Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Реабилитация детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти

На правах рукописи

005549782

Климашин Антон Юрьевич

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.01.14 Стоматолоогия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 КОН 2014

Москва - 2014

005549782

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,доктор медицинских наук, профессор Виталий Владиславович Рогинский

Научный консультант:

кандидат психологических наук Наталья Юрьевна Прахт Официальные оппоненты:

Леонид Семенович Персии Член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортодонтии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России

Валентина Николаевна Олесова доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой клинической стоматологии и имплантологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства России»

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита диссертации состоится 26 июня 2014 года на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный , научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России и на сайте: www.cniis.ru.

Автореферат разослан 23 мая 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Ирина Евгеньевна Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Среди ведущих проблем современной стоматологии реабилитация детей и подростков с дефектами верхней челюсти, приобретенными после удаления опухолей, травм, воспалительных процессов занимает значительное место по своей сложности и множеству нерешенных вопросов [Кулаков А. А. 2007]. Около 10000 детей в нашей стране ежегодно в результате травм, заболеваний и хирургических вмешательств приобретают дефекты зубного ряда, челюстно-лицевой области, органов и тканей полости рта. Приобретенные дефекты верхней челюсти ведут к вторичным деформациям средней зоны лица, дисгармонии развития лицевого скелета, грубо нарушают функции различных жизненно важных органов и систем, эстетику лица, отрицательно влияют на формирование психического статуса детей [Арсенина О. И., ТатурГ. Н., 2000; ArotibaG. Т., LadeindeA. L., ArotibaJ. Tetal, 2005; MatsuyamaM., TsukiyamaY., KoyanoK., 2005].

Согласно приказу №117 МЗ РФ от 04,07,1991 г., раздел 2, п. 6, пп. 4 и приказу Минздравсоцразвития России № 103н от 23,12,2009 г. дети с функциональными нарушениями челюстно-лицевой области признаны детьми-инвалидами. Задачи предотвращения детской инвалидности правильно организованной реабилитацией являются актуальной медико-социальной проблемой здравоохранения.

Традиционный подход при реабилитации детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти включает комбинированные (хирургические, ортодонтические, ортопедические) методы лечения. Тем не менее, вопросы ортопедического лечения и реабилитации детей после резекции верхней челюсти разработаны недостаточно. В единичных источниках [Арсенина О. И., ТатурГ. Н., 2000; Murasel., 2008] приводятся примеры ортопедической помощи детям после операции резекции верхней

челюсти, однако нет выработанного алгоритма лечения с учетом возрастных особенностей.

Кроме того, как отмечают [ЫвЫ., БапсШиК, БтЬзопС., е1а1., 2009; КлбюТ., Коп51апйшсНз1\1.,Ко1агоУ1с.1., КасапвЫМ., 2012] успех лечения на прямую связан с психологическим состоянием пациента. В связи с этим возникает вопрос о необходимости разработки методов психологической реабилитации детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти.

Таким образом, существующая потребность в выработке единой системы реабилитации детей и подростков с вышеуказанными дефектами, основанная на междисциплинарном подходе, максимально используя возможности каждой дисциплины, с учетом психологического статуса больного и ориентированнная на полную социальную реабилитацию ребенка, явилась основанием для наших исследований.

Цель исследования: совершенствование методов реабилитации детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти, а также оптимизация процесса психологической адаптации в условиях сложного ортопедического лечения. Задачи исследования:

1. Изучить изменения топографии дефекта после операции резекции верхней челюсти и с учетом этого фактора выработать рекомендации при проведении ортопедического лечения.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты ортопедического лечения детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти и обосновать показания и сроки ортопедического лечения с учетом возраста пациента, объема проведенного оперативного вмешательства, изменения топографии протезного ложа.

3. Разработать новый способ снятия оттиска протезного ложа с учетом особенностей тканей в послеоперационном периоде.

4. Разработать конструкцию протеза-обтуратора, позволяющего учитывать послеоперационные изменения протезного ложа.

5. Разработать новую конструкцию послеоперационного аппарата с опорой на обе челюсти при полном удалении верхней челюсти.

6. Исследовать возникающие у детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти проблемы психологического характера. Разработать алгоритм психологической помощи детям перенесшим операцию удаления новообразования с резекцией верхней челюсти, с целью оптимизации их психического и социального статуса.

7. Провести исследование возможностей организации специализированной челюстно-лицевой ортопедической помощи детям в Российской Федерации.

