Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Речевые аспекты эффективности ортопедического стоматологического лечения онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти

На правах рукописи

КОРЖОВ Иван Сергеевич

РЕЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.01.14 — «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

21 ОКТ 2015

Москва-2015

005563464

005563464

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Мальгинов Николай Николаевич.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН Решетов Игорь Владимирович.

Официальные оппоненты:

Брагин Евгений Александрович — доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии).

Лесных Николай Иванович — доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. H.H. Бурденко» Минздрава России, кафедра стоматологии института дополнительного профессионального образования ВГМА им. H.H. Бурденко).

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации ФМБА России».

isт£?

Защита состоится: "17 ноября" 2015 г. в "часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (127206 Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан ß Qi^ri^LißjL^ 2015 г. Ученый секретарь диссертационного со

доктор медицинский наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы и степень ее разработанности

Комплексная реабилитация пациентов с изъянами челюстно-лицевой области — актуальная задача, на выполнение которой направлены усилия современного врачебного сообщества (Арутюнов A.C., 2012; Ferlay J., 2013).

На сегодняшний день исследователи говорят об увеличении количества пациентов с дефектами верхней челюсти с нарушением целостности придаточных пазух носа за последние несколько лет (Давыдов М.И., 2010; Каприн А.Д., 2015).

Приобретенные дефекты верхней челюсти приводят к значительным функциональным и эстетическим нарушениям, что способствует ограничению социальной жизни пациентов. Наличие сообщения полости рта с полостью носа неизбежно определяет резкое снижение качества речи. Отсутствие возможности общаться приводит к серьезным психологическим расстройствам (Калягин В.А., 2006; Sood V.P. et al., 2009) люди, лишившиеся полноценного общения, выпадают из привычной жизни, качество их жизни заметно снижается (Макаревич A.A., 2009; Газазян В.В., 2011; Арутюнов A.C., 2012; Кравцов Д.В., 2012). Одним из важных критериев полноценной реабилитации таких пациентов является восстановление функции речи. Звук голоса содержит формантные частоты основного тона и дополнительные частоты шумовой компоненты. Дополнительные частоты (тембральную окраску) голос приобретает в результате взаимодействия с резонансными полостями лицевого и мозгового отделов черепа. Дефекты артикуляционного аппарата обедняют частотный диапазон голоса, поэтому при повреждении резонансных полостей носовых пазух или челюсти изменения голоса наиболее заметны. На сегодняшний день это особенно актуально, так как данные статистики демонстрируют увеличение количества больных с дефектами различного происхождения структур, содержащих околоносовые пазухи (Галонский В.Г., 2009; Христофорандо Д.Ю., 2012; Каприн А.Д. с соавт., 2015).

В отечественной науке проводились фундаментальные исследования качества речи стоматологических пациентов (Ларионов В.М., 2004; Харке В.В., 2007; Бизяев A.A., 2009; Михальченко A.B., 2009). Однако, изучение влияния стоматологических манипуляций на речь проводились у пациентов с дефектами зубных рядов или полным их отсутствием. В подобных работах в области челюстно-лицевого протезирования нет единой научно обоснованной методики оценки речевых нарушений и четких рекомендаций по их устранению. Анализ научных трудов отечественных и зарубежных исследователей не выявил объективных методов оценки качества речи пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, что послужило причиной выбора актуальной на сегодняшний день темы данного диссертационного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти за счет выявления специфических речевых нарушений для данной категории пациентов и верификации методов их диагностики.

Задачи исследования

1. Определить и верифицировать объективные методики оценки качества речеобразования у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому.

2. Выявить и дать качественную характеристику звукам речи, при которых наблюдаются значительные изменения в произношении у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому.

3. Провести сравнительный анализ временной, амплитудной, частотной характеристик записанных звуков у онкологических пациентов

стоматологического профиля с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому и выявить закономерности в звучании на всех этапах стоматологической ортопедической реабилитации.

