Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Удлинение коротких культей плеча, предплечья и протезирование

Гп ' я 0 ■

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РСФСР /

_ /

ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

На правах рукописи УДК 617.572.089.28

КИПЕЦКИЙ ЮРИЙ ЛЬВОВИЧ

УДЛИНЕНИЕ КОРОТКИХ КУЛЬТЕЙ ПЛЕЧА, ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Специальность: 14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛЕНИНГРАД 1989

Работа выполнена в Ленинградском научно-нсслсдоватсльском институте протезирования Министерства социального обеспечения РСФСР.

Научный руководитель: старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук А. В. Рожков.

' АМН - М/1ЖС Э-Р-

V |1 ..... и _ .

Официальные оппоненты: ' д « и ^ А ГЖ

Д.М.Н. ПощьрйиСкии /Ж

Учреждение, дающее отзыв' о научно-практической ценности диссертации: 225? МГМН ИМ • ИМ . ПНРР Г&& в

Защита диссертации' состоится «23» А1М>ГЛ 1990 г. в ТЧ часов

на заседании Специализированного совета К 123.02.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте протезирования и протезостроения (г. Москва, 117071, 2-ой Донской проезд, д. С/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИПП.

Автореферат разослан 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

В. И. Виноградов

L ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ицинская реабилитация инвалидов после ампутации верхних онечностей представляет собой сложнуп медико-социальную проблему, ктуальную и в настоящее время (Кофкан Л.С., 1935; Приоров H.H., 941; Бетехтин В.А., Чернин Я.И., 1948; Годунов С.Ф., 1967; вйер А.Н., 1974; Войнова Л.Е., 1981; Кочдрашин Н.И., Санин В.Г., 964).

Ежегодно на протезно-ортопедические предприятия РСДСР первично Зращается за помощь» около 2 тысяч инвалидов с дефектами верхних энечностей (Дугина Г.В., Овчинникова К.Е., Худоногова Г.А., 1961). эучая контингент инвалидов с дефектами плеча, Л.В.Воинова и Г.А.Ду-ашевич U980; выявили, что более чем у 50£ из них имеет короткие ульти или вычленение в плечевом суставе. По данным в.А.Когалова 1943) короткие культи предплечья формируются в 30£ случаев ампу-ации предплечья.

Таким образом, имеется значительный контингент инвалидов с ко-угкини культями плеча и предплечья, и вместе с тем протезирование гих пациентов представляет значительные трудности (Кондрашин Н.И., анин В.Г., 1984) и осуществляется нередко косметическими протеза-1ми (Кейер А.Н., 1970).

Для удлинения коротких культей плеча и предплечья предложены »эличные способы увеличения анатомической длины путём внедрения костно-мозговой канал аутотрансплантатов, аллотрансплантатов га титановых конструкций (Паир Е., 1916; Зауэрбрух Д., 1931; 1ьбрехт Г.А., 1932; Штернберг И.Я., 1938; Белоусов П.И., 1944; гонков Г.Д., 1948; Ляндрес З.А., 1949; Тихонов В.М., 1949; Году-5в С.«., 1961; Бухтиаров O.A., Левченко Е.Г., 19Ö3; Кейер А.Н., ?70;). Изучение отдалённых результатов предложенных операций попало, что далеко не во всех случаях достигалась поставленная зль, т.е. получение анатомического прироста длины культи. При

пользовании протезом вследствии перестройки трансплантатов наступали изменения во вновь сформированной культе. Кроне того эти спо собы сложны - связаны с необходимость!) осуществления предваритель ной кожной пластики, дополнительной травматиэации при заборе ауто трансплантата. На кавдом этапе возможны осложнения. Поэтому показ ния к применению удлинения коротких культей плеча и предплечья (а счёт внедрения в костно-мозговой канал различных трансплантатов) остались до настоящего времени ограничены.

Развитие реконструктивно-восстановительной хирургии отразило на расширении возможностей хирургической подготовки инвалидов с к роткими культями плеча и предплечья к протезированию. Внедрение компрессионно-дистракционного метода в травматологию и ортопедию позволило упростить решение этой проблеш.

В настоящее время является актуальной дальнейшая разработка совершенствование методик анатомического удлинения коротких культ плеча и предплечья с применением дистракционных аппаратов и после дующее рациональное протезирование этого контингента инвалидов с учётом возможностей применения современных материалов и средств протезной техники.

В связи с этим с 1982 г. в соответствии с научно-исследовательским планом ЛЖИП нами начата работа по изучению отдалённых результатов у ранее оперированных больных, усовершенствованию существующих и разработке новых методик анатомического удлинения кс ротких культей плеча и предплечья, особенностей протезирования ин валндов этой группы.

Настоящее исследование проводилось с целью разработки и сове оенствования методов консервативной и хирургической подготовки к протезированию инвалидов с короткими культями плеча и предплечья посредством удлинения, улучшающих результаты медико-социальной реабилитации.

Определены сл едущие задачи исследования:

А. Изучить опыт института по анатомическому удлинении коротких культей плеча и предплечья, поел едущего протезирования хнаа-щдов этой группы.

2. Обосновать и усовершенствовать существующие и разработать 10выа методики анатомического удлинения коротких культей плеча к тредплечья.

3. Уточнить показания к применению различных методик анатом-«еского удлинения коротких культей плеча и предплечья.

4. Определить о помоцьв рентгенологических исследований срок* швервения перестройки костных регенератов при дистракционном удди-¡ении коротких культей плеча и предплечья.

5. Разработать методику изготовления вкладных алементов из юпененного полиэтилена для приёмных гильз протезов плеча и предпечья после анатомического удлинения.

6. Изучить возможность и особенности лечебно-тренировочного гротвзкрования рассматриваемого контингента в период дистракцкон-юго удлинения коротких культей плеча и предплечья.