Научная новизна:

Выявлены и систематизированы изменения протезного ложа после резекции верхней челюсти в зависимости от конструкции обтурирующей части протеза, а также тенденции изменения объема дефекта при отсутствии протеза в послеоперационном периоде.

Разработан алгоритм ортопедической реабилитации детей и подростков после резекции верхней челюсти.

Впервые предложен новый способ снятия оттиска «блоком» с эффектом полного разгружения (Патент РФ № 2174378).

Впервые разработана новая конструкция протеза-обтуратора системы «раковина» (Патент РФ № 2283063).

Впервые предложена новая конструкция аппарата с фиксацией на обе челюсти при полной резекции верхней челюсти (Патент РФ №2284793).

Впервые проведено психологическое обследование подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти и разработаны рекомендации по психологическому сопровождению таких больных.

Впервые проведено исследование по стране с целью оценки возможностей организации и оказания стоматологической помощи детям, нуждающимся в сложном челюстно-лицевом протезировании. Практическая значимость

Предложен новый способ снятия оттисков с эффектом полного разгружения, максимально точно отображающий протезное ложе и окружающие ткани полости рта, позволяющий сразу получать гипсовые модели в состоянии центральной окклюзии, что дает возможность сократить количество этапов изготовления протезов до двух: снятие оттисков - сдача протеза.

Предложена новая конструкция протеза-обтуратора системы «раковина», позволяющая учитывать происходящие изменения в области послеоперационного дефекта и проводить значительные по объему коррекции обтурирующей части, тем самым продлевая срок пользования протезом без необходимости его замены.

Предложена новая конструкция аппарата при полной резекции верхней челюсти с опорой на обе челюсти, которая позволяет достичь высокой степени герметизации дефекта, восстановить внятную речь, обеспечить надежный прием жидкой пищи, восстановить эстетику лица.

Предложены рекомендации по стоматологическому ортопедическому ведению больных детей с приобретенными дефектами верхней челюсти в послеоперационном периоде с учетом наблюдаемого процесса неполной репаративной регенерации и изменений топографии дефекта.

Предложен алгоритм психологической реабилитации и социализации подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти, что помогает ребенку легче вписаться в детский коллектив, найти свое место.

Проведена предварительная оценка возможностей организации оказания специализированной ортопедической помощи детям, нуждающимся в сложном челюстно-лицевом протезировании, что в определенной степени

может помочь органам здравоохранения принять практические шаги для

организации этой помощи.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. На основании клинических данных, измерения гипсовых диагностических моделей и исследовании компьютерных томограмм (КТ), установлено, что после резекции верхней челюсти в области дефекта наблюдается активный процесс неполной репаративной регенерации, который необходимо учитывать при изготовлении обтуратора в ранние сроки.

2. Использование обтуратора, как источника дозированной функциональной нагрузки, позволяет определенным образом влиять на ход процесса и направлять его с целью закрытия соустья и устранения дефекта, т. е. формировать протезное ложе.

3. Установлено, что у детей и подростков после резекции верхней челюсти внешне не наблюдается изменений контуров лица, втянутых Рубцовых деформаций при изготовлении протеза и устранении дефекта в раннем послеоперационном периоде.

4. Метод снятия оттисков с челюстей «блоком» (Патент РФ №2174378), позволяющий максимально точно воспроизводить конфигурацию всех тканей полости рта с эффектом полного разгружения.

5. Обтуратор системы «раковина» (Патент РФ № 2283063) позволяет в определенной степени направлять ход процесса неполной репаративной регенерации.

6. Оригинальная конструкция «послеоперационного аппарата с опорой на обе челюсти» (Патент РФ № 2284793) изолирует полость рта от полости носа, обеспечивает удовлетворительную эстетику, нормальное воспроизведение речи, позволяет достаточно свободно принимать жидкую пищу, создает предпосылки для социализации больного.

Личный вклад автора

Автором проведен подробный анализ современной литературы. В ходе

сбора материала для диссертационной работы были освоены современные

методики обследования и лечения больных с приобретенными дефектами

верхней челюсти. Автор лично принимал участие в изготовлении

диагностических моделей, протезов и аппаратов для тематических больных,

участвовал в разработке технологий и конструктивных решений при

изготовлении патентованных конструкций. Лично участвовал в

анкетировании пациентов и психологическом исследовании. Автором

проведено исследование и обработка анкет опроса о возможностях оказания

специализированной челюстно-лицевой ортопедической помощи детям в

Российской Федерации. Курировал пациентов в течение всего периода

наблюдения. Полученные результаты были статистически обработаны и

представлены в виде текста, таблиц и рисунков.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IV Всероссийской

научно-практической конференции «Образование, наука и практика в

стоматологии» по объединенной тематике «Онкология в стоматологии»

(Москва 6-8 февраля 2007 г.), на I научно-практической конференции

молодых ученых «Инновационная наука — эффективная практика (Москва

2010 г.), на XIV Ежегодном форуме «Стоматология 2012» «Управление

качеством организации и оказания стоматологической помощи».

