Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение болевого синдрома после ампутации плеча

РГ6 од

О П

На правах рукописи

МИНЕНКО Артур Борисович

УДК 616-089.8-009.7-007.286:617.572

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ ПЛЕЧА

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте протезирования им. проф. Г.А. Альбрехта

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук профессор А.Н.КЕЙЕР

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор В.А.НЕВЕРОВ доктор медицинских наук профессор Б.М.РАЧКОВ

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится " (//&//Л 1996 г.

в /5~часов на заседании диссертационного совета Д 084.20.01 в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8.)

О диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан " /исй<Х 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного срвета доктор медицинских наук

Э.Г.ГРЯЗНУХИН

Актуальность исследования

Ампутации верхней конечности составляют 20-25% от числа производимых ампутаций на всех сегментах опорно-двигательного аппарата и имеют тенденцию к увеличению (С.Б.Гатова, 1980). Это обусловлено ростом онкологических заболеваний и травматизма, ставшими в современных условиях самыми острыми социальными проблемами, поскольку в качестве причин смертности и инвалидности занимают, соответственно, второе и третье место.

Ежегодно для первичного протезирования после ампутации верхней конечности на протезные предприятия России направляется около 2000 инвалидов (А.Б.Рожков, В.Г.Петров, С.Ф.Курдыбайло,1988). Число нуждающихся в протезировании резко увеличивается в период вооруженных конфликтов и ведении активных военных действий. Очень метко Н.И.Пирогов назвал войну "травматической эпидемией". Немалая доля в этом принадлежит ампутации как виду травмы, так и хирургическому пособию.

Положение пострадавшего значительно усугубляется, если утрату конечности сопровождают болевые ощущения, нередко носящие жестокий характер. Болевой синдром после ампутации стал объектом изучения благодаря французскому военному хирургу Амбруазу Паре, который в 1649 году дал описание развития после ампутации фантомно-болевого синдрома, явления необычного и загадочного, заметно омрачающего дальнейшее существование инвалида, перенесшего ампутацию конечности.

Различные формы боли после . ампутации - локальные боли в культе или фантомные боли в отсутствующей части конечности и даже патологические проявления фантомных ощущений (парестезии, зуд, ощущение холода и жара, вычурные кинестезии) имеют отличные друг от друга причины и механизмы развития, но в равной степени могут значительно затруднить протевирование - один из основных этапов реабилитации инвалида.

Этиология и патогенеа болевого синдрома после ампутации сложны и до настоящего времени до конца не распознаны, продолжается процесс накопления и осмысления новых знаний, прямо или кос-

венно позволяющих объяснить природу этого недуга. Недостаточно полно отражены характерные особенности болевого синдрома после ампутации плеча: причины и частота возникновения, интенсивность и окраска.бои, возможные механизмы развития и способы купирования.

Лечение болевого синдрома после ампутации руки - сложная задача, требующая врачебного участия, детального сбора и анализа различных сведений, нередко получаемых активно, поиска и апробации новых совершенных способов устранения и профилактики боли.

Настоящая работа предпринята с целью: "Улучшить результаты лечения и протезирования при болевой синдроме после амлутщщи плеча". .....

При исследовании были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить патогенетическую зависимость возникновения болевого синдрома после ампутации плеча от дртины и условнй . выполнения ампутации, уровня и способа обработки культи нервов, плечевого сплетения, течения послеоперационного периода, сроков первичного протезирования, психологического состояния пациентов.

2. Обобщать опыт оперативного лечения болевого синдрома после ампутации плеча в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте протезирования и провести сравнительный анализ способов лечения болевого синдрома я протезирования после транспозиция нервов плечевого сплетения на грудную клетку и резекции концевых невром плечевого сплетения.

3. Усовершенствовать оперативные способы обработки нервов и их техническое оснащение при реконструктивных операциях и ампутации в области плеча. .

4. Изучить особенности протезирования при болевом синдроме после ампутации плеча и дать рекомендации к совершенствованию

протезных изделий.

Для выполнения поставленных задач изучены результаты оперативного лечения и протезирования в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте протезирования (СПбНИИП) 112 инвалидов с болевым синдромом после ампутации плеча, которым выполнено 125 различных оперативных вмешательств. Автор принял личное участие в оперативном лечении болевого синдрома после ампутации плеча 18 (16,1%) пациентов, выполнив 22 (17,6%) оперативных вмешательства. Первичные данные по оставшимся 94 пациентам получены автором в медицинском архиве СПбНИИ протезирования, где был изучен первичный материал (истории болезни, протоколы операций и другая медицинская документация) с 1960 года.

