Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города (на примере г. Новосибирска)

005009783

ГАПИЕНКО Надежда Владимировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ —-"""В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА (на примере г. Новосибирска)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С 0ЕЗ 26:2

Новосибирск - 2012

005009783

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель доктор медицинских наук

Бедорева Ирина Юрьевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

Фпнченко Евгений Александрович

доктор медицинских наук Сыстерова Алиса Амировна

Ведущая организация ФГБУ «Центральный научно-

исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России (Москва)

Защита диссертации состоится «_____» «___________» 2012 г. в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д 208.064.01 при ФГБУ «Новосибирский

научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России по адресу: 6300091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17; тел.: (383) 224-54-74, факс: (383) 224-55-70.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»

Минздравсоцразвития России по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

Автореферат разослан <И^>> « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, / #

доктор медицинских наук Фаламеева О.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Задачи организации медицинской помощи населению на современном этапе заключаются в том, чтобы эффективно и экономично использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, увеличить доступность и повысить качество медицинских услуг (Щепин О.П., Какорина Е.П., Флек В.О., 2006). и _

Удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи требует разработки и внедрения прогрессивных форм и методов организации работы. В «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года» подчеркивается необходимость совершенствования системы охраны здоровья в стране. Сокращение коечного фонда в последние годы происходит за счет расширения объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (Стародубов В.И. и др., 2002; Чернышев В.М., 2005).

Необходимость развития стационарозамещающих технологий определяется, с одной стороны, потребностью населения в данном виде медицинских услуг, с другой - рациональным и эффективным использованием финансовых средств и материально-технических ресурсов здравоохранения (Щепин В. О., Овчаров В. К., 2005). При этом сокращение дорогостоящего коечного фонда больниц и развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в настоящее время проводятся недостаточно эффективно (Щепин О.П., Какорина Е.П., Флек В.О., 2006).

Особенную актуальность развитие стационарозамещающих видов медицинской помощи получает в связи с вступлением в силу Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором отдельным пунктом выделяется оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара (ст. 32 п. 3). Причем, в ст. 33 п. 6 и ст. 34 п. 2 подчеркивается, что в дневных стационарах возможно оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.

По данным опроса организаторов здравоохранения 80,6% респондентов поддерживают развитие стационарозамещающих видов медицинской помощи на стационарном уровне, 76,3% - на амбулаторно-поликлиническом уровне, 36,1% -считают необходимым внедрение в практику одновременно нескольких стационарозамещающих технологий (Денисов В.Н., 2004).

По мнению О.П. Щепина (2006), до настоящего времени сохраняется приоритет затратной стационарной медицинской помощи населению. Так, до 60% консолидированного бюджета субъектов Российской Федерации, направляемого на финансирование здравоохранения, расходуется на содержание круглосуточных стационаров, в то время как более 30% госпитализированных больных могли бы получать эффективную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в т.ч. в стационарах дневного пребывания.

Важным фактором, актуализирующим развитие стационарозамещающих технологий, является также перспектива дальнейшего перехода финансирования здравоохранения по подушевому нормативу.

Все вышеизложенное обусловило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

На основе социально-гигиенического исследования разработать и научно обосновать организационную модель стационарозамещающих видов медицинской помощи населению крупного города.

Задачи исследования:

1. Изучить современное состояние проблемы внедрения стационарозамещающих технологий в практическое здравоохранение и существующие подходы к организации оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи по данным литературы.

2. Провести анализ существующей системы оказания медицинской помощи в дневных стационарах медицинских организаций на муниципальном уровне на основе данных итоговой отраслевой статистической отчетности, порядка работы и структуры медицинских организаций г. Новосибирска.

3. Провести социологическое исследование мнения пациентов по вопросам получения медицинской помощи в дневных стационарах медицинских организаций г. Новосибирска, определить перспективы организации стационарозамещающих видов медицинской помощи жителям города на основе результатов экспертной оценки.

4. Разработать и научно обосновать организационную модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, оценить ее результативность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существовавшие организационные подходы к оказанию стационарозамещающих видов медицинской помощи, не ориентированные на обеспечение реальной потребности населения в данном виде услуг по профилям и не учитывающие структуру и характер заболеваемости населения, недостаточно эффективны и требуют оптимизации с целью более рационального использования их возможностей в условиях крупного города.

2. Сокращение коечного фонда медицинских организаций г. Новосибирска, рост показателей обращаемости жителей за скорой медицинской помощью, результаты социологического опроса пациентов и экспертной оценки свидетельствуют о приоритетности развития стационарозамещающих видов медицинской помощи.

3. Внедрение организационной модели оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанной на плановонормативных показателях, позволяет обеспечить доступность и повысить удовлетворенность населения оказанием данного вида медицинской помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- выявлены основные проблемы обеспечения стационарозамещающих видов медицинской помощи жителей крупного города;

- оценена доступность стационарозамещающих видов медицинской помощи

жителям крупного города;

- изучено влияние факторов, определяющих необходимость развития стационарозамещающих видов медицинской помощи;

- определены основные организационные технологии совершенствования стационарозамещающих видов медицинской помощи, направленные на повышение доступности и качества оказания медицинской помощи с учетом структуры заболеваемости жителей города, материально-технических и кадровых ресурсов медицинских организаций на муниципальном уровне;

- научно обоснована организационная модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанная на планово-нормативных показателях.

Практическая значимость

Разработанная организационная модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанная на плановонормативных показателях, позволяет повысить удовлетворенность населения и обеспечить доступность оказания данного вида медицинской помощи в соответствии с потребностью населения.

Модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи внедрена в практическую работу муниципального здравоохранения г. Новосибирска приказом Главного управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска от 27.07.2010 года № 381 «О дальнейшем развитии стационарозамещающих видов медицинской помощи и сети дневных стационаров в городских поликлиниках

Новосибирска». ^

С целью методического обеспечения организации ранее мало применяемой формы стационарозамещающих видов медицинской помощи - стационаров на дому в рамках проведения настоящего исследования авторами было разработано «Положение о стационаре на дому». «Положение» содержит цели, перечень основных видов деятельности, порядок финансирования и организации работы, перечень показаний и противопоказаний для проведения лечения.

Для практического использования в здравоохранении подготовлены методические рекомендации, включающие сведения о развитии стационарозамещающих технологий в России; методические основы организационных форм работы дневных стационаров и стационаров на дому, анализ объемов и характера их деятельности; а также плановые нормативы оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи по профилям; существующие нормативные документы, регламентирующие организацию и использование стационарозамещающих видов медицинской помощи; образцы положений и должностных инструкций персонала.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах организации здравоохранения и общественного здоровья факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей и экономики и управления в здравоохранении ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, в практической работе МУЗ г. Новосибирска «Городская клиническая больница № 34».

Апробация работы

Основные положения диссертации апробированы на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна-2008» и «Авиценна-2009» (г. Новосибирск, 2008 г, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, с элементами научной школы для молодежи «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии», посвященной 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора Я. Л. Цивьяна («Цивьяновские чтения») (г. Новосибирск, 2010 г.); IX российско-немецкой научно-практической конференции Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова (г. Новосибирск, 2010 г.); I Медицинском форуме Сибири (г. Новосибирск, 2011 г.); Международной научно-практической

интернет-конференции «Перспективные инновации в науке, образовании, производстве, транспорте» (г. Одесса, 2011г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 213 источников (в том числе 181 отечественных и 32 зарубежных авторов), 11 приложений. Работа изложена на 192 страницах, содержит 33 таблицы и 30 рисунков.

Личный вклад автора заключается в разработке программы, плана и методики исследования, в самостоятельном сборе информации, статистической обработке и анализе результатов, разработке мероприятий по совершенствованию организации оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи, разработке организационной модели оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанной на плановонормативных показателях, и оценке ее результативности.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (номер государственной регистрации 0193000632).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

6

В первой главе представлен обзор литературы. Проведенный анализ литературных источников позволил сделать вывод о том, что внедрение в практику ресурсосберегающих технологий является перспективным направлением в развитии системы здравоохранения. В Российской Федерации и за рубежом уже накоплен опыт применения стационарозамещающих видов медицинской помощи (СЗвМП) в медицинских организациях амбулаторного и стационарного типа.

Развитие стационарозамещающих технологий определяется ооъективной потребностью самой системы здравоохранения, действующей в реальной социально-экономической среде. Многие авторы подтверждают это данными экономической, медицинской, социальной эффективности дневных стационаров (ДС) и стационаров на дому. Однако при анализе работы данных организационных форм не учитывается выполнение объемных нормативов СЗвМП, предусмотренных программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на территории РФ.

Существующие в настоящее время подходы при оказании СЗвМП не включают в себя изучение демографической обстановки в районе облуживания медицинских организаций амбулаторного типа, структуры заболеваемости, расчет потребности в данном виде медицинских услуг по профилям, доступность различных видов стационарной помощи для жителей района, а также материально-техническую базу и кадровые ресурсы медицинских организаций.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования, медикодемографическая ситуация и характеристика муниципального здравоохранения г. Новосибирска (2005-2009 гг.). Исследование охватывало период с 2005 по 2010 гг. и включало в себя три этапа (табл. 1).

На первом этапе проведен анализ отечественного и зарубежного опыта в области развития СЗвМП, разработана программа, поставлены и обоснованы цель и задачи исследования, с целью изучения мнения пациентов и врачей о СЗвМП, а также проведения экспертной оценки целесообразности применения ресурсосберегающих технологий разработаны анкета пациента, анкета врача и экспертные карты, изучены методики исследований и порядок сбора и анализа данных.

На втором этапе исследования проведен анализ организации оказания СЗвМП в медицинских организациях г. Новосибирска на основе данных о выполнении объемов медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям; анализа основных показателей, отражающих доступность оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах; имеющейся структуры и мощности ДС и стационаров на дому, анализа основных показателей их работы; проведения социологического опроса пациентов по вопросу получения СЗвМП, экспертной оценки целесообразности развития СЗвМП в медицинских организациях на муниципальном уровне.

Информационная схема этапов, материала и методов исследования

Таблица 1

Этапы исследования Объекты исследования Методы исследования Единицы наблюдения Источники и объем исследования

Анализ отечественного и зарубежного опыта в области развития СЗвМП Организация оказания СЗвМП в России и за рубежом —исторический, —аналитический, —сравнительное правоведение Источники литературы, нормативноправовые документы - 225 источников литературы, -13 нормативноправовых документов

Анализ организации оказания СЗвМП и факторов, определяющих необходимость их развития, в медицинских организациях на муниципальном уровне Организация оказания СЗвМП в медицинских организациях г.Новосибирска —аналитический, - статистический, —социологический, - экспертных оценок Пациенты, получающие медицинскую помощь в дневных стационарах медицинских организаций г. Новосибирска — 112 итоговых отраслевых статистических отчетов медицинских организаций г. Новосибирска за 2005-2010гг. (ф. 12, 14, 14-ДС, 7, 30, 32, 40, 52); — данные Росстата, Росздрава по Новосибирской области, М3 НСО, ТФОМС Новосибирской области (за 2005-2010 гг.); — 633 анкеты пациентов; — 109 экспертных карт

Разработка, внедрение и оценка результативности организационной модели оказания СЗвМП в условиях крупного города, основанной на плановонормативных показателях Организационная модель оказания СЗвМП в условиях крупного города, основанная на планово-нормативных показателях —аналитический, — статистический, — социологический, — экспертных оценок, -структурноорганизационное моделирование

На третьем этапе исследования на основе результатов проведенного анализа определены основные направления совершенствования СЗвМП, разработана и внедрена организационная модель оказания СЗвМП в условиях крупного города, основанная на планово-нормативных показателях. Проведена оценка результативности работы организационной модели с использованием сравнительного анализа показателей деятельности ДС г. Новосибирска «до» и «после» внедрения, получены результаты удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.