4. Определить возможные причины нарушения качества речи у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому, выявленные объективными методами и предложить способ их устранения.

5. Оценить клиническую эффективность предложенной методики диагностики нарушения речи у онкологических пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому методом определения качества жизни пациентов на различных этапах стоматологического протезирования.

Научная новизна

• Впервые разработана диагностическая классификационная таблица звуков русской речи для идентификации и локализации дефекта артикуляционного аппарата.

• Раскрыты причины и механизм возникновения речевых нарушений при произношении согласных после стоматологической ортопедической реабилитации онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому.

• Предложена методика устранения дефекта речи у пациентов с протезом-обтуратором верхней челюсти.

• Обоснована и практически подтверждена эффективность использования предложенного способа устранения дефектов речи у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти.

• По результатам исследования оформлена заявка на изобретение «Способ изготовления протеза-обтуратора» (приоритетная справка №

2014124844), по которой вынесено положительное решение экспертизы по существу.

Теоретическая и практическая значимость работы

По показателям амплитудограмм и спектрограмм разработан способ оценки звукопроизношения у пациентов с протезом-обтуратором верхней челюсти.

Разработана и обоснована таблица звуков, позволяющая диагностировать и прогнозировать нарушения речи после протезирования у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому.

Разработан способ восстановления речевых нарушений на ортопедическом этапе комплексной реабилитации пациентов, позволяющий существенно повысить качество жизни указанного контингента лиц.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Верифицирована и обоснована оптимальная методика диагностики речевых нарушений у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому.

2. Для оценки качества ортопедической стоматологической реабилитации целесообразно использовать инструментальные методы анализа нарушений речи (спектральный, амплитудный).

3. Точность прилегания обтуратора зубочелюстного протеза к тканям протезного ложа влияет на формирование наиболее значимых звуков при нарушении речи.

4. Предложенный способ устранения речевых недостатков на ортопедическом стоматологическом этапе комплексной реабилитации пациентов

с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому позволяет повысить качество жизни указанного контингента лиц.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры челюстно-лицевого протезирования МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Результаты изучения речевых нарушений пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому внедрены в клиническую практику центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.

Личный вклад

Автором лично проведены лабораторные исследования акустической составляющей речи онкологических пациентов стоматологического профиля с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому методом амплитудного и спектрального анализа речевого сигнала, а также выполнена работа по клиническому обследованию тематических пациентов и их ортопедической стоматологической реабилитации. Автор изучил источники литературы по проблемам стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, организовал сбор научного материала, осуществил статистический анализ результатов исследования, написал статьи, диссертацию и автореферат. Автор участвовал в создании и внедрении методики диагностики и устранения речевых нарушений у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти на этапе ортопедической стоматологической реабилитации. Является соавтором на изобретение: "Способ изготовления протеза-обтуратора" (приоритетная справка № 2014124844).

Степень достоверности и апробация результатов

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на:

I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2013); научной конференции «Ломоносовские чтения» МГУ им. М.В. Ломоносова к 100-летию со дня рождения профессора А.Я. Сагомоняна подсекции «Газовая и волновая динамика» секции «Механика» (Москва, 2014); совместном заседании кафедр челюстно-лицевого протезирования, комплексного зубопротезирования, клинической стоматологии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, газовой и волновой динамики НИИ механики при ГБОУ ВПО МГУ им. М.В. Ломоносова, ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава России; III междисциплинарном конгрессе по заболевания органов головы и шеи (Москва, 2015).