В процессе выполнения работы применены следующие медицинские исследования: рентгенологическое исследование культи плеча у всех пациентов; изучение изображения рентгенограмм методами медицинской иконики; ультразвуковое исследование культи с целью точной диагностики концевых невром периферических нервов. Выполнены: фи-виологические исследования культи - термометрия кожных покровов и измерение сопротивления кожи к постоянному электрическому току, определение порогов термоболевой чувствительности и электродиагностика; стендовое исследование объективной оценки результатов протезирования; топографо-анатомическое исследование трупов людей методом послойной препаровки области плеча и надплечья с двух сторон и гистологическое изучение концевых невром.

Все полученные числовые значения подвергнуты математическому анализу и статистической обработке.

Научная новизна.

В результате клинических исследований впервые получены достоверные данные, свидетельствующие о зависимости возникновения болевого синдрома после ампутации плеча от тяжести травмы, явившейся причиной ампутации верхней конечности, уровня и способа ампутации и обработки периферических нервов, условий течения после-

операционного периода, возраста пациента, его семейного положения, образования и рода профессиональной деятельности; изучены сравнительные исходы и динамика болевого синдрома в ранние и отдаленные сроки после различных способов оперативного лечения -транспозиции нервов плечевого сплетения с концевыми невромами в искусственый слепой тоннель, сформированный под большой грудной мышцей и резекции болезненных концевых невром плеча.

Впервые для обнаружения (диагностики) концевых невром периферических нервов плеча, изучения: особенностей их морфологии получены результаты от использования ультразвуковой диагностики и методов амплитудного рельефа и эквиденситных полей медицинской икойики.

Уточнены показания к оперативному лечению болевого синдрома после ампутации плеча, а в качестве технического оснащения разработаны и предложены: два "Устройства для ввделения и отрезания нерва":(авторские свидетельства СССР N 1342488 и N 1337073); и "Устройство для выделения и отрезания нервов" (авторское свидетельство СССР N 1725857).

Для топографа-анатомических исследований плеча предложено "Устройство для топографо-анатомических исследований плеча" (авторское "свидетельство СССР N 1662494).

Усовершенствованы иввестные способы оперативных вмешательств на периферических нервах плечевого сплетения и процесс изготовления протезных изделий у инвалидов с болевым синдромом после ампутации плеча.

Практическая значимость работ.

Полученные результаты клинических, лабораторных, рентгенологических, физиологических исследований позволили сформулировать тактические рекомендации и требования к лечению и протезированию при болевом синдроме после ампутации плеча.

Транспозиция периферических нервов плечевого сплетения как основной способ оперативного лечения инвалидов с короткой болезненной культей плеча позволил добиться купирования и снижения ин-

- ? -

тенсивности болевого синдрома у 66,9% больных и положительного результата протезирования активными протезами плеча после 81,6% хирургических вмешательств.

Внедрение в практику устройств для выделения и усечения нервов в клинике сделало возможным сократить время операции и выполнить её с наименьшей травматичноетыо. Широкое внедрение новых инструментов обеспечено комплектом разработанной и изготовленной технической документации для серийного, промышленного изготовления устройств.

Результаты топографе-анатомических исследований, с использованием специального устройства, позволили в дооперационном периоде прогнозировать варианты анатомического строения периферических нервов плечевого сплетения. Методика нашла применение в работе и учебном процессе на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Донецкого медицинского института им. М.Горького.

Ультразвуковая диагностика в качестве метода исследования болезненной культи плеча повысила качество и объективность доопе-рационной комплексной диагностики и послеоперационного контроля положения и морфологии анатомических и других образований культи плеча (сосудов, периферических нервов и их невром).

Анализ опыта первичного протезирования при болезненной культе плеча положен в основу определения рекомендаций к требованиям протезно-ортопедических изделий, усовершенствований протезной техники и технологических этапов протезирования, при болевом синдроме после ампутации плеча, использованных при изготовлении протезов.

Результаты исследования нашли применение в клинике Санкт-Петербургского НИИ протезирования им. проф. Г.А.Альбрехта и в отделении сосудистой хирургии Донецкого лечебно-клинического объединения.

Реализация работы.

Основные полозкения диссертационного исследования доложены на

ежегодных научно-практических конференциях СП6НИШ1 (1989-1994), а также научных конференциях студентов и молодых ученых■ Донецкого (1986-1992), Гродненского (1986), Дагестанского (1987) ,Винницкого (1988), Харьковского (1992) медицинских институтов, Центра травматологии и ортопедии ГССР (1987), Медицинской Академии Магдебурга (1988), Международном симпозиуме по теме "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении" (1990), 1 Национальном конгрессе анатомов, гистологов, эмбриологов и топографоанатомов Украины (1994).

