Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация параметров местной анестезии при лечении стоматологических заболеваний

На правах рукописи

Антоненков Роман Викторович

Оптимизация параметров местной анестезии при лечении стоматологических заболеваний

14.01.14 - Стоматология (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г г Ш12015

Москва-2015

005570793

005570793

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России). Научный руководитель:

Рабинович Соломон Абрамович, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой обезболивания в стоматологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России Научный консультант:

Московец Олег Николаевич, доктор биологических наук, заведующий лабораторией пилотных проектов отдела фундаментальных исследований НИМСИ МГМСУ им.А.И.Евдокимова. Официальные оппоненты:

Макеева Ирина Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ГБОУ ВПО) Первого Московского Государственного Медицинского Университета (МГМУ) им. И.М.Сечникова Минздрава России. Лепилин Александр Викторович, заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования (ГБОУ ВПО) Саратовского Государственного Медицинского Университета им. В.И.Разумовского Минздрава России

Ведущее учреждение: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится « /¿г» 2015г. в « » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20-1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, 10а). www.msmsu.ru/biblioteka

Автореферат разослан «_

2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

По данным Стоматологической ассоциации России ежегодное количество посещений стоматолога составляет более 150 миллионов. При этом основным методом обезболивания является местная анестезия, которая применяется в 97-98% случаев. Внедрение современной технологии местного обезболивания необходимо для безопасного и качественного проведения стоматологических вмешательств. Эта технология включает (Рабинович С.А. и др., 2007):

• знания и практические навыки по вопросам анестезиологии, анатомии,

фармакологии, психофизиологии, педиатрии и т.д.;

• местноанестезирующие препараты (анестетики и вазоконстрикторы);

• способы местного обезболивания;

• инструменты (шприцы и иглы, дополнительные аксессуары).

Современное обезболивание должно обеспечивать комфортное

состояние пациента и создавать оптимальные условия для работы врача-стоматолога. Основные требования к обезболиванию - адекватность и безопасность его использования. Новым направлением в повышении эффективности и безопасности местной анестезии представляется совершенствование техники введения растворов на основе применения автоматизированных инъекторов (Бабиков A.C., 2002; Сохов С.Т., 2010; Федорин A.B., 2010; Рабинович С.А. и др., 2013; Babikov AS et al„ 2006).

В настоящее время известно несколько автоматизированных инъекторов зарубежного производства, разработанных для проведения местной анестезии в стоматологии: «Wand» (США), «STA» (США), «Anaeject» (Япония), «SleeperOne» (Франция), «Quick Sleeper» (Франция). Все они имеют различные режимы, которые регулируют только скорость введения местноанестезирующего раствора в ткани. Однако распространение раствора

в ткани зависит также от давления и объема вводимого раствора, а также плотности тканей в области предполагаемой инъекции.

В связи с этим представляется необходимым проведение исследований по систематическому изучению влияния давления, объема и скорости введения местноанестезирующего раствора в ткани с учетом ее плотности на эффективность местной анестезии при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств. Цель исследования

Повышение эффективности местной анестезии путем оптимизации параметров введения анестезирующего раствора — давления, объёма и скорости введения - при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств. Задачи исследования

1) Определить динамику давления при проведении инъекции без управления давлением подачи раствора анестетика в ткани.

2) Определить динамику болевой чувствительности зубов у пациентов при проведении местной анестезии с управляемым давлением подачи раствора в ткани.

3) Изучить изменения эффективности местной анестезии при разных значениях управляемого давления подачи раствора анестетика в ткани.

4) Изучить влияние объёма вводимого местноанестезирующего раствора на эффективность местной анестезии с управляемым давлением подачи раствора в ткани.

5) Оценить клиническую эффективность местного обезболивания с оптимизированными параметрами инъекции.

Научная новизна

В работе впервые проведено систематическое изучение влияния

давления, объема и скорости введения местноанестезирующего раствора в ткани на эффективность местного обезболивания. На основании полученных данных обоснованы оптимальные параметры инъекции и с их

использованием оценена эффективность местного обезболивания при наиболее болезненных стоматологических вмешательствах на витальных зубах в терапевтической и ортопедической стоматологии. Результаты работы конкретизируют пути дальнейшего совершенствования техники введения растворов, что является новым направлением в повышении эффективности и безопасности местной анестезии. Практическая значимость

Разработаны рекомендации по выбору оптимальных параметров инъекции (давлению, объему и скорости введения анестезирующего раствора), позволяющие повысить эффективность и безопасность местной анестезии при проведении инфильтрационной анестезии над надкостницей на верхней челюсти. Определены показатели обезболивающего эффекта — скорость развития и его продолжительность, — а также их минимальные и максимальные значения с учетом различий в плотности тканей при оптимальных параметрах инъекции. Внедрение разработанных рекомендаций по оптимальным параметрам инъекции повысит предсказуемость обезболивающего эффекта и позволит с большей определенностью планировать предстоящие вмешательства, что улучшит качество медицинской помощи при амбулаторных стоматологических вмешательствах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Более перспективным в повышении эффективности и безопасности местной анестезии за счет совершенствования техники введения растворов является проведение инъекции с постоянным давлением, а не с постоянной скоростью введения раствора в ткани.

