Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Повреждения глаза, орбиты и зрительного нерва, сочетанные с черепно-мозговой травмой (клиника, МРТ-диагностика, лечение)

На правах рукописи

К1'Б ОД

г г апр тг

Котелип Игорь Владиславович

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА, ОРБИТЫ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА, СОЧЕТАЕМЫЕ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ (КЛИНИКА, МРТ-ДИАГНОСТИКА,

ЛЕЧЕНИЕ).

14.00.08 - глазные болезни 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Российской медицинской академии последипломного образования. Научные руководители:

Диссертационного Совета Д.208.071.03 при Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ

Адрес: 123 995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан « »_2002г.

Доктор медицинских наук, профессор Л.К. Мошетова.

Доктор медицинских наук, профессор О.Н. Древаль.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Степанов A.B. Доктор медицинских наук, профессор Черекаев В.А. Ведущая организация: РГМУ.

Защита состоится

2002г. в_часов на заседании

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Е.П. Карпова

Актуальность работы.

По данным литературы, повреждения зрительного нуги при черепно-(озговой травме встречаются в 0,5-5% случаев (Еолчиян С.А.Д998; Серова I.K., Лазарева Л.А., Елисеева Н.М., 1994; Steinsapir К. D., MD, and Robert А. roldberg, М., 1994). При острой сочетанной глазнично-лицевой травме повреж-ение зрительного нерва встречается в 11% случаев, как правило, при перелогах верхпей стенки глазницы и канала зрительного нерва (Сухина Л.А., Смир-;ова А.Ф., Крутицкий А.Г., 1991). Контузии глазного яблока нередко приводят развитию передней травматической оптической нейропатии или отрыву зри-ельного нерва от склерохориоидального канала (Габриэлян К. Э. , 1987; Гун-;орова P.A.., Малаев А. А., Южаков А. М., 1986; Foster-BS; March-GA; Lucarelli-а, 1997).

Сомнительный реабилитационный прогноз, нередко с тенденцией к не-лагоприятному, определяется при атрофии зрительного нерва (АЗН) вследст-ие травм, в 80% АЗН подобного генеза свойственно проградиентное течение Пибман Е.С., Вервельская В.М., Мелкумянц ТА., 1997).

Сложность диагностики травматических повреждений орбиты и зритель-ого нерва общеизвестна. Это обусловлено с одной стороны недоступностью рбиты для осмотра и ограниченностью известных методов исследования, а с ругой стороны однотипностью клинической симптоматики при различных по-ажениях орбиты и зрительного нерва, а также сложностью дифференциальной иапгостики с внутричерепными повреждениями зрительного пути (Бровкина иФ., 1993).

Использование магнитно-резонансной томографии обеспечивает воз-ожность визуального исследования практически всего содержимого орбиты и эловного мозга (Холин A.B., 1999; Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин [.Н., 1997). Несмотря на значительные достижения в этой области, многие во-

просы остаются нерешенными (Еолчияя С.А., 1996; Жабоедов, Скрипник PJL, 1992; McCraiy J.А., 1991).

В частности, в литературе недостаточно описаны вопросы сопоставления данных МРТ с клиническими проявлениями повреждений орбиты и зрительного пути. Не раскрыты возможности МРТ - диагностики для определения роли и места МРТ среди других диагностических методов исследования (Горбунов A.A.Л989; Шамшинова A.M., Волков В В., 1998; Steinsapir K.D., 1994; Mohr I.P., Biller J., fflal S.K., 1995; Sergott R.C., 1991).

Имеются единичные сведения об использовании МРТ для дифференциальной диагностики интраорбитальных и интракраниальных травматических повреждений зрительного пути (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н.Д997; Груша О.В. Кугоева Е.Э. Филимонов ГЛ., 1998; Tang R.A., Kramei L.A., Schiffinan J., 1994).

Цель работы.

Изучение возможностей магнитно-резонансной томографии в диагностике травматических повреждений зрительного нерва, глаза, орбиты, сочетай-ных с черепно-мозговой травмой и дифференциальной диагностике интракраниальных повреждений зрительного пути.

Задачи.

1.Установить диагностическую ценность метода магнитно-резонансно* томографии у больных с сочетанными травматическими повреждениями орби ты и зрительного нерва.

2.Провести сравнительную оценку метода магнитно-резонансной томо графин с другими инструментальными методами исследования и выявить пре имущество метода МРТ при исследовании сочетанных повреждений зрительно го нерва.

3.Определить показания к использованию магнитно-резонансной томо-рафии в диагностике сочстаппых повреждений зрительного нерва, орбиты и герепно-мозговой травмы.

4.Сопоставить клинические проявления при травматических повреждени-гх орбиты и ЧМТ, сопровождающиеся нарушением функции органа зрения и ;рителыюго пути, с результатами магнигно-резонансно-томографического ис-;ледования.

Научная новизна.

На основании сопоставлений клинических проявлений с результатами vlPT - исследования выявлены анатомо-функциональные параллели при травматических повреждениях орбиты, одностороннем травматическом экзофталь-ie и поражении зрительного пути.

Определены возможности метода МРТ, позволяющего объективно судить ) характере повреждений мягких тканей орбиты, конкретизировать причины функциональных расстройств при развитии патологического процесса в орбите г смежных с нею областях.

Объективизирована оценка интракраниальной патологии у пациентов с сраженным экзофтальмом, которая позволяет сократить сроки диагностики и 'скорить начало лечебных мероприятий специалистами нейрохирургического фофиля.

Разработана методика МРТ - локализации внугриорбиталышх патологи-геских образований, оценки дислокации и травматического изменения зритель-гого нерва и глазного яблока, а также позволяющая одновременно проводить щфференциальную диагностику шпракраниальных повреждений зрительного [ути.

Низкая инвазивность метода, возможность проведения ангиографическо-о исследования и динамического наблюдения за больными независимо от сро-

ков с момента травмы и количества исследований, позволили определить показания к применению метода.

Практическая ценность, Использование предложенной методики исследования орбиты и разработанных критериев оценки состояния зрительного нерва позволило улучшить диагностику причин нарушения функций органа зрения и облегчило планирование тактики лечения больных с травматическими повреждениями орбиты и зрительного нерва. В работе даны практические рекомендации по использованию МРТ в комплексе диагностических и лечебных мероприятий при сочетанной краниоорбитальной травме и поражении зрительного пути.

Апробация работы: Основные положения диссертационной работы представлены на совместной межкафедральной конференции кафедры офтальмологии и кафедры нейрохирургии РМАПО и глазных отделений Офтальмологической клинической больницы.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Основные положения, выносимые на защиту. Высокая эффективность магнитно-резонансного метода исследования в выявлении причин нарушения функции органа зрения при сочетанных травматических краяиоорбитальных повреждениях, травматическом экзофтальме и травматическом поражении зрительного пути.

МРТ позволяет проводить дифференциальную диагностику при краниоорбитальной травме и травматическом экзофтальме, интраорбитальном и ингракраниальном повреждении зрительного пути.

Целесообразность использования данных МРТ для планирования адекватного лечения больных данной категории и необходимости привлечения специалистов смежных специальностей.

Материал и методы исследования.

Исследовано 44 пациента с сочетанными травматическими повреждениями зрительного нерва, кранио-орбитальными травмами и контузиями глазного яблока, в период с 1998 по 2000 г.г.