Для решения поставленных задач нами изучены истории болезней I обследованы 67 пациентов с короткими культяж плеча и предплечья, .оторын в клинике Ленинградского НИК протезирования о 1961 г. по 989 г. произведено анатомическое удлинение культей. По завераенив [ечения все пациенты протезированы в ОТМП и на Ленинградском гротезно-ортопедическом предприятии.

В работе использовались следущие методы исследования: клннм-:о- рентгенологическое обследование, антропометрические, биомеха-мческие, физиологические, психологические и изотопные методы ^следования.

Научная новизна. В процессе выполнения работы выявлены и формулированы зависимости показаний к реконструктивно-восстано-итвльним операциям и протезированию от вида дефекта плеча и

предплечья. Применён в клинике способ одновременного удлинения обеих костей культи предплечья и дистракционный аппарат рамочной конструкции для его выполнения. Предложено приспособление на рабочий протез предплечья после дистракционного удлинения культи. Раз{ ботан способ удлинения короткой культи плеча на стержне иа слабо-деминерализованной кости. Применён новый способ изготовления полно контактных приёмных гильз протеза плеча после анатомического удлинения культи. Предложен способ забора костного трансплантата на сосудистом пучке. Апробирован в клинических условиях усоверпенство-ванный протез предплечья с внешним источником анергии на культе после анатомического удлинения. Осуществлён способ контроля жизнеспособности свободного аутотрансплантата на восстановленных сосудистых связях. Предложен лечебно-тренировочный протез предплечья на дистракционный аппарат. Получено авторское свидетельство на изобретение лечебно-тренировочного протеза плеча Аа дистракционный аппарат.

Практическая ценность работы. Разработаны показания к реконструктивным операциям с целью удлинения на коротких культях плеча и предплечья при подготовке к протезированию.

Выявлена зависимость реконструктивно-восстановителышх операций и протезирования от вида дефекта плеча и предплечья.

Усовершенствованы существовавшие и вновь разработаны способы реконструктивных операций (способ одномоментного удлинения обеих костей культи предплечья« способ удлинения короткой культи плеча на стержне из слабодеминерализоьанной кости, применение деминерализованной кости при дистракдоонном удлинении коротких культей плеча и предплечья, способ удлинения короткой культи плеча аутот-рансплантатом на восстановленных -сосудистых связях, что позволило улучшить функциональные качества усечённой конечности и обеспечила больному возможность активно пользоваться прогрессивными конструкциями протезов верхних конечностей.

Разработанный и апробированный в клинике лечебно-тренировочный [ротез плеча на дистракционный аппарат позволяет активизировать ольного, вырабатывает стереотип управления активным протезом пле-¡а, препятствует развитие нежелательных атрофических процессов в канях культя и плечевого пояса, что в конечном итоге благоприятно называется на результатах последующего постоянного протезирования сокращает сроки медико-социальной реабилитации больного. Аналогич-ый протез на дистракционный аппарат разработан для инвалидов с ко-откими культями предплечья на этапе дистракционного удлинения.

Проведённые психологические исследования и психокорекционная абота с кавдым исследуемым пациентом показали целесообразность рименения этих методов при подготовке инвалидов с короткими куль-ями плеча и предплечья к хирургическому лечению, последующему ротезированию для формирования адекватных установок, соотнесённых изменением физических возможностей кавдого конкретного инвалида осле ампутации.

Предложенные полно-контактные гильзы и вкладше приспособления з вспененного полиэтилена к типовым протезам верхних конечностей озволили учитывать особенности протезирования инвалидов после ^атомического удлинения коротких культей плеча и предплечья, улучили условия пользования инвалидов активными протезами верхних кончи о с те Я, повысили косметичность протезирования, расширили возмож-ости медико-социальной реабилитации данного контингента инвалидов, а основании результатов работы изданы методические рекомендации.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации публиковано ¿2 работы, получено '4. авторских свидетельства на изоб-атения, Ах удостоверений на рационализаторские предложения (пере-энь работ приведён в конце автореферата).

Объём и структура работы. Работа изл> ,та в традиционном стиле а 193 с.машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, вводов, указателя литературы, содержащего 14*: работы отечественных

и 65 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 46 рис. и 6 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, определена цель и сформулированы задачи исследования» дана краткая характеристика клинического материала, указаны методы исследования, отмечена новизна и практическая ценность. В обзоре литературы освещено историческое развитие проблеш, даны характеристики предложенных ранее способов анатомического удлинения коротких культей плеча и предплечья, последующего протезирования.

Методы исследования. Для решения поставленных задач использован комплекс клинических и специальных методов исследования. При клиническом обследовании выясняли анамнез заболевания или травмы, уточнили тяжесть и характер повреждения верхних конечностей, оценивали эффективность ранее проведённого лечения и протезирования. Из специальных клинических методов использовали антропометрию, для оценки состояния пациента и результатов анатомического удлинения коротких культей плеча и предплечья использовали реовазографию, злектромиографию и биомеханические методики. С помощью клинико-рентгенологического обследования пациентов выявлялись особенности усечёншх конечностей до и после проведённого анатомического удлинения коротких культей плача и предплечья, а так же исследовались промежуточные стадии формирования культи. Психологические методы исследования позволили оценить, личностные качества пациента, составить прогноз лечения и исход протезирования. Изотопные методы исследования применялись для оценки жизнеспособности аутотрансплантата на восстановленных сосудистых связях при анатомическом удлинении коротких культей плеча.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Всего обследовано 67 пациентов в возрасте от 17 до бб лет» ко-орым в клинике ЛНИИП проводилось анатомическое удлинение коротких ультей плеча и предплечья. Женщины в рассматриваемой группе состав-ями около 3056 (23 пациентки). Автором прооперировано т инвалидов короткими культями плеча и 22 инвалида с короткими культями гтред-лечья. С участием автора осуществлено протезирование всех обеладонных пациентов.

