Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организационных технологий обеспечения качества медицинской помощи в стационаре медико-санитарной части

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Предоставление населению качественной медицинской помощи приобретает в современных условиях значение жизненно важное для сохранения общества и обеспечения национальной безопасности (81, 102, 149,193).

Формирование и развитие эффективных систем обеспечения качества медицинской помощи (КМП) остается одной из наиболее актуальных задач отечественного здравоохранения (37,99,213).

Значимость данной проблемы возрастает и в связи с переходом здравоохранения на рыночные отношения, а также широким спектром негативных явлений, усугубляющих сложившееся несбалансированное медико - организационное и ресурсное состояние отрасли (9,38,90,120,121, 169,214).

По мере развития знаний и накопления опыта в области КМП появлялись различные концепции обеспечения, управления и улучшения качества (Концепция развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2010 года, Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003 - 2007 гг.») (185, 209, 210). Постепенно сформировались и методы оценки качества, основной из которых являлась медицинская ревизия. Главный смысл ревизии заключался в ретроспективной оценке медицинской помощи, выявлении врачебных ошибок и их устранении (11,63, 125).

До настоящего времени в здравоохранении идет активное совершенствование методик по обеспечению КМП (10,13,25).

Ведущим инструментом в решении многих задач стала разработка системы управления качеством медицинской помощи (29,31,286).

Введение в практику медицины понятия «качество медицинской помощи» предельно обострило противоречия отечественного здравоохранения, т.к. это потребовало переосмысления сложившихся представлений об организации и руководстве, необходимости разработки таких организационных технологий, которые соответствуют потребностям и запросам общества в новых исторических условиях (9,10,16В, 169).

В системе здравоохранения качество медицинской помощи оценивается на основании известных методических подходов, включающих три компонента: структуру - технологию — результат (59, 232). На всех этапах контроля качества медицинской помощи используется сравнение с эталонными явлениями (34, 35, 40). Первостепенная роль при этом принадлежит экспертному методу, основанному на заключении высококвалифицированных специалистов (38,91,10,249,257).

Способность к сравнению открывает возможность объективного отражения реальности и реализуется через стандарт. (16). Инструментом, при помощи которого реализуется потребность в объективности, является экспертиза, позволяющая устанавливать степень соответствия между стандартом и достигнутым результатом (30,115,126).

Современные лечебные и диагностические стандарты преломляют в себе новейшие, порой дорогостоящие достижения медицинской науки и практики, что в условиях дефицита финансовых средств осознаётся, как необходимость разработки организационных технологий, позволяющих эффективно контролировать процесс рационального и обоснованного использования ресурсов (141, 221). Используемые организационные технологии обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой в медицинском учреждении, должны гарантировать максимальное взаимодействие пациента с системой медицинской помощи и максимальный результат лечения, и, в то же время, минимальные затраты на оказание медицинских услуг, минимальный риск дополнительного травмирования или утраты трудоспособности вследствие врачебного вмешательства, а также удовлетворенность пациента (78,100,154,187).

С введением системы внутриведомственного и вневедомственного контроля КМП появилась возможность к созданию экономически эффективных способов влияния на медицинский персонал ЛПУ. Необходима четкая ориентация на усиление организационно - методической деятельности специалистов по клинико - экспертной работе, расширение деятельности по взаимосвязи с ТФОМС (6,8,9,180).

Действия врача, его способности, талант, профессиональная подготовка, владение технологией диагностики и лечения, индивидуальная техническая оснащенность, а также способность работать в команде, другими словами, осуществлять преемственность между различными этапами оказания медицинской помощи всегда будут составляющими качества. Правильный подбор и расстановка кадров, постоянный контроль профессионального уровня практического врача, его обучение, а самое главное, создание условий, при которых творческая активность врача проявила бы себя наиболее полно, - вот составляющие, благодаря которым система оказания медицинской помощи работает наиболее эффективно (39, 42,56,97,179,181,188,237).

Но система не может быть действительно эффективной без непосредственного участия пациентов, получающих медицинскую помощь и лично заинтересованных в ее качестве. Все чаще в клинической практике применяются социологические методы, оценивающие с позиции пациентов качество медицинского обслуживания и направленные на практическое использование результатов оценки для разработки программ с учетом всей цепи причинно - следственных факторов. Сосредоточение на нуждах потребителя (пациента) является также важнейшим принципом обеспечения качества, без определения степени удовлетворенности пациента представление о качестве медицинской помощи будет неполным (119,149).

В публикациях современных авторов представлены самые разнообразные методики контроля, оценки и обеспечения качества медицинской помощи, успешное применение которых возможно только при 7 определенном материально - техническом уровне ЛПУ ( 28, 29, 116, 226). В отдельных работах предлагается система контроля, лишь фрагментарно отражающая медицинскую деятельность (25,64,177).

Актуальность проблемы заключается в том, что в медицине до сих пор не разработаны универсальные организационные технологии обеспечения качества медицинской помощи, охватывающие полный цикл ее оказания, независимо от уровня оснащенности и кадрового потенциала медицинского учреждения.

Все вышесказанное позволило следующим образом сформулировать цели и задачи исследования.

