Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование ортопедического стоматологического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти на раннем послеоперационном этапе

На правах рукописи

1,4

ПИВОВАРОВ Антон Александрович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НА РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ

14.01.14- "Стоматология"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 <кВ 2015

005558392

Москва-2015

005558392

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич

Официальные оппоненты:

ТРЕЗУБОВ Владимир Николаевич — заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО « Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии).

ОЛЕСОВА Валентина Николаевна - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА» России, заведующая кафедрой клинической стоматологии и имплантологии).

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

и ■ ^

Защита состоится :" / Р^Ь^^^ " 2015 г. в " "часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская, д. 4. Почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (127206 Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru/.

Автореферат разослан лМ2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинский наук, профессор Гиоева Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы и степень ее разработанности

Протезирование приобретенных дефектов верхней челюсти онкологического генеза — один из сложнейших разделов ортопедической стоматологии -является актуальной научно-практической проблемой (Галонский В.Г., 2009; Арутюнов A.C., 2012; Fattah Н. et al., 2012).

Ухудшение экологической ситуации в стране и старение населения в последние десятилетия сказалось на увеличении онкологической заболеваемости. Об этом свидетельствует публикуемая ежегодно статистика ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России (под ред. Чиссова В.И. и др. 2009-2013; под ред. Карпина А.Д. и др., 2014).

Послеоперационные дефекты верхней челюсти сопровождаются выраженными функциональными и эстетическими нарушениями, приводящими к социально-психологическим ограничениям жизнедеятельности больного. Специализированная стоматологическая помощь больным данной категории должна включать адекватные и комплексные лечебные и реабилитационные мероприятия (Трезубов В.Н., 1999; Асташина Н.Б., 2009; Кулаков A.A. и соавт., 2009; Чуркин А.Ю., 2010; Арутюнов A.C., 2011; Osoba D. et al., 2000; Hobdell M. et al., 2003; Cheng A., 2004; Chandra Т. et al., 2008; Goiato M. et al., 2009).

Наиболее эффективным методом реабилитации больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти является поэтапное стоматологическое ортопедическое лечение, включающее непосредственное, временное и протезирование в отдаленные сроки. Такая врачебная тактика, начинающаяся с изготовления иммедиат протеза, благоприятно отражается на сохранности психологической адекватности больного после выхода из наркоза и соответствует принципам этики и деонтологии, улучшая внешний вид больного, обеспечивая прием пищи естественным путем и восстанавливая функцию речеобразования (Оксман И.М., 1957; Костур Б.К., 1989; Макаревич A.A., 2009; Арутюнов С.Д. и соавт., 2012).

За прошедшее время были предложены различные методики и конструкции непосредственного стоматологического ортопедического лечения приобретенных дефектов верхней челюсти (Лесных Н.И., 2004; Чучков В.М. и др., 2006; Молчанов H.A., 2007; Радкевич A.A., Галонский В.Г., 2009; Чуркин А.Ю., 2010; Сыч A.B., 2012; Piro J., 1989; Rilo В, 2005).

Однако, несмотря на создание новых конструкционных материалов для зу-бочелюстного протезирования, технологий и конструкций, существуют сложности при протезировании больных с дефектами верхней челюсти, связанные с сообщением полостей рта и носа, высокой микробной адгезией патогенов полости рта к поверхности протезов-обтураторов; недостаточной прецизионности воссоздания, с помощью традиционных методов съемного протезирования, индивидуальных особенностей (размера, формы и постановки) зубов, имеющихся до оперативного лечения, что имеет важное значение для быстрого восстановления жизненно важных функций: жевание, глотание, дыхание и речи. В связи с этим, перспективным представляется изучение вопроса об использовании методики фрезерования зубочелюстных протезов с помощью CAD/CAM технологий, что и определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования Повышение эффективности ортопедического стоматологического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического гене-за в ранний послеоперационный период.

Задачи исследования

1. Разработать конструкцию фрезерованного разобщающего зубочелюстного протеза из полиметилметакрилата для замещения послеоперационного дефекта верхней челюсти и способ его изготовления.

2. Исследовать прочность на сжатие, на растяжение и на изгиб, образцов разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов, фрезерованных из полиметилметакрилатных блоков "Temp Basic", и сравнить с показателями образцов традиционных базисных материалов.