Достоверность результатов проверялась статистическими методами. Для статистической обработки данных использовали стандартные пакеты программ для персонального компьютера. Вычисляли медианы, средние величины показателей в выборках (М) и стандартные отклонения (вО). Для оценки различий на разных этапах ортопедической стоматологической реабилитации (до операции, после операции, а также с использованием протеза-обтуратора и модифицированного протеза-обтуратора) использовали непараметрические критерии: тест Уилкоксона (\\^1сохоп) для двух связанных выборок или тест Фридмана (Рп<1етап) при числе связанных выборок более двух. Использовали уровень значимости 0,05.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 9 печатных работах, в том числе 4 статьях в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, главы результаты собственных клинических и лабораторных исследований, заключения, практических рекомендаций и

выводов, списка литературы, включающего 139 отечественных и 84 иностранных источника, 7 приложений. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 рисунками, 4 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели и решения задач работы были выполнены следующие исследования:

1) анализ качества жизни онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому на всех этапах реабилитации для выявления влияния речи на качество жизни пациентов;

2) исследование разборчивости речи пациентов методом экспертной оценки для выявления нарушения произношения специфических для данной патологии звуков;

3) объективные методы исследования (анализ спектрограмм и амплитудограмм) акустической составляющей речи для выявления изменения объективных параметров звуков и обоснования предложенной методики диагностики речевых нарушений;

4) оценка эффективности предложенной методики диагностики и методов устранения речевых нарушений у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому методом определения качества их жизни на различных этапах протезирования.

Объектами исследований являлись:

Пациенты обоих полов, имеющие в анамнезе заболевание онкологического генеза и дефект верхней челюсти второй группы по В.Ю.

Курляндскому. Исследование проводилось в рамках стоматологического ортопедического этапа реабилитации 74 онкологических пациентов с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области в возрасте от 22 до 72 лет, проходивших лечение с января 2010 по май 2013 годов на базе Центра стоматологии и ЧЛХ. Перед тем, как приступить к исследовательской деятельности, все пациенты проходили отбор согласно критериям включения, не включения и исключения.

В соответствии с указанными критериями была сформирована клиническая группа в количестве 20 человек. Всего для пациентов изготовлено 60 протезов. Каждому пациенту было сделано несколько протезов, это объясняется этапностью ортопедической реабилитации, которая включает изготовление трех ортопедических конструкций, выполняющих возложенные на них задачи на определенной стадии ортопедической реабилитации. Наряду с завершающим обтуратором пациентам были изготовлены постоперационные и формирующие протезы. Все завершающие обтураторы выполняли примерно через полгода после оперативного вмешательства, они относились к протезам дугового типа с кламмерной системой фиксации. Все протезы имели низкий купол обтуратора.

На всех этапах реабилитации проводились аудиозаписи речи онкологических пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому (80 записей).

На дооперационном этапе, после операции (на 5-7 сутки), на этапе изготовления завершающего протеза-обтуратора (5-7 месяц) и после модификации завершающего протеза-обтуратора было проведено определение качества жизни пациентов (Рис. 5).

Лабораторные методы исследования

Методы фиксации речевых нарушений

На всех этапах реабилитации онкологических пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю.

Курляндскому проводились исследования речи. С этой целью пациентам предлагали прочитать разработанную специальную таблицу (Таблица 1).

Таблица 1. Исследуемые звуки.

Звуки

Гласные [А] [Э] [О] m

Диагностические звуки артикуляторов переднего отдела верхней челюсти [АВ] [ЭВ] [A3] [ЭЗ]

[АЖ] [ЭЖ] [АФ] [ЭФ]

[АС] [ЭС] [АШ] [ЭШ]

[АЩ] [ЭЩ] [АЛ] [ЭЛ]

[АД] РД] [AT] [ЭТ]

[АЦ] [ЭЦ]

Диагностические звуки для выявления нарушения герметичности полости рта при дефектах верхней челюсти с нарушением целостности придаточных пазух [АБ] [ЭБ] [АП] [ЭП]

Диагностические звуки для анализа сонорных согласных и идентификации присутствия перетекания воздуха из полости рта в полость носа [АН] [ЭН] [AM] [ЭМ]

В процессе чтения производилась аудиозапись на цифровой диктос юн Edic

mini Pro фирмы «Телесистемы». Частота дискретизации 16 кГц, отношение сигнал/шум -72 дБ. Запись в цифровой файл осуществлялась без сжатия. Формат звукового файла - wav.