Метод сравнительного правоведения применялся при анализе нормативноправовых актов по вопросам организации СЗвМП.

Статистический метод. В ходе статистического исследования изучены формы итоговой отраслевой статистической отчетности медицинских организаций г. Новосибирска за 2005-2010 гг.: формы №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», №14 «Отчет о деятельности стационара», №14-ДС «Отчет о деятельности дневного стационара», №17 «Отчет о медицинских кадрах», №30 «Отчет лечебно-профилактического учреждения», №32 «Огчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», №40 «Отчет станции (отделения, больницы) скорой медицинской помощи», №52 «Отчет о деятельности лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе обязательного медицинского страхования».

Социологическое исследование включало опрос мнения пациентов об оказании СЗвМП. Генеральную совокупность составили пациенты, получившие лечение в условиях ДС и стационаров на дому медицинских организаций г. Новосибирска в 2009 году (34542 чел.); выборочную совокупность - пациенты, получившие СЗвМП на базе поликлиник г. Новосибирска в октябре (ГП № 20) и марте-апреле 2009 года (ГП №21, ГП № 26), городских клинических больниц № 34 и № 25 в 2009 году. Численность выборочной совокупности определялась по стандартной методике (Лисицын Ю.П., 1998) и составила 633 респондента.

Среди опрошенных — 35,5% мужчин и 64,5% женщин. Большинство опрошенных респондентов (83,0%) было в возрасте старше 51 года. Среди них 55,5 /о респондентов составили лица старше 61 года и 27,5% - от 51 до 60 лет. Лица в возрасте до 50 лет распределились следующим образом: от 41 до 50 лет — 10,5%, от 31 до 40 лет - 4,6 % и до 30 лет - 1,9 %. По социальному положению распределение было следующим: пенсионеры — 48,8%; инвалиды — 29,0%; работники бюджетной сферы — 9,6 %; сотрудники негосударственных предприятий — 11,1%, лица, не указавшие место работы — 0,6% и студенты - 0,9%.

В процессе исследования проводилась экспертная оценка с применением модификации классического варианта метода «Дельфи», когда для различных туров используются разные группы экспертов, информированных о результатах предшествующих туров. На первом этапе экспертами выступили руководители медицинских организаций, на втором — главные специалисты Новосибирской области.

Всего в экспертном опросе приняли участие 109 специалистов. Средний возраст экспертов составил 48,4 ± 0,9 лет; стаж - 25,2 ± 0,6 года; 81,0% имеют высшую квалификационную категорию. Таким образом, состав экспертов был представлен квалифицированными специалистами, имеющими достаточный опыт управленческой и организационной работы и высокий уровень квалификации.

Экспертная оценка проводилась с использованием градации ответов в процентах и по пятибалльной шкале. Степень согласованности экспертов оценивалась с помощью коэффициента конкордации.

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета 81а11з11са 6.0 с определением средней ошибки средней величины (М ± т). Качественные признаки представлены в виде процентного соотношения и абсолютного числа.

Сравнение количественных признаков проводилось с помощью (-критерия Стьюдента. Различия показателей считались достоверными при р<0,05.

В третьей главе представлен анализ организации оказания СЗвМП в медицинских организациях г. Новосибирска (в динамике за 2005-2009 годы).

На основе отчетов об исполнении Новосибирской областной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям Новосибирской области выявлено, что нормативные объемы по оказанию медицинской помощи в ДС за счет средств бюджета выполнены только на 39,8%; за счет средств обязательного медицинского страхования - на 69,7%.

Анализ работы стационарных отделений города показал, что с 2005 по 2009 годы отмечается процесс сокращения числа коек: с 12191 коек в 2005 году до 8120 коек - в 2009 году, т.е. на 33,4% (табл. 2). Снижение коечного фонда произошло в основном за счет передачи специализированных служб в областное подчинение.

Показатели, характеризующие обеспеченность населения амбулаторнополиклинической помощью и нагрузку на первичное звено, в течение 2005-2009 годов в г. Новосибирске практически не изменяются. Однако, по сравнению с аналогичным показателем по РФ, начиная с 2008 года показатель количества посещений на одного жителя по г. Новосибирску находится на уровне ниже, чем по РФ (9,5 на 1000 населения по РФ; 9,1 - по г. Новосибирску).

Таблица 2

Показатели работы медицинских организаций г. Новосибирска в динамике с 2005 по 2009 годы

Показатель 2005 2006 2007 2008 2009

Количество коек круглосуточного пребывания в медицинских организациях г. Новосибирска (абс.) 12191 11439 8638 8478 8120

Обращаемость за скорой медицинской помощью жителей г. Новосибирска (на 1000 населения) 454,2 467,2 483,2 483,9 505,5

Ю

О степени доступности своевременной амбулаторной медицинской помощи и состоятельности технологий оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе свидетельствует нагрузка на службу скорой медицинской помощи и показатель обращаемости за скорой медицинской помощью жителей г. Новосибирска. В динамике за 2005-2009 годы наблюдается стабильный рост указанных показателей (на 11,3%)- Причем, если в 2005-2008 годах обращаемость увеличивалась примерно на 3 % в год, то за 2009 год темп роста составил 4,5% (табл. 2).