3. Изучить влияние различных методов полирования фрезерованных образцов разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов из поли-метилметакрилата "Temp Basic" на показатели:

— шероховатость поверхности образца,

— первичная адгезия бактерий полости рта и дрожжеподобных грибов рода Candida в эксперименте in vitro.

4. Провести ортопедическое стоматологическое лечение пациентов с дефектами верхней челюсти онкологического генеза предложенной конструкцией и оценить эффективность предложенной методики реабилитации по показателю качества жизни.

Научная новизна

Разработана новая конструкция разобщающего послеоперационного зубо-челюстного протеза для замещения приобретенного дефекта верхней челюсти в раннем послеоперационном периоде, изготовленная с помощью CAD/CAM технологий.

Предложены усовершенствованные способы компьютерного фрезерования разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза верхней челюсти с помощью стоматологических CAD/CAM технологий.

Определены физико-механические характеристики образцов разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза, фрезерованных с помощью CAD/CAM технологий из акриловых блоков "Temp Basic".

Получены новые данные о показателях шероховатости поверхностей фрезерованных образцов разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза и изучена их связь с размерами применяемых в процессе изготовления конструкции фрезами.

Установлено, что полирование образцов фрезерованного разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза из полиметилметакрилата "Temp Basic" существенно уменьшает шероховатость поверхности (показатель Ra у неполированных образцов 1,27±0,82 мкм, у полированных в установке "Эрго Бокс" и в зуботехнической лаборатории 0,083±0,048 мкм и 0,076±0,047мкм со-

ответственно; Rms 1,48±0,88 мкм у неполированных, 0,114±0,059 мкм и 0,125±0,07 мкм у полированных).

Выявлено в эксперименте, что уровнь адгезии изученных видов патогенов полости рта: Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus sanguis а также грибов Candida albicans коррелирует со степенью шероховатости поверхности образцов фрезерованного разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза из полиметилметакрилата "Тешр Basic".

Клиническая апробация разработанной конструкции и способов её изготовления показала их высокую эффективность, показателями качества жизни пролеченных по данной методике пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти.

Научная новизна подтверждена 3 патентами РФ.

Теоретическая и практическая значимость работы Внедрены в клиническую практику усовершенствованная конструкция фрезерованного разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза и способы ее изготовления.

Доказана необходимость дополнительного полирования разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов, фрезерованных на фрезерном станке М-5 CAD/CAM системы ZirkonZahn из блоков "Тешр Basic", для уменьшения адгезии патогенных микроорганизмов полости рта.

Практическое использование результатов проведенного диссертационного исследования способствует повышению эффективности стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти и существенно улучшает их качество жизни.

Основные положения, выносимые на защиту Предложена усовершенствованная конструкция съемных разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов и методика стоматологической ортопедической реабилитации с применением CAD/CAM технологий пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза в ранний послеоперационный период.

Фрезерованные с помощью CAD/CAM технологий разобщающие послеоперационные зубочелюстные протезы из полиметилметакрилата "Temp Basic" требуют обязательного механического полирования для уменьшения шероховатости поверхности и, связанного с ней, уровня адгезии к протезам патогенных микроорганизмов рта.

Доказана высокая эффективность предложенной методики ортопедической реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти онкологического генеза по показателям качества жизни.

Внедрение результатов исследования

Разработанные в диссертации методики внедрены в практику кафедры клинической стоматологии №2 ГБОУ ВПО МГМСУ и ортопедического отделения №2 Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Теоретические положения и полученные результаты используются в учебном процессе и научной работе кафедры клинической стоматологии №2, кафедры комплексного зубопротезирования, кафедры ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования, лаборатории материаловедения НИМСИ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Личный вклад

Автором лично проведены лабораторные исследования по оценке прочности на сжатие и прочности на изгиб образцов фрезерованных и полированных разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов, а также выполнена клиническая часть работы по клиническому обследованию тематических пациентов и их протезированию съемными разобщающими послеоперационными зубочелюстными протезами, изготовленными путем фрезерования с помощью CAD/CAM технологий. Автор принимал участие в проведении микробиологического эксперимента и исследований по изучению шероховатости поверхностей образцов разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов, изготовленных фрезерованием. Автор изучил литературные источники по проблемам стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с приоб-

ретенными дефектами верхней челюсти, организовал сбор научного материала, осуществил статистический анализ результатов исследования, написал статьи, диссертацию и автореферат. Автор участвовал в создании и внедрении метода ортопедической реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти в ранний послеоперационный период, с применением CAD/CAM технологий, получены патенты РФ на изобретения: "Разобщающий послеоперационный зубочелюстной протез" №2535078 (заявка на изобретение № 2013142721 от 20.09.2013), "Способ изготовления разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза для верхней челюсти" патент РФ на изобретение №2532366 (заявка № 2013142722 от 20.09.2013) и №2532368 (заявка № 2013142723 от 20.09.2013). Автор получил золотую медаль и специальный приз от Иранского института изобретений и исследований на 8-й международной выставке изобретений в г. Куншан за полученные им изобретения.