Экспертная оценка разборчивости речи

Экспертам для анализа предлагалось 80 аудиозаписей, в каждой из которых было по 12 звуков. Каждая аудиозапись повторялась трижды. Услышанные звуки эксперт записывал в таблице. Если эксперт правильно распознавал звук с первого

раза, разборчивость считалась хорошей, если со второго — удовлетворительной, если с третьего или не распознавал — неудовлетворительной.

Анализ спектрограммы и амплитудограммы звуков речи. Обработка аудиозаписей выполнялась в среде пакета графического программирования «LabView» фирмы «National Instruments». В данном приложении осуществлялось разделение непрерывной речи на звуки, что позволяло проводить спектральный и амплитудный анализы какого-либо звукового сигнала в срезах речи. Кроме того, исследовалась динамическая спектрограмма. Другие функции программного пакета «LabView» в данной работе не использовались. На выходе получали осциллограммы и спектрограммы звуков и слогов.

Исследование акустической составляющей речи

Исследование акустической составляющей речевого сигнала происходило в экспериментальной лаборатории механико-математического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова совместно с научным сотрудником кафедры газовой и волновой динамики к.ф.-м.н. Зубковым А.Ф. Критериями оценки были выбраны: отношение разницы амплитуды пика и амплитуды смычки к амплитуде пика взрывного звука; отношение произведения времени смычки на амплитуду смычки к произведению времени пика на апмлитуду пика; скорость переднего фронта огибающей интенсивности звука (отношение разности амплитуды пика и амплитуды начала взрыва к разности времени пика и времени начала взрыва). Назальные же звуки [М] [Н] использовались для идентификации носовых частот, характерных для данного пациента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспертных заключений

Для научного обоснования выбора диагностических звуков предварительно проводилась оценка разборчивости речи при помощи экспертов.

Результаты оценки разборчивости речи представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Данные (в %) экспертной оценки разборчивости речи.

Без протеза С протезом С модифицированным протезом

Звуки Неуд. Удовл. Хор. Неуд. Удовл. Хор. Неуд. Удовл. Хор.

[А] 0 0 100 0 0 100 0 0 100

[Э] 0 0 100 0 0 100 0 0 100

[О] 0 0 100 0 0 100 0 0 100

[У] 0 0 100 0 0 100 0 0 100

[АБ] 92 8 0 21 66 13 5 11 84

[ЭБ] 93 7 0 26 62 12 3 13 84

[АП] 86 14 0 12 61 17 2 10 88

[ЭП] 89 11 0 17 65 18 2 11 87

[АМ] 67 31 12 0 14 86 1 3 96

[ЭМ] 63 31 16 3 9 88 0 4 96

[АН] 67 22 11 4 13 83 2 2 96

[ЭН] 62 24 14 5 11 84 0 2 98

Установлено, что наиболее заметные изменения в произношении звуков были выявлены среди взрывных согласных, для произнесения которых требуется повешение давления в полости рта. Диагностические звуки для выявления нарушения герметичности полости рта при дефектах верхней челюсти с нарушением целостности придаточных пазух - [АБ]; [ЭБ]; [АП]; [ЭП]. Существенных изменений при произношении открытых гласных звуков выявлено не было.

Диагностические звуки для анализа сонорных согласных и идентификации присутствия перетекания воздуха из полости рта в полость носа — [АН]; [ЭН]; [АМ]; [ЭМ].

Таким образом, на основании заключений экспертов были отобраны звуки, нарушение произношения которых наиболее существенны у данной категории пациентов.

Амплитудный и спектральный анализ аудиозаписей пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти

После анализа аудиозаписей в программе «ЬаЬУ1е\у» были получены объективные данные акустической составляющей речи в цифровом и графическом видах (спектрограммы и амплитудограммы в координатных плоскостях). При проведении данной процедуры фильтры не использовались, чтобы получить максимальную информацию о звуковом файле.

