Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование первичной медико-санитарной помощи населению сельского муниципального района

604613369 На правах рукописи

ЧИЖИКОВА Татьяна Викторовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ СЕЛЬСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва-2010

004613869

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Калининская Алефтина Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Короткое Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Лакунин Константин Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

диссертационного совета Д208.110.01 в ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава» (ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (127254, г. Москва, ул. Добролюбова,! 1)

Автореферат разослан «_£чГ» « 0-^1 С/ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Пучков К.Г.

Защита состоится

2010 г. в часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В Российской Федерации почти треть населения проживает в сельской местности, поэтому вопросы здоровья, организации медицинской помощи сельским жителям имеют социальное, политическое и экономическое значение (Лисицын Ю.П., 1993; Рогожников В.А.. Стародубов В.И. и др., 2004; Щепин О.П., 2006).

Современной демографической тенденцией, особенно выраженной в сельской местности, является уменьшение рождаемости и увеличение миграции трудоспособного населения вместе с детьми из сельской местности в города, что способствует повышению доли пожилых людей, проживающих в селах (Злобин А.Н., 1996; Максимова Т.М., 2000; Гехт И.А., 2002; Иванова А.Е., 2009).

Отмечается стойкая тенденция к ухудшению здоровья сельского населения. Урогень заболеваемости болезнями органов кровообращения, органов дыхания и пищеварения, психическими расстройствами значительно выше на селе, чем в городе (Калининская A.A., Стрючков В.В. и др., 2008; ШарафутдиноЕа Н.Х., Евсюков A.A. и др., 2010).

Низкий уровень состояния здоровья сельских жителей требует разработки более эффективных механизмов оказания медицинской помощи, направленных на улучшение финансового, материального, кадрового обеспечения здравоохранения, что получило начало в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Стародубов В.И. с соавт., 2006; Линденйратен А.Л., 2008). Недостаточная обеспеченность врачами и плохая укомплектованность медицинскими кадрами на селе определяют низкую доступность медицинской помощи жителям села, при этом первичная медицинская помощь на селе зачастую является начальным и конечным этапом лечения.

На современном этапе реформирование здравоохранения направлено на усиление роли первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). На Алма-Атинской конференции (октябрь, 2008 г.) было заявлено, что ПМСП сегодня актуальнее, чем когда-либо, 2008 г. был объявлен Всемирной организацией здравоохранения - годом ПМСП. И практически все мировое сообщество развивает ПМСП по принципу общей врачебной практики.

Врач общей практики (ВОП) становится центральной фигурой в оказании медицинской помощи в сельской местности (Денисов И.Н.,

3

Черниенко Е.И., Коротков Ю.А., 2008, Калининская А.А., с соавт., 2009). В то же время общая врачебная практика (ОВП) на селе внедряется крайне медленно. Основными проблемами организации внебольничной помощи населению сельских муниципальных образований по принципу общей врачебной практики являются: несовершенство нормативной и методической базы, регламентирующей деятельность ОВП в системе здравоохранения села.

В настоящее время происходит формирование разных моделей организации амбулаторно-поликлинической помощи на основе поэтапного внедрения врача общей практики (Акулин И.М., 1998; Павлов В.В., 1998; Ганина А.Г., 2003).

Организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики требует разработки организационных основ и нормативно-правового обеспечения ОВП в условиях села, что определило актуальность проведенного исследования.

Цель исследования: Совершенствование первичной медико-санитарной помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-демографическую ситуацию сельского населения Пензенской области в динамике за 2004-2008 гг.

2. Проанализировать уровень, структуру и особенности заболеваемости сельского населения Пензенской области, РФ и пилотного сельского муниципального района (МР) области.

3. Дать анализ организационных форм работы и основных показателей деятельности общих врачебных практик на селе.

4. Научно обосновать в условиях эксперимента функционально-организационную (эталонную) модель общей врачебной практики (без приписных ФАП), включающую организационные основы, объем и характер работы ОВП, медико-социальную эффективность ОВП, нормирование труда ВОП, расчетную потребность в ВОП в условиях эталонной модели.

Базой исследования явилась Пензенская область.

Объект исследования: общие врачебные практики сельских муниципальных районов Пензенской области, пилотный сельский МР (Белинский), эталонная модель ОВП (пилотная ОВП, без приписных ФАП).

Предмет исследования: организационные основы деятельности общей врачебной практики.

Единица наблюдения: общая врачебная практика, ВОП, медицинская сестра общей практики (ОП), сельский житель, посещения к ВОП.

Научная новизна исследования заключается в том, что нами впервые: проведено изучение медико-демографической ситуации на территории Пензенской области в сравнении с РФ; установлены особенности заболеваемости по обращаемости и впервые выявленной сельского населения Пензенской области, РФ и пилотного сельского МР; изучен характер и объемы работы ОВП на селе; научно обоснована в процессе эксперимента функционально-организационная модель общей врачебной практики сельского МР.

Научно-практическая значимость

Результаты исследования использованы при подготовке:

- региональной межведомственной Целевой программы Пензенской области «Деятельность врача общей практики» на период 2009-2011 годы;

- проект информационного письма ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава»;

Материалы диссертационного исследования использованы в

практической работе органов управления здравоохранением и сельских ЛПУ Пензенской, Самарской, Московской областях, Республике Башкортостан.

Апробация результатов исследования

Материалы и результаты исследования были доложены на:

- научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, 2008 г.);

- межвузовской научной конференции ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава с международным участием (г. Москва, 2009 г.);

- научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора A.A. Минха (г. Москва, 2009);

- межинститутской научно конференции ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава с международным участием, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне (г. Москва, 2010 г.);

- межотделенческих конференциях ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (20082010 гг.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Медико-демографическая ситуация и заболеваемость сельского населения муниципальных районов Пензенской области.

2. Организационные основы и объемы работы первичной медико-санитарной помощи по принципу общих врачебных практик на селе.

3. Функционально-организационная модель ОВП в условиях сельского муниципального района, включающая организационные основы деятельности и нормативную базу ОВП.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 публикации в изданиях рекомендованных ЗАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы в приложений. Общий объем диссертации составляет 166 страниц машинописного тгкста, включает в себя 37 таблиц, 1 схему и 17 рисунков. Список использованной литературы содержит 175 источников, из них 21 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены положения, выносимые на защиту.

Первая глава, обзор литературы, включает анализ отечественных и зарубежных источников литературы, касающихся вопросов состояния здоровья жителей села и организации первичной медико-санитарной помощи сельскому населению. Проведенный анализ показал, что в настоящее время недостаточно социально-гигиенических исследований, посвященных организационным основам и нормативному обеспечению общих врачебных практик в условиях села.

Во второй главе «Методика и организация исследования» представлена программа и методы исследования, статистический инструментарий.

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использовался комплекс социально-гигиенических методов: статистический, социологический, монографический (непосредственного наблюдения), экспертных оценок, хронометражных измерений, функционально-организационного моделирования (схема 1).

Исследование проводилось в 4 этапа:

Первый этап включал анализ отчётных данных, касающихся медико-демографической ситуации, заболеваемости и ресурсной базы Пензенской области и РФ. Информационную базу исследования составили данные статистической отчетности Пензенской области, ЛПУ сельских муниципальных районов и Минздрава РФ (отчётные формы 12, 17, 30, 47, в динамике за 5 лет (2004-2008 гг.).

На втором этапе была проведена паспортизация сельских врачебных участков, где работают ВОП. Разработан «Паспорт общей врачебной практики», включающий общую часть (заполняется на ОВП) и информацию на каждого врача общей практики. Паспортизация осуществлялась сплошным методом (2008 г.), заполнен 81 паспорт на ОВП и 133 карты информации на каждого ВОП, работающего в ОВП на селе.

На третьем этапе проведены социологические опросы врачей, медицинских сестер ОВП и населения в 28 сельских муниципальных районах по специально разработанным нами анкетам. Опрос врачей и медицинских сестер ОВП проводился сплошным методом. Статистическому анализу подверглось 133 анкеты врачей общей практики, 226 анкет опроса медицинских сестер ОП и 463 анкеты опроса мнения сельских жителей о работе ВОП (расчет объема выборочной совокупности определялся по формуле Л.Е. Поляков, 1984).

На четвертом этапе была научно обоснована функционально-организационная (эталонная) модель ОВП без приписных ФАП, включающая: организационные основы деятельности ОВП (положение ОВП, функциональные обязанности врача и медицинской сестры ОВП); табель оснащения ОВП, объемы и характер работы ОВП, медико-социальную эффективность ОВП, нормирование труда врача ОВП, расчетную потребность во врачах общей практики для населения сельского MP.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере, в программе Excel.

Нормирование труда врача общей практики проводились в соответствии с рекомендациями НИИ им. H.A. Семашко1. Был использован метод фотохронометражных наблюдений (М.А. Роговой, 1979), адаптированный к современным условиях (В.М. Шипова, 1997,1998).