По итогам 2009 года стационарозамещающая медицинская помощь жителям г. Новосибирска оказывается в 29 дневных стационарах в составе взрослых и детских городских поликлиник, женских консультаций г. Новосибирска. Общая мощность дневных стационаров - 697 коек, или при работе в 2-3 смены (часть учреждений работают в 2 смены, часть - в 3 смены) - 1470 пациенто / мест. Стационары на дому работают лишь в двух городских поликлиниках - всего 105 пациенто / мест. ^

Анализ показателей обеспеченности койками дневного пребывания жителей г. Новосибирска по сравнению с аналогичными показателями по территории, Сибирскому федеральному округу и РФ выявил дефицит обеспеченности койками дневного пребывания в городе (на 64,2%; 54,5% и 33,0% соответственно). Соответственно, в городе наблюдается и низкий уровень госпитализации в ДС (в 1,5 раза ниже по сравнению с аналогичными показателями по СФО и РФ), что также связано с недостаточной мощностью дневных стационаров в расчете на численность жителей г. Новосибирска, а уменьшение показателя в динамике за 20052009 годы на фоне увеличения числа коек дневного пребывания — с приростом населения в последние годы.

Учитывая, что в большинстве случаев койки дневного стационара располагаются на базе медицинских организаций амбулаторного типа, обслуживающих прикрепленное население, был проведен анализ сбалансированности и распространенности коек дневного пребывания на территории г. Новосибирска в соответствии с численностью населения по районам города.

В результате проведенного анализа выявлено, что обеспеченность ДС и стационарами на дому по районам города неоднородная, причем мощность коечного фонда распределена без учета численности прикрепленного населения. Наибольший разброс между численностью населения и обеспеченностью ДС и стационарами на дому наблюдается в Заельцовском, Центральном и Ленинском районах. Причем, в Заельцовском районе, который находится на шестом месте по численности населения в городе, наблюдается самая высокая обеспеченность койкам дневного пребывания. В Ленинском районе, напротив, при самой большой численности населения, один из самых низких показателей обеспеченности ДС (рис. 1).

Советский 127,8 тыс. чел (9%)

Первомайский 34,3 тыс. мел. (2%)

Октябрьский 170,6 тыс. чел. | (12%)

Центральный 78,7 тыс. чел. (6%)

шШ

Дзержинский 165,4 тыс. чел. (12%)

Заельцовский 133,2 тыс. чел. (10%)

Железнодорожный 61,9 тыс. чел. (5%)

Калининский 150,8 тыс. чел. (11%)

Кировский 158,3 тыс. чел.

(12%)

Рис. 1. Соотношение показателей количества коек дневного пребывания (в %) по районам города в сопоставлении с численностью населения г. Новосибирска по районам в 2009 году (абс. в тыс. чел. и в %).

О недостаточно эффективной работе существующих ДС и стационаров на дому свидетельствует снижение показателей работы койки, объемов оказания СЗвМП (снижение числа пролеченных больных, числа дней, проведенных ими в ДС и стационарах на дому), в основном, за счет последовательного закрытия ДС при больницах (таблица 3). Так, количество дней, проведенных больными в подразделениях, оказывающих СЗвМП, за пять лет (2005-2009 годы) снизилось на 19,7% (на 99932 дня); по количеству пролеченных больных - на 6,4% (на 2347 больных), работа койки дневного пребывания по г. Новосибирску за период с 2005 года (332,7) по 2009 год (260,8) - на 21,6%.

Таблица 3

Деятельность дневных стационаров г. Новосибирска

Показатель 2005 2006 2007 2008 2009

Работа койки 332,7 355,7 279,1 269,2 260,8

Пролечено больных 36888 37857 35241 35178 34541

Количество дней лечения 507516 525750 414116 414925 407584

Средняя длительность пребывания пациента на койке 13,7 13,9 11,8 11,8 11,8

Таким образом, дефицит ДС и стационаров на дому не позволяет более рационально использовать дорогостоящие круглосуточные койки и переместить определенный объем медицинской помощи из стационаров круглосуточного пребывания в ДС и стационары на дому; ограничивает возможность жителей города получить медицинскую помощь в наиболее удобной для них организационной форме.

По итогам анализа выявлена потребность развития СЗвМП, необходимость приближения медицинской помощи к пациенту, обеспечения одинаковой доступности СЗвМП.

В четвертой главе для изучения мнения пациентов о получении СЗвМП и определения направлений совершенствования проводился социологический опрос среди пациентов, получающих лечение в ДС и стационарах на дому медицинских организаций г. Новосибирска.

Проведенный опрос показал, что большая часть (75,0%) респондентов считают, что ДС и стационары на дому позволяют значительно улучшить состояние здоровья и обладают рядом преимуществ в сравнении со стационаром круглосуточного пребывания, 60,1% пациентов при наличии медицинских показаний предпочли бы лечение в ДС и стационарах на дому, причем четверть пациентов готовы оплачивать лечение самостоятельно.

При проведении экспертной оценки в ходе настоящего исследования были оценены направления развития СЗвМП на современном этапе, перспективные тенденции и организационные технологии в госпитальном и амбулаторнополиклиническом секторе здравоохранения на муниципальном уровне.

Анализ результатов экспертной оценки показал наличие перспектив дальнейшего развития ДС в переориентации на них большинства пациентов, нуждающихся в консервативном лечении и обследовании, а также получивших стационарное лечение для обеспечения более полного взаимодействия между стационарным и амбулаторным этапом лечения с целью достижения максимально возможного клинического эффекта. Основными принципами, наиболее важными при организации оказания СЗвМП, были признаны (в баллах по 5 балльной шкале): обеспечение преемственности между этапом оказания основного лечения в стационаре и долечивания в условиях дневного стационара - 4,9 ±0,1; проведение долечивания в условиях дневного стационара по месту жительства - 3,2 ± 0,8; обеспечение ведения и наблюдения пациента одним врачом на стационарном и на амбулаторном этапе - 4,0 ± 0,3.

