Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование радикальной простатэктомии при раке предстательной железы

На правах рукописи

ВОЛДОХИН Александр Владимирович

Совершенствование радикальной простатэктомии при раке предстательной

железы

(клинико — экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону - 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Коган Михаил Иосифович

доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корр. РАМН Коваленко Пётр Петрович

доктор медицинских наук, профессор Поляничко Марк Феодосьевнч

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 19 марта 2004 г. в И32 на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (Э44022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

13

Автореферат разослан « 1 ^ » февраля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Ставская Б.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из важных проблем современной онкоурологии, которой с каждым годом уделяется всё больше внимания. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость, и в структуре онкологических заболеваний в ряде стран рак предстательной железы выходит на 2-3 место. При этом в России стандартизированный показатель заболеваемости РПЖ за 10 лет вырос с 8,3 до 12,9, т.е. на 55,4%, заняв по величине прироста 2-е место; летальность на первом году наблюдения составляла в 1999 г. 26,0% (Двойрин В.В.,1995; Аксель Е.М.,1999; Матвеев Б.П.,2002). В последние годы тактика ведения пациентов с раком простаты изменилась в пользу более активного отбора больных, подлежащих радикальному хирургическому лечению (Серняк Ю.П.,1997; Степанов В.Н.,1997; Schroder F.H.,1992). В то же время, сдержанное отношение многих урологов к радикальной простатэктомии (РП) объясняется технической сложностью операции и послеоперационными осложнениями, которые обусловлены, прежде всего, анатомическими особенностями предстательной железы. В связи с этим актуальным является вопрос о выборе наиболее оптимального операционного доступа к простате (позади-лонного, промежностного или транскокцигеального) в зависимости от типа телосложения пациента, анатомической конфигурации таза и планируемого объёма оперативного вмешательства (Коган М.И., 2000). К сожалению, промежностный и транс-кокцигеальный доступы, предоставляющие хирургу лучшие по сравнению с позади-лонным условия для хирургической техники в глубине раны с меньшей степенью травматизма, рассматриваются многими авторами лишь в клинических аспектах, определяющих возможность их применения в зависимости от стадии онкопроцесса, без учёта их топографо-анатомических характеристик (Studer U.E.,1993; Austoni E.,1995; Boccon-Gibod L.,1995; Rigatti P.,1996). He менее актуальна проблема послеоперационного недержания мочи, которое представляется некоторыми авторами (Ramon J.,1993; Moore К., 1999) как неизбежное осложнение РП. Однако многолетний опыт ведущих урологических клиник в выполнении "анатомичной " РП и их исследования, доказывающие целостность уретрального сфинктера у пациентов после операций, свидетельствуют об обратном (Пушкарь Д.Ю.,2002; Walsh P.C.,1998; Steiner M.S.,2000; Myers R.,2001). Тот факт, что часть этих пациентов, тем не менее, инконтинентны после операции, говорит о необходимости поиска прогностических факторов, характеризующих функцию удержания в условиях отсутствия предстательной железы и новых анатомических взаимоотношений уретры и мочевого пузыря после РП. Анализ этих факторов позволяет прогнозировать вероятность послеоперационного недержания мочи и использовать во время операции специальные методики, способствующие ранней реабилитации сфинктерных функций. К сожалению, на сегодняшний день отсутствует системность применения этих методик в комбинации друг с другом и обоснованность использования их в зависимости от локализации опухолевого очага и

У1КЦНАЦИОНАЛЬНАЯ I БК&ЛНОТЕКА 1 СП«тербюг 09 wyaiT^p}

стадии онкопроцесса. Этот факт обусловливает нерациональное применение отдельных технических модификаций, имеющих ограниченную точку приложения в сложной структуре сфинктерной системы и не обеспечивающих в связи с этим ожидаемого эффекта раннего восстановления функции удержания мочи после операции. Следствием является противоречивое отношение к этим методикам со стороны разных авторов, отказ от них, поиск новых методик и сохранение проблемы послеоперационной инконтиненции. По-прежнему актуальной остаётся проблема адекватного лечения местнораспространённого рака простаты. Традиционная паллиативная гормонотерапия изжила себя по причине малой эффективности и высокой частоты осложнений (52-75%) (Гориловский Л.М.,1999; Ситников Н.В.,2002; Сивков А.В., 2002). Поэтому РП, являясь золотым стандартом лечения локального рака, обсуждается многими авторами в качестве этапа комбинированного лечения местно-распространённых форм рака простаты (Серняк П.С.,1994; Сергиенко Н.Ф., 2002; Русаков И.Г., 2003; Lemer S.,1995; Gelber G.S.,1997; Theiss M.,1997; Schmidt J.D.,1998; Seay T.,1998). При этом предметом дискуссии остаётся проблема выбора адекватного послеоперационного мониторинга пациентов, сроков назначения и характера адьювантного лечения, что определяет результаты операции, длительность безрецидивного периода, общую и специфическую онковыживаемость пациентов. Всё вышеизложенное определяет актуальность темы для проведения научного исследования и необходимость глубокого изучения полученных результатов, которые могут иметь несомненный практический интерес.

Цель и задачи исследования. Цель: повысить эффективность лечения рака предстательной железы и улучшить функциональные результаты операции путём совершенствования техники РП.

Задачи:

1. Дать клиническую оценку больных, подлежащих РП.

2. Дать оценку операционным доступам (позадилонному, промежностному и транскокцигеальному) к предстательной железе при РП по основным параметрам у лиц разного типа телосложения.

3. Оценить состояние сфинктерного аппарата нижних мочевых путей в плане прогнозирования недержания мочи после РП.

4. Изучить эффективность оригинальных хирургических методик, используемых на разных этапах операции и направленных на раннее восртановление функции уретрального сфинктера.

5. Проанализировать ранние и отдалённые клинические и специфические лабораторные (ПСА) результаты радикального хирургического и комбинированного лечения больных раком предстательной железы.

; ru {

1 I * " " ц*' I "j ► f

1ц -J- ■■' . 1

■ Ü; ги

Научная новизна

• Впервые на основании изучения пространственных отношений в ране при различных операционных подходах к предстательной железе определены наиболее оптимальные доступы в зависимости от объёма планируемой операции, антропометрических характеристик телосложения, форм таза и крестца.

• Дана клинико-анатомическая характеристика основных этапов РП, выполняемой из позадилонного доступа, при разных типах телосложения пациентов.

• Определены факторы, прогнозирующие состояние функции удержания мочи после операции.

• Дана теоретическая характеристика методикам усовершенствования РП применительно к анатомическим условиям и клиническим особенностям онкопро-цесса, впервые обоснована необходимость комплексного применения хирургических модификаций с определением оптимальных вариантов их сочетания.

Практическая значимость работы

• Исходя из результатов топографо-анатомического исследования, даны рекомендации по внедрению в практику и рациональному использованию альтернативных позадилонному хирургических доступов к предстательной железе при РП с подвздошно-тазовой лимфаденэктомией. ' '

• Доказана целесообразность проведения на дооперационном этапе антропометрических исследований пациентов, планируемых на позадилонную РП, для прогнозирования возможных технических сложностей и выбора оптимального технического варианта её выполнения на разных этапах.

• Разработаны критерии оценки состояния сфинктерного аппарата нижних мочевых путей и прогнозирования послеоперационного недержания мочи у пациентов, планируемых на РП, по результатам комплексного уродинамического и ультразвукового обследования.

• Показана эффективность комплексного применения дополнительных хирургических методик, направленных на сохранение сфинктерных функций, для раннего восстановления удержания мочи у пациентов после РП с достижением наиболее оптимального результата при их сочетании с методикой сохранения шейки мочевого пузыря и сегмента простатической уретры.

• Предложена схема системного мониторинга пациентов после РП, обоснована целесообразность ранней адьювантной терапии при биохимических признаках рецидива, показана эффективность РП при местно-распространённых формах рака предстательной железы в качестве этапа комбинированного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Разные хирургические доступы к предстательной железе при РП отличаются друг от друга по основным параметрам в зависимости от типа телосложения пациента, формы таза и крестца.

• Традиционный позадилонный доступ при РП обеспечивает оптимальное оперативное пространство у ограниченного контингента пациентов и является рациональным при условии необходимости единовременного выполнения у них с основным этапом подвздошно-тазовой лимфаденэктомии.

• При позадилонной простатэктомии выбор техники выполнения отдельных этапов операции (обработки дорсального комплекса, наложения уретроцисто-анастомоза) и быстрота устранения внезапно возникших интраоперационных осложнений могут зависеть от пространственных условий, предоставляемых оперативным доступом и отличающимися у пациентов с разными антропометрическими показателями телосложения, формами таза и крестца.

• Протяжённость сфинктерного сегмента уретры и максимальное давление закрытия уретры, анализируемые в совокупности на дооперационном этапе, являются основными параметрами, определяющими прогноз восстановления функции удержания мочи у пациентов после РП.

• Применение во время РП на разных этапах операции модифицированных методик у пациентов с прогнозируемым послеоперационным недержанием мочи значительно снижает риск этого осложнения и способствует более раннему восстановлению континенции.

• Наилучший эффект по восстановлению функции удержания мочи достигается при максимальном сочетании всех рассматриваемых методик.

• Сохранение шейки мочевого пузыря с сегментом простатической уретры является наиболее результативной методикой в сравнении с другими.

• Применение методик усовершенствования РП в строгом соответствии с принципами абластики и радикальности выполняемой операции не влияет на реци-дивирование онкопроцесса и специфическую онковыживаемость пациентов.

• РП при местно-распространённом раке простаты Т3, применяемая в качестве одного из этапов комбинированного лечения с длительным системным послеоперационным мониторингом оперированных пациентов, обеспечивает хорошие показатели 5-летней специфической онковыживаемости.