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на

совместном заседании сотрудников: отдела детской челюстно-лицевой

хирургии и стоматологии, отдела ортопедической стоматологии, отдела

лучевой диагностики, ортодонтического отделения ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ»

Минздрава России 16 мая 2013 г.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в отделении сложного

челюстно-лицевого протезирования и отделения детской челюстно-лицевой

8

хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, в первом хирургическом отделении детской клинической больницы св. Владимира г. Москвы. Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе в центральной печати — 1, получено 4 патента. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками и содержит 15 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы» и 5 глав, в которых изложены результаты собственных исследований и их обсуждение. Заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, содержащей 191 источник, из них отечественных - 146 и зарубежных - 45.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Под наблюдением находились 69 пациентов, имеющих дефекты верхней челюсти в связи с травмой и удалением новообразований в возрасте от 8 мес до 17 лет, 45 мальчиков и 24 девочки. Наиболее частыми диагнозами были: остеоблатокластома (ОБК) 34,8±5,7%, фиброзная дисплазия верхней челюсти — 18,8±4,7% и посттравматический дефект 18,8±4,7%.

Пациенты наблюдались в период от 3 мес. до 3 лет и более после операции. Из 69 наблюдений 15 (12 мальчиков и 3 девочки) относились к архивным, проходившим хирургическое лечение в 1-м хирургическом отделении ДГЛБ св. Владимира за 11 лет (с 1988 по 1999 гг.).

Согласно наблюдаемой клинической картине пациенты были разделены на 4 группы:

1-я группа (9 пациентов): характерно наличие рото-носового соустья после операции с последующим самопроизвольным закрытием дефекта в течение 4-6 мес.;

2-я группа (8 пациентов): характерно наличие рото-носового соустья на протяжении всего периода наблюдения от момента резекции верхней

челюсти до 5 лет и более после операции.

9

3-я группа (3 пациента): состояла из пациентов, ранее получавших ортопедическую помощь вне данного исследования. Из анамнеза и анализа историй болезни было выявлено, что после резекции верхней челюсти им изготавливали протезы, обтурирующая часть которых полностью заполняла образованный дефект.

4-я группа 1 пациент, которому первый протез после резекции верхней челюсти изготовили спустя 7 мес. На протяжении этого времени сохранялось открытое рото-носовое соустье.

Для изучения изменений протезного ложа у детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти применяли метод измерения площади проекции дефекта на плоскость и метод измерения объема дефекта. Для получения плоскостного изображения использовали сканер фирмы ЕР8(Ж(Япония), модель PERFECTION 4990 POTO. Измерение площади дефекта проводили с помощью программы PictureMan версии 3,1'. Измерение объема дефекта проводили опосредованно, измеряя массу наполнителя, заполняющего дефект. Всего было проведено измерение 104 диагностических моделей у 22 пациентов, имевших приобретенные дефекты верхней челюсти с рото-носовым соустьем на момент первого осмотра и проходившие исследование более одного раза.

Рентгенологический контроль осуществлялся посредством КТ и ортопантомограмм. Исследования проводили с интервалом 1, 2, 3, 6 и 12 мес. Выполнены также контрольные КТ исследования через 1,5 и 2 года после операции.

Рентгенологические исследования в большинстве случаев проводились на компьютерном томографе фирмы «Simens» (Германия) в детской клинической больнице св. Владимира и на спиральном компьютерном томографе в ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX» на аппарате HiSpeed - DX/I фирмы «GeneralElectric» (США) с пространственным разрешением 0,33 мм. Ортопантомограммы выполнялись на аппаратах «ПМ 2002 СС» и «Проскан»

1 Программа предоставлена профессором А. Н. Ряховским.

10

фирмы «Р1апшеса» (Финляндия). Всего было выполнено 65 КТ и 26 ортопантомограмм.

Для получения диагностических и рабочих моделей при изготовлении обтураторов применяли разработанный метод снятия оттиска «блоком» (Патент РФ № 2174378). Суть метода заключается в том, что оттискную альгинатную массу помещают в полость рта небольшими порциями по определенной схеме. При закрывании рта отдельные порции оттискной массы, обладая текучестью, сливаются в единый объем оттиска, заполняют всю полость рта, а избыток свободно выходит наружу, тем самым исключая растяжение мягких тканей и искажение протезного ложа. Достигается полное разгружение. Отливка гипсовых моделей проходит в два этапа и после отверждения их загипсовывают в окклюдатор. После раскрытия получают модели, зафиксированные в центральной окклюзии либо в положении физиологического покоя.