ЦЕЛЬРАБОТЫ

Научное обоснование и разработка универсальных организационных технологий обеспечения качества стационарной медицинской помощи населению на примере ее оказания в медико-санитарной части.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить полный цикл контроля качества медицинской помощи в стационаре медико-санитарной части (МСЧ) на разных этапах её оказания.

2. Оценить качество медицинской помощи пациентам стационара МСЧ на основе разработанных и внедренных универсальных экспертных карт (ЭК).

3. Разработать критерии выявления часто встречающихся дефектов в работе врача лечебного отделения стационара МСЧ.

4. Оценить эффективность экспертизы качества медицинской помощи пациентам стационара МСЧ.

5. Изучить удовлетворенность пациентов стационара МСЧ медицинской помощью. б. Выявить и оценить влияние непрерывного обучения медицинского персонала на повышение качества медицинской помощи пациентам стационара МСЧ.

Объект исследования - клинико - экспертная деятельность врачей, специалистов по КЭР в многопрофильном стационаре.

Предмет исследования - организационно - методические аспекты клинико - экспертной деятельности в МСЧ, профессиональные характеристики медперсонала, удовлетворенность пациентов КМП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Обоснована система экспертизы КМП с использованием универсальных, легко модифицирующихся ЭК, которая позволяет осуществлять полный цикл контроля за качеством оказываемой медицинской помощи в стационаре МСЧ, в том числе обеспечить поиск ошибок в работе врача, предупреждение повторения выявленных ошибок, поддержание лечебно - диагностического процесса на должном уровне, контроль за рациональным использованием медицинских технологий, ресурсов, использование полученных данных как объективного материала для аналитической работы и принятия управленческих решений, осуществление учета клинико - экспертной деятельности на всех ступенях внутриведомственного контроля.

2. Установлено, что разработанная экспертная система позволяет обозначить и постоянно отслеживать маркеры результативности оказываемой медицинской помощи, а также вести активный поиск факторов, влияющих на конечный результат лечения, в том числе и не зависящих от качества оказываемой медицинской помощи, что способствует стабильной работе учреждения и взаимодействию с ТФОМС на паритетных началах.

3. Доказано, что предложенный подход является эффективным инструментом мониторинга КМП и приводит к значительному уменьшению сумм регрессных исков по страховым платежам Территориального фонда ОМС.

4. Использование социологических методов исследования доказало необходимость включения в систему обеспечения КМП элементов, позволяющих отслеживать колебания степени удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием и применять полученные результаты оценки при разработке программ повышения КМП с учетом всей цепи причинно -следственных факторов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В ПРАКТИКУ

1. Предлагаемая система экспертизы КМП, позволяющая добиваться оптимизации медицинской помощи, внедрена и успешно используется в настоящее время в стационаре ММУ «МСЧ Саратовского подшипникового завода» (МСЧ СПЗ) и ММУ ООО «ЮГТРАНСГАЗ».

2. Варианты разработанной экспертной карты по оценке КМП в стационаре МСЧ СПЗ, максимально охватывающей проблемы организации лечебно -диагностического процесса, использовались как основа различными ЛПУ Саратовской области, в т.ч. ЦРБ, для создания адаптированных к структурно - функциональному потенциалу своих учреждений собственных экспертных карт.

3. Разработанные в стационаре МСЧ СПЗ подходы к оценке КМП использовались в качестве эталона при проведении комплексных проверок работы ЛПУ Саратовской области в 1997 - 1998гг. комиссией МЗ Саратовской области.

4. Опыт экспертной работы по оценке КМП в стационаре крупной МСЧ решением совещания МЗ Саратовской области для организаторов здравоохранения по проблемам экспертизы КМП от 12 марта 1998г. был рекомендован для использования другим ЛПУ области.

5. Основные принципы организации системы экспертизы КМП в МСЧ СПЗ нашли отражение в нормативно-методических документах МЗ Саратовской области, касающихся экспертизы качества медицинской помощи в ЛГТУ Саратовской области (1998-1999гг.) и сборниках информационно -аналитического материала МЗ и CP Саратовской области (2004г,).

6. Материалы работы использовались для подготовки лекций для студентов СГМУ по теме «Экспертиза качества медицинской помощи», слушателей курсов усовершенствования врачей кафедры терапии ФПК и ППС СГМУ по теме «Экспертиза качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования», курсов повышения квалификации среднего медицинского персонала областного медицинского училища повышения квалификации по теме «Преемственность в работе врача и среднего медицинского персонала» и «Принципы этики и деонтологии в работе медицинской сестры».

7. Принципы повышения КМП, ориентированные на использование внутренних ресурсов ЛПУ, нашли свое отражение в медико - экономических расчетах специалистов МЗ Саратовской области при формировании программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи населению Саратовской области на 2005г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Модель универсальной экспертной карты для проведения оценки качества стационарной медицинской помощи позволяет максимально оценить качество лечебно - диагностического процесса.

2. Разработанная модель системы экспертизы качества оказываемой медицинской помощи охватывает полный цикл контроля КМП; позволяет внедрить технологию информационного обеспечения объемов ютинико -экспертной деятельности, в том числе мониторинг дефектов.

3. Дифференцированная оценка результатов медицинской деятельности повышает эффективность экспертной работы.