Изучение анамнеза показало, что преобладающей причиной аыпута-1Ии верхних конечностей в проксимальных отделах послужила механичес-:ая производственная травма (у 32 пациентов). У 16 пациентов имелись юроткие культи плеча и предплечья вследствии ампутаций, выполненных Ю поводу рельсовых травм. Поражение електрическим током высокого (апряжения послужило причиной высокой ампутации плеча или предплечья Г I'd пациентов. Боевые повреждения стали причиной ампутаций верхних сонечностей у 4 пациентов. В 3 случаях наблюдались пациенты с врож-(ёнными дефектами верхних конечностей. Причём, у одного пациента 5ыла предпринята попытка сформировать культи плеча при амелии верхних юнечностей за счет внедрения титановой конструкции в тело лопатки, предварительно осуществив стебельчатую кожнуп пластику.

Преобладание мужчин молодого, трудоспособного возраста связано, очевидно, с тем, что ведущей причиной ампутации у наших пациентов являлась механическая производственная травма. Следует полагать, что степень риска получения тгжёлых травм верхних конечностей, завершающихся ампутациями верхних конечностей в проксимальных отделах сегментов значительно выше в группе лвдей, наиболее активной в социальном плане. Поэтому вопросы медико-социальной реабилитации этих пациентов стоят особенно остро.

Как показали исследования, именно мужчины молодого возраста тяжелее всего переносят последствия ампутации. У них быстрее развиваются депрессивные состояния, труднее преодолевается аутичность,

сосредоточенность на болезни и её последствиях. Только длительная! целенаправленная психокоррекционная работа и достижение положительных результатов в лечении и протезировании позволяют преодолеть эти негативные последствия ампутации верхних конечностей.

Среди наблюдаемых пациентов у 34 были короткие культи плеча, а у 33 - короткие культи предплечья. Характерным является то, что при поражении электрическим током высокого напряжения и при рельсовой травме выполнялись, как правило, ампутации в проксимальных отде лах плеча. Это, безусловно, связано с имеющимися особенностями травмирующего агента. Электротравма почти всегда приводит к ампутации обеих верхних конечностей, сопрововдается сильным шоком, что негативно сказывается на психо-эмоциональной сфере пациента. Кроме того, протезирование этих больных осложняется наличием обширных пов-рвидений кожных покровов, формированием десмогенных контрактур плечевых суставов. Это увеличивает сроки подготовки к протезированию, ухудшает условия проведения хирургических операций, требуя проведения многоэтапных пластических вмешательств.

У пациентов, которым ампутация производилась по поводу боевой травмы так же имелись специфические особенности. Обширность и наличие сопутствующих повреждений (груди, живота, головы) приводила к необходимости длительного интенсивного лечения значительным по объёму гемотрансфузиям, что сказывалось на реактивности организма. Заживление раневых дефектов из-за наличия инфекции происходило вторичным натяжением, что в последующем осложняло проведение реконструктивных операций.

- Нами обследован 21 инвалид, которым произведено 24 операции удлинения короткой культи плеча с помощью дистракционних аппаратов и 32 инвалида с короткими культями предплечья, которым произведено 34 операции дистракционного удлинения культей. С участием автора выполнено 12 операций дистракционного удлинения коротких культей плеча и 22 - удлинения коротких культей предплечья.

Результаты удлинения коротки* культей плеча и предплечья о применением дистракционных аппаратов и последующее протезирование |тих больных анализировались с 1972 г. по 1989 г.

Среди пациентов этой групгы преобладали мужчины молодого воз-эаста (до 30 лет), наиболее активные в социальном отношении. Поэтому медико-социальная реабилитация должна была решить не только вопросы, восстановления бытолых навыков, но и максимально восстановить функции утраченной конечности с помощью протезирования. Следует от-«етить, что среди пациентов с короткими культями плеча не было зроядённнх дефектов. У 2 инвалидов с короткими культями предплечья !ыл врождённый дефект сегмента.

При дистракционном удлинении коротких культой плеча и пред-иечья наиболее часто наблюдался односторонний дефект верхних ко-[ечностей, поскольку двусторонняя ампутация верхних конечностей фоизводится относительно редко 1от 4 до 1А% от ампутаций верхних конечностей по данным разных авторов).

Дефекты верхних и нижних конечностей наблвдались у 2 пациентов, которым производилось дистракционное удлинение коротких культей иеч, и у 2 - при удлинении предплечий.

При подготовке к дистракционному удлинению коротких культей леча и предплечья создание запаса мягких тканей на торце культи 1е проводилось, что модно расценить как преимущество названного ютода. Увеличение длины культи происходило за счёт эластичности ожных покровов, мышц, сосудов, нервов, которые растягивались со-1тветственн0 увеличению расстояния меаду костными фрагментами. У ,вух пациентов предварительно были иссечены лигатурные свищи.

У 4 инвалидов выполнено дистракционное удлинение культи в мяг-ио ткани грудной клетки. Посла снятия дистракционного аппарата им роизводилось выделение культи глеча из сращений и формировалась

подмышечная впадина с использованием местной кожной пластики. Наблюдения за втими больными в сроки от 2,5 до 7 лет показали положительные результаты протезирования и медико-социальной реабилитации втих пациентов.

Давность ампутации на момент поступления в клинику составляла от 8 месяцев до 18 лет. Более чем у половины инвалидов ати сроки составляли от I года до 4 лет. Установлено, что поступление в поздние сроки, как правило, связано с длительным послеоперационным лече нием и многочисленными неудачными погытками протезирования типовыми протезами верхних конечностей по месту жительства.

Выявлено, что до поступления в клинику около 30£ инвалидов с короткими культями плеча и 50£ инвалидов с короткими культями предплечья снабжались различными протезами верхних конечностей, но использовать их функциональные возможности они не могли, что и послужило одним из показания для дистракционного удлинения костного рычага культи. В лучшем случае пациенты использовали активные протезь как косметические, масхируя анатомический дефект.