2. Время развития и продолжительность обезболивающего эффекта инфильтрационной анестезии над надкостницей на верхней челюсти в значительной степени зависят от давления, объема и скорости введения 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000, а также плотности ткани.

3. Инфильтрационная анестезия над надкостницей на верхней челюсти с оптимальными параметрами инъекции 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 показана при препарировании твердых тканей витальных зубов и эндодонтических вмешательствах. Апробация диссертации

Результаты диссертационного исследования доложены на XXVII и XXVIII Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» и «Стоматология XXI века» (Москва, 2012) и XXXVII Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ им.А.И.Евдокимова (Москва, 2015).

Результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на совместном заседании кафедр обезболивания в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета, лаборатории пилотных проектов отдела фундаментальных исследований НИМСИ МГМСУ им.А.И.Евдокимова, отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «ЦНИИС И ЧЛХ» МЗ РФ 25 марта 2015 года. Внедрение результатов исследования

В настоящее время методика проведения инфильтрационной анестезии над надкостницей на верхней челюсти с оптимальными параметрами инъекции внедрена в клиническую практику стоматологических клиник: ООО «Визави», ООО «Стоматология 24» и стоматологического отделения поликлинического отделения №5 ГБУЗ МО ЛРБ №2 города Люберцы Московской области. Результаты исследования используются в учебной и лечебной работе кафедры обезболивания в стоматологии стоматологического факультета МГМСУ им.А.И.Евдокимова. Личный вклад автора

В процессе проведения исследований автор освоил методику порогов болевой чувствительности и методику управляемой инъекции анестезирующего раствора в ткани с измерением давления, объема и скорости введения. Автор принимал участие в проведении клинико-

физиологических исследований порогов болевой чувствительности твердых тканей зубов при применении инфильтрационной анестезии над надкостницей на верхней челюсти артикаинсодержащими анестетиками с содержанием вазоконстриктора 1:100000 у 70 пациентов. Автор лично провел клиническое обследование и стоматологическое лечение 240 пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме. Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, 3 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 124 страницах набранного на компьютере текста, включает в себя введение, обзор литературы, 4 главы результатов, обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, который содержит 121 источник, из которых 75 отечественных и 46 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 рисунками, включает в себя 13 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования были проведены в два этапа. Первый этап состоял в проведении клинико-физиологических исследований при проведении местной анестезии с контролируемыми скоростью и давлением подачи раствора в ткани. На этом этапе, который был проведен в 2011-2013гг. в стоматологической клинике ООО «Визави», в исследовании приняли участие научные сотрудники лаборатории по изучению боли и методов обезболивания в стоматологии НИМСИ МГМСУ им.А.И.Евдокимова. Также была использована научная аппаратура этой лаборатории для количественной оценки динамики болевой чувствительности твердых тканей зубов и определения других показателей.

Второй этап исследований, при котором определяли эффективность местного обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических

вмешательств, был проведен в стоматологической клинике ООО «Стоматология 24».

Материалы и методы исследования

На первом этапе в исследовании приняли участие 70 здоровых добровольцев (ASA I) в возрасте от 18 до 31 года, в том числе 26 женщин (37,1%) и 44 мужчины (62,9%). У каждого из обследованных осуществляли, как правило, по 2-3 исследования, при которых измеряли динамику порогов болевой чувствительности после проведения местной анестезии при разных условиях введения анестезирующего препарата. Таким образом, общее количество исследований составило 176.

На втором этапе было проведено изучение эффективности местной анестезии с оптимальными параметрами инъекции, выявленными на первом этапе исследования, при амбулаторном лечении стоматологических заболеваний у 240 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет, в том числе 138 женщин (57,5 %) и 102 мужчины (42,5%).

Обследования были проведены в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека, определенных Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964-2000гг.). Все здоровые добровольцы и пациенты предварительно дали добровольное письменное информированное согласие на проведение обследования.