4. Центральным направлением оптимизации клинико - экспертной работы заведующих отделениями, врачей и заместителей главного врача по КЭР, лечебной работе является непрерывное обучение персонала на основе предложенных и разработанных образовательных программ, тематику которых определяют выявленные в процессе экспертизы дефекты в работе врачей и медсестер стационара МСЧ,

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации докладывались на заседании «Круглого стола специалистов» ежегодной научно - практической конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения», организованной Министерством здравоохранения РФ и Центральным научно - исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения в г.Москве (2002), конференции молодых ученых СГМУ (2003), совместных научных конференциях кафедр терапии ФПК и 1111С и кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права СГМУ (2001,2002,2003,2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Материал диссертации изложен на 215 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственного исследования и выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 226 отечественных и 75 зарубежных источников. Текстовая часть работы иллюстрирована 51 рисунком, 19 таблицами и 5 схемами.

выводы

1. Полный цикл контроля КМП в стационаре МСЧ на разных этапах ее оказания включает в себя систему экспертизы качества всех звеньев лечебно - диагностического процесса, дополненную социологической оценкой удовлетворенности населения качеством медицинского обслуживания.

2. Разработанные и внедренные в практику работы ЭК являются универсальными, поскольку позволяют измерять и мониторировать КМП (контроль и коррекция системы качества), а также влиять на процесс улучшения качества с помощью использования обратной связи и организационного реконструирования (непрерывное улучшение качества).

3. Система оценки КМП в МСЧ, основанная на использовании 10 блоков показателей, позволяет выявлять конкретные дефекты в работе врача. Объективное представление о работе врача служит основой для принятия управленческих решений и может быть широко использовано для сравнительного анализа КМП во всех структурных подразделениях ЛПУ.

4. Предложенная технология экспертизы КМП пациентам стационара МСЧ улучшает медицинские, экономические и социальные результаты; при этом сокращается число случаев повторных госпитализаций с 10,4% до 4,9% за период наблюдения, увеличивается число случаев установленных в первые сутки диагнозов (с 32% до 90%), уменьшаются сроки лечения и сокращается средняя длительность пребывания на койке (с 15,6 до 14,9). Сумма фактических выплат за пролеченных больных из фонда ОМС увеличивается, а число случаев и сумм штрафных санкций экспертов ТФОМС уменьшается (сумма регрессных исков снизилась с 6,280 тыс. руб. до 0).

5. Проведенное исследование показало рост социальной удовлетворенности пациентов, проходящих лечение в МСЧ: за три года наблюдения суммарные показатели удовлетворенности работой приемного отделения возросли с 56% положительных ответов до 62,6%, уменьшилось число жалоб пациентов, затративших на оформление документов на госпитализацию и осмотр врача более часа (с 11,2% до 8,8% случаев), повысилась оценка качества питания (с 51,1% положительных ответов до 56,8%) и санитарно - гигиенического режима; 92,7% пациентов выразили полную удовлетворенность сестринским уходом и 95,2% - взаимоотношениями с лечащим врачом.

6. Систематическое проведение комплексной оценки деятельности врачей и заведующих отделениями позволяет выявлять дефекты в работе, связанные с недостаточным уровнем знаний, а непрерывное обучение медперсонала с включением проблемных тем существенно улучшает показатели КМП и снижает число замечаний по неквалифицированным действиям врача в 1,5 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на богатый международный опыт и накопленный теоретический и эмпирический материал отечественных и зарубежных исследователей по изучению вопросов обеспечения, управления и улучшения качества медицинского обслуживания населения, управление качеством медицинской помощи до сих пор считается одной из самых трудных задач, стоящих перед практическим здравоохранением (152, 154). Это обусловлено, прежде всего, отсутствием единых подходов к оценке КМП, что свидетельствуют о необходимости продолжения более глубокого и всестороннего проведения исследований в этом направлении (9, 10, 41, 42, 75, 77, 79, 96, 144,214).

В нашей стране недостаточное финансирование отрасли не позволяет привлечь к решению проблемы дополнительные ресурсы (221). С другой стороны, рыночные отношения и работа в условиях ОМС повышают заинтересованность ЛПУ в оказании населению качественной медицинской помощи, что проявляется в стремлении самостоятельно оценивать КМП и влиять на него, исходя из своих возможностей (63, 28, 175, 226). Однако акцентирование внимания руководителей ЛПУ исключительно на состоянии материально - технической базы медицинских учреждений, от которого, по их мнению, и зависит качество медицинского обслуживания, и отсутствие системного взгляда на решение проблемы, как правило, являются главной причиной появления неэффективных методов по обеспечению КМП (29, 38, 64, 183). Это потребовало переосмысления сложившихся представлений об организации и руководстве, необходимости разработки таких организационных технологий, которые соответствуют потребностям и запросам общества в новых исторических условиях.

В ходе проведения диссертационного исследования была сформулирована цель и определены задачи: определить полный цикл контроля качества медицинской помощи в стационаре МСЧ на разных этапах её оказания; оценить качество медицинской помощи пациентам

148 стационара МСЧ на основе разработанных и внедренных универсальных экспертных карт; разработать критерии выявления часто встречающихся дефектов в работе врача лечебного отделения стационара МСЧ; оценить эффективность экспертизы качества медицинской помощи пациентам стационара МСЧ; изучить удовлетворенность пациентов стационара МСЧ медицинской помощью.