Степень достоверности и апробация результатов

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: Межрегиональной научно-практической конференции стоматологов "Современные проблемы стоматологии и пути их решения", посвященной 100-летнему юбилею Заслуженного деятеля науки России профессора Е.И. Гаври-лова (Тверь, 2014); II Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи; заседании кафедр клинической стоматологии №2; заседании кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 15 печатных работах, в том числе 6 статьях в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ, получены 3 патента РФ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 131 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения и 3 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения,

выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 212 источников, из них 147 отечественных и 65 иностранных авторов, 2 приложений. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 65 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Для реализации поставленной цели и решения задач работы были выполнены следующие исследования:

- испытания прочностных свойств образцов полиметилметакрилата для изготовления фрезерованного разобщающего послеоперационного зубоче-люстного протеза при статических нагрузках;

- изучение шероховатости фрезерованной конструкции из полиметилметакрилата "Temp Basic";

- лабораторные исследования адгезии штаммов стабилизирующих и паро-донтопатогенных бактерий полости рта и дрожжеподобных грибов к образцам фрезерованных разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов из полиметилметакрилата "Temp Basic";

- оценка эффективности предложенной методики стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза.

Объектом исследований являлись:

- образцы фрезерованных разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов из полиметилметакрилата "Temp Basic" (33 единицы).

- пациенты обоих полов, имеющие в анамнезе заболевание онкологического генеза и дефект верхней челюсти, числом 20 человек (8 мужчин и 12 женщины в возрасте свыше 25 лет) на раннем послеоперационном этапе.

Экспериментальные методы исследования Механические испытания. Испытания на одноосное растяжение, сжатие и изгиб проводили в разрывной машине "Instron 5982" (ГОСТ 9550-81, ГОСТ 4651-82, ГОСТ 4648-71). Для испытаний блоки для фрезерования из полиметилметакрилата "Temp Basic" были раскроены на образцы различной формы.

Полирование образцов зубочелюстных протезов, фрезерованных из поли-метилметакрилата "Temp Basic", до достижения "зеркального блеска" проводили в установке "Эрго Бокс" и в условиях зуботехнической лаборатории.

Измерения шероховатости образцов. Для измерения параметров шероховатости применяли метод профилометрии и атомно-силовой микроскопии (АСМ), что позволило исследовать рельеф образцов с характерными размерами выступов и впадин на микро- и наноуровне. Измерения проводились в ФГБНУ "Технологический институт сверхтвердых и новых углеродных материалов" (ТИСНУМ, г.о. Троицк в г. Москве) совместно с заведующим лабораторией сканирующей зондовой микроскопии к.ф.-м.н. Усеиновым A.C. При изучении рельефа поверхности образцов использовали стандартные параметры шероховатости Ra, Rms и Rz (Хусу А.П., 1975.).

Микробиологические исследования. При проведении модельных экспериментов по сравнительному изучению первичной адгезии микробов к образцам из полиметилметакрилата "Temp Basic" все тест-штаммы были выделены в бактериологической лаборатории кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Идентификацию выделенных штаммов проводили совместно с проф. Царевым В.Н. Для оценки первичной адгезии, исследуемые образцы фрезерованного разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза размером 0,5х 0,5 см помещали во взвесь суточной культуры микроорганизмов тест-штаммов. Число бактерий в 1,0 мл взвеси составляло 108 КОЕ/мл в соответствии со стандартом мутности 0,5 McFarland; грибов — 106 КОЕ/мл. Экспозиция - 40 минут (для бактерий в ана-эростате при 37°С, для грибов при комнатной температуре).

Результаты получения изолированных колоний оценивали с использованием исследовательского стереомикроскопа "Eclipse" (Nikon, Япония) и определяли их число в КОЕ/мл. Вычисляли десятичный логарифм этой величины и рассчитывали индекс адгезии для каждой из исследованных тест-культур (В.Н. Царев с соавт., 1997): Ia= lg A/lg N, где la — индекс первичной адгезии; А - число прилипших бактерий; N — количество бактерий смыва.

