Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Ортопедическое лечение больных с приобретенными дефектами верхней челюсти

ГУЙТЕР Ольга Сергеевна

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ДЕФЕКТАМИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Специальность: 14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1< ДЕК 2014

Москва - 2014

005556518

005556518

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Трезубов Владимир Николаевич заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский ГМУ имени академика И. П. Павлова» Минздрава России

Перегудов Алексей Борисович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры комплексного зубопротезирования стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России.

Ведущая организация: ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и ЧЛХ» Минздрава России

Защита состоится «_»_2014 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» 119019, г. Москва, ул. Трубецкая д. 8 стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте организации www.mma.ru

Автореферат разослан «¿^ » У /_2014 г.

Козлов Сергей Викторович

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Басин Евгений Михайлович

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сегодня устоялось научно обоснованное мнение о необходимости применения обтурирующих протезов на этапе стоматологической ортопедической реабилитации [Арутюнов С. Д., 2005] после оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний верхней челюсти. Различные виды обтурирующих конструкций на верхнюю челюсть предлагались и изучались и ранее [Козлов С. В., 2005; Молчанов Н. А., 2007]. В основном исследовались обтурирующие протезы с точки зрения способов фиксации их в полости рта. Фиксация протеза важна потому, что данный вид патологии сопровождается нарушением жизненно важных функций дыхания, глотания, звукообразования, жевания. Кроме того, ежегодно появляются новые конструкционные материалы, предлагаемые для использования в изготовлении обтурирующих протезов [Савина Е. А., 2006; Апресян С. В., 2012]. В настоящее время известно множество технологий для изготовления пластиночных съемных протезов, например, метод литьевого прессования (Ivocklar), использование пластмассы «Ivocap+», все шире применяются термопластические пластмассы, такие как «Акри-Фри», «Квадротти» и др. Научно обоснованы преимущества использования пустотелых обтурирующих протезов [Трезубов В. Н., 1999; Асташина Н. Б., 2009; Галонский В. Г., 2009; Chandra T.S. etal., 2008]. Однако на территории Российской Федерации, в ее регионах, стандартный метод продолжает оставаться основным методом изготовления акриловых обтурирующих протезов. Технология их изготовления широко известна. Остается открытым вопрос усовершенствования известного метода изготовления конструкций обтурирующих протезов больших размеров с целью повышения качества ортопедического стоматологического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.

Опыт клинического использования конструкций обтурирующих протезов, отраженный в научной литературе, противоречив в вопросах, связанных с их долговечностью и гарантированностью функционирования на период ортопедической стоматологической реабилитации пациента. В связи с этим исследования, результаты которых позволят разработать усовершенствованный метод изготовления обтурирующих протезов и обосновать алгоритм вы-

бора технологии для больных с обширными приобретенными дефектами верхней челюсти после оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний, являются важными для науки и практической стоматологии [Арутюнов С. Д., 2005].

Налицо научное противоречие между необходимостью быстрого и качественного ортопедического лечения больных, имеющих обширные приобретенные дефекты верхней челюсти, и существующим методом изготовления обтурирующих протезов.

Цель исследования

Повышение качества стоматологической ортопедической помощи пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти путем совершенствования метода изготовления обтурирующих протезов.

Задачи исследования

1. Выявить отрицательные моменты в технологии изготовления обтурирующих протезов пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти.

2. Математически обосновать концепцию нового метода и параметры расширительного кольца для увеличения объема зуботехнической кюветы.

3. Разработать способ оперативного увеличения объема зуботехнической кюветы при изготовлении обтурирующих протезов пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти.

4. Экспериментально проверить результативность предложенной технологии изготовления обтурирующих протезов нестандартной геометрии пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти.

5. Провести медицинскую, экономическую и социальную оценку результатов исследования у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти.

Научная новизна

Разработана математическая модель параметров зуботехнической кюветы, адекватной макрогеометрии и рельефу обширных приобретенных дефектов верхней челюсти. Научная новизна подтверждена патентом РФ на полезную модель № 124554 «Зуботехническая кювета».

Научно обоснованы критерии выбора исследуемого адаптивного метода изготовления обтурирующих протезов, включающие результаты хронометража работы зубного техника, микробиологических исследований, изучения количества посещений пациента, исследования качества жизни пациентов при пользовании обтурирующим протезом в целом.