При этом, по мнению экспертов, проведение лечения в условиях дневного стационара способствует более рациональному использованию коечного фонда стационара, т.к. позволяет перевести пациента на койки пониженной ресурсоемкое™. Среди путей разгрузки дорогостоящей стационарной койки наиболее перспективны, по мнению экспертов (в баллах по 5 балльной шкале) - внедрение ресурсосберегающих технологий - 4,7 ± 0,3; оптимизация показаний к госпитализации - 3,3 ± 0,7; внедрение новых организационных технологий, реализующих

преемственность и этапность в оказании медицинской помощи - 3,2 ± 0,9; развитие профилактического направления в здравоохранении - 2,1 ± 0,5.

Полученные статистические, социологические, экспертные данные позволили сделать вывод о необходимости совершенствования СЗвМП жителям г. Новосибирска.

В пятой главе с учетом данных литературы о существующих ранее подходах к организации СЗвМП, на основе результатов проведенного анализа определены основные направления дальнейшего развития СЗвМП на муниципальном уровне:

- рационализация использования ресурсов здравоохранения путем оптимизации структуры медицинских организаций, оказывающих данный вид помощи;

- обеспечение выполнения программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи населению;

- удовлетворение потребности населения в данном виде медицинских

услуг;

- максимальное приближение наиболее востребованной медицинской помощи к месту жительства пациента (терапевтической, педиатрической, акушерско-гинекологической);

- обеспечение равных возможностей для всех жителей города независимо от мощности медицинской организации, к которой они территориально относятся.

С учетом указанных направлений развития, особенностей демографического состава населения и структуры заболеваемости жителей города г. Новосибирска, результатов анализа материально-технической базы амбулаторно-поликлинических медицинских организаций г. Новосибирска, а также наличия медицинского персонала по профилям оказания медицинской помощи была разработана организационная модель оказания СЗвМП, включающая территориальные нормативы оказания данного вида помощи, выраженные в количестве пациенте / мест на 1 ООО населения взрослого и детского возраста; перечень медицинских организаций г. Новосибирска, в которых целесообразно организовать ДС и стационары на дому с количеством необходимых коек по профилям оказания данного вида помощи и указанием сменности работы. Основные составляющие разработанной организационной модели представлены в виде схемы на рис. 2.

В результате проведенных расчетов выявлено, что всего для жителей г. Новосибирска требуется 2634 койки дневного пребывания. Значительная часть коек (62,3%) составляют койки общего профиля: терапевтические (33,8% от общего количества) и педиатрические (28,5% от общего количества). Койки общего профиля размещены в структуре медицинских организаций амбулаторнополиклинического типа на муниципальном уровне в соответствии с количеством прикрепленного населения и наличием терапевтических и педиатрических участков.

Терапевтический профиль і-

Количесгво коек ДС и стационаров на дому терапевтического профиля в каждой медицинской организации

Перечень медицински* организаций амбулаторного или стационарного типа на муниципальном уровне (всего 41 медицинских организации}

Неврологический профиль ; -|

Количество коек ДС и стационаров на дому педиатрического профиля в каждой медицинской организации

Количество коек ДС и стационаров на дому неврологического профиля в каждой медицинской организации

т

Сменность работы

! Эндокринологический профиль I- Количество кое|< Ас и стационаров на дому эндокринологического I коек по профилям в

профиля в каждой медицинской организации «а*™»

Гастроэнтерологический | Количество коек ДС и стационаров на дому гастроэнтерологического

Количество коек ДС и стационаров на дому акушерско-гинекологического профиля в каждой медицинской организации

организации муниципального уровня [1, г, 3 смены)

" Г' [ р I Г:

Хирургический профиль

I Количество коек ДС и стационаров на дому офтальмологического профиля в каждой медицинской организации

Количество коек ДС и стационаров на дому хирургического профиля : в каждой медицинской организации

Количество пациента/мест по профилям в каждой медицинской организации муниципального уровня

I :: і 1 і

Рис. 2. Структурная схема организационной модели оказания СЗвМП в условиях крупного города, основанной на планово-нормативных показателях

Разработанная организационная модель включает мощность, структуру по профилям коек и сменность работы ДС и стационаров на дому медицинских организаций амбулаторного и стационарного типа г. Новосибирска (всего 43 медицинских организации). Модель предполагает общий прирост мощности и объема СЗвМП в г.Новосибирске в размере 662 коек (в 2009 году - 697 коек дневного пребывания; по модели — 1359 коек), с учетом сменности работы общий прирост составляет 775 пациенто / мест (ДС при медицинских организациях амбулаторнополиклинического типа рассчитаны на 1, 2, 3 смены работы; стационары на дому

- на 1 смену работы). Увеличение пациенто / мест происходит, в основном, за счет стационаров на дому. Общий прирост объемных показателей за год составит не менее 186 тыс. пациенто / дней (775x240), учитывая, что койка стационара на дому может работать более 240 дней в году. Общий прирост числа больных, пролеченных в дневных стационарах, увеличивается на 21,8 тыс. чел. (в 2009 году пролечено 34 541 чел., расчет на 2011 год-56 328 чел.).

Следует отметить, что предусмотренное организационной моделью число пациенто / мест в стационарах на дому (760) меньше числа территориальных участков в поликлиниках (889), т.е. условная обеспеченность 85,5%. По итогам 1 полугодия 2010 года укомплектованность врачами-терапевтами участковыми в городе Новосибирске составила 84%, врачами-педиатрами участковыми - 92%. Это означает, что у каждого участкового врача в течение года в стационаре на дому не может быть более 1 пациента, что не увеличивает значительно нагрузку на участкового специалиста.

Кроме того, предусмотренные разработанной моделью дополнительные организационные и финансовые ресурсы (за счет оплаты законченных случаев лечения ОМС) позволяют сделать доступной медицинскую помощь для наиболее нуждающихся контингентов: инвалидов и лиц с возможностями к передвижению, больных с неизлечимыми хроническими заболеваниями, детей и т.д.