Для решения поставленных задач в работе использовались следующие методы социально - гигиенических исследований: аналитический, библиографический, контент - анализ, метод экспертных оценок, экономический, социологический опрос(анкетирование), статистический.

Создание универсальных организационных технологий обеспечения качества медицинской помощи населению, охватывающих полный цикл ее оказания, независимо от уровня оснащенности и кадрового потенциала ЛПУ, является сложной задачей.

Анализ материалов, посвященных исследованиям по изучению вопросов оказания медицинской помощи и подходов к оценке ее качества, показал эволюцию развития проблемы обеспечения качества медицинского обслуживания, определил основные вехи в историческом процессе развития организационных форм и инструментов, обеспечивающих КМП, показал место и исключительную роль экспертизы КМП, необходимость разработки новых организационных технологий, соответствующих потребностям и запросам общества в новых исторических условиях (42, 184, 185, 214).

В ходе изучения литературных источников было установлено, что общепризнанный подход к изучению качества А.Донабедиана, основанный на анализе трех основных компонентов качества - структурного, процессуального и результативного, - явился своеобразным логическим выводом, опирающимся на богатый исследовательский материал, посвященный разработке фактически каждого из обозначенных позднее аспектов КМП. Ретроспективно можно отметить, что многочисленные исследования КМП прошлого столетия касались в основном структурного и

149 технологического его аспектов и имели преимущественно количественные характеристики. Главным инструментом оценки состояния медицинской помощи являлся внутриведомственный контроль. Эпизодический и фрагментарный характер оценки качества, даже при расширении предметного поля исследований, не позволял располагать достоверными данными о состоянии оказываемой медицинской помощи.

По» мнению крупных ученых, несмотря на понимание руководителей здравоохранения основных положений концепции качества, соблюдение их на практике до настоящего времени является достаточно сложным (100, 176, 213, 219, 221, 222, 181). Сохранившаяся до сих пор эпизодичность контроля со стороны организаторов здравоохранения за оказанием медицинской помощи на местах, отсутствие постоянной обратной связи между результатами медицинской помощи и этапами ее оказания, неправильное понимание и трактовка роли медицинских стандартов, слепое выполнение медперсоналом ЛПУ всех требований и рекомендаций экспертов ТФОМС, и, как следствие, подмена клинического мышления врача обязательным набором предусмотренных стандартом методов исследования и лечения, и т.п., являются подтверждением этого. Все вышеперечисленное доказывает отсутствие системного подхода к решению проблемы по обеспечению КМП.

Литературный анализ показал, что наиболее действенным рычагом воздействия на КМП, независимо от состояния структурного и технологического потенциала медицинского учреждения, являются новые организационные технологии, позволяющие исходить из внутренних резервов ЛПУ и способные обеспечивать КМП' на основе системного подхода.

Диссертационное исследование, с учетом теоретической и практической направленности, позволило подойти к оценке и управлению КМП с разных позиций: профессиональной позиции медицинских работников и позиции потребителя медицинских услуг (пациента). Поэтому разработанная программа по обеспечению КМП в стационаре МСЧ

150 представляет собой систему управления качеством, в основу которой заложена экспертиза лечебно - диагностического процесса и оценка удовлетворенности населения качеством медицинских услуг.

При разработке и внедрении программы обеспечения КМП в стационаре МСЧ СПЗ за основу было принято понимание взаимосвязанности и взаимообусловленности трех составляющих КМП - структурного, процессуального и результативного компонентов, изменение любого из которых может привести к изменению двух других, или изменению качества в целом. Под определенными условиями подразумевается системный подход, позволяющий связать все элементы, обеспечивающие процесс оказания медицинской помощи в ЛПУ, в единое целое или систему.

Этот принцип был положен в основу работы представленной системы обеспечения качества лечебно - диагностического процесса, функции которой заключались не только в максимально объективной оценке качества медицинской помощи (экспертиза), систематизации выявленных недостатков лечебно - диагностического процесса (конкретизация состояния характеристик качества), планировании работы по устранению недостатков, главным образом, направленной на обучение персонала, но и, благодаря, наличию обратной связи, возможности сопоставлять полученные результаты с запланированными, оперативно устранять причины выявленных недостатков, то есть управлять качеством.

Главным инструментом экспертной работы явились специально разработанные экспертные карты, особенность которых заключалась в их простоте, так как в их основу были заложены основные разделы истории болезни или медицинской карты стационарного больного, «типичность» требований к ведению которой объединяет все без исключения ЛПУ, независимо от их материально - технического потенциала. Формирование разделов экспертной карты проводилось с учетом требований 36 нормативных документов, регламентирующих правильное выполнение лечебно-диагностического процесса и обязательное отражение в истории болезни необходимой информации.

Способность экспертной карты к модификации позволила легко перестраивать направление поиска недочетов и ошибок в работе медицинского персонала.

Разработанную экспертную карту можно также назвать универсальной, т.к. она применима для отделений разного профиля и способна обеспечивать сопоставимость результатов и возможность для сравнения эффективности работы различных подразделений, позволяет оценивать количественно (в баллах) качество лечебно - диагностического процесса и обеспечивает возможность математической обработки полученных данных, в том числе при помощи вычислительной техники, имеет оптимальное число показателей для проведения оперативного, и, в то же время, максимального контроля всех разделов врачебной деятельности.

