Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Восстановление бинокулярных зрительных функций у детей с повреждениями глазодвигательных мышц после травмы орбиты

На правах рукописи 005058236

Казинская Наталья Владимировна

ВОССТАНОВЛЕНИЕ БИНОКУЛЯРНЫХ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ПОСЛЕ ТРАВМЫ ОРБИТЫ

14.01.07 - Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 ПАП 2013

Москва-2013

005058236

Работа выполнена на кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Евгений Иванович

Кащенко Тамара Павловна

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Рябцева Алла Алексеевна доктор медицинских наук, профессор, руководитель офтальмологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Министерства здравоохранения РФ

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ

Защита состоится «20» мая 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д.59А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Автореферат разослан «19» апреля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук В.В. Агафонова

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Список сокращений

KT - компьютерная томография СЭТ - системная энзимотерапия ЧМТ - черепно-мозговая травма ЭП - электропунктура

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

....... Актуальность темы

В последние десятилетия в России значительно вырос детский травматизм. Увеличилось количество детей с повреждениями орбиты, сочетающимися с черепно-мозговой травмой. Среди, больных с посттравматическими деформациями средней зоны лица практически у каждого четвёртого г отмечается повреждение костей скулоглазничной области, у каждого десятого - перелом стенок орбиты (Ипполитов В.П., 1987, Бельченко В.А., 2006, Азарченко Л.Я., 1998, Малаховская В.И., 2002, Горбунова Е.Д., 2007, Малиновская H.A., Трояновский PJL, 2008, Исхаков О.С., 2009).

В результате травмы орбиты средней степени тяжести может происходить ущемление мягких тканей глазницы, глазодвигательных мышц в зоне перелома, что приводит к ограничению подвижности и дистопии глазного яблока. Данные офтальмологические симптомы, в свою очередь, приводят к развитию диплопии у пострадавших и нарушению бинокулярных зрительных функций (Груша О.В., 1989, Гундорова P.A., 2009, Малиновская H.A. с соавт., 2010). Методики коррекции постгравматических деформаций орбиты, устранения диплопии, заключающиеся в репозиции нижней стенки орбиты имплантами, являются стандартными во всём мире (Груша Я.О., 1997, 2009, Сидоренко Е.И. с соавт, 2005, 2006, Горбунова Е.Д., 2007, Сандоваль Х.М., 2009, Хоанг Т.А., 2010). К сожалению, хирургическое лечение не даёт 100% восстановления бинокулярных зрительных функций: в 70,3% случаев сохраняется диплопия, в 62,3% - ограничение подвижности глазного яблока, в 31,6%- энофтальм (Бельченко В.А., 2001, Груша О.В. с соавт., 2006, Сергеева JI.A. с соавт., 2011). Для достижения максимального восстановления

нарушенного параличом или парезом функционирования глазодвигательной системы высоко актуально не только этиологическое лечение, но и терапевтические мероприятия, в т.ч. аппаратные, направленные на восстановление бинокулярных зрительных функций. В настоящее время система такого восстановительного лечения отсутствует.

Нерешенные вопросы и актуальность проблемы определили цель настоящего исследования: повысить эффективность восстановительного лечения у детей при повреждениях ^глазодвигательных мышц, обусловленных травмой орбиты.

В процессе исследования решались следующие задачи:

1. Изучить состояние бинокулярных зрительных функций у детей после травмы орбиты лёгкой и средней степени тяжести.

2. Разработать методы аппаратного лечения детей с травматическим повреждением глазодвигательных мышц и оценить их эффективность.

3. Определить показания к применению методов аппаратного восстановительного лечения у детей с травмой орбиты.

4. Разработать алгоритм поэтапного ведения детей с повреждением стенок орбиты.

Научная новизна

1. Впервые у детей с повреждением глазодвигательных мышц, обусловленных травмой орбиты, выявлено, что фузионные резервы находятся в прямой корреляционной зависимости со степенью её тяжести: при лёгкой степени - фузионные резервы находятся на нижней границе нормы, при средней степени - снижены в 2 раза.

2. Разработанный алгоритм диагностики и лечения детей с травмой орбиты и повреждением глазодвигательных мышц с проведением дополнительно к стандартным методам офтальмологического обследования коордиметрии по Гессу, исследования двойных изображений по Хаабу,

определения фузионных резервов, степени выраженности глазного

тортиколлиса, с использованием при лечении методов бинариметрии и

электропунктуры показал, что восстановление бинокулярных зрительных функций происходит в 92,3% случаев.

Практическая значимость работы

1. необходимость включения в диагностическое исследование детей

с травмой орбиты коордиметрии по Гессу, исследования двойных изображений по Хаабу, фузионных резервов и степени выраженности глазного тортиколлиса.

2. Впервые обоснована необходимость применения в объёме лечения детей с травмой орбиты средней степени тяжести бинариметрии и электропунктуры, позволяющих при совместном использовании восстанавливать бинокулярные функции в 1,7 чаще по сравнению с традиционными методами лечения без использования данных методик.