Критериями включения пациентов в исследование являлись потребность в амбулаторном стоматологическом лечении и необходимость в адекватном и продолжительном обезболивании. Критерием не включения являлось нежелание участвовать в исследовании. Критериями исключения являлись сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации, аллергические реакции на препараты, которые предполагалось использовать при проведении исследования, беременность, психические заболевания. При анализе способов местной анестезии было определено, что наибольшие трудности в выборе параметров инъекции представляет инфильтрационная

анестезия над надкостницей. Именно при этом способе скорость введения, давление и объем вводимого раствора должны обеспечить его диффузию через надкостницу и костные ткани к ветвям верхнечелюстного нерва. Тогда как при проводниковых способах местной анестезии достаточно заполнить местноанестезирующим раствором клетчаточные пространства, в которых проходят соответствующие нервы. В связи с этим в исследование включали пациентов, у которых предстояло вмешательство на верхней челюсти с использованием инфильтрационной анестезии над надкостницей.

Клинические методы обследования пациентов

Клиническое обследование проводили по общей схеме: выясняли жалобы больного, анамнез жизни, анамнез болезни, перенесённые сопутствующие заболевания. Особое внимание уделяли проведенным ранее стоматологическим вмешательствам под местным обезболиванием, выясняли аллергологический статус, принимаемые лекарственные препараты и их дозировку на момент осмотра. У каждого пациента измеряли частоту сердечных сокращений и артериальное давление по методу Короткова. Регистрировался стоматологический статус пациентов. Результаты заносились в амбулаторную карту (медицинская документация форма № 043у).

Стоматологическое обследование включало в себя: сбор анамнеза, внешний осмотр больного (внеротовая область головы и шеи, околоротовые и внутриротовые мягкие ткани, зубы и ткани пародонта). Обследовали ткани методом пальпации в области височно-нижнечелюстных суставов, околоушных слюнных желез, мест выхода ветвей тройничного нерва, лимфатических узлов лица и шеи, жевательных мышцах в состоянии покоя и при их напряжении. Обследование полости рта включало изучение слизистой оболочки полости рта (слизистая губ и переходной складки, углы рта и слизистая щёк, десна и альвеолярный край, язык, дно полости рта, твёрдое и мягкое нёбо), обследование зубов и зубных рядов, обследование тканей пародонта.

Также при обследовании пациентов проводили ортопантомографию и внутриротовую рентгенографию зубов.

Диагнозы, виды и количество вмешательств, проведённых пациентам при местном обезболивании с оптимизированными параметрами инъекции, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Диагнозы, виды и количество вмешательств, проведённых пациентам

№ группы Диагноз стоматологического заболевания по МКБ-10 Виды проведённых вмешательств Количество проведённых вмешательств

1 Кариес дентина (К02.1) Лечение кариеса дентина 128

2 Кариес дентина (К02.1) Восстановление твёрдых тканей витальных зубов вкладками 49 112

Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной болезни (К08.1); Протезирование на витальные зубы искусственными коронками и мостовидными протезами 47

Крапчатые зубы (К00.3): флюороз зубов, крапчатость эмали, нефлюорозное потемнение эмали Протезирование на витальные зубы винирами 16

Для местной анестезии при проведении исследований у здоровых добровольцев и лечении стоматологических заболеваний у пациентов использовали наиболее эффективный в настоящее время анестетик на основе 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000. При проведении исследований у здоровых добровольцев вводили раствор в объеме 0,3-2,4 миллилитров (мл), а при лечении стоматологических заболеваний у пациентов — оптимизированный объем.

Для проведения анестезии использовали металлический аспирационный карпульный шприц и автоматизированный компьютерный инъектор «Wand»

(Milestone Scientific, США, 1997), а также иглы длиной 21 миллиметр (мм) и диаметром 0,3 мм. Проведение аспирационной пробы было обязательным во всех случаях. При управляемом введении раствора поддерживали постоянное давление: 228, 456, 608, 760, 912 и 1140 мм рт.ст.

Для измерения давления во время проведения местной анестезии использовали инъекционную конструкцию, которая состояла из карпульного шприца, манометра «МО 250 (1227)», соответствующего ТУ 25.05.1664-74, с высоким классом точности 0,15, стерилизуемого тройника с мембраной и одноразовой инъекционной системы, входящей в комплект компьютерного инъектора «Wand».

Рис.1. Схема инъекционной конструкции для измерения давления во время проведения местной анестезии.

Для оценки клинической эффективности обезболивания использовали шкалу, предложенную С.Т. Соховым (1982), по которой определяется болезненность вмешательства: полностью безболезненное вмешательство; незначительная болезненность, при которой удается завершить вмешательство без дополнительного обезболивания; выраженная болезненность, при которой для завершения вмешательства необходимо дополнительное обезболивание. Эффективным считается обезболивание, при котором дополнительного обезболивания не потребовалось.