Разработаны научно обоснованные рекомендации по изменению технологической последовательности изготовления обтурирующих протезов увеличенного объема в стандартной кювете с расширительным кольцом.

Практическая значимость

Разработана конструкция расширительного кольца для стандартной зуботехнической кюветы (патент РФ на полезную модель № 124554 от 13.07.2012 г.).

Разработан и внедрен в клиническую практику новый технологический процесс изготовления формирующих и окончательных обтурирующих протезов у больных с обширными приобретенными дефектами верхней челюсти, повышающий эффективность ортопедического стоматологического лечения.

Разработаны практические рекомендации специалистам по применению нового метода, позволяющего осуществить его обоснованный выбор врачом-стоматологом-ортопедом в зависимости от особенностей клинической ситуации у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Модернизированный метод изготовления полых акриловых обтурирующих протезов для пациентов с обширными приобретенными дефектами верхней челюсти.

2. Математическая модель параметров зуботехнической кюветы, адекватной макрогеометрии и рельефу обширных приобретенных дефектов верхней челюсти.

3. Результаты экспериментальных исследований предлагаемого метода изготовления полых акриловых обтурирующих протезов у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти.

4. Научно обоснованные рекомендации по изменению технологической последовательности изготовления полых акриловых обтурирующих протезов увеличенного объема в стандартной кювете с расширительным кольцом для пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти.

Личный вклад автора

Автором изготовлено 44 окончательных и формирующих обтурирующих протезов. Из них 21 - окончательный и формирующий обтурирующие протезы — был изготовлен с применением зуботехнической кюветы в сборе с расширительным кольцом, проведены экспериментальные исследования по хронометражу зуботехнической работы и оценке качества готовых обтурирующих протезов. Автор участвовала в микробиологическом исследовании количества исследуемых штаммов на базисах обтурирующих протезов, организовала обследование 48 пациентов, самостоятельно лечила 37 человек. Проанализировала результаты исследований, провела статистическую обработку полученных данных, участвовала в подготовке заявки на полезную модель. Написаны статьи, диссертация, автореферат.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались:

- на заседании кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М.Сеченова»;

- на научной конференции, посвященной памяти профессора Г. Н. Троянского, «Зубоврачевание в России: история и современность» в ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России (М., 2012);

- международной заочной научно-практической конференции «Акту-

альные направления научных исследований XXI века: теория и практика» в ФГБОУ ВПО «ВГЛТА» (Воронеж, 2013);

- XXIX и XXX Всероссийских научно-практических конференциях Стоматологической ассоциации России (М., 2013);

- Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора М. М. Максудова в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России (Махачкала, 2013).

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в клинической практике ГБУ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Рязани», а также в учебном процессе интернов, ординаторов, аспирантов на кафедре ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М.Сеченова».

Работа выполнена в рамках комплексной темы «Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования» ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова», государственная регистрация № 01201168237. Индекс МПК А61С13/007.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру специальности: 14.01.14. -Стоматология; формуле специальности: стоматология - область науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пунктам 4, 5; отрасли наук: медицинские науки.

Публикации

По материалам опубликованы 17 работ, из которых 1 патент РФ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертация

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 119 отечественных и 65 иностранных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 24 таблицами, 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения задач исследования была разработана математическая модель, теоретически обеспечивающая оперативное увеличение зуботехнической кюветы в соответствии с клиническими требованиями (рисунок 1).

Объем внутренней полости кюветы VK определяется как

VK=S0C„H„, (1)

где S0CH - площадь внутреннего основания кюветы, ограниченная ее формой (const).

Номинальная высота внутренней полости кюветы будет равна

HH = Hn + ho + h4. (2)

В свою очередь,

Hn = h, + h2 + h3. (3)

Тогда

Нн = Нкн + Нрк + Нкв. (4)

Отсюда определяем высоту расширительного кольца

Нрк = Н„ - (Нкн + Нкв). (5)

Как видно из представленных зависимостей, высота расширительного кольца напрямую зависит от высоты обтурирующего протеза.

Путем математических расчетов определены оптимальные размеры расширительного кольца, представляющего собой конструктивный элемент, устанавливаемый между верхней и нижней чашками стандартной кюветы. Геометрическая форма расширительного кольца полностью повторяет геометрическую форму профиля чашек пустотелого корпуса кюветы и представляет собой квадрат с закругленными краями, отфрезерованными пазами и четырьмя фиксирующими накладками, выступающими в плоскость разъема.