3. Доказано, что показанием к проведению бинариметрии и электропунктуры является нарушение бинокулярного зрения, диплопия, глазной тортиколлис, парез/ паралич глазодвигательных мышц.

Основные положения, выносимые на защиту

Комплекс исследования и лечения детей с травмой орбиты средней

степени тяжести, отличающийся включением в объём диагностического обследования, наряду со стандартными методами, коордиметрии по Гессу, исследования двойных изображений по Хаабу, исследование фузионных резервов и степени выраженности глазного тортиколлиса, а при коррекции последствий травмы орбиты - использованием бинариметрии и электропунктуры на фоне стандартного лечения, позволяет восстановить бинокулярные зрительные функции в 92,3% случаев.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований внедрены в практику глазного отделения микрохирургии глаза Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы. Материалы диссертации вошли в методические рекомендации,

используются при чтении лекций на кафедре офтальмологии педиатрического факультета и на кафедре усовершенствования врачей в ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международном

симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» (Москва, 2005г.); международной научно-практической конференции «Пролнферативнып сиздром в офтальмологи;;» (Москва, 2006г.); научно-, практической конференции «Детская офтальмология - итоги и перспективы» (Москва, 2006г.); общегородской конференции детских офтальмологов (Москва, 2008г.); на заседании кафедры глазных болезней педиатрического факультета РНИМУ им. Пирогова (Москва, 2009г.); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (Москва, 2010г.); XLI Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2011» (Москва, 2011г.), клинической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2012г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов, 1 - медицинское руководство.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, 4 главы, отражающих результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, включающий 279 источников, в том числе 196 работ отечественных и 83 зарубежных авторов. Работа содержит 18 таблиц и 38 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа основана на клинических исследованиях и лечении 198 глаз, 198 детей с травмой орбиты лёгкой и средней степени тяжести.

Материалы и методы

Из 198 детей (198 глаз) с травматическим повреждением орбиты у 169 (85,4%) пациентов был диагностирован перелом стенок орбиты, у 29 (14,6%) пациентов - контузия глазницы. 156 пациентов (78,79%) были мальчики, 42 (21,21%) - девочки. Средний возраст составил 10,7±0,24 лет.

У 104 больных (52,5%) повреждения орбиты сочетались с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести.

Офтальмологическое обследование больных с подозрением на повреждение стенок орбиты включало стандартное и специальное обследование. При стандартном исследовании проводились визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, ЭХО-биометрия, периметрия. Дополнительно определяли поле взора с помощью коордиметрии по Гессу с предварительным исследованием на синоптофоре, проводили тракционный тест Конверса. Угол посттравматической гетеротропии определяли по методу Гиршберга. Степень дистопии глазного яблока оценивали при помощи зеркального экзофтальмометра Гертеля, степень выраженности глазного тортиколлиса - при помощи оригинально усовершенствованного транспортира. Оценку бинокулярного зрения осуществляли с помощью четырёхточечного цветотеста Белостоцкого, определение фузионных резервов на синоптофоре. Наличие бинокулярного двоения определяли на сферопериметре Гольдмана.

Всем пациентам проводили обзорную и прицельную рентгенографию черепа и орбиты; компьютерную томографию орбиты во фронтальной и аксиальной проекциях на томографе Sytec - 2000i фирмы General Electric США. Для исключения повреждения слёзоотводящих путей проводили пробу Веста.

Пациенты были разделены на группы в зависимости от тяжести травмы. При лёгкой степени травмы орбиты всем 64 пациентам проводилось стандартное лечение; при средней степени травмы 134 пациентам на фоне стандартного лечения проводили аппаратное восстановительное лечение в разном объёме.

Пациенты с лёгкой степенью травмы орбиты в специальном офтальмологическом лечении не нуждались. - .

Стандартное лечение включало гемостатическую,терапию-(1% раствор викасола 1,0 мл внутримышечно в течение 3 дней); противоотёчную терапию (лазикс в возрастной дозировке внутримышечно в течение 3 дней, затем диакарб внутрь в возрастной дозировке по схеме в сочетании, с аспаркамом; ангиопротекторы (12,5% раствор дицинона 2,0 мл внутримышечно); системную энзимотерапию (вобэнзим в дозировке 1 табл. на 6 кг веса).

Для проведения восстановительного лечение назначались бинариметрия на аппарате «АВИЗ 01» (Россия); рефлексотерапия при, помощи аппарата «Рефлекс 3-01» (Россия) в видеэлектропунктуры. .. .

Целью аппаратного лечения явилось восстановление совместной деятельности обоих глаз путем развития фузии и механизма бификсации -основы нормального бинокулярного зрения, приводящего к исправлению положения глаз, устранению бинокулярной диплопии и глазного тортиколлиса.