Методика клинических исследований. Оцифровывание гипсовой модели верхней челюсти выполняли сканером S-600, ZirkonZahn, Италия. Разобщающий послеоперационный зубочелюстной протез из полиметилметакрилатного блока "Temp Basic" изготавливали на фрезерном станке М-5, ZirkonZahn.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования прочностных характеристик конструкционного материала для изготовления фрезерованного разобщающего послеоперационного протеза

Для изготовления конструкций фрезерованных разобщающих послеоперационных протезов с помощью CAD/CAM технологий одним из основных вопросов является выбор материала. Нами были выбраны блоки для фрезерования из полиметилметакрилата "Temp Basic" фирмы ZirkonZahn, Италия. Для научного обоснования выбора конструкционного материала первоначально нами были проведены его механические испытания.

Результаты испытаний образцов зубочелюстных протезов, фрезерованных из полимера "Temp Basic" представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Результаты физико-механических испытаний образцов фрезерованных из полимера "Temp Basic" зубочелюстных протезов

№ Вид испытаний Предел прочности, МПа Модуль Юнга, ГПа

1 Растяжение 50,66±6,91 2,20±0,41

2 Сжатие 98,35±9,05 2,75±0,30

3 Изгиб 63,56±7,15 1,72±0,31

Установлено, что прочностные характеристики фрезерованных образцов зубочелюстных протезов из полимера "Temp Basic" составляют для всех видов испытаний диапазон: предел прочности 50,66-98,35 МПа, модуль Юнга 1,722,75 ГПа, что сопоставимо с результатами физико-механических испытаний полиметилметакрилата в литературе.

Таким образом, опытные и расчетные данные демонстрируют весьма высокие прочностные характеристики акрилового полимерного конструкционного материала полиметилметакрилат "Temp Basic", сравнимые с показателями образцов традиционных базисных материалов.

Исследования влияния размера рабочей части фрез САМ модуля на шероховатость поверхности образцов разобщающих протезов

В комплекте аппарата М-5 CAD/CAM системы ZirkonZahn используется 3 фрезы для обработки полиметилметакрилата: №1, №2, №3 с диаметрами рабочей части соответственно 0,5 1,2 мм.

Мы изучили влияние диаметра рабочей части режущих твердосплавных инструментов (фрез) на шероховатость поверхности образцов фрезерованных конструкций методами профилометрии и АСМ (Рис. 1).

О 10 20 30 40 50 60 70

Ijm

Рис. 1. АСМ-изображение режущей кромки фрезы.

Нами были получены следующие результаты (Табл. 2)

Таблица 2.

Результаты изучения связи шероховатости поверхности фрезерованных образцов от диаметра фрезы

Номер твердосплавно фрезы аппарата М-5 CAD/CAM сист( мы ZirkonZahn Диаметр рабочей част фрез, мм Направление хода иглы профилометра по отн< шению к следам фрезерова ния образцов разобщающи протезов Шероховатость образцов разобщающих протезов

Ra, мкм Rг, мкм

№1,2 и 3 0,5, 1 и 2 вдоль 0,49 3,6

поперек 0,84 5,93

№2 и 3 1 и 2 вдоль 0,67 3,7

поперек 6 26,9

№3 2 вдоль 0,92 5,8

поперек 32 55

Установлено, что при увеличении диаметра рабочей части инструмента шероховатость образцов зубочелюстных протезов также увеличивается (р<0,05).

Таким образом, фрезерование полиметилметакрилатного блока твердосплавными фрезами с наименьшими поперечными размерами рабочей части позволяет получить наибольшую чистоту поверхности зубочелюстных протезов из конструкционного материала "Temp Basic".

Влияние способов полирования на параметры чистоты обработки поверхности фрезерованных зубочелюстных протезов

а) б) в)

Рис. 2. Двумерное АСМ представление рельефа поверхности образцов: а) после фрезерования без полирования, б) полированных в установке "Эрго Бокс", в) полированных в зуботехнической лаборатории. Увеличение 50000.

» в

а о

а) б) в)

Рис. 3. Трехмерное АСМ представление рельефа поверхности образцов: а) после фрезерования без полирования, б) полированных в установке "Эрго Бокс", в) полированных в зуботехнической лаборатории. Увеличение 1000.