1- дно кюветы; 2 - нижняя чашка корпуса кюветы; 3 - расширительное кольцо; 4 - верхняя чашка корпуса кюветы; 5 - крышка кюветы; 6 - обтурирующий протез; Нкн - высота нижнего корпуса кюветы; Н,« - высота верхнего корпуса кюветы; Нрк - высота расширительного кольца; Н„ - номинальная высота внутренней полости кюветы; Ь0 - высота технологического основания; Ь[ - расстояние от «плато» протеза до наиболее возвышающейся его точки; Ь2 - расстояние от «плато» протеза до верхнего разъема кюветы; Ь3 - расстояние от верхнего разъема расширительного кольца до вершины зубов протеза; И4 - высота замыкающего технологического слоя гипса; Н„- высота протеза.

Рисунок 1 - Модель стандартной зуботехнической кюветы с изготавливаемым обтурирующим протезом

Связь между расширительным кольцом и верхней чашкой пустотелого корпуса кюветы осуществляется с помощью отфрезерованных пазов, в которые входят стандартные шипы верхней чашки кюветы. Плотное соединение с нижней чашкой пустотелого корпуса кюветы обеспечивают четыре фиксирующие накладки, прикрепленные по бокам с внешней стороны расширительного кольца с помощью медных заклепок, две из которых смещены от продольной оси с целью предотвращения смещения расширительного кольца в горизонтальной плоскости.

Геометрия расширительного кольца позволяет встраивать его в стандартную кювету, не нарушая связи между элементами кюветы и не изменяя ее пространственной конфигурации.

Автором совместно с С. В. Козловым и С. Д. Арутюновым (2012) разработаны усовершенствованная конструкция зуботехнической кюветы и способ ее реализации, позволяющие повысить эффективность стоматологического ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти. Технический результат полезной модели (патент РФ № 124554 от 13.07.2012 года «Зуботехническая кювета») заключается в увеличении внутреннего объема стандартной зуботехнической кюветы.

Применение расширительного кольца позволило предложить новый адаптивный метод изготовления обтурирующего протеза, характеризующийся адаптацией внутреннего объема стандартной зуботехнической кюветы к размеру базиса протеза при ортопедическом лечении больных с крупными приобретенными дефектами верхней челюсти. Обтурирующий протез, изготовленный по адаптивному методу, имеет только одно шовное соединение в месте присоединения небного свода.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное экспериментальное, лабораторное и клиническое изучение акриловых полых обтурирующих протезов, изготовленных по предлагаемому адаптивному и стандартному методам.

Фиксирующий шип

Рисунок 2 - Вид расширительного кольца

Нами было проведено клиническое обследование 41 больного обоего пола (27 мужчин и 14 женщин в возрасте 24-81 лет), которое включало в себя рентгенологическое исследование, определение стоматологического статуса пациентов, заполнение формализованной истории болезни, состоящей из 37 пунктов. В соответствии с критериями включения и невключения приняли на лечение 30 челюстно-лицевых онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней' челюсти (20 мужчин и 10 женщин в возрасте от 30 до 76 лет). В контрольную группу вошли 15 пациентов (9 мужчин и 6 женщин в возрасте 30-76 лет) с частичным и полным отсутствием зубов на верхней челюсти с дефектом последней, которым изготовили 23 окончательных и формирующих акриловых пустотелых обтурирующих протеза по традиционному методу. Основную группу составили 15 челюстно-лицевых онкологических больных с послеоперационными дефектами верхней' челюсти (11 мужчин и 4 женщины в возрасте 30-76 лет), которым изготовили 21 окончательный и формирующий пустотелый обтурирующий протез по адаптивному методу с применением расширительного кольца. По результатам клинического обследования изготавливались протезы пациентам с идентичными характеристиками послеоперационных дефектов.

Структура эксперимента основывалась на сравнительном анализе результатов хронометража лабораторных этапов методов изготовления обтурирующих протезов, количества посещений пациентом клиники, микробиологических исследований, изучения уровня качества жизни пациентов, пользующихся об-турирующими протезами, изготовленными по сравниваемым методам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследован традиционный метод изготовления обтурирующих протезов, выявлены основные недостатки в виде шовного соединения на базисе протеза и повышенной трудоемкости процесса изготовления полого обтуратора. Предложен адаптивный метод изготовления обтурирующих протезов с применением расширительного кольца.