Количественную оценку эффективности обезболивания осуществляли с помощью методики порогов болевой чувствительности (ПБЧ) с использованием плавно нарастающего по амплитуде переменного

электрического тока, разработанную И.А. Шугайловым (1984). По этой методике основными характеристикам обезболивающего эффекта являются время нарастания порога боли (ПБ) и уровня выносливости боли (УВБ), в течение которого степень их увеличения достигает максимума (ПБрост, УВБрост) и продолжительность их максимального увеличения (ПБ-Т, УВБ-Т).

Поскольку распространение местноанестезирующего раствора в тканях зависит не только от его концентрации, объема, давления, но и от плотности тканей, то для ее оценки использовали методику, основанную на биоимпедансном анализе. Импеданс (электрическое сопротивление) тканей измеряли с помощью многофункционального биоимпедансного анализатора АВС-01, производимого НТЦ «Медасс» (Россия). Отношение импедансов на частотах 500 и 5 килогерц (Z500/Z5) пропорционально объему внеклеточной жидкости относительно общей жидкости в тканях (Николаев Д.В. и др., 2009). Для количественной оценки использовали нормированные показатели (Z500/Z5-H), т.е. показатели, отнесенные к соответствующим значениям, определенным у здоровых испытуемых, взятым в качестве условной нормы (Moskovets ON et al„ 2007).

При статистической обработке данных использовали материалы руководства по медико-биологической статистике (Glantz SA, 1999). Для определения уровня значимости отличий между двумя группами использовали t-критерий Стьюдента. Статистически достоверным считалось отличие при р<0,05, т.е. вероятности равной 95% и более.

Результаты собственных исследований Взаимовлияние параметров инъекции и плотности тканей при инфильтрационной анестезии над надкостницей

При рекомендованной скорости введения стандартный объем карпулы (1,7-1,8 мл анестезирующего раствора) необходимо вводить в течение не менее 1 минуты (Рабинович С.А., 2000), что составляет 0,03 мл/сек. Введение автоматизированным инъектором «Wand» с этой скоростью 0,9 мл раствора

показало, что в течение начального периода (до 10 секунд), когда происходило введение первых 0,3 мл раствора, давление было сравнительно низкое - 100-200 мм рт.ст. Затем оно начинало быстро увеличиваться и в течение следующих 10 секунд, когда происходило введение следующих 0,3 мл раствора, достигало значений 800-900 мм рт.ст., т.е. более чем в 4,5 раза больше. После этого в течение последующих 10 секунд при введении следующих 0,3 мл раствора давление статистически достоверно не изменялось.

Такая динамика давления при введении раствора с постоянной скоростью может свидетельствовать о том, что введение первых 0,3 мл раствора сопровождается эластическим растяжением тканей в месте инъекции. В этот период диффузия раствора из места инъекции не высокая. В последующие 10 секунд проведения инъекции под влиянием высокого давления увеличивается область распространения раствора и скорость его диффузии в тканях. С 20-й по 30-ю секунды повышенная скорость диффузии соответствует скорости введения раствора в ткани, о чем свидетельствует сохранение давления при продолжающейся инъекции раствора. Однако это может приводить к гидравлическому препарированию тканей слизистой оболочки и, возможно, надкостницы, что является причиной постинъекционных болей.

При введении раствора с постоянным давлением было выявлено, что скорость его введения практически линейно увеличивается с увеличением давления. При низких значениях давления (228 и 456 мм рт.ст.) средняя скорость введения более чем в 3 раза ниже рекомендованной. При давлении 608 мм рт.ст. она составляла 0,0180±0,0056 миллилитров в секунду. И только при самых высоких исследованных значениях давления (912 и 1140 мм рт.ст.) скорость введения достигала 0,03 мл/сек.

Оценка динамики давления при введении раствора обычным карпульным шприцем врачами-стоматологами, имеющими достаточный клинический опыт, показала следующее. В первые 10 секунд давление

быстро увеличивалось и достигало значений 600-700 мм рт.ст., а затем не изменялось в течение оставшегося времени. При таком давлении средняя скорость введения в 1,5 раза меньше рекомендованной.

На основании полученных данных представляется, что проведение инъекции с соблюдением постоянного давления, а не постоянной скорости введения раствора является более перспективным для повышения эффективности и безопасности местного обезболивания. Для оценки влияния плотности тканей были проведены дополнительные исследования при введении раствора с постоянным давлением.