Всем пациентам снимались оттиски для изготовления диагностических моделей в течение первого месяца после операции, через 2 месяца и далее раз в 3 месяца на плановых осмотрах. Исключение составляли пациенты, не имевшие возможности регулярно показываться врачу.

При наблюдениях, свидетельствующих о тенденции последовательного уменьшения размеров дефекта верхней челюсти у детей и подростков после удаления новообразования, возник вопрос о необходимости разработки новой конструкции обтурирующей части протеза, позволяющей учитывать динамику изменения протезного ложа.

Согласно поставленной задаче была разработана новая конструкция обтуратора, особенностью которой является обтурирующая часть, выполненная в виде чаши открытой в сторону дефекта с толщиной стенок 24 мм. Такая конструкция хорошо изолирует полость рта от полости носа, является хорошим резонатором, что позволяет полностью восстанавливать речь. Имеет значительные преимущества перед традиционными конструкциями, так как позволяет проводить значительные по объему

11

коррекции обтурирующей части без опасения испортить протез, то есть обладает «повышенной живучестью» и длительным сроком пользования (Патент РФ № 2283063). Для улучшения фиксации протеза обтуратора в послеоперационном периоде использовалась опора на дистальный край рото-носового соустья (Патент РФ № 2369355).

В психологических исследованиях принимали участие 26 подростков (12 мальчиков и 14 девочек) в возрасте от 9 до 18 лет и 15 родителей. Исследование включало 2 этапа:

• Опросники (взаимодействие родитель-ребенок, «шкалы тревожности»), раздаваемые врачом.

• Проективные методы («рисунок несуществующего животного», «динамический рисунок семьи»); исследование самооценки по методу Дембо-Рубинштейн; клиническая беседа, проводимые под руководством профессионального психолога.

Согласно поставленной задаче для изучения возможностей организации специализированной челюстно-лицевой ортопедической помощи детям в Российской Федерации в 2006 г. были разосланы анкеты, содержащие 14 вопросов, главным стоматологам в 75 из 83 субъектов РФ. Были получены ответы от 32 субъектов РФ, содержащие 140 заполненных анкет. Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ наблюдений за пациентами позволил выявить закономерности

течения процесса неполной репаративной регенерации в области

приобретенного дефекта на верхней челюсти у детей и подростков в

послеоперационном периоде. Отмечено, что у детей в отличие от взрослых

не возникает втянутых рубцовых деформаций, что, по всей видимости,

обусловлено высоким тургором тканей. На основании полученных

наблюдений было сделано заключение, что традиционно используемый

подход предписывающий изготовление обтурирующей части протеза

полностью заполняющий дефект, с целью предотвращения развития

втянутых рубцов и формирования ложа под обтуратор в детской практике не

12

приемлем. Другие клинические наблюдения свидетельствуют, что у детей в первое время после операции послеоперационный дефект заметно уменьшается в размерах, что свидетельствует об активном развитии процесса неполной репаративной регенерации.

Изменение размеров дефекта было изучено на диагностических моделях.

Первая группа (9 пациентов - 39 моделей) (рисунок 1, 2). В группу вошли 9 пациентов с максимальным размером отверстия рото-носового соустья до 30 мм в диаметре и площадью проекции до 43,6% относительно площади проекции верхней челюсти. В 3 случаях рото-носовое соустье открылось в результате расхождения краев раны после снятия швов на 10-е сутки. В таких случаях дефект имел округлую либо щелевидную форму с расхождением краев до 10 мм. Данная группа пациентов регулярно проходила обследование, коррекция проводилась при первых признаках появления ощущения «выдавливания» протеза из дефекта. Данные исследованийКТ свидетельствуют о том, что при частичной или полной резекции верхней челюсти активные процессы неполной репаративной регенерации наблюдаются в течение первого года после операции. Закрытие рото-носового соустья происходит за счет мягких тканей, костные структуры практически не затрагиваются.

гй л График изменения площади проекции рото-носового соустья

га ? 0 § 60% 1 40% Л относительно площади верхней челюсти Б-й К. 6 лет Б-й К. 15 лет

— Б-я С. 16 лет

г 20%

§ 0% 6 1 2 3 4 5 6 7 Б-я А. 15 лет Б-й Н. 14 лет

Порядковый номер измерения Б-й X. 13 лет

Рисунок 1. Динамика изменения площади проекции рото-носового соустья относительно площади проекции верхней челюсти в 1-й группе.