Внедрение в практику результатов исследования

Методика комплексного дооперационного прогнозирования риска недержания мочи у пациентов, планируемых на РП, методики усовершенствования этапов радикальной позадилонной простатэктомии (сохранение пубопростатических связок, формирование муфты из ректоуретральных мышц, сохранение шейки мочевого пузыря и сегмента простатической уретры, тубуляризация шейки мочевого пузыря, сшивание дорсального комплекса с шейкой мочевого пузыря, сохранение краниального

сегмента везикул) внедрены в практику урологических отделений Больницы скорой медицинской помощи №2, хирургического отделения лечебно-диагностического центра "Здоровье" г. Ростова-на-Дону. Фрагменты работы входят в лекционный материал для слушателей, ординаторов, аспирантов кафедры урологии Ростовского Государственного Медицинского Университета.

Связь с планом научных исследований Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР РостГМУ в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний», номер государственной регистрации 01.200.103419.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации изложены:

1. на 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний " (22 - 23 апреля 1999, Обнинск);

2. на Европейской Школе урологии (22 мая 1999г., г. Ростов-на-Дону),

3. на заседании Ассоциации урологов Дона (15 марта 2002г., Ростов-на-Дону);

4. на 3-м Международном урологическом симпозиуме "Рак предстательной железы" (16 - 17 июня 2003г., г. Нижний Новгород).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 листах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 82 отечественных и 216 зарубежных авторов. Работа содержит 45 рисунков и 36 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Топографо-анатомические исследования. Объектом исследования послужили 42 невскрытых трупа мужчин в возрасте от 35 до 82 лет. Для достоверной оценки характеристик доступов у лиц с различным типом телосложения были сформированы одинаковые группы по 14 наблюдений. При составлении указанных групп были применены различные методы исследования (антропометрия, морфометрия, препарирование). Учитывались следующие показатели: тип телосложения (долихоморфный, мезоморфный, брахиморфный), тип таза (узкий (у), средний (с), широкий (ш)) и форма крестца (экстраартикулярный, интраартикулярный). В ходе анатомического исследования были изучены объективные характеристики внебрюшинных доступов к предстательной железе, отличающихся зональной топографией - позадилонного, промеж-

ностного и транскокцигеального. Все доступы выполнялись последовательно на каждом трупе. Объективная оценка каждого последующего доступа проводилась после восстановления анатомических отношений, нарушенных предыдущим. Для проведения указанной оценки доступов использованы тонографо-анатомическая методика и математические тесты, предложенные АЮ.Созон-Ярошевичем (1954), позволяющие объективно характеризовать каждый из указанных хирургических доступов по следующим параметрам — глубине операционной раны (ГР), углам операционного действия, измеряемым во фронтальной (УОД-1) и сагиттальной (УОД-2) плоскостях, углу наклона оси операционного действия (УНООД).

Клинические исследования. В основу клинического раздела работы положен анализ 50 больных, прошедших клиническое обследование и оперированных в объёме поза-дилонной РП в урологическом отделении №1 БСМП №2 и хирургическом отделении ДЦ «Здоровье» г. Ростова-на-Дону в период с 1997 г. по 2002 г. Указанная группа пациентов была отобрана для хирургического лечения РПЖ в результате комплексного обследования 1240 пациентов в возрасте от 20 до 87 лет, большинство из которых обратились самостоятельно в связи с явлениями "простатизма". Первичная диагностическая программа включала в себя осмотр, физикальное обследование пациента, в том числе пальцевое ректальное исследование, общеклинические лабораторные исследования, определение ПСА сыворотки крови, УЗИ органов мочевой системы, трансректальную ультрасонографию, урофлоуметрию. По данным указанного обследования пункционная биопсия (секстантная или полифокальная в зависимости от показаний) выполнена в 296 случаях, а РПЖ гистологически верифицирован , у 88 (29,4%) пациентов. Из них 62 пациентам, планируемым на радикальное хирургическое лечение при отсутствии противопоказаний по соматическому статусу, проведено дообследование в объеме компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов малого таза, тазовых и забрюшинных лимфоузлов, остеосцинтиграфии, при необходимости дополненной рентгенографией или компьютерной томографией костных структур, УЗИ печени, рентгенографии легких. Стадирование РПЖ по результатам приведенных исследований позволило определить контингент больных, подлежащих радикальному хирургическому лечению в возрасте от 35 до 80 лет (средний возраст 63,6 года). При отборе пациентов для радикального хирургического лечения в основном руководствовались следующими стандартными критериями - локальные формы рака (ТрТг), отсутствие регионарных (N0) и отдаленных (Мо) метастазов, высоко - и среднедифференцированные формы рака (индекс Глисона = 2-7), предполагаемая продолжительность жизни пациента более 10 лет. Однако в ряде случаев мы расширили показания к оперативному лечению, принимая во внимание относительно молодой возраст, благополучный соматический статус пациента, настойчивое желание больного в выборе исключительно хирургического варианта лечения. По первичному показателю ПСА и степени дифференцировки РПЖ (индекс Глисона) пациенты распределились следующим образом (рис 1).

0 0-40 4.1 -10 0 10.1 - 20.0 > 20.0 ПСА

Рис 1. Соотношение между ПСА и степенью дифференщровхирака простаты

Неоадьювантная дооперационная терапия с использованием стероидных и нестероидных антиандрогенов проведена 29 пациентам (58%) при наличии у них хотя бы 1 из факторов онкологической агрессивности - повышение ПСА более 10 нг/мл, местно-распространенный рак, индекс Глисона = 7 и выше. В соответствии с задачами работы были сформированы 2 группы пациентов из тех, кому была выполнена стандартная методика позадилонной РП (группа №1, п = 24), и тех, у кого были использованы при операции различные модификационные подходы (группа №2, п = 26) Распределение пациентов указанных групп по стадиям "Т" онкопроцесса (в классификации ТЫМ) представлено в таблице 1:

Таблица 1.

Распределен»«* больных в группах па стадиям:

-^Стадия Вольные --- т, т, -т,

Группа №1 (п = 24) 7(29.2%) 11 (45.8%) 6 (25%)

Группа №2 (п = 26) 2 (7,7%) 19(73,1%) 5(19.2%)

Анатомо-функциональное состояние сфинктерного механизма нижних мочевых путей пациентов обеих групп было оценено предоперационно с целью прогнозирования вероятности его несостоятельности после операции и выбора соответствующей корригирующей интраоперационной методики. В качестве критериев, характеризующих статус сфинктерного аппарата, использовали показатель максимального давления закрытия уретры, степень прироста максимального уретрального давления при вызванном сокращении наружного сфинктера, а также длину сфинктерного сегмента уретры, определяемую разницей между функциональной длиной задней уретры и анатомической длиной простатической уретры, измеряемой при ТРУЗИ. У пациентов 2-й группы, имевших по данным указанного обследования риск развития послеоперационного недержания мочи, мы использовали целый ряд дополнительных методик, направленных на раннее восстановление функции удержания, стремясь к их максимальному сочетанию - сохранение лонно-простатических связок, сохранение шейки мочевого пузыря и сегмента простатической уретры, создание парауретральной муф-

ты из ректоуретральных мышц, тубуляризацию шейки мочевого пузыря с формированием неоуретры, фиксацию дорсального комплекса к шейке мочевого пузыря, резекцию семенных пузырьков вместо их удаления. Результаты применения этих методик оценивали по срокам восстановления функции удержания мочи после РП.

Другим аспектом клинического исследования явилось проведение анализа степени сложности выполнения РП позадилонным доступом пациентам с разными конституциональными особенностями. Из оперированных 50 пациентов дооперационный антропометрический анализ и интраоперационная оценка проведены 46 пациентам. Такие параметры, как длительность и сложность выполнения, были проанализированы для основных этапов операции - лимфаденэктомии, обработки сосудов дорсального комплекса, выделения простаты ретроградным путем, обработки шейки мочевого пузыря, наложения уретроцистоанастомоза. Стандартные антропометрические исследования с определением типа телосложения (долихоморфный, мезоморфный, брахиморфный) и типа таза (широкий, средний, узкий) выполнялись на дооперационном этапе с помощью стандартных измерений и формул. Тип крестца определялся с помощью рентгенографического исследования малого таза в прямой проекции. При сомнительных данных дополнительно выполнялось рентгенографическое исследование в боковой проекции с оценкой формы и анатомии копчика, косвенно свидетельствующих о типе строения крестца.

Статистические данные обрабатывали с использованием компьютерной программы Statistica ¥6 0 © Statsoft. Показатели выживаемости оценивали методом Ка-плана-Мейера (расчёт выживаемости моментным методом). Сравнительный анализ в разных группах проводили, применяя логранговый критерий, достоверность данных оценивали для уровня значимости 0,05.

Результаты исследования Топографо-анатомические исследования. Основной анатомической структурой, использованной в качестве топографического ориентира при выполнении измерений, выбран дорсальный венозный комплекс (или его проекция), перевязка которого является наиболее ответственным в плане возможных осложнений и технически сложным этапом РП независимо от применяемого оперативного доступа. Результаты математических измерений доступов сведены в таблицы 2-4. При позадилонном доступе (табл.2) наиболее оптимальные условия для работы в глубине раны имеются при долихоморфном типе телосложения пациента (все показатели). Наибольшие вариации показателя УОД-2 отмечены в группе с мезоморфным типом телосложения, что, по-видимому, можно объяснить разными типами крестца, встречаемыми при этом конституциональном типе. В этой группе наилучшие условия для манипуляций в глубине раны отмечены при интраартикулярном крестце. Это отражено в увеличении по срав-

нению с экстраартикулярной формой показателей УОД-2, УНООД, уменьшении глубина: раны (р<0,05). Отмечена взаимосвязь показателя УОД-1 с типом телосложения и типом таза. Установлено, что при наличии клинических показаний к выполнению РП позадилонным-доступом (необходимость единовременного выполнения тазовой лимфаденэктомии) приемлемые условия для оперативного вмешательства имеются у лиц долихоморфного телосложения с широким тазом.