Было выявлено, что при самом минимальном исследованном давлении введения раствора, равном 228 мм рт.ст., скорость введения составляет около 0,013 мл/сек при значениях г500/25-Н от 0,3 до 0,4. При этих значениях 2500/25-Н количество жидкости во внеклеточной среде относительно общей жидкости в тканях в 2,5-3 раза меньше, чем у здоровых добровольцев без стоматологических заболеваний. При увеличенном количестве жидкости во внеклеточной среде относительно общей жидкости в тканях (отеке), при котором 2500/г5-Н составляет 1,2-1,4, скорость введения раствора снижается в 3 раза до 0,004-0,005 мл/сек.

Аналогичная динамика была выявлена и при других исследованных значениях давления: чем меньше жидкости во внеклеточной среде, тем выше скорость введения раствора при любом давлении. Увеличение количества жидкости во внеклеточной среде относительно общей жидкости в тканях в 45 раз (с 0,3-0,4 до 1,4-1,5) приводило к снижению скорости введения раствора в 1,5-3 раза.

На основании анализа полученных данных можно представить следующие особенности диффузии анестезирующего раствора. Введение раствора в ткани сопровождается их эластическим растяжением, при котором вводимый раствор заполняет увеличивающееся межклеточное пространство. Чем больше давление введения раствора, тем быстрее происходит его заполнение. Если количество внеклеточной жидкости снижено относительно

общей жидкости в тканях, то сопротивление вводимому раствору меньше, и раствор быстро диффундирует из места его введения. При повышенном количестве внеклеточной жидкости (отеке) сопротивление вводимому раствору возрастает, т.к. развитие отека сопровождается увеличением давления во внеклеточной среде, которое препятствует вводимому раствору. Однако при отеке повышенное количество жидкости во внеклеточной среде снижает концентрацию местного анестетика.

Выбор оптимального давления при инфильтрационной анестезии над надкостницей Изучение влияния величины постоянного давления, при котором анестезирующий раствор вводился в ткани, на динамику порогов болевой чувствительности было проведено при введении 0,6-1,5 мл (в среднем 0,9±0,3 мл) 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000.

Зависимость времени нарастания ПБЧ до максимального уровня от давления

Давление (мм рт.ст.)

Рис.2. Динамика времени нарастания порога боли (ПБрост) и уровня выносливости боли (УВБрост) зубов верхней челюсти до максимального уровня в зависимости от давления, при котором местноанестезирующий раствор вводился в ткани, при проведении инфильтрационной анестезии над надкостницей. Обозначения: вертикальные линии - стандартное отклонение; * - статистически достоверные отличия от соответствующих значений при давлении 608 мм рт.ст.

Полученные данные, которые представлены на рисунках 2 и 3, свидетельствуют о том, что при сниженном давлении (228 и 456 мм рт.ст.) увеличивается время развития и сокращается продолжительность

обезболивающего эффекта. Это может быть обусловлено тем, что раствор распространяется в межклеточных пространствах, имеющих низкое сопротивление и недостаточно проникая сквозь плотную ткань надкостницы в костномозговое пространство альвеолярного отростка верхней челюсти, где проходят верхние зубные нервы. Поэтому при проведении инфильтрационной анестезии над надкостницей с использованием анестетика на основе 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:100000 необходимо вводить препарат в ткани под повышенным давлением не менее 608 мм рт.ст.

Рис.3. Динамика периодов максимального увеличения порога боли (ПБ-Т) и уровня выносливости боли (УВБ-Т) зубов верхней челюсти до максимального уровня в зависимости от давления, при котором местноанестезирующий раствор вводился в ткани, при проведении инфильтрационной анестезии над надкостницей. Обозначения те же, что и на рис.2.

В практической работе важно представлять граничные пределы, в которых могут изменяться характеристики обезболивающего эффекта, что позволяет более четко планировать вмешательство и выбирать соответствующее анестезиологическое обеспечение. В таблицах 2 и 3 приведены минимальные и максимальные значения изученных показателей, которые были выявлены в данной работе.

Таблица 2.

Минимальные значения времени нарастания и периода максимального увеличения порогов болевой чувствительности при инфильтрационной анестезии над надкостницей на верхней челюсти с использованием анестетика на основе 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации

Давление (мм рт.ст.) ПБрост (минуты) УВБрост (минуты) ПБ-Т (минуты) УВБ-Т (минуты)

228 5 5 7 10

456 4 4 11 19

608 4 4 36 39

760 4 3 32 35

912 5 4 30 31

1140 5 4 26 29

Обозначения те же, что и на рисунках 2 и 3.