Динамика изменения объема полости дефекта _

40,00

1. 30,00

| 20,00 с;

5 10,00 0,00

3 4 5

Порядковый номер измерения

Б-й К. 6 лет. Б-й К. 15 лет. Б-я С. 16 лет. Б-я Р. 1В лет. Б-й Г. 13 лет. Б-й К. 15 лет Б-я А. 15 лет. Б-й Н. 14 лет. Б-йХ. 13 лет.

Рисунок 2. Динамика изменения объема полости дефекта в 1-й группе.

Вторая группа (8пациентов - 48 моделей). Для 2-й группы характерны редкие посещения врача стоматолога-ортопеда в первые месяцы после резекции. Первоначально пациентам изготавливали протезы-обтураторы с высокой обтурирующей частью, соответствующей полному объему дефекта, то ест по общепринятой схеме.

Коррекция обтурирующей части, включающая уменьшение высоты и объема, проводились спустя 1,5-2 мес. после установки протеза. При дальнейшем наблюдении визуально уменьшалась только глубина дефекта за счет увеличения объема носовых раковин (рисунок 3, 4). Одному пациенту был изготовлен классический полый обтуратор, которым после 1 месяца пациент перестал пользоваться из-за болезненности и плохой фиксации: протез, как бы «выталкивался» из дефекта. Повторное протезирование проводилось спустя 11 мес. За это время дефект челюсти со стороны полости рта приобрел конусовидную форму с сохранением рото-носового соустья, что существенно ухудшило условия для фиксации протеза.

Третья группа (3 пациента - 11 моделей). На момент первого осмотра у пациентов 3-й группы сохранялось рото-носовое соустье и в процессе наблюдения размеры дефекта сохранялись без заметных изменений даже после замены полых обтуратров на новый обтуратор системы «раковина» с низкой обтурирующей частью (рисунок 5, 6).

График изменения площади рото-носового соустья относительна &яА.12лег

площади верхней челюсти

4 5 6 7 8 9 Порядковфй номер измерения

-Б-й К. 15 лет Б-йФ.блег -&йМ.13лег ЕБ-Й Б. 2 гсда - Ы) Б. 11лег Бй К15 лег. Бя Л. 12 лег

Рисунок 3. Динамика изменения площади проекции рото-носового соустья относительно площади проекции верхней челюсти во 2-й группе.

Динамика измерения объема полости дефекта

4 5 6 7 8 9 Порядковый номер измерения

-Б-я А. 12 лет. -Б-й К. 15 лет. -Б-ой Ф. 6 лет. -Б-й Б. 11 лет - Б-й Б. 2 года -Б-й К. 15 лет Б-я Л. 12 лет Б-й М. 13 лет

Рисунок 4. Динамика изменения объема полости дефекта во 2-й группе.

40% 4 30%

ТО

3

| 20%

График изменения площади рото-носового соустья относительно площади верхней челюсти

Б-я Н. 10 лет. -Б-й У. 8 лет Б-я В. 17 лет

2 3 4

Порядковый номер измерения

Рисунок 5. Динамика изменения площади проекции рото-носового соустья относительно площади проекции верхней челюсти в 3-й группе.

Динамика измерения объема полости дефекта

20,0

ъ 15,0 10,0 ■-—---

н X —»-Б-я Н. 10 лет.

X -♦

X 5,0 ^^■Б-й У. 8 лет.

0,0 А —*-Б-я В. 17 лет

1 2 3 4 5

Порядковый номер измерения

Рисунок 6. Динамика изменения объема полости дефекта в 3-й группе.

Четвертая группа (1 пациент - 2 модели). Пациенту не изготавливался обтуратор. Первое наблюдение через 7 мес. после частичной резекции верхней челюсти, сохранилось открытое рото-носовое соустье.

Всех пациентов, с первоначально наблюдаемым дефектом, проникающим в полость носа, можно разделить на две категории: первая -дефект закрылся и вторая - дефект остался. Особенностью первой категории явилось раннее протезирование (установка протеза на 21-й день после резекции), низкая обтурирующая часть и регулярные наблюдения с своевременной коррекцией протеза. Ко второй категории относятся те пациенты, у которых изначально обтурирующая часть практически полностью заполняла объем дефекта. Коррекции проводились с большими перерывами по времени, тем самым сдерживалось развитие процесса неполной репаративной регенерации и стимулировалось формирование соединительнотканного ложа по форме обтурирующей части протеза. Такая методика используется во взрослой практике, тем самым формируя конечную форму и стабильный объем дефекта. С другой стороны, отсроченное на 7 мес., с момента резекции, изготовление протеза-обтуратора также привело к сохранению рото-носового соустья, что позволяет сделать заключение о необходимости раннего изготовления протеза-обтуратора как раздражающего, стимулирующего и направляющего фактора развития

16

процесса неполной репаратпвной регенерации, способного привести к закрытию соустья.