Параметры шероховатости определялись по изображениям, полученным методом атомно-силовой микроскопии (Рис. 2, 3), при размере поля 50x50 мкм и представлены в Таблице 3.

Таблица 3.

Параметры шероховатости поверхности образцов фрезерованных разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов

Параметры Фрезерованные образцы

Без полирования Полированные

Установка "Эрго Бокс" Зуботехническая лаборатория

Ra, мкм 1,27±0,82 0,083±0,048 0,076±0,047

Rms, мкм 1,48±0,88 0,114±0,059 0,125±0,07

Rz, мкм 3,83±1,14 0,64±0,28 0,92±0,38

Установлено, что полирование существенно снижает шероховатость поверхности фрезерованных образцов разобщающих протезов (р<0,05), при этом результаты изучения шероховатости образцов, полированных в установке "Эрго Бокс", сопоставимы с показателями шероховатости при полировании в зуботехнической лаборатории (по рекомендуемому ГОСТом 2789-59 для классов чистоты обработки поверхности 6-12 параметру шероховатости RJ.

Эти результаты чрезвычайно важны с точки зрения возможной связи параметров шероховатости и бактериальной адгезии к поверхности фрезерованных разобщающих зубочелюстных протезов в ранний послеоперационный период (особенно с учетом сниженного иммунного статуса больных онкологического генеза с приобретенными дефектами верхней челюсти).

Оценка первичной адгезии штаммов пародонтопатогенных бактерий и дрожжеподобных грибов к образцам фрезерованного разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза из полиметилметакрилата "Temp Basic" в эксперименте in vitro

Одной из задач исследования было изучение влияния шероховатости поверхности образцов фрезерованных разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов из полиметилметакрилата "Temp Basic" на адгезию микроорганизмов в зависимости от способа полирования.

Полученные нами численные данные, характеризующие первичную адгезию представителей патогенной микрофлоры рта и дрожжевых грибов к

образцам зубочелюстных протезов, фрезерованных из полиметилметакрилата "Temp Basic", подвергнутым разным типам полирования, представлены в Таблице 4.

Таблица 4.

Результаты исследования in vitro адгезии полимера бактериальной флоры и дрожжеподобных грибов Candida albicans к исследуемым образцам фрезерованных разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов (М±т)

Метод полирования образцов Porphyromonas gingivalis Fusobacterium nucleatum Streptococcus sanguis Candida albicans

в установке "Эрго Бокс" 0,37±0,02** 0,24±0,02** 0,84±0,03* 0,39±0,03**

в зуботехнической лаборатории 0,43±0,03* 0,22±0,02** 0,90±0,04 0,49±0,03*

Без полирования (контроль) 0,52±0,02 0,32±0,02* 0,94±0,04 0,59±0,03

Примечание:

* показатель адгезии достоверно ниже по сравнению с контрольными образцами (р<0,05) ** показатель адгезии достоверно ниже по сравнению с другими образцами (р<0,05)

Для фрезерованных образцов из полимера "Temp Basic" отмечены существенные различия первичной адгезии бактериальной (Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus sanguis) и грибковой (Candida albicans) микрофлоры в зависимости от способа полирования. В целом индексы адгезии к контрольным образцам соответствовали среднему уровню для анаэробных патогенов (0,32-0,52) и дрожжевых грибов Candida albicans (0,59) и высокому уровню - для Streptococcus sanguis (0,94).

Иная картина наблюдалась в отношении полированных разными способами образцов. Но общая закономерность, выявленная с контрольными образцами, сохранялась - более низкий уровень адгезии отмечен у штамма Fusobacterium nucleatum, средний (умеренный) - у Porphyromonas gingivalis и грибов Candida albicans, самый высокий - у микроаэрофильных стрептококков Streptococcus sanguis.

При исследовании адгезии тест-штаммов к образцам, полированным в установке "Эрго Бокс", отмечен минимальный уровень первичной адгезии

всех тест-штаммов, как бактерий, так и грибов в пределах от 0,24 (Fusobacterium nucleatum) до 0,37 (Candida albicans). Более высокий уровень первичной адгезии продемонстрировали микроаэрофильные стрептококки (0,84±0,03, р<0,05 как по сравнению с контролем, так и по сравнению с другими видами полирования).

