Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне в современных условиях

Актуальность темы: Реформы, происходящие в Российской Федерации, оказали существенное влияние на систему здравоохранения. Децентрализация, экономическая самостоятельность субъектов Федерации дифференцировали здравоохранение на государственное и муниципальное.

Проводимая реформа управления и финансирования отечественного здравоохранения направлена, прежде всего, на повышение качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации [35, 104, 141, 142, 143].

Мировой опыт развития систем здравоохранения показал, что экстенсивный способ наращивания ресурсов себя исчерпал, негативные тенденции в динамике здоровья населения стимулировали неизбежность реформирования, базирующегося на двух основополагающих платформах: первая - это концепция факторов риска; здоровье зависит не только от здравоохранения, но и от образа и условий жизни, а так же от состояния окружающей среды; вторая - это концепция повышения эффективности служб здравоохранения, переход от экстенсивного к интенсивному пути развития. Это означает необходимость соизмерять результаты с затратами, как при сравнительно небольших затратах можно получить наилучшие результаты в виде улучшения показателей здоровья населения.

Указанный процесс в виду сложности задачи затянулся на многие годы, и реформы продолжаются до сих пор. Естественно, что каждая страна, выбирает свой путь, но общим является акцентирование внимания на профилактику, развитие первичной медицинской помощи, включая врача общей практики, семейного врача и повышение качества медицинской помощи, как в больничных, так и в амбулаторных условиях [26, 40, 67, 84, 104, 141, 170 и др.].

В нашей стране здравоохранение так же подвергается реформированию, но в гораздо худших финансово-экономических и социальных условиях.

Систему здравоохранения советского периода можно охарактеризовать как моносистему, трудно корректируемую, малодинамичпую, не чувствительную к изменяющимся условиям и потребностям пациентов. Таковой она является в основных своих чертах и до сих пор.

Основными недостатками этой системы являются: остаточный принцип финансирования; нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование); недостаток современных медицинских технологий; многообразие номенклатуры лечебных учреждений; снижение квалификации медицинского персонала; сохранение таких тенденций здравоохранения, как специализация (особенно амбулаторно-поликлинической службы); снижение у медицинских работников мотивации к труду и систематическому повышению квалификации, связанное с уравниловкой в оплате труда; падение трудовой и производственной дисциплины в коллективах медицинских работников [40, 43, 44, 45, 125, 141, 142, 147].

Подобная характеристика подтверждается данными о состоянии здоровья населения России. Беспрецедентное снижение показателей средней продолжительности жизни у мужчин за последнее десятилетие до 57,8, у женщин - до 72,7 лет. Острой проблемой является высокая смертность населения. Ежегодно мы теряем до 2 млн. человек, из них более 600 тыс. лиц трудоспособного возраста, которые умирают в основном в результате предотвратимых причин смерти. Смертность превышает рождаемость в 1,7 раза. В западноевропейских странах, США и Японии уровень преждевременной смертности трудоспособных мужчин в 2,5 — 4 раза меньше, чем в России. Продолжается рост заболеваемости населения болезнями системы кровообращения. Общее количество больных с артериальной гипертонией в возрасте 15 лет и старше достигает 41,6 млн. чел. Реальное число больных сахарным диабетом в России составляет не менее 8 млн. чел. Отмечается значительный рост заболеваемости злокачественными заболеваниями, туберкулезом, инфекциями, передаваемыми половым путем. За последние 10 лет число больных наркоманией возросло почти в 9 раз. Рост или снижение заболеваемости населения - главная оценка деятельности государства в области решения проблем здравоохранения и охраны здоровья населения [61, 81, 99, 114, 142, 152].

Таким образом, основная задача, которая ставится перед здравоохранением любой страны, заключается в том, как сделать медицинскую помощь более доступной, более высокого качества при относительно небольших, но максимально эффективно используемых вложениях в здравоохранение.

Создаваемая в России рыночная экономика поставила систему здравоохранения, основанную на распределительных экономических принципах в ситуацию, когда ее дальнейшее функционирование чрезвычайно затруднено, а коренная реорганизация требует дополнительных ресурсов, которых нет в условиях переходного периода [26, 67].

Поэтому очевидны и задачи, которые необходимо решать в процессе реформирования: создание новой законодательной базы здравоохранения; разработка механизмов адаптации системы здравоохранения к работе в новых условиях и внедрение рыночных организационных принципов функционирования лечебно-профилактических учреждений [67,114, 141, 167].

На нынешнем этапе развития общества из нескольких моделей реформирования здравоохранения законодательно взята модель медицинского страхования. Проходящая в российском здравоохранения реформа носит характер структурно-функциональной реорганизации отрасли. Создаваемая система здравоохранения имеет целыо - организацию оказания качественной медицинской помощи, доступной населению страны, финансирование с привлечением иных, помимо государственных, финансовых ресурсов (в т. ч. и финансовых средств населения), преобразование правовых основ отрасли, направленных на демократизацию управления, внедрение современных медицинских технологий, развитие конкуренции, основанной на свободном выборе пациентом лечебно-профилактического учреждения [33,104, 106 и др.].

В задачах реформирования здравоохранения первичной медико-социальной помощи отводится особая роль. В резолюции Алма-Атинской конференции (1978 г.) первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) рассматривается в качестве одного из ведущих инструментов стратегии достижения здоровья для всех, так как она является центральным звеном всей системы. Недостаточность финансирования систем здравоохранения, а так же растущие расходы на стационарное лечение в ущерб другим отраслям здравоохранения стали предметом озабоченности ВОЗ, поскольку очевидна необходимость изменения приоритетов с акцентом на профилактику и первичную помощь.

От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, решение большинства медико-социальных проблем, в т. ч. возникающих на уровне семьи в разных социально уязвимых слоях населения: детей, инвалидов, престарелых и лиц пожилого возраста [47, 90, 127, 152, 128].

В новом федеральном законе № 131 от 2004 г. «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ», принятого 06.10 2003 г., определены полномочия местного здравоохранения в области здравоохранения: «.К вопросу местного значения в области здравоохранения относятся: организация оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинская помощь в период беременности, во время и после родов». Таким образом, муниципальное здравоохранение и есть первичная медико-санитарная помощь [3, 10, 25, 26, 54, 55, 58, 68, 76, 98, 112, 169]. Муниципальная система здравоохранения состоит из взаимосвязанных и взаимозависимых медицинских служб, предоставляющих медицинские услуги населению конкретного географического района. Район является административной единицей, ответственной за обеспечение медицинского обслуживания, обладающей полномочиями создавать и развивать систему здравоохранения, основанную на общих экономических интересах и действующую по единой программе. В ходе реформы муниципального здравоохранения особое внимание уделяется созданию таких организационных моделей, которые позволили бы обеспечить приемлемый уровень медицинского обслуживания, ограничить рост стоимости медицинских услуг и способствовать предоставлению пациентам именно той медицинской помощи, в которой они нуждаются на данной стадии заболевания или в данном возрасте. Для достижения этой цели предстоит наладить четкую организационную связь между различными службами, что в свою очередь, потребует перераспределения ресурсов и персонала учреждений. Сложившаяся сеть муниципальных медицинских учреждений и порядок взаимодействия между ними таковы, что этапность лечебно-диагностического процесса осуществляется неэффективно: с перегрузкой стационаров, недооценкой возможностей амбулаторно-поликлинических учреждений и почти полным отсутствием специализированных учреждений для долечивания и ухода за больным. Это ведет к большим экономическим потерям.

Нам представляется, что идеология реформирования муниципального здравоохранения должна отражать не только конкретную финансовую ситуацию, еложившуюся в отрасли, но и учитывать объективные процессы ресурсосбережения и сдерживания затратного механизма, наметившегося в практике российского здравоохранения. Сокращение объемов стационарной помощи следует рассматривать не только как вынужденную меру, но и как элемент стратегического курса на изменение функций больниц и формирования многоуровневой системы оказания медицинской помощи с акцентом на первичное звено. Поэтапное ускоренное развитие первичной медицинской помощи фактически приведет к реформированию всех остальных звеньев системы муниципального здравоохранения.

Однако, существующая в нашей стране амбулаторно-поликлиническая служба, на уровне которой начинает и заканчивает обследование и лечение до 80 % населения, обращающегося за медицинской помощью, оказалось не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью; стали очевидными недостатки всей организации и, в первую очередь, акцент на специализированную помощь [40, 65, 68, 146 и др.].

Сегодня основным структурным элементом организации ПМСП в системе этапного лечения остается территориальный терапевтический участок, а участковый врач-терапевт является специалистом, обеспечивающим первичный контакт системы здравоохранения с отдельными гражданами и их семьями. Последнее десятилетие развитие ПМСП шло по пути узкой специализации, которая привела к появлению должности участкового терапевта, оказывающего больным только терапевтическую помощь, да и то по ограниченному перечню заболеваний. Этому способствовало появление в поликлиниках специалистов-пульмонологов, неврологов, эндокринологов, гастроэнтерологов и многих других. Многие лечебно-профилактические функции и врачебные манипуляции, составляющие базовую подготовку участкового врача-терапевта, были переданы другим врачам поликлиники. Это привело к потере преемственности в работе врача-терапевта и других специалистов при определении индивидуальной тактики сохранения здоровья пациента, к тому же в работе участкового врача не прослеживается семейная ориентация [10, 30, 40, 68, 88, 132].

Участковый терапевт перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения и координатором «медицинского маршрута пациента». Снизились его авторитет и доверие к нему.

При нарастающей специализации в поликлиниках никто не стал отвечать за здоровье пациента. Нарушилось видение врачом пациента как единого целого [40, 45, 47].

Наращиванием в поликлиническом звене число специалистов, преследовалась цель сократить число больных, направляемых в стационар. Но этого не произошло. В России по-прежнему госпитализируется более 23 % больных, в то время как в мире число пациентов, направляемых на госпитализацию, не превышает 20 %. Не сократилось и планируемое число вызовов скорой помощи, стоимость которых оценивается в 360 руб. за один вызов. При этом в 19 % случаев оказывается только амбулаторная помощь. Около 30 % вызовов скорой помощи приходятся в часы работы поликлиник [12, 40, 146].

Участковый врач не заинтересован в проведении профилактических мероприятий, так как его работа оценивается в основном по количественным показателям [10, 32,37,40, 47, 69].

Следовательно, участковая служба - самое слабое место в работе амбулатор-но-поликлинических учреждений. Работой поликлиники в России удовлетворены менее половины городского населения.

Учитывая актуальность данной проблемы и необходимость кардинальной реформы первичного звена, под эгидой МЗ РФ началось развитие службы ВОП. В 1987 г. издан приказ Минздрава СССР № 1284 «О проведении эксперимента по подготовке врачей общей практики». После издания приказа Минздрава РФ № 237 от 1992 г. «О поэтапном переходе к оказанию первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики» внедрение общей врачебной практики в систему ПСМП приобрело планомерную основу. «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» предусмотрено право семьи на выбор врача общей практики (ст. 22), обеспечивающего медицинскую помощь по месту жительства членами семьи независимо от их пола и возраста Постановлением Правительства РФ от 1997 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ была одобрена «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ», в которой определено, что первичная медико-социальная помощь является основным звеном при оказании населению медицинской помощи и отведена ведущая роль врачу общей практики в системе организации первичной медицинской помощи гражданам России.

Приказом МЗ РФ № 463 от 30.12.99 г. была утверждена отраслевая программа «Общая врачебная (семейная) практика на 2000-2001 г.г.»

В приказе МЗ РФ № 350 от 20.11.02 г. «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ» дальнейшее развитие получила организация службы ВОП. Были уточнены положения о семейном враче, медицинской сестре ВОП, положение о центре общей врачебной практики, отделения ОВП в составе поликлинике.

На основании постепенно накапливаемого отечественного опыта работы ВОП в разных регионах страны (Санкт-Петербург, Екатеринбург, Самарская, Тульская, Кемеровская области, Республика Чувашия) становится очевидным, что развитие общеврачебной практики является основой для структурных преобразований в системе первичной медицинской помощи и здравоохранения в целом [44, 45, 58, 69, 89, 90, 102, 159].

Однако, несмотря на то, что эффективность деятельности общеврачебных практик набирает все больше доказательств, проблемы перехода к оказанию медико-санитарной помощи силами ВОП, оказалась чрезвычайно сложной и многоаспектной. Следует отметить, что реальной реформы первичного звена здравоохранения не произошло. Подавляющее большинство поликлиник в регионах продолжают оказывать помощь силами участкового врача, а новый институт врачей общей практики еще не всегда соответствует параметрам уровня квалификации этих специалистов.

Внедрение службы врача общей практики в значительной степени тормозится из-за отсутствия механизмов реализации и единых подходов в области реформирования первичной медико-санитарной помощи [21, 24, 28, 64, 90].

Для достижения ощутимых результатов в успехе реформ должны быть заинтересованы региональные и муниципальные органы управления здравоохранением, главные врачи ЛПУ, территориальные фонды ОМС и страховые компании, ответственные работники других отраслей социального сектора [45, 110, 128, 159].

Необходимо обеспечить достижение соглашений между ВОП и узкими специалистами о конкретных правилах ведения больных. Данные соглашения должны быть достигнуты как на уровне ЛПУ, где работает ВОП, так и на региональном и на муниципальном уровне. Важное значение придается разработке схеме взаимодействия ВОП со стационарами [42, 91, 108].

Необходимо организовать совместную работу ВОП со службой социальной защиты, целесообразно включать социальных работников в команду ПМСП [111, 128, 131, 159].

Вместе с тем сдерживает распространение общеврачебной практики отсутствие полностью отработанных технологических моделей ее организации. Несмотря на множество рекомендаций зарубежных специалистов очевидна бесперспективность проработки и использования международного опыта без глубокого анализа, особенностей социально-экономических условий в нашей стране и организации медицинской помощи населению, которые сложились традиционно, и будут оказывать существенное, часто сдерживающее влияние на успешность развития службы врача общей практики [88, 69].

Стратегия реорганизации первичной медико-социальной помощи по принципу общей врачебной практики предусматривает ее внедрение, прежде всего в структуры муниципального здравоохранения. Амбулаторно-поликлиническая помощь является ее основной составляющей.

Подытоживая, можно сделать вывод, что накопившиеся за последнее десятилетие в муниципальном здравоохранении множество нерешенных проблем привели к снижению эффективности системы ПМСП. К ним можно отнести:

1. Несоответствие между потребностью в профилактической, лечебной, реабилитационной помощи и финансированием отрасли, снижение эффективности (соотношение между затратами и результатами). Продолжается укрепление дорогостоящего вторичного звена, оказывающего специализированную помощь в ущерб наиболее массовым и относительно недорогим и эффективным видам помощи. Профилактическая работа выпала из системы ОМС. В нынешних условиях финансирования здравоохранению выгодно, чтобы было больше больных, ибо тогда больше денег поступает в ЛПУ.

2. Организация амбулаторно-поликлинической помощи устроена так, что потоки пациентов почти не регулируются. Отсутствует ответственность за пациента, нет единого лечащего врача. Зачастую разными врачами назначаются взаимоисключающие методы обследования и лечения. Участковая служба слабо укомплектована врачами, большинство из которых пенсионного возраста. Узкие специалисты оказывают ограниченный объем специализированной помощи из-за недостаточной обеспеченности современной аппаратурой и их низкой профессиональной подготовленностью.

3. Стационарная помощь поглощает основную массу ресурсов здравоохранения, хотя работает крайне неэффективно. По данным наших исследований, в круглосуточном наблюдении и лечении нуждается только 40 % больных. Около 35 % коек используются для полностью неоправданных и непоказанных госпитализаций; и еще 25 % - для госпитализации по медико-социальным показаниям.

4. Негативное влияние результатов объединения скорой и неотложной помощи, целью которого было поднятие уровня неотложной помощи до скорой, получилось наоборот - скорая опустилась до уровня неотложной. Очевидна финансовая неэффективность: затраты на вызовы скорой помощи почти в 3,5 раза выше, чет обслуживание участковой службой вызовов на дому.

5. Растет дефицит медицинских кадров. Из-за низкой оплаты труда и снижения престижности из профессии уходят врачи и средний медицинский персонал. Ухудшается неблагоприятное соотношение врачей и медсестер (в 1991 г. - 1:2,8; в 2003 г. - 1:1,8).

6. Система ОМС не обеспечивает защиту пациентов и их прав, а так же контроль качества медицинской помощи, базовая программа ОМС не гарантирует населению получения всех видов помощи, а используемые для их оплаты критерии не предусматривают покрытия реальных расходов.

7. Крайне изношена материально-техническая база. В поликлиниках и больницах эксплуатируется до 70 % устаревшей медицинской техники, потребность в повседневных расходных материалах удовлетворяется на 30-40 %.

Таким образом, реформа ПМСП и внедрение ВОП востребованы, прежде всего, муниципальным здравоохранением.

Внедрение ВОП является одним из средств обеспечения населения доступной и комплексной медицинской помощью. Оптимизация стационарной помощи и отказ от госпитализации «не профильных» больных увеличат нагрузку на поликлинические учреждения. Врач общей практики, работающий как «многопрофильный специалист» в отличие от участкового терапевта может справиться с возрастающим объемом помощи без увеличения количества узких специалистов [12, 27, 58, 78, 131, 143, 167].

Общая врачебная практика, являясь ядром оказания высококачественной медицинской помощи и ключевым элементом проведения реформы, вовлекает в процесс реорганизации все структуры, входящие в систему муниципального здравоохранения (поликлиники, СМП, восстановление, реабилитация и др.). Главное направление этой реформы - перенос основной части медицинских услуг их стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический.

Приступая к реформированию, необходимо учитывать специфические особенности, характерные для муниципального здравоохранения, а именно: наличие городских и сельских ЛПУ, отличающихся между собой степенью интенсивности лсчебно-профилактической работы и условиями функционирования; более выраженная система этапного лечения от периферии к центру с ведущей ролью ЦРБ [3, 17, 29, 54, 75, 76, 120, 146, 149, 173].

В связи с этим внедрение ВОП будет осуществляться в разных организационных формах с учетом городского или сельского размещения [13, 30, 35, 69, 110, 159].

Большое значение будет иметь, какая основная цель ставится перед муниципальным здравоохранением по реформированию.

Большинство территорий выбирают путь организации общих врачебных практик в структуре участковой службы, предполагая их совместную работу [6, 13, 50, 52 и др.]. Отдельные муниципальные образования ставят для себя задачу полной замены участковой терапевтической службы службой ВОП [17, 138, 141]. На наш взгляд второй путь более предпочтительнее, так как в этом случае реформирование проводится системно, управляемо и не возникает противоречия между персоналом.

Во всех случаях процесс реформирования должен быть тщательно разработан, научно обоснован и отражен в муниципальных нормативно-правовых актах. Основным муниципальным правовым актом реформирования здравоохранения должна стать целевая комплексная районная программа. В дальнейшем программа реализуется органами управления здравоохранения, главными врачами ЛПУ через нормативно-распорядительные документы, отражающие конкретные мероприятия, технологию, последовательность, ресурсное распределение, методическое сопровождение и т.д. [5, 28, 35, 45, 128].

Таким образом, решающее значение в реформировании ПМСП предполагает планирование и управление. К сожалению, органы управления муниципальным здравоохранением не имеют должного опыта самостоятельного планирования масштабных мероприятий, к которым относится внедрение ВОП. Кроме того, существовавшее долгое время централизованное управление не способствовало приобретению такого опыта [28, 144, 150].

В этих условиях возникает необходимость в научно обоснованной разработке концепции реформирования муниципального здравоохранения на основе внедрения современных, прогрессивных моделей оказания ПМСП, в частности института ВОП.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось формирование научно обоснованной концепции реформирования муниципального здравоохранения в современных социально-экономических условиях.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. На примере Ступинского района провести анализ состояния муниципального здравоохранения. Определить проблемы и обосновать приоритеты текущего и перспективного планирования.

2. Разработать стратегию преобразований первичной медико-санитарной помощи и сформировать модели ее поэтапного внедрения в условиях муниципального здравоохранения на основе зарубежного и отечественного опыта.

3. Сформировать принципы управления процессом реформирования и разработать механизмы реорганизации структур, входящих в ПМСП и принципы взаимодействия со службой медико-социального обеспечения.

4. Разработать структуру, определить функции и организовать учебный центр по подготовке ВОП.

5. Определить прогнозные показатели амбулаторно-поликлинического приема врачей общей практики на основе экспертной оценки, перераспределения объемов медицинской помощи между специалистами и врачами общей практики.

Научная новизна исследования заключается в: разработке научно обоснованной стратегии организации муниципального здравоохранения на основе реформирования первичной медико-санитарной помощи; сформировании модели амбулаторно-поликлинической помощи на основе поэтапного внедрения врача общей практики и разработке вопросов нормативно-правового обеспечения, подготовке кадров, материально-технического оснащения, финансирования, лицензирования; определении прогнозных показателей амбулаторно-поликлинического приема врача общей практики; сформировании основных принципов взаимодействия первичной помощи со службой социальной защиты; разработке и внедрении системы профессиональной подготовки и непрерывного образования на базе специально организованного районного учебного центра.

Научно-практическая значимость исследований заключается в том, что предложенные методические подходы к разработке муниципальной стратегии реформирования здравоохранения на основе общих врачебных практик позволили: определить приоритеты муниципального здравоохранения; выделить основные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи и провести поэтапную реорганизацию службы общей врачебной практики в Ступинском районе Московской области; повысить эффективность и результативность здравоохранения за счет переноса из вторичного звена в первичную амбулаторно-поликлиническую и медико-социальную помощь; обосновать объем медицинской помощи ВОП и динамику ее распределения между ВОП и специалистами.

Кроме того, организация районного учебного центра и разработанная технология непрерывного образования позволила осуществлять на непрерывной основе подготовку достаточного количества специалистов без отрыва от основной работы. Предлагаемые модели организации первичной медико-санитарной помощи, разработанная муниципальная нормативно-правовая база может быть использована в перспективном планировании развития здравоохранения, как в части определения направлений, так и предельно достижимого уровня и в других административных территориях области России, как в настоящее время, так и в будущем.

Результаты нашего исследования использованы для подготовки муниципальных нормативных актов; основные из них:

- Районная целевая комплексная программа «Организация службы общей врачебной практики в структуре здравоохранения Ступинского района 2000-2003 г. г.»;

- Постановление Главы района «О поэтапном переходе на организацию первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики в Ступинском районе на 2002-2005 г.г.»;

- Стратегический план «Реформирование первичной медико-санитарной помощи «Организация и развитие службы общей врачебной практики в структуре здравоохранения Ступинского района (2003-2010 г.г.)»;

- Целевая программа «Развитие первичной медико-санитарной помощи на 2005-2010 г.г.»;

- Распорядительно-исполнительные акты органа управления здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений;

- Материалы, полученные в результате исследования, используются для практической реализации, развертываемой службы ВОП в Ступинском районе.

Управлением здравоохранения, при участии ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) РФ и при поддержке Евросоюза в рамках программы ТАСИС «Развитие первичной медицинской помощи по принципу семейного врача» по материалам наших исследований изданы следующие методические материалы:

1. «Организация службы общей врачебной практики в системе первичной медико-санитарной помощи муниципального здравоохранения»

2. «Организация взаимодействия муниципальных служб первичной медико-санитарной помощи и социального обеспечения»

Эти работы представлены на 2 Всероссийском съезде врачей общей практики в г. Чебоксары и розданы всем участникам съезда.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Введение в действие новых законодательных актов требуют разработки стратегии развития муниципального здравоохранения в современных условиях.

2. Основы муниципального здравоохранения является организация первичной медико-социальной помощи на основе разработки и внедрения медико-организационных моделей ВОП с учетом условий их функционирования и поэтапного освоения.

3. Наиболее целесообразной и эффективной формой первичной подготовки (усовершенствование) ВОП. Применительно к российским условиям является их обучение на муниципальном уровне совместно с кафедрами (курсами) семейной медицины медицинских ВУЗов.

15

Результаты исследования использованы при подготовке нормативно-методических и распорядительных документов по внедрению общей врачебной практики в систему первичной медико-санитарной помощи в Ступинском районе. Разработанная муниципальная концепция реформирования ПМСП, а так же механизмы ее реализации одобрены Ассоциацией врачей общей практики РФ, Министерством здравоохранения Московской области, международным проектом программы ТАСИС, в рамках которого были изданы методические пособия: «Организация службы общей врачебной практики в системе первичной медико-санитарной помощи муниципального здравоохранения», «Организация взаимодействия муниципальных служб первичной медико-санитарной помощи и социального обеспечения».

Нормативно-распорядительные документы представлены в приложении; основные из них:

- целевая районная комплексная программа «Организация службы общей врачебной практики в структуре здравоохранения Ступинского района на 20002003 год» (постановление Главы района от 28.03.2000 г. № 1930-п),

- «О поэтапном переходе на организацию первичной медико-санитарной помощи по принципу общей врачебной практики» (постановление Главы района от 20.03.2002 г. № 568-п),

- «Стратегический план реформирования ПМСП, организация развития службы общей врачебной практики в структуре здравоохранения Ступинского района на 2005-2010 год» (приказ управления здравоохранения администрации Ступинского района от 30.09.2002 г. № 90),

- «Об утверждении прогнозных показателей амбулаторно-поликлинического приема ВОП и порядке выплаты надбавок к должностному окладу ВОП» (приказ управления здравоохранения администрации Ступинского района от 01.02.04 г. № 14),

По материалам диссертационного исследования опубликованоработ и статей в центральной и периодической печати отечественных изданий:

1. «Организация службы общей врачебной практики в системе первичной медико-санитарной помощи муниципального здравоохранения» // Методическое пособие, Программа ТАСИС проект «Развитие первичной медико-санитарной помощи по принципу семейного врача» М., 2004 г. С. 209 (под редакцией академика РАМН И. Н. Денисова, Е. И. Черниенко, Б. В. Агафонова),

2. «Организация взаимодействия муниципальных служб первичной медико-санитарной помощи и социального обеспечения» // Методическое пособие, Программа ТАСИС проект «Развитие первичной медико-санитарной помощи по принципу семейного врача», г. М., 2004 г. С. 114 (под редакцией академика РАМН И. Н. Денисова, Е. И. Черниенко, Б. В. Агафонова),

3. «Организация подготовки специалистов общей врачебной практики в учебном центре Ступинского районе Московской области» // Материалы 1 съезда врачей общей практики г. Самара, 2000 г. С. 4 (соавт. Т. В. Елманова),

4. «Организация службы общей врачебной практики в структуре муниципального здравоохранения» // Российский семейный врач № 8/1, г. Санкт-Петербург, 2003 г., С. 4,

5. «Комплексная программа создания службы общей врачебной (семейной) практики в Ступинском районе Московской области» // Сборник материалов научно-практической конференции «Семейная медицина на рубеже веков: опыт и перспективы развития», г. М., 2002 г., С. 4 (соавт. Г. А. Лаврищева),

6. «Опыт реформирования первичной медико-санитарной помощи в муниципальной системе здравоохранения» // Сборник региональной конференции по семейной медицине, мэрия, г. М. 2004 г., С. 4 (соавт. Г. А. Лаврищева),

7. «Планирование и управление процессом реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне» // Альманах клинической медицины т. 7, МОНИКИ, г. М., 2004 г., С. 12 (соавт. Г. А. Лаврищева),

8. «Порядок лицензирования сельских амбулаторий, работающих по принципу общих врачебных практик» // Альманах клинической медицины т. 7, МОНИКИ, г. М, 2004 г., С. 12 (соавт. С. Ю. Чудакова),

9. «Опыт подготовки специалистов врачей общей практики в районном учебном центре» //Тезисы 2 Всероссийского съезда врачей общей практики, г. Чебоксары, 2004 г., С. 3 (соавт. Б. В. Агафонов, Н. В. Купряшина),

10. «Внедрение общей практики - инновационный процесс в муниципальном здравоохранении» // Альманах клинической медицины т. 7, МОНИКИ, г. М., 2004 г., С. 6 (соавт. Б. В. Агафонов).

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийских съездах, научно-практических конференциях, совещаниях и рабочих семинарах, в числе которых:

1 Всероссийский съезд врачей общей практики, 2000 г., г. Самара;

- 2 Всероссийский съезд врачей общей практики, 2004 г., г. Чебоксары;

- региональная конференция по семейной медицине, 2004 г., г. Москва; научно-практическая конференция «Семейная медицина на рубеже веков», 2002 г., г. Москва;

- научно-практическая конференция «Опыт внедрения общей врачебной практики в Московской области», 2004 г., г. Ступино, Московской области;

- научно-практическая конференция «Первичная медико-санитарная помощь в сестринском деле», проект ТАСИС, г. Мытищи, Московской области.

Заключение

Стратегическая важность первичной медико-санитарной помощи делает ее одним из приоритетных направлений реформирования системы здравоохранения, суть которого заключается в укреплении первичной медико-санитарной помощи в структуре муниципального здравоохранения; развития института врача общей практики, позволяющей повысить ее эффективность. Реформирование ПМСП в структуре муниципального здравоохранения связано с проблемами правового, финансового и организационного порядка, требующих системного подхода к их решению. При этом важно отметить системообразующую роль управления в проводимых преобразованиях. Применение управленческих инноваций обеспечивает решение организационных проблем реформированиям ПМСП. Разработанная нами концепция реорганизация ПМСП концентрирует основное внимание на интересах пациента и ориентирована на существующую систему муниципального здравоохранения. Опа направлена на повышение результативности и эффективности здравоохранения и улучшения состояния здоровья населения за счет переноса услуг из вторичного стационарного сектора в первичную амбулаторно-поликлиническую и медико-социальную помощь. При разработке перспективной модели муниципального здравоохранения нами были приняты следующие принципы и направления: преобладание при оказании медицинской помощи акцента на профилактику, изменение порядка оказания медицинской помощи населению, переход от круглосуточного пребывания пациентов в больнице к стационарозаме-щающим технологиям, от узкоспециализированной амбулаторно-поликлинической помощи к первичной медико-санитарной помощи по принципу ОВП, от объединенной скорой и неотложной помощи к их разделению с передачей функций неотложной помощи в амбулаторное звено и в общеврачебные практики. Основными элементами реформы были определены: стационар - лечение больных осуществляется по четко разработанным показаниям для круглосуточного лечения в стационаре; до 30 % больных, не имеющих достаточных показаний переводится на менее дорогие медицинские виды помощи (медико-социальные койки, дневные стационары и т. д.); больничные койки используются только для круглосуточного интенсивного и специализированного лечения с применением современных технологий; в перспективе коек интенсивного лечения должно быть до 25 % со средним сроком лечения до 5 дней, коек обычного лечения - 30 % со средним сроком лечения 10-14 дней, коек реабилитационно-восстановительного лечения 20 % со сроком лечения до 10 дней, коек сестринского ухода - 15 % со средним пребыванием 20-25 дней, коек дневного пребывания до 10-15 %; поликлиника - должна стать основным учреждением муниципального здравоохранения, оказывающим до 90 % медицинских услуг; преобразуется в городской консультативно-диагностический центр для оказания специализированной амбулаторно-поликлинической помощи; профилактика и реабилитация - создание специализированной службы восстановительной медицины и медицинской реабилитации в районе и обеспечение системного комплексного подхода в решении проблемы сохранения, укрепления и восстановления здоровья жителей района и исполнение постановления Главы района «Об утверждении целевой районной программы «Здоровье-21»; медико-социальная помощь - совершенствование помощи на дому и в специализированных учреждениях социальной защиты, переноса части объемов поликлинической и стационарной помощи в учреждения социальной защиты; социальная поддержка больных; скорая и неотложная помощь - перенос оказания неотложной помощи из скорой помощи в поликлиники и амбулатории, высвобождение скорой помощи от патронажных функций, организация отделения неотложной помощи в поликлинике; участковая служба - внедрение общей врачебной практики, организация службы ОВП - стратегическая задача реформирования муниципального здравоохранения. Изменение структуры объектов реформы (лечебно-профилактические учреждения, оказывающие ПМСП), их внутренней организации должно соответствовать задачам и условиям выбранных моделей ВОП. Каждой модели ВОП соответствует определенный тип структуры, с установленным объемом помощи, степенью сложности, интенсивностью и эффективностью работы. Предметом управления служит рациональный выбор модели ОВП с учетом возможностей здравоохранения и перспекгив дальнейшего развития.

Опыт внедрения ВОП в Ступинском районе показывает, что краткосрочное и долгосрочное планирование, а так же разработка нормативных показателей является важнейшим механизмом успешной реализации мероприятий реформы, что подтверждается годовыми итоговыми показателями деятельности ВОП.

150