Как показала практика, снятие оттисков «блоком» позволило четко отображать на моделях ткани полости рта в состоянии физиологического покоя, что особенно важно, так как позволяет изготавливать протезы с высокой точностью, что подтверждается хорошей фиксацией и устойчивостью во время функционирования.

Проведенные исследования позволили создать конструкцию протеза-обтуратора системы «раковина» с низкой обтурирующей частью высотой до 5-8 мм, позволяющей проводить необходимые по объему коррекции вплоть до полного ее сошлифовывания по мере развития репаративного процесса.

Выполненные статистические исследования подтвердили, что использование протезов-обтураторов системы «раковина» с низкой обтурирующей частью позволяет влиять (р<0,05) на ход процесса неполной репаративной регенерации.

В случае полной резекции верхней челюсти и невозможности зафиксировать протез из-за тяжелых клинических условий и отсутствия необходимых ретенционных пунктов, предложена контрукция аппарата с опорой на обе челюсти, позволяющая восстановить внятную речь, эстетику и возможность приема жидкой пищи, тем самым создавая благоприятные условия для социализации больного после тяжелой операции.

С точки зрения психологических исследований, наиболее информативными являются проективные методы и клиническая беседа.

Проведенное психологическое исследование выявило ряд проблем,

влияющих на социализацию — неотъемлемую часть реабилитации больных с

приобретенными дефектами верхней челюсти. Наибольшее влияние

оказывает воспитательный стиль, приятный в семье пациента. В 58%

наблюдался гиперопекающий стиль (акцентуированный, предупредительный

стиль удовлетворения всех возникающих потребностей ребенка без

приложения каких-либо усилий с его стороны), наиболее сильно

17

затрудняющий социализацию. Такой стиль требует психологической коррекции направленной как на ребенка, так и на его родителей. Встречаемая в 15% наблюдений анозогназия или гиперкомпенсация (полное отрицание болезни и необходимости ее лечения) также требует для успешного лечения привлечения профессионального психолога. Гармоничный стиль (умеренное взаимодействие рассматривается как оптимальный вариант) встречается в 27% наблюдений. Так же обнаружена слабая психологическая поддержка со стороны лечащих врачей, выражающаяся в недостатке информированности пациентов относительно лечения. Таким образом, в ходе исследований была выявлена необходимость привлечения профессиональных психологов к процессу реабилитации детей и подростков с челюстно-лицевой патологией.

Исследование возможностей организации челюстно-лицевой ортопедической помощи детям в РФ на основании анализа анкет и различных предложений со стороны руководителей клиник, принявших участие в опросе, выявило следующее: из 140 участников опроса заявили об оказании челюстно-лицевой ортопедической стоматологической помощи только 72 респондента. На основании ответов 72 респондентов и был проведен анализ возможностей оказания челюстно-лицевой ортопедической стоматологической помощи детям.

Оценивая распределение адресов, ответивших респондентов, можно сделать вывод, что доступность челюстно-лицевой ортопедической стоматологической помощи детям ограничивается европейской частью России и южными районами Сибири вдоль транссибирской магистрали.

Анализируя ответы респондентов, можно заключить, что 1/3 заявивших об оказании помощи детям перенаправляет больных в другие учреждения. Первичная помощь оказывается на базе городских поликлиник. В 50% случаев помощь оказывается «выделенным врачом». Только 1 респондент отметил, что челюстно-лицевая ортопедическая стоматологическая помощь оказывается врачом стоматологом ортопедом. 60% респондентов оказывают помощь лишь эпизодически, и лишь 35% заявили о комплексной

18

реабилитации. Финансирование на 50% осуществляется за счет фонда обязательного медицинского страхования. На наличие отказов в помощи челюстно-лицевым больным в связи с неразвитостью службы и отсутствием соответствующих кадров указали 2/3 респондентов.