Для чистоты и достоверности исследования в качестве критериев были выбраны относительные параметры речи, которые впоследствии сравнивались между собой на разных этапах реабилитации. (Рис. 1).

амплитуда пика амплитуда смычки амплитуда начала взрыва интервал смычки время пика звука

1 \ Ап-Асм км*Асм «Л \ Ап-Ан.взр.

' Ап 1:п*Ап ^'Ыквзр.

Рис. 1. Сравниваемые параметры речи.

Ап - амплитуда пика; Асм - амплитуда смычки; А„.ЕЗр. амплитуда начала взрыва; 1см - время смычки; Ш - время пика; 1:н юр - время начала взрыва.

Отношение разницы амплитуды пика и амплитуды смычки к амплитуде пика взрывного звука

Установлено, что при отсутствии утечки воздуха время и амплитуда смычки заметно менее выраженные, чем при наличии перетекания воздуха из полости рта в полость носа. Поэтому отношение исследуемых параметров при герметичности полости рта стремится к единице и, наоборот, при наличии сообщения полости рта с полостью носа (наличие дефекта верхней челюсти с сообщением околоносовых пазух), отношение стремится к нулю.

Рис. 2. Отношение разницы амплитуды пика и амплитуды смычки к амплитуде пика взрывного звука.

Отношение разницы амплитуды пика и амплитуды смычки к амплитуде пика взрывного звука является объективным параметром герметичности полости рта в процессе его произнесения.

Отношение произведения времени смычки на амплитуду смычки к произведению времени пика на амплитуду пика звука

Представленный параметр определяет вклад смычки и взрыва взрывного звука в определенном звуке. В норме данный показатель стремится к нулю. При продолжительной по времени и выраженной по амплитуде смычке отношение приобретает вид неправильной дроби. Возникающее нарушение герметизации полости рта при повышении давления воздуха во время произнесения взрывных согласных существенно увеличивает время смыки и ее амплитуду.

смычки к произведению времени пика на апмлитуду пика.

А смычки - амплитуда смычки; А пика - амплитуда пика; I смычки — время смычки; I взрыва — время взрыва.

Эти результаты важны для оценки количественного и качественного вклада составляющих взрывного звука (смычка и взрыв) внутри звука, что имеет

высокую диагностическую ценность (особенно при наличии утечки воздуха из полости рта в полость носа).

Скорость переднего фронта огибающей интенсивности взрывного звука

Данный параметр отвечает за распознавание звука. Взрывные звуки имеют примерно одинаковый спектральный диапазон шумов, время и амплитуды смычки и взрыва. Крутизна переднего фронта огибающей интенсивности звука — ключевой фактор различия звуков между собой. При наличии утечки воздуха из полости рта в полость носа помимо появления назальных частот возникает изменение представленного параметра таким образом, что большинство фрикативных и взрывных звуков напоминают носовые согласные [М]; [Н], что подтверждается экспертами.

звука.

Одной из задач исследования было предложить и оценить эффективность способа устранения дефекта речи данной категории пациентов на основании

верифицированных объективных методов и оценки качества жизни. На основании проведенного исследования можно заключить, что основной причиной речевых нарушений онкологических пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому является наличие утечки воздуха из полости рта в полость носа. Устранение речевых нарушений удавалось достичь созданием герметичного разграничения полости рта от полости носа путем нанесения на поверхность уже имеющегося протеза-обтуратора по латеральной стенке дефекта текучей композиции, которая являлась герметизирующим составом между твердым базисом протеза и подвижной слизистой протезного ложа.

Установлено, что модернизация протеза существенно улучшает акустические параметры речи и ее разборчивость. Данное утверждение подтверждают результаты экспертных оценок. Для оценки эффективности устранения речевых нарушений пациентам было предложено оценить качество речи. Результаты приведены таблице 3.