' Изучение затрат рабочего временя работников учреждений здравоохранения в целях нормирования. Методические рекомендации ВНИИ СГЭ н УЗ им. H.A. Семашко. - М., 1979.

Цель исследования

Совершенствование первичной медико-санитарной помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики

Задачи исследования -

Изучить медико- Проанализирова Дать анализ Научно обосновать в

демографичесхую ть уровень, организационных условиях эксперимента

ситуацию структуру и форм работы и функционально-

сельского особенности основных организационную

населения заболеваемости показателей (эталонную) модель общей

Пензенской сельского деятельности общих врачебной практики (без

области в населения врачебных практик приписных ФАП),

динамике за 2004- Пензенской на селе. включающую

2008 гт. области, РФ и организационные основы

пилотного работы ОВП, объем и

сельского характер работы ОВП,

муниципального медико-социальную

района (МР) эффективность ОВП,

области. нормирование труда ВОП,

расчетную потребность в

ВОП в условиях эталонной

модели.

Объект исследования

Предмет исследования

Методы исследования и . источники информации

общие врачебные практики сельских МР Пензенской области, пилотный сельский МР (Белинский), эталонная модель ОВП (пилотная ОВП, без приписных ФАП)

организационные основы деятельности общей врачебной практики

Методы исследования:

статистический;

социологический;

экспертных оценок;

хронометражных наблюдений;

функционально-

организационного

моделирования;

монографический

(непосредственного наблюдения)

Схема 1. Методика и организация исследования

8

Основные источники информации:

- материалы статистических отчетов и государственной статистики (ф. 12, 17,30,47) в динамике за 5 лет;

- действующее нормативно-методическое обеспечение организации ПМСП;

- «Паспорт общей врачебной практики» (81), информация на каждого ВОП (133 карт) -сплошной метод;

- Анкеты социологического опроса ВОП (133 карт); анкеты опроса медицинских сестер ОП (226 карт) - сплошной метод; анкеты опроса сельского населения (463 карты)

Для получения данных о затратах времени ВОП использовался наблюдательный лист фотохронометража с инструкцией по его заполнению. Полученные фактичесеие затраты времени на выполнение трудовых операций подвергались экспертной оценке с точки зрения их продолжительности, частоты повторения н полноты обследования или лечения. Это позволило рассчитать время необходимое для полноценного обследования и лечения.

Заполнение фотохронометражных листов осуществлялось специально подготовленными наблюдателями, предварительно проинструктированными авторами и получившими определенные навыки работы. Фотохронометражные наблюдения осуществлялись в течение 4-х недель в разные сезоны года. Для определения репрезентативной величины выборочной совокупности числа хрономегражных измерений использовалась формула (А.М. Мерков, JI.E. Поляков, 1974). Потребность в ВОП определялась с помощью формулы, рекомендованной Г.А. Поповым (1967).

Третья глава «Медико-демографические особенности и заболеваемость сельского населения Пензенской области». В Пензенской области (на 1 января 2009 г.) проживало 1379,8 тыс. человек, из них 461,9 сельские жители (33,5%). В области 28 сельских МР и 2 города - Пенза, Кузнецк. Лица старше трудоспособного возраста составили 24,7% (2008 г.), что выше, чем по РФ (21,2) и по ПФО (21,4). При этом в сельской местности доля лиц этой возрастной группы составила 27,0%. Естественная убыль населения (2008 г.) составила -6,1 на 1000 населения, что превышает показатели по РФ -2,5 и ПФО-3,3.

Уровень рождаемости в Пензенской области (2008 г.) составил 10,2 на 1000 соответствующего населения, по РФ (12,1), ПФО (11,8). За 5 лет анализа, в целом по области, уровень рождаемости увеличился в 1,2 раз, в сельских МР рождаемость также выросла в 1,2 раз, в основном за счет миграционных процессов, активизировавшихся за последние годы, и составила 10,4 на 1000 соответствующего населения.

Общая смертность населения Пензенской области составила 16,3 на 1000 соответствующего населения (2008 г.), по РФ (14,6), ПФО (15,1). Стандартизованные показатели общей смертности (12,6; 12,9; 13,2 соответственно). Уровень общей смертности населения по Пензенской области за период анализа (2004-2008 гг.) снизился с 18,0 на 1000 соответствующего населения до 16,3, в сельских МР показатель остается

относительно стабильным и составил 20,5, что связано с постарением населения села. В структуре смертности сельского населения на первом месте болезни системы кровообращения (БСК) (68,0%), на втором несчастные случаи, отравления и травмы (11,8%), на третьем новообразования (10,0%) и др. Следует отметить, что в структуре смертности от несчастных случаев, отравлений и травм значительное место занимают отравления алкоголем.

За период анализа в целом по области отмечается тенденция к уменьшению доли умерших лиц трудоспособного возраста в 1,2 раз, что в определенной мере связано с реформированием системы здравоохранения и внедрением ОВП, расширением профилактической работы с населением. Показатель смертности всего трудоспособного населения Пензенской области составил 651,4 на 100 тысяч соответствующего населения, в сельских МР показатель выше - 755,2 на 100 тысяч соответствующего населения.

В структуре смертности трудоспособного населения сельских МР на первом месте несчастные случаи, отравления и тразмы (38,6%), на втором болезни системы кровообращения (28,4%), на третьем месте новообразования (12,7%) и др. На селе младенческая смертность снизилась с 11,9 до 10,4 на 1000 рожденных живыми.

Для преодоления негативизма медико-демографических процессов (низкая рождаемость, высокий показатель смертности и неблагоприятная возрастная структура населения), в области реализуется комплекс мероприятий на региональном уровне. Принята Концепция демографического развития и снижения смертности населения на период до 2010 года, разработана и реализуется региональная межведомственная Целевая программа «Деятельность врача общей практики» на период 2009-2011 годы. Положительным итогом реализации этих документов явилось повышение рождаемости на селе и снижение младенческой смертности.

Проведенный анализ показал, что заболеваемость по обращаемости населения Пензенской области в 2008 году составила 1601,4 на 1000 населения (РФ - 1661,0). В сельских МР Пензенской области заболеваемость по обращаемости всего населения в 2008 году составила 1544,7 на 1000 населения. Наибольшие показатели заболеваемости, как и по всей Пензенской области, были связаны с болезнями органов дыхания — 372,4 на 1000 соответствующего населения; болезнями системы кровообращения - 254,9; болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани - 134,0;

болезнями органов пищеварения - 125,3; болезнями глаза и его придаточного аппарата - 98,8; и др. На эти 5 классов болезней пришлось 60,5% обращений всего населения сельских МР (рисунок 1).

□ Беременность, роды и послеродовый период

■ Болезни кожи и подкожной клетчатки

□ Травмы и отравления

□ Болезни мочеполовой системы

■ Болезни глаза и его придаточного аппарата О Болезни органов пищеварения

■ Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани О Болезни системы кровообращения

■ Прочие

ЕБолезни органов дыхания

Рисунок 1. Заболеваемость по обращаемости населения сельских МР Пензенской области

Впервые выявленная заболеваемость населения всех сельских МР Пензенской области за 5 лет анализа выросла в 1,1 раз и составила 817,4 на 1000 соответствующего населения. На первом месте по частоте впервые выявленных заболеваний были болезни органов дыхания 292,0%о; на втором -травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (72,4); на репьем - болезни кожи и подкожной клетчатки (54,4); на четвертом - беременность, роды и послеродовый период (53,7), последующие места занимали болезни мочеполовой системы (46,2); болезни костно-мышечной и соединительной ткани (45,4) и др. (рисунок 2).

ЕЗэолезни глаза и его придаточного аппарата

■ =>олезни органов пищеварения

□ Болезни системы кровообращения

□ Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

■ Болезни мочеполовой системы

Ш переменность, роды и послеродовый период В Болезни кожи и подкожной клетчатки

□ Травмы и отравления

■ Трочие

Вэолезни органов дыхания

Рисунок 2. Структура впервые выявленной заболеваемости населения сельских МР Пензенской области

Частота впервые выявленной заболеваемости взрослого населения сельских МР в 2008 г. составила 601,2 на 1000 соответствующего населения. Наибольшая частота впервые выявленной заболеваемости взрослого населения связана с болезнями органов дыхания (159,5%о), на втором месте -травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (69,8), третье место занимали болезни системы кровообращения (51,4), четвертое — болезни мочеполовой системы (49,7) и др.

Частота впервые выявленной заболеваемости детей сельских МР в возрасте от 0 до 14 лет составила 1812,2 на 1000 соответствующего населения. Показатель частоты впервые выявленной заболеваемости детей от 15 до 17 лет составил 1517, 0 на 1000 соответствующего населения.

В процессе исследования была изучена заболеваемость (общая и первичная) населения Белинского сельского МР (пилотный район). Заболеваемость по обращаемости составила 1676,1 на 1000 соответствующего населения. Наибольшая частота заболеваемости приходилась на болезни органов дыхания - 395,2 на 1000 соответствующего населения, системы кровообращения - 257,5; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 160,0; болезни глаза и его придаточного аппарата -122,9 и др. (таблица 1).