Сроки проведения первичного обследования и наблюдения 40 больных составили от 12 часов до 11 суток с момента травмы.

Четверым пациентам обследование проведено через 1 месяц после травмы, а клинические данные изучались по архивным материалам, что было обусловлено поздней обращаемостью больных.

Наибольшее число пациентов было в возрасте от 15 до 55 лет.

Распределение больных по типу сочетанного повреждения представлено в габл. 1.

Таблица 1

Тип сочетанного повреждения (У каждого больного могут быть более одного соче-тапного повреждения) Количество больных

Контузия глазного яблока 40 (90,8 %)

Контузия орбиты 38 (83,9 %)

Черепно-мозговая травма 34 (77,1 %)

Ранение орбиты 6 (13,6 %)

Общеклинические, офтальмологические, электрофизиологические методы «следования, а также традиционная рентгенография выполнялись по обще-тринятым методикам.

КТ выполнялась в ГКБ им. С.П. Боткина, НИИ скорой помощи им Н.В. ^клифосовского, на аппаратах „PHILIPS Tomoscan", „SOMATOM DRJ". Ис-¡ледование проведено 15 пациентам.

Ультразвуковое исследование проводилось в отделении функциональной

диагностики ОКБ на аппарате „HUMPHREY INSTRUMENTS А/В SCAN SYSTEM, MODEL 837" B-метод использовался в диагностике постгравматиче-ских повреждений глазного яблока, передней и средней трети орбиты у больных с сочетанным поражением ЗН и органа зрения.

Магнитно-резонансная томография проводилась в Московской клинической центральной бассейновой больнице, а также совместно со специалистами МРТ отделений ОАО "Медицина". В работе использовались аппараты Picker MRI Outlook, Philips Gyroscan T5-NT. Напряженность магнитного ноля составляла соответственно 0,23 и 0,5 Тесла.

Основное МРТ-исследование проводилось в аксиальной плоскости, идущей параллельно ЗН. Область сканирования захватывала все орбитальные структуры, полость гайморовых пазух, ячеек решетчатого лабиринта, интракра-ниальную часть зрительных нервов, хиазмальную область, ствол мозга на уровне расположения ядер и черепно-мозговых нервов Ш, IV, VI и V пар.

Дополнительно исследовалась область орбиты в косо-сагиттальном направлении, проходящем в орбите вдоль зрительного нерва для более детальной оценки орбитального содержимого и структуры зрительного нерва.

Фронтальная плоскость исследования применялась для сравнительной оценки состояния разницы сторон ЗН и орбитального содержимого, а также состояния придаточных пазух носа, кавернозного синуса и смещения срединных структур головного мозга.

Толщина срезов составляла от 1,5 мм до 4 мм, а при необходимости наибольшей детализации использовались 1,2 мм срезы. Исследование проводило« в режиме Т1 и Т2 последовательностей. При необходимости проводилась дифференциальная диагностика внутричерепной сосудистой патологии с применением методики контрастирования препаратами гадолиния, или MP ангиографии.

На полученных МР-томограммах определялось состояние содержимого орбиты, положение глазного яблока, состояние внутриглазных сред и оболочек, положите и состояние всего длинника ЗН, его оболочек, состояние и положение экстраокулярных мышц, ретробульбарной клетчатки, крупных сосудов орбиты. Одновремегаю на всех томограммах оценивались прилежащие к орбите придаточные пазухи носа, головной мозг. Оценка патологических изменений в зрОтс основывалась на сравнении ппинрафо-анатомических особенностей порученного нзображеш1я с нормальной картиной или со здоровой противоположной стороной.

Биометрические измерения па МР-томограммах выполнялись:

а) у больных контрольной группы с односторонним повреждением орбиты та неповрежденной стороне для определения нормальных показателей диаметра фительного нерва в орбитальном отделе (26 исследований);

б) у больных с травматическими повреждениями зрительного керва >ценки его ретробульбарной части (26 исследований);

в) у больных с травматическими изменениями орбит для оценки дислокации глазного яблока (8 исследований), зрительного нерва (8 исследований), экс-раокулярнътх мышц (1 нсследовшше), объема внугриорбигалыгах гематом (3 1сслед0ва1шя);

г) у больных с сосудистой патологией для оценки диаметра сосудистых ггволов (2 исследования).

результаты клиники и мр-томографического исследования больных с травматическими повреждением зрительного нерва, глазного

яблока, орбиты.

Нами было обследовано 44 пациента с различными травматиче-кими повреждениями орбитальной области. Распределение больных по типу равмы представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных с травматическими повреждениями орбит по типу повреждения.

Тип травматического повреждения орбиты Количество больных

I. Контузия орбиты:

а) Прямая контузия орбиты 20

б) Непрямая контузия орбиты 18

П. Ранение орбиты 6

Всего: 44

Больные с повреждением глазного яблока, черепно-мозговой травмой и повреждением околоносовых пазух отнесены нами к сочетаниям повреждениям орбиты.

Распределение больных с сочетанными травмами орбит по типу повреждения представлено в габл. 3.

Таблица 3

Распределение больных с сочетанными травмами орбит по типу повреждения.

Тин сочетанного повреждения Количество больных

Контузия глазного яблока Черепно-мозговая травма Нарушение пневматизации придаточных пазух 40 (90,8%) 34 (77,2%) 15 (34,05%)

Распределение больных по характеру и степени тяжести сочетанных повреждений представлено в табл. 4.

Таблица 4

Характер и степень тяжести сочетанных повреждений Количество больных

Контузия глазного яблока:

1) легкой степени 25 (56,7%)

2) средней степени 7 (15,9%)

3) тяжелой степени 8 (18,2%)

Черепно-мозговая травма:

1) сотрясение, ушиб мозга легкой степени 21 (47,7%)

2) ушиб мозга средней степепи 8(18,2%)

3) ушиб мозга тяжелой степени 5(11,3%)

В том числе:

4) открытая черепно-мозговая травма 4 (9,1%)

а) не проникающая 3 (6,8%)

б) проникающая 1 (2,3%)

5) тромбоз кавернозного синуса 1 (2,3%)

6) аневризма внутренней сотой артерии 1 (2,3%)

При сборе анамнеза особое внимание уделялось выяснению срока с момента нанесения травмы, механизма, обстоятельства травмы и места приложения травмирующей силы. Распределение больных с травматическими повре-яздепиями орбит в зависимости от вида травмы представлено в табл. 5.

Таблица 5.

Распределение больных в зависимости от вида травмы.

Вид травмы Количество больных

Бытовая 17

Криминальная 14

Автомобильная 7

Производственная 5

Спортивная 1

Всего: 44

Клиническая картина травматических повреждений орбиты характеризовалась разнообразием пркзнаков и зависела от сроков с момента получения травмы, механизма повреждения, степени тяжести и распространённости имевшихся повреждений.

Результаты клинического обследования больных представлены в табл. 6.

Таблица 6.