Основываясь на данных литературы, показаниями к применению метода бинариметрии при травме орбиты считали парезы глазодвигательных мышц; нарушение фузионной способности в условиях гаплоскопии; нарушение бинокулярного зрения (диплопия), одновременный характер .зрения; глазной тортиколлис.

Метод бинариметрии использовали для восстановления бинокулярных зрительных функций у 55 пациентов в комбинации с методами стандартного лечения как самостоятельно (14), так и в сочетании с электропунктурой (41). Метод основан на явлениях физиологического двоения и слияния двойных

изображений, предъявляемых в условиях свободной гаплоскопии без оптики и разделителя полей зрения, что позволяет одновременно положительно воздействовать на вергенцию, аккомодацию, фузионную способность, глубинное и стереозрение (Могилев Л.Н., 1982; Соловьёва В.В., 1988; Рабичев И.Э., 1998, 2000). Упражнения проводились в течение 30 минут. Форму геометрических фигур теста изменяли по мере достижения устойчивой фузии на предыдущем тест - объекте. В зависимости от восстановления способности слияния проводили 10-20 занятий за курс. Повторный курс лечения назначался каждые 3 месяца в первый год после травмы орбиты и при необходимости каждые 6 месяцев во второй год.

На точки акупунктуры кожных покровов, сегментарно связанные с соматической и вегетативной иннервацией органа зрения, оказывали воздействие «возбуждающим» методом с частотой 0,5 Гц. Силу тока подбирали индивидуально по ощущению лёгкого покалывания, как правило, до 50 мкА -на точки туловища и до 30 мкА - на точки головы. Стимуляцию проводили через накожные электроды, последовательно использовали по 3 - 5 симметричных точек, при времени воздействия на каждую точку 3-5 минут (общая продолжительность - до 25 минут). Лечение проводили ежедневно. Курс состоял из 10 процедур (Ковалевский Е.И. с соавт., 1989, Максимова Н.В., 1990, Дубовская Л.А., 1997). Повторные курсы назначали через 3 месяца в течение первого года после травмы и при необходимости - через 6 месяцев в последующие 2 года. "

Электропунктуру применили у 51 пациента на фоне стандартного лечения как самостоятельно (10), так и в сочетании с бинариметрией (41), считая показаниями к её назначению парез (паралич) глазодвигательных мышц; глазной тортиколлис; паретическое косоглазие травматического генеза.

Прогностические варианты течения восстановительного периода у детей с поврежденной глазницей и контузией опорно - мышечных структур оценивались как благоприятное (спонтанное или после проведенного лечения

устранение диплопии, улучшение подвижности глазного яблока), частично благоприятное (частичное сохранение диплопии, нарушение подвижности глазного яблока), неблагоприятное течение (потеря зрения, диплопия прямо и при взгляде вниз, глазной тортиколлис, ограничение подвижности глазного яблока) (Стучилов В.А., 2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинические проявления последствий травмы орбиты у детей .....

У всех наблюдаемых 198 пациентов отмечались- признаки контузии окружающих глаз тканей и орбиты. Повреждение орбиты сочеталось с травмой глазного яблока у 55 больных (27,8%), с . повреждениями век -у 3-х пациентов (1,5%), с повреждением слезного канальца -у 1-го пациента (0,5%). При этом, перелом нижней стенки орбиты (как изолированный, так и в сочетании с переломами наружной, верхней и внутренних стенок) отмечен у 144 пациентов (72,7%); переломы наружной, верхней и внутренней стенок (как изолированные, так и их сочетания) - у 24 (12,2%), что явилось причиной ограничения подвижности глазного яблока, энофтальма, экзофтальма, гипофтальма, диплопии в разных направлениях взора, нарушения характера зрения, возникновения глазного тортиколлиса. •

По степени тяжести травмы орбиты пациенты были отнесены в группу лёгкой (64), и средней (134) степени тяжести.

Клинические проявления травмы орбиты лёгкой степени тяжести изучены у 64 детей. У 30 пациентов был выявлен перелом нижней стенки орбиты без признаков ущемления мягких тканей орбиты с поперечным размером дефекта до 0,5 см (в т.ч. изолированный перелом был у 26 пациентов, сочетанный -у 4 пациентов), у 21 пациента был выявлен перелом других стенок орбиты, у 13 пациентоз-диагностирована контузия орбиты.

У пациентов с лёгкой степенью травмы были выявлены: снижение остроты зрения (2 - 3,1%), расстройство бинокулярного зрения (11 - 17,2%), диплопия в центральной зоне (11 - 17,2%), ограничение подвижности глазных яблок

(15-23,4%).

Всем 64 пациентам с травмой орбиты лёгкой степени тяжести были измерены фузионные резервы: средняя величина положительных фузионных резервов составила - 10,67±0,46°; отрицательных - 4,57±0,25° (при норме: положительные составляют 16 ± 8°; отрицательные - 5 ± 2° (Кащенко Т.П., 2005)).