Частота заболеваемости по обращаемости взрослого населения пилотного Белинского сельского МР составила 1566,2 на 1000 соответствующего населения, детского населения - 2177,6 на 1000 соответствующего населения.

В Белинском сельском МР впервые выявленная заболеваемость составила 836,9 на 1000 соответствующего населения. Следует отметить, что структура заболеваемости по обращаемости и впервые выявленная заболеваемость в пилотном МР мало отличается от таковой в сельских МР в целом.

Анализ показал, что за последние 5 лет з сельских МР отмечается незначительное увеличение показателей впервые выявленной заболеваемости, что в определенной мере связано с ростом доступности медицинских услуг жителям села. В сельских МР увеличилось количество ОВП, возрос объем

Заболеваемость по обращаемости населения Белинского сельского МР Пензенской области на 1000 соответствующего населения (2008 г.)

Наименование классов болезней Шифр во ИКБ-Х всего в том числе:

дети и подростки дети подростки взрослые

ВСЕГО, в том числе А00-Т98 1676,1 2177,6 2166,1 2212,5 1566,2

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни А»0-В99 43,5 76,0 82,7 55,8 36,3

Новообразования СЧО-Б48 38,4 . 8,6 8,9 8,0 44,9

Колезни крови и кроветворных органов 1)50-0(9 10,1 21,6 24,2 13,8 7,6

Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ Е00-Е90 53,0 43,4 38,4 58,7 55,2

Психические расстройства н расстройства поведения РПО-Р99 60,8 29,0 24,0 44,2 67,7

Болезни нервной системы <ао- 61,9 72,1 57,0 117,5 59,7

Болезни глаза и его придаточного аппарата шо-Н59 122,9 128,0 97,3 220,5 121,8

Болезни уха и сосцевидного отростка Н&0- Н95 39,9 59,1 57,8 63,1 35,7

Болезни системы кровообращения 100-199 257,5 42,2 36,0 60,9 304,6

Болезни органов дыхания 395,2 1053,9 1123,7 842,6 250,9

Болезни органов пищеварения КИ0-К93 109,3 135,0 115,8 192,9 103,6

Болезни кожи и подкожной клетчатки 1Л|0-159 85,7 127,0 126,6 128,4 76,7

Болезни костио-мышечной системы и соединительной ткани моо- М99 160,0 123,4 103,5 183,5 168,1

Болезни мочеполовой системы N00-N99 108,1 65,2 58,0 87,0 117,5

Беременность, роды и послеродовой период 0110099 72,6 2,3 1,3 17,3 86,4

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде Р00-Мб 74,8 56,2 74,8 - -

Врожденные аномалии (пороки развития), деформации Ооо- 499 3,8 11,0 12,0 8,0 2,2

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках вдо-К99 7,9 39,3 46,0 18,9 1,0

Травмы, отравления н некоторые другие последствия воздействия внешних причин БМ-Т»> 88,4 84,5 79,3 100,1 89,2

профилактической и диспансерной работы, в том числе с детьми, активизировались выездные формы оказания медицинской помощи жителям села, внедрены скрининговые тесты в доврачебных кабинетах, повысилась первичная профилактика. В области активно ведется работа по созданию здоровьесберегающей среды, воспитанию культуры здоровья, формированию ответственного отношения к собственному здоровью и здоровью окружающих.

Четвертая глава «Анализ деятельности общих врачебных практик на селе». Численность врачей в стране продолжает увеличиваться. В 2008 г. в России в системе Министерства здравоохранения и социального развития трудилось 703,8 тыс. врачей. По данным отчетной формы № 17 МЗ и CP РФ, в динамике за 13 лет (1995-2008 гг.) обеспеченность врачами в стране возросла с 38,4 до 49,6 на 10 тыс. населения (на 29,2%).

Следует признать, что реформирование первичного звена здравоохранения - переход к работе по принципу ОВП медленно набирает темпы. В регионах этот процесс протекает достаточно неравномерно. За период с 1994 по 2008 г. число ВОП, работающих в системе МЗ и CP РФ, увеличилось с 359 до 8725, т.е. в 24,3 раз. В общей численности врачебных кадров ВОП в 2008 г. составили 1,4%. Выявлена крайне выраженная неравномерность Обеспечения врачами в разрезе субъектов РФ (таблица 2).

За последнее десятилетие в Российской Федерации увеличивается число ВОП. Однако, в ряде субъектов Российской Федерации (Республика Адыгея, Чеченская, Корякский АО, Ненецкий АО, Таймырский АО, Эвенкийский АО, Чукотский АО) общие врачебные практики еще не получили развития.

В 2008 году в системе здравоохранения Пензенской области работали 4656 врачей и 13623 средних медицинских работника. Укомплектованность врачами составила 93,0%, средним медицинским персоналом 97,2%.

В условиях реорганизации здравоохранения села Пензенской области была утверждена региональная межведомственная Целевая программа «Деятельность врача общей практики» на период 2009-2011 годы. В динамике за 2004-2008 годы число ВОП в области увеличилось в 9,3 раз и составило 205 ВОП, в том числе на селе 133 ВОП. Обеспеченность ВОП в области в 2008 г. (1,5 на 10 тыс. населения) выше, чем в РФ (0,6). Обеспеченность ВОП на селе в Пензенской области составила 2,8 на 10 тыс. соответствующего населения.

Субъекты РФ с наибольшими и наименьшими показателями обеспеченности врачами общей практики (на 10 тыс. населения) (2008 г.)

Субъекты РФ с наибольшими показателями Субъекты РФ с наименьшими показателями

Самарская область - 2,8 Москва - 0,07

Чувашская Республика- 2,8 Рязанская область - 0,08

Республика Татарстан - 2,4 Брянская область - 0,1

Воронежская область - 2,3 Республика Ингушетия - 0,1

Республика Мордовия - 2,1 Нижегородская область - 0,2

Проведенный нами анализ показал, что в структуре посещаемости к ВОП, обслуживающим взрослое и детское население сельских МР лечебно-диагностические посещения составили (66,4%), профилактические (22,7%), диспансерные (10,8%). У ВОП, обслуживающим только взрослое население (64,5; 21,5; 14,0% соответственно).

Частота посещений к ВОП, обслуживающим взрослое и детское население сельских МР, с лечебной целью составила 3888,1 на 1000 соответствующего населения. У ВОП, обслуживающим только взрослое население частота посещений составила 2979,0 на 1000 соответствующего населения.

Наибольшая частота посещений с лечебной целью к ВОП, обслуживающим взрослое и детское население, было терапевтического профиля и составила 3141,3 посещений на 1000 соответствующего населения, из них по педиатрии 46,5%, терапии (42,9), кардиологии (9,5), эндокринологии (1,1). Частота посещений специализированного профиля составила 688,5 посещений на 1000 соответствующего населения (неврология 58,0%, оториноларингология 20,5%, офтальмология 10,1%, дерматология 7,8%, гинекология 3,6%), хирургического профиля - 58,3%о (травматология 53,2%, хирургия 46,8%).

К ВОП, обслуживающим только взрослое население, частота посещений с лечебной целью терапевтического профиля - 2674,24 посещения на 1000 соответствующего населения, из них по терапии 86,4%, кардиологии (9,0), эндокринологии (4,5). Частота посещений специализированного профиля составила 292,93 посещения на 1000 соответствующего населения, из них по офтальмологии 34,5%, неврологии (32,7), оториноларингологии (29,2),

15

дерматологии (3,2), гинекологии (0,4). Частота посещений хирургического профиля к ВОП составила 11,7 посещений на 1000 соответствующего населения, из них по хирургии 84,6%, травматологии (15,4).

Наибольшая доля посещений к ВОП, обслуживающим взрослое и детское население сельских МР, приходится на посещения в амбулатории (81,6%), на дому (15,9%), по неотложной медицинской помощи (2,5%). У ВОП обслуживающим только взрослое население, эти объемы работы распределились следующим образом (80,2; 17,7; 2,1% соответственно).

Надо отметить, что ВОП, работающим в сельской местности, нередко приходиться посещать больных в нерабочее время. У ВОП, обслуживающим взрослое и детское население, посещения в нерабочее время составили 50,3 на 1000 соответствующего населения, у ВОП, обслуживающих только взрослое население (21,1).

В процессе исследования нами были проведены социологические опросы ВОП, работающих в сельской местности. Анкетирование показало, что ВОП считали приоритетами в своей работе широкий диапазон профессиональных навыков (96,1% к числу опрошенных); возможность оказания большого спектра медицинских услуг (97,3%), ответственность за здоровье пациента (87,2%), заинтересованность в заработной плате несколько ниже в числе приоритетов ВОП (81,8%), предоставление жилья (24,4% респондентов). Это свидетельствует о том, что врачи заинтересованы в профессионализме и преданы своему делу.