Характерно, что те инвалиды, которые до поступления в клинику не протезировались, неадекватно относились к ожидавши результатам лечения, не соотносили свои физические возможности после ампутации конечности к требованию к конечному результату медико-социальной реабилитации. В том случае, когда ранее инвалид пользовался протезом, даже не используя всех его функциональных возможностей из-за малой длины костного рычага культи, он мог правильно соразмерить свои физические возможности с требованиями к протезу, процесс реабилитаций. в таком случае протекал быстрее и успешнее. В связи с отим, первичное протезирование целесообразно проводить в минимальные сроки после ампутации, сразу*же после заживления послеоперцио> ных ран. Это очень важно для формирования адекватного психологического стереотипа у инвалида, для успешного проведения медико-социальной реабилитации. Исключения могут составлять те больные, у

оторых имеются раневые дефекты или оставшийся после ампутации кост-ый фрагмент настолько короток, что протезирование возможно конст-укцией протеза на вышележащий сегмент.

При наличии обширных, спаянных с костью рубцов, дерматоидах рансплантатов, первичное протезирование играет роль функциональной робы, даёт информацию о способности тканей культи выдерживать наг-уэку и возможности использовать протез инвалидом.

Кроме того нами изучались результаты удлинения коротких куль-ей плача и предплечья с использованием аутотрансплантатов, алло-рансплантатов и титановых конструкций. Эти операции были выполне->1 в клинике ЛМИП в период с 1961 г. по 1971 г. под руководством .Ф.Годунова. Всего 13 инвалидам с короткими культями плеча и пред-хечья выполнено 16 операций. .

В эту же группу мы отнесли рассмотрение результатов удлинения эротких культей плеч аутотранспдантатами на восстановленных с по-зщыо микрохирургической техники сосудистых связях у двух пациентов.

Всем пациентам этой групш выполнялась либо многоэтапная сте-эльчатая пластика для создания запаса мягких тканей на торца куль-1, либо выделение культи из сращений с кожными покровами грудной нетки и формирование подмышечной впадины с использованием местной зжной пластики.

Удяинение короткой культи плеча с использованием свободных . /тотрансплантатов произведено 6 пациентам. Причём в 2 случаях -зеле неудачной попытки удлинения с применением аллотрансплантата.

Выполнено 6 операций по анатомическому удлинении коротких ,гльтеН плоч с использованием аллотрансплантатов, предварительно 5работанных формалином и эемороженклх. Изучение отдалённых резуль-»тов показало, что в течониэ 3-10 месяцев после операции у всех эльннх произошла секвестрация внедрённых костнь'х фрагментов.

С испольпонанием тнтаноглх конструкций для удлинения коротких /льтей плача внполненэ '1 операции. При рассмотрении отдалёндах

результатов выявлено, чти в сроки от 3 до 18 иесяцан после операции произошло лиоо нагноение мягких тканей ь месте внедрения трансплантата, либо его перелом от нагрузок при пользовании протезом.

Следует отметить, что у пациентов, которым анатомическое удлинение коротких культей плеча выполнялось с использованием свободных аутотрансплантатов, отдалённые результаты в срок до 25 лет можно оценить как хорошие. Как показали рентгенологические исследования, произошла перестройка костной ткани трансплантата с образованием костно-мозгового канала, длина культи аа время после операции не уменьшилась. Инвалида успешно все эти годы пользуются активными, тяговыми протезами плеча.

Методики дистракционного удлинения коротких культей плеча и предплечья (усовершенствованные или вновь разработанные).

Для удлинения коротких культей плеча с использованием дистрак-ционных аппаратов в зависимости от вида анатомического дефекта нами применялись различные методики.

В том случае, когда при первичной хирургической обработке короткая культя плеча вшивалась в мягкие ткани грудной клетки, нами применялось дистракционное удлинение культи в мягкие ткани с последующим выделением, формированием культи плеча и подмышечной впадины с использованием местной кожной пластики. &нная операция выполнена у 4 инвалидов, дополнительных реконструктивных вмешательств, направленных на создание запаса мягких тканей, не потребовалось. Предложена модификация этой методики с использованием деминерализовав иного кортикального трансплантата в качестве кондуктора (путём введения в костно-мозговой канал и последующей дистракции по нему). Кроме того трансплантат в данном'случае выполнял ещё и функцию индуктора остеогенеза. Указанная модификация позволила сократить сроки формирования костного регенерата на 3-5 недель по сравнению с ранее предложенной.

Предложенная О.Е.Шатиловым и А.В.Гожковым методика удлинения коротких культей плеча с помощью дистракционного аппарата усовершенствована - для скорейшего формирования костного регенерата нами предложено применение аллопластики на этапе формирования регенерата деминерализованной кортикальной пластиной. Это сокращает сроки пребывания больного с аппаратом, позволяет сформировать хороший кост-, ныйрегенерат, раньше начать протезирование инвалида. У 4 больных, оперированных по этой методике кортикальный слой сформировался на всём протяжении костного регенерата на 3-5 недель раньше, чем у пациентов, оперированных по ранее предложенной методике.

Для удлинения коротких культей предплечья с помощью дистрак-ционных аппаратов нами предложена усовершенствованная методика с применением деминерализованной кости в качестве аллотрансплантата. Внедрение деминерализованной кости в регенерат на этапе его формирования активизирует процессы формирования кортикального слоя, ускоряет процессы перестройки регенерата на 4-6 недель по сравнению с больными, которым удлинение короткой культи предплечья проводилось по ранее предложенной методике.

Для формирования культи предплечья цилиндрической формы, устранения подвывиха лучевой кости и супинационной контрактуры, предложена методика одновременного удлинения костей культи предплечья и рамочный аппарат для её осущэствления. По этой методике прооперировано 6 пациентов. Анализ отдалённых результатов показал, что за время наблюдения от 2 до б лет уменьшения длины сформированного регенерата не отмечалось. Все пациенты постоянно пользуются протезами предплечья для самообслуживания и рабочих манипуляций.