Таблиц« 2.

Позадилонный доступ

ХТил ПэраыетрЫЧ Долихоморфный тип, интраартм-кулярный крестец М ±т Мезоморфный тип, интраарти-кулярный крестец М±ш Мезоморфный тип, экетраарти-кулярный крестец М±ш Брахиморфный тип, экстраартику-пярный крестец М ± m

УОД-1 (фад) 47,9 ±0,4 44,0 ±1,1 43,2 ±1,2 38,5 ± 0,4

у-45,8 ±0,2 С-43,3 ±0,2 U1 -49,6 ± 0,4 у -40,2 ±0,2 с-44,5 ±0,2 и»-47,5 ±0,3 у: 36.0 ± 0,7 с - 38,2 ± 0,7 ш -39,9 ± 0.2

УОД-2 (фад) 43,8 ±0,2 39,4 ± 0,4 35,3 ±0,2 32,2 ±0,2

УНООД (ФЭД) 58,3 ±0,4 53,0 ±1,1 47,4 ±0,4 47,3 ± 0,4

Глубина (мм) 117,1 ±1,5 132,0 ± 2,5 146,1 ± 2,4 151,4 ± 1,7

Основной особенностью промежностного доступа (табл.3) является максимальный УНООД, который достигает оптимального показателя 90° при любом типе

i

телосложения, крестца и таза в случае использования одного из специальных ретрак-торов (Young или Lowsley), введенного в мочевой пузырь и смещающего простату в направлении промежности. Имеется некоторая разница в показателях ГР, УОД и УНООД, у лиц с разным типом крестца независимо от типа телосложения. Более оптимальные показатели отмечены при экстраартикулярном крестце. В ряде случаев широкая форма таза совпадала с большим, чем при других формах, расстоянием между седалищными буграми (>8 см), что обусловливало больший показатель УОД-1. Из полученных результатов измерений следовало, что при выборе клинических показаний к выполнению РП промежностным доступом (отсутствие необходимости в единовременном выполнении тазовой лимфаденэктомии или после предварительно выполненной лапароскопической лимфаденэктомии, наличие в анамнезе операций на органах малого таза, дистанционной лучевой терапии рака простаты) наиболее оптимальные условия для оперативного вмешательства имеются у лиц мезо-и брахиморфного телосложения при экстраартикулярном типе крестца, особенно при наличии широкого промежутка между седалищными буграми.

Таблица 3.

Промежностный доступ

Парам етры\ Долихоморфный тип, интраарти-кулярный крестец М±т Мезоморфный тип. инграаргику-лярный крестец М±ГГ1 Мезоморфный тип,экстраарти-кулярный крестец М±т Брахиморфный тип, эксграартику-лярный крестец М±т

УОД-1 (град) 47,1 ± 0,5 46.6 ±1,1 53,8 ± 0,6 56,5 ±1,1

УОД-2 (град) 36.5 ± 0,4 37,4 ±1,2 43,7 ±0,6 42,9 ±0,6

УНООД (град) 90 90 90 90

Глубина (мм) 87,1 ± 0,8 84,0 ±2.1 75,5 ±1.3 75,0 ±1,1

Отличительной чертой транскокцигеального оперативного доступа (табл.4) при любом типе телосложения, таза и крестца является необходимость частичного или полного удаления копчика, что определялось, прежде всего, его анатомическими особенностями. Форма и размеры копчика при интраартикулярном крестце позволяли выбирать при осуществлении доступа к предстательной железе между его резекцией (Р) и экзартикуляцией (Э), тогда как при экстраартикулярной форме крестца с учётом анатомических особенностей копчика предпочтение отдавали его экзартикуляции. В отличие от УОД-1, который при этом доступе не имеет принципиальных различий для разных типов телосложения, таза и крестца, УОД-2, УНООД и глубина раны изменяются в зависимости от типа крестца. Типы телосложения и таза не имеют для этого доступа определяющего значения. Более оптимальные параметры операционного доступа имеются у лиц с интраартикулярной формой крестца. Даже резекция массивного копчика при интраартикулярном крестце обеспечивает несколько лучшие условия операционного доступа по некоторым параметрам, чем его экзартикуляция при экстраартикулярном крестце. В то же время экзартикуляция копчика при интраарти-кулярном крестце позволяет приблизить параметры доступа к идеальным. Таким образом, при наличии клинических показаний к выполнению РП транскокцигеальным > доступом (тех же, что и при промежностном) наиболее оптимальные условия операции имеются при интраартикулярной форме крестца независимо от типа телосложения и формы таза. В выборе между резекцией и экзартикуляцией копчика предпочтение отдается последней.

Подводя итог проведенному анализу, мы пришли к следующему выводу. Выполнение РП пациентам с мезо - и брахиморфным типами телосложений независимо от формы таза наиболее целесообразно разделить на 2 этапа - лапароскопическую та-зово-подвздошную лимфаденэктомию (если к таковой имеются соответствующие клинические показания) и непосредственно простатэктомию из промежностного или

транскокцигеального доступов. При этом в случае интраартикулярного типа крестца предпочтение следует отдать транскокцигеальному с экзартикуляцией копчика. При выборе промежностного доступа использование ретрактора (Young, Lowsley) является наиболее рациональным» Использование позадилонного доступа целесообразно только в случае необходимости единовременного выполнения регионарной лимфа-денэктомии и обеспечивает относительно приемлемые условия для выполнения операции лишь у лиц долихоморфного телосложения с широким тазом.

Таблица 4.

Транскокцигеальный доступ

\Тип Пара^Ч метры х. Долихоморфный тип, интраартику-пярный крестец М tm Мезоморфный тип, интраартмку-лярный крестец М±т Мезоморфный тол, акстрааргику-лярный крестец М±т Брахиморфный тип, экстраартику-лярный крестец М±т

УОД-1 (фад) 58,5 ±0,6 58,0 ± 1,3 58,3 ± 0,8 57,5 ± 0,7

УОД-2 (фад) 48,0 ±1,3 (Р) 63,8 ± 0,7(Э) 48,3 ±2,1 (Р) 62,5 ± Э,5(Э) 48,3 ±0,8(3) "г~48р2± 0,6(3)

УНООД (град) 61,0 ± 1.1 (Р) 73,3±0,8{Э) 61,6 ±1,4 (Р) 72,5*3,6(Э) 57,7*0,9(Э) 57.5 ±0,7(3)

Глубина (мм) 72,0 ± 1.3 (Р) 62,2 ± 0,9(Э) 73,3±2,1(Р| 62,5 ± 3,5(Э) 70,5± 1,3{Э) 68,9±1,2(Э)

4

Клинические исследования. Оценка сложности выполнения основных этапов РП из позадилонного доступа проведена по факторам наиболее специфичным и значимым для каждого из них - продолжительность, выбор оптимальной методики, объём кро-вопотери, возможность визуального контроля и др.

Лимфаденэктомия. Сравнительный анализ выполнения этого этапа операции у пациентов с различными конституциональными особенностями проводили по критерию продолжительности. Принимая во внимание тот факт, что независимо от антропометрических параметров, и руководствуясь исключительно клинико-онкологическими показаниями, разным пациентам выполнялась расширенная или ограниченная лимфа-денэктомия, последняя была принята в представленном исследовании как базовая, и расчёты продолжительности проводились по ней. Полученные результаты свидетельствуют, что анатомические условия для выполнения лимфаденэктомии при позади-лонной РП наиболее благоприятны у пациентов с широким и средним тазом, особенно долихоморфного типа телосложения. Значительно худшие временные показатели при узком тазе (р<0,05), так как оперативные манипуляции выполнялись у этой категории больных при УОД (фронтальном) меньшем, чем у пациентов с широким и средним тазом. Особенно это заметно при выделении внутренних подвздошных и за-пирательных лимфоузлов.

Обработка дорсального комплекса. Выбор методики обработки дорсального комплекса определялся интраоперационно, прежде всего параметрами операционной раны, которые позволили применить анатомичную методику Walsh в ограниченном количестве операций, преимущественно у пациентов с широким типом таза и долихоморфным телосложением. Во всех других случаях использовалась стандартная лигатурная методика и методика Myers. Этот выбор определялся недостаточным УОД-1 и глубиной операционной раны. Указанные параметры были наиболее неблагоприятны при брахиморфном телосложении и узком типе таза, что обусловило преимущественное применение у этих пациентов лигатурной методики. Контролируемость гемостаза при внезапном кровотечении из вен дорсального комплекса является наиболее важным критерием качества операционного доступа. Объем кровопотери зависит от скорости осуществления гемостаза, которая, в свою очередь, зависит от анатомических особенностей операционной раны. Методика гемостаза при кровотечении из вен дорсального комплекса предполагает прошивание культи комплекса на протяжении. Для успешного выполнения этой манипуляции необходим достаточный УОД, в равной степени как фронтальный, так и сагитальный. При позадилонном доступе это условие достигалось у пациентов долихо - и мезоморфного телосложения с широким тазом и интраартикулярной формой крестца.

Выделение простаты. Определенные технические сложности, и в первую очередь при наложении зажимов на "простатические ножки", были встречены у пациентов с узким тазом и заключались в ограничении амплитуды движения и вектора расположения зажима в глубине раны. Поэтому в тех случаях, когда форма операционной раны значительно ограничивала возможность полноценных манипуляций, использовали анте-градное выделение простаты, облегчающее проведение этого этапа операции. Обработка шейки мочевого пузыря. Этот этап операции связан с манипуляциями на поверхности операционной раны, поэтому средняя продолжительность его и сложность выполнения не зависела от антропометрических параметров пациента и определялась выбранной методикой.