Почти все ВОП в числе факторов, которые значительно осложняют их деятельность выделили большую загруженность письменной работой (97,4% к числу опрошенных ВОП), ненормированный рабочий день (69,2%), большой объем вызовов в нерабочее время (66,6%). В месяц на одного ВОП приходилось в нерабочие часы 25,4 вызовов на дом, в их числе более трети были необоснованны. Наиболее частыми причинами необоснованных вызовов ВОП были вызовы к пожилым людям по поводу хронических заболеваний и социальных проблем, а также вызовы по поводу алкогольного опьянения, бытовых разборок и драк. Проведенный анализ свидетельствует о необходимости разработки механизмов снижения письменной работы у врача и внедрения дифференцированной оплаты труда врачам и медицинским сестрам ОВП с учетом их работы, в том числе в нерабочее время.

Эффективная работа по принципу ОВП, в первую очередь на селе, невозможна без активного включения в этот процесс медицинской сестры общей практики. Работа медицинской сестры ОВП значительно отличается от работы традиционной участковой медицинской сестры более широким кругом функциональных обязанностей, у нее более высокая степень ответственности за больного, за качество оказываемых медицинских услуг.

Социологические опросы медицинских сестер ОП на селе показали, что к числу приоритетов в работе средние медицинские работники (СМР) отнесли доверительное отношение с врачом (93,0% к числу опрошенных), расширение профессиональных функций - 89,9%, самостоятельный фронт работы - 90,6%, заинтересованность в заработной плате отметили несколько меньшее число респондентов - 86,7%, предоставление жилья - 19,5%, что свидетельствует о значимости для СМР усиления престижа профессии «медицинская сестра». Медицинская сестра ОП должна является полноправным членом команды ОВП и способна самостоятельно решать определенные медико-социальные задачи в рамках своей компетенции.

Результаты социологических опросов сельских жителей показали, что большинство населения удовлетворены работой ВОП (98,3%). Причинами удовлетворенности явились знание, грамотность и авторитет врача общей практики. ВОП может оказывать помощь по узким специальностям, при этом нет необходимости ехать в ЦРБ.

Глава пятая «Научное обоснование функционально-организационной модели ОВП в условиях сельского муниципального района в условиях эксперимента». В процессе исследования нами была проведена паспортизация общих врачебных практик работающих в сельских МР Пензенской области, которая позволила определить организационную структуру и сложившуюся численность прикрепленного населения к ВОП. Анализ показал, что 30,2% ВОП работают без приписных ФАП, 25,0% ВОП обслуживают население одного приписного ФАП, 15,6% - двух приписных ФАП, 7,3% - трех; 21,9% -четырех и более (рисунок 3).

ЙОВП без ФАП В ОВП с 1 ФАП □ ОВП с 2 ФАП ООВП с 3 ФАП ■ ОВП с 4 и более ФАП

Рисунок 3. Наличие приписных ФАП у ВОП на селе ¡

с

Нужно отметить, что 51,0% ВОП работающих в сельских МР Пензенской области обслуживают взрослое и детское население и 49,0% ВОП только взрослое население.

В процессе организационного эксперимента нами была научно i обоснована функционально-организационная модель ОВП. В качестве пилотной базы исследования была выбрана ОВП Белинского сельского МР. | Штаты ОВП включали: 1 ВОП, 2 медицинские сестры ОП, 1 зубной врач, 2 санитарки, 1 водитель. ВОП работающий в пилотной ОВП имеет общий стаж ' работы 15 лет (в том числе 10 лет по педиатрии и 5 по специальности ВОП). |

ОВП Белинского сельского МР обслуживает 1542 сельских жителя, в их f числе 83,6% взрослых, детей от 0 до 17 лет (16,4%), в том числе до года 1 (0,97%). Возрастной состав населения пилотной ОВП идентичен таковому для I ОВП сельских МР Пензенской области в целом, что дает возможность ' определить эту ОВП, как «эталонную модель» ддя Пензенской области. Базой | исследования нами была выбрана ОВП без приписных ФАП. Выбор такой j модели был осуществлен для нормирования труда и дальнейшего расчета потребности в ВОП для этой модели организации ОВП. Следует отметить, что ) число приписных ФАП к ОВП на селе должно быть положено в основу ) коррективов расчетного показателя потребности в ВОП.

В процессе исследования нами изучен объем и характер посещаемости к ВОП в пилотном сельском МР. ВОП осуществлял прием больных по 11 специальностям. Частота посещаемости составила 5070,0 на 1000 соответствующего населения. В связи с заболеваниями к ВОП было сделано 3863%о посещений.

Частота посещений ВОП детским населением в возрасте от 0 до 14 лет по поводу заболеваний педиатрического профиля составила 2592,8 посещений

на 1000 соответствующего населения, оториноларингологического - 128,9, травматологического - 25,8 соответственно. Детьми в возрасте от 15 до 17 лет к ВОП было сделано 5896,6 посещений педиатрического профиля на 1000 соответствующего населения, по оториноларингологии - 310,3%о посещения, по офтальмологии -172,4%о посещения и др. (таблица 3).

Взрослое население посещало ВОП по поводу болезней терапевтического профиля - 1366,7 посещений на 1000 соответствующего населения, кардиологического - 1235,7 посещений, неврологического - 575,2 офтальмологического -216,3 соответственно.

Полученные нами объемы работы ОВП следует учитывать для планирования их деятельности и дифференцированной оплаты труда ВОП.

Таблица 3

Число посещений к ВОП населения Белинского сельского МР (пилотный

район) по специальностям с лечебной целью (на 1000 соответствующего населения)

Специальность Всего Дети (от 0-14 лет) Подростки (дети от 15 до 17 лет) Взрослые

Терапевтический профиль, в том числе 2804,8 2598,0 5913,8 2696,2

Терапия 1143,3 - - 1366,7

Педиатрия 548,0 2592,8 5896,6 -

Кардиология 1035,0 5,2 17,2 1235,7

Эндокринология 78,5 - - 93,8

Хирургический профиль, в том числе 55,1 36,1 155,2 53,5

Хирургия 28,5 10,3 17,2 31,8

Травматология 26,6 25,8 138,0 21,7

Специализированный профиль, в том числе 1003,1 237,2 555,5 1138

Оториноларингология 137,4 128,9 310,3 131,0

Офтальмология 197,8 82,5 172,4 216,3

Неврология 483,1 5,2 21,1 575,2

Гинекология 52,5 - - 62,8

Дерматовенерология 132,3 20,6 51,7 152,7

Всего: 3863,0 2871,3 6624,5 3887,7

В процессе исследования нами было проведено нормирование труда врача общей практики в пилотной ОВП сельского МР (таблица 4).

Структура затрат рабочего времени ВОП сельского МР

Наименование деятельности абс., мин. %

I Основная деятельность 3120,2 36,1

II Вспомогательная деятельность 1666,3 19,3

III Работа с документацией 2585,9 29,9

IV Служебные разговоры, в.ч. врачебная конференция 825,2 9,6

V Прочая деятельность 194,1 2,2

VI Личное необходимое время 248,3 2,9

ВСЕГО: 8640 100

Результаты исследования показали, что в структуре затрат рабочего времени ВОП непосредственная лечебно-диагностическая работа составила (36,1%), оформление медицинской документации (29,9%), служебные разговоры (2,89%). В период проведения фотохронометражных наблюдений врач посещал ежемесячные конференции врачей общей практики, на которые было потрачено 6,6% рабочего времени. Лично необходимое время составило 2,9% от общих затрат времени. Это 12,4 минут в день, что почти соответствует принятым в промышленности нормативом 10 минут.

Помимо непосредственного обслуживания пациентов в период хронометражного наблюдения ВОП затрачивал рабочее время на другие виды деятельности, продолжительность которых представлена в таблице 5.

Временные затраты вне рабочего времени включали вызовы в нерабочее время и заполнение медицинской документации после рабочего дня. На заполнение медицинской документации вне рабочего времени ВОП тратил в среднем 48 ± 1,2 минут в день.

В процессе исследования было определено среднее расчетное время ВОП на обслуживание одного пациента (18,5 минут), дифференцированное с учетом временных затрат в зависимости от места выполнения посещения. В среднем на обслуживание одного пациента в амбулатории ВОП затрачивал 13,8 минут, из них на лечебно-диагностические мероприятия - 7,3 минут, на работу с документацией - 5,08 минут. Обслуживание одного пациента на дому, с учетом затрат времени на дорогу составило 30,4 минут.

Таблица 5

Затраты времени врача общей практики пилотной ОВП, не относящиеся

непосредственно к обслуживанию пациента

Наименование деятельности Фактически затраченное время, в мин. Время, принятое для расчетов, мин.