У трёх пациентов применена методика дистракционного удлинения коротки:: культой предплечья с использованием аутотранспланта-тз из головки лучовой кости дли аутопластики диастаза. Подобная операция выполнялась в тон случае, когда дистракционное удлинение проводилось только локтевой кости, а смещённая и деформированная

головка лучевой кости препятствовала этому. Во всех случаях получен благоприятный результат. Формирование костного регенерата завершилось в течение 3-5 месяцев! окончательная его перестройка -через 12-15 месяцев.

Применение усовершенствованных и предложенных вновь методик позволило сократить сроки хирургической подготовки к протезированию инвалидов с короткими культями плеча и предплечья, улучшить результаты протезирования этих больных, создав условия для использования функциональных возможностей удлинённой культи.

Рентгенологическая оценка анатомического удлинения коротких культей плеча и предплечья.

Для исследования результатов проведённого анатомического удлинения коротких культей плеча и предплечья рентгенологические методы являются самыми доступными и информативными. Рентгенологический

«

контроль необходим для правильной оценки сроков формирования костного регенерата, формирования кортикального слоя, замыкательной пластинки.

Выявлено, что процесс формирования костного регенерата носит стадийный характер, что позволяет его прогнозировать. Первоначально на 2-4 неделе дистракции между костными отломками появляется облако-видный регенерат, еатем он преобретает груботрабекулярную структуру и только после этого, на 12-15 неделе после проведения остеотоми» груботрабекулярная структура начинает перестраиваться, происходит процесс формирования кортикального слоя по всей поверхности регенерата, который завершается через 4-6 месяцев после снятия дистрак-ционного аппарата.

Выявлено, что при начале дистракции, при создании усилий в аппарате в пределах 200-250 Н происходит характерная перестройка дистального фрагмента кости. Замыкательная пластинка рассасывается, образуются лакуны, костные болочки начинают ориентироваться строго . по направлению усилия дистракции, усиливается остеопороз. После

снятия днстракционного аппарата процесс повторяется в обратном порядке - формируется зашкательная пластинка, балочки вновь располагаются хаотически, образовавшиеся ранее лакуны исчезают.

Набведение за описанным выше процессом позволяет считать, что при дистракции, когда усилия ориентированы строго а одном направлении, происходят процессы родственные тем, которие ми наблюдаеи при формировании детских конических культей, врастании кости в мягкие ткани.

Рентгенологический контроль производится не только по завершению хирургической подготовки к протезированию. Важным моментом является оценка качества протезирования, тщательности подгонки приёмной гильзы, её соответствия мягким тканям культи. Рентгенологические снимки при выполнении действия протезом помогают оценить функциональную активность культи, её возможности, смещения относительно приёмной гильзи, наличие порщнеобразных движений.

Методика изготовления вкладних элементов из вспененного полиэтилена.

Для создания комфортных условий в приёмной гильзе протеза после анатомического удлинения коротких культей плеча и предплечья нами предложена методика изготовления вкладных элементов из вспененного полиэтилена марки Ш1Э-3. Вырезанные заранее по размерам заготовки разогреваются р термостата при температуре 120-130° и формуются непосредственно по культе, после этого они обрабатываются на шарошечном станке и вклеиваются в приёмную гильзу. При этом торцевой опорный.элемент располагается строго ориентированно, как при формировании по культе. Пелоти из вспененного полиэтилена снижают поршнеобразные движения, позволяют равномерно распределить нагрузку на поверхности культи, избежать локального травмирования мягких уканей. Торцевой опорный элемент создаёт ощущение продолжения культи, обратную связь с протезом.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕ4ЙНИЯ

и прагеэирозлдоя больных

Изучение контингента инвалидов, а так же данные отечественной и зарубежной литературы, показывает, что в ОД6 случаев ампутации верхних конечностей производятся в проксимальных отделах сегментов. Малая длина культи плеча или предплечья, сохранившаяся после ампутации, является серьёзным препятствием для рационального протезирования инвалидов, для проведения последующей медико-социальной реабилитации.

Поэтому актуальной проблемой является анатомическое удлинение коротких культей плеча и предплечья, решением которой в институте занимаются с 1932 гсда, когда профессор Г.А.Альбрехт впервые в напей стране произвёл анатомическое удлинение короткой культи плеча с использованием аутотрансплантата.

Применение аутопластики для удлинения коротких культей плеча, в отличие от аллопластики и внедрения титановых конструкций, даёт Одномоментно значительный прирост длины костной культи. Однако, необходимость предварительно создавать вапас мягких тканей на торце культи с помощью многоэтапной стебельчатой пластики, и послеоперационные осложнения ограничивали применение атого метода.

Удлинение коротких культей верхних конечностей с применением аутотрансплантатов показано, если после ампутации имеется запас мягких тканой на торце культи, или когда длина сохранённого фрагмента кости (головка плечевой кости) не позволяет технически выполнить анатомическое удлинение с использованием дистракционного аппарата.

Внедрение в практику ортопедии и травматологии внеочагового остеосичтеза с применением компрессионнс-дистракционных аппаратов побудило применить этот метод о клинике института для удлинения коротких культей конечностей, и в частности, коротких культей плоча и предплечья. Удлинение коротких культей плеча и предплечья с ис-

пользованием дистракционних аппаратов можно проводить оез предварительного создания запаса мягких тканей на торце культи. Однако, при наличии протяжённых дефектов кожных покровов культей верхних конечностей, особенно после электротравыы, целесообразно применение сложных кожных лоскутов для замещения дефектов с применением микрососудистой техники. Это улучшает не только условия дистрнкционного удлинения коротких культей, но и создаёт предпосылки для выполнения в последующем реконструктивных операций, повышающих функциональные возможности культи (расщепление культи предплечья по Крукенбергу и в модификациях).