Из анализа пожеланий респондентов можно сделать следующее заключение: организация помощи детям со сложной челюстно-лицевой патологией является востребованной и до сих пор нерешенной. Наиболее целесообразной организация этой помощи респондентам представляется на уровне региональных учреждений, способных проводить комплексное обследование, лечение и реабилитацию данного контингента пациентов. Однако создание данного вида помощи сталкивается с целым рядом проблем, таких как доступность, качество, финансирование, наличие и подготовка специалистов и требует проведения дополнительных исследований для решения этих вопросов.

Выводы

1. Дефекты верхней челюсти у детей и подростков не приводят к заметной деформации контуров лица и не сопровождаются втянутой рубцовой деформацией мягких тканей, как это наблюдается у взрослых. В связи с этим отсутствует необходимость изготавливать протезы, обтурирующая часть которых заполняет весь дефект с целью поддержки мягких тканей и профилактики втянутых рубцовых деформаций лица.

2. После операции резекции верхней челюсти у детей и подростков наблюдается активный процесс неполной репаративной регенерации в области дефекта, проявляющийся в уменьшении его размеров и объема. По данным КТ процесс в основном развивается только за счет мягких тканей, костные структуры не восстанавливаются.

3. Изготовление протеза-обтуратора в 1-й месяц после резекции верхней челюсти является стимулом для развития процесса неполной репаративной

регенерации в области дефекта, что приводит к устранению рото-носового соустья при условии проведения своевременной коррекции обтурирующей части протеза с целью освобождения пространства для развития тканей. Таким образом, в зависимости от степени взаимодействия обтурирующей части протеза с окружающими тканями становится возможным определенным образом регулировать процесс неполной репаративной регенерации, добиваясь оптимального эффекта.

4. Для успешного развития процесса неполной репаративной регенерации необходимо протезирование в ранние сроки (оттиск на 10-14 сутки, фиксация протеза на 20-21 сутки после резекции), применение обтуратора с низкой обтурирующей частью конструкции «раковина», регулярная коррекция протеза для освобождения места растущим тканям.

5. Предложенный метод снятия оттисков «блоком» позволяет максимально точно воспроизводить конфигурацию всех тканей полости рта с эффектом полного разгружения. Сроки изготовления съемных протезов сокращаются до 2 посещений. Оттиск «блоком» не вызывает рвотного рефлекса и легко переносится больными, подтверждая тем самым свою исключительную физиологичность и функциональность.

6. Разработанная конструкция обтуратора системы «раковина» изолирует дефект, восстанавливает эстетику и фонетику, позволяет в определенной степени направлять ход процесса неполной репаративной регенерации за счет регулярных и легко доступных коррекций обтурирующей части протеза, что позволяет продлевать срок использования первоначально изготовленного протеза.

7. Разработанная конструкция аппарата с опорой на обе челюсти и способ ее фиксации является в достаточной степени эффективным. Наличие обтурирующей части, при полном удалении верхней челюсти, ее функциональное удержание обеспечивает хорошую изоляцию полости рта от

полости носа, дает возможность иметь удовлетворительную эстетику, нормальное воспроизводство речи, позволяет достаточно свободно принимать жидкую пищу, создает предпосылки для социализации больного.

8. На основании психологических исследований детей с приобретенными дефектами верхней челюсти, выявлено 3 различных стиля взаимодействия между родителями и детьми: гиперопекающий - 58%, гиперкомпенсация-15%, гармоничный стиль — 27% обследованных. Учитывая важность воспитательного стиля при формировании личности больного, целесообразно привлечение профессиональных психологов для обеспечения процесса адекватной адаптации ребенка на этапах реабилитации.

9. Анализ возможностей организации и оказания специализированной ортопедической помощи детям, нуждающимся в сложном челюстно-лицевом протезировании, свидетельствует, что организация челюстно-лицевой ортопедической помощи детям со сложной патологией является востребованной. Наиболее целесообразной является организация этой помощи на уровне региональных учреждений, способных проводить комплексное обследование, лечение и реабилитацию данного контингента больных. Остаются нерешенными вопросы организации самой помощи рассматриваемому контингенту больных, обеспечения доступности данного вида помощи, ее финансирования, объемов, качества, а также подготовки специалистов.

Практические рекомендации

1. Для стимуляции процесса неполной репаративной регенерации после резекции верхней челюсти необходимо использовать протез-обтуратор с низкой обтурирующей частью. Изготовление протеза-обтуратора в определенной степени стимулирует развитие процесса

2. Использование в детской практике традиционных полых обтураторов, полностью заполняющих дефект, не целесообразно, так как приводит к замедлению и остановке процесса неполной репаративной регенерации и консервации дефекта, что, в конечном итоге, способствует увеличению объема дефекта.