Таблица 3.

Максимальные значения времени нарастания и периода максимального увеличения порогов болевой чувствительности при инфильтрационной анестезии над надкостницей на верхней челюсти с использованием анестетика на основе 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации

Давление (мм рт.ст.) ПБрост (минуты) УВБрост (минуты) ПБ-Т (минуты) УВБ-Т (минуты)

228 29 17 33 45

456 23 18 47 54

608 20 16 67 75

760 19 15 68 75

912 22 15 72 78

1140 21 16 89 99

Обозначения те же, те же, что и на рисунках 2 и 3.

Анализ полученных результатов позволяет считать, что повышение эффективности обезболивания и вместе с этим его безопасности может быть достигнуто за счет выбора давления введения раствора в ткани. Сопоставление данных таблиц 2 и 3, а также средних значений и величины стандартного отклонения исследованных показателей (рис.2 и 3) дает основание полагать, что оптимальным для практической работы является давление 608 мм рт.ст. Именно при этом давлении показатели обезболивающего эффекта наиболее предсказуемые, их минимальные и максимальные значения разнятся в наименьшей степени. Введение

местноанестезирующего раствора при сниженном давлении значительно ухудшает все показатели обезболивающего эффекта.

Выбор оптимального объема местноанестезирующего раствора для повышения эффективности и безопасности местной анестезии

Результаты изучения динамики порогов болевой чувствительности твердых тканей зубов при различном давлении и объеме вводимого анестезирующего раствора представлены на рисунках 4 и 5.

Рис.4. Динамика времени нарастания до максимума порога боли (ПБрост) твердых тканей зубов в зависимости от объема вводимого местноанестезирующего раствора при разных значениях давления, измеренного в миллиметрах ртутного столба. Обозначения: *- статистически достоверные отличия (р<0.05) от соответствующих значений объема при давлениях 608, 760, 912 и 1140 мм рт.ст.

Было выявлено, что независимо от величины давления увеличение объема сопровождалось, как правило, снижением времени нарастания и увеличением продолжительности максимального эффекта. После введения небольшого объема 0,4 мл при сниженном давлении (228 мм рт.ст.) время увеличения порога боли зубов на верхней челюсти до максимального уровня (ПБрост) составляло в среднем 14,2±3,9 минуты, а продолжительность максимального эффекта (ПБ-Т) - 4,8±5,8 минуты. При повышении давления введения 0,4 мл раствора средние значения ПБрост снижались, но в любом случае превышали 10-11 минут. При этом средние значения ПБ-Т не

возрастали более 6-7 минут. Это может быть обусловлено следующими особенностями диффузии раствора в тканях. Как показали полученные в работе результаты, введение раствора в объеме до 0,3 мл не сопровождается значительным увеличением внутритканевого давления вследствие эластического растяжения тканей. Поэтому диффузия раствора через плотную ткань надкостницы проходит недостаточно интенсивно, и обезболивающий эффект развивается медленно и на непродолжительное время.

Рис.5. Динамика периода максимального увеличения порога боли (ПБ-Т) твердых тканей зубов в зависимости от объема вводимого местноанестезирующего раствора при разных значениях давления, измеренного в миллиметрах ртутного столба. Обозначения те же, что и на рисунке 4.

После введения анестезирующего раствора в объеме 0,6 мл эффект характеризовался более быстрым развитием и продолжительным сохранением. При давлении 608 мм рт.ст. время увеличения порога боли зубов на верхней челюсти до максимального уровня составляло 8,4±2,3 минуты от момента начала инъекции, а продолжительность его максимального увеличения - 46,7±13,2 минуты. Причем при изменении давления от 608 до 1140 мм рт.ст. различия значений ПБрост и УВБрост были статистически недостоверными, а значения ПБ-Т и УВБ-Т -

практически совпадали. Увеличение объема анестезирующего раствора до 1,5 мл также не приводило к существенному улучшению показателей обезболивающего эффекта.

На основании полученных данных можно считать, что оптимальная величина постоянного давления при проведении инфильтрационной анестезии над надкостницей с введением 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 составляет 600-700 мм ртутного столба, а оптимальный объем — 0,6 миллилитров.

Анализ факторов, влияющих на эффективность местной анестезии, показал, что к ним относится плотность тканей, которую оценивали по количеству жидкости во внеклеточной среде относительно общей жидкости в тканях @500^5-Н). По характеру динамика показателей эффективности местного обезболивания при изменении плотности тканей не зависела от давления. Наибольшая эффективность отмечалась при значениях 2500/25-Н равных 1, т.е. таком количестве жидкости, как у добровольцев без стоматологических заболеваний. При увеличенном (отек) и при сниженном количестве жидкости во внеклеточной среде показатели эффективности местного обезболивания ухудшались в 1,5-2 раза. Причем при сниженном количестве жидкости, которое сопровождает атрофические процессы в тканях, ухудшение было выражено в большей степени.