Итоги представлены на выставках: Технического творчества молодежи (Донецк - 1987).Достижений народного хозяйства СССР (ВДНХ) (Москва - 1989), "УНИРЕМ" (Ленинград- 1990).

Опубликовано 17 работ.

Положения выносите на взщиту.

1. Возникновение, развитие и интенсивность клинических проявлений болевого синдрома после ампутации плеча в высокой степени зависят от причины ампутации верхней конечности, условий:и особенностей её выполнения, возраста пациента, а также социальных факторов (уровня образования, отношения к семье и браку) и практически не связаны с половой принадлежностью пациента, стороной выполненной ампутации плеча, а также видом трудовой деятельности.

2. Фантомные боли в отсутствующей части конечности и локальные боли в культе после ампутации плеча имеют отличное друг от друга происхождение и оказывают различное влияние на результат протезирования;

3. Концевая неврома всегда образуется после невротомии, но далеко не всегда является причиной возникновения болевого синдрома. Удаление концевой невромы с целью купирования боли после ампутации - малоэффективная операция.

4. Транспозиция нервов плечевого сплетения под большую грудную мышцу не отражается отрицательно на объеме движения культи плеча и ей чувствительности и применима как операция выбора с целью лечения и профилактики болевого синдрома после ампутации плеча.

5. Иссечение концевой невромы или невротомию при ампутации конечности следует выполнять специальными устройствами или вручную по Альбрехту.

6. При болевом синдроме после ампутации плеча показано протезирование активным тяговым протезом плеча с гильзой, изготовленной с учетом индивидуальных особенностей скелетированной короткой культи плеча.

Структура я объем.

Диссертация изложена на 239. страницах машинописного текста и состоит из: введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения, а также содержит 16 таблиц и 58 рисунков. Указатель литературы включает 307 источников, в том числе 233 - отечественных и 74 - зарубежных авторов.

Содержание работы.

В работе подробно изучена клиническая картина болевого синдрома у 112 инвалидов, лишившихся верхней конечности на разных уровнях плеча. В этом числе мужчин было 81 (72,3%), женщин - 31 (87,7%), все они предъявляли жалобы на разнообразные проявления болевого синдрома: четверо (3,6%) - на фантомные боли в отсутствующем сегменте конечности; локальные боли в культе беспокоили 39 (34,8%) человек, а комбинированные фантомные и локальные боли были у 69 (61,6%) инвалидов.

Подробно изучена зависимость возникновения и развития клини-

' ческих форм болевого синдрома после ампутации и причины ее. Исследовано влияние на характер болевых ощущений тяжести травмы, стороны и числа утраченных конечностей у одного пациента, сроков, '-Прошедших после ампутации, й наличия в анамневе других (кроме ампутации) оперативных вмешательств. Определена роль в развитии болевого синдрома психологического фактора: уровень образования пациентов, профессия, вид' трудовой деятельности, отношения к семье и браку.

Особое внимание уделили вопросу диагностики концевых невром нервов плечевого сплетения. Предпочтение было отдано бескровным методам исследования. Для этого у всех 112 больных были'изучены рентгенограммы культи плеча, а именно изображение' мягких тканей. Так как разрешающая способность глаза человека ограничена/рентгеновские снимки 12 (10,7%) пациентов на предмет обнаружения концевых невром были исследованы на ЭВМ с программой обработки изображения методом зквиденсигных полей из арсенала методов медицинской иконики.

Впервые у 18 (16,1%) инвалидов для идентификации концевой невромы была использована ультразвуковая диагностика, которая оказалась' наиболее эффективной для реализации этой цели и позволила без дополнительного контрастирования "рассмотреть" не только невромы диаметром 2 мм, но и окружающие мягкотканные образования культи. С помощь» ультразвука контролировали положение и состояние невром после оперативного изменения их локализации.

Таким образом, наиболее приемлемым и доступным методом исследования *ульти плеча с достаточной разрешающей способностью является ультразвуковая диагностика, которую следует рекомендовать для широкого использования в практике травматолога-.ортопеда.

Гистологическое исследование 18 болезненных концевых невром в 16 препаратах со сроком образования от нескольких месяцев до 30 лет выполнили с целью изучения природы образования концевой невромы, процессов протекающих в ней. В результате пришли к заключению, что нельзя регистрировать момент окончательного формирования невромы. Нервные клетки, лишившиеся периферической части аксона, управляют регенерационно-дегенерационно-деструктивными процессами в невроме, которые, сменяя друг друга в разных участках,