При формировании костного регенерата после завершения дистрак-ции оправдано применение аллапластики диастаза деминерализованной костью, которая обладает остеоицдуктивной активностью. Учитывая значительное нарушение трофики культей верхних конечностей посла ампутации в проксимальных отделах, возможность целенаправленного влияния на процессы остеогенеза очень важна.

Применение деминерализованной кости сокращает сроки формирования регенерата и эамыкательной пластинки на 3-5 недель по сравнению с наблюдениями, где аллапластика не применялась. Наиболее наглядно это проявляется при удлинении коротких культей плеча, где имеются наиболее неблагоприятные условия для формирования костного регенерата.'

Нами применялись несколько методик дистракционного удлинения коротких культей плеча и предплечья, в зависимости от показаний. При коротких культях плеча, вшитых при первичной ампутации в мягкие ткани грудной клетки с последующим формированием подмышечной впадины и шаделением культи из сращений о помощью мастной кожной пластики.

Предложена модификация этой методики, защищенная рационализаторским предложением, с использованием в качестве кондуктора стержня из слабодеминерализованной кости, по которому происходит

дистракция в аппарате. Это создаёт благоприятные условия для формирования костного регенерата и препятствует деформации вновь образованной кости.

После ампутации плеча в проксимальном отделе, когда выявлялас! функциональная недостаточность культи вследствии малой длины костного рычага, нами применялись две методики дистракционного удлинен ния. Техника выполнения первой методики состояла из проведения спиц, поднадкостничной поперечной остеотомии и компановки дистракционного аппарата с выполнением дистракции по I мм в сутки, начиная с 4-7 дня после операции.

Техника второй методики, помимо указанных этапов, включала аллапластику диастаза, полученного путём дистракции костных фрагментов, одним или несколькими деминерализованными трансплантатами. В последнем случае сокращались сроки пребывания больного с дистрак-ционным аппаратом на 2-4 недели, что ускоряло процесс медико-социальной реабилитации.

Для удлинения коротких культей предплечья с применением дист-ракционных аппаратов применялись три методики. Удлинение коротких культей предплечья за счёт дистракции только локтевой кости себя оправдало. Удавалось достигнуть хороших результатов протезирования после дистракционного удлинения локтевой кости при её началп-ной длино 3,5 см.- Полученный прирост костного рычага на 50-150$ от исходного сохранялся без изменения в т-эчение всего времени наблюдения за пациентами.

С цалыо сокращения сроков формирования вновь образованного костного регенерата на этапе прекращения дистракции выполнялась аллапластнка диастаза деминерализованной костью. Это ускоряло процесс организации коркового слоя регенерата на 3-6 недоль по сравнению с большей, котором удлиненно проводилось по ранее существовавшей методике.

Признана рационализаторским предложением методика одновременного удлинения обеих костей культи предплечья. Данная методика позволяет увеличить длину костного рычага культи на 50-150% от исходного, устранить супинационно-пронационную контрактуру, вправить в процессе дистракции подвывих головки лучевой кости. Всё это в совокупности позволяет протезировать инвалидов активными протезами предплечья, проводить успешную медико-социальную реабилитацию.

В процессе удлинения коротких культей плеча с помощью дистрак-ционных аппаратов дегенеративно-дистрофические процессы усугубляются ограничением подвижности в плечевом суставе, фикоацией мышц спицами, растяжением капсулы сустава.

С целью предотвращения этих негативных моментов разработан и успешно применяется лечебно-тренировочный провез плеча на дистрак-ционный аппарат, мировая новизна разработки подтверждена авторским свидетельством на изобретение.

Лечебно-тренировочный протеа на этапе удлинения и формирования костного регенерата оказывает положительное воздействие на ре-паративные процессы, активизирует инвалида, создаёт у него прочный стереотип пользования протезом для самообслуживания, сокращает сроки освоения постоянного протеза.

При удлинении коротких культей предплечья дисгракционными аппаратами целесообразно использовать лечебно-тренировочный протез по рационализоторскому предложения автора, который состоит из фиксатора от рабочего протеза ПРИ- 12, металлического крепления и тягового управления. Инвалид, используя этот протез может выполнять разнообразные действия по самообслуживанию, быть независимым от посторонней помощи.

При двусторонней ампутации верхних конечностей целесообразно протезировать инвалида активным протезом с той стороны, где не производится дистракционное удлинение. Наши наблюдения показали, что это активизирует пациента, является стимулом для более совер-

шенного обучения пользованию активным протезом, позволяет выполнять действия по самообслуживанию.

Получая прирост длины костного рычага в результате анатомического удлинения коротких культей плеча и предплечья, необходимо протезировать инвалнца таким образом, что бы он мог максимально использовать при самообслуживании изготовленный протез.

В результате хирургической подготовки к протезированию, в частности - анатомического удлинения коротких культей плеча и предплечья, создаётся возможность использовать стандартные конструкции протезов верхних конечностей и серийно-выцускаемые полуфабрикаты, внеся необходимые изменения только в конструкцию приёмной гильзы.

Улучшить протезоуправляющую функцию культи после анатомического удлинения можно за счёт увеличения поверхности соприкосновения кожных покровов культи с приёмной гильзой, сведя к минимуму поргане-образные движения, создав чувство контакта протеза с поверхностью предметов. Этим требованиям соответствуют полноконтактные приёмные гильзы протезов плеча и предплечья, защищенные рационализаторскими предложениями.

Особенностью этих гильа является равномерное распределение нагрузок на кожные покровы за счёт торцевых опорных элементов и герметизирующих пелотов из вспененного полиэтилена, которые бло-куются непосредствено по культе и соответствуют всем её индивидуальным особенностям.