Экспериментальными исследованиями определены условия, определяющие необходимость использования расширительного кольца. Установлено,

что условия применения кольца зависят от состояния дефекта верхней челюсти, его размеров и геометрии. Основываясь на практическом использовании расширительного кольца, предложен алгоритм выбора метода изготовления обтурирующего протеза.

Определено время, затрачиваемое зубным техником на изготовление полого обтурирующего протеза по адаптивному методу с применением расширительного кольца в сравнении с традиционным методом изготовления полых обтурирующих протезов. Полые обтурирующие протезы в обеих группах изготавливались в одинаковых лабораторных условиях с применением одинаковых расходных материалов. Медиана времени изготовления протеза с применением стандартной зуботехнической кюветы составила 591,23 мин. Медиана времени изготовления протеза в кювете в сборе с расширительным кольцом составила 470,99 мин. Разница медианы времени работы зубного техника составляет 120,24 мин, что составляет приблизительно 20% экономии рабочего времени, что является значимым для данных клинических ситуаций (диаграмма 1).

700 600 500 400 300 200 100

□ Контрольная группа

□ Экспериментальная группа

Диаграмма 1 - Распределение пациентов по критерию «Время изготовления протеза»

Для показателя «Время изготовления протеза» выполняется неравенство г = 99,42 > 10001 =4,1405 , следовательно, значимость различий существенна с вероятностью не менее 99,9 % (р < 0,001). Соотношение средних значений параметра отражено на диаграмме 1. Таким образом, значимость различий показателей «Время изготовления протеза» подтверждается с вероятностью

не менее 99,9 %, что свидетельствует об эффективности применения расширительного кольца в экспериментальной группе.

Установлено количество клинических этапов при изготовлении полого обтурирующего протеза по адаптивному методу с применением расширительного кольца в сравнении с традиционным методом изготовления полых обтурирующих протезов. Количество посещений пациента сокращается до пяти вместо шести традиционных за счет отмены посещения примерки удерживающей части.

Наряду с этим изучено количество основных представителей стабилизирующей и патогенной микрофлоры рта на поверхности обтурирующих протезов в непосредственной близости от шовного соединения, прилегающего к слизистой оболочке полости рта, изготовленных традиционным методом, и к поверхности бесшовных базисов обтурирующих протезов, изготовленных по предлагаемому методу с применением расширительного кольца.

В результате микробиологических исследований установлено, что количество грибов Candida albicans на исследуемых протезах было самым высоким по сравнению с другими кариесогенными микробами - актиномицета-ми и стафилококками. На поверхностях обтурирующих протезов, имеющих шовное соединение, количество патогенных микроорганизмов было примерно на 15-20 % выше, чем на поверхностях протезов, изготовленных по адаптивному методу. Фактически половина контрольной группы пациентов имеют показания количества высевания с поверхности обтурирующих протезов Actinomyces israelii и Streptococcus sanguis, больше чем в пять раз превышающие показания экспериментальной группы по этим микроорганизмам.

В экспериментальной группе количество Streptococcus sanguis статистически достоверно ниже и составляет Ю2'80 (р < 0,1), в то время как в контрольной группе 103'27 (р < 0,1) (рисунок 3).

Среднее количество Actinomyces israelii (рисунок 4) и Candida albicans (рисунок 5) в контрольной группе составляет 103'53 и 107'53 при р < 0,1, в то время как их количество статистически достоверно ниже в экспериментальной группе и составляет Ю2'80 и Ю6'07 при р < 0,1 соответственно.

Кривая, построенная на экспериментальных значениях, полученных с протезов, изготовленных в кювете с расширительным кольцом, не имеет значительных перепадов и близка к стабильной характеристике.

Результаты исследования качества жизни больных с приобретенными дефектами верхней челюсти с помощью модифицированного опросника 577-36 представлены в диаграмме 2.