Уретроцистоанастомоз. При наложении лигатур на культю уретры определяющими являюгся все параметры операционной раны: УНООД, УОД-1, УОД-2, глубина операционной раны. Выбор количества лигатур, используемых в формировании анастомоза, и их локализации в определенной мере зависит от возможности полноценного прошивания. стенки уретры во фронтальной (УОД-1) и сагиттальной плоскостях (УОД-2). Приемлемые анатомические условия для выполнения этой манипуляции отмечены у пациентов долихоморфного типа телосложения с широким и средним тазом, мезоморфного с широким тазом. Причем в последнем случае наложение швов в сагитальной плоскости у пациентов с интраартикулярной формой крестца было технически проще, нежели при экстраартикулярной форме за счет большего УОД-2 (са-

гитального), создаваемого давлением руки хирурга на стенку прямой кишки в сторону крестцовой впадины. У этих пациентов использовано 6 швов уретроцистоанасто-моза (передний, задний и боковые), что позволило добиться наилучшего сопоставления сшиваемых тканей. В остальных случаях выполнены 4-5 лигатурные анастомозы с прошиванием боковых полуокружностей и, при технической возможности, с наложением дополнительного шва на переднюю. Последний прием был наиболее сложен в выполнении в условиях сочетания брахиморфного типа телосложения и узкого таза. Особенностью наложения уретроцистоанастомоза при позадилонном доступе является использование исключительно пальпаторного контроля при сведении сшиваемых тканей. В этой связи для указанного этапа операции форма таза и глубина раны являются определяющими. Этот вывод сделан исходя из того факта, что у пациентов с долихоморфным и, в меньшей степени, мезоморфным типами телосложения в сочетании с широким тазом сведение сшиваемых тканей анастомоза до полного соприкосновения при пальпаторном контроле во избежание интерпозиции достигалось значительно легче, чем у пациентов с другими антропометрическими параметрами.

Радикальная позадилонная простатэктомия выполнялась одной хирургической бригадой с соблюдением единых технических принципов. Независимо от методики оперативного вмешательства, в 41 случае в качестве этапа операции выполнена регионарная двусторонняя лимфаденэктомия, объём которой (ограниченный или расширенный) определялся данными клинического обследования пациентов (стадии онкопроцесса, степени дифференцировки опухоли, показателя ПСА, результатов КТ или МРТ подвздошно-тазовых лимфоузлов). В случаях ограниченной лимфаденэк-томии при сомнительных макроскопических изменениях в лимфоузлах выполняли экспресс-морфологическое исследование удаленных лимфоузлов. При обнаружении их метастатического поражения ограниченную лимфаденэктомию трансформировали в расширенную. При одностороннем поражении простаты по данным клинико-морфологического дооперационного исследования (23 пациента - 46%) и сомнительных результатах экспресс-морфологического исследования удаленных запирательных и внутренних подвздошных лимфоузлов расширенную лимфаденэктомию выполняли на стороне поражения (7 пациентов - 14%). Ряду пациентов с раком простаты в стадии Тыл при индексе Глисона = 2 - 4 и ПСА <10 лимфаденэктомию не выполняли (9 пациентов - 18%), так как вероятность регионарного лимфогенного метастазирова-ния у этой категории пациентов по аналитико-статистическим таблицам Partin A.W. составляет не более 1%. Из методик обработки дорсального венозного комплекса наиболее часто применялось традиционное лигирование (23 пациента), реже - методика Myers (20 пациентов) и только в 7 случаях удалось выполнить наиболее "функциональную" методику, разработанную Walsh. На этапах мобилизации мембранозной уретры и выделения простаты особое внимание уделяли сохранению обоих нервно-сосудистых пучков или хотя бы одного из них преимущественно у тех пациентов с локальной формой рака простаты, у кого до операции была сохранена половая функ-

ция, а интраоперационно макроскопических признаков изменения простатической капсулы не выявлено (15 пациентов). Для этого во время выделения простаты рассечение и лигирование боковых ножек выполняли как можно ближе к простате, малыми порциями, с применением клипирования боковых ветвей кавернозных артерий и избегая глубокой электрокоагуляции. Принимая во внимание анатомическую близость нервных ганглиев тазового сплетения к семенным пузырькам, у пациентов с отсутствием признаков опухолевой инвазии в семявыносящие пути ограничивались резекцией семенных пузырьков на уровне средней трети. При сомнительных данных прибегали к срочной интраоперационной гистологической диагностике состояния зон резекции семенных пузырьков, но при этом всегда получали отрицательный результат. Функциональная значимость этого этапа операции подтверждается тем фактом, что из 10 пациентов с хорошими дооперационными уродинамическими прогностическими параметрами и 3-х с пограничными полное восстановление удержания мочи было задержано у 3(30%) пациентов до 1-2 мес. и у 2 (66,6%) пациентов до 2 - 4 мес. соответственно, перенесших двухстороннюю везикулэктомию при нервсберегающей методике. Обращало на себя внимание отсутствие какой-либо закономерности в проявлении несостоятельности уретрального сфинктерного аппарата у различных возрастных групп пациентов, оперированных по стандартной методике вне зависимости о г того, была ли она нервсберегающей или нет. Недержание мочи разной степени выраженности отмечено после удаления катетера в сроки 18-21 день после операции у 17 пациентов из 24 (70,8%) (таблица 5).

Таблица 5.

Распределение пациентов, оперированных стандартной методикой, по

возрасту и функциональным результатам

Больные 35 - 59 пет 60 - 69 лет Старше 70 лет

Оперированы по стандартной методике(п = 24) 8 12 4

Восстановлено удержание мочи в ранние сроки после операции (п = 7) 2(25%) 3 (25%) 2(50%)

Только у 7 пациентов из 15 (46,7%), которым выполнялась нервсберегающая методика, функция удержания полностью восстановилась после удаления уретрального катетера; при этом 2 из них были пациенты в возрасте старше 70 лет. Кроме того, в 5 случаях из указанных 7 (71,4%) обработка дорсального комплекса выполнялась по методике Walsh. С учетом стадии онкопроцесса, показателей ПСА и индекса Глисона у всех 7 пациентов выполнялась простатэктомия с резекцией везикул. По данным предоперационного комплексного уродинамического и ультразвукового исследований у всех пациентов с восстановленным после операции удержанием мочи были хорошие дооперационные прогностические параметры сфинктерного аппарата. К последним мы относим показатели максимального давления закрытия уретры и длину

сфинктерного сегмента задней уретры. Кроме указанных параметров, при выполнении уродинамического исследования обращалось внимание на состояние стабильности детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря, так как нестабильный гиперактивный мочевой пузырь, даже при анатомически сохраненном или восстановленном с помощью специальных хирургических методик сфинктерном аппарате, обусловливает в послеоперационном периоде другой тип недержания мочи - императивный. По показателям максимального давления закрытия уретры (Р clo max, см вод.ст.), протяженности сфинктерного сегмента уретры (L, мм) все пациенты, прошедшие предварительное уродинамическое обследование перед операцией и оперированные по стандартной методике, были распределены на подгруппы в зависимости от длительности недержания мочи после операции (таблица 6).

Таблица 6.

Результаты прогностических дооперационных исследований

clo max Р do max = Р clo max = Р clo max = P clo max =

L 30 31-40 41-50 51 и выше

L = 5 и менее 1 (>12), 1 (>12)

L = 6 - Э 1(6) 1 (7), 1(12), 1 {5) 3(4) 1 <2>. 1 (1)

L а 10- 14" 1(4) 1 (1). 1 (2)

L = 15 и более 7<нет>,2(1), 1(2)

Обозначения: длина сфинктерного сегмента уретры (L, в мм), максимальное давление закрытия уретры (Р clo max, е см вдд.ст.), количество пациентов, длительность послеоперационного недержания иочи (в скобках, а мес)

Из приведенных данных следует, что при Р clo max более 50 см вод.ст. (по нашим данным от 51 до 76, средний показатель 60,8 + 2,92 см вод.ст.) и длине сфинктерного сегмента уретры не менее 15 мм (от 15 до 22 мм, средний показатель 17,5 + 0,79 мм) имелись наилучшие условия для раннего восстановления функции удержания мочи-у 7 пациентов, оперированных по стандартной методике, после удаления уретрального катетера недержания мочи не отмечено. Более длительное восстановление удержания мочи отмечалось в группе пациентов с показателями Р do max ниже 50 см вод.ст. (30 - 40 см вод.ст, средний показатель 35,2 + 2,04 см вод.ст., 41 - 50 см вод.ст, средний показатель 44,0 + 2,35 см вод.ст). При этом у пациентов этой группы с длиной сфинктерной части уретры 5 мм и менее (средний показатель 4,5 + 0,33 мм) недержание мочи сохранялось больше года без тенденции к купированию. Интересен тот факт, что у всех пациентов с коротким сфинктерным сегментом уретры и Р clo max ниже 40 см вод.ст был отмечен незначительный прирост (менее чем на 50%) показателя максимального уретрального давления при вызванном сокращении наружного сфинктера. Используемая в настоящей работе методология прогнозирования конти-ненции мочи позволяла лишь предположить, как поведет себя многокомпонентная сфинктерная система в условиях анатомического разобщения ее дистального и проксимального компонентов, что и происходит при удалении простаты. Снижение пока-

зателей максимального давления закрытия уретры и длины сфинктерного сегмента уретры ниже оптимальных отражает общую сократительную слабость всех мышечных компонентов дистального уретрального сфинктера, отвечающих как за активный, так и за пассивный механизм удержания мочи. Так как уродинамически выявляемая латентная недостаточность функции одного из сфинктеров при отсутствии клинических проявлений инконтиненции покрывается компенсаторной гиперфункцией другого, то основную функциональную нагрузку по удержанию мочи у этих больных несёт проксимальный сфинктер, а значит, во время операции надо стремиться к его максимальному сохранению (СШМП). По результатам комплексного предоперационного обследования сфинктерной функции больные, у которых в последующем во время РП использованы хирургические методики, направленные на раннее восстановление функции удержания мочи, были распределены на подгруппы (таблица 7).