Анализ результатов анатомического удлинения с применением различных методик показал, что в зависимости от вида дефекта следует применять различные хирургические операции. В том случае, если после ампутации плеча сохранилась только головка плечевой кости илл головка и 2-3 см диафиэарной части, показано анатомическое удлинение с применением аутотранаплантата. Место забора трансплантата требует дальнейшего обсуждения, но в наших наблюдениях положительный результат достигнут при испольэоьании части

гребня большеберцовой кости. Отдалённые наблвдения (до 25 лет) показали, что структура костной ткани полностью восстанавливается.

Удлинение коротких культей плеча за счёт аутотрансплантата из малоберцовой кости с использованием микрохирургической техники, позволило в несколько раз сократить сроки хирургической подготовки к протезированию. С помощью методов изотопной диагностики с пиро-фосфатом Тс 99м установлено, что при восстановлении сосудистого русла костный трансплантат, внедрённый в головку плечевой кости, имеет автономное питание.

Данная методика позволяет начать протезирование инвалида уже через 4-5 недель после операции, что значительно сокращает сроки медико-социальной реабилитации.

При культе плеча с диафизарной частью в 4-9 см показано анатомическое удлинение с использованием дистракционных аппаратов. Наиболее целесообразно применение методики с аллопластикой диастаза деминерализованной костью или удлинение на стерхно из слабоде-минерализованной кости.

Изучены ближайшие и отдалённые результаты анатомического удлинения коротких культей предплечья с использованием дистракционных аппаратов. При длине локтевой кости после ампутации до б см показано удлинение только локтевой кости с применением аллопластики диастаза деминерализованной костью.

В том случае, если длина локтевой кости составляет от б до ГО см, целесообразно применять дистракционное удлинение обеих костей культи с использованием аппарата рамочной конструкции. На этапе формирования костного регенерата показано применение аллопластики диастаза деминерализованной костью, если процесс костеобра-зования протекает замедленно.

Образование кортикального слоя по всему периметру костного регенерата служит сигналом для снятия дистракционного аппарата и началу протезирования. В течение 1,5-2 лет после операции регене-

рат перестраивается по типу трубчатой кости с образованием костномозгового канала.

Оценка результатов протезирования рассматриваемой группы инвалидов после анатомического удлинения коротких культей плеча и предплечья проводилась с использованием стенда определения эффективности протезирования, разработанного в институте под руководством И.В.Панкова. Выявлено, что коэффициент эффективности протезирования инвалидов с культяш предплечья после удлинения соответствовал показателям, которые получали при исследовании инвалидов с культями предплечья в сродней и нижней трети. Это говорит о качестве протезирования и выполненной по показаниям хирургической подготовки к протезированию.

Эффективность протезирования инвалидов после удлинения коротких культей плеча соответствовала по показателям коэффициентов таковой при культях плеча в средней трети, тогда как до удлинения показатели коэффициентов приближались к значениям, получаемым при пользовании протезом на шчлензние в плечевом суставе.

ВЫВОДЫ

X. Хирургическая подготовка к протезированию инвалидов с короткими культями плеча и предплечья с целью увеличения костного рычага улучшает условия пользования активным протезом, что расширяет возможности медико-социальной реабилитации, а 60$ случаев способствует частичному восстановлению трудоспособности (что подтверждает анализ ошта Ленинградского научно-исследовательского института протезирования).

2.Разработонныэ, усовершенствованные и теоретически обоснованные нами методики анатомического удлинения коротких культей плеча и предплечья (как показали отдалённые наблюдения от 2 до 24 лет) дают возможность сократить на 2-5 недель сроки хирургической подготовки к протезированию. Степень социальной реабилита'дои больных,

снабжённых активными протезами верхних конечностей после проведённого лечения( возросла с 57% до 100,?.

3. Определены показания к применению разработанных и уточнены условия по применению усовершенствованных методик анатомического удлинения коротких культей плеча и предплечья в зависимости от вида анатомического дефекта плеча и предплечья.

4. Формирование костного регенерата после дистракционного удлинения коротких культей плеча и предплечья завершается через 1,5

- 2 года после операции. Протезирование целесообразно начинать после образования кортикального слоя по всецу периметру костного регенерата.

5. Методика изготовления вкладных элементов из вспененного полиэтилена для полно-контактных гильз протезов плеча и предплечья можег быть использована на любом протезно-ортопедическом предприятии, позволяет максимально использовать функциональные возможности культей верхних конечностей после анатомического удлинения для управления активными протезами.

6. Разработанные лечебно-тренировочные протезы верхних конеч-ностай на дистракционные аппараты при анатомическом удлинении коротких культей плеча или предплечья, целесообразно использовать на этапе формирования костного регенерата, что позволяет сократить на 2-4 недели срок пребывания больного с аппаратом, благоприятно влияет на психо-эмоциональный тонус пациента, улучшает результаты медико-социальной реабилитации инвалидов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Некоторые предпосылки к построению лечебно-тренировочного протеза при удлинении короткой культи плеча// Протезирование и протезостроение: Сб. трупов ЦНИИПП.-М..1983.-Вып.64 -с.44 (соавт. Войнова Л.Б. .Платонов М. II., Умно в A.B.)

2. Особенности удлинения короткой культи плеча// Протезирование и протезостроение: Сб.трупов ЦНИИПП.- М.-1983.-Вып.67.-с.49 (соавт.Филатов В.И.,Войнова Л.Е..Лукашевич Т.А..РЬжков A.B.)

3. Хирургическая подготовка инвалидов к протезированию после ампутации верхних конечностей: Обзорная информация ЦБНГИ, ЛНИИП.- М. ,I983.-Bim.9.- 17 с.(соавт.Горчанинов О.Н., Войнова Л.Е.)

4. Комплексная попготовкв к протезированию и протезирование инвалипов с короткими культями плеча и предплечья: 05вор-ная информация ЦБНГИ, ЛНИИП.-М.,1966.-Вып.9.-27 с Лсоавт. Горчанинов О.Н. .Павелкина Е.Ф.)

5. Применение деминерализованных трансплантатов при удлинении культей конечностей //Сб.трудов ЛНИИТО,- Л.,1983.- с.64 (соавт.Рожков A.B..Кудрявцев В.А..Мазуркевич Е.А.)