3. У детей и подростков в случае резекции верхней челюсти с образованием рото-носового соустья целесообразно изготавливать протезы-обтураторы системы «раковина» с низкой обтурирующей частью, высотой до 5-8 мм, позволяющей проводить необходимые по объему коррекции вплоть до полного сошлифовывания обтурирующей части, направленные на освобождение места по мере развития процесса неполной репаративной регенерации.

4. При невозможности введение оттискных ложек, например при микростоме, целесообразно применять метод снятия оттиска «блоком», позволяющий получить отображение тканей полости рта без искажений в состоянии физиологического покоя. Дополнительным достоинством метода снятия оттисков «блоком» является возможность получения одновременно моделей верхней и нижней челюсти зафиксированные в положении центральной окклюзии либо в положении физиологического покоя, что позволяет сократить время изготовления протезов.

5. В случае двухсторонней резекции верхней челюсти, когда отсутствуют условия для фиксации протеза, применение разработанного нами аппарата с опорой на обе челюсти обеспечивает надежную изоляцию дефекта от полости рта, позволяет восстановить внятную речь, эстетику лица и прием жидкой пищи, тем самым создавая условия для социализации больного.

6. В большинстве обследованных семей принят гиперопекающий стиль воспитания, негативно сказывающийся на социальной адаптации пациента. В связи с этим целесообразно организовать службу психологической

реабилитации детей и подростков при детских челюстно-лицевых стационарах, где профессиональные психологи будут работать как непосредственно с больными детьми, так и с их родителями.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Климашин А. Ю., Прахт Н. Ю. К проблеме психологической реабилитации подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти//Сб. трудов Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний». - М., 2003. - С. 67-68.

2. Климашин А. Ю. Особенности динамики изменения протезного ложа у детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти // Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Тверь, 2008. -С. 68-69.

3. Климашин А. Ю. Особенности изменения протезного ложа у детей и подростков с приобретенными дефектами верхней челюсти // Материалы ежегодного научного форума «Стоматология 2006». — М., 2006. - С. 347-349.

4. Климашин Ю. И., Климашин А. Ю., Прахт Н. Ю. и др. Психологический фактор в клинике сложного челюстно-лицевого протезирования / Под ред. докт. Мед. Наук, проф. А. А. Кулакова. — М., 2005.- 116 с.

5. Климашин Ю. П., Климашин А. Ю. Метод снятия слепков с челюстей «блоком» без применения стандартных или индивидуальных ложек // Стоматология для всех. - 2004. - № 4. - С. 4-7.

6. Климашин Ю. И., Климашин А. Ю. Новые подходы в ортопедическом лечении детей и подростков после операции резекции верхней челюсти// Медицинский алфавит. Стоматология. - 2010. - 1. - С. 29-32.

7. Климашин Ю. И., Климашин А. Ю. Новый способ снятия оттисков с челюстей - «блоком» // Медицинский алфавит. Стоматология. - 2005. -№4. С. 12-15.

8. Кутвицкая Е. В., Климашин А. Ю. Гигантоклеточные поражения костей лицевого скелета у детей (классификация, терминология, лечение и реабилитация // Материалы Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика». - М., 2010. С. 104-106.

9. Кутвицкая Е. В., Климашин А. Ю. Лечение и реабилитация детей с гигантоклеточными гранулемами челюстных костей // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». М., 2011.-С. 99-101.

Ю.Шестаков В. Т., Климашин А. Ю. Оценка возможностей организации и оказания стоматологической помощи детям, нуждающимся в сложном челюстно-лицевом протезировании // Стоматология. - 2011. — Т. 90, № 3. - С. 7-11.

Полученные патенты

1. Климашин Ю. И., Климашин А. Ю. Пострезекционный протез-обтуратор верхней челюсти и способ изготовления пострезекционного протеза-обтуратора верхней челюсти. Патент РФ № 2283063 от 10 сентября 2006 г.

2. Климашин Ю. И., Климашин А. Ю. Устройство для формирования протезного ложа. Патент РФ № 2284793 от 10 октября 2006 г.

3. Климашин Ю. И., Климашин А. Ю. Протез-обтуратор после резекции верхней челюсти. Патент РФ № 2369355 от 10 октября 2009 г.

4. Климашин Ю. И., Гаврилов М. Н., Климашин А. Ю. Способ снятия слепков с челюстей. Патент РФ №.2174378 от 2001 г.

Заказ N° 94-Р/04/2014 Подписано в печать 21.04.14 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 Vу^ 'V \v\vw. cfr.ru ; е-таИ: т/о @с/г. г и