II Вспомогательная деятельность

Переходы внутри помещения (при амбулаторном приеме) 21,3 21,3

Переходы до больного вне амбулатории (при обслуживании на дому) 1244,6 1244,6

Переодевание 128,3 128,3

Подготовка/уборка рабочего места 91,7 91,7

Сбор медицинской сумки 84,6 84,6

III Работа с документацией

Знакомство с медицинской документацией 79,2 79,2

Просмотр различных форм учета

Работа на компьютере

Просмотр и поиск данных 65,8 65,8

Заполнение базы данных 52,5 52,5

Заполнение медицинской документации

Заполнение учетно-отчетной документации 469,2 450,2

Оформление дневника в амбулаторной карте пациентов принятых на дому 203,9 203,9

IV Служебные разговоры, в т.ч.

Врачебная конференция 573,0 573,0

IV Личное необходимое время 248,3 200,0

ВСЕГО: 3262,4 3195,1

При этом за один час работы планируемое число посещений составит:

60 минут: 18,5 = 3,2 посещения.

Функция врачебной должности рассчитывалась по формуле:

Ф = БхСхГхк, где Ф - функция врачебной должности

Б - нагрузка врача данной специальности на один час работы С - число часов работы в день Г - число рабочих дней в году

к - коэффициент использования рабочего времени на лечебно-диагностическую деятельность

Ф = 3,2x7,2x202x0,9 = 4189

Планируемая потребность в ВОП определялась с помощью формулы,

рекомендованной Г.А. Поповым (1967 г.):

21

в = д

И, где

В - планируемая потребность во врачебных должностях,

Л - норма посещений к врачу общей практики,

Р - функция врачебной должности

5070.0

В= 4189 = 1,2 на 1000 сельского населения

Согласно полученным расчетам, планируемая численность ВОП в условиях функционально-организационной модели ОВП сельского МР Пензенской области должна составить 12,0 на 10 тыс. населения. При этом планируемая численность населения на одного врача составит 833 взрослого и детского населения.

Научно обоснованная в условиях эксперимента функционально-организационная (эталонная) модель ОВП, без приписных ФАП (ВОП обслуживает взрослое и детское население сельского МР), включала: организационные основы работы ОВП (положение общей врачебной практики, функциональные обязанности врача и медицинской сестры ОВП); табель оснащения ОВП; объем и характер деятельности ВОП; оценку медико-социальной эффективности; нормирование нагрузки ВОП; расчетную потребность в ВОП.

ВЫВОДЫ

1. За последние 5 лет (2004-2008 годы) в Пензенской области увеличилась рождаемость с 8,6 до 10,2%о, в сельских МР рождаемость выросла в 1,2 раза и составила 10,4%о. Произошла стабилизация уровня смертности - 16,3%о, в сельских МР показатель вырос в 1,1 раза, за счет преобладания в возрастной структуре лиц пожилого возраста. Отмечен отрицательный естественный прирост населения в целом по области (-6,1%о). Ведущие места в структуре причин смерти на селе принадлежат болезням системы кровообращения, несчастным случаям, травмам, отравлениям и онкологическим заболеваниям. В структуре смертности от несчастных случаев, отравлений и травм значительное место занимают отравления алкоголем.

2. Заболеваемость по обращаемости населения Пензенской области

составила 1601,4 на 1000 населения (РФ - 1661,0), в сельских МР показатель

составил 1544,7 на 1000 соответствующего населения. Впервые выявленная

заболеваемость в Пензенской области составила 792,2%о (РФ - 771,7). В

22

сельских МР частота впервые выявленной заболеваемости за 5 лет анализа выросла в 1,1 раз и составила 817,4%0, что в определенной мере связано с улучшением доступности медицинской помощи на селе и активизацией профилактической работы.

3. Заболеваемость по обращаемости населения пилотного сельского МР составила 1676,1 на 1000 соответствующего населения. Наибольшая частота заболеваемости приходилась на болезни органов дыхания - 395,2 на 1000 соответствующего населения, системы кровообращения - 257,5; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 160,0; болезни глаза и его придаточного аппарата - 122,9 и др. Частота заболеваемости по обращаемости взрослого населения пилотного сельского МР составила 1566,2 на 1000 соответствующего населения, детского населения - 2177,6 на 1000 соответствующего населения. Следует отметить, что структура заболеваемости по обращаемости и впервые выявленная заболеваемость в пилотном МР мало отличается от таковой в сельских МР в целом.

4. В Пензенской области в динамике за 2004-2008 годы увеличилось число ВОП в 9,3 раза и в 2008 г. в первичном звене здравоохранения работало 205 ВОП, в том числе на селе 133. Показатель обеспеченности ВОП в Пензенской области составил 1,5 на 10 тыс. населения (РФ - 0,6). Проведенная паспортизация ОВП работающих в сельских МР Пензенской области показала, что 51,0% ВОП обслуживают взрослое и детское население и 49,0% только взрослое население. Наибольшая доля посещений к ВОП, обслуживающим взрослое и детское население сельских МР, приходится на посещения в амбулатории (81,6%), на дому (15,9%), по неотложной медицинской помощи (2,5%). У ВОП обслуживающим только взрослое население, эти объемы работы распределились следующим образом (80,2; 17,7; 2,1% соответственно). ВОП, обслуживающие взрослое и детское население выполняли в нерабочее время 50,3 посещений на 1000 соответствующего населения, ВОП, обслуживающие только взрослое население (21,1).

5. ВОП, работающие в сельских МР, оказывают медицинскую помощь по 11 специальностям. Частота посещений к ВОП, обслуживающим взрослое и детское население, с лечебной целью составила 3888,1 на 1000 соответствующего населения. Посещения терапевтического профиля составили 3141,3%о посещений (педиатрия 46,5%, терапия 42,9%, кардиология

9,5%, эндокринология 1,1%.); специализированного профиля - 688,5%о (неврология 58,0%, оториноларингология 20,5%, офтальмология 10,1%, дерматология 7,8%, гинекология 3,6%); хирургического профиля - 58,3%о (травматология 53,2%, хирургия 46,8%).

6. Частота посещений к ВОП, обслуживающим только взрослое население, с лечебной целью составила 2979,0 на 1000 соответствующего населения. Посещения терапевтического профиля составили 2674,24%о (терапия 86,4%, кардиология 9,0%, эндокринология 4,5%); специализированного профиля 292,93%о (из них офтальмология 34,5%, неврология 32,7%, оториноларингология 29,2%, дерматология 3,2%, гинекология 0,4%); хирургического профиля 11,7%о (хирургия 84,6%, травматология 15,4%).

7. Результаты социологических опросов показали, что в числе приоритетов в работе ВОП отнесли широкий диапазон профессиональных навыков (96,1% к числу опрошенных); возможность оказания большого спектра медицинских услуг (97,3%), ответственность за здоровье пациента (87,2%). Работу ВОП осложняет большой объем вызовов внерабочее время (25,4 вызова в месяц), в их числе более 1/3 были необоснованны. Почти все ВОП 92,3% и 90,6% медицинских сестер ОП указали на большую загруженность письменной работой. Анкетирование сельского населения показало удовлетворенность работой ВОП. Проведенный анализ свидетельствует о необходимости разработки механизмов дифференцированной оплаты труда ВОП на селе в зависимости сложности приписного участка обслуживания, а также требует решения вопроса о снижении письменной работы ВОП.

8. Научно обоснованная в условиях организационного эксперимента функционально-организационная (эталонная) модель ОВП сельского МР (без приписных ФАП), обслуживающая взрослое и детское население, включала: организационные основы и объемы работы ОВП, медико-социальную эффективность ОВП, нормирование труда ВОП, расчетную потребность в ВОП. Для обеспечения сельского населения лечебно-профилактической помощью в условиях эталонной модели ОВП необходимо планировать 12,0 должности ВОП на 10 тыс. соответствующего населения. При этом планируемая численность населения на одного врача составит 833 взрослого и детского населения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Научно-обоснованная в условиях эксперимента функционально-организационная модель (эталонная модель ОВП) может быть положена в основу расчетов потребности в ВОП на селе с учетом возрастного состава населения и наличия приписных ФАП.

2. Необходима разработка на региональном уровне механизмов дифференцированной оплаты труда ОВП на селе на основе оценки качества и объемов работы, в том числе в нерабочее время.

3. Следует разработать механизмы активизации профилактической работы ВОП и медицинской сестры ОП, основанных на финансировании профилактической работы и дифференцированной оплаты труда.

4. Нужны действенные меры по сокращению письменной работы врача общей практики.

5. Паспортизацию общих врачебных практик и анкетирование ВОП, медицинской сестры и приписного населения ОВП можно рекомендовать для использования в других субъектах РФ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Калининская A.A., Дзугаев А.К., Чижикова Т.В. Кадровая политика в здравоохранении Российской Федерации // Здравоохранение РФ, 2009. - №5. - С. 11-14.

2. Калининская A.A., Чижикова Т.В. Организация и объем работы общих врачебных практик на селе //Социальные аспекты здоровья населения. 2010. №2. URL: http://vestnik.mednet.rU/content/view/200/30.

3. Чижикова Т.В. Средний медицинский персонал в первичном звене здравоохранения. // Инновационные оздоровительные технологии в медицине. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летаю Московского государственного медико-стоматологического университета. 30 января 2008 г. М.: ГОУ ВПО МГМСУ, 2008,- С. 50-52.