Таким образом, фузионные резервы у детей с травмой орбиты лёгкой степени тяжести были на- нижней границе нормы, что не требовало дополнительной коррекции.

Клинические проявления травмы орбиты средней степени тяжести изучены у 134 детей. Дети были разделены на две идентичные по тяжести состояния и составу больных группы, отличающиеся способом ведения восстановительного периода.

В I (контрольную) группу со стандартным объёмом лечения было включено 69 детей. У 21 пациента был диагностирован перелом нижней стенки орбиты с поперечным размером дефекта более 0,5 см и смещением нижней стенки более 2 мм без признаков ущемления мягких тканей орбиты и глазодвигательных мышц; у 36 пациентов - перелом нижней стенки с ущемлением глазодвигательных мышц и пролапсом в верхнечелюстную пазуху; у 3-х пациентов был выявлен перелом других стенок орбиты; у 9-ти пациентов - контузия орбиты. 19-ти пациентам (27,5%) потребовалось хирургическое вмешательство - репозиция нижней стенки орбиты.

II (основную) группу: составили 65 пациентов. У 16-ти пациентов был диагностирован перелом нижней стенки орбиты с поперечным размером сквозного дефекта более 0,5 см и смещением нижней стенки более 2 мм без признаков ущемления; у 41 пациента - перелом нижней стенки с ущемлением глазодвигательных мышц" и пролапсом в верхнечелюстную пазуху; у 1-го пациента - перелом других стенок орбиты, у 7-ми пациентов - контузия орбиты.

Всем пациентам группы II в разном объёме проводили комбинированное

аппаратное восстановительное лечение на фоне стандартной терапии. Хирургическое лечение (репозиция нижней стенки орбиты) потребовалось 21-му пациенту (32,3%).

При обследовании пациентов I группы было выявлено снижение остроты зрения (15 - 21,7%), расстройство бинокулярного зрения (48 - 69,6%), диплопия в центральной зоне (27 - 39,1%), ограничение подвижности глазных яблок (41 -59,4.%). Энофтальм определялся у 38 пациентов (55,1%), его средняя величина составила 2,32±0,17мм. Экзофтальм был отмечен _у .21 пациента (30,4%), его средняя величина составила 1,41±0,32мм. Гипофтальм был выявлен у 11 пациентов (15,9%), его средняя величина составила 2,12±0,15 мм.

При обследовании пациентов II группы было выявлено снижение остроты зрения (8 - 12,3%), расстройство бинокулярного зрения (54-83,1%), диплопия в центральной зоне (40 - 61,5%), ограничение подвижности глазных яблок (48 -73,8%). Энофтальм определялся у 38 пациентов (58,5%), его средняя величина составила 2,4±0,14 мм. Экзофтальм был отмечен у 17 пациентов (26,2%), его средняя величина составила 1,76±0,27 мм. Гипофтальм был выявлен у 11 пациентов (16,9%), его средняя величина составила 2,16±0,25 мм.

Дополнительно при проведении 53 пациентам обеих групп со средней степенью тяжести тракционного теста Конверса была выявлена контрактура в I группе - у 3-х пациентов, во II группе - у 4-х пациентов.

Коордиметрию по Гессу удалось провести в I (контрольной) группе 60 пациентам (из 69), во II (основной) группе - 64 (из 65), т.е. у большинства больных.

Таким образом, суммарно были выявлены нарушения функций глазодвигательных мышц у 40 пациентов (58%) I группы и у 50 пациентов (77%) II группы.

Характер и степень тортиколлиса были исследованы по оригинальной методике, предложенной в 1938г. БгасЦ N.. отличающейся конструкцией

транспортира, который состоит из одной дуги (вместо двух) с градусной шкалой и стрелкой, прикреплённой к центру горизонтальной основы. Модифицированный транспортир располагается у лица пациента (при прямом положении головы), при этом середина горизонтальной основы транспортира слегка прижимается к кончику носа. При таком положении верхняя точка дуги транспортира (середина дуги) располагается по средней вертикальной линии лба. Далее пациент поворачивает голову к правому или левому плечу (то есть в привычное положение). Свободный конец стрелки, прикреплённой к середине горизонтальной основы транспортира, смещается до совпадения со срединной линией лба пациента в вынужденном положении головы. Угол поворота стрелки от срединной точки транспортира определяет величину тортиколлиса в градусах (рис. 1).

Глазной тортиколлис выявили у 26 пациентов (37,7%) I группы, его средняя величина составила 6,04±0,45° и у 25 пациентов (38,5%) II группы, его средняя величина составила 6,91±0,52°.

51-му пациенту с переломом нижней стенки орбиты при наличии глазного тортиколлиса было рекомендовано ношение шины - воротника Шанца.

Рис. 1. Обследование пациента с травмой орбиты при помощи транспортира.

Пациенты II (основной) группы были разделены, учитывая методы восстановительного лечения, натри подгруппы.