Клинические симптомы (У одного больного могут быть два и более симптомов) Количество больных

Периорбитальная гематома 17

Подкожная гематома век 30

Отек век 26

Диплопия: 1) прямо 2

2) в стороны 1

Нарушения кожной чувствительности век:

1) пшостезия 4

2) анестезия 3

Крепитация век при пальпации 1

Смещение глазного яблока:

1) энофтальм 1

2) гипофтальм 4

3) экзофтальм

а) до 3 мм 26

б) от 3 до 6 мм 6

в) от 6 мм и более 8

Отклонение глазного яблока книзу, кнаружи 7

Ограничение подвижности глазного яблока:

1) Полное 7

2) Частичное:

а) вверх, внутрь, книзу 8

б) в других направлениях 9

Птоз 17

Субконьюнктивальное кровоизлияние обширное 13

Субконьюнкгивапьное кровоизлияние верхней

половины коньюнкшвального свода 18

Нарушения чувствительности роговицы:

I)снижение 8

2) отсутствие 3

Результаты рентгенологического обследования больных с травматическими повреждениями орбиты представлены в табл. 7.

Таблица 7

Распределение больных по типу переломов костных стенок орбиты.

Тип перелома костной стенки орбиты Количество больных

1. Изолированные переломы:

а) верхней стенки 1

б) наружной стенки 1

в) нижней стенки 1

г) внутренней стенки 1

2. Сочетанные переломы орбиты 2

3. Комбинированные переломы стенок орбиты:

а) верхней стенки 3

б) наружной стенки 2

в) нижней стенки 2

г) внутренней стенки 2

Всего: 15

МРТ - исследование травматических повреждений орбиты проведено у 26 пациентов в остром периоде травмы, сроки проведения исследования составили от 1 суток до 11 дней.

Выраженная гематома клетчатки век в пределах тарзоорбитальной фасции диагностировала у 2 пациентов с гематомой век и экзофтальмом, обусловленным отеком ретробульбарной клетчатки.

Патологические изменения ретробульбарной области обнаружены у 3 пациентов с подозрением па ретробульбарную гематому. На фоне неизменной орбитальной клетчатки определялись объемные образования неправильной

формы и неоднородной структуры с гипоинтенсивным сингалом в Т1 последовательности, на фоне гшхеринтенсивного сигнала от жировой клетчатки (2-3 день).

Субпериостальные кровоизлияния на 7-10 день после травмы выглядели, как очаги с повышенной интенсивностью сигнала в Т2 и пониженной интенсивностью сигнала в Т1 режиме, отграниченные от ретробульбарпой жировой клетчатки, экстраокулярных мышц, зрительного нерва ободком пониженной интенсивности в Т1 режиме, имели правильную форму и оказывали объемное воздействие на экстраокулярные мышцы, зрительный нерв и другие образования на уровне вершины орбиты (2 больных).

Эмфизема ретробульбарной клетчатки визуализируется в виде округлых образований с четкими контурами имеющих в Т1 и Т2 режимах резко сниженную интенсивность сигнала, сравнимую с интенсивностью сигнала полости воздухоносных пазух (1 больной).

Визуализация состояния экстраокулярных мышц раскрывала причины функциональных нарушений у больных с ограничением подвижности глаза и диплопией. Изменение положения экстраокударных мышц определялось у 2 пациентов. В 1 случае, мышцы были оттеснены в сторону ретробульбарной клетчатки субпериостальной гематомой. Во втором случае наблюдалось ущемление экстраокулярной мышцы в области перелома. Изолированное повреждение нижней - прямой мышцы (1 пациент) определялось в Т2 режиме в виде перимускулярного отека, видимого в виде увеличение интенсивности сигнала по периферии мышцы. Увеличение диаметра экстраокулярных мышц, в связи с развитием венозного застоя в орбите, наблюдалось у 1 пациента.

Увеличение диаметра верхней глазничной вены достигало 5 мм и было диагностировано у 2 больных с нарушением венозного дренажа. Наилучшая визуализация достигалась в Т1 режиме.

Интраокулярные патологические изменения определены у 2 больных с сопутствующей травме орбиты тяжелой контузией глазного яблока. Кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка оболочек глазного яблока - эти патологические изменения подтверждены КТ исследованием.

Нарушение прозрачности воздухоносных пазух визуализировалось не только в виде пролапса содержимого орбиты в полость пазухи, но и характеризовалось тотальным заполнением придаточных пазух носа кровью (гемосинус у 5 больных) и пристеночным отеком слизистой оболочки (3 больных). МРТ- картона кровоизлияния в гайморову пазуху на 3 сутки в Т2 режиме визуализируется в виде темной центральной части и светлой периферийной. На фоне кровоизлияния в гайморову пазуху визуализируется пролабированное в полость содержимое орбиты. Кровоизлияние в околоносовые пазухи на 11 сутки в Т1 и Т2 последовательности выглядит, как область с гиперинтенсивным сигналом, в связи с наличием меттемоглобина, с периферическим гипоинтенсивным тонким ободком (отложения гемосидерина).

Наличие экссудата в параназальных синусах отмечалось у 4 пациентов, в двух случаях наличие экссудата в клетках решетчатого лабиринта предполагало объемное воздействие на область вершины орбиты.

Очаги ушиба головного мозга определялись при МРТ исследовании, как усиление интенсивности сигнала вещества мозга в Т2 и снижение интенсивности сигнала вТ1 режиме. Выявленные у 3 больных обширные зоны измепения интенсивности сигнала лобных долей, граничили непосредственно с дном передней черепной ямки. У 2 больных обнаружены множественные очаги уптиба конвекситальных и базальных отделов лобно-теменной области мозга. Деструктивные изменепия структуры головного мозга наблюдались у 1 больного, в этом случае очаг ушиба лобной доли сочетался с деструкцией вещества мозга в зоне проникающего ранения черепа, в области дна передней

черепной ямки и выглядел гипоинтенсивно по отношению к окружающим тканям в Т1 режиме.

Признаки субдуральных и эпидуральных гематом лобно-височной, теменной локализации в виде гиперинтенсивного участка в Т2 взвешенном изображении обнаружены у 5 больных.

Некоторое расширение боковых желудочков и субарахноидальных пространств отмечалось у больных с умеренно выраженной смешанной гидроцефалией (5 больных).

Аневризма каротидно-офтальмического сегмента внутренней сонной артерии визуализируется как дополнительное образование повышенной интенсивности сигнала в Т1 и Т2 режимах с четкими контурами. В ангиорежиме выглядит в виде округлого образования и отсутствия сигнала от кровотока в левой сонной артерии (1 больной).

Положение заднего полюса глазного яблока и направление экваториальной части хрусталика позволило определить наличие отклонения и угол косоглазия для глаза в поврежденной орбите (8 больных). В этих случаях отклонение оси глаза от параллельной было обусловлено патологической фиксацией глазного яблока, смещенными костными осколками стенки орбиты (1 больной) и мягкими тканями орбиты (6 больных), а также рубцово-измененными парабульбарными тканями (1 больной).

Для уточнения степени аксиального смещения глазного яблока (экзофтальма) проводились расчеты с построением перпендикуляра. За точки отсчета принимали перпендикуляр построенный от аксиальной оси, проведенной через постоянно присутствующие на аксиальных сечениях образования. Срединные структуры, сильвиев водопровод и нерегородка клеток решетчатого лабиринта, основных пазух постоянно визуализируемые на уровне сканирования зрительных нервов, принимались за ориентиры при построении перпендикуляра.