4. Калининская A.A., Короткое Ю.А., Чижикова Т.В., Сулькина Ф.А. Состояние первичной медико-санитарной помощи в России // Вестник семейной медицины. № 7., М. -2008.-С. 30-31.

5. Гусева С.А., Стукалов А.Ф., Чижикова Т.В. Первичная медицинская помощь: пути реформирования // Состояние и перспективы развития первичной медико-санитарной помощи в России // Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на объектах транспорта Российской Федерации. Сборник научно-практических работ. - М., 2008.-С. 297-300.

6. Нилова А.Г., Чижикова Т.В., Подгорная Л.П. Совершенствование работы медицинской сестры общей практики в условиях городской поликлиники // Инновационные оздоровительные технологии в медицине. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета. 30 января 2008 г. М.: ГОУ ВПО МГМСУ, 2008. - С. 43-44

7. Чижикова Т.В. Первичная медико-санитарная помощь, как основа охраны здоровья населения // Инновационные технологии профилактической медицины в вузовской науке

начала XXI века. Материалы межвузовской научной конференции с международным участием. 4 мая 2009 г. М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2009. - С. 93-95.

8. Калининская A.A., Чижикова Т.В. Врач общей практики в системе здравоохранения Российской Федерации Н Инновационные технологии профилактической медицины в вузовской науке начала XXI века. Материалы межвузовской научной конференции с международным участием. 4 мая 2009 г. М..: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2009.-С. 100-102.

9. Калининская A.A., Коротков Ю.А., Чижикова Т.В. Две модели общих врачебных практик II Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора A.A. Минха. Часть 1.28 августа 2009 г., М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2009. - С. 18-20.

10. Чижикова Т.В. Заболеваемость сельских жителей // Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора A.A. Минха. Часть I. 28 августа 2009 г., М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2009. - С. 22-23.

11. Калининская A.A., Чижикова Т.В., Кудрявцев A.A., Сулькина Ф.А. Роль среднего медицинского персонала в организации первичной медико-санитарной помощи населению // Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора A.A. Минха. Часть II. 28 августа 2009 г., М: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2009. -С. 30-31.

12. Стрючков В.В., Чижикова Т.В., Сулькина Ф.А. Анализ заболеваемости сельского населения Пензенской области // Материалы научно-пракгаческой конференции по проблемам медико-социальной экспертизы в Уральском Федеральном округе. - X,-Мансийск., 2009. - С. 102-103.

13. Чижикова Т.В. Общая врачебная (семейная) практика - основная составляющая первичной медико-санитарной помощи // Современные технологии в профилактической и клинической медицине. Материалы межинститутской научно конференции с международным участием, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне 4 мая 2010 г., М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2010. - С. 73-75.

14. Чижикова Т.В. Общая врачебная (семейная) практика - основная составляющая первичной медико-санитарной помощи // Современные технологии в профилактической и клинической медицине. Материалы межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне, 4 мая 2010 г. - 2010. - С.73-75.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОП - врач общей практики ОВП - общая врачебная практика ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения ПМСП - первичная медико-санитарная помощь ФАП - фельдшерско-акушерский пункт ПФО — Приволжский федеральный округ ОП - общая практика МР - муниципальный район СМП - средний медицинский персонал

26

Подписано в печать 19.10.10. Формат 60x84. Тираж 1000 экз. Заказ 06/10-10.

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11

В Российской Федерации почти треть населения проживает в сельской местности, поэтому вопросы здоровья, организации медицинской помощи сельским жителям имеют социальное, политическое и экономическое значение (Лисицын Ю.П., 1993; Рогожников В.А., Стародубов В.И. и др., 2004; Щепин О.П., 2006).

Современной демографической тенденцией, особенно выраженной в сельской местности, является уменьшение рождаемости и увеличение миграции трудоспособного населения вместе с детьми из сельской местности в города, что способствует повышению доли пожилых людей, проживающих в селах (Злобин А.Н., 1996; Максимова Т.М., 2000; Гехт И.А., 2002; Иванова А.Е., 2009).

Отмечается стойкая тенденция к ухудшению здоровья сельского населения. Уровень заболеваемости болезнями системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, психическими расстройствами значительно выше на селе, чем в городе (Стрючков В.В., 2008; Евсюков A.A., Шарафутдинова Н.Х., Калининская A.A., 2010).

Низкий уровень состояния здоровья сельских жителей требует разработки более эффективных механизмов оказания медицинской помощи, направленных на улучшение финансового, материального, кадрового обеспечения здравоохранения, что получило начало в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Стародубов В.И., 2006; Линденбратен А.Л., 2008). Недостаточная обеспеченность врачами и плохая укомплектованность медицинскими кадрами на селе определяют низкую доступность медицинской помощи жителям села, при этом первичная медицинская помощь на селе зачастую является начальным и конечным этапом лечения.

На современном этапе реформирование здравоохранения направлено на усиление роли первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). На Алма

Атинской конференции (октябрь, 2008 г.) было заявлено, что ПМСП сегодня актуальнее, чем когда-либо, 2008 г. был объявлен Всемирной организацией здравоохранения - годом ПМСП. И практически все мировое сообщество развивает ПМСП по принципу общей врачебной практики.

Врач общей практики (ВОП) становится центральной фигурой в оказании медицинской помощи в сельской местности (Денисов И.Н., Черниенко Е.И., Коротков Ю.А., 2008; Калининская A.A., с соавт., 2009). В то же время общая врачебная практика (ОВП) на селе внедряется крайне медленно. Основными проблемами организации внебольничной помощи населению сельских муниципальных образований по принципу общей врачебной практики являются: несовершенство нормативной и методической базы, регламентирующей деятельность ОВП в системе здравоохранения села.

В настоящее время происходит формирование разных моделей организации амбулаторно-поликлинической помощи на основе поэтапного внедрения врача общей практики (Акулин И.М., 1998; Павлов В.В., 1998; Ганина А .Г., 2004).

Организация первичной медико-санитарной помощи по принципу врача общей практики требует разработки организационных основ и нормативно-правового обеспечения ОВП в условиях села, что определило актуальность проведенного исследования.

Цель исследования: Совершенствование первичной медико-санитарной помощи сельскому населению по принципу общей врачебной практики.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-демографическую ситуацию сельского населения Пензенской области в динамике за 2004-2008 гг.

2. Проанализировать уровень, структуру и особенности заболеваемости сельского населения Пензенской области, РФ и пилотного сельского муниципального района (МР) области.

3. Дать анализ организационных форм работы и основных показателей деятельности общих врачебных практик на селе.

4. Научно обосновать в условиях эксперимента функционально-организационную (базовую) модель общей врачебной практики сельского МР (без приписных ФАП), включающую организационные основы, объем и характер работы ОВП, медико-социальную эффективность ОВП, нормирование труда ВОП, расчетную потребность в ВОП в условиях базовой модели.

Базой исследования явилась Пензенская область.

Объект исследования: общие врачебные практики сельских муниципальных районов Пензенской области, пилотный сельский МР (Белинский), базовая модель ОВП (пилотная ОВП, без приписных ФАП).

Предмет исследования: организационные основы деятельности общей врачебной практики.

Единица наблюдения: общая врачебная практика, ВОП, медицинская сестра общей практики (ОП), сельский житель, посещения к ВОП.

Научная новизна исследования заключается в том, что нами впервые: проведено изучение медико-демографической ситуации на территории Пензенской области в сравнении с РФ; установлены особенности заболеваемости по обращаемости и впервые выявленной сельского населения Пензенской области, РФ и пилотного сельского МР; изучен характер и объемы работы ОВП на селе; научно обоснована в процессе эксперимента функционально-организационная модель общей врачебной практики сельского МР.

Научно-практическая значимость

Результаты исследования использованы при подготовке:

- региональной межведомственной Целевой программы Пензенской области «Деятельность врача общей практики», на период 2009-2011 годы;

- проекта учебного пособия «Организация общих врачебных практик в сельских муниципальных образованиях» учебно-методического объединения медицинских и фармацевтических ВУЗов.

Материалы диссертационного исследования использованы в практической работе органов управления здравоохранением и сельских ЛПУ Пензенской, Самарской, Московской областях, Республике Башкортостан.

Апробация результатов исследования

Материалы и результаты исследования были доложены на:

- научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, 2008 г.);

- межвузовской научной конференции ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава с международным участием (г. Москва, 2009 г.);

- научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора A.A. Минха (г. Москва, 2009);

- межинститутской научной конференции ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава с международным участием, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне (г. Москва, 2010 г.);

- межотделенческих конференциях ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (2008-2010 гг.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Медико-демографическая ситуация и заболеваемость сельского населения муниципальных районов Пензенской области.

2. Организационные основы и объемы работы первичной медико-санитарной помощи по принципу общих врачебных практик на селе.

3. Функционально-организационная модель ОВП в условиях сельского муниципального района, включающая организационные основы деятельности и расчетную потребность в ВОП.