Несомненным достоинством используемой экспертной карты можно считать быстроту ее заполнения, так как все вопросы размещены и сгруппированы таким образом, что для заполнения ее требуются минимальные усилия. Внедрение в работу стационара локальной-компьютерной сети позволило сделать экспертную работу «прозрачной», доступной для ознакомления каждому врачу. Использование экспертной карты как объективного материала для аналитической работы и принятия управленческих решений только подтвердило ее полезность. Универсальность экспертной карты позволяет использовать ее при проведении экспертизы качества медицинской помощи в стационарах любого профиля, в т.ч. и хирургического, добавив разделы о подготовке и проведении оперативного вмешательства.

Используемый метод экспертных оценок учитывает особенности каждого клинического случая, ориентируется, но не замыкается на неукоснительном следовании стандарту, и, таким образом, расширяет свои возможности. Ориентация на стандарт обусловлена, прежде всего, тем, что в

152 нем содержатся минимальные требования к качеству медицинской помощи, которые служат как для врача, так и для эксперта своеобразной отправной точкой в его деятельности.

Применение системного подхода к оценке качества медицинской помощи, удобная в использовании за счет своей универсальности и способности к модификации экспертная карта позволили подвергать экспертной оценке более половины всех законченных случаев лечения пациентов стационара и все случаи летальных исходов, осуществлять непрерывный цикл контроля за качеством лечебно - диагностического процесса, выявлять недочеты в работе врачей и подразделений стационара как системного, так и эпизодического характера, благодаря планированию работы и обучению персонала предупреждать повторения выявленных ошибок, не только поддерживать лечебно - диагностический процесса на должном клиническом уровне, но и значительно улучшить его показатели, контролировать рациональное использование медицинских технологий, ресурсов.

Представленный в диссертационном исследовании анализ экспертной, по итогам четырех лет, работы в стационаре МСЧ, позволил выявить наиболее уязвимые моменты в работе медицинского персонала, которыми оказались вопросы медико - социальной экспертизы, соблюдения требований обязательного ретроспективного-выяснения аллергологического анамнеза и трансфузиологических процедур, а также способности заведующего отделением понимать причины оказания медицинской помощи конкретному больному ненадлежащего качества.

Планомерная и постоянная экспертная работа позволила значительно улучшить показатели работы медицинского персонала.

Подтверждением этого является уменьшение числа выявленных дефектов по такому блоку вопросов, как медико - социальная экспертиза (от 73% в 1996г. до 35% в 1999г.), уменьшение удельного веса отклонений от

153 норматива при ретроспективном выяснении аллергологического анамнеза и трансфузиологических процедур (от 64% в 1996г. до 23% в 1999г.), улучшение показателей проведения медико - организационного анализа первичных документов заведующими отделениями (число дефектов уменьшилось от 77% в 1996г. до 14% в 1999г.).

Мониторинг КМП по другим блокам вопросов с 1996 по 1999гг. позволил выявить стабильно высокие показатели или ежегодное их улучшение: по качеству оформления медицинской документации (блок 1) -соответственно по годам - 86%, 88%, 90% и 93%, профилактическому скринингу возможных онкологических заболеваний (блок 3) - 80%, 64%, 80% и 85%, преемственности в работе между амбулаторным (или службой скорой помощи) и стационарным этапом, подразделениями стационара, врачами и средним мед. персоналом, врачами и сотрудниками кафедры (блок 6) - 63%, 68%, 67% и 68%, лечебной работе заведующего отделением (блок 7) - 95%, 97%, 98% и 95%, адекватности лечения и обследования (блок 8) - 83%, 91%, 89% и 92%, выполнению медико - экономических стандартов ТФОМС (блок 9) - 96%, 99%, 96% и 95%.

Несмотря на достаточно высокие показатели экспертизы по разделу работы врача, касающегося правильного сбора санитарно-эпидемиологического анамнеза и осмотра больного для исключения различных, в т.ч. особо опасных инфекций (блок 4), особое внимание руководства было обращено на постоянную тенденцию к снижению числа случаев правильного оформления историй болезни: в 1996г. - 98%, 1997г. -97%, 1998г. - 96%, 1999г. - 91% историй болезни.

Кроме суммарной оценки деятельности МСЧ, с помощью экспертных карт удается проводить тщательный анализ работы каждого отделения стационара. Так при проведении экспертизы наиболее уязвимых аспектов качества медицинской помощи (блоки 2,5,6,8,10) оказалось, что в 1996г. самое большое число ошибок выявлено в 1 к/о, 2 к/о, н/о и ГЭО.

В целом можно отметить, что проводимые мероприятия значительно повлияли на процесс оказания медицинской помощи в МСЧ, и показатели 1999г. не опускались по всем блокам вопросов ниже 65% оптимального результата.

Использование с 2000г. электронных экспертных карт, которое стало возможным при внедрении в работу стационара локальной компьютерной сети и компьютерной программы «История болезни», позволило исключить ненужное дублирование экспертных карт на бумажных носителях. Благодаря компьютерной обработке результатов, поиск «слабых» звеньев в системе по оказанию медицинской помощи обладает высокой оперативностью и носит адресный характер, поскольку позволяет дать информацию о работе не только отделения, но и конкретного врача.