Одновременное компьютерно-томографическое и магнитно-резонансное исследование травматических повреждений орбиты проведено 10 пациептам на 1-11 сутки с момента травмы с интервалом времени между исследованиями до 3 суток.

Сравнительная характеристика магнитно-резонансного и компьютерно-томографического методов исследования представлены в табл. 8.

Таблица 8

Сравнительная характеристика магиитно-резонансного и компьютерно-томографического методов исследования

Травматические изменения Количество случаев

Магнитно-резонансно-томографическое исследование Компьютерно-томографическое исследование

Костно-деструктивные изменения орбиты - 5

Наличие геморрагического содержимого в придаточных пазухах носа 4 4

Ретробульбарная гематома 4 4

Имбибиция кровью век 1 1

Гемофтальм 1 1

Поднадкостничная гематома 1 1

Наличие воздуха в веществе мозга 1 1

Наличие костных фрагментов в веществе мозга _ 1

Увеличение диаметра зрительного нерва 4 1

Уменьшение диаметра зрительного нерва 1 -

Продолжение таблицы 8

Увеличение диаметра верхней глазничной вены 2

Аневризма внутренней сонной артерии 1

Тромбоз кавернозного синуса 1

У пациентов, исследованных на компьютерном томографе и параллельном магнитно-резонансно томографическом исследовании обнаружены травматические патологические изменения орбиты, придаточных пазух носа, головного мозга.

Сравнительный анализ КТ и магнитно-резонансного методов исследования доказывает, что МРТ наряду с КТ является высокоинформативным методом исследования травматической патологии орбита и прилежащих к ней органов и образований. Проведенное исследование показало наибольшую информативность МРТ в отношении травматической патологии содержимого орбиты и головного мозга.

Таким образом, комплексное клинико-МР-томографическое исследование больных с различными травмами орбит позволяет наряду с известными методами исследования (УЗИ, КТ) объективизировать степень тяжести имеющихся повреждений, определить причины развития функциональных изменений и в соответствии с этим выбрать наиболее адекватную тактику лечения в каждом конкретном случае.

Магнитно-резонансное исследование травматических повреждений зрительного пути проведено 26 пациентам в остром периоде, сроки проведения исследования составили от 1 суток до 11 дней.

Распределение больных по локализации поражения зрительного пути представлено в табл. 9.

Таблица 9.

Распределение больных по локализации поражения зрительного пути.

Локализация повреждения зрительного пути Количество больных

Передние повреждения ЗН

1) Интраокулярные повреждения 2

2) Интраорбитальные передние повреждения 2

Задние повреждения ЗН

1) Интраорбитальные задние повреждения 4

2) Интракраяиальные повреждения ЗН -

3) Интраканаликулярные повреждения 34

Хиазм алъные повреждения зрительного пути 1

Повреждения зрительной коры 1

Всего: 44

Оценку состояния зрительного нерва производили у всех исследуемых пациентов. У больных с выраженным экзофтальмом зрительный нерв представлялся более выпрямленным, что было обусловлено уменьшением Б-образного физиологического изгиба.

Увеличение диаметра ретробульбарпой части зрительного нерва обнаружено у 8 пациентов в сроки от 2 до 11 дней.

Уменьшение диаметра зрительного нерва диагностировано у 1 больного с выраженным экзофтальмом.

Ограниченное утолщение ретробульбарпой части зрительного нерва в виде ампулообразного расширения контура диагностировано у 3 пациентов на 2 и 4 сутки с момента травмы.

Изменение интенсивности сигнала ЗН отмечено у 1 больного, гиперинтенсивность сигнала в Т1 режиме на 5 день после травмы.

В области вершины орбиты и ишракраниальной части зрительного нерва были выявлены различные гематомы возникающие при повреждении костных

стенок вершины орбиты, канала зрительного нерва, а также оказывающие непосредственное компрессионное воздействие на зрительный нерв.

У 3 пациентов обнаружены патологические изменения ретробульбарной области, с характерными признаками ретробульбарной гематомы. Клинически при этом наблюдался выраженный экзофтальм, практически невозможная репозиция глазного яблока, полная офтальмоплегия, т.е. симптомы компрессионного и тракционного воздействия на ЗН. На фоне неизмененной орбитальной клетчатки с гиперинтенсивным сигналом от жировой ткани в Т1 последовательности на 2-3 день после травмы определяются объемные образования неправильной формы и неоднородной структуры с гипоинтенсивным сигналом в Т1 режиме.

На уровне вершины орбиты у 2 больных определялись участки с повышенной интенсивностью сигнала в Т2 и пониженной интенсивностью сигнала в Т1 режиме, отграниченные от ретробульбарной жировой клетчатки, экстраокулярных мышц, зрительного нерва ободком пониженной интенсивности в Т1 режиме, правильной формы, с объемным воздействием на зрительный нерв. Объемные образования, диагностированные нами на 7-10 день, определены как субпериостальные гематомы. Визуализация поднадкостничных гематом косвенно подтверждает наличие переломов костных стенок, вершины орбиты и канала зрительного нерва.

Эмфизема ретробульбарной клетчатки, оказывающая объемное, компрессионное воздействие на зрительный нерв в орбите, визуализировалась в виде округлых образований с четкими контурами, имеющими в Т1 и Т2 режимах резко сниженную интенсивность сигнала, сравнимую с участками отсутствия сигнала полости воздухоносных пазух (1 больной).

У 2 пациентов клетки решетчатого лабиринта были несколько увеличены в объеме. В полости клеток определено наличие экссудативно-

геморрагического содержимого. В Т1 последовательности экссудат визуализируется в виде образований с гиперинтенсивным сигналом.

Аневризма каротидно-офтальмического сегмента внутренней соштой артерии визуализировалась в виде области повышенной интенсивности сигнала в Т1 и Т2 режимах, с четкими контурами. В ангиорежиме аневризма определялась в виде округлого образования и отсутствия сигнала от кровотока в левой сонной артерии (1 больной).

В Т2 взвешенном режиме на изображении левого полушария в проекции теменно-височной, области отмечается гиперинтенсивный участок, прилежащий к внутренней костной пластине - субдуральное кровоизлияние. В базальных отделах левой лобной доли участки геморрагического пропитывания ткани мозга. Геморрагическое пропитывание ткани мозга правой затылочной доли с умеренным, длительным, компрессионным, объемным воздействием на область зрительной коры.

На основании вышеизложенного можно сделать заключение, что МРТ является не только высокоинформативным методом в идентификации повреждений орбитальных образований, мягкотканного содержимого орбиты у больных с травматическими повреждениями орбит и связашшми с этим функциональными нарушениями, но и позволяет одновременно проводил, дифференциальную диагностику сочетапных внутричерепных повреждений.

Анализ факторов, сопутствующих нарушению зрительной функции показал, что выраженный экзофтальм и офтальмоплегия у больных с повреждениями орбиты являлись следствием различной патологии, установить которую стало возможным в ряде случаев только в результате магнитно-резонансного исследования. Значительный экзофтальм, отек век, отек конъюнктивы, снижение венозного дренажа из орбиты являлись результатом развития эмфиземы орбиты, ретробульбарной гематомы, синдрома верхней

глазничной щели, аневризмы внутренней сонной артерии на уровне каротидно-офтальмического сегмента, тромбоза кавернозного синуса.