При исследовании адгезии тест-штаммов к образцам, полированным в зуботехнической лаборатории, отмеченная закономерность была менее выраженной. Индекс адгезии анаэробов и грибов составил от 0,22 (Fusobacterium nucleatum) до 0,49 (Candida albicans). Более высокий уровень первичной адгезии продемонстрировали лишь микроаэрофильные стрептококки (0,90±0,04, р<0,05 как по сравнению с контролем, так и по сравнению с другими видами полировки).

Исследования адгезии патогенных микроорганизмов и параметров шероховатости в зависимости от способа полирования позволили оценить силу корреляционной связи между показателями шероховатости поверхности образцов при полировании и средними по микроорганизмам значениями индекса адгезии. Коэффициент корреляции составил г = 0,81 (сильная связь) при ошибке репрезентативности тг= 0,41.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение, что образцы фрезерованных разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов из акрилового полимерного материала полиметилметакрилата "Temp Basic " обладают различной степенью выраженности адгезионной резистентности к представителям патогенной микрофлоры полости рта, которая зависит от вида полирования.

Результаты клинических исследований

Нами было обследовано 54 больных (24 мужчин и 30 женщин в возрасте от 25 лет). Лечение осуществлено 20 пациентам (8 мужчинам и 12 женщинам), 6 (основная группа) из которых проведено протезирование по разработанному нами методу замещения приобретенных дефектов верхней челюсти в ранний послеоперационный период. Остальных 14 пациентов (кон-

трольная группа) лечили традиционным способом. Отбор больных осуществлялся с учетом критериев включения, невключения и исключения. Все принятые на лечение больные были мотивированы на ортопедическую стоматологическую реабилитацию, у них отсутствовали вредные привычки (алкогольно-наркотическая зависимость, курение), жили в семье.

У 18 больных диагностировано злокачественное новообразование верхней челюсти эпителиальной формы (рак) (3 во фронтальном отделе, 9 справа и 6 слева) и у 2 соединительнотканной формы (саркома) (справа). Больные были обследованы до хирургического вмешательства, включая определение исходного показателя качества жизни с помощью опросника для оценки качества жизни пациентов с дефектами верхней челюсти (Макаревич A.A., 2009) и изготовление диагностических гипсовых моделей. У больных принятых на лечение были определены индекс гигиены рта OHI-s и пародонтоло-гический индекс CPITN. До хирургической операции планировали границы резекции верхней челюсти на диагностической гипсовой модели, выявляли возможности максимального сохранения анатомических образований, формировали врачебную тактику реабилитации. Изготовляли индивидуальную ложку по диагностической гипсовой модели верхней челюсти, путем отсечения планируемого резецируемого фрагмента на ней. Ортопедическое стоматологическое лечение у всех пациентов осуществлялось на 7-е сутки по настоянию челюстно-лицевого хирурга.

При осмотре полости рта после операции у всех больных выявлен послеоперационный дефект верхней челюсти, границы которого покрыты фибринозным налетом, сообщение полостей рта и носа, наличие зубов на сохраненной стороне верхней челюсти. Все больные предъявляли жалобы на нарушение речи, глотания, жевания из-за наличия носопищеводного зонда, соустья между полостями носа и рта и верхнечелюстных пазух.

Послеоперационные дефекты верхней челюсти классифицировали по Курляндскому. У 11 больных правосторонний дефект верхней челюсти, у 6

левосторонний (2 группа по Курляндскому), у 3 в передне-срединном сегменте (1 группа по Курляндскому).

Лечение больных основной группы осуществляли следующим образом: по альгинатному оттиску верхней челюсти, полученному индивидуальной ложкой, изготавливали гипсовую модель (7-е сутки после операции по рекомендации челюстно-лицевого хирурга), которую оцифровывали, затем осуществляли компьютерное моделирование конструкции зубочелюстного протеза. Из полиметилметакрилатного блока "Temp Basic" фрезеровали монолитную конструкцию (Рис. 4). После ее припасовки на гипсовой модели, шлифовали и полировали. Протез накладывали на 9-е сутки после операции) (Рис. 5). Контрольные осмотры проводили на 10-е, 14-е, 21-е и 28-е сутки после операции.

1Й№

BP

¡¡убг

Г

; : :

Лг

я

ш

Рис. 4. Фрезерованная конструкция ра- Рис. 5. Наложение конструкция протеза в зобщающего послеоперационного зубо- полости рта. Носопищеводный зонд, 9-е челюстного протеза. Внешний вид. сутки после операции.