Рисунок 3 — График разницы содержания бактерий Streptococcus sanguis

Ряд 1 - группа № 1, ряд 2 - группа № 2

12000

'I юооо

О. OJ

£ 8000

£ 6000 х

гз

i. 4000

QJ

сГ

s 2000

—в— Ряд 2

1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14 15 N° пациента

Ряд 1 - группа № 1, ряд 2 - группа № 2

Рисунок 4 - График разницы содержания бактерий Actinomyces israelii

Ряд 1 - группа № 1, ряд 2 - группа № 2 Рисунок 5 - График разницы содержания бактерий Candida albicans

6,00 5,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Контрольная группа -«-Экспериментальная группа

Диаграмма 2 - Результаты опроса пациентов контрольной и экспериментальной групп

Выполнив сравнение рассчитанных / и табличных 1Р значений /-критерия, делаем следующий вывод.

1. Ответы пациентов на вопросы № 9, 16 не имеют существенно значимого различия в контрольной {х = 4,33 и х= 4,47) и экспериментальной группах(х =4,67 и х =4,73) при выбранном уровне доверительной вероятности 90 % (р < 0,1),следовательно, пациенты в обеих группах считают, что наличие красивой улыбки и здоровье зубов являются необходимыми составляющими благополучной жизни.

2. Ответы на вопрос № 8 имеют существенно значимое различие с вероятностью не менее 90% (р < 0,1) (х = 3,67 и х = 4,07), следовательно, удовлетворенность во взаимоотношениях с окружающими существенно различна. Принимая во внимание подавленность больных, обусловленную онкологическим заболеванием, становится ясной неудовлетворенность проведенным лечением, высказанная больными в контрольной группе.

3. Ответы на вопросы №1,4, 23 имеют существенно значимое различие с вероятностью не менее 98 % (р < 0,2) (х= 3,07 и х = 3,8; х= 3,2 и Зс =3,73; х = 4,33 и х= 4,8), следовательно, удовлетворенность качеством своей жизни, обладаемой энергией ниже в контрольной группе. Кроме того, пациенты в контрольной группе убеждены, что наличие протезов в челюст-но-лицевой области мешают взаимоотношениям с окружающими.

4. Ответы на вопросы № 3, 11, 21 имеют существенно значимое различие с вероятностью не менее 99 % (р < 0,01) (х = 2,93 и х = 3,73; х = 3,4 и х= 4,27; .7= 3,27 и х = 3,87). Ответы на эти вопросы характеризуют жевательную функцию и удовлетворенность жизнью в целом. Пациенты контрольной группы имеют показатели по этим критериям существенно ниже по сравнению с пациентами экспериментальной группы.

5. Ответы на остальные вопросы имеют существенно значимое различие с вероятностью не менее 99,9 % (р < 0,001). Для всех вопросов характерно увеличение количества баллов в ответах экспериментальной группы по

сравнению с контрольной (диаграмма 2).

Для защиты раневой поверхности и замещения частично отсутствующих мягких тканей и костных структур лицевой области на этапах ортопедического стоматологического лечения больных с послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области в клинической практике широко применяются обтурирующие съемные протезы (Козлов С. В., 2005; Галонский В. Г., 2009; Оагепс1еШег М. А., 2006). В современной клинической практике представлено множество видов обтурирующих конструкций, изготовленных из различных конструкционных материалов. Пустотелые обтурирующие протезы хорошо обтурируют рото-назальное сообщение, восстанавливают жевательную и фонетическую функции, неплохо восстанавливают эстетические пропорции лица пациента (Асташина Н. Б., 2009; Горбуленко В. Б., 2009;

АпскаёеБ Р., 2011). Однако изготовление пустотелых обтурирующих протезов для пациентов с обширными дефектами верхней челюсти нередко сопряжено с наличием шовного соединения на базисе протеза. Надежность обтурирующих протезов зависит от многих факторов, среди которых основополагающими являются уместность использования различных конструкционных материалов и технологий изготовления каждого обтурирующего протеза в зависимости от клинической ситуации. В то же время нет четких рекомендаций по выбору технологии изготовления обтурирующего протеза в зависимости от размера дефекта верхней челюсти и общего состояния больного, что, по нашему мнению, является причиной столь частых осложнений при использовании этих видов конструкций.

В связи с этим целью исследования явилось повышение качества стоматологической ортопедической помощи больным с обширными приобретенными дефектами верхней челюсти путем совершенствования метода изготовления обтурирующих протезов.