Таблица Т.

Результаты комплексного дооперационного прогностического исследований больных, оперированных по модифицированной методике РП

^\Pclomax L Р cto max * 30 и ниже Р cto max = 31-40 Peto max = 41-50 P clo max = 51 и выше

L=5 и менее 1 (3,8%) - - -

L = 6 - 9 7(26,9%) 3(11,6%) - 2(7.7%)

L = 10-14 - 4 (15,4%) 3(11,6%) 5(19,2%)

L = 15 и более - - 1 (3.8%) -

Обозначения: длина сфинктерного сегмента уретры (L, е uu), максимальное давление закрытия уретры (Р cto так, в cu вод ст.). количество пациентов.

У пациентов с низким уровнем Р clo max имела место и малая протяженность сфинктерного сегмента мембранозной уретры. Тем не менее, в редких случаях при нормальных показателях Р clo max (более 50 см вод.ст.) было выявлено укорочение сфинктерного сегмента уретры менее 10 мм.

Из различных методик, направленных на интраоперационную реставрацию замыка-тельного механизма уретры, нами использованы для анализа следующие:

1) сохранение задней порции пубопростатических связок;

2) создание муфты из ректоуретральных мышц вокруг культи уретры;

3) сохранение шейки мочевого пузыря с сегментом простатической уретры;

4) тубуляризация шейки мочевого пузыря с формированием неоуретры;

5) подшивание дорсального комплекса с волокнами уретрального сфинктера к шейке мочевого пузыря.

Выбор именно этой группы методик объясняется, прежде всего, анализом наиболее частых причинных факторов, которые, на наш взгляд, имеют основное значение в развитии послеоперационного недержания мочи у пациентов после РП:

1) разобщение мышечных структур уретры и шейки мочевого пузыря;

2) значительное уменьшение функциональной длины уретры;

3) потеря эластичности вновь формируемой шейки мочевого пузыря;

4) повышенная мобильность дна и шейки мочевого пузыря;

5) механическая денервация сфинктерного аппарата нижних мочевых путей;

6) непосредственное повреждение уретрального сфинктера;

7) потеря фиксирующего эффекта фасции тазового дна.

При выборе методики руководствовались следующими принципами:

1) применение методики не должно противоречить принципам радикализма и абластики выполняемой операции;

2) сочетание не менее 2 методик для достижения оптимального результата;

3) при латентной несостоятельности одного из компонентов сфинктерной сис-

Сохранение пубопростатических связок. С учетом порционного строения связок, данная методика, несмотря на ее название, подразумевает сохранение лишь той части связочного аппарата, которая фиксирует уретру к лонному сочленению, так как, в конечном счете, при мобилизации верхушки простаты и ее отсечении от уретры простатическая часть связок также пересекается. В отсутствии же задней порции пубопро-статических связок (пубоуретральных связок), пересекаемых при стандартной методике, в силу тракционного воздействия бульбокавернозных мышечных волокон по оси уретры последняя смещается каудально, вызывая тем самым дислокацию и воронкообразную деформацию мобильной шейки мочевого пузыря, что является одним из факторов послеоперационного недержания мочи. Суть метода состоит в том, что после рассечения тазовой фасции с обеих сторон от простаты мобилизация и рассечение пубопростатических связок как самостоятельный эгап операции не выполняется, а дорсальный комплекс прошивается исключительно при пальпаторном контроле в едином блоке с пубопростатическими связками. Пересечения последних вместе с ли-гированным дорсальным комплексом до уретры достаточно для её мобилизации без рассечения фиксирующих мембранозную уретру пубоуретральных связок (рис.2).

темы применение методик, направленных на сохранение (реставрацию) более функционального сфинктера (проксимального или дистального).

Рис. 2 Сохранение пубопростатических связок.

Данная методика использована нами у 9 (34,6%) пациентов в комбинации с другими модификациями. Причинами столь ограниченного её применения в нашей работе являлись большие размеры желез и локализация опухоли в зоне верхушки простаты. Создание муфты из ректоуретральных мышц вокруг культи мембранозной уретры. В огличие от предшествующей, данная методика практически не имеет клинических ограничений к применению. Поэтому она использована нами у 18 пациентов (69,2%). Суть методики состоит в подшивании ректоуретральных мышц к культе уретры на протяжении от 3 до 9 часов условного циферблата (рис.3).

Рисунок 3. Формирование муфты из ректауретральиых мышц

Сформированная таким образом анатомическая структура при вызванном сокращении мышц тазового дна создавала деформацию зоны ее фиксации к уретре, обеспечивая замыкательный эффект и функцию активного удержания мочи при напряжении. Сохранение шейки мочевого пузыря ш и проксимального сегмента простатической уретры.. Указанная методика подразумевает сохранение анатомической целостности проксимального сфинктера. Она наиболее целесообразна, когда выявлена латентная анатомическая (короткий сфинктерный сегмент уретры) и функциональная недостаточность (низкие показатели максимального давления закрытия уретры) дистального уретрального сфинктера, что при отсутствии недержания мочи свидетельствует о преимущественной роли проксимального сфинктера в обеспечении континенции мочи. Суть её состоит в проведении диссекции шейки мочевого пузыря от фибромуску-лярной зоны простаты на 12 часах условного циферблата с последующим продольным рассечением последней на протяжении выделенного сегмента уретры, который выделяется со всех сторон и пересекается в 1 см от шейки (рис.4).

Рисунок 4. Сохранение шейки мочевого пузыря и простатической уретры.

В связи с соблюдением принципа радикализма выполняемой операции данная методика использована нами у 14 пациентов (53,8%) 2-й группы при наличии следующих условий - локальные формы рака простаты, ИГ не более 7, отсутствие признаков опухолевого поражения основания простаты и транзиторной зоны.

Тубуляризация шейки мочевого пузыря с формированием неоуретры. Эта методика использована нами у 8 (30,7%) пациентов в тех случаях, когда не удавалось сохранить шейку мочевого пузыря. Суть её заключается в создании тубуляризированного лоскута из передней стенки шейки мочевого пузыря с последующим наложением анастомоза между указанным лоскутом и культей мембранозной уретры (рис.5).

Рисунок 5 Тубуляризация шейки мочевого пузыря

Достоинством метода является возможность его использования у пациентов независимо от локализации опухолевого процесса в простате и его стадии. Наличие в составе стенки сформированной неоуретры мышечных волокон детрузора способствовало повышению уретрального давления и увеличению функциональной длины уретры. Кроме того, дислокация кпереди шейки мочевого пузыря, а также стабилизация положения нижней гемисферы мочевого пузыря, достигаемые описанной методикой, способствовали раннему восстановлению удержания мочи после операции. Сшивание дорсального комплекса с шейкой мочевого пузыря Методика основана на анатомических исследованиях, подтвердивших непрерывность сфинктерной мышечной структуры от уровня мембранозной уретры вдоль фибромускулярной зоны простаты до шейки мочевого пузыря. Суть её состоит в задействовании одной из гемо-статических лигатур для фиксации комплекса к шейке мочевого пузыря (рис.6).

Рис 6 Фиксация дорсального комплекса к шейке мочевого пузыря

Выполнение этой методики не противоречит принципу радикализма оперативного вмешательства при любой локализации опухоли, в связи с чем она приемлема при любых операбельных стадиях рака простаты. Указанная методика использована нами у 21 пациента из 26 (80,8%), оперированных с применением различных усовершенствованных методик. Ограничение в её использовании было связано лишь с технической невозможностью безопасного прошивания дорсального комплекса в связи с анатомическими особенностями таза, ограничивающими амплитуду хирургических действий в плоскости операционного поля. Несмотря на степень изменения уродинами-ческих параметров до операции (как пограничные с нормой, так и критические) мы стремились к одновременному использованию максимального количества описанных методик у всех пациентов, но с учётом соблюдения принципов радикализма выполняемой операции. Сочетанное применение всех 4 модификаций (в том числе сохранение шейки мочевого пузыря) удалось у 9 пациентов. Только у 7 пациентов из 26 (26,9%), оперированных с применением дополнительных усовершенствованных методик, удалось добиться полного восстановления функции удержания мочи сразу после удаления уретрального катетера. При этом, несмотря на сочетанное применение нескольких методик, у пациентов с низкими прогностическими параметрами не удалось добиться полной континенции одновременно с восстановлением мочеиспускания. Тем не менее, сроки полного восстановления удержания мочи у пациентов группы №2 значительно меньше, чем у пациентов, оперированных по стандартной методике (р<0,05) (табл.8).

Таблица 8.

Сравнительный анализ функциональных результатов РП

Сроки Методики Сроки восстановления функции удержания мочи после удаления уретрального катетера

0 1 кед. 2 нед. 4 нед. 6 нед. Более

Стандартная (п ■ 24) 7 29.1% - - 4 18,7% - 13 54.2%

Усовершенствованная (п = 26) 7 26,9% г 7,7% 11 43,2% 4 15,4% 2 7,7% -

Послеоперационный койко-день составил от 16 до 27, в среднем - 21,2 . При сравнении этого показателя в группах пациентов, оперированных по стандартной методике и с применением'дополнительных методик для улучшения функции удержания мочи, достоверной разницы в этом показателе не отмечено. Послеоперационная летальность - 0%. В сроках до 6 мес. после операции у 4% оперированных больных выявлена стриктура пузырно-уретрального соустья. Из 21 пациента, которым была предпринята попытка сохранения хотя бы 1 нервно-сосудистого пучка, половую функцию к концу 1 года восстановили 8 пациентов (38,1%). Основным методом послеоперационного мониторинга пациентов являлось динамическое исследование ПСА. Первичный послеоперационный контрольный анализ ПСА, по которому в последующем ориентировались на динамику процесса, выполняли через 4 недели после операции (табл.9).