Появление у больных ограничения подвижности глазного яблока в ряде случаев приводило к диплопии, причину которого нам удалось установить только с помощью МРТ.

Таким образом, комплексное юшнико-МР-томографическое исследование больных с различными травмами орбит позволяет объективизировать степень тяжести имеющихся повреждений, определить причины развития функциональных изменений и в соответствии с этим выбрать наиболее адекватную тактику лечения в каждом конкретном случае.

Особенности клинических проявлений посттравматических повреждений орбиты, электрофизиологических показателей, наличие обзорной рентгенологической и послойной КТ картины костных стенок и тканей орбиты, смежных образований, характеризующей наличие или отсутствие косгно-травматических нарушений, формировали основу для прицельного магнитно-резонансного исследования орбитальных и смежных областей, что в значительной мере облегчало интерпретацию получаемых данных.

Острота зрения у больных в остром периоде колебалась от 0,2 до 0 и снижение ее сочеталось с характерными для травматической нейропатии зрительного нерва изменениями полей зрения. Распределение больных по степени понижения остроты зрения представлено в табл. 10.

У пациентов с остротой зрения не ниже 0,1 исследование периферического поля зрения проводили на автоматическом статическом периметре „периком", по программе „тотальная периметрия". В поле зрения выявлялись характерные для повреждения зрительного нерва центральные и парацентральные абсолютные и относительные скотомы, периферические секторальные абсолютные скотомы, концентрическое сужение.

Таблица 10

Распределение больных в зависимости от степени нарушения остроты зрения.

Степень нарушения остроты зрения Количество больных

0,1 и выше 7

Светоощущение - 0,09 15

Отсутствие светоощущения 22

Всего: 44

Нарушение реакции зрачка на стороне повреждения ЗН, в ряде случаев сочеталось также с повреждением а. осиЪтоЮгш и патологией переднего отрезка глазного яблока, что характеризовалось отсутствием содружественной реакции на засвет сетчатки здорового глаза, нарушением подвижности глазного яблока, птозом.

Офтальмоскопическая картина в остром периоде заболевания проявлялась легким усилением окраски диска зрительного нерва (гиперемия) наблюдалась у 2 больных, отсутствие изменения окраски диска зрительного нерва было отмечено в 21 случае, размытость границ диска зрительного нерва (перипапиллярный отек диска зрительного нерва) отмечен у 7 пациентов. В остром периоде деколорация диска зрительного нерва и перипапиллярный отек являлись признаками ишемического отека ткани диска зрительного нерва, который определялся в 6 случаях. Постепенный переход к деколорации всего диска или секторальной деколорации височной половины диска зрительного нерва наблюдался в сроки от 2 до 30 суток.

Травматическая патология глазного яблока, приводящая к снижению остроты зрения, при повреждении зрительного нерва наблюдалась у 24 больных.

Из сочеганной интраокулярной патологии с повреждением зрительного нерва наблюдались: контузионный отек макулярной зоны сетчатки,

кровоизлияния в макулярную зону и на периферии сетчатки, гифема, гемофгальм, разрывы хориоидальиой (2 больных) и склеральной оболочки глаза (3 больных).

Распределение больных с сочеганной травмой ЗН и глазного яблока, диагностированными нами в раннем посттравматическом периоде, представлены в табл. 11.

Таблица И

Распределение больных с сочетанной травмой зрительного нерва и глазного

яблока.

Контузия глазного яблока Количество

больных

Нарушение прозрачности сред глаза

1) эрозия роговицы 2

2) гифема 6

3) гемофтальм 8

4) грыжа стекловидного тела 2

5) сублюксация хрусталика 3

Патология сетчатки

1) отек сетчатки 10

2) кровоизлияния

а) в макулярной области 3

б) на периферии 2

3) окклюзия ЦАС 2

Повреждение оболочек глаза

1) разрыв сетчатки 1

2) разрыв хориоидеи 2

3) субконьюнкгивальный разрыв склеры 3

Выводы.

1.Определена высокая эффективность МРТ исследования больных с сочетай ными травматическими повреждениями зрительного пути, орбиты, ЧМГ, позволяющая объективно судить о характере повреждений содержимого орбиты, конкретизировать причины функциональных расстройств при развитии

патологического процесса в орбите и смежных областях. Метод позволяет проводить измерения и визуализировать увеличение диаметра зрительного нерва, патологические изменения оболочек, объемные образования и их воздействие на зрительный нерв, другие структуры орбиты, а также проводить дифференциальную диагностику и выявлять интракраниальную патологию, имеющую нейроофтальмологические клинические проявления.

2.Низкая инвазивность метода, отсутствие лучевой нагрузки по сравнению с рентген-ангиографией и КТ позволяет проводить МРТ и МР-ангиографиче-ское исследование при динамическом наблюдении больных с краниоорби-тальными травмами независимо от сроков с момента травмы и количества проводимых исследований, а также выявлять травматическую патологию содержимого орбиты и головного мозга в ходе дифференциальной диагностики. Диагностическая ценность метода в определении травматической патологии зрительного нерва составляет 50 %.

3.Определены показания для проведения МРТ исследования орбиты и головного мозга в целях объективной оценки состояния зрительного пути и ускорения диагностики повреждений. К таким показаниям относятся выражешшй травматический экзофтальм, а также сочетанная травматическая патология орбиты и черепно-мозговая травма, сопутствующие повреждению зрительного нерва.

4.Показана роль МРТ диагностики в разработке оптимальной тактики лечения больных с контузионными повреждениями глаза, зрительного нерва, содержимого орбиты и ЧМТ без костно-деструктивных изменений, а также значение МРТ как дополнительного метода исследования при краниоорби-тальной травме с костно-деструктивными изменениями наряду с КТ и рентгенографией для уточнения топологии патологического процесса и выбора адекватного лечения.

Список опубликованных работ.

1.Магнитно-резонансная томография в комплексном обследовании пациентов с сочетанным контузионным повреждением орбиты, глазного яблока и зрительного нерва. // Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 3. Материалы Ш научной сессии Российской медицинской академии постдипломного образования. - М., 1999,- С. 327-328. Соавторы -Мошетова Л.К., Оглезнев К.Я., Кочергин С.А.

2.Применение магнитно-резонансной томографии в комплексной оценке орбитальных и внутричерепных повреждений. // Сборник научных статей. Актуальные вопросы офтальмологии ( Посвященный 35-летию Чимкентской офтальмологической клинической больницы ). - Чимкент, 2000. Соавторы -Мошетова Л.К., Оглезнев К.Я., Кочергин С.А., Лазебный В.В., (Главный врач МОКБ Житенев В.М.).

3.Возможности магнитно-резонансной томографии в топической диагностике травматических повреждений зрительного нерва. // Сборник научных статей. Актуальные вопросы офтальмологии ( Посвященный 35-летшо Чимкентской офтальмологической клинической больницы ). - Чимкент, 2000. Соавторы - Мошетова Л.К., Оглезнев К.Я., Кочергин С.А., Лазебный В.В., (Главный врач МОКБ Житепев В.М.).

4.Магнитно-резонансная томография в диагностике травматических повреждений зрительного нерва у пациентов с контузией глазного яблока, орбиты и черепно-мозговой травмой. // Тезисы докладов. УП Съезд офтальмологов России. -М., 2000. - С. 92. Соавтор - Оглезнев К.Я.