Таблица 3. Результаты самооценки пациентов качества

восстановленной речи

Испытываете ли Вы затруднения при произношени и слов проблем с зубами, СОПР или протезами Никогд а Почти никогда Редко Часто Очень часто

До операции 12 (60%) 6 (30 %) 2(10%)

После протезирован ия 6 (30 %) 3 (15 %) 11 (55 %)

После модернизации протеза 2 (10 %) 11 (55 %) 5 (25 %) 2 (10 %)

Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение, что взрывные звуки являются специфическими звуками при приобретенных дефектах верхней челюсти, нарушение произношения которых наиболее существенно по сравнению с остальными звуками. Объективные методы исследования (амплитудный и спектральный анализ) по выбранным критериям (отношение разницы амплитуды пика и амплитуды смычки к амплитуде пика взрывного звука; отношение произведения времени смычки на амплитуду смычки к произведению времени пика на апмлитуду пика; скорость переднего фронта огибающей интенсивности звука (отношение разности амплитуды пика и амплитуды начала взрыва к разности времени пика и времени начала взрыва) являются громоздкими и наукоемкими для их применения в повседневной практике врача-стоматолога, однако в качестве обоснования предложенной методики диагностики речевых нарушений являются объективными и исчерпывающими.

Результаты клинических исследований

Показатели качества жизни пацментов (ОН1Р-14)

во

■до операции

■ завершающий протез-обтуратор ■модернизированный завершающий протез

Рис. 5. Динамика показателей качества жизни у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому.

Модернизация завершающего протеза-обтуратора повышает качество восстановленной речи, что отражается в положительной динамике показателей качества жизни этих же пациентов. Это говорит о высокой чувствительности методики диагностики речевых нарушений и целенаправленности модернизации протеза. Это повышает эффективность стоматологической ортопедической реабилитации.

Мультидисциплинарное планирование комплексной реабилитации пациентов, которым предстоит резекция верхней челюсти, на дооперационном этапе позволило спланировать примерные границы будущего дефекта, определить конструкционные особенности протезов. Разработанная методика диагностики речевых нарушений позволила с высокой точностью выявить звуки-маркеры, нарушение которых максимально при данной патологии, а также предложить способ устранения речевых нарушений. Все это привело к повышению качества жизни пациентов, быстрой социальной и психологической адаптации уже в первые сутки после операции. Данный подход обеспечил повышение эффективности стоматологической ортопедической реабилитации.

Таким образом, применение разработанной методики диагностики речевых нарушений и предложенный способ их устранения у онкологических пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому позволяет повысить качество их жизни и ускорить социальную адаптацию за счет повышения эффективности стоматологической ортопедической реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Определены методики объективной оценки качества речеобразования онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому на основе спектрального и амплитудного анализов с применением инструментов графического моделирования ЬаЬУ1е\у.

2. Выявлены звуки речи (взрывные согласные [Б] и [П]), изменение произношения которых наиболее характерно для онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю.Курляндскому и наиболее существенно влияющие на качественные характеристики речи. На основе проведенных экспертных оценок подтверждено влияние данных звуков на разборчивость речи.

3. Проведен сравнительный анализ временной, амплитудной, частотной характеристик записанных звуков у онкологических пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому и выявлены соотношения и значения данных показателей, определяющие качество речи (отношение разницы амплитуды пика и амплитуды смычки к амплитуде пика взрывного звука; отношение произведения времени смычки на амплитуду смычки к произведению времени пика на амплитуду пика; скорость переднего фронта огибающей интенсивности звука (отношение разности амплитуды пика и амплитуды начала взрыва к разности времени пика и времени начала взрыва)).

4. Определена причина нарушения речи онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому — утечка воздуха из полоти рта в полость носа. Предложен вариант устранения речевых недостатков с применением адгезивных материалов.