Изменившиеся условия проведения экспертизы подтвердили главное достоинство используемой экспертной карты - возможность ее модификации и» трансформации в зависимости от потребностей, что делает ее удобной в работе системы по типу обратной связи. Благодаря четкой работе системы, экспертиза качества медицинской помощи в МСЧ носит постоянный (непрерывный), превентивный, максимально полный, объективный, достоверный характер.

Необходимость активизации работы по улучшению КМП в МСЧ с использованием экспертной системы оценки КМП была подтверждена во время проведенного по инициативе администрации организационного эксперимента, заключающегося в использовании программ непрерывного образования врачебного и сестринского персонала.

Программы (36- и 72- часовые) активного обучения медперсонала, тематику занятий которых определили выявленные в процессе экспертизы дефекты медицинского обслуживания, четкие требования к уровню знаний, умений и навыков способствовали повышению уровня квалификации сотрудников стационара.

Доля врачей с высшей квалификационной категорией за период с 1994 по 1999гг. выросла на 14,7%, с первой категорией - на 4,4%, второй категорией - на 2,1%. Удельный вес средних медработников, не имеющих категории, в течение 6 лет снизился на 26,1%, в то время как с высшей категорией вырос на 11,6%, первой категорией - на 12,1%, второй категорией - на 2,4%.

В создании легко модифицирующейся экспертной карты, блоки вопросов которой позволяли исследовать состояние основных характеристик качества медицинской помощи и выполнение нормативных документов, регламентирующих правильное выполнение лечебно - диагностического процесса, проявился творческий подход в организации экспертной работы. Благодаря этому были выделены маркеры результативности как отдельного случая лечения (маркеры первого уровня), так и лечебно - диагностического процесса в отделении или стационаре в целом (маркеры второго уровня), контроль за которыми позволил повысить эффективность оказываемой медицинской помощи.

Взаимообусловленность маркеров результативности первого и второго уровня показала исключительную важность работы лечащего врача, от правильных действий которого зависит результат медицинской помощи.

Медицинская эффективность использования программы по управлению КМП подтвердилась положительной динамикой показателей маркеров результативности: ростом удельного веса установленных в первые сутки диагнозов в 2,6 раза в 2000г. по сравнению с годом начала работы системы экспертизы, способствующих своевременному выполнению обоснованного обследования и назначению адекватного лечения, что, в свою очередь, позволило в более короткие сроки добиваться положительных результатов и способствовать сокращению среднего срока пребывания больного на койке с 15,6 койко-дней в 1996г. до 14,9 в 2000г., тенденцией к увеличению числа пациентов, выписанных с положительным результатом лечения с 90,8% в 1996г. до 97,6% в 2000г., сокращением числа случаев повторной госпитализации в 2000г. в 2,1 раза по сравнению с 1996г.

Особое внимание при оценке эффективности медицинской помощи уделялось такому маркеру результативности, как непредотвратимая летальность, подразумевающую собой показатели удельного веса летальных исходов, зависящих от причин различного характера.

Системный подход в экспертной работе, позволивший выделить шесть основных направлений поиска причин летальных исходов, а именно: проблемы госпитализации, недостатки первичного осмотра, проблемы диагностики, проблемы лечения, неквалифицированные действия врача и так называемые «независимые» факторы, тем самым обозначил реальные рычаги воздействия на общую летальность стационара, благодаря которым она может быть в известной степени управляема. Подтверждением этого является изменение показателей представленных направлений экспертизы летальных исходов: снижение удельного веса замечаний по проблемам госпитализации за период с 1996 по 2000г. почти в 2 раза, недостаткам первичного осмотра врача - в 2,3 раза, проблемам диагностики - 2,5 раза, лечения - 1,7 раза, неквалифицированным действиям врача - 1,5 раза.

В процессе исследования было обращено внимание на то, что показатели общей летальности по стационару имеют определенную корреляцию с факторами, независимыми от действий врача стационара. В работе удалось продемонстрировать, что, из-за влияния т.н. «независимых» факторов даже достаточный уровень качества оказываемой медицинской помощи не всегда приводит к благоприятному исходу.

Анализ исходов лечения является важным компонентом оценки КМП и определяет место патолого - анатомической экспертизы в работе Экспертного Совета и, в целом, в системе экспертизы качества лечебно -диагностического процесса. Тенденция к снижению удельного веса расхождений клинического и патолого - анатомического диагноза за период наблюдения от 6,4% случаев в 1996г. до 2,2% в 2000г. на фоне роста числа

157 патолого-анатомических вскрытий от 52,6% всех летальных исходов в 1996г. до 90,3% в 2000г. свидетельствует об улучшении качества медицинской помощи, оказываемой пациентам стационара и эффективности экспертной работы.

На примере работы 1к/о и 2к/о удается наглядно проследить снижение числа случаев невыявленного при жизни повторного инфаркта миокарда, являющегося наиболее частой причиной летального исхода (при увеличении числа вскрытий), что позволяет говорить о повышении уровня прижизненной диагностики данного заболевания, а значит - повышении качества оказываемой медицинской помощи.