Среди причин, приводящих к снижению функции органа зрения, важное место занимают повреждения орбиты и зрительного нерва.

По данным различных авторов, повреждения зрительного нерва встречаются в 0,5-5% случаев при черепно-мозговой травме [34,213]. При острой сочетанной глазнично-лицевой и черепно-мозговой травме повреждение зрительного нерва встречается в 11% случаев, как правило, при переломах верхней стенки глазницы и канала зрительного нерва [110]. При контузиях глазного яблока развивается передняя травматическая оптическая нейропатия [18].

Стойкая утрата зрения при повреждении зрительного нерва отмечена в 50% случаев [213]. По данным Е.С. Либман [1994], последствия травм органа зрения занимают первое место по первичной инвалидности. Сомнительный реабилитационный прогноз, нередко с тенденцией к неблагоприятному, определяется при посттравматической атрофии зрительного нерва, а в 80% АЗН подобного генеза свойственно проградиентное течение [56].

Сложность диагностики травматических повреждений орбиты и зрительного нерва обусловлена, с одной стороны, недоступностью орбиты для осмотра и ограниченностью известных методов исследования, а с другой стороны, однотипностью клинической симптоматики при различных поражениях орбиты и зрительного нерва, а также,=сложностью дифференциальной диагностики с внутричерепными повреждениями и повреждениями зрительного пути [9,104].

Использование магнитно-резонансной томографии обеспечивает возможность визуального исследования практически всего содержимого орбиты и головного мозга [111,47]. Несмотря на значительные достижения в этой области, многие вопросы остаются нерешенными [36,47].

В частности, в литературе недостаточно описаны вопросы сопоставления данных МРТ с клиническими проявлениями повреждений орбиты и зрительного пути. Не раскрыты возможности МРТ - диагностики для определения роли и места МРТ среди других диагностических методов исследования [116, 145, 186, 200]. Имеются единичные сведения об использовании МРТ для дифференциальной диагностики интраорбиталь-ных и интракраниальных травматических повреждений зрительного пути [47, 24].

Цель работы.

Изучение возможностей магнитно-резонансной томографии в диагностике травматических повреждений глаза, орбиты, зрительного нерва, сочетающихся с черепно-мозговой травмой, и дифференциальной диагностике интракраниальных повреждений зрительного пути.

Задачи.

1. Установить диагностическую ценность метода магнитно-резонансной томографии у больных с сочетанными травматическими повреждениями орбиты и зрительного нерва.

2. Провести сравнительную оценку метода магнитно-резонансной томографии с другими инструментальными методами исследования и выявить преимущество метода МРТ при исследовании сочетанных повреждений зрительного нерва.

3. Определить показания к использованию магнитно-резонансной томографии в диагностике сочетанных повреждений зрительного нерва, орбиты и черепно-мозговой травмы.

4. Сопоставить клинические проявления при травматических повреждениях орбиты и ЧМТ сопровождающиеся нарушением функции органа зрения и зрительного пути, с результатами магнитно-резонансно-томографического исследования.

Научная новизна.

На основании сопоставлений клинических проявлений с результатами МРТ - исследования выявлены анатомо-функциональные параллели при травматических повреждениях орбиты, одностороннем травматическом экзофтальме и поражении зрительного пути. Определены возможности метода МРТ, позволяющего объективно судить о характере повреждений мягких тканей орбиты, конкретизировать причины функциональных расстройств, при развитии патологического процесса в орбите и смежных с нею областях. Объективизирована оценка интракраниальной патологии у пациентов с выраженным экзофтальмом, которая позволяет сократить сроки диагностики и ускорить начало лечебных мероприятий специалистами нейрохирургического профиля.

Разработана методика МРТ - диагностики локализации внутриорби-тальных патологических образований, оценки дислокации и травматического изменения зрительного нерва и глазного яблока, а также одновременно проводить дифференциальную диагностику интракраниальных повреждений зрительного пути. Низкая инвазивность, возможность проведения ангиографического исследования и динамического наблюдения за больными независимо от сроков с момента травмы и количества исследований, позволили определить показания к применению метода.

Практическая ценность.

Использование предложенной методики исследования орбиты и разработанных критериев оценки состояния зрительного нерва позволило улучшить диагностику причин нарушения функции органа зрения и облегчило планирование тактики лечения больных с травматическими повреждениями орбиты и зрительного нерва. Даны практические рекомендации по использованию МРТ в комплексе диагностических и лечебных мероприятий при сочетанной краниоорбитальной травме и поражении зрительного пути. .

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Магнитно-резонансный метод исследования показал высокую эффективность в выявлении причин нарушения функции органа зрения при сочетанных травматических краниоорбитальных повреждениях, травматическом экзофтальме и травматическом поражении зрительного пути.

2. Возможность проведения дифференциальной диагностики при краниоорбитальной травме и травматическом экзофтальме, интраорби-тальном и интракраниальном повреждении зрительного пути.

3. Целесообразность использования данных МРТ для планирования адекватного лечения больных данной категории и необходимости привлечения специалистов смежных специальностей.

ВЫВОДЫ

1. Определена высокая эффективность МРТ исследования больных с со-четанными травматическими повреждениями зрительного пути, орбиты, ЧМТ, позволяющая объективно судить о характере повреждений содержимого орбиты, конкретизировать причины функциональных расстройств при развитии патологического процесса в орбите и смежных с нею областях. Метод позволяет проводить измерения и визуализировать увеличение диаметра зрительного нерва, патологические изменения оболочек, объемные образования и их воздействие на зрительный нерв, другие структуры орбиты, а также проводить дифференциальную диагностику и выявлять интракраниаль-ную патологию, имеющую нейроофтальмологические клинические проявления.

2. Низкая инвазивность метода, отсутствие лучевой нагрузки по сравнению с рентген-ангиографией и КТ позволяет проводить МРТ и МР-ангиографическое исследование при динамическом наблюдении больных с краниоорбитальными травмами независимо от сроков с момента травмы и количества проводимых исследований, а также выявлять травматическую патологию содержимого орбиты и головного мозга в ходе дифференциальной диагностики. Диагностическая ценность метода в определении травматической патологии зрительного нерва составляет 50 %.

3. Определены показания для проведения МРТ исследования орбиты и головного мозга в целях объективной оценки состояния зрительного пути и ускорения диагностики повреждений. К таким показаниям относятся выраженный травматический экзофтальм, а также сочетанная травматическая патология орбиты и черепно-мозговая травма.сопутст-вующие повреждению зрительного нерва.

4. Показана роль MPT диагностики в разработке оптимальной тактики лечения больных с контузионными повреждениями глаза, зрительного нерва, содержимого орбиты и ЧМТ без костно-деструктивных изменений, а также как дополнительного метода исследования при краниоор-битальной травме с костно-деструктивными изменениями наряду с КТ и рентгенографией, для уточнения топологии патологического процесса, выбора адекватного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Распространенность поражений орбиты среди пациентов нейрохирургического, челюстно-лицевого и офтальмологического профиля, трудность выявления патологических изменений в орбите с помощью традиционных клинических, параклинических и инструментальных методов исследования, определяют актуальность изучения МРТ - диагностики поражений орбиты и зрительных путей. Несмотря на то, что МРТ более 15 лет используется в диагностике разнообразных заболеваний орбиты, некоторые аспекты орбитальной патологии и нейроофтальмологии в литературе освещены недостаточно полно.