14-ти пациентам Па подгруппы на фоне стандартного лечения применили бинариметрию. 10-ти пациентов Пб подгруппы, наряду со стандартным лечением, провели электропунктуру. 41 пациенту Пв подгруппы на фоне стандартного

лечения применили сочетание: бинариметрии и электропунктуры.

Всем 134 пациентам с травмой орбиты средней степени тяжести были измерены фузионные резервы. У пациентов I группы .средняя величина положительных фузионных резервов составила - 4,6±0,36°, отрицательных -2,2±0,24°. У пациентов Па подгруппы средняя . величина положительных фузионных резервов составила - 3,7±0,8°, 116 подгруппы - 3,6±0,6°, Пв подгруппы - 3,2±0,4°; средняя величина отрицательных фузионных резервов.во Па подгруппе составила 1,9±0,32°, Пб подгруппе - 2,7±0,52°, Пв подгруппе - 1,4±0,16°.

Таким образом, фузионные резервы у детей с травмой орбиты средней степени тяжести были снижены по сравнению с нормой в 2 раза, что отражало значительные нарушения бинокулярных зрительных функций.

Сравнительная оценка результатов лечения у детей при травмах орбиты

Динамика изменений состояния зрительного анализатора у детей со средней степенью тяжести травмы на фоне проводимого лечения представлены в табл. 1.

Таким образом, при обследовании пациентов обеих групп через 3 месяца после травмы орбиты было выявлено, что в I группе снижение остроты зрения было у 5-ти пациентов (7,2%), расстройство бинокулярного зрения - у 45 пациентов (65,2%), диплопия в центральной зоне - у 50 (72,5%), ограничение подвижности глазных яблок отмечено у 39 пациентов (56,5%). Энофтальм определялся у 32 пациентов (46,4%), его средняя величина составила 1,11±0,12 мм. Экзофтальм был отмечен у 27-ми пациентов (39,1%), его средняя величина составила 1,25±0,45 мм. Гипофтальм был выявлен у 5-ти пациентов, его средняя величина составила 0,92±0,15 мм. Глазной тортиколлис сохранился у 15-ти пациентов (21,7%), его средняя величина составила 5,02±0,36°.

Таблица 1

Клинические проявления последствий травмы орбиты средней степени тяжести

у детей до начала лечения и после проведения 2-х курсов лечения

I контрольная группа п = 69 II основная группа п = 65

Функции органа зрения '■"" до лечения после лечения до лечения после лечения

Абс. '% Абс/ % ' Абс % Абс/ %

Острота зрения: --»ч >»••'.• Снижена ■ ,-.30 43,5% 20 (29%) 21 32,3% 16 (24,6%)

Норма ... 39 56,5% 49 (71%) 44 67,7% 49 (75,4%)

Конвергенция: Норма Ослаблена 38 31 55,1% 44,9% 41 (59,4%) 28 (40,6%) 39 26 60% 40% 53 (81,5%) 12 (18,5%)

Бинокулярное зрение: с 5 м с 0,33 м 21 41 30,4% 59,4% 24 (34,8%) 53 (76,8%) 11 44 16,9% 67,7% 45 (69,2%) 63 (96,9%)

Одновременное зрение: с 5 м с 0,33 м ■ ; ■■••■- - 44 28 63,8% 40,6% 43 (62,3%) 16 (23,2%) 50 21 76,9% 32,3% 20 (30,8%) 2(3,1%)

Монокулярное зрение: с 5 м ....... 4 5,8% 2 (2,9%) 4 6,2% 0

Косоглазие (вертикальное) 15 21,7% 9 (13%) 11 16,9% 0

Диплопия в разных

направлениях взора: вверх вниз прямо V. крайние отведения полная 48 32 27 23 19 69,6% 46,4% 39,1% 33,3% 27,5% 43 (62,3%) 26 (37,7%) 24 (34,8%) 15(21,7%) 0 56 33 40 22 17 86,2% 50,8% 61,5% 33,8% 26,2% 21 (32,3%) 6 (9,2%) 11 (16,9%) 6 (9,2%) 0

Ограничение подвижности

глаз: вверх " '-' ' ' '' ' ' ' вниз в стороны 41 20 59,4% 29% 39 (56,5%) 14 (20,3%) 48 36 73,8% 55,4% 22 (33,8%) 7 (10,8%)

9 13% 8(11,6%) 10 15,4% 6 (9,2%)

Энофтальм (град.) - -Экзофтальм (град.) Гипофтальм (град.) - 38 21 11 55,1% 30,4% 15,9% 32 (46,4%) 27(39,1%) 5 (7,2%) 38 17 11 58,5% 26,2% 16,9% 7(10,8%) 10 (15,4%) 0

Глазной тортиколлис 26 37,7% 15(21,7%) 25 38,5% 2 (3,1%)

Нарушение кожной чувствительности 29 42% 16 (23,2%) 30 46,2% 14(21,5%)