Поликлиники смогут приобретать за счет средств ОМС лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, проводить расширенные курсы лечения, в т.ч. в ситуациях, когда больные оформляют документы на социальные льготы или временно отсутствуют нужные лекарственные препараты по льготным рецептам.

Анализ соответствия коечного фонда круглосуточного пребывания нормативам Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи показал наличие избыточного количества коек по отдельным профилям в медицинских организациях г. Новосибирска.

Имеющийся дефицит объемных показателей пациенто/дней (52%) обеспечивается разработанной моделью на 23,6 % (из имеющегося дефицита сохраняется 28,4%). Для дальнейшего увеличения объемов СЗвМП требуется реструктуризация коечного фонда круглосуточного пребывания и выделения за счет сокращения последнего дополнительных площадей для оказания СЗвМП, а также организация стационаров на дому.

Таким образом, при приведении круглосуточного коечного фонда в соответствие с нормативами и последующем его сокращении в дальнейшей перспективе, потребность в койках дневного пребывания увеличится. Следовательно, разработанная модель является первым шагом поэтапной оптимизации коечного фонда г. Новосибирска.

Внедрение модели позволило равномерно распределить обеспеченность койками дневного пребывания жителей по районам города в зависимости от количества населения и в целом увеличить обеспеченность (рис. 3).

С целью изучения мнения пациентов о функционировании разработанной организационной модели оказания СЗвМП в г. Новосибирске проведен социологический опрос, в результате которого выявлено: более 85% респондентов считают, что ДС и стационары на дому позволили улучшить состояние здоровья; 92,5% пациентов при возможности медицинских показаний предпочли бы лечение в организованных дневных стационарах и стационарах на дому.

Таким образом, предложенная в результате проведенного исследования организационная модель оказания СЗвМП в условиях крупного города, основанная на планово-нормативных показателях, способствует повышению доступности медицинской помощи для жителей всех районов города, а в условиях сокращения коечного фонда является оптимальной формой организации лечебного процесса для пациентов, не нуждающихся в круглосуточном наблюдении медицинского персонала.

&Обеспеченностькойками ДС « СД (на 1 жителя)20С9г.

Прирост обеспеченности койками ДС и СД (на 1 жителя)2010г.

Рис. 3. Изменение обеспеченности койками дневного пребывания жителей г. Новосибирска по районам г. Новосибирска в 2010 году.

В заключении обобщены основные результаты проведенного исследования, свидетельствующие о высокой оценке и востребованности среди пациентов проведения лечения в ДС и стационарах на дому, а также медико-организационной целесообразности дальнейшего развития и совершенствования этого вида медицинской помощи в условиях крупного города.

ВЫВОДЫ

1. Проблемы развития стационарозамещающих видов медицинской помощи неоднократно обсуждались в литературе, подчеркивалась их клиническая эффективность и экономическая целесообразность. Вместе с тем, литературные источники не содержат данных о создании организационной модели оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи, основанной на плановонормативных показателях, в условиях крупного города, учитывающей структуру и характер заболеваемости жителей, потребность населения в данном виде услуг по профилям.

2. Имеющаяся структура и мощность дневных стационаров в г. Новосибирске сформировалась бессистемно (что подтверждается дефицитом коечного фонда, обеспечивающего 44,8% нормативов, неравномерной обеспеченностью койками дневного пребывания в различных районах города, несоответствием профилей имеющихся дневных стационаров структуре заболеваемости населения), работает недостаточно эффективно (что подтверждается низким уровнем госпитализации -24,7, при средних показателях по СФО - 43,3; снижением работы койки на 21,6%; уменьшением количества пролеченных пациентов на 6,4%) и требует оптимизации с целью рационального использования возможностей имеющегося коечного фонда.

3. Результаты социологического опроса подтверждают желание пациентов получать медицинскую помощь в условиях дневных стационаров (75,0% респондентов считают, что дневной стационар позволяет значительно улучшить состояние здоровья и обладает рядом преимуществ в сравнении со стационаром круглосуточного пребывания), а экспертная оценка - необходимость развития стационарозамещающих технологий как перспективной формы организации медицинской помощи, с точки зрения экономической целесообразности (61% экспертов), разгрузки стационарной койки и рационального сочетания стационарного лечения с долечиванием в условиях дневного стационара - 4,7 и 4,9 балла соответственно (при оценке по 5-балльной шкале).

4. Разработанная организационная модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанная на планово-нормативных показателях, позволяет обеспечить доступность оказания данного вида медицинской помощи в соответствии с потребностью населения, что подтверждается увеличением объемных показателей деятельности ДС и стационаров на дому (увеличением количества пациенто / дней на 31,3%; числа пролеченных больных на 38,7%), организацией коек дневного пребывания в пределах пешей доступности; равномерным распределением и повышением обеспеченности койками дневного пребывания жителей города в 1,9 раз; соответствием струк-

18

туры профилей коек дневного пребывания структуре общей заболеваемости населения, а также результатами социологического опроса пациентов (92,5% пациентов предпочли бы лечение в организованных дневных стационарах).

Практические рекомендации

Органам управления здравоохранением, руководителям медицинских организаций в практической работе для совершенствования оказания С-ЗвМП, медицинским образовательным организациям для использования в научноисследовательской работе и учебно-педагогическом процессе рекомендуется использовать:

- материалы исследования, включающие данные статистического анализа, результаты социологического опроса и данные экспертных оценок;

- основные направления развития СЗвМП в условиях крупного города;

- организационную модель оказания СЗвМП в условиях крупного города, основанную на планово-нормативных показателях количества пациентов-дней на

1 ООО населения по профилям, рассчитанных с учетом возрастного состава населения, структуры заболеваемости жителей города;

- методические рекомендации, включающие сведения о развитии стационарозамещающих технологий в России; описание и методические основы организационных форм работы ДС и стационаров на дому, анализ объемов и характера их деятельности; а также планово-нормативные показатели объемов СЗвМП разных профилей; существующие нормативные документы, регламентирующие организацию и использование СЗвМП; примерные образцы положений и должностных инструкций персонала;

- положение о стационаре на дому муниципального бюджетного учреждения здравоохранения города Новосибирска амбулаторно-поликлинического и стационарно-поликлинического типа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гапиенко Н.В. Мнение пациентов о лечении в дневных стационарах. Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008». Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2008. С. 252-253.