5. Предложенная методика построения диагностической таблицы звуков позволяет сформировать методические рекомендации для диагностики речевых нарушений и выявления ошибок протезирования определенного артикулятора, что подтверждается проведенным анкетированием качества жизни (статистически достоверное улучшение показателей качества жизни в окончательном периоде по сравнению с начальным и промежуточным этапом стоматологической ортопедической реабилитации).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества стоматологической ортопедической реабилитации пациентов с онкологическими заболеваниями и с послеоперационными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому рекомендуется использовать разработанную методику диагностики речевых нарушений.

2. При оценке качества речи рекомендуется использовать мнение пациента, так как только пациент может заметить изменения в звучании своего голоса, незначительные с точки зрения эксперта.

3. Для оценки качества жизни пациентов рекомендуется использовать специализированные опросники на всех этапах ортопедической реабилитации. Важно сравнивать полученные результаты опросников о качестве жизни с дооперационным уровнем.

4. Для восстановления речи целесообразно использовать предложенный способ ликвидации перемещения воздуха из полости рта в полость носа во время речи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коржов, И. С., Войнова, Н. JL, Иванов, А. С. Комплексная реабилитация пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти после реконструкции протезного ложа / И. С. Коржов, Н. JI. Войнова, А. С. Иванов // Материалы III Национального конгресса пластическая хирургия. — М. - 2013. - С. 141.

2. Kharazyan АЕ, Arutyunov SD, Malginov NN, Korzhov IS et al. Multidimensional Graphic Modeling in the Cranio- Maxillo-Faciai Reconstruction of Defects with Various Pathogenetic Origins // Abstract book of third International

Symposium Bone Conduction Hearing- Craniofacial Osseointegration. - 2011. - P. 119-120.

3. Зубков, А. Ф., Коржов, И. С. Исследование речи пациента с приобретенными дефектами верхней челюсти / А. Ф. Зубков, И. С. Коржов // Волны напряжения в сплошных средах. К 100-летию со дня рождения профессора А.Я. Сагомоняна. / Тезисы докладов подсекции «Газовая и волновая динамика» секции «Механика» научной конференции «Ломоносовские чтения» МГУ им. М.В. Ломоносова, - М.: Издательство Московского университета, 2014. - С. 26-27.

4. Коржов, И. С., Малькова, А. П., Кравцов, Д. В. Ортопедическое лечение пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти протезами-обтураторами из полиуретана с точки зрения эффективного восстановления речи / И. С. Коржов, А. П. Малькова, Д. В. Кравцов // сборник тезисов XXXIII Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ № 3. - 2011. - С. 67

5. Коржов, И. С., Малькова, А. П., Кравцов, Д. В. Методы исследования восстановленной речи у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти / И. С. Коржов, А. П. Малькова, Д. В. Кравцов // сборник тезисов XXXIII Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ № 3. — 2011. — С. 67-68.

6. Мальгинов, Н. Н., Решетов, И. В., Коржов, И. С. Современный подход к комплексной реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти / Н. Н. Мальгинов, И. В. Решетов, И. С. Коржов // Онкохирургия. - 2013. - № 5. - С. 46-53.

7. Мальгинов, Н. Н., Решетов, И. В., Зубков, А. Ф., Коржов, И. С. Диагностика речевых нарушений и пути их устранения у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти / Н. Н. Мальгинов, И. В. Решетов, А. Ф. Зубков, И. С. Коржов // Российский стоматологический журнал. - 2014. - Ха 6. - С. 45-50.

8. Коржов, И. С. Особенности диагностики речевых нарушений у онкологических пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти / И. С. Коржов // Сибирский онкологический журнал. — 2015. — № 1. — С. 84-88.

9. Мальгинов, Н. Н., Решетов, И. В., Зубков, А. Ф., Коржов, И. С. Обоснование методики диагностики речевых нарушений у онкологических пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому / Н. Н. Мальгинов, И. В. Решетов, А. Ф. Зубков, И. С. Коржов // Российский стоматологический журнал. — 2015. — № 1. — С. 67-71.

Подписано в печать: 16.09.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 185 Отпечатано в МедТА-Принт 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 32.