Таблица 9,

Диализ уровня первичного послеоперационного ПСА

Стадия ~~~— < 0,2 нг/мл 0,2 - 0,39 нг/мл 0,4-1,0 нг/мл > 1,0 нг/мл

рТг (п = 25) 20 (80%) 2(8%) 3(12%) -

рТэ(п = 19) в (42,1%) 4(21,1%) 5(26,3%) 2(10,5%)

рТ«(п = 6) 1 (16,7%) 1 (16,7%) 1 (16,7%) 3(50%)

В совокупности со стадией онкопроцесса и состоянием хирургического края, послеоперационный показатель ПСА определял показания для проведения адьювантной терапии, которая назначалась пациентам в ранние сроки после операции и проводилась в разных вариантах - МАБ, монотерапия антиандрогенами, дистанционная лучевая терапия или комплексно. Динамический контроль состояния пациента в отдалённом периоде после РП осуществляли выполнением в регламентированные сроки после операции анализа крови на ПСА, ТРУЗИ, пальцевого ректального исследования, по показаниям дополненных КТ малого таза, остеосцинтиграфией, урофлоуметрией. Локальный рецидив выявлен у 2 пациентов (4%) в сроках 18 и 21 мес,- после стандартной РП в стадиях Т4М»М(| 03 (ИГ = 9) и Т}Ы|Мо в2 (ИГ = 7) соответственно. В обоих случаях послеоперационный показатель ПСА превышал клинически незначимый уровень (0,2 нг/мл) - 0,6 и 1,9 нг/мл. Генерализация опухолевого процесса в виде множественно-метастатического поражения юкстарегионарных забрюшинных лимфатических узлов выявлена у 1 пациента (2%) через 24 мес. после стандартной РП в стадии Т^Г^Мц 03 (ИГ = 8) с первичным послеоперационным ПСА > 1,0 нг/мл (1,72 нг/мл). Из всех модифицированных методик РП лишь СШМП обусловливает риск наличия ПХК. Тем не менее, клинических признаков рецидива опухолевого процесса у больных, перенесших усовершенствованную РП, до настоящего времени не выявлено, а в группе пациентов, оперированных по методике СШМП, лишь 4 (28,6%) из 14 нуждались в проведении дополнительного лечения в связи с повышением уровня ПСА в разных сроках после операции. Всего из 50 оперированных больных за анализируемый период времени от разных причин умерли 5 пациентов (10%) в отдалённые сроки после РП, выполненной по стандартной методике. В то же время, показатели общей выживаемости (от 66,7 до 93,8% в зависимости от стадии онкопроцесса) и онкоспецифической выживаемости по раку простаты (от 66,7 до 100% в зависимости от стадии онкопроцесса) пациентов, перенесших РП в течение 60 мес, оставались высокими. Под наблюдением продолжают оставаться 45 пациентов. Показатель ПСА ниже 0,2 нг/мл в сроках наблюдения до 6 лет остаётся при отсутствии какой-либо адьювантной терапии у 22 пациентов. Что же касается показателей эффективности лечения пациентов, которым выполнена РП с применением усовершенствованных методик, то 100% 5-летняя выживаемость без клинических признаков рецидива может быть обусловлена как условиями предварительного отбора пациентов для этих операций, так и техническими аспектами самих методик, не противоречащими основным принципам абластики и радикальности выполняемой операции.

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на общепринятость позадилонного доступа при РП, в сравнении с альтернативными - промежностным и транскокцигеальным, он является наиболее зависимым от типа телосложения пациента и формы таза, обеспечивая приемлемые условия работы в глубине раны лишь при долихоморфном конституциональном типе, сочетающимся с широким тазом. Целесообразность его использования может быть обусловлена сочетанием указанных факторов с необходимостью единовременного выполнения подвздошно-тазовой лимфаденэктомии. ГГромежностный и транскокцигеальный доступы, имея почти равные характеристики, практически не зависят от типа телосложения и могут быть оптимизированы применением специальных ретракторов (промежностный) и экзартикуляцией копчика (транскокци-геальный) в зависимости от типа строения крестца. Клиническая оценка позади-лонного доступа у пациентов с разными конституциональными и антропометрическими параметрами показала его ограниченность в возможностях применения разнообразных методик гемостаза и формирования уретроцистоанастомоза в зависимости от типа телосложения и формы таза.

2. Прогнозирование вероятности развития у пациентов недержания мочи после РП возможно путем применения на дооперационном этапе комплексной уродинами-ческой и ультразвуковой диагностики анатомо-функционального статуса сфинк-

.. терного аппарата нижних мочевых путей. Наиболее благоприятные условия для раннего восстановления функции удержания мочи имеются у пациентов с уровнем максимального давления закрытия уретры более 50 см вод.ст., функциональной длиной сфинктерного сегмента уретры не менее 15 мм, приростом максимального уретрального давления при вызванном сокращении наружного сфинктера не менее чем в 2 раза, отсутствием признаков гиперактивности мочевого пузыря.

3. Применение хирургических методик, направленных на сохранение сфинктерных структур и восстановление анатомических связей между ними, дополнительное укрепление уретрального сфинктера, обеспечение стабильности положения зоны уретроцистоанастомоза, увеличение функциональной длины уретры и анатомическую модернизацию шейки мочевого пузыря при выполнении РП больным с риском послеоперационного недержания мочи, обеспечивает полное восстановление функции удержания в сроках до 6 нед. даже у пациентов с критическими прогностическими показателями континенции.

4. Систематизированный клинико-лабораторный мониторинг пациентов, перенесших РП, позволяет своевременно верифицировать рецидив и прогрессирование опухоли. Тактика ранней адьювантной терапии при наличии тенденции к росту уровня ПСЛ после РП без клинических проявлений локального рецидива и генерализации онкопроцесса обеспечивает длительный безрецидивный период и 5-летнюю онко-выживаемость от 66,7% (рТ4) до 100% (рТг) пациентам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предварительная оценка типа конституциональног о телосложения пациента, формы таза по данным ангропометрических измерений, типа крестца по данным рентгенографического исследования в совокупности с данными клинико-морфологи-ческого обследования (стадия онкопроцесса, степень дифференцировки опухоли, ПСА), определяющими необходимость и очередность выполнения регионарной лимфаденэктомии (предварительно или как этапа основной операции), должны быть проанализированы для выбора оптимального хирургического доступа при планируемой РП.

2. В комплекс предоперационного обследования пациента на РП целесообразно включить комплексное уродинамическое исследование, которое в сочетании с ТРУЗИ и уретрографией позволяет оценить анатомо-функциональное состояние сфинктерного аппарата уретры.

3. При прогнозируемом послеоперационном недержании мочи целесообразно выполнение специальных дополнительных хирургических методик, направленных на достижение ранней реабилитации континенции. При выборе той или иной модификации нужно руководствоваться, прежде всего, соблюдением принципа радикальности выполняемой операции. Дальнейший выбор методик определяется как данными комплексного обследования сфинктерной системы о функциональной* значимости её компонентов (проксимального и дистального), так и техническими возможностями их исполнения. При этом с целью достижения оптимального результата необходимо использовать максимальное количество методик. Наиболее перспективно в плане сроков восстановления функции удержания мочи сохранение шейки мочевого пузыря с сегментом простатической уретры.

4. Выполнение РП в качестве этапа комбинированного лечения местнораспростра-нённого рака простаты (Тз) целесообразно при условии проведения ранней адью-вантной терапии, объём которой зависит от послеоперационного показателя ПСА, состояния хирургических краёв удалённой железы и вовлечённости в опухолевый процесс регионарных лимфоузлов.

5. Клинико-лабораторный мониторинг целесообразно проводить систематически с назначением адьювантной терапии при наметившейся тенденции к биохимическому рецидиву даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коган М.И., Шишков А.В., Волдохин А.В., Якимчук Т.П., Гадзиян В.М. Клинический анализ радикальной простатэктомии. - // «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». Материалы 2-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. - Обнинск, 1997. - С. 121 - 123.

2. Коган М.И., Волдохин А.В., Шишков А.В., Гадзиян В.М. Радикальная простатве-зикулэктомия при раке простаты. - // «Актуальные вопросы лечения онкоурологи-ческих заболеваний». Материалы 2-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. - Обнинск, 1997. - С. 123 - 124.

3. Коган М.И., Волдохин А.В., Левченко В.В. Усовершенствование техники радикальной позадилонной простатэктомии. - // Материалы пленума правления Российского общества урологов (г. Саратов). - М., 1998. - С. 142.

4. Коган М.И., Волдохин А.В., Левченко В.В. Особенности радикальной простатве-зикулэктомии при раке предстательной железы. - // «Актуальные проблемы хирургии». Тезисы докладов научно-практической конференции,' посвященной 130-летию со дня рожд. Н.И. Напалкова. - Ростов-на-Дону, 1998. - С.ЗЗ - 34.

5. Коган М.И., Мационис А.Э., Шишков А.В., Волдохин А.В. Радикальная простат-везикулэктомия. Хирургическая тактика при травме прямой кишки. - // «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». Материалы 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. - М., 1999. - С.48 - 49.