Таким образом, предложенная схема экспертизы летальных исходов может использоваться как инструмент поиска причин роста летальности в стационаре МСЧ.

Действующая экспертная программа позволила также повысить экономическую эффективность оказываемой в стационаре медицинской помощи, т.к. указанный подход способствует увеличению количества пролеченных на койках пациентов и, таким образом, росту начислений по счетам, представляемых в ТФОМС по законченным случаям лечения, на 165% за период с 1995 по 1997г. и на 44% - с 1998 по 2000г.

Предложенная модель экспертной работы приводит к значительному уменьшению сумм регрессных исков по страховым платежам.

Так количество неоплаченных случаев лечения по страховым платежам в результате проведения медико - экономической экспертизы экспертами Территориального фонда ОМС снизилось от 78 случаев в 1996г. до 12 в 2000г., в 2001г. санкций не применялось.

Экспертиза качества медицинской помощи, осуществляемая

Экспертным отделом ТФОМС, или т.н. «углубленная» экспертиза, исследующая вопросы стандартизации лечебно- диагностического процесса, также подтвердила эффективность использования представленной системы экспертизы качества оказываемой в МСЧ медицинской помощи. Так, число

158 законченных случаев лечения, выполненных с какими - либо отклонениями от стандарта, составили в 1999г. - 20,9%; в 2000г. - 18,7%; в 2001г. - 18,3%.

Таким образом, действующая система экспертизы КМП доказала свою необходимость как инструмент мониторинга качества медицинской помощи, оказываемой в стационаре МСЧ, способный к максимальному охвату проблем при высокой объективности. Превентивный характер экспертизы качества медицинской помощи, осуществляемой в стационаре МСЧ, позволяет взаимодействовать с ТФОМС на паритетных началах.

Социальная результативность оценивалась по критерию удовлетворенности пациентов.

Социологическое исследование удовлетворенности пациентов стационара качеством оказываемой медицинской помощи, проводимое в лечебных отделениях МСЧ СПЗ в 2002-2004гг. с помощью метода анкетирования и позволившее оценить КМП с позиции потребителя медицинских услуг, также доказало эффективность использования системы экспертизы качества лечебно - диагностического процесса. В результате изучения мнения пациентов стационара о качестве медицинских услуг получены достаточно высокие показатели удовлетворенности качеством медицинского обслуживания.

В последний год наблюдения это подтверждается высокой степенью удовлетворенности взаимоотношений пациента с лечащим врачом (95,2% положительных ответов), работой среднего медицинского персонала (92,7%), соблюдением охранительного режима в отделениях стационара (90,5%), работой диагностических и вспомогательных служб (88,6%), оптимальностью контактов с персоналом (85%), комфортностью палат (79%), работой приемного отделения в целом (78,9%).

Относительно низкая степень удовлетворенности была выявлена при ответах о лечебном питании (56,8%).

Изучение удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи позволило сопоставить уровни ее оказания в отделениях и выявить отрицательные отклонения от суммарного показателя удовлетворенности в целом по стационару (СЕТУ).

Выявленные отрицательные- отклонения от СПУ по блоку вопросов, касающихся мнения о лечащем враче в 1т/о (на 1,2%) и н/о (на 5,2%), а также о сестринском уходе в ГЭО (на 1%) и н/о (на 6,3%) способствовали организации системы постоянного контроля за своевременностью выполнения плана по повышению квалификации и аттестации врачей и среднего медперсонала этих отделений. Также было обращено внимание на отрицательные отклонения от СПУ по блоку вопросов о процедуре госпитализации в 1т/о (на 15,9%) на уровне приемного отделения. Усилен контроль за соблюдением санитарно-гигиенических мероприятий прежде всего в палатах 1к/о (отрицательное отклонение от СПУ на 12,5%), 2к/о (на 3%) и ОГХК (на 1,2%). Выявлены и устранены причины замечаний по работе диагностических и вспомогательных лечебных служб в ГЭО (отклонение от СПУ на 3,5%), 1т/о (на 4,5%) и 1к/о (на 9,5%). Разработан план мероприятий по улучшению питания во всех лечебных отделениях стационара. Проведено совещание с заведующими отделениями о необходимости соблюдения требований охранительного режима, принципов этики и деонтологии сотрудниками вверенных им отделений.

Сравнение показателей удовлетворенности пациентов качеством медицинского обслуживания в стационаре, полученных в результате анкетирования в 2002, 2003 и 2004гг., в определенной степени подтверждает мнение некоторых исследователей о том, что сам процесс изменения КМП является довольно ригидным, и даже радикальные вмешательства не могут достаточно быстро привести к его улучшению (205, 213). Так, за 3 года наблюдения удельный вес респондентов, удовлетворенных работой приемного отделения по главному параметру - длительности оформления на госпитализацию - вырос с 56% в 2002г. до 62,6% в 2004г.,

160 взаимоотношениями с лечащим врачом - с 94,8% до 95,2%, качеством питания - с 51,1% до 56,8%, регулярностью замены постельного белья (1 раз в неделю) - с 44,0% до 52,9%, ежедневным проведением влажной уборки палат - с 91,8% до 92,9%.