2. Гапиенко Н.В. Развитие стационарозамещающих технологий в некоторых зарубежных странах. Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008». Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2008. С. 253-254.

3. Зулин Я.В., Соснин С.М., Гапиенко Н. В. Целевые программы в социальной сфере и решение проблемы медико-социально профилактики заболеваний на примере МУЗ «ГП №26». Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения. Том I. (Под общей редакцией В.М. Чернышева). Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2008. С. 73-76.

4. Зулин Я.В., Соснин С.М., Гапиенко Н. В. Реформирование амбулаторнополиклинической службы на муниципальном уровне и проблема доступности медицинской помощи населению. Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения. Том I. (Под общей редакцией В.М. Чернышева). Новосибирск: Сибмедиздат НПМУ, 2008. С. 76-85.

5. Чернышев В.М., Гапиенко Н.В., Галанова Н.А. Сравнительный анализ стоимости лечения в условиях стационаров круглосуточного пребывания и дневных стационарах. Научные труды кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения. Том 1. (Под общей редакцией В.М. Чернышева). Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2008. С. 161-163.

6. Гапиенко Н.В. Характеристика пациентов дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений. Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2009». Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2009. С. 190-191.

7. Гапиенко Н.В. Редкие формы стационарозамещающей медицинской помощи (обзор литературы). Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2009». Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2009. С. 191-192.

8. Гапиенко Н.В., Головко Е.А.Опыт работы дневного стационара в вер-тебрологнческой клинике. Хирургия позвоночника. 2010. №2. С. 66-70.

9. Головко Е.А., Гапиенко Н.В., Бедорева И.Ю. Опыт оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи пациентам с вертебрологической патологией. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертеброло-гии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» с международным участием с элементами научной школы для молодежи, посвященной 90-летию со дня рождения проф. Я.Л. Цивьяна (Цивьяновские чтения). Новосибирск, 2010. С. 217-219.

10. Бедорева И.Ю., Головко Е.А., Гапиенко Н.В. Совершенствование стационарозамещающих видов медицинской помощи больных с заболеваниями позвоночника. Материалы IX российско-немецкой научно-практической конференции «Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении» Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова / Под общей редакцией О.В. Кравченко (Россия), Г. Хана (Германия). Новосибирск: Издательство «Сибирский Центр Деловых Технологий», 2010. С. 11-13.

11. Бедорева И.Ю., Головко Е.А., Гапиенко Н.В. К вопросу об уровне заболеваемости и госпитализации пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника Материалы IX российско-немецкой научно-практической конференции «Новые горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении» Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова / Под общей редакцией О.В. Кравченко (Россия), Г. Хана (Германия). Новосибирск: Издательство «Сибирский Центр Деловых Технологий», 2010. С. С. 297-298.

12. Гапиенко Н.В., Бедорева И.Ю. Территориальные нормативы оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи жителям крупного города. 1 Медицинский форум Сибири: сборник материалов конференции. Новосибирск: Издательство «Сибпринт». 2011. С.25-27.

13. Гапиенко Н.В. Социально-демографическая характеристика пациентов дневных стационаров при АПУ. Перспективные инновации в науке, образовании, производстве и транспорте: сборник научных трудов по материалам международной научно-практической конференции. Том 24. Медицина, ветеринария и фармацевтика. Одесса: Черноморье, 2011. С. 25-27.

14. Гапиенко Н.В., Заиграев А.Л., Бедорева И.Ю. Организационная модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи жителям крупного города. Бюллетень Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук. 2011. № 4. С. 107 - 111.

15. Гапиенко Н.В., Заиграев А.Л., Бедорева И.Ю. Совершенствование организации стационарзамещающих видов медицинской помощи для жителей крупного города. Общественное здоровье и здравоохранение (г. Казань). -2011. №3. С. 69-73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДС - дневной стационар;

ОМС — обязательное медицинское страхование;

РФ - Российская Федерация;

СЗвМП - стационарозамещающие виды медицинской помощи;

СФО - Сибирский федеральный округ;

ФГБУ - федеральное государственное бюджетное учреждение;

НИР - научно-исследовательская работа;

ГБОУ ВПО - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования.

Соискатель

Н.В. Гапиенко

Подписано в печать 19.01.]2 г. Формат60 * 841 16 Уел. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 18880

Отпечатано в типографии ЗАО «Кант» г. Новосибирск, ул. Путевая, 18. тел. (383) 351-06-19

Актуальность исследования.

Задачи организации медицинской помощи населению на современном этапе заключаются в том, чтобы эффективно и экономично использовать имеющиеся ресурсы здравоохранения, увеличить доступность и повысить качество медицинских услуг (Щепин О.П., Какорина Е.П., Флек В.О., 2006).

Удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи требует разработки и внедрения прогрессивных форм и методов организации работы амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения, рационального использования имеющихся материально-технических ресурсов и кадрового потенциала.

В «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года» подчеркивается необходимость совершенствования системы охраны здоровья в стране - улучшение состояния здоровья населения на основе доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения.

Рациональность использования коечного фонда, показатели его эффективности являются интегральным параметром, характеризующим работу современной медицинской организации стационарного типа, а с точки зрения муниципальной и территориальной систем здравоохранения -параметром, определяющим социально-экономическую эффективность всей системы здравоохранения (Коваленко В.Ф., Нагорная И.Н., Пушкарев О.В., 2005). Сокращение коечного фонда происходит за счет расширения объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (Стародубов В.И., Калининская А. А., Матвеев Э. Н., 2002; Чернышев В.М. 2002).