Наконец, был выявлен еще один существенный фактор влияния на эффективность обезболивания, не зависящий от давления и объема вводимого раствора. Этим фактором является расположение среза иглы относительно поверхности надкостницы. В том случае, если в процессе вкола срез иглы удавалось расположить параллельно поверхности надкостницы и максимально к ней приблизить, скорость введения раствора снижалась в 3-4 раза, а показатели эффективности местного обезболивания улучшались при том же давлении и объеме введенного раствора. Этот результат может быть обусловлен тем, что когда срез иглы располагается в непосредственной близости к поверхности надкостницы, то диффузия раствора направляется в

плотную ткань надкостницы, что сопряжено с повышенным сопротивлением распространению раствора и приводит к снижению скорости введения раствора.

Изучение эффективности местной анестезии с оптимальными параметрами инъекции при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств

Оценку эффективности местной анестезии осуществляли при терапевтическом (1-я группа) и ортопедическом (2-я группа) лечении стоматологических заболеваний с использованием инфильтрационной местной анестезии над надкостницей на верхней челюсти. При проведении местной анестезии препаратом на основе 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 с управляемым давлением подачи раствора в ткани вводили раствор в объеме 0,6-0,7 миллилитров в расчете на один зуб. Полученные результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Клиническая эффективность инфильтрационной анестезии над надкостницей на верхней челюсти с управляемым давлением подачи 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:100000 при лечении стоматологических заболеваний с различными диагнозами по МКБ-

10.

Клиническая оценка эффективности Группы диагнозов (виды вмешательств)

1-Я ГРУППА (терапевтическое лечение): кариес дентина (К02.1) (Всего: 128 пациентов) 2-Я ГРУППА (ортопедическое лечение): - Кариес дентина (К02.1) (49 пациентов); - Потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной болезни (К08.1) (47 пациентов); - Крапчатые зубы (КОО.З): флюороз зубов, крапчатость эмали, нефлюорозное потемнение эмали (16 пациентов) (Всего: 112 пациентов)

% Кол-во % Кол-во

Выраженная болезненность 0,78% 1 0,89% 1

Незначительная болезненность 1,56% 2 6,25% 7

Полностью безболезненно 97,66 % 125 92,86% 104

На основании полученных данных можно считать, что при проведении лечения пациентов анестезия была эффективна в 1-й группе в 99,2% случаев, а во 2-й группе в 99.1% случаев. Обобщая полученные результаты клинической эффективности местной анестезии с оптимальными параметрами инъекции, следует отметить, что достижение адекватного обезболивания при лечении стоматологических заболеваний с диагнозами обеих групп является наиболее трудным. Тем не менее, общая эффективность обезболивания по обеим группам (240 вмешательствам) составила 99,2%, а доля полностью безболезненных вмешательств — 95,4% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Повышение эффективности и безопасности местной анестезии за счет совершенствования техники инъекции 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 при проведении инфильтрационной анестезии над надкостницей на верхней челюсти должно осуществляться с учетом величины постоянного давления, объема, скорости введения раствора, а также плотности ткани.

2. Определяющее влияние на развитие обезболивающего эффекта имеют давление и объем вводимого раствора. Оптимальная величина постоянного давления в инъекционной системе составляет 600-700 мм ртутного столба, а оптимальный объем - 0,6 миллилитров. При этих значениях давления и объема скорость введения раствора составляет 0,0180±0,0056 миллилитров в секунду, а обезболивающий эффект имеет наиболее предсказуемые скорость развития и продолжительность.

3. При оптимальных значениях давления и объема вводимого раствора время увеличения порога боли зубов на верхней челюсти до максимального уровня составляет 8,4±2,3 минуты от момента начала инъекции, а продолжительность его максимального увеличения - 46,7±13,2 минуты.

4. При сниженном давлении (228 мм ртутного столба) и объеме (0,4 миллилитров) время увеличения порога боли зубов на верхней челюсти до

максимального уровня статистически достоверно возрастает до 14,2±3,9 минуты (р<0.05), т.е. почти в 1,7 раза, а продолжительность его максимального увеличения сокращается до 4,8±5,8 минуты, т.е. более чем в 9,7 раза.