В процессе исследования применяемый метод анкетирования в совокупности с другими, «традиционными» способами получения информации о мнении потребителя медицинских услуг, способствовал оформлению модели системы по управлению КМП на основе алгоритма изучения удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг.

Действенность предложенной системы по улучшению КМП на основе изучения мнения населения доказывается положительной динамикой основных показателей удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг в течение 3-х лет наблюдения.

Несомненно, мониторинг удовлетворенности пациентов оказываемой в МСЧ медицинской помощью позволяет активно и своевременно исправлять выявленные недочеты, и, следовательно, повышать качество медицинской помощи.

Специфика процессов оказания медицинской помощи заключается в. том, что они требуют интеграции и эффективного сотрудничества людей самых разных профессий (152). Работа в команде отвечает этим требованием, т.к. обеспечивает более полное понимание процесса вследствие объединения знаний и опыта всех членов команды, большее количество идей, направленных на решение проблемы, большую приемлемость и более высокую степень внедрения принятых решений.

При проведении исследования анализировалась способность сотрудников стационара работать в команде.

Для определения места и роли каждого члена команды использовались процедуры аттестации, а для оптимального решения стоящих перед медперсоналом задач - механизмы морального и материального стимулирования медицинских работников.

В ходе экспертной работы контролировались вопросы, отражающие преемственность в работе между амбулаторным (или службой скорой помощи) и стационарным этапом, подразделениями стационара, врачами и средним мед. персоналом, врачами и сотрудниками кафедры (блок 6 ЭК). Прозрачность и адресный характер экспертизы способствовали консолидации усилий сотрудников отделений по устранению выявленных недостатков, что подтверждается положительной динамикой показателей 6 блока в целом по стационару (от 63% в 1996г. до 68% в 1999г). Проведение сравнительного анализа результатов оценки КМП по отделениям, полученных с помощью использования экспертных карт и анкетирования, способствовало вовлечению в процесс планирования, контроля и улучшения КМП практически каждого медицинского работника отделения, что, в конечном итоге, приведет к реализации глобального руководства качеством, постоянному и повсеместному улучшению качества повседневной работы.

По мнению ведущих ученых, роль руководителя любого уровня, использующего определенные подходы к осуществлению руководства, способствующих эффективности усилий по управлению качеством, трудно переоценить. Идея, лежащая в основе руководства качеством, состоит в том,, чтобы придерживаться новых методов руководства и избегать старых. Т.е., руководство качеством предполагает изменение личности руководителя (2, 152, 199, 205).

Экспертиза деятельности заведующих отделениями (блок 10 ЭК) показала, что они, как лидеры профессиональной команды, не всегда добросовестно выполняли свою роль.

Причины этого заключались, прежде всего, в психологическом факторе, т.е. нежелании заведующих отделениями анализировать собственные «просмотры» и ошибки, а также объяснялись отсутствием необходимого опыта работы или квалификационного уровня.

Выходом из этой критической ситуации было организационное решение, направленное на концепцию сбалансированного построения работы всего отделения, отвечающую критериям профессионального подбора руководителя отделения.

Экспертным Советом МСЧ было принято решение активизировать работу по подготовке молодых кадров на руководящие должности в подразделениях стационара. В результате планомерно осуществляемой в этом направлении работы к 1999г., в связи с ростом профессионализма кадров и повышения качества их работы, показатели, отражающие аналитическую работу заведующих отделениями, направленную на выявление недочетов в работе вверенных им отделений, выросли в 1 к/о, 2 к/о, н/о, 1 т/о - до 95 - 100%, в ОГХК и ГЭО - до 50 и 61% соответственно.

Трудности, испытываемые руководством МСЧ при устранении недостатков в работе медперсонала отделений, выявленных в ходе изучения удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг, привели к пониманию необходимости повышения престижа заведующих отделениями с помощью принципов материального стимулирования на основе новых ориентиров достижения установленных показателей деятельности, постоянного повышения квалификации, расширения сферы деятельности и функциональных обязанностей, выполнения роли координатора в выборе стратегии и тактики ведения больного с соблюдением требований охранительного режима, принципов этики и деонтологии сотрудниками вверенных им отделений.

Все вышеперечисленное говорит о качественно новом статусе заведующего отделением, а значит - изменении личности руководителя.

Таким образом, научное обоснование и разработка универсальных организационных технологий обеспечения качества медицинской помощи населению на примере ее оказания пациентам стационара медико-санитарной части стало возможно только при четком понимании основных положений концепции управления качеством медицинской помощи и применении этих знаний на практике (152, 169).

Наиболее объективная оценка КМП достигается только при системном подходе к решению проблемы (178).

В ходе диссертационного исследования было установлено, что результаты экспертизы оказывают влияние на функции и структуру управления КМП, защиту интересов субъектов ОМС, включая права граждан на обеспечение их медицинской помощью надлежащего качества.

Эффективность предлагаемых организационных технологий на основе использования внутренних резервов учреждения позволяет практически исключить привлечение дополнительных материальных ресурсов для улучшения КМП, что опровергает мнение некоторых исследователей о затратности экспертной работы.

Комплекс управленческих воздействий, связанных с внедрением в деятельность стационара МСЧ различных организационных механизмов, направленных на улучшение КМП, позволяет добиваться повышения медицинской, экономической и социальной результативности.