ВЫВОДЫ

1. За последние 5 лет (2004-2008 годы) в Пензенской области увеличилась рождаемость с 8,6 до 10,2%о, в сельских МР рождаемость выросла в 1,2 раза и составила 10,4%о. Произошла стабилизация уровня смертности - 16,3%о, в сельских МР показатель остается относительно стабильным и составил 20,5%о, что в значительной мере связано с постарением населения села. Отмечен отрицательный естественный прирост населения в целом по области (-6,1%о). Ведущие места в структуре причин смерти на селе принадлежат болезням системы кровообращения, несчастным случаям, травмам, отравлениям и онкологическим заболеваниям. В структуре смертности от несчастных случаев, отравлений и травм значительное место занимают отравления алкоголем.

2. Заболеваемость по обращаемости населения Пензенской области составила 1601,4 на 1000 населения (РФ - 1661,0), в сельских МР - 1544,7 на 1000 соответствующего населения. Впервые выявленная заболеваемость в Пензенской области составила 792,2%о (РФ — 771,7). В сельских МР частота впервые выявленной заболеваемости за 5 лет анализа выросла в 1,1 раз и составила 817,4%о, что в определенной мере связано с улучшением доступности медицинской помощи на селе и активизацией профилактической работы.

3. Заболеваемость по обращаемости населения пилотного сельского МР составила 1676,1 на 1000 соответствующего населения. Наибольшая частота заболеваемости приходилась на болезни органов дыхания - 395,2 на 1000 соответствующего населения, болезни системы кровообращения — 257,5%о; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани -160,0%о; болезни глаза и его придаточного аппарата - 122,9%о и др. Частота заболеваемости по обращаемости взрослого населения пилотного сельского МР составила 1566,2 на 1000 соответствующего населения, детского населения - 2177,6%о. Следует отметить, что структура заболеваемости по обращаемости и впервые выявленная заболеваемость в пилотном МР мало отличается от таковой в сельских МР в целом.

4. В Пензенской области в динамике за 2004-2008 годы увеличилось число ВОП в 9,3 раза и в 2008 г. в первичном звене здравоохранения работало 205 ВОП, в том числе на селе 133. Показатель обеспеченности ВОП в Пензенской области составил 1,5 на 10 тыс. населения (РФ - 0,56). Проведенная паспортизация ОВП работающих в сельских МР Пензенской области показала, что 51,0% ВОП обслуживают взрослое и детское население и 49,0% только взрослое население. Наибольшая доля посещений к ВОП, обслуживающим взрослое и детское население сельских МР, приходится на посещения в амбулатории (81,6%), на дому (15,9%), по неотложной медицинской помощи (2,5%). У ВОП обслуживающих только взрослое население, эти объемы работы распределились следующим образом (80,2; 17,7; 2,1% соответственно). ВОП, обслуживающие взрослое и детское население выполняли в нерабочее время 50,3 посещений на 1000 соответствующего населения, ВОП, обслуживающие только взрослое население - 21,1.

5. ВОП, работающие в сельских МР, оказывают медицинскую помощь по 11 специальностям. Частота посещений к ВОП, обслуживающим взрослое и детское население, с лечебной целью составила 3888,1 на 1000 соответствующего населения. Посещения терапевтического профиля составили 3141,3%о посещений (педиатрия 46,5%, терапия 42,9%, кардиология 9,5%, эндокринология 1,1%.); специализированного профиля — 688,5%о (неврология 58,0%, оториноларингология 20,5%, офтальмология 10,1%, дерматология 7,8%, гинекология 3,6%); хирургического профиля —

58,3%о (травматология 53,2%, хирургия 46,8%).

6. Частота посещений к ВОП, обслуживающим только взрослое население, с лечебной целью составила 2979,0 на 1000 соответствующего населения. Посещения терапевтического профиля составили 2674,24%о терапия 86,4%, кардиология 9,0%, эндокринология 4,5%); специализированного профиля 292,93%о (офтальмология 34,5%, неврология 32,7%, оториноларингология 29,2%, дерматология 3,2%, гинекология 0,4%); хирургического профиля 11,7%о (хирургия 84,6%, травматология 15,4%).

7. Результаты социологических опросов показали, что в числе приоритетов в работе ВОП отнесли широкий диапазон профессиональных навыков (96,1% к числу опрошенных); возможность оказания большого спектра медицинских услуг (97,3%), ответственность за здоровье пациента (87,2%). Работу ВОП осложняет большой объем вызовов в нерабочее время (25,4 вызова в месяц), в их числе более 1/3 были необоснованны. Почти все ВОП 92,3% и 90,6% медицинских сестер ОП указали на большую загруженность письменной работой. Анкетирование сельского населения показало удовлетворенность работой ВОП. Проведенный анализ свидетельствует о необходимости разработки механизмов дифференцированной оплаты труда ВОП на селе в зависимости от сложности приписного участка обслуживания, а также требует решения вопроса о снижении письменной работы ВОП.

8. Научно обоснованная в условиях организационного эксперимента функционально-организационная (базовая) модель ОВП сельского МР (без приписных ФАП), обслуживающая взрослое и детское население, включала: организационные основы и объемы работы ОВП, медико-социальную эффективность ОВП, нормирование труда ВОП, расчетную потребность в ВОП. Для обеспечения сельского населения лечебно-профилактической помощью в условиях базовой модели ОВП необходимо планировать 12,0 должности ВОП на 10 тыс. соответствующего населения. При этом планируемая численность населения на одного врача составит 833 взрослого и детского населения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Демографическая ситуация в Пензенской области и сельских МР за период анализа (2004-2008 гг.) характеризовалась следующими особенностями: уровень рождаемости в целом по области увеличился с 8,6 на 1000 населения до 10,2. В сельских МР рождаемость выросла в 1,2 раза, в основном за счет миграционных процессов, активизировавшихся за последние годы и составила 10,4 на 1000 соответствующего населения.

Уровень общей смертности населения по Пензенской области за 5 лет анализа снизился с 18,0 до 16,3 на 1000 населения, при этом в сельских МР показатель остается относительно стабильным и составил 20,5%о, что в значительной мере связано с постарением населения села. В структуре смертности сельского населения на первом месте болезни системы кровообращения (68,0%), на втором несчастные случаи, отравления и травмы (11,8%), на третьем новообразования (10,0%) и др. Следует отметить, что в структуре смертности от несчастных случаев, отравлений и травм значительное место занимают отравления алкоголем.

За период анализа в целом по области отмечается тенденция к уменьшению доли умерших лиц трудоспособного возраста в 1,2 раза.

Для преодоления негативизма медико-демографических процессов в области реализуется комплекс мероприятий на региональном уровне. В Пензенской области принята Концепция демографического развития и снижения смертности населения на период до 2010 г. и Целевая программа «Деятельность врача общей практики», на период 2009-2011 гг.

В сельских МР Пензенской области заболеваемость по обращаемости всего населения в 2008 году составила 1544,7 на 1000 населения. Наибольшая частота заболеваемости, как и по всей Пензенской области, была связана с болезнями органов дыхания — 372,4 на 1000 соответствующего населения; болезнями системы кровообращения — 254,9; болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани - 134,0; болезнями органов пищеварения — 125,3; болезнями глаза и его придаточного аппарата - 98,8; и др. На эти 5 классов болезней пришлось 60,5% обращений всего населения сельских МР.

Частота заболеваемости по обращаемости взрослого сельского населения составила 1426,8 на 1000 соответствующего населения.

Заболеваемость по обращаемости детского сельского населения Пензенской области составила 2060,2 на 1000 соответствующего населения.

В процессе исследования была изучена заболеваемость (общая и первичная) населения Белинского сельского МР (пилотный район). Заболеваемость по обращаемости составила 1676,1 на 1000 соответствующего населения. Наибольшая частота заболеваемости приходилась на болезни органов дыхания - 395,2 на 1000 соответствующего населения, болезни системы кровообращения — 257,5; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — 160,0; болезни глаза и его придаточного аппарата - 122,9 и др.

Частота заболеваемости по обращаемости взрослого населения пилотного Белинского сельского МР составила 1566,2 на 1000 соответствующего населения, детского населения - 2177,6%о .

В структуре заболеваемости по обращаемости в пилотном МР прослеживаются те же закономерности, что и в целом по сельским МР Пензенской области.

Впервые выявленная заболеваемость населения всех сельских МР Пензенской области составила 817,4 на 1000 соответствующего населения. На первом месте по частоте впервые выявленных заболеваний населения всех сельских МР были болезни органов дыхания 292,0%о; на втором -травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (72,4); на третьем - болезни кожи и подкожной клетчатки (54,4); на четвертом - беременность, роды и послеродовый период (53,7), последующие места занимали болезни мочеполовой системы (46,2); болезни костно-мышечной и соединительной ткани (45,4) и др.

В Белинском сельском МР впервые выявленная заболеваемость составила 836,9 на 1000 соответствующего населения. Структура мало отличается от таковой в сельских МР в делом.