Комплексом экспериментальных и лабораторных исследований, направленных на решение поставленной цели и задач, в сравнительном аспекте были определены временные характеристики лабораторных этапов изготовления обтурирующих протезов по традиционному методу и адаптивному методу с применением расширительного кольца. Сокращение трудоемкости процесса и времени изготовления позволяет повысить эффективность работы зубного техника и сократить срок ортопедического лечения для пациента. Достижению этой же цели способствует уменьшение количества клинических посещений пациента.

Эффективность использования обтурирующих протезов без шовного соединения, прилегающего к протезному полю, и обтурирующих протезов, изготовленных по традиционному методу, определяли микробиологическими методами. С этой целью нами проведены эксперименты по количественному изучению микроэкологии на исследуемых обтурирующих протезах ту^го.

В микробиологических исследованиях показано, что среднее количество представителей пародонтопатогенной флоры, а также грибов рода кандида, высеянных из проб, взятых с протезов, изготовленных по традиционному методу, статистически значимо превосходит среднее количество мик-

роорганизмов, высеянных из проб, взятых с протезов, изготовленных по

предложенному адаптивному методу.

Степень адгезии микроорганизмов, в свою очередь, определяет особенности последующей микробной колонизации обтурирующего протеза. Поэтому использование обтурирующих протезов с шовным соединением требует проведения дополнительных гигиенических мероприятий, направленных на удаление пародонтопатогенной флоры, препятствованию формирования микробной биопленки и поддержания нормального качественного и количественного состава микробиоценоза рта в период послеоперационной реабилитации.

Оценивалось качество жизни больных с приобретенными дефектами верхней челюсти с помощью модифицированного опросника 57^-36. Послеоперационное состояние зачастую приводит к снижению не только жизненно необходимых функций, но и существенным образом влияет на социально-психологическую сферу пациента. Наличие дефектов зубочелюстно-лицевой системы ведет к чрезвычайно выраженной социальной дезадаптации больных, снижает их возможность для нормального осуществления своей повседневной деятельности. Значительно разнятся и потребности пациентов: от восстановления жевательной функции до эстетических требований и психологического комфорта. Наши исследования показали, что для вопросов, касающихся шкал «Физическое состояние», «Жевательные функции», «Социальное взаимодействие», «Эстетические функции», «Речевые функции», характерно увеличение количества баллов в ответах экспериментальной группы по сравнению с контрольной. Показатели качества жизни являются достоверными критериями эффективности ортопедической стоматологической реабилитации указанной категории больных.

Таким образом, на основании полученных результатов экспериментально-лабораторных и клинических исследований, можно заключить, что у пациентов с обширными приобретенными дефектами верхней челюсти наиболее благоприятным методом изготовления обтурирующих протезов по скорости и качеству изготовления, по микробиологическим особенностям, по уровню качества жизни больного является метод с применением расшири-

тельного кольца, в результате применения которого готовый протез не имеет шовного соединения, прилегающего к слизистой оболочке полости рта. Предлагаемая нами конструкция расширительного кольца позволяет индивидуализировать геометрию обтурирующей части протеза в зависимости от клинических условий каждого пациента. Целесообразность использования акриловых протезов для ортопедической реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти является спорным вопросом, однако очевидная дешевизна и возможность перебазировки являются причинами широкой распространенности этого материала в регионах нашей страны. Использование предлагаемого нами расширительного кольца позволит изготавливать высококачественные обтурирующие протезы с минимальными затратами и оказывать высококвалифицированную ортопедическую стоматологическую помощь таким больным независимо от уровня технического оснащения зуботехнической лаборатории.

ВЫВОДЫ

1. Проведен анализ научной литературы по существующим методам изготовления обтурирующих протезов для больных с обширными приобретенными дефектами верхней челюсти. Выявлены отрицательные моменты стандартного метода:

- в 100 % случаев - наличие шовного соединения на базисе протеза;

- в 40 % случаев - переломы базиса протеза происходят по линии шва;

- в 90 % случаев наблюдается наличие мягкого и твердого налета в области шовного соединения;

- в 15 % случаев наблюдается нарушение стабильности кламмеров.

У 71,4 % обследованных пациентов объема стандартной зуботехнической кюветы недостаточно для изготовления обтурирующего протеза без соединительного шва на базисе.

2. Методом математического моделирования установлена линейная зависимость объема обтурирующего протеза и внутреннего объема стандартной зуботехнической кюветы. Теоретически обоснованы концепция нового метода и рассчитаны оптимальные параметры расширительного кольца.