Как известно, клиническая картина травматических повреждений орбиты разнообразна и зависит от характера и степени тяжести повреждений, сроков с момента травмы, сочетанной патологии [30,75,83,193,214]. Важная роль в комплексе диагностических методов при травме орбиты отводится лучевым методам [10, 22, 69, 54, 61, 108, 181]. Особую ценность в решении многих вопросов диагностики и лечения травмы орбиты принесла МРТ. Однако в литературе нам не встретилось подробных указаний на использование МРТ в исследовании травматической патологии орбиты.

С помощью МРТ представилась возможность выявить недоступные для других методов посттравматические изменения глазодвигательных мышц, ретробульбарной клетчатки, внутричерепной патологии, патологии глазного яблока, орбитального пространства в целом, зрительных нервов.

Поскольку основным фактором снижающим зрительную функцию при травме орбиты является травматическое повреждение зрительного нерва, а восстановление зрительной функции при его повреждении возможно в наиболее ранние сроки после травмы, то МРТ исследование направлено на исследование состояния ЗН, дифференцировку с внутричерепными травматическими повреждениями зрительного пути именно в наиболее ранее возможные сроки.

Нами исследовано 44 пациента с сочетанными травматическими повреждениями зрительного нерва, кранио-орбитальными травмами и контузиями глазного яблока.

Исследования проводились на базе Офтальмологической клинической больницы, Городской клинической больницы №1, ГКБ им. С.П. Боткина, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Московской Клинической центральной бассейновой больницы.

Сроки проведения обследования и наблюдения 40 больных составили от 12 часов до 11 суток. Время проведения исследования зависело от тяжести состояния пациентов с черепно-мозговыми и краниоорби-тальными травмами. Четырём пациентам обследование проведено через 1 месяц после травмы, а клинические данные изучались по архивным материалам, что было обусловлено поздней обращаемостью больных. Больные были в возрасте от 15 до 76 лет, средний возраст 36 лет. Среди обследованных пациентов мужчин было 38, женщин 6.

МРТ - исследование травматических повреждений орбиты проведено у 26 пациентов, время проведения исследования с момента травмы составляло от 1 суток до 11 дней. Время и количество проведенных исследований обусловлены тяжестью состояния пациентов и возможностью их транспортировки.

При исследовании больных с травматическими повреждениями орбит и ЗН выяснялись сроки с момента получения травмы, механизм травмы и характер оказанной общеврачебной и специализированной помощи.

Большое значение было уделено наружному осмотру, позволяющему во многих случаях по асимметрии лицевого черепа, дислокации глазного яблока, степени подвижности, наличию характерных гематом ориентироваться в тяжести имеющихся повреждений.

Наружный осмотр дополнялся пальпаторным исследованием области повреждения, дающим возможность определить наличие деформации орбитального края (2 пациента), скуловой кости, "крепитацию" мягких тканей вследствие эмфиземы (1 пациент) и т.д.

Больным с повреждениями орбиты и ЧМТ проводилось исследование положения и подвижности глазного яблока в орбите, роговичной и кожной чувствительности, определялся характер зрения, наличие диплопии, угол отклонения глазного яблока.

При смещении глазного яблока в сагиттальном направлении определялась степень экзофтальма.

Степень отклонения глазного яблока исследовалась с помощью прямого офтальмоскопа. Положение светового блика на роговице оценивалось в градусах по методике Гиршберга.

Показанием для рентгенологического исследования и КТ служили ЧМТ, обширные деформации костных стенок орбиты, подозрение на перелом костных стенок орбиты. Тяжелые контузионные повреждения орбиты и глазного яблока, а также повреждения зрительного нерва служили показанием для рентгенологического исследования орбит и каналов зрительных нервов по Резе или Вайнштейну.

Подвижность глазного яблока в орбите исследовалась с помощью прямого офтальмоскопа по сравнительному положению светового блика на переднем отрезке глазных яблок в отклоненном положении в направлении действия глазодвигательных мышц.

Для дифференциальной диагностики ущемления экстраокулярных мышц в области перелома костей орбиты проводили тракционный тест Конверса, который заключается в тракции сухожилия нижней прямой мышцы после предварительной эпибульбарной анестезии и позволяет проводить дифференциальную диагностику парезов и повреждений верхней прямой мышцы [131].

При сохранении у больных предметного зрения определялся характер зрения и наличие диплопии по методике Путермана с разделением полей зрения красным светофильтром.

Исследование кожной чувствительности верхнего и нижнего века, спинки носа оценивалось по субъективным ощущениям больных в момент прикосновения ватным тампоном или покалывания кожных покровов иглой. Выявленное изменение чувствительности характеризовало нарушение иннервации кожных покровов конечными ветвями верхней ветви тройничного нерва.

Роговичная чувствительность исследовалась по общепринятой методике оценки роговичного рефлекса.

Все больные были подвергнуты традиционному офтальмологическому исследованию, включавшему биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию. В зависимости от тяжести состояния больного и возможности транспортировки проводились электрофизиологические исследования (ВЗВП, ЭРГ). Больным с наличием достаточно высокой остроты зрения проводили визометрию, периметрию, исследование полей зрения на цвета, автоматическую статическую периметрию, КЧСМ.

Электрофизиологические исследования (ЭРГ, ВЗВП, КЧСМ) проводились по стандартной методике, а полученные результаты сравнивались с показателями нормы.

Обзорные рентгенограммы черепа в двух проекциях изучались у всех больных с черепно-мозговой травмой с целью выявления переломов костей свода и основания черепа.

КТ выполнялась в ГКБ им. С.П. Боткина, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского на аппаратах „PHILIPS Tomoscan", „SOMATOM DRJ"". Исследование проведено 15 пациентам в сроки от нескольких часов до нескольких суток. КТ головного мозга и орбит выполнялась в акспальной и, по возможности, в фронтальной плоскости для более детальной визуализации изменений костных стенок орбиты и орбитального края, а также содержимого орбиты и состояния висцерального и лицевого скелета черепа.

Ультразвуковое исследование проводилось в отделении функциональной диагностики ОКБ на аппарате „HUMPHREY INSTRUMENTS А/В SCAN SYSTEM, MODEL 837" в сроки от нескольких часов до нескольких суток после травмы. B-метод использовался в диагностике посттравматических повреждений глазного яблока, передней и средней трети орбиты у больных с сочетанным поражением ЗН и органа зрения. Показаниями для обзорной сонографии глазного яблока служили гифема, гемофтальм, дислокация хрусталика, травматическая катаракта, подозрение на отслойку сетчатки, интраокулярный отрыв зрительного нерва, развитие ретробульбарной гематомы.

МРТ - исследование производили во всех случаях повреждений зрительного нерва с согласия пациента или родственников. Транспортировка больных для проведения МРТ-исследования осуществлялась только при условии удовлетворительного состояния пациента и в сопровождении врача.

Из 44 больных с сочетанным повреждением ЗН магнитно-резонансное исследование орбитальных областей и головного мозга проведено 26 пациентам тяжесть состояния которых позволила транспортировать их к месту проведения исследования. Магнитно-резонансная томография проводилась в Московской Клинической Центральной Бассейновой Больнице, а также совместно со специалистами МРТ отделения ОАО "Медицина".