6. Реконструктивно-восстановительные операции и протезирование инвалидов с дефектами кистей посяе ко ко но вой травмы // Сб. трудов BMA им.Кирова,- Л.,1965.- с.7 (соавт.Болдырев А.И., Лепилова О.И. .Горчанинов О.Н.)

7. Применение пистракционных аппаратов с целью повышения функции беспалой кисти // Сб. трудов PHWfTO.- Рига. .1965,-с.62 (сопвт.Болдырев А.И..Лепилова О.И..Горчанинов О.Н.)

8. Хирургические методы подготовки к протезированию после ампутации верхних конечностей: Метоп, рекомендации.- Л..1985.-

27 с.(соавт,Войнова Л.Е..Петров В.Г.)

9. Анатомо-функциональные особенности культей плеча // Протезирование и протезостроение: Сб.трупов ЦНИИПП.- U.,[965.-Вш1.72,- с.19 (соавт.Войнова JI.E. .Лукашевич Т.А. .Шахарова Г.Г., Кузавкова H.A.)

10. Приспособления для самообслуживания инвалидов с дефектами верхних конечностей // Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИПП.- М.,1986.-Вып.74.- с.64 (соавт. Камкочян A.M. .Горчанинов О.Н.)

11. Хирургическая подготовка к протезирование инвалидов

с культями верхних конечностей // Протезирование и протезостроение: Сб.трудов ЦНИИПП.-Ы.,1966.- Вып.75.- с.19 (соавт. Горчанинов О.Н.)

12. Удлинение коротких культей предплечья // Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИПП.- М.,£966.- Вып.74.- с.31 (соавт. Рожков A.B..Лукашевич Т.А..Горчанинов О.Н.)

13. Способ транспозиции мьпцелка культи плеча // ЦБ1ГГИ 1 МСО РСФСР.- Ы.,1966,- Вып.2.- с.4 (соавт.Филатов В.И..Рожков A.B..Болдырев А.И..Петров В.Г.)

14. Лечебно-тренировочный протез плеча // ЦБНТИ МСО РСФСР.-М. .1966,- Вып.2,- с-.5 (соавт.Умнов A.B. .Платонов М.Н.. Войно-ва Л.Е.)

15. Протез после вычленения плеча функционпльно-космети-ческий // ЦБНТИ МСО РСФСР.- М.,19еб.- 8 с. (соавт.Панков И.В.)

16. Протез предплечья функционально-косметический // ЦБНТИ МСО РСФСР.- М.,1986,- 8 с.(соавт.Панков И.В.)

17. Протез плеча функционально-косметический // ЦБНТИ МСО РСФСР.- М.,1966.- 9с. (соавт.Панков И.В.)

18. Нгспа дающая приемная гильза на булавовидную культю плеча // ЦБНГИ МСО РОТСР.- М.,1987.-Был.2.- с.4 (соавт.Вой-нова Л.Е..Петров В.Г.)

19. Хирургическая подготовка к протезированию инвалидов с короткими культями плеча и предплечья // Сб.трудов МГМИ:-Махачкала.,1987.- с.7 (соавт.Горчанинов О.Н.)

20. Удлинение коротких культей плеча с использованием свободных вутотрансплантатов // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1907,- 12 - с.32 (соавт.Кейёр А.Н., Шут-ков Г.Д.¿Горчанинов О.Н.)

21. Удлинение коротких культей плеча и предплечья с применением деминерализованного кортикального трансплантата // Сб. трудов ЛНШГО.- Л.,1987.- с.27 (соавт. Горчанинов О.Н.)

22. Особенности построения приемных гильз протеза плеча после реконструктивных // Протезирование и протезостроение: Сб. трудов ЦНИИПП,- Ы.,1987.- Вып.80.- с.43 (соавт.Войнова Л.Е.,Умнов А.В..Петров В.Г.)

23. Рабочие приспособления для инвалидов // Протезирование и протезостроение: Сб.трудов ЦНИИПП.- Вып.81,- М.,1988.-с.46 (соавт.Камкочпн А.Н.)

Авторские свидетельства на изобретения и удостоверения на рационализаторские предложения.

1. "Лечебно-тренировочный протез плеча" а/с М 1175470 от 01.05.85 г.

2. "Способ транспозиции мыщелка культи плеча" в/с 1158187 от 01.02.85 г.

3. "Крепление для изготовления лечебно-тренировочных •

протезов" рац. предложение ЛНИИП * 2 от 12.02.83 г.

4. "Ванна для разогрева поливика" рац. предложение ЛНИИП » 4 от 24.03.83 г.

. 5. "Вкладная гильза на короткую культю плеча после реконструктивных операций" рац. предложение'ЛНИИП № 20 от 01.07.8бг.

6. "Дистракционный аппарат для удлинения коротких культей предплечья и способ удлинения" рац. предложение ЛНИИП 6 от 24.04.84 г.

7. "Способ удлинения культи плеча" рац. предложение ЛНИИП № II от 08.04.84 г.

8. "Приспособление цля удержания ружья" рац. предложение ЛНИИП * 5 от 24.0Г.66 г.

9. "Неопадающая приемная гильза на булавовидную культю плеча" рац. предложение ЛНИИП ¥ 16 от 22.05.86 г.

10. "Способ контроля жизнеспособности свободного аутотран-сплантата" рац. предложение ЛНИИП * 15 от 04.04.88 г.

11. "Усовершенствованный протез предплечья с внешним источником энергии на культю после реконструктивных операций" рац. предложение ЛНИИП ¥ 14 от 23.03.88 г.

12. "Способ забора костного трансплантата" рац. предложение ЛНИИП »13. от 23.03.88 г.

13. "Лечебно-тренировочный протез предплечья на дистракционный аппарат" рац. предложение ЛНИИП № 21 от 15.09.88 г.