Больных контрольной группы лечили по традиционной методике, которая включала этапы: получение альгинатных оттисков и изготовление гипсовых моделей; изготовление индивидуальной ложки и получение рабочего оттиска с верхней челюсти (8-е сутки после операции); определение высоты нижнего отдела лица при помощи воскового базиса с окклюзионными валиками (8-е сутки после операции); постановка зубов на воске; перевод воскового базиса протеза в пластмассовый; шлифовка и полировка конструкции;

припасовка и наложение конструкции в полости рта больного на 11-е сутки после операции; контрольные осмотры на (на 12-е, 14-е, 21-е и 28-е сутки после операции), при необходимости коррекции базиса и окклюзионных контактов.

На контрольных осмотрах у всех пациентов оценивали показатель качества жизни (Рис. 6).

Показатели качества жизни больных

100 ао 60

115

08 80

57 is 03 . Ч ж * " » Ч » " 76 107

94 * - - - - - аи

16 50 — т — Ог.новная групп»!

; ш 1г> ?о

Срони обследования после операции

Рис. 6. Динамика показателей качества жизни у больных основной и контрольной групп.

У пациентов основной группы тенденция роста показателей качества жизни отмечается на более ранних сроках, что говорит о положительном влиянии сокращения сроков CAD/CAM изготовления разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза и свидетельствует о повышении эффективности ортопедического стоматологического лечения.

Кроме того, показатели качества жизни у пациентов основной группы на 28-е сутки после операции лучше (115,0±2,8 балла), чем у контрольной (107±2,5 балла), что связано с большей эффективностью лечения (р<0,05). Совместное обследование с челюстно-лицевым хирургом пациентов, у которых планируется резекция верхней челюсти, осуществляемое до операции, позволило подготовить больных к предстоящему хирургическому вмешательству, обсудить особенности конструкции разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза, достоинства и удобство его ношения. Это, в том числе, способствовало улучшению психологического статуса больных и

в итоге дополнительно повышало их качество жизни. Такой подход, как мы видим, в результате привел к повышению эффективности проводимого лечения.

Таким образом, разработка и применение разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов из полиметилметакрилата "Тетр Basic " на раннем послеоперационном этапе лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза позволяет повысить качество жизни больных после проведенного лечения и эффективность ортопедического стоматологического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны конструкция фрезерованного разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза и способы его изготовления с применение CAD/CAM технологий.

2. Образцы разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов, фрезерованные из полиметилметакрилатных блоков "Temp Basic", не уступают по прочности на изгиб и на сжатие показателям протезов из традиционных базисных акриловых материалов.

3. Поверхность образцов разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов, изготовленных с помощью CAD/CAM технологии путем фрезерования твердосплавными фрезами, имеет высокую степень шероховатости и различный микрорельеф, зависящие от диаметра рабочей части фрезы.

4. Антиадгезивные свойства образцов фрезерованных разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов из полиметилметакрилата "Тетр Basic" к представителям микрофлоры полости рта (Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus sanguis, Candida albicans) могут быть существенно увеличены после тщательного полирования поверхности.

5. Применение разработанной конструкции фрезерованного разобщающего зубочелюстного протеза из полиметилметакрилата "Temp Basic" на раннем послеоперационном этапе повышает эффективность стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти по показателю качества жизни (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с приобретенными дефектами онкологического ге-неза верхней челюсти в раннем послеоперационном периоде рекомендуется использовать предложенную нами конструкцию фрезерованного разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза из полиметилметакрилата "Temp Basic".

2. Для изготовления фрезерованного разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза рекомендуем технологии.

3. Стоматологическое ортопедической лечение пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза на раннем послеоперационном этапе (в связи со снижением иммунного статуса) рекомендуем проводить с применением фрезерованных конструкций разобщающих зубочелюстных протезов с тщательно отполированной поверхностью.

4. Рекомендуем оснастить CAD/CAM центрами учреждения, осуществляющие высококвалифицированную помощь пациентам данной категории, для сокращения времени изготовления фрезерованных разобщающих послеоперационных зубочелюстных протезов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арутюнов С.Д., Арутюнов A.C., Пивоваров A.A., Мерзляков К.А. Способ изготовления разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза для верхней челюсти // №2532366 (2013142722) от 20.09.2013 Опуб. в БИПМ №31 (10.11.14).

2. Арутюнов С.Д., Мальгинов H.H., Арутюнов A.C., Пивоваров A.A., Усеи-нов A.C. Способ изготовления разобщающего послеоперационного зубочелюстного протеза для верхней челюсти // №2532368 (2013142723) от 20.09.2013 Опуб. в БИПМ №31 (10.11.14).