3. Разработан способ оперативного увеличения высоты зуботехниче-ской кюветы на 15 мм и ее внутреннего объема на 87 см3 путем применения конструктивного элемента - расширительного кольца.

4. У пациентов основной группы в 100%:

- базис обтурирующего протеза не имеет шовного соединения;

- время изготовления обтурирующего протеза сокращается на 20%;

- количество клинических посещений пациентом сокращается до пяти

(на 17 %);

- микробная колонизация бесшовных базисов обтурирующих протезов отличается статистически достоверно более низким уровнем (на 20 %);

- показатели качества жизни пациентов, пользующихся обтурирующи-ми протезами, не имеющими шовного соединения, статистически достоверно выше (на 29 %).

5. На основании полученных результатов экспериментально-лабораторных и клинических исследований можно заключить, что при соблюдении всех рекомендаций, изложенных в диссертации, и внедрении метода в клиническую практику качество стоматологической ортопедической помощи больным с приобретенными дефектами верхней челюсти возрастает на 35,71 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный адаптивный метод изготовления полых акриловых обтурирующих протезов может быть рекомендован для ортопедического стоматологического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти нестандартной геометрии после операций по поводу онкологических заболеваний средней зоны лица.

2. Использование адаптивного метода изготовления обтурирующих протезов рекомендуется для больных с приобретенными дефектами верхней челюсти:

- 3-й группы по классификации сформировавшихся дефектов зубочелюстной системы С. В. Козлова (2005) (включенные и концевые

дефекты зубного ряда, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба с прониканием в полость носа и верхнечелюстные пазухи);

- 2-го класса по классификации приобретенных дефектов верхней челюсти В. Ю. Курляндского (1969) (дефекты твердого неба при наличии зубов на одной стороне челюсти);

- при размере дефекта верхней челюсти более 20 мм;

- для пациентов с крупной верхней челюстью, для изготовления оттиска которым используется 3-й и 4-й размер стандартных оттискных ложек, что соответствует объему дефекта свыше 40 % площади верхней челюсти.

3. Рекомендуется способ изготовления расширительного кольца силами специалистов медицинских учреждений, а именно зубных техников. Это утверждение основано на том, что геометрия кольца соответствует профилю чашки стандартной зуботехнической кюветы, что обусловливает перечень основных операций по изготовлению кольца, используя отслужившие свои сроки зуботехнические кюветы.

4. Анализируя объемы изготовления обтурирующих протезов для пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти после перенесенных операций по поводу онкологических заболеваний, можно рекомендовать наличие 1-2 расширительных колец в перечне стандартного медицинского оборудования для одной зуботехнической лаборатории.

5. При изготовлении расширительного кольца рекомендуем использовать предложенную авторскую технологию - «Зуботехническая кювета» (патент РФ на полезную модель № 124554).

6. Для повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза целесообразно руководствоваться разработанным нами алгоритмом выбора метода изготовления обтурирующего протеза в соответствии с клинической ситуацией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гуйтер О. С., Николенко В.Н., Козлов С. В., Кочурова Е. В. Оптимизация технологии изготовления обтурирующих протезов верхней челюсти //

Стоматология для всех. - 2013. - № 4. - с. 4-7.

2. Гуйтер О. С., Козлов С. В., Николенко В. II., Кочурова Е. В. Диагностические возможности биомаркеров ротовой жидкости при новообразованиях околоушной слюнной железы // Российский онкологический журнал. -

2013.-№5.-с. 30-32.

3. Гуйтер О. С., Козлов С. В., Николенко В. Н„ Кочурова Е. В. Влияние вида конструкции стоматологического протеза на уровень биомаркеров ротовой жидкости у пациентов с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области //Российский стоматологический журнал. - 2013.-№ 5. -с. 32-34.

4. Гуйтер О. С., Николенко В. Н„ Козлов С. В., Кочурова Е. В., Серя-ков А. П. Роль биомаркеров ротовой жидкости и плазмы крови в диагностике злокачественных новообразований верхней и нижней челюсти // Медицинский вестник МВД. - 2013. - Том ЬХУ. - № 4. - с. 36.

5. Гуйтер О. С., Козлов С. В., Кочурова Е. В., Николенко В. Н. Оценка иммунологического статуса пациентов со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области // Медицинский вестник МВД. - 2013. -

Том ЬХУ1,- №5.-с. 24.