6. Коган М.И., Шишков А.В., Волдохин А.В. Фиксирующий шов комплекса дорсальной вены. - // «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». Магериалы 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. -М., 1999.-С.104-105.

7. Коган М.И., Волдохин А.В., Белоусов И.И. Функциональные результаты радикальной простатэктомии. - // Материалы пленума правления Российского общества урологов (г. Омск). - М., 1999. - С.228.

8. Коган М.И., Волдохин А.В., Шишков А.В. Мониторинг больных после радикальной простатэктомии. - // Материалы пленума правления Российского общества урологов (г. Омск). - М., 1999. - С.229.

9. Коган М.И., Волдохин А.В., Татьянченко В.К. Выбор оптимального операционного доступа при радикальной простатэктомии. - // «Актуальные вопросы урологии». Материалы III съезда ассоциации урологов Дона. - Ростов-на-Дону, 2000. -С.120-121.

Ю.Коган М.И., Волдохин А.В., Медведев В.Л. Недержание мочи после радикальной простатэктомии. - // Материалы пленума правления Российского общества урологов (г. Ярославль). - М., 2001. - С.272 - 274.

П.Коган М.И., Волдохин А.В. Комбинированное лечение местнораспространённых форм рака простагы. - // «Рак предстательной железы». Материалы X Юбилейной научно-практической конференции урологов с международным и межрегиональным участием. - Харьков, 2002. - С.229 - 231.

12. Волдохин А.В., Коган М.И., Абоян ИА Клинико-анатомические критерии выбора операционного доступа при радикальной простатэктомии, - // Материалы X Российского съезда урологов. - М., 2002. - С.401 - 402.

13.Волдохин А.В. Новые аспекты диагностики и хирургического лечения рака предстательной железы.- // Здравоохранение Башкортостана. - Уфа, 2003. - № 3. -С.83-85.

14.Волдохин А.В., Коган М.И. Функциональные результаты радикальной простатэк-томии с сохранением шейки мочевого пузыря. - // 3-й Международный урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака предстательной железы». Сборник тезисов докладов. - Нижний Новгород, 2003. - С.40 - 42.

Сокращения:

ГР - глубина раны

ИГ - индекс Глисона

МАБ - максимальная андрогенная блокада

ПСА - простатический специфический антиген

ПХК - положительный хирургический край

РП - радикальная простатэктомия

РПЖ - рак предстательной железы

СШМП - сохранение шейки мочевого пузыря

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УНООД - угол наклона оси операционного действия

УОД - угол операционного действия

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура 'Тайме". Формат 60 х 84 / 16. Объем 1,0 уч. - изд. л. Заказ № 42. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ"КОПМ ЦЕНТР' 344006, г. Ростов-на-Дону, Суворова, 19. тел. 47-34-88

Л-3132

Актуальность проблемы

Рак предстательной железы является одной из важных проблем современной онкоурологии, которой с каждым годом уделяется всё больше внимания. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость, особенно у мужчин пожилого возраста и в структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2-3 место. При этом в России стандартизированный показатель заболеваемости РПЖ за 10 лет вырос с 8,3 до 12,9, т.е. на 55,4%, заняв по величине прироста 2-е место, уступая 1-е место меланоме кожи (1, 16, 44). Отсутствие специфической ранней симптоматики заболевания обусловливает факт его поздней диагностики таким образом, что при распределении больных по стадиям заболевания на 1 и 2 стадии заболевания приходится только 30%. Причём рак простаты в указанных стадиях выявлялся в основном случайно при гистологическом исследовании материала, удалённого при аденомэктомии. Основными видами специфического лечения в этих случаях, равно как и при распространённой форме рака простаты, оставались паллиативная гормонотерапия, реже - лучевая терапия (71, 75). В последние годы наметилась положительная тенденциям раннем клиническом выявлении локальных форм рака простаты благодаря активному внедрению в практику методик скрининг-диагностики и совершенствованию методов углублённого исследования распространённости опухолевого процесса (7, 26, 36, 40, 41, 67, 76, 82). Это послужило поводом для изменения тактики ведения этой категории пациентов и, в частности, более активному отбору больных, подлежащих радикальному хирургическому лечению (13, 69, 77, 249). В то же время, сдержанное отношение многих урологов к РП объясняется высокой технической сложностью операции и послеоперационными осложнениями, в числе которых наиболее частым и социально обременительным для пациентов является недержание мочи. Указанные факторы обусловлены, прежде всего, анатомическими особенностями локализации предстательной железы в глубине малого таза. В связи с этим актуальным является вопрос о выборе наиболее оптимального операционного доступа к простате (позадилонного, промежностного или транскокцигеального) в зависимости от типа телосложения пациента, анатомической конфигурации таза и планируемого объёма оперативного вмешательства (23). К сожалению, промежностный и транскокцигеальный доступы, предоставляющие хирургу лучшие по сравнению с традиционным позадилонным условия для хирургической техники в глубине раны с меньшей степенью травматизма, рассматриваются многими авторами (90, 100, 119, 147, 239, 241, 242, 267) лишь в клинических аспектах, определяющих возможность их применения в зависимости от распространённости онкопроцесса, без учёта их предпочтения по топографо-анатомическим характеристикам, строго специфичным для пациентов с различными антропометрическими показателями.

Не менее актуальна проблема послеоперационного недержания мочи, которое по-прежнему рассматривается многими авторами как типичное и в определённой степени неизбежное осложнение РП. В то же время многолетний опыт ведущих урологических клиник по выполнению так называемой "анатомичной " РП и их исследования, доказывающие анатомическую целостность дистального уретрального сфинктера у пациентов после таких операций, свидетельствуют об обратном (57, 262, 264, 284). Тот факт, что часть этих пациентов, тем не менее, инконтинентны после операции, говорит о необходимости поиска прогностических факторов на дооперационном этапе, характеризующих функцию удержания в условиях отсутствия предстательной железы и новых анатомических взаимоотношений уретры и мочевого пузыря. Анализ этих факторов позволяет провести дооперационное прогнозирование вероятности недержания мочи и степени его выраженности у пациентов после операции и использовать во время оперативного вмешательства специальные методики, способствующие более ранней реабилитации сфинктерного аппарата. К сожалению, на сегодняшний день отсутствует системность применения этих методик в комбинации друг с другом и обоснованность использования той или иной методики в зависимости от локализации опухолевого очага и стадии онкопроцесса. Этот факт обусловливает не всегда рациональное и, как правило, изолированное применение отдельных технических модификаций, имеющих лишь ограниченную точку приложения в сложной многокомпонентной структуре сфинктерной системы и не обеспечивающих в связи с этим ожидаемого эффекта раннего восстановления' функции удержания мочи после операции. Следствие этого - противоречивое отношение к методикам со стороны разных авторов, отказ от них, поиск новых методик и сохранение проблемы послеоперационной инконтиненции. По-прежнему, актуальной остаётся проблема адекватного лечения рака простаты, наиболее часто выявляемого в виде местнораспространённых форм.

Традиционная паллиативная гормонотерапия изжила себя по причине малой эффективности и высокой частоты осложнений (52 - 75%) (14, 70, 71, 75). Поэтому радикальная простатэктомия, являясь золотым стандартом лечения стадий и Т2, рассматривается в настоящее время уже в качестве этапа комбинированного лечения рака простаты Тз не только зарубежными (141, 189, 247, 252, 271, 278), но и некоторыми отечественными урологическими клиниками (21, 61, 63, 65, 68). При этом функциональные результаты операции, длительность безрецидивного периода, общая и онко-выживаемость пациентов зависят как от специфики и радикальности используемых хирургических методик, так и от системности послеоперационного мониторинга пациента, сроков назначения и характера адыовантного лечения.

Таким образом, определение параметров для выбора оптимального операционного доступа к предстательной железе при РП в зависимости от клинической стадии опухоли, типа телосложения пациента и строения таза, исследование критериев до-операционного прогнозирования вероятности и степени послеоперационного недержания мочи, теоретическое обоснование и анализ эффективности комплексного применения новых хирургических методик на разных этапах радикальной* простатэкто-мии, направленных на улучшение функциональных результатов операции, разработка основных принципов послеоперационного диагностического мониторинга и лечения больных с операбельными формами рака простаты - всё это определяет своевременность и актуальность настоящего исследования.

Цель и задачи исследования Цель: повысить эффективность лечения рака предстательной железы и улучшить функциональные результаты операции путём совершенствования техники радикальной простатэктомии.

Задачи:

1. Дать клиническую оценку больных, подлежащих радикальной простатэктомии.

2. Дать оценку операционным доступам (позадилонному, промежностному и транс-кокцигеальному) к предстательной железе при радикальной простатэктомии по основным параметрам у лиц разного типа телосложения.

3. Оценить состояние сфинктерного аппарата нижних мочевых путей в плане прогнозирования недержания мочи после радикальной простатэктомии.

4. Изучить эффективность оригинальных хирургических методик, используемых на разных этапах операции и направленных на раннее восстановление функции удержания мочи.

5. Проанализировать ранние и отдалённые клинические и специфические лабораторные (ПСА) результаты радикального хирургического и комбинированного лечения больных раком предстательной железы.

Научная новизна

1. Впервые на основании изучения пространственных отношений в ране при различных операционных подходах к предстательной железе определены наиболее оптимальные доступы в зависимости от объёма планируемой операции, антропометрических характеристик телосложения, форм таза и крестца.

2. Дана клинико-анатомическая характеристика основных этапов радикальной про-статэктомии, выполняемой из позадилонного доступа пациентам с разными-типами телосложения.

3. Определены факторы, прогнозирующие состояние функции удержания мочи после операции.