За 5 лет анализа впервые выявленная заболеваемость всех сельских МР выросла в 1,1 раз, что в определенной мере связано с ростом доступности медицинских услуг жителям села. В сельских МР увеличилось количество ОВП, в первую очередь на селе, возрос объем профилактической и диспансерной работы, в том числе с детьми, активизировались выездные формы оказания медицинской помощи жителям села, внедрены скрининговые тесты в доврачебных кабинетах, повысилась первичная профилактика.

Численность врачей в стране продолжает увеличиваться. В 2008 г. в России в системе Министерства здравоохранения и социального развития трудилось 621,8 тыс. врачей.

По данным отчетной формы № 17 МЗ и СР РФ, в динамике за 14 лет (1995-2008 гг.) обеспечешюсть врачами в стране выросла с 38,4 до 43,8 на 10 тыс. населения (на 14,1%).

За период (1994-2008 г.г.) число ВОП, работающих в системе Минздрава РФ, увеличилось с 359 до 8725, т.е. в 24,3 раза. В общей численности врачебных кадров ВОП (2008г.) составили 1,4%. Обеспеченность населения ВОП составила 0,56 на 10 тыс. населения. Анализ обеспеченности субъектов Российской Федерации врачами общей практики показал, что наиболее высокие показатели были в Чувашской Республике 2,68 на 10 тыс. населения, Самарской области (2,54), в Республике Татарстан (2,29), в Воронежской области (2,26), в Мордовии (2,03). Низкие показатели были отмечены по г. Москве 0,03 на 10 тыс. населения, Рязанской области (0,07), Брянской области и Республике Ингушетия (по 0,14), Нижегородской области (0,18). Однако, в ряде субъектов РФ (Республики Адыгея, Чеченская Республика, Корякский АО, Ненецкий АО, Таймырский АО, Эвенкийский АО, Чукотский АО) ОВП еще не получили развития.

Обеспеченность врачами в Пензенской области в 2008 году составила 33,5 на 10 тыс. населения (РФ - 43,8; ПФО - 41,3), обеспеченность СМР составила 98,1 на 10 тыс. населения (РФ - 94,1; ПФО - 100,1). Укомплектованность врачами составила 93,0% (РФ - 92,4%; ПФО - 93,2%), средним медицинским персоналом 97,2% (РФ - 95,5%; ПФО — 96,9%).

В динамике за 2004-2008 годы число ВОП в области увеличилось в 9,3 раза и составило 205 ВОП, в том числе на селе 133 ВОП. Обеспеченность ВОП в области в 2008 г. выше (1,5 на 10 тыс. населения), чем в РФ (0,56). Обеспеченность ВОП на селе в Пензенской области составила 2,8 на 10 тыс. соответствующего населения.

В процессе исследования нами были проведены социологические опросы ВОП, работающих в сельской местности. Анкетирование показало, что ВОП считали приоритетами в своей работе широкий диапазон профессиональных навыков (96,1% к числу опрошенных); возможность оказания большого спектра медицинских услуг (97,3%), ответственность за здоровье пациента (87,2%), заинтересованность в заработной плате несколько ниже в числе приоритетов ВОП (81,8%), предоставление жилья (24,4% респондентов). Это свидетельствует о том, что врачи заинтересованы в профессионализме и преданы своему делу.

Почти все ВОП в числе факторов, которые значительно осложняют их деятельность, выделили большую загруженность письменной работой (97,4% к числу опрошенных ВОП), ненормированный рабочий день (69,2%), большой объем вызовов в нерабочее время (66,6%). В месяц на одного ВОП приходилось в нерабочие часы 25,4 вызовов на дом, в их числе более трети были необоснованны. Наиболее частыми причинами необоснованных вызовов ВОП были вызовы к пожилым людям по поводу хронических заболеваний и социальных проблем, а также вызовы по поводу алкогольного опьянения, бытовых разборок и драк. Проведенный анализ свидетельствует о необходимости разработки механизмов снижения письменной работы у врача и внедрения дифференцированной оплаты труда врачам и медицинским сестрам ОВП с учетом их работы, в том числе в нерабочее время.

Эффективная работа по принципу ОВП, в первую очередь на селе, невозможна без активного включения в этот процесс медицинской сестры общей практики. Работа медицинской сестры ОВП значительно отличается от работы традиционной участковой медицинской сестры более широким кругом функциональных обязанностей, у нее более высокая степень ответственности за больного, за качество оказываемых медицинских услуг.

Социологические опросы медицинских сестер ОП на селе показали, что к числу приоритетов в работе средние медицинские работники отнесли доверительное отношение с врачом (93,0% к числу опрошенных), расширение профессиональных функций — 89,9%, самостоятельный фронт работы - 90,6%, заинтересованность в заработной плате отметили несколько меньшее число респондентов - 86,7%, предоставление жилья — 19,5%, что свидетельствует о значимости для СМР усиления престижа профессии «медицинская сестра». Медицинская сестра ОП должна является полноправным членом команды ОВП и способна самостоятельно решать определенные медико-социальные задачи в рамках своей компетенции.

Результаты социологических опросов сельских жителей показали, что большинство населения удовлетворены работой ВОП (98,3%). Причинами удовлетворенности явились знание, грамотность и авторитет врача общей практики. ВОП может оказывать помощь по узким специальностям, при этом нет необходимости ехать в центральную районную больницу.

Проведенная паспортизация ОВП работающих в сельских MP Пензенской области показала, что 51,0% ВОП обслуживают взрослое и детское население и 49,0% только взрослое население. Анализ показал, что 30,2% ВОП работают без приписных ФАП, 25,0% ВОП имеют один приписной ФАП, 15,6% - два приписных ФАП, 7,3% - три; 21,9% - четыре и более.

В структуре посещаемости к ВОП, обслуживающим взрослое и детское население сельских МР лечебно-диагностические посещения составили 66,4%, профилактические (22,7%), диспансерные (10,8%). У ВОП, обслуживающих только взрослое население (64,5; 21,5; 14,0% соответственно).

Частота посещений к ВОП, обслуживающим взрослое и детское население сельских МР, с лечебной целью составила 3888,1 на 1000 соответствующего населения. У ВОП, обслуживающих только взрослое население частота посещений составила 2979,0 на 1000 соответствующего населения.

ВОП, работающие в сельских МР, оказывают медицинскую помощь по 11 специальностям.

Наибольшая частота посещений с лечебной целью к ВОП, обслуживающим взрослое и детское население, было терапевтического профиля - 3141,3 посещений на 1000 соответствующего населения. К ВОП, обслуживающим только взрослое население, частота посещений терапевтического профиля составила 2674,24 %о.

Наибольшая доля посещений к ВОП, обслуживающим взрослое и детское население сельских МР, приходится на посещения в амбулатории (81,6%), на дому (15,9%), по неотложной медицинской помощи (2,5%). У ВОП обслуживающих только взрослое население, эти объемы работы распределились следующим образом (80,2; 17,7; 2,1% соответственно).

В процессе организационного эксперимента нами была научно обоснована функционально-организационная модель ОВП. В качестве пилотной базы исследования была выбрана ОВП Белинского сельского МР.

Штаты ОВП включали: 1 ВОП, 2 медицинские сестры ОП, 1 зубной врач, 2 санитарки, 1 водитель. ВОП работающий в пилотной ОВП имеет общий стаж работы 15 лет (в том числе 10-лет по педиатрии и 5 по специальности ВОП).

ОВП Белинского сельского МР обслуживает 1542 сельских жителя, в их числе 83,6 % взрослых, детей от 0 до 17 лет (16,4%), в том числе до года (0,97%). Возрастной состав населения пилотной ОВП идентичен таковому для ОВП сельских МР Пензенской области в целом, что дает возможность определить эту ОВП, как «базовую модель» для Пензенской области. Базой исследования нами была выбрана ОВП без приписных ФАП. Выбор такой модели был осуществлен для нормирования труда и дальнейшего расчета потребности в ВОП для этой модели организации ОВП. Следует отметить, что число приписных ФАП к ОВП на селе должно быть положено в основу коррективов расчетного показателя потребности в ВОП.

В процессе исследования нами было проведено нормирование труда ВОП сельского МР. Результаты исследования показали, что в структуре рабочего времени ВОП непосредственная лечебно-диагностическая работа составляет 36,1%, время на оформление документации - 29,9%, служебные разговоры - 2,89%.

В процессе исследования было определено среднее расчетное время врача общей практики на обслуживание одного пациента, дифференцированное с учетом временных затрат в зависимости от места выполнения посещения. В среднем на обслуживание одного пациента в амбулатории ВОП затрачивал 13,8 минут. На обслуживание одного пациента на дому, с учетом затрат времени на дорогу составили 30,4 минут.

Согласно полученным расчетам, планируемая численность ВОП в условиях функционально-организационной модели ОВП сельского МР Пензенской области должна составить 12,0 на 10 тыс. населения. При этом планируемая численность населения на одного врача составит 833 взрослого и детского населения.