3. Арутюнов С.Д., Арутюнов A.C., Пивоваров A.A., Апресян C.B. Разобщающий послеоперационный зубочелюстной протез // №2535078 (2013142721) от 20.09.2013 Опуб. в БИПМ №34 (10.12.14).

4. Пивоваров A.A., Филатова М.М., Кувшинова А.К. Совершенствование ортопедического стоматологического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти на раннем послеоперационном этапе // Образование, наука и практика в стоматологии: Сб. тр. 11-й Всерос. на-уч.-практ. конф. — СПб.: Человек, 2014. - С. 49.

5. Кувшинова А.К., Пивоваров A.A., Шанидзе З.Л., Арутюнов A.C. Оценка функции носового дыхания у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза // Образование, наука и практика в стоматологии: Сб. тр. 11-й Всерос. науч.-практ. конф. - СПб.: Человек, 2014.-79 с.

6. Арутюнов С.Д., Пивоваров A.A. Совершенствование ортопедического стоматологического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти на раннем послеоперационном этапе // Современные проблемы стоматологии и пути их решения. Материалы межрегион, научно-практич. конф., посвящ. 100-летию проф. Е.И. Гаврилова / редкол.: A.C. Щербаков и др. - Тверь: Ред.-изд. Центр Твер. гос. мед. акад., 2014. - 17 с.

7. Арутюнов С.Д., Ипполитов Е.В., Пивоваров A.A., Царёв В.Н. Взаимосвязь шероховатости и рельефа поверхности базисного стоматологиче-

ского полиметилметакрилатного полимера и формирования микробной биоплёнки при разных способах полировки образцов // Казанский медицинский журнал.-2014.-Т. 95. -№ 2. — С. 24-31.

8. Арутюнов С.Д., Усеинов A.C., Пивоваров A.A. Исследование влияния методов полировки на шероховатость поверхности фрезерованного полимерного материала// Cathedra. -2014. -№ 2. - С. 56-59.

9. Пивоваров A.A., Кувшинова А.И. Применение фрезерованного разобща-ющнго послеоперационного зубочелюстного протеза из полиметилметак-рилата на верхнюю челюсть в ранний послеоперационный период // Он-кохирургия. - № 6. - 2014. - С. 88.

Ю.Кувшинова А.И., Пивоваров A.A. Риноманометрическое исследование носового дыхания у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза// Онкохирургия. - № 6. - 2014. - С. 21.

П.Пивоваров A.A., Арутюнов С.Д. Взаимосвязь шероховатости и рельефа поверхности базисного стоматологического полиметилметакрилатного полимера и формирования микробной биоплёнки при разных способах полировки образцов // Сборник материалов 36-й итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова под общей редакцией Вольской Е.А., Малявина А.Г. Москва: МГМСУ, 2014.-С. 182.

И.Арутюнов С.Д., Ипполитов Е.В., Пивоваров A.A., Царёв В.Н. Влияние фрезерования на шероховатость и рельеф поверхности базисного стоматологического полиметилметакрилатного полимера, а также микробную адгезию // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т. 13. - № 2. - С. 339-346.

13.Пивоваров A.A., Арутюнов С.Д., Муслов С.А., Раимова Д.Б., Козлов С.С. Прочностные свойства фрезерованных зубочелюстных протезов из конструкционного стоматологического материала // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 4, URL: http://www.science-education.ru/1 18-14324 (дата обращения: 15.08.2014).

14.Пивоваров A.A., Арутюнов С.Д., Муслов С.А., Шанидзе 3.J1., Козлов С.С. Исследование показателей качества жизни больных с приобретенными дефектами верхней челюсти до операции и на раннем послеоперационном этапе // Теория и практика актуальных исследований: Материалы VII Международной научно-практической конференции. 19 августа 2014 г.: Сборник Научных трудов. — Краснодар, 2014. - С. 173-177.

15.Афанасьева В.В., Раимова Д.Б., Пивоваров A.A., Арутюнов С.Д., Муслов С.А. Оценка эффективности полимерных зубочелюстных протезов на основе расчетов запаса прочности и параметров трещиностойкости при функциональных нагрузках // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции "Основные проблемы в современной медицине", 7 октября 2014 г., г. Волгоград. - С. 132-134.

Подписано в печать: 15.01.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1116 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.