6. Гуйтер О. С., Козлов С. В., Николенко В. Н„ Сдвижков А. М., Шацкая Н. X., Кочурова Е. В. Микроэкология слизистой оболочки полости рта на этапе ортопедической реабилитации у пациентов с приобретенным дефектом верхней челюсти // Российский онкологический журнал. - 2013. - № 6. - с. 27.

7. Гуйтер О. С., Арутюнов С. Д., Козлов С. В. Зуботехническая кювета // Патент РФ на полезную модель № 124554 от 10.02.2013. Бюл. № 4. - с. 1-2.

8. Гуйтер О. С., Козлов С. В., Кувшинова А. К. Совершенствование метода изготовления резекционных и обтурирующих протезов при дефектах верхней челюсти // Материалы чтений, посвященных памяти профессора

Г. Н. Троянского «Зубоврачевание в России: история и современность». - М.: МГМСУ, 2012. - с. 93.

9. Гуйтер О. С., Николенко В. Н„ Козлов С. В., Кочурова Е. В., Васильева И. В., Новикова О. В. Влияние плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы на уровень металлопротеиназ в ротовой жидкости // Тезисы научных работ международной заочной научно-практической конференции «Актуальные направления научных исследований XXI века: теория и практика», Воронеж: ФГБОУ ВПО «ВГЛТА», №1, 2013, с. 34-38.

10. Гуйтер О. С., Козлов С. В., Николенко В. Н„ Кочурова Е. В. Уровень биомаркеров у пациентов с дефектами челюстно-лицевой области на этапах ортопедической реабилитации // Тезисы научных работ международной заочной научно-практической конференции «Актуальные направления научных исследований XXI века: теория и практика» - Воронеж: ФГБОУ ВПО «ВГЛТА», № 1, 2013.-е. 39-43.

11. Гуйтер О. С., Козлов С. В., Кочурова Е. В. Влияние шовного соединения обтурирующего протеза на особенности микрофлоры ротовой полости // Тезисы научных работ международной заочной научно-практической конференции «Актуальные направления научных исследований XXI века: теория и практика» - Воронеж: ФГБОУ ВПО «ВГЛТА», № 2, 2013. - . 64-69.

12. Гуйтер О. С., Козлов С. В., Кочурова Е. В. Хронометраж технологии изготовления полого обтурирующего протеза верхней челюсти с применением расширительного кольца // Тезисы научных работ международной заочной научно-практической конференции «Актуальные направления научных исследований XXI века: теория и практика» - Воронеж: ФГБОУ ВПО «ВГЛТА», № 2, 2013. - с. 69-73.

13. Гуйтер О. С., Козлов С. В., Кочурова Е. В., Николенко В. Н„ Де-менчук П. А. Уровень биомаркеров при злокачественных новообразованиях околоушной слюнной железы // Тезисы научных работ XXIX и XXX Всероссийских научно-практических конференций Стоматологической ассоциации России. -М.: 2013. - с. 21.

14. Гуйтер О. С., Козлов С. В., Кочурова Е. В., Николенко В. Н. Уровень биомаркеров ротовой жидкости у пациентов без отягощенного общесоматического анамнеза // Тезисы научных работ XXIX и XXX Всероссийских

научно-практических конференций Стоматологической ассоциации России. -М.:, 2013. - с. 89.

15. Гуйтер О. С., Козлов С. В., Кочурова Е. В. Преимущество изготовления обтурирующего протеза с использованием расширительного кольца // Тезисы научных работ XXIX и XXX Всероссийских научно-практических конференций Стоматологической ассоциации России. - М.: 2013. - с. 147.

16. Гуйтер О. С., Козлов С. В., Кочурова Е. В. Усовершенствование зуботехнической кюветы при изготовлении обтурирующих протезов нестандартных размеров у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти // Клиническая стоматология. - 2013. - № 3. - с. 66.

17. Гуйтер О. С., Козлов С. В., Кочурова Е. В., Мартиросян А. М. Сравнительная характеристика обтурирующих протезов // Сборник науч. трудов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора М. М. Максудова - Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2013.-С. 283.

Отпечатано в количестве 50 экз. Формат А5 В типографии «Коперник» г. Рязань, ул. Ленина д. 51/21 Подписано в печать: 20.10.2014г.