Подкожная эмфизема 17 24,6% 0 14 21,5% 0

При обследовании пациентов II группы было выявлено, что снижение остроты зрения сохранялось у 3-х пациентов (4,6%), расстройство бинокулярного зрения-у 20 (30,8%), диплопия в центральной зоне-у 17-ти (26,2%), ограничение подвижности глазных яблок отмечено у 22 пациентов (33,8%). Энофтальм определялся у 7-ми пациентов (10,8%), его средняя величина составила 0,67±0,12 мм. Экзофтальм был отмечен у 10-ти пациентов (15,4%), его средняя величина составила 1,16±0,25 мм. Гипофтальм выявлен не был. Глазной тортиколлис сохранился у 2-х пациентов-(3,1%), его средняя величина составила 3,45±0,17°.

Таким образом, у пациентов II группы после проведения 2-х курсов аппаратного лечения восстановление бинокулярных зрительных функций было отмечено в 69,2% случаев, тогда, как у пациентов I группы со стандартными методами лечения - только в 34,8%.

Максимальное увеличение амплитуды фузионных резервов произошло у пациентов Пв подгруппы: положительные увеличились но 10±0,69°, отрицательные на 3,7±0,14°, где, наряду со стандартным лечением, был применен аппаратный комплекс: бинариметрия совместно с электропунктурой. Во Па подгруппе, где применили только бинариметрию увеличение положительных фузионных резервов произошло на 2,3±0,19°, во Нб подгруппе, где применили электропунктуру - на 1,3±0,09°; отрицательные фузионные резервы увеличились во На подгруппе на 2,3±0,12°, во Нб подгруппе - на 1,2±0,10°. В I (контрольной) группе, в которой применялись стандартные методы лечения, положительные фузионные резервы увеличились только на 0,1±0,02°, отрицательные на 0,2±0,01° (сомнительный результат). Результаты исследования представлены в табл. 2.

. Таблица 2

Состояние фузионных резервов у детей с травмой орбиты средней тяжести

после лечения

Фузионные резервы положительные

^^^сруппы I п = 69 Па п= 14 Нб п = 10 Пв п = 41

0 дней 4,6±0,10° 3,7±0,25° 3,6±0,15° 3,2±0,12°

1 месяц 4,7±0,12° 4,2±0,16° 3,8±0,17° 4,3±0,18°

3 месяца 4,7±0,12° 4,4±0,22° 4,1±0,12° 4,5±0,36°

6 месяцев 4,7±0,12° 5,6±0,28° 4,6±0,22° 12,8±0,23°

1 год 4,7±0,12° 6±0,44° 4,9±0,24° 13,2±0,81°

отрицательные

^\группы время\^ I п = 69 На п= 14 Нб п = 10 Пв п = 41

0 дней 2,2±0,14° 1,9±0,12° 2,7±0,15° 1,4±0,18°

1 месяц 2,3±0,12° 2,5±0,25° 2,9±0,14° 3,3±0,36°

3 месяца 2,3±0,12° 3,2±0,36° 3,1±0,17° 4,6±0,55°

6 месяцев 2,4±0,15° 4,1 ±0,14° 3,9±0,25° 5,1±0,32°

1 год 2,4±0,15° 4,2±0,24° 3,9±0,25° 5,1±0,32°

Критерием эффективности использования рефлекторных методов лечения у детей с травматическими нарушениями функций глазодвигательных мышц служили: улучшение подвижности глазного яблока, уменьшение степени выраженности глазного тортиколлиса, как следствие - уменьшение двоения.

. Таким образом, при обследовании 134 пациентов обеих групп через 1 год после травмы орбиты были отмечены следующие положительные результаты. В I группе - полное восстановление подвижности глазного яблока вверх произошло у 21 пациентов (30,4%); восстановление подвижности глазного яблока вниз отмечено у 6-ти пациентов (8,7%); энофтальм исчез у 6-ти пациентов (8,7%),

гипофтальм - у 6-ти пациентов (8,7%). Глазной тортиколлис удалось устранить у 11-ти пациентов (15,9%). Нарушение бинокулярного зрения с 5 м сохранилось у 32 пациентов (46,4%).

Во II группе полное восстановление подвижности глазного яблока вверх произошло у 38 пациентов (58,6%); восстановление подвижности глазного яблока вниз - у 27 пациентов (41,5%); энофтальм исчез у 31 пациентов (47,7%). Глазной тортиколлис удалось устранить у 23 пациентов-. (35,4%). . Нарушение бинокулярного зрения с 5 м сохранилось у 5 пациентов (7,7%).

Таким образом, проведённое лечение пациентов II (основной) группы методом электропунктуры в сочетании с бинариметрией, на фоне стандартного лечения позволяет в 1,9 раз чаще восстановить подвижность глазного яблока вниз и в 4,8 раза чаще - вверх, чем у пациентов I (контрольной) группы, в которой применялись только стандартные методы лечения.