В работе использовались аппараты Picker MRI Outlook, Philips Gyroscan T5-NT. Напряженность магнитного поля составила соответственно 0,23 и 0,5 Тесла.

Основное МРТ-исследование проводилось в аксиальной плоскости, идущей параллельно ЗН. Область сканирования захватывала все орбитальные структуры, интракраниальную часть зрительных нервов, хиаз-мальную область, ствол мозга на уровне расположения ядер и черепно-мозговых нервов III, IV, VI и V пар, ячеек решетчатого лабиринта, полость гайморовых пазух.

Причины функциональных нарушений вследствие развития патологического процесса в орбите и в головном мозге наиболее четко прослеживались в группе больных с выраженным односторонним травматическим экзофтальмом (8 больных).

Патологические изменения ретробульбарной области обнаружены у 3 пациентов в виде ретробульбарной гематомы. На фоне неизменной орбитальной клетчатки определялись объемные образования неправильной формы и неоднородной структуры с гипоинтенсивным сигналом в Т1 последовательности на фоне гиперинтенсивного сигнала от жировой клетчатки (2-3 день)

Субпериостальные кровоизлияния на 7-10 день после травмы (2 больных) выглядели как очаги с повышенной интенсивностью сигнала в Т2 и пониженной интенсивностью сигнала в Т1 режиме, отграниченные от ретробульбарной клетчатки, экстраокулярных мышц, зрительного нерва ободком пониженной интенсивности в Т1 режиме правильной формы с объемным воздействием на экстраокулярные мышцы, зрительный нерв и другие образования на уровне вершины орбиты.

Эмфизема ретробульбарной клетчатки визуализируется в виде округлых образований с четкими контурами имеющими в Т1 и Т2 режимах резко сниженную интенсивность сигнала, сравнимую с интенсивностью сигнала полости воздухоносных пазух (1 больной)

Мешотчатая аневризма в области каротидно-офтальмического сегмента внутренней сонной артерии визуализируется в ангиорежиме в виде округлого образования и отсутствия сигнала от кровотока в левой сонной артерии в обычном режиме (1 больной).

Значительное увеличение объёма орбиты также являлось результатом развития тромбоза кавернозного синуса (1 больной).

Выраженная гематома клетчатки век в пределах тарзоорбитальной фасции диагностирована у 2 пациентов с гематомой век и экзофтальмом, обусловленным отеком ретробульбарной клетчатки.

Исследование репозиции глазного яблока показало ее отсутствие в случае выявленных с помощью МРТ объемных посттравматических образований (3 больных). Умеренно затрудненная репозиция соответствовала определяемому на МРТ срезах отеку орбитальных тканей вследствие снижения дренажа венозной крови из орбиты. Выраженные застойные явления в переднем отрезке глазного яблока и на глазном дне сопровождались видимым на МРТ срезах расширением контуров верхнеглазничной вены, свидетельствующим о компрессии основного венозного коллектора орбиты, внутричерепной патологии, также видимой на МРТ.

Увеличение диа\' ч>а верхней глазничной вены достигало 5 мм и было диагностировав больных с нарушением венозного дренажа, в Т1 режиме.

Идентифика» остояния экстраокулярных мышц в поврежденной орбите во многих случаях раскрывала причины функциональных нарушений у больных с ограничением подвижности глазного яблока.

Визуализация состояния экстраокулярных мышц обнаруживала причины функциональных нарушений у больных с ограничением подвижности глаза и диплопией. Изменение положения экстраокулярных мышц определялось у 2 пациентов. В 1 случае мышцы были оттеснены в сторону ретробульбарной клетчатки субпериостальной гематомой. Во втором случае наблюдалось ущемление экстраокулярной мышцы в области перелома. Изолированное повреждение нижней прямой мышцы (1 пациент) определялось в Т2 режиме в виде перимускулярного отека, видимого как увеличение интенсивности сигнала по периферии мышцы. Увеличение толщины экстраокулярных мышц в связи с развитием венозного застоя в орбите наблюдалось у 1 пациента.

Дифференцированная оценка состояния зрительных нервов и хи-азмальной области с помощью МРТ и на основе клинических данных позволяет в большинстве случаев уточнить локализацию повреждений зрительного пути, а также определить адекватную тактику лечения и уберечь пациентов от неоправданных оперативных вмешательств.

Оценку состояния зрительного нерва производили у всех 265 исследуемых пациентов. У больных с выраженным экзофтальмом (3 пациента) зрительный нерв представлялся более выпрямленным, что было обусловлено уменьшением S- образного физиологического изгиба.

Увеличение диаметра ретробульбарной части зрительного нерва обнаружено у 8 пациентов обследованных в интервале времени от 2 до 11 дней.

Уменьшение диаметра зрительного нерва диагностировано у 1 больного с выраженным экзофтальмом.

Ограниченное утолщение ретробульбарной части зрительного нерва в виде ампулообразного расширения контура диагностировано у 3 пациентов на 2 и 4 сутки с момента травмы.

Изменение интенсивности сигнала ЗН отмечено у 1 больного, гиперинтенсивность сигнала в Т1 режиме на 5 день с момента травмы.

Таким образом, патологические изменения определены у 13 пациентов, что составляет 50 % от всех МРТ исследований.

Преимущества МРТ представлены и в работах других авторов [52,

91,126, 145, 179, 200].

В своих работах авторы указывают на достоинства МРТ в идентификации повреждений мягких тканей орбиты и головного мозга, и в то же время используют КТ и рентгенографию в оценке костно-деструктивных изменений орбиты и каналов зрительных нервов. Наши исследования показали, что в большинстве случаев МРТ превосходит КТ и рентгенографию в оценке состояния структур мягких тканей орбиты и внутричерепных образований, как при наличии костно-деструктивных изменений, так и в отсутствии таковых, дает топографически четкие дифференцированные изображения нормальных и патологически измененных тканей и образований, что нашло отражение и в работах других авторов [32, 54, 102, 105, 106, 108]. В тоже время в отличие от ультразвукового метода исследования позволяющего исследовать только орбитальное содержимое, метод позволяет проводить дифференциальную диагностику с интракраниальной патологией зрительного пути и одновременно выявлять угрожающую жизни пациента внутричерепную патологию (аневризмы, тромбозы).

На основании комплексного клинико-инструментального исследования пациентов с поражением зрительного нерва, орбиты и ЧМТ проводилось лечение травматического повреждения зрительного нерва.

Проведенные исследования убедительно доказали что, нарушения центрального, периферического и цветового зрения были обусловлены поражением зрительного нерва, хиазмы и зрительной коры. Данные МРТ позволили визуализировать и уточнить локализацию, характер и уровень повреждения зрительного нерва и хиазмы, провести дифференциальную диагностику с интракраниальными повреждениями зрительного пути и выявить причину гемодинамических нарушений орбиты и глазного яблока. В результате проведенных исследований стало возможным, опираясь на данные МРТ, определить локализацию патологических образований орбиты, уточнить лечебную тактику при внутриор-битальной и интракраниальной патологии, а также провести адекватную своевременную терапию травматического повреждения зрительного нерва.