, подкожных, внутрикожных.

2. Использование игл, предназначенных для проводимого типа инъекций.

3. Соблюдение техники постановки инъекций.

4. Уменьшение длительности пребывания пациента на стационарном лечении с целью снижения колонизации больничной микрофлорой,

5. Рациональную антибиотикотерапию; консультацию фармаколога.

III. Мероприятия, направленные на профилактику эндогенных факторов развития ПИО.

1. Санация хронических очагов инфекции

2. Повышение неспецифической сопротивляемости организма

3. Снижение массы тела

4. Здоровый образ жизни