При сравнении результатов обследования 134 пациентов обеих групп через 1 год после начала лечения было отмечено: в I (контрольной) группе полное восстановление бинокулярных функций произошло у 37 пациентов (53,6%), во II (основной) группе - у 60 пациентов (92,3%) (табл.3).

Следовательно, восстановление бинокулярных функций зрения происходит в 1,7 раза чаще у пациентов II (основной) группы, по отношению к пациентам I группы, что можно связать с применением методов аппаратного восстановительного лечения.

Таким образом, течение восстановительного периода у детей с травмой орбиты напрямую зависит от методов лечения.

- - Таблица 3

Результаты клинического обследования пациентов через 1-12-24 месяцев после

лечения

Клинические признаки I п = 69 II п = 65

Восстановление бинокулярного зрения (исследование на четырехточечном цветотесте) 1 месяц •'•' .;•-.• 3 месяца , - ■ 6 месяцев 1 год 2 года 20 (29%) 24 (34,8%) 33 (47,8%) 37 (53,6%) 42 (60,9%) 38 (58,5%) 45 (69,2%) 56(81,2%) 60 (92,3%) 63 (96,9%)

Отсутствие диплопии в рабочей зоне (в центральной и нижней части поля взора) 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 2 года 17 (24,6%) 19(27,5%) -21 (30,4%) 22 (31,9%) 28 (40,6%) 40 (61,5%) 48 (73,8%) 55(84,6%) 57 (87,7%) 61 (93,8%)

Полное восстановление поля взора по вертикали (от 0° до 60° и выше, вверх вниз) 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 2 года ' 18(26,1%) 20 (29%) 25 (36,2%) 26 (37,7%) 30 (43,5%) 36 (55,4%) 40 (61,5%) 46 (70,8%) 49 (75,4%) 53 (81,5%)

Незначительное ограничение поля взора по вертикали (от 30° до 40° - 50°, вверх вниз) 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 2 года 47 (68,1%) 47 (68,1%) 42 (60,9%) 42 (60,9%) 39 (56,5%) 28 (43,1%) 25 (38,5%) 19 (29,2%) 16 (24,6%) 12 (18,5%)

Значительное ограничение поля взора по вертикали (от 0° до 30° и ниже) 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 1 год 2 года 4 (5,8%) 2 (2,9%) 2 (2,9%) 1 (1,45%) 0 1 (1,5%) 0 0 0 0

Течение восстановительного периода у детей с травмой орбиты средней степени тяжести было благоприятным в I группе - у 26 детей (37,7%), во II группе - у 49 (75,4%); частично благоприятныме - в I группе - у 42 пациентов (60,9%), во II группе - у 16-ти (24,6%); неблагоприятным течение было отмечено у 1-го пациента I группы.

С учётом разнообразного характера функциональных нарушений при травмах орбиты, необходимости комплексного подхода к. проблеме.реабилитации таких больных и на основании результатов проведённых исследований, был разработан алгоритм поэтапного ведения пациентов с травмой орбиты с момента получения повреждения и до этапа выздоровления (схема 1).

СХЕМА 1. Алгоритм ведения больного с травмой орбиты

ТРАВМА ОРБИТЫ

Лёгкая степень тяжести

Пациенты в стационарном лечении не нуждаются' "

Наблюдение окулиста в -.поликлинике по месту.

жительства

%

Средняя степень тяжести -^-

ТРАВМПУНКТ

-О

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ СТАЦИОНАР

Обследование: Стандартное; Специальные методы: Коордиметрия по Гессу, исследования двойных изображений по Хаабу, определение поля взора, выявление диплопии, тракционный тест Конверса, исследование фузии на синоптофоре, исследование тортиколлиса_

Терапия: Стандартное консервативное лечение + Вобэнзимтерапия. Аппаратное лечение: бинариметрия, электропунктура

Хирургическое лечение (по показаниям - репозиция нижней стенки орбиты)

ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ.

1. Нет диплопии в центральной зоне;

2. Нет ограничений подвижности глазного яблока;

3.Нормальное положение глазного яблока в орбите;

4. Нет глазного тортиколлиса;

5. Бинокулярный характер зрения с 5м, 0,33 м

Остаточные явления

Симптоматическое лечение

Выводы

1. Впервые проведённое исследование фузионных резервов у 198 детей с повреждением (переломом) стенок орбиты показало, что при лёгкой степени тяжести травмы - фузионные резервы находятся на нижней границе нормы, при средней степени тяжести травмы - снижены в 2 раза.

2. Комплексное лечение травмы орбиты средней степени тяжести у детей с применением, наряду со стандартным лечением, методов бинариметрии и электропунктуры позволяет восстановить бинокулярные зрительные функции в 1,7 раза чаще; увеличить положительные фузионные резервы в 3,4 раза, отрицательные — в 3,7 раза, с полным восстановлением бинокулярных зрительных функций в 92,3% случаев (в то время, как при стандартном лечении - только в 53,6%).