4. Дана теоретическая характеристика методикам усовершенствования радикальной простатэктомии применительно к анатомическим условиям и клиническим особенностям онкопроцесса, впервые обоснована необходимость комплексного применения хирургических модификаций с определением вариантов наиболее оптимального их сочетания.

Практическая значимость

1. Исходя из результатов топографо-анатомического исследования даны рекомендации по внедрению в практику и рациональному использованию альтернативных позадилонному хирургических доступов к предстательной железе при радикальной простатэктомии с подвздошно-тазовой лимфаденэктомией.

2. Доказана целесообразность проведения на дооперационном этапе антропометрических исследований пациентов, планируемых на радикальную позадилонную простатэктомию, для прогнозирования возможных технических сложностей и выбора оптимального технического варианта её выполнения на разных этапах.

3. Разработаны критерии оценки состояния сфипктерного аппарата нижних мочевых путей и прогнозирования послеоперационного недержания мочи у пациентов, планируемых на радикальную простатэктомию, по результатам комплексного уроди-намического и ультразвукового обследования.

4. Показана эффективность комплексного применения дополнительных хирургических методик, направленных на сохранение сфинктерных функций, для раннего восстановления удержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии с достижением наиболее оптималыюго результата при их сочетании с методикой сохранения шейки мочевого пузыря и сегмента простатической уретры.

5. Предложена схема системного мониторинга пациентов после радикальной простатэктомии, обоснована целесообразность ранней адьювантной терапии при биохимических признаках рецидива, показана эффективность радикальной простатэктомии при местно-распрострапённых формах рака предстательной железы в качестве этапа комбинированного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разные хирургические доступы к предстательной железе при радикальной простатэктомии отличаются друг от друга по основным параметрам, в зависимости от типа телосложения пациента, формы таза и крестца.

2. Традиционный позадилонный доступ при радикальной простатэктомии обеспечивает приемлемое оперативное пространство у ограниченного контингента пациентов и является рациональным при условии необходимости единовременного выполнения у них с основным этапом подвздошно-тазовой лимфаденэктомии.

3. При позадилонной простатэктомии выбор техники выполнения отдельных этапов операции (обработки дорсального комплекса, наложения уретроцистоанастомоза) и быстрота устранения внезапно возникших интраоперационных осложнений может зависеть от пространственных условий, предоставляемых оперативным доступом, и отличающихся у пациентов с разными антропометрическими показателями телосложения, формы таза и крестца.

4. Протяжённость сфинктерного сегмента уретры и максимальное давление закрытия уретры, анализируемые в совокупности на дооперационном этапе, являются основными параметрами, определяющими прогноз восстановления функции удержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии.

5. Применение во время радикальной простатэктомии на разных этапах операции модифицированных методик у пациентов с прогнозируемым послеоперационным недержанием мочи значительно снижает риск этого осложнения и способствует более раннему восстановлению континенции.

6. Наилучший эффект по восстановлению функции удержания мочи достигается при максимальном сочетании всех рассматриваемых методик.

7. Сохранение шейки мочевого пузыря с сегментом простатической уретры является наиболее результативной методикой в сравнении с другими.

8. Применение методик усовершенствования радикальной простатэктомии в строгом соответствии с принципами радикальности и абластики выполняемой операции не влияет на рецидивирование онкопроцесса и специфическую онковыживаемость пациентов.

9. Радикальная простатэктомия при местнораспространённом раке простаты Т3, применяемая в качестве одного из этапов комбинированного лечения с длительным системным послеоперационным мониторингом оперированных пациентов, обеспечивает хорошие показатели 5-летней специфической онковыживаемости.

Внедрение в практику

Методика комплексного дооперационного прогнозирования риска недержания мочи у пациентов, планируемых на радикальную простатэктомию, методики усовершенствования этапов радикальной позадилонной простатэктомии (сохранение пубо-простатических связок, формирование муфты из ректоуретральных мышц, сохранение шейки мочевого пузыря и сегмента простатической уретры, тубуляризация шейки мочевого пузыря, сшивание дорсального комплекса с шейкой мочевого пузыря, сохранение краниального сегмента везикул) внедрены в практику 1-го, 2-го урологических отделений Больницы скорой медицинской помощи №2, хирургического отделения лечебно-диагностического центра "Здоровье" г. Ростова-на-Дону.

Фрагменты работы входят в лекционный материал для слушателей, ординаторов, аспирантов кафедры урологии Ростовского Государственного Медицинского Университета.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации изложены:

1. на 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (22 - 23 апреля 1999 г., г. Обнинск);

2. на Европейской Школе урологии (22 мая 1999 г., г. Ростов-на-Дону);

3. на заседании Ассоциации урологов Дона (15 марта 2002 г., г. Ростов-на-Дону);

4. на 3-м Международном урологическом симпозиуме "Рак предстательной железы" (16 - 17 июня 2003 г., г. Нижний Новгород).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 листах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 82 отечественных и 216 зарубежных авторов. Работа содержит 45 рисунков и 36 таблиц.

146 ВЫВОДЫ

1. Несмотря на общепринятость позадилонного доступа при радикальной простатэктомии, в сравнении с альтернативными - промежностным и транскокцигеальным -он является наиболее зависимым от типа телосложения пациента и формы таза, обеспечивая приемлемые условия работы в глубине раны лишь при долихоморфном конституциональном типе, сочетающимся с широким тазом. Целесообразность его использования может быть обусловлена сочетанием указанных факторов с необходимостью единовременного выполнения подвздошно-тазовой лимфаде-нэктомии. Промежностный и транскокцигеальный доступы, имея почти равные характеристики, практически не зависят от типа телосложения и при необходимости могут быть оптимизированы применением специальных ретракторов (промежностный) и экзартикуляцией копчика (транскокцигеальный) в зависимости от типа строения крестца. Клиническая оценка позадилонного доступа у пациентов с разными конституциональными и антропометрическими параметрами показала его ограниченность в возможностях применения разнообразных методик гемостаза и формирования уретроцистоанастомоза в зависимости от типа телосложения и формы таза.

2. Прогнозирование вероятности развития у пациентов недержания мочи после радикальной простатэктомии возможно путем применения на дооперационном этапе комплексной уродинамической и ультразвуковой диагностики анатомо-функционального состояния сфинктерного аппарата нижних мочевых путей. Наиболее благоприятные условия для раннего восстановления функции удержания мочи имеются у пациентов с уровнем максимального давления закрытия уретры более 50 см вод.ст., функциональной длиной сфинктерного сепмента мембраноз-ной уретры не менее 15мм, приростом максимального уретрального давления при вызванном сокращении наружного сфинктера не менее чем в 2 раза, отсутствием признаков гиперактивности мочевого пузыря.

3. Применение оригинальных хирургических методик, направленных на сохранение сфинктерных структур и восстановление анатомических связей между ними, дополнительное укрепление уретрального сфинктера, обеспечение стабильности положения зоны уретроцистоанастомоза, увеличение функциональной длины уретры и анатомическую модернизацию шейки мочевого пузыря при выполнении радикальной простатэктомии больным с риском послеоперационного недержания мочи, обеспечивает полное восстановление функции удержания даже у пациентов с критическими прогностическими показателями континенции в сроках до 6 нед. Наибольший эффект достигается при максимальном сочетании разных методик, особенно в комплексе с сохранением шейки мочевого пузыря и сегмента простатической уретры.

4. Систематизированный клинико-лабораторный мониторинг пациентов, перенесших радикальную простатэктомию, позволяет своевременно верифицировать рецидив и прогрессирование опухоли. Тактика ранней адьювантной терапии при наличии тенденции к росту уровня ПСА у пациентов как с локальными, так и с местно-распространёнными формами рака простаты без клинических проявлений локального рецидива и генерализации онкопроцесса обеспечивает длительный безрецидивный период и 5-летнюю онковыживаемость от 66,7% (рТ4) до 100% (рТ2) пациентам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предварительная оценка типа конституционального телосложения пациента, формы таза по данным антропометрических измерений, типа крестца по данным рентгенографического исследования в совокупности с данными клинико-морфологи-ческого обследования (стадия онкопроцесса, степень дифференцировки опухоли, ПСА), определяющими необходимость и очередность выполнения регионарной лимфаденэктомии (предварительно или как этапа основной операции), должны быть проанализированы для выбора оптимального хирургического доступа при планируемой радикальной простатэктомии.

2. В комплекс предоперационного обследования пациента на радикальную простат-эктомию целесообразно включить комплексное уродинамическое исследование, которое в сочетании с ТРУЗИ и уретрографией позволяет оценить анатомо-функциональное состояние сфинктсрного аппарата нижних мочевых путей.

3. При прогнозируемом послеоперационном недержании мочи целесообразно выполнение специальных дополнительных хирургических методик, направленных на достижение ранней реабилитации континенции. При выборе той или иной модификации нужно руководствоваться, прежде всего, соблюдением принципа радикальности выполняемой операции. Дальнейший выбор методик определяется как данными комплексного обследования сфинктерной системы о функциональной значимости её компонентов (проксимального и дистального), так и техническими возможностями их исполнения. При этом с целью достижения оптимального результата необходимо использовать максимальное количество методик; наиболее перспективно в плане сроков восстановления функции удержания мочи сохранение шейки мочевого пузыря с сегментом простатической уретры.

4. Выполнение радикальной простатэктомии в качестве этапа комбинированного лечения местнораспространённого рака простаты (рТ3) целесообразно при условии проведения ранней адыоваптной терапии, объём которой зависит от послеоперационного показателя ПСА, состояния хирургических краёв удалённого оргапоком-плекса и вовлечённости в опухолевый процесс регионарных лимфоузлов.

5. Клинико-лабораторный мониторинг целесообразно проводить систематически с назначением адыоваптной терапии при наметившейся тенденции к биохимическому рецидиву даже при отсутствии каких-либо клинических проявлений.