5. Плотность тканей, оцениваемая по показателю, отражающему количество жидкости во внеклеточной среде относительно общей жидкости в тканях, также влияет на время развития и продолжительность обезболивающего эффекта. Из-за изменений плотности тканей у разных пациентов время развития обезболивающего эффекта до максимального уровня может варьировать от 4 до 20 минут, а продолжительность максимальной выраженности обезболивающего эффекта — от 36 до 67 минут при оптимальных параметрах инъекции. При сниженном или повышенном количестве жидкости во внеклеточной среде относительно общей жидкости в тканях время развития обезболивающего эффекта увеличивается, а продолжительность - сокращается.

6. Эффективность инфильтрационной анестезии над надкостницей на верхней челюсти с оптимальными параметрами инъекции 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 составляет при препарировании твердых тканей витальных зубов 99,2% случаев, а количество полностью безболезненных вмешательств — 95,4% случаев.

Практические рекомендации

1. Наиболее глубокое и продолжительное обезболивание зубов на верхней челюсти может быть достигнуто при инфильтрационной анестезии над надкостницей введением анестезирующего препарата на основе 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 с оптимальными параметрами инъекции, к которым относятся давление и объем.

2. Для создания в инъекционной системе оптимального давления при использовании карпульного шприца необходимо давить на его шток с силой около 0,75-0,8 кг.

3. Оптимальным объемом анестезирующего препарата на основе 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 при инфильтрационной анестезии над надкостницей на верхней челюсти является 0,6-0,7 мл. При оптимальном давлении продолжительность введения раствора должна составлять 30-35 секунд.

4. После окончания инъекции рекомендуется делать небольшой интервал (23 минуты) перед проведением наиболее болезненных этапов вмешательства, т.к. даже при оптимальных параметрах инъекции время развития обезболивающего эффекта до максимального уровня не сокращается менее 4 минут от начала введения препарата.

5. При планировании вмешательства необходимо учитывать функциональное состояние слизистой оболочки альвеолярного отростка, которое влияет на время развития и продолжительность максимального анестезирующего эффекта. При бледной и плотной или рыхлой на ощупь слизистой оболочке необходимо увеличивать интервал времени между окончанием инъекции и началом наиболее болезненных этапов вмешательства, а также сокращать продолжительность вмешательства.

6. При проведении вкола иглы ее срез необходимо располагать над надкостницей параллельно ее поверхности и как можно ближе к ней. При этом во время инъекции будет возникать ощущение дополнительного сопротивления движению поршня шприца. В этих условиях эффективность местной анестезии будет повышаться.

7. При инфильтрационной анестезии над надкостницей на верхней челюсти введение 4% раствора артикаина с эпинефрином в концентрации 1:100000 с оптимальными параметрами инъекции позволяет достигать высокой эффективности обезболивания при таких болезненных вмешательствах, как препарирование твердых тканей витальных зубов и эндодонтические вмешательства.

Список работ по теме диссертации

1. Бабиков A.C., Рабинович С.А., Московец О.Н., Феоктистова H.JL, Тимофеев Д.Е., Черников Д.Н., Антоненков Р.В.. Новое направление в совершенствовании местной анестезии.//Материалы XXVII и XXVIII Всероссийских научно-практических конференций, «Актуальные проблемы стоматологии» и «Стоматология XXI века», Москва, 2012. -С.122-124.

2. Бабиков A.C., Рабинович С.А., Московец О.Н., Антоненков Р.В., Черников Д.Н., Тимофеев Д.Е., Шерсткин И.С. Диффузия местноанестезирующего раствора в тканях при инфильтрационной анестезии на верхней челюсти и факторы, влияющие на нее.//Российская стоматология. - 2014. №4. — С. 914.

3. Бабиков A.C., Рабинович С.А., Московец О.Н., Антоненков Р.В., Черников Д.Н., Тимофеев Д.Е., Шерсткин И.С. Совершенствование техники инъекции - новый путь повышения эффективности и безопасности местной анестезии.//Российская стоматология. - 2014. №4. — С. 4-8.

4. Антоненков Р.В. Оптимизация параметров местной анестезии при лечении стоматологических заболеваний./УСб.трудов XXXVII Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ им.А.И.Евдокимова. -М. — 2015. - С.26-28.

5. Бабиков A.C., Рабинович С.А., Московец О.Н., Антоненков Р.В., Черников Д.Н., Тимофеев Д.Е., Шерсткин И.С. Выбор объема местноанестезирующего раствора при инфильтрационной анестезии на верхней челюсти.//Стоматология. — 2015, № 3. - С.16-20.

Тираж: 100 экз. Заказ № 174 Отпечатано в МедТА-Принт

127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.