3. Показанием к проведению бинариметрии и электропунктуры является нарушение бинокулярного зрения, диплопия, глазной тортиколлис, парез/ паралич глазодвигательных мышц.

4. Комплекс исследования и лечения детей с травмой орбиты средней степени тяжести, отличающийся включением в объём диагностического обследования, наряду со стандартными методами, коордиметрии по Гессу, исследования двойных изображений по Хаабу, исследование фузионных резервов и степени выраженности глазного тортиколлиса, а при коррекции последствий травмы орбиты - использованием бинариметрии и электропунктуры на фоне стандартного лечения, позволяет восстановить бинокулярные зрительные функции в 92,3% случаев.

Практические рекомендации.

1. Детям с травмой орбиты, помимо стандартных офтальмологических методов, необходимо проводить дополнительно коордиметрию по Гессу, тракционный тест Конверса, исследование двойных изображений по Хаабу, исследование степени выраженности глазного тортиколлиса, исследование

фузионной способности.

2. Методы восстановительного аппаратного лечения последствий травмы орбиты целесообразно начинать в остром периоде травмы. Для восстановления бинокулярных функций, особенно фузии, наиболее эффективно применение бинариметрии в течение 10 - 20 дней. При нарушении подвижности глазного яблока (парезах глазодвигательных мышц) целесообразно применение метода рефлексотсрапи в течение 10 _дней.

3. Для достижения максимального эффекта восстановления бинокулярных зрительных функций аппаратное лечения должно быть комплексным, то есть рекомендуется совместное применение бинариметрии и электропунктуры на фоне стандартного лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Дубовская J1.A.,, Казинская Н.В., Горбунова Е.Д. Восстановление бинокулярных зрительных функций у детей с травмами орбиты // Нейроофтальмологическая конф. в НИИ нейрохирургии им. Бурденко, 7-я: Материалы, - Москва, 2003. - С.18 - 19.

2. Горбунова Е.Д., Дубовская J1.A, Гусева М.Р., Казинская Н.В. Системная энзимотерапия в лечении больных с переломами орбиты // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: Сб. науч. тр.- Москва, 2005. -С. 188- 192.

3. Дубовская JI.A., Гусева М.Р., Горбунова Е.Д., Казинская Н.В. Профилактика пролиферативных посттравматических изменений в орбите при лечении детей с переломом ее нижней стенки // Пролиферативный синдром в офтальмологии: Сб. науч. тр. - Москва,' 2006. - С. 112-115.

4. Дубовская Л.А., Гусева М.Р., Горбунова Е.Д., Горбунов A.B., Казинская Н.В. Системная энзимотерапия в лечении детей с переломами нижней стенки орбиты // Вестник офтальмологии. - 2006. - Том 122. -№ 6. - С. 20-23.

5. Казинская Н.В., Горбунова Е.Д., Дубовская JI.A., Гусева М.Р. Основные

клинические проявления травмы орбиты с переломом ее нижней стенки // Детская офтальмология - итоги и перспективы: Мат. Рос. науч. конф. - Москва, 2006.-С. 253.

6. Казинская Н. В., Дубовская Л. А., Гусева М.Р. Восстановление бинокулярных зрительных функций в процессе реабилитации детей с травматическим поражением глазодвигательных мышц и переломами орбиты // Рефракционные и глазодвигательные нарушения: Труды, междунар. конф. -Москва, 2007. - С. 33.S - 33.9.

7. Сидоренко Е.И., Казинская Н. В., Дубовская Л. А., Гусева М. Р., Максимова Н.В., Поляев Б.А, Лайшева O.A. Горбунова Е.Д. Реабилитация детей с травмой орбиты и переломом её нижней стенки // Методическое руководство. -Москва, 2008.-36 с.

8. Казинская Н. В., Дубовская Л. А., Гусева М.Р., Поляев Б.А., Лайшева O.A. Восстановительное лечение у детей с травмой орбиты и переломом ее нижней стенки // Российская педиатрическая офтальмология. - 2008. - №4. — С. 30 — 32.

10. Казинская Н. В., Сидоренко Е. И. Восстановительное лечение бинокулярных зрительных функций в процессе реабилитации детей с травматическим поражением глазодвигательных мышц II Пролиферативный синдром в офтальмологии: Сб. науч. тр. - Москва, 2010.- С. 119-121. И. Казинская Н. В., Сидоренко Е. И., Максимова Н.В. Восстановление бинокулярных зрительных функций у детей с травматическими повреждениями глазодвигательных мышц при последствиях травмы орбиты // Федоровские чтения 2011: Сб. науч. конф.: Тезисы,-Москва, 2011. - С. 239-240. 12. Казинская Н.В., Сидоренко Е.И. Реабилитация детей с травмой орбиты // Российская детская офтальмология. - 2013. - №2. - С. 35 - 37.

Подписано в печать: 19.04.2013 Тираж: 150 экз. Заказ №999 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru