Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование планирования и организации медицинской помощи в сельском муниципальном образовании

На правах рукописи

ДАРЬИН Александр Викторович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПЛАНИРОВАНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЕЛЬСКОМ МУНИЦИПАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

003492867

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Лакунин Константин Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор Сырцова Людмила Ефимовна

Ведущая организация:

ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения

Защита диссертации состоится «25» марта 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1)

Автореферат разослан » ЦляЛрйЛ^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Негативные процессы в состоянии общественного здоровья происходят на фоне недостаточной эффективности использования ресурсов здравоохранения, несбалансированности структуры оказания медицинской помощи, дефицита финансового обеспечения медицинских учреждений (Вялков А.И., Щепин В.О., 2001; Денисов И.Н., 2001; Максимова Т.М., 2002; Михайлова Ю.В., 2002; Стародубов В.И., 2002, 2004; Вялков А.И., Кучеренко В.З. 2005; Щепин В.О., 1997; Щепин В.О. с соавт., 2006, 2008; Щепин О.П. с соавт., 2006, 2007, 2008, 2009).

С принятием в 2003-2005 гг. новых Федеральных Законов, определяющих разграничения властных полномочий между федеральным уровнем, субъектами РФ и органами местного самоуправления, изменились организационные и финансовые аспекты деятельности муниципальной системы здравоохранения с возрастанием роли органов местного самоуправления в решении вопросов в сфере охраны здоровья населения, улучшения качества и доступности медицинской помощи, оптимизации использования ресурсной базы, в том числе за счет реструктуризации сети медицинских учреждений (Поляков И.В., Максимов A.B., 2008).

Одним из важнейших инструментов повышения эффективности структуры медицинской помощи сельскому населению является рациональное планирование объемов её потребления на всех этапах медицинского обслуживания, с учетом реальной потребности населения в медицинской помощи.

Новые условия планирования объемных показателей деятельности ЛПУ, определяемые Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а также принятое в последние годы законодательство по разграничению полномочий между различными уровнями власти диктуют необходимость внесения определенных корректив в планирование работы сети ЛПУ территорий, формирование адекватной её структуры с учетом особенностей медико-демографической ситуации, состояния здоровья, системы расселения жителей территории.

За последние годы много исследований посвящено изучению особенностей состояния здоровья сельского населения, вопросам совершенствования организации медицинской помощи, реформирования муниципального здравоохранения в сельской местности (Водяненко И.М., 2000, 2003; Лакунин К.Ю., 2001; Исаенко С.И., 2001; Лудупова Е.Ю., 2002; Михайлова Ю.В. с соавт., 2002; Трегубов Ю.Г. с соавт., 2002; Вайгант A.B., 2003; Каташина Т.Б., 2003; Рогожников В.А., 2003; Калининская A.A. с соавт., 2006; Степанов В.В., 2006; Суслин СЛ., 2006; Паскаль A.B., 2007; Каширин A.B., 2008 и др.). Вместе с тем, проблеме изучения планово-нормативных аспектов оптимизации структуры сети учреждений сельских муниципальных образований уделяется недостаточное внимание (Ситникова О.Ю., 2006; Шипова В.М. с соавт., 2007, 2008; Линденбратен А.Л. с соавт., 2008, 2009).

В этих условиях актуальным является решение проблемы совершенствования структуры сети ЛПУ сельского муниципального здравоохранения на основе мобилизации внутренних ресурсов, с учетом современных правовых документов по разграничению полномочий между органами власти, распределения планово-нормативных объемов разных видов медицинской помощи по различным этапам ее оказания, специфики расселения и возрастной структуры населения с целью улучшения качества и доступности медицинской помощи жителям сельского муниципального образования.

Целью настоящего исследования является научное обоснование и разработка предложений по совершенствованию планирования и организации деятельности ЛПУ сельского муниципального образования.

Для достижения указанной цели поставлены и решены следующие задачи:

- изучение состояния проблемы на основе анализа научных публикаций и официальных источников;

- анализ динамики и особенностей медико-демографической ситуации на территории сельского муниципального образования;

- изучение особенностей организации и формирования объемов всех видов медицинской помощи, тенденций в развитии сети ЛПУ сельского муниципального образования;

- изучение мнения пациентов, врачей и руководителей ЛПУ по вопросам улучшения организации медицинской помощи в сельской местности;

- определение планово-нормативных объемов разных видов и профилей медицинской помощи населению сельского муниципального района на различных иерархических уровнях в условиях разграничения полномочий между уровнями власти в сфере охраны здоровья населения;

- разработка предложений по совершенствованию структуры сети ЛПУ сельского муниципального района.

Научная новизна исследования. В рамках отдельного сельского муниципального образования в результате комплексного анализа тенденций медико-демографических показателей, состояния здоровья населения, изучения особенностей функционирования сети ЛПУ, формирования объемов деятельности и интенсивности использования ресурсов учреждений на разных этапах обслуживания определены приоритетные направления совершенствования организации медицинской помощи населению.

С учетом законодательства по разграничению полномочий в сфере охраны здоровья населения в ходе исследования применен новый подход к поэтапному планированию медицинской помощи с использованием коэффициента «рассеивания», позволившего определить планово-нормативные объёмы медицинской помощи по всем профилям на разных иерархических уровнях обслуживания жителей сельского муниципального образования.

Проведено комплексное изучение мнения пациентов, а также врачебного персонала и руководителей ЛПУ, позволившее выявить различной степени значимости факторы, определяющие основные направления адекватных мероприятий по совершенствованию медицинского обслуживания сельского населения различных муниципальных образований.

Разработаны предложения по приоритетным направлениям совершенствования организации медицинской помощи населению, улучшения структуры сети ЛПУ сельского муниципального образования.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что на основании полученных результатов с использованием новых подходов к поэтапному планированию объемов медицинской помощи разработаны предложения по реструктуризации сети ЛПУ муниципального здравоохранения конкретного района. Предложены пути совершенствования структуры сети ЛПУ и развития сельского муниципального здравоохранения в условиях разграничения полномочий между различными уровнями власти. Материалы исследования могут быть использованы органами управления здравоохранения при разработке программ совершенствования организации и планирования медицинской помощи населению, проведения структурных преобразований сети ЛПУ в других сельских муниципальных образованиях.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в процессе реализации Областной целевой программы «Социальное развитие села до 2010 года», а также «Плана реструктуризации здравоохранения Липецкой области до 2010 года», утвержденного приказом Управления Здравоохранения администрации Липецкой области № 5-04/1184 от 25.08.2003 г., по оптимизации структуры медицинской помощи в муниципальных образованиях. Результаты исследования использованы при подготовке методических материалов «Совершенствование планирования объема деятельности сети ЛПУ территории» и «Штатное обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи» Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре организации здравоохранения Воронежской Государственной Медицинской Академии. По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе монография и статья в журнале, включенном в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий».

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- аппаратном совещании в Управлении здравоохранения Липецкой области, февраль 2009 г.;

- заседании районного административного совета Добринского муниципального района, февраль 2009 г.;

- международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2009 г.;

- коллегии Управления здравоохранения Липецкой области, апрель 2009г.;

- расширенной конференции отдела экономических исследований в здравоохранении Национального НИИ общественного здоровья РАМН, декабрь, 2009 г.;

- межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН, январь, 2010 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

Результаты изучения факторов, влияющих на потребность населения в различных видах медицинской помощи и особенности её организации в сельском муниципальном образовании.

Планово-нормативные объемы разных видов и профилей медицинской помощи населению района, учитывающие особенности территории и современные подходы к планированию.

Предложения по совершенствованию структуры сети ЛПУ сельского муниципального образования.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 211 источников (из них 24 иностранных), приложений. Работа изложена на 238

страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 рисунками и 64 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, сформированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных публикаций, посвященных особенностям и проблемам организации медицинской помощи сельскому населению, социально-экономическим факторам, обусловливающим ухудшение здоровья сельских жителей, основным направлениям совершенствования оказания медицинской помощи в сельской местности, в том числе структурным преобразованиям сети ЛПУ сельских районов.

Освещаются недостатки и трудности в организации и обеспечении медицинской помощи сельского населения в современных условиях.

Обосновывается актуальность изучения вопросов повышения структурной эффективности сети ЛПУ сельского муниципального образования на основе совершенствования организации планирования медицинской помощи с учетом местных особенностей.

Во второй главе освещаются методика, организация и характеристика базы исследования.

Диссертационная работа выполнялась в соответствии с поставленными задачами и программой исследования (рис. 1).

Исследование проводилось по комплексной методике с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, выкопировка из медицинских документов, статистический, экономический, социологический, экспертный.

Объектом исследования явилась сеть ЛПУ сельского муниципального образования.

Рис. 1. Программа исследования

Предмет исследования - организационные, планово-нормативные, медико-социальные аспекты совершенствования структуры сети муниципальных учреждений в сельской местности.

Единицами наблюдения явились, в зависимости от решаемых задач, официальный отчетный медицинский документ, отчет государственной статистики, пациент, врач, руководитель ЛПУ или его подразделения.

В работе использовались официальные данные государственной статистики РФ, Липецкой области, официальные статистические материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ, управления медицинской статистики Департамента здравоохранения Липецкой области, отчетная и финансовая документация муниципального учреждения здравоохранения «Добринская ЦРБ» за период с 2001 по 2007 гг., Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 г., утвержденная постановлением Правительства РФ от 30.12.06 № 885.

Анализ динамики медико-демографической ситуации в районе проводился по основным показателям: рождаемость, смертность, естественный прирост, структура основных причин смерти, динамика смертности по причинам смерти, в том числе особенности смертности населения трудоспособного возраста. Анализировались уровни, структура первичной, общей заболеваемости населения Добринского района по возрастным группам, по классам болезней, проводился анализ заболеваемости социально-значимыми болезнями.

Проведен анализ ресурсного обеспечения, функционирования сети ЛПУ, динамики численности учреждений разного типа и уровня обслуживания, обеспеченности врачебными кадрами и средним медицинским персоналом, стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой и стационароза-мещающей помощью, диагностической помощью, показателей, характеризующих интенсивность использования коечного фонда (ЦРБ, УБ) и др. в сравнении с показателями по Липецкой области, ЦФО, РФ. Оценивался процесс

реструктуризации сети ЛПУ, и выявлялись основные проблемы функционирования системы здравоохранения в сельском муниципальном образовании.

Для определения необходимых мер по совершенствованию оказания медицинской помощи сельскому населению, в том числе Добринского района, было проведено социологическое исследование на базе ЛПУ всех сельских районов Липецкой области с помощью специально разработанных анкет.

Исследование предполагало сопоставление результатов опроса по каждому контингенту респондентов из учреждений сельских районов Липецкой области и ЛПУ изучаемой территории - Добринского муниципального образования.

Объем выборочной совокупности для анкетирования пациентов определялся по общепринятой в статистике методике для бесповторной случайной выборки (один респондент заполняет анкету один раз).

Опрос медицинских работников руководящего состава и врачей в ЛПУ Добринского района проводился сплошным методом.

На этапе решения задачи совершенствования структуры сети ЛПУ изучаемого сельского муниципального образования нами проводилось определение объемов и структуры разного вида и профилей медицинской помощи на базе Программы госгарантий на разных иерархических уровнях с учетом современных методических подходов к поэтапному планированию, предложенных В.М. Шиповой (2009).

Планирование объема медицинской помощи основывалось на:

- нормативных показателях в соответствии с программой Госгарантий;

- численности и структуре населения и особенностям его расселения с применением «коэффициента рассеивания» для разных этапов обслуживания;

- тенденциях состояния здоровья населения;

- применении поэтапного метода планирования с дифференциацией объема помощи по иерархическим уровням, складывающимся с учетом современных правовых документов по разграничению полномочий между органами власти.

В процессе исследования использовались унифицированные методические подходы в виде расчета эквивалентных единиц, в частности, для сопоставления объемов и структуры потребления разных видов медицинской помощи в ЛПУ изучаемой территории, Липецкой области, ЦФО, РФ путем перевода показателей стоимости единиц медицинской помощи в соответствующие коэффициенты.

Базой исследования явилась сеть медицинских учреждений, входящих в состав «МУЗ Добринская ЦРБ», оказывающих медицинскую помощь населению Добринского района Липецкой области, в состав которой входят ЦРБ на 160 коек, 3 участковых больницы общей мощности 140 коек, психоневрологическая больница на 110 коек, три врачебные амбулатории, два центра общей врачебной практики и 29 фельдшерско-акушерских пунктов, а также станция скорой медицинской помощи при Добринской ЦРБ и отделение СМП при Плавицкой участковой больнице. Амбулаторно-поликлиническая помощь населению района оказывается по 18-ти специальностям.

В третьей главе содержатся результаты изучения медико-демографической ситуации и заболеваемости населения Добринского муниципального образования за период с 2001 по 2007 гг.

Анализ показал, что численность населения Добринского района с 2001 по 2007 гг. имела стойкую тенденцию к ежегодному сокращению. За этот период население сократилось на 3133 человека (с 42441 до 39308) или на 7,4%. За изучаемый период наиболее значительно сократилась численность детского населения (на 23,2%) и подростков (на 10,1%). Доля лиц старше трудоспособного возраста держится примерно на одном уровне: 25,7% - в 2001 г. 25,8% - в 2007 г., что выше показателя по области в целом (23,7%), по ЦФО (23,6%) и по РФ (20,6%).

Показатели воспроизводства населения Добринского района за изучаемый период свидетельствуют о сохранении процесса депопуляции на фоне постепенного сокращения естественной убыли после 2003 г. на 11,3% (с 9,8 до 8,7%о) и на 18,4% с 2005 г. по 2007 г. (с 8,7 до 7,1%о). Рождаемость в районе

возросла с 9,2%о в 2001 г. до 10,8%о в 2007 г., т.е. на 17,4%, и равна сложившейся по сельским районам Липецкой области, незначительно превосходит уровень ЦФО {9,Т/т), но ниже среднероссийского (11,3%о). Смертность населения в районе после 2001 г. имела тенденцию к увеличению с 17,6%о до 18,4%о в 2004 г. с несущественным снижением в последующие годы до 17,9%о, и превышением показателей Липецкой области на 5,2%, ЦФО - на 11,2% и на 22,6% - среднероссийских. В структуре смертности населения Добринского района, как и в Липецкой области, в ЦФО и по РФ, ведущей причиной смерти являются болезни системы кровообращения - 64,1%. Далее следуют внешние причины смерти - 13,2%, новообразования - 10,5%, болезни органов дыхания - 2,7%, пищеварения - 1,5%. Отмечается существенный рост смертности от инфекционных и паразитарных болезней (на 44,6%), в т.ч. увеличение смертности от туберкулеза в 2,5 раза; от болезней системы кровообращения на 7,7%, уровень которой превышает на 19,3% среднероссийский показатель по сельскому населению (1149,9 против 963,5 на 100 тыс. населения соответственно). Смертность мужчин трудоспособного возраста за изучаемый период увеличилась на 21,4%, а женщин на 38,2%.

За изучаемый период первичная заболеваемость в районе выросла по всем возрастным группам населения: на 41,4% выросла первичная заболеваемость детского населения (с 625,9 до 885,2%о), на 56,8% - заболеваемость подростков (с 583,6 до 915,4%о) и на 19,8% - взрослого населения (с 359,3 до 430,8%о). Произошло увеличение первичной заболеваемости у детей болезнями крови и кроветворных органов в 2,9 раза, глаза и его придаточного аппарата - в 4,7 раза, уха и сосцевидного отростка - в 1,8 раза, органов дыхания на 63,8%, органов пищеварения - на 35,4%, мочеполовой системы - в 1,8 раза, врожденных аномалий - на 31,6%. У подростков вырос уровень заболеваемости в 7,5 раза болезнями системы кровообращения, в 2,1 раза - инфекционными и паразитарными болезнями, в 2,2 раза - болезнями глаза и его придаточного аппарата, в 2 раза болезнями мочеполовой системы. Первичная заболеваемость взрослого населения района характеризуется существенным ростом

(в 3,5 раза) показателей по классу болезней системы кровообращения, инфекционных болезней - в 2,6 раза, увеличением частоты болезней органов пищеварения - на 56,1%, психических расстройств - на 20,9%, мочеполовой системы на 22,5%, глаза и его придаточного аппарата - на 23,7% и др.

За период с 2001 по 2007 гг. общая заболеваемость детей в Добринском районе выросла на 43,7% (с 875,8 до 1258,7%о), подростков - на 82,0% (с 871,9 до 1586,7%о), взрослого населения - на 30,9% (с 879,7 до 1151,2%). Наиболее значительный рост уровня заболеваемости (в 8,5 раза) отмечается при болезнях глаз, костно-мышечной системы (в 3 раза), системы кровообращения (в 1,9 раза), крови и кроветворных органов (в 3 раза), болезнях эндокринной системы на 49,2%, органов дыхания на 52,4%, органов пищеварения на 56,9%, кожи и подкожной клетчатки на 49,0%, врожденных аномалиях на 85,7% и др. Схожие тенденции роста общей заболеваемости, как и у детей, наблюдаются у подростков Добринского района. Повышение общей заболеваемости среди взрослого населения отмечается по классу болезней эндокринной системы (в 2,4 раза), органов кровообращения (в 1,9 раза), мочеполовой системы (на 68,1%), органов пищеварения (на 41,0%), кожи и подкожной клетчатки (на 47,4%). Обращает на себя внимание превышение уровня заболеваемости (по данным 2007 г.) болезнями системы кровообращения в районе (302,6%о) на 16,9% по сравнению с показателями РФ (258,6%о), на 12,5% - по ЦФО (268,8%о) и на 2,6% - по Липецкой области (294,7%о), что свидетельствует о большей распространенности этой патологии в районе, обусловленной значительной долей лиц старше трудоспособного возраста.

Отмечается рост показателей первичной выявляемости туберкулеза на 35,7%, а также алкоголизма и алкогольных психозов в 1,8 раза. Уровень первичной заболеваемости туберкулезом при этом превысил, по данным 2007г., показатели РФ на 35,5%, ЦФО - на 89,8%, Липецкой области - на 51,3%. Обращают на себя внимание тревожные тенденции роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией с темпами прироста в 3,2 раза и увеличением показателей распространенности в 2,2 раза, а также увеличение распространенности наркоманий

- в 1,4 раза, алкоголизма и алкогольных психозов среди населения района с темпом прироста с 2001 г. на 11,3%.

Таким образом, особенности возрастной структуры населения с высокой долей лиц старше трудоспособного возраста, рост смертности, первичной и общей заболеваемости по большому перечню болезней, увеличение заболеваемости социально-значимыми болезнями и другие факторы указывают на негативные тенденции состояния здоровья сельского населения и могут служить основой для использования их при планировании и прогнозировании медицинской помощи и при решении задачи улучшения структуры сети ЛПУ сельского муниципального образования.

В четвертой главе приведены результаты анализа ресурсного обеспечения, объема и характера деятельности МУЗ Добринская НРБ.

За изучаемый период в районе отмечается, с одной стороны, процесс сокращения врачебных кадровых ресурсов на стационарном уровне, обусловленный в основном реструктуризацией коечного фонда, с другой - рост обеспеченности врачебными кадрами на амбулаторном уровне в рамках реализации программы оптимизации участковой службы, развития службы ВОП.

Численность врачебных должностей на амбулаторно-поликлиническом уровне увеличилась в целом на 66,8% и сократилась в стационарах на 40,0%. С 2001 по 2007 гг. выросла обеспеченность населения врачами на 29,1% (с 15,8 до 20,4 на 10 тыс. населения), что превышает областной показатель темпа прироста (6,55%). Обеспеченность населения средним медицинским персоналом увеличилась на 6,3% (с 80,1 до 85,2 на 10 тыс. населения, по области -2,7%). Однако уровень обеспеченности врачами населения Добринского района существенно ниже показателей Липецкой области - 37,8, ЦФО - 46,6 и РФ - 43,3 на 10 тыс. населения.

Проведенная в районе реструктуризация круглосуточного коечного фонда обусловила снижение уровня обеспеченности населения койками на 21,3%. Однако показатель обеспеченности населения койками (104,3 на 10 тыс. населения) остается выше окружного (96,3) и среднероссийского (94,9).

За изучаемый период была отмечена стабилизация уровня госпитализации (238,9%о в 2001 г. и 236,6%о в 2007 г.), но уменьшилась обеспеченность койко-днями населения района на 24,4% (с 4238,5%о до 3205,6%о на 1000 населения).

Отмечаются тенденции развития стационарозамещающей помощи. Обеспеченность койко-местами в дневных стационарах увеличилась на 57,6% (с 16,3 до 25,7 на 10 тыс. населения). Однако следует отметить, что число па-циенто-дней на 1000 населения в ДС ЛПУ района после резкого (в 8,5 раза) увеличения (с 47,2%о в 2001г. до 400,3%о в 2002г.) имело негативную тенденцию к ежегодному снижению, достигнув в 2007 г. уровня 193,3%о - показателя ниже областного в 1,6 раза (312,5%о), ЦФО - в 2 раза (422,0%о) и РФ - в 2,5 раза (479,0%о). Сопоставление планового и фактически выполненного объема пациенто-дней за 2007 г. свидетельствует о неравномерной загруженности и нерациональном использовании стационарозамещающих ресурсов по ряду профилей койко-мест, как на уровне ЦРБ, так и УВ. Так, плановый объем работы койко-мест терапевтического профиля выполняется на 57,2%, неврологического на 87,8%, офтальмологического на 66,2%. Койко-места дневных стационаров амбулаторий участковых больниц используются на 90,1%, что свидетельствует о наличии резервов в использовании ресурсов оказания стационарозамещающей помощи.

Выявлены тенденции роста обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью, который составил за шестилетний период 52,7% (с 4933%о до 7537%о). Вместе с тем уровень амбулаторно-поликлинической помощи еще отстает от показателей Липецкой области (10442%о), ЦФО (9300%о), РФ (9200%).

Анализ работы коечного фонда ЛПУ района по профилям дает основание сделать вывод, что большинство профильных коек используется нерационально, работает с повышенной интенсивностью и перегрузкой: терапевтическая койка, по данным 2007 г., была занята в среднем 376 дней, хирургическая - 400 дней, педиатрическая - 354 дня, акушерская - 351 день, гинекологиче-

екая - 374 дня, неврологическая - 354 дня. Неэффективно работали травматологические койки - 215 дней в году, инфекционные - 180 дней.

Вместе с тем, показатели средней длительности пребывания больного на койке по всем профилям имеют стойкую тенденцию к уменьшению, а пропускная способность койки (оборот койки) - к повышению в течение изучаемого периода,

В течение изучаемого периода для района характерна стойкая тенденция снижения объема скорой медицинской помощи с сокращением числа вызовов на 1000 населения с 312,6 в 2001 г. до 247,1 - в 2007 г., т.е. на 21,0%. Следует отметить, что уровень обеспеченности населения СМП в изучаемом районе, по данным 2007 г., был в 1,4 раза ниже областного (354,0%о), в 1,3 раза - показателя ЦФО (327,0%о) и в 1,4 раза уровня РФ (346,0%о).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о необходимости совершенствования структуры сети ЛПУ Добринского района на основе совершенствования планирования медицинской помощи с учетом особенностей изучаемой территории.

Пятая глава посвящена изучению мнения пациентов, медицинских работников, включая руководящее звено, в разного типа ЛПУ Добринского района и ЛПУ 20-ти сельских районов Липецкой области о положительных и негативных сторонах организации и качества медицинского обслуживания в сельской местности.

Выявлена удовлетворенность работой участковых врачей у 71,6% опрошенных пациентов в АГГУ Добринского района и 68,0% - других районов Липецкой области. Не вполне удовлетворены, соответственно, 16,9% и 13,1%.

Материалы опроса респондентов свидетельствуют о недостатках в организации специализированной помощи сельским жителям как в ЦРБ, так и в УБ. Отсутствие необходимого специалиста при обращении в поликлинику отмечал каждый четвертый респондент ЦРБ (25,6%) и почти каждый третий в УБ (27,8%) в Добринском районе, среди респондентов ЦРБ и УБ других районов области: в ЦРБ - 45,8%, в УБ - 42,4%.

Причинами неудовлетворенности лекарственным обеспечением респонденты - получатели льготных рецептов ЛПУ Добринского района (в ЦРБ и в УБ) называют очереди в поликлинике (55,0 и 50,0 на 100 опрошенных соответственно) и отсутствие лекарств в аптеке (45,0 и 50,0 на 100 опрошенных соответственно). Респонденты ЛПУ других районов области указывают на отсутствие лекарств в аптеках (77,0 на 100 опрошенных) и очереди в поликлинике (29,3 на 100 опрошенных).

Опрос сельских жителей показал, что проблема оплаты медицинских услуг из личных средств имеет место при оказании первичной медико-санитарной помощи во всех типах ЛПУ. По величине затраченных на оплату амбулаторной помощи денежных средств наибольшие суммы (более 1000 рублей) платили респонденты УБ - 46,8%, что почти в 4 раза чаще, чем в ЦРБ. Вместе с тем, более 1000 рублей за амбулаторную помощь в Добринской ЦРБ платили в 2,6 раза чаще, чем в целом в других ЦРБ (33,3% против 12,6%).

Анализ показал, что большинство респондентов из стационаров, как в ЛПУ Добринского района (80,9%), так и других районов Липецкой области (71,5%), были полностью удовлетворены стационарным обслуживанием, не вполне удовлетворены - 12,1% и 16,2% лиц соответственно.

Результаты опроса пациентов стационаров подтверждают факт денежных платежей сельскими жителями за амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь во всех типах учреждений. В период данной госпитализации медицинские услуги оплачивали 5,8% респондентов Добринского района и 7,5% - стационаров других территорий.

Опрос показал готовность пациентов частично оплачивать ряд услуг в больничном учреждении, как в ЛПУ районов области (20,7%), так и в Доб-ринском районе (18,5%), за исключением лиц старше шестидесяти лет. Респонденты готовы оплачивать: пребывание в отдельной палате в ЛПУ данного района - 9,2%, других районов - 8,1%, внеочередное обследование - 6,4% и 8,2% соответственно, пост медицинской сестры - 2,3% в Добринском районе, выбор меню, улучшение питания -1,7% и 4,5% соответственно.

Опрос пациентов выявил высокую удовлетворенность пребыванием в дневном стационаре как ЦРБ Добринского района (96,5%), так и в других ЦРБ области (88,5%), а также 82,4% респондентов дневного стационара УБ области. При этом был высказан ряд пожеланий по улучшению работы ДС.

Существующую систему организации медицинской помощи населению респонденты - руководители ЛПУ и врачебный персонал, как районов области (65,4%), так и Добринского района (93,3%), оценивают положительно. Респонденты единодушны во мнении, что основным недостатком организации медицинской помощи этапе является слабая материально-техническая база, в т.ч. отсутствие современного оборудования (60,4 на 100 опрошенных), недостаточное лекарственное обеспечение (33,4 на 100 опрошенных). Важным недостатком респонденты других районов области считают нехватку кадров (82,1 на 100 опрошенных), а респонденты Добринского района (82,2 на 100 опрошенных) - неудовлетворительное размещение сети учреждений.

Наиболее перспективными направлениями усиления роли амбулаторно-поликлинической помощи, по мнению респондентов Добринского района, является, в первую очередь, развитие общей врачебной практики (семейной медицины), на что указали 86,7 из 100 опрошенных, а по оценкам респондентов ЛПУ других районов - развитие специализированных видов помощи - 56,4 из 100 опрошенных и укрепление участковой службы - 53,3 из 100 опрощенных.

В качестве основной меры по реструктуризации коечного фонда руководители ЛПУ районов области считают увеличение числа коек (40,4 из 100 опрощенных), в Добринском районе - необходимость сокращения коечного фонда (91,1 на 100 опрошенных).

Респонденты, как Добринского, так и других районов области, считают приоритетным развитие дневных стационаров, как при АПУ, так и базе стационаров. По мнению большинства опрошенных руководителей ЛПУ и врачей, совершенствование СМП в сельской местности должно идти по пути увеличения как линейных бригад, так и специализированных.

Таким образом, полученные данные в процессе социологического исследования среди сельского населения Добринского муниципального образования в сопоставлении с ЛПУ других районов Липецкой области высветили ряд проблем, касающихся организации и качества медицинской помощи в районе, которые могут служить основой для принятия целенаправленных управленческих решений по улучшению медицинского обслуживания населения территории.

Опрос руководителей и врачебного персонала ЛПУ Добринского района, а также руководителей ЛПУ и их подразделений в других районах Липецкой области показал единодушное мнение о необходимости внесения существенных изменений в организацию медицинской помощи сельскому населению, разработки системы мер по реструктуризации и совершенствованию медицинской помощи в сельской местности с учетом приоритетов, определенных в процессе исследования по повышению эффективности системы здравоохранения на муниципальном уровне.

Вместе с тем, различная приоритетность предложений, выявленная при опросе руководителей ЛПУ, указывает на необходимость учета местных особенностей системы здравоохранения конкретной территории и усиления муниципальной ответственности при принятии управленческих решений по совершенствованию организации медицинской помощи в сельской местности.

В шестой главе представлены результаты определения планово-нормативных объемов потребления амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи населению Добринского района на разных уровнях обслуживания и основные направления улучшения структуры сети ЛПУ.

Определяемая структура потребления по видам медицинской помощи подтверждает структурные диспропорции, несбалансированность амбулатор-но-поликлинической и стационарной помощи в Добринском районе: больничная помощь составляет 64,8% с превышением показателей по Липецкой области (61,3%), ЦФО (56,8%), РФ (55,4%).

Объем потребления амбулаторно-поликлинической помощи в изучаемом муниципальном образовании, составляющий в структуре 25,9%, несколько ниже уровня Липецкой области (28,2%), ЦФО (30,5%) и РФ (30,8%).

Анализ показывает, что за счет разницы в возрастном составе населения с преобладанием доли лиц старше трудоспособного возраста объем потребления медицинской помощи в Добринском районе превышает показатели по сельскому населению РФ на 1,9% (145,0 против 142,2 эквивалентной единицы), в ЦФО - на 2,9% (145,0 против 140,9) и на 4,1% в целом по населению РФ (145,0 против 139,2 эквивалентной единицы).

С учетом вышеописанных особенностей медико-демографической ситуации, объемов деятельности, интенсивности использования ресурсов ЛПУ Добринского района на основании нормативных показателей планирования объемов медицинской помощи, определяемых Программой госгарантий, численности и возрастной структуры населения, особенностей его расселения (с использованием «коэффициента рассеивания»), а также базируясь на принципах поэтапного планирования на разных иерархических уровнях, рассчитаны планово-нормативные объемы потребления амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи и численности врачебных должностей для ЛПУ Добринского района на муниципальном и региональном (областном) уровнях.

Сопоставление расчетной численности врачебных должностей с фактической по штатному расписанию свидетельствует о необходимости внесения корректив в кадровую структуру ПМСП и стационарной помощи на муниципальном уровне и совершенствования структуры медицинской помощи в ЛПУ муниципального здравоохранения Добринского района.

Учитывая негативные тенденции роста заболеваемости от инфекционных и паразитарных болезней, увеличения с 2001 по 2007 гг. в 3 раза заболеваемости и распространенности ВИЧ-СПИД-инфекций в районе, а также рост заболеваемости болезнями эндокринной системы (сахарным диабетом, тиреотоксикозом), требующими проведения большой профилактической и диспансерной работы, руководством муниципального здравоохранения Добринского

района было принято решение об организации самостоятельного амбулатор-но-поликлинического приема врача-инфекциониста (1,0 должность) и врача-эндокринолога (1,0 должность) с целью удовлетворения фактической потребности населения в этих видах помощи, хотя планово-расчетные объемы амбу-латорно-поликлинической помощи в ЛПУ Добринского района не предусматривают должностей этих специалистов.

Различия между фактической численностью коек хирургического профиля (90 коек) и планово-нормативной (56,52 койки) с учетом снижения потребления хирургической помощи и низкой эффективности использования коечного фонда дали основание сократить 30 травматологических коек.

Несмотря на превышение фактической численности гинекологических коек на 68,4% (25 против 14,84 планово-нормативной койки), с учетом роста уровня госпитализации, перегруженности коечного фонда, обоснованности госпитализаций по результатам экспертизы следует считать целесообразным сохранение фактического коечного фонда по гинекологии.

Превышение фактической численности неврологического профиля (40 коек) по отношению к планово-расчетному (20 коек) не является основанием для его сокращения в связи с учетом ряда факторов: рост заболеваемости, перегруженность коечного фонда, увеличение лиц старше трудоспособного возраста и др., обусловливающие высокую потребность сельского населения в стационарной неврологической помощи и целесообразность его функционирования.

Рассчитанные плановые объемы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи на разных этапах медицинского обслуживания и сопоставление их с фактическим объемом потребления медицинской помощи явились базой для принятия управленческих решений по совершенствованию сети ЛПУ Добринского района, улучшению структуры медицинской помощи в соответствии с реальной потребностью населения.

Суммарное плановое расчетное число коек для оказания специализированной и узкоспециализированной помощи жителям Добринского района на

региональном (областном), федеральном уровне составило 20,02 койки, которые учитываются при планировании объемов больничной помощи и коечного фонда для населения сельских районов Липецкой области в ЛПУ регионального (областного) и федерального уровней.

В заключении подводятся итоги исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научных публикаций и проведенное изучение состояния здоровья и здравоохранения в сельском муниципальном образовании (Добрин-ский район Липецкой области) свидетельствуют о недостаточно эффективном использовании ресурсов здравоохранения, несбалансированной структуре оказания медицинской помощи, необходимости совершенствования планирования и организации работы ЛПУ в сельских районах с учетом имеющейся нормативной правовой базы.

2. При планировании структурных преобразований в сети ЛПУ любой территории должны учитываться особенности медико-демографической ситуации, которые в Добринском муниципальном районе характеризуются высокой долей лиц старше трудоспособного возраста (25,8%) что существенно больше, чем в Липецкой области (23,7%) или РФ (20,6%), и обуславливает потребность в соответствующих видах и профилях медицинской помощи.

3. Приоритетность в структуре причин смертности в Добринском районе болезней системы кровообращения (64,1%), внешних причин (13,2%), новообразований (10,5%), болезней органов дыхания и пищеварения, а также отмечающийся рост смертности при этой патологии требует учета этих факторов при определении планово-нормативных объемов соответствующих видов специализированной медицинской помощи.

4. Выраженные тенденции роста первичной и общей заболеваемости по большому перечню болезней среди всех возрастных групп населения, увеличение заболеваемости социально-значимыми болезнями и другие факторы указывают на негативные процессы в состоянии здоровья населения Добрин-ского района и могут служить основой для использования их при планирова-

нии и прогнозировании медицинской помощи и при решении задач совершенствования структуры сети ЛПУ сельского муниципального образования.

5. Выявленные факты нерационального использования коечного фонда, амбулаторно-поликлинических мощностей и стационарозамещающих форм требуют разработки и принятия решений по улучшению структуры коечного фонда, направленной на повышение эффективности использования имеющихся ресурсов системы здравоохранения муниципального образования, и планированию оказания необходимых объемов медицинской помощи населению района по ряду профилей на других иерархических уровнях.

6. Опрос пациентов позволил получить дополнительную информацию о наиболее актуальных проблемах в оказании медицинской помощи населению Добринского муниципального образования: необходимость улучшения организации лекарственного обеспечения льготных категорий граждан; обеспечение сельских жителей в необходимом объеме специализированной помощью; совершенствование организации диагностического процесса в ЛПУ района; удовлетворение потребности населения в бесплатной квалифицированной первичной медико-санитарной помощи, исключающей необходимость вложения пациентами личных денежных средств, особенно неработающего контингента.

7. Результаты опроса медицинских работников подтвердили актуальность и приоритетность основных направлений совершенствования сети ЛПУ на муниципальном уровне: укрепление ПМСП; структурные преобразования стационарной медицинской помощи; развитие стационарозамещающих технологий на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях; совершенствование скорой и неотложной медицинской помощи.

8. Применение новых подходов к поэтапному планированию разных видов и профилей медицинской помощи с использованием коэффициента рассеивания позволило распределить планово-нормативные объемы помощи на разных иерархических уровнях обслуживания жителей сельского муниципального образования с учетом особенностей конкретной территории и потребности населения и явились базой для совершенствования структуры сети ЛПУ в условиях разграничения полномочий между уровнями власти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях совершенствования организации медицинской помощи в Доб-ринском районе Липецкой области рекомендуется:

1. Укрепление амбулаторно-поликлинической помощи по ряду специальностей с учетом уровня и тенденций заболеваемости населения, обусловленных его возрастно-половой структурой; совершенствование структуры стационарной помощи на основе рационального использования коечного фонда, соответствия потребности сельского населения в стационарной помощи, более эффективного использования стационарозамещающих технологий.

2. Органам управления здравоохранением Липецкой области при планировании сети специализированной и узкоспециализированной стационарной помощи учитывать планово-нормативную численность коек (20 коек) для оказания различных видов помощи сельскому населению Добринского муниципального района на федеральном и региональном уровнях.

3. Для совершенствования планирования объемов медицинской помощи, разработки направлений по повышению эффективности структуры сети ЛПУ, улучшению организации и качества медицинского обслуживания населения, регулярно проводить опросы пациентов и медицинских работников по оценке удовлетворенности работой учреждений здравоохранения, а также анализу проблем в их деятельности.

4. Региональным и муниципальным органам управления здравоохранением других территорий при решении задачи совершенствования структуры сети ЛПУ в соответствии с потребностями населения, в условиях разграничения властных полномочий в сфере охраны здоровья граждан применять современные подходы к поэтапному планированию медицинской помощи на разных иерархических уровнях с учетом особенностей медико-демографической ситуации, тенденций заболеваемости, возрастной структуры населения, специфики его расселения, эффективности использования ресурсов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Линденбратен А.Л., Шилова В.М., Ушакова Е.И., Дарьин A.B. Совершенствование планирования объема деятельности сети ЛПУ территории; Методические материалы. М.: Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 2008.- 72 с.

2. Линденбратен А.Л., Шилова В.М., Мурузов В.Х., Шуршуков Ю.Ю., Дарьин A.B. Опыт оценки организации медицинской помощи (по данным социологических опросов) // Здравоохранение. - 2008. - № 12. - С. 21-30.

3. Филиппова В.И., Дарьин A.B. Тенденции в демографической ситуации и реструктуризация муниципального здравоохранения в сельской местности //Демографическая ситуация в современной России; состояние и перспективы: г. Тверь, 27-28 ноября 2008 г. - Тверь, 2008. - С. 313-314.

4. Шилова В.М., Плутницкая Г.Н., Дарьин A.B., Ушакова Е.И. Штатное обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи; Методические материалы. М.: Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 2008. - 57 с.

5. Дарьин A.B. О ходе реструктуризации в здравоохранении сельского муниципального района //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН, 2009,- Вып.З. - С. 58-61.

6. Дарьин A.B. Мнение сельского населения об организации и качестве амбулаторно-поликлинической помощи // Матер. Межд. конф.: «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» 14-15 апреля 2009 г. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН, 2009. -Вып. 2.-С.45-47.

7. Дарьин A.B., Филиппова В.В. К вопросу о совершенствовании медицинской помощи на уровне сельского муниципального образования (по данным социологического опроса медицинских работников) //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009 . - Вып. 4. - С. 56-60.

8. Дарьин A.B. Некоторые плановые аспекты оптимизации структуры сети ЛПУ сельского муниципального образования //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - № 6. -С. 39-42.

планирования

9. Современные подходы к совершенствованию''здравоохранения / Под общ. ред. О.П. Щепина. Липецк, 2009. - 140 с.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать Заказ № Р~/О0»м7. -

Издание Учреждения Российской академии медицинских наук Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле. 12/1 тел. 917-04-74

Негативные процессы в состоянии общественного здоровья происходят на фоне недостаточной эффективности использования ресурсов здравоохранения, несбалансированности структуры оказания медицинской помощи, дефицита финансового обеспечения медицинских учреждений (Вялков А.И., Щепин В.О., 2001; Денисов И.Н., 2001; Максимова Т.М., 2002; Михайлова Ю.В., 2002; Стародубов В.И., 2002, 2004; Вялков А.И., Кучеренко В.З., 2005; Щепин В.О., 1997; Щепин О.П. с соавт., 2006, 2008; Щепин О.П. с соавт., 2006, 2007,2008,2009).

С принятием в 2003-2005 гг. новых Федеральных Законов, определяющих разграничения властных полномочий между федеральным уровнем, субъектами РФ и органами местного самоуправления, изменились организационные и финансовые аспекты деятельности муниципальной системы здравоохранения с возрастанием роли органов местного самоуправления в решении вопросов в сфере охраны здоровья населения, улучшения качества и доступности медицинской помощи, оптимизации использования ресурсной базы, в том числе за счет реструктуризации сети медицинских учреждений (Поляков И.В., Максимов А.В., 2008).

Одним из важнейших инструментов повышения эффективности структуры медицинской помощи сельскому населению является рациональное планирование объемов её потребления на всех этапах медицинского обслуживания, с учетом реальной потребности населения в медицинской помощи.

Новые условия планирования объемных показателей деятельности ЛПУ, определяемые Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а также принятое в последние годы законодательство по разграничению полномочий между различными уровнями власти диктуют необходимость внесения определенных корректив в планирование работы сети ЛПУ территорий, формирование её адекватной структуры с учетом особенностей медико-демографической ситуации, состояния здоровья, системы расселения жителей территории.

За последние годы много исследований посвящено изучению особенностей состояния здоровья сельского населения, вопросам совершенствования организации медицинской помощи, реформирования муниципального здравоохранения в сельской местности (Водяненко И.М., 2000, 2003; Лаку-нин К.Ю., 2001; Исаенко С.И., 2001; Лудупова Е.Ю., 2002; Михайлова Ю.В. с соавт., 2002; Трегубов Ю.Г. с соавт., 2002; Вайгант A.B., 2003; Каташина Т.Б., 2003; Рогожников В.А., 2003; Калининская A.A. с соавт., 2006; Степанов В.В., 2006; Суслин С.А., 2006; Паскаль A.B., 2007; Каширин A.B., 2008 и др.). Вместе с тем, проблеме изучения планово-нормативных аспектов оптимизации структуры сети учреждений сельских муниципальных образований уделяется недостаточное внимание (Ситникова О.Ю., 2006; Шилова В.М. с соавт., 2007, 2008; Линденбратен А.Л. с соавт., 2008; 2009).

В этих условиях актуальным является решение проблемы совершенствования структуры сети ЛПУ сельского муниципального здравоохранения на основе мобилизации внутренних ресурсов, с учетом современных правовых документов по разграничению полномочий между органами власти, распределения планово-нормативных объемов медицинской помощи по различным этапам ее оказания, специфики расселения и возрастной структуры населения с целью улучшения качества и доступности медицинской помощи жителям сельского муниципального образования.

Целью настоящего исследования является научное обоснование и разработка предложений по совершенствованию планирования и организации деятельности ЛПУ сельского муниципального образования.

Задачи исследования:

- изучение состояния проблемы на основе анализа научных публикаций и официальных источников;

- анализ динамики и особенностей медико-демографической ситуации на территории сельского муниципального образования;

- изучение особенностей организации и формирования объемов всех видов медицинской помощи, тенденций в развитии сети ЛПУ сельского муниципального образования;

- изучение мнения пациентов, врачей и руководителей ЛПУ по вопросам улучшения организации медицинской помощи в сельской местности;

- определение планово-нормативных объемов разных видов и профилей медицинской помощи населению сельского муниципального района на различных иерархических уровнях в условиях разграничения полномочий между уровнями власти в сфере охраны здоровья населения;

- разработка предложений по совершенствованию структуры сети ЛПУ сельского муниципального района.

Объектом исследования явилась сеть ЛПУ сельского муниципального образования.

Предмет исследования - организационные, планово-нормативные, медико-социальные аспекты деятельности сети муниципальных учреждений в сельской местности.

База исследования: Муниципальное учреждение здравоохранения «Добринская ЦРБ» Липецкой области.

Исследование проводилось по комплексной методике с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, выкопировка из медицинских документов, статистический, экономический, социологический, экспертный.

Исследование было осуществлено в ходе выполнения плановой НИР «Научно-методическое обоснование совершенствования планирования здравоохранения» в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН.

Научная новизна исследования. В рамках отдельного сельского муниципального образования в результате комплексного анализа тенденций медико-демографических показателей, состояния здоровья населения, изучения особенностей функционирования сети ЛПУ, формирования объемов деятельности и интенсивности использования ресурсов учреждений на разных этапах обслуживания определены приоритетные направления совершенствования организации медицинской помощи населению.

С учетом законодательства по разграничению полномочий в сфере охраны здоровья населения в ходе исследования применен новый подход к поэтапному планированию медицинской помощи с использованием коэффициента рассеивания, позволившего определить планово-нормативные объёмы медицинской помощи по всем профилям на разных иерархических уровнях обслуживания жителей сельского муниципального образования.

Проведено комплексное изучение мнения пациентов, а также врачебного персонала и руководителей ЛПУ, позволившее выявить различной степени значимости факторы, определяющие основные направления адекватных мероприятий по совершенствованию медицинского обслуживания сельского населения различных муниципальных образований.

Разработаны предложения по приоритетным направлениям совершенствования организации медицинской помощи населению, улучшения структуры сети ЛПУ сельского муниципального образования.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что на основании полученных результатов с использованием новых подходов к поэтапному планированию объемов медицинской помощи разработаны предложения по реструктуризации сети ЛПУ муниципального здравоохранения конкретного района. Предложены пути совершенствования структуры сети ЛПУ и развития сельского муниципального здравоохранения в условиях разграничения полномочий между различными уровнями власти. Материалы исследования могут быть использованы органами управления здравоохранения при разработке программ совершенствования организации и планирования медицинской помощи населению, проведения структурных преобразований сети ЛПУ в других сельских муниципальных образованиях.

Внедрение материалов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в процессе реализации Областной целевой программы «Социальное развитие села до 2010 года», а также «Плана реструктуризации здравоохранения Липецкой области до 2010 года», утвержденного приказом Управления Здравоохранения администрации Липецкой области № 5-04/1184 от 25.08.2003 г., по оптимизации структуры медицинской помощи в муниципальных образованиях. Результаты исследования использованы при подготовке методических материалов «Совершенствование планирования объема деятельности сети ЛПУ территории» и «Штатное обеспечение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи» Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре организации здравоохранения Воронежской Государственной Медицинской Академии. По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе монография и статья в журнале, включенном в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий».

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- аппаратном совещании в Управлении здравоохранения Липецкой области, февраль 2009 г.;

- заседании районного административного совета Добринского муниципального района, февраль 2009 г.;

- международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2009 г.;

- коллегии Управления здравоохранения Липецкой области апрель, 2009 г.;

- расширенной конференции отдела экономических исследований в здравоохранении Национального НИИ общественного здоровья РАМН, декабрь, 2009 г.;

- межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН, январь 2010 г.

Основные положения, выносимые на защиту.

Результаты изучения факторов, влияющих на потребность населения в различных видах медицинской помощи и особенности её организации в сельском муниципальном образовании.

Планово-нормативные объемы разных видов и профилей медицинской помощи населению района, учитывающие особенности территории и современные подходы к планированию.

Предложения по совершенствованию структуры сети ЛИ У сельского муниципального образования.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научных публикаций и проведенное изучение состояния здоровья и здравоохранения в сельском муниципальном образовании (Добрин-ский район Липецкой области) свидетельствуют о недостаточно эффективном использовании ресурсов здравоохранения, несбалансированной структуре оказания медицинской помощи, необходимости совершенствования планирования и организации работы ЛПУ в сельских районах с учетом имеющейся нормативной правовой базы.

2. При планировании структурных преобразований в сети ЛПУ любой территории должны учитываться особенности медико-демографической ситуации, которые в Добринском муниципальном районе характеризуются высокой долей лиц старше трудоспособного возраста (25,8%) что существенно больше, чем в Липецкой области (23,7%) или РФ (20,6%), и обуславливает потребность в соответствующих видах и профилях медицинской помощи.

3. Приоритетность в структуре причин смертности в Добринском районе болезней системы кровообращения (64,1%о), внешних причин (13,2%), новообразований (10,5%), болезней органов дыхания и пищеварения, а также отмечающийся рост смертности при этой патологии требует учета этих факторов при определении планово-нормативных объемов соответствующих видов специализированной медицинской помощи.

4. Выраженные тенденции роста первичной и общей заболеваемости по большому перечню болезней среди всех возрастных групп населения, увеличение заболеваемости социально-значимыми болезнями и другие факторы указывают на негативные процессы в состоянии здоровья населения Доб-ринского района и могут служить основой для использования их при планировании и прогнозировании медицинской помощи и при решении задач совершенствования структуры сети ЛПУ сельского муниципального образования.

5. Выявленные факты нерационального использования коечного фонда, амбулаторно-поликлинических мощностей и стащионарозамещающих форм требуют разработки и принятия решений по улучшению структуры коечного фонда, направленной на повышение эффективности использования имеющихся ресурсов системы здравоохранения муниципального образования, и планированию оказания необходимых объемов медицинской помощи населению района по ряду профилей на других иерархических уровнях.

6. Опрос пациентов позволил получить дополнительную информацию о наиболее актуальных проблемах в оказании медицинской помощи населению Добринского муниципального образования: необходимость улучшения организации лекарственного обеспечения льготных категорий граждан^ 1 обеспечение сельских жителей в необходимом объеме специализированной помощью; совершенствование организации диагностического процесса в ЛПУ района; удовлетворение потребности населения в бесплатной квалифицированной первичной медико-санитарной помощи, исключающей необходимость вложения пациентами личных денежных средств, особенно неработающего контингента.

7. Результаты опроса медицинских работников подтвердили актуальность и приоритетность основных направлений совершенствования сети ЛПУ на муниципальном уровне: укрепление ПМСП; структурные преобразования стационарной медицинской помощи; развитие стационарозамещающих технологий на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях; совершенствование скорой и неотложной медицинской помощи.

8. Применение новых подходов к поэтапному планированию разных видов и профилей медицинской помощи с использованием коэффициента рассеивания позволило распределить планово-нормативные объемы помощи на разных иерархических уровнях обслуживания жителей сельского муниципального образования с учетом особенностей конкретной территории и потребности населения и явились базой для совершенствования структуры сети ЛПУ в условиях разграничения полномочий между уровнями власти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях совершенствования организации медицинской помощи в Доб-ринском районе Липецкой области рекомендуется:

1. Укрепление амбулаторно-поликлинической помощи по ряду специальностей с учетом уровня и тенденций заболеваемости населения, обусловленных его возрастно-половой структурой; совершенствование структуры стационарной помощи на основе рационального использования коечного фонда, соответствия потребности сельского населения в стационарной помощи, более эффективного использования стационарозамещающих технологий.

2. Органам управления здравоохранением Липецкой области при планировании сети специализированной и узкоспециализированной стационарной помощи учитывать планово-нормативную численность коек (20 коек) для оказания различных видов помощи сельскому населению Добринского муниципального района на федеральном и региональном уровнях.

3. Для совершенствования планирования объемов медицинской помощи, разработки направлений по повышению эффективности структуры сети ЛПУ, улучшению организации и качества медицинского обслуживания населения, регулярно проводить опросы пациентов и медицинских работников по оценке удовлетворенности работой учреждений здравоохранения, а также анализу проблем в их деятельности.

4. Региональным и муниципальным органам управления здравоохранением других территорий при решении задачи совершенствования структуры сети ЛПУ в соответствии с потребностями населения, в условиях разграничения властных полномочий в сфере охраны здоровья граждан применять современные подходы к поэтапному планированию медицинской помощи на разных иерархических уровнях с учетом особенностей медико-демографической ситуации, тенденций заболеваемости, возрастной структуры населения, специфики его расселения, эффективности использования ресурсов.