В настоящее время пересматривается и приводится в соответствие с реальными потребностями соотношение амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи населению. Одним из ключевых направлений реформирования практического здравоохранения является перенос центра тяжести в его деятельности на развитие и совершенствование амбулаторно-поликлинической службы (Карташов В.Т., Жуков В. А., 2000; Карташов В.Т., Романовский В.В., 2003; Кораблев В.Н., 2005).

Необходимость развития стационарозамещающих технологий определяется, с одной стороны, потребностью населения в данном виде медицинских услуг, с другой - рациональным и эффективным использованием финансовых средств и материально-технических ресурсов здравоохранения, то есть объективной потребностью самой системы здравоохранения, действующей в реальной социально-экономической среде (Щепин В. О., Овчаров В. К., 2005). Вместе с этим, сокращение дорогостоящего коечного фонда больниц и развитие стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в настоящее время проводятся недостаточно эффективно. При очевидной перспективности и экономической эффективности дневные стационары различных организационных форм медленно внедряются в практику здравоохранения (Щепин О.П., Какорина Е.П., Флек В.О., 2006).

Одним из прогрессивных методов организации работы, способствующей повышению уровня амбулаторно-поликлинической помощи, а также рациональному использованию коечного фонда стационаров, является создание стационарозамещающих форм организации оказания медицинской помощи (Блохин Б. А. , 2000; Власов В. В., 2001; Болтенко Н. Н., Лайкова И. Г., 2002; Возженникова Г. В., Семенов С. В., Ларова А. А., Горбунов В. И., 2002; Вайгант А. Р., 2003; Антонов О.В., 2007).

Особенную актуальность развитие стационарозамещающих видов медицинской помощи получает в связи с вступлением в силу Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором отдельным пунктом выделяется оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара (ст. 32 п. 3). Причем, в ст. 33 п. 6 и ст. 34 п. 2 подчеркивается, что в дневных стационарах возможно оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи.

Стационарозамещающие виды медицинской помощи (СЗвМП) - форма оказания квалифицированной медицинской помощи населению в дневном стационаре поликлиники, в стационаре дневного пребывания в больнице, стационаре на дому.

По мнению Г.П. Сквирской (2000), дневной стационар - структурное подразделение амбулаторно-поликлинического или больничного учреждения, предназначенного для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий пациентам с использованием современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения пациентов. К.Ш. Зыятдинов, Л. И. Рыбкин (2000) определяют дневные стационары как одну из современных форм оказания медицинской помощи, позволяющую проводить в амбулаторных условиях диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия тем больным, которые не нуждаются в круглосуточном медицинском наблюдении.

По данным опроса организаторов здравоохранения 80,6% респондентов понимают необходимость и поддерживают развитие СЗвМП на стационарном уровне, 76,3% - на амбулаторно-поликлиническом уровне, 36,1% - считают необходимым внедрение в практику одновременно нескольких стационарозамещающих технологий (Денисов В.Н., Дрижанова О.Н., 2004).

Как показали исследования, проведенные в г. Новосибирске, лечение одних и тех же заболеваний в дневных стационарах значительно дешевле, в 4 и более раза, а эффективность не ниже, чем в стационарах с круглосуточным пребыванием. (Зулин Я. В., Чернышев В. М., 2002; Истратова Л. М., Болтенко Н. Н., 2002; Казаков Ю. Г., 2002; Коваленко В. Ф., 2002; Колесникова С. Б., Колмыкова О. В., 2002; Чернышев В. М., Заиграев А. Л., 2002; Булгакова И. Г., 2005; Ярохно В. И., 2005).

По мнению О.П. Щепина (2006), до настоящего времени сохраняется приоритет затратной стационарной медицинской помощи населению. Так, до 60% консолидированного бюджета субъектов РФ, направляемого на финансирование здравоохранения, расходуется на содержание круглосуточных стационаров в то время как более 30% госпитализированных больных могли бы получать эффективную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в т.ч. в стационарах дневного пребывания.

Медленное внедрение в практику здравоохранения различных организационных форм стационарозамещающих технологий может объясняться недостаточной законодательной и теоретической научной базой, количеством и качеством методических рекомендаций, позволяющих организовать деятельность дневных стационаров, отсутствием комплексного анализа развития стационарозамещающих технологий в разных условиях (Щепин О. П., Какорин Е. П., Флек В. О., 2006).

Сегодня в Российской Федерации уже накоплен опыт оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи. Однако результаты деятельности дневных стационаров нуждаются в анализе с целью совершенствования их организационных форм работы (Черниенко Е.И. и соавт., 2006).

Все вышеизложенное обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования

На основе социально-гигиенического исследования разработать и научно обосновать организационную модель стационарозамещающих видов медицинской помощи населению крупного города.

Задачи исследования:

1. Изучить современное состояние проблемы внедрения стационарозамещающих технологий в практическое здравоохранение и существующие подходы к организации оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи по данным литературы.

2. Провести анализ существующей системы оказания медицинской помощи в дневных стационарах медицинских организаций на муниципальном уровне на основе данных итоговой отраслевой статистической отчетности, порядка работы и структуры медицинских организаций г. Новосибирска.

3. Провести социологическое исследование мнения пациентов по вопросам получения медицинской помощи в дневных стационарах медицинских организаций г. Новосибирска, определить перспективы организации стационарозамещающих видов медицинской помощи жителям города на основе результатов экспертной оценки.

4. Разработать и научно обосновать организационную модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, оценить ее результативность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существовавшие организационные подходы к оказанию стационарозамещающих видов медицинской помощи, не ориентированные на обеспечение реальной потребности населения в данном виде услуг по профилям и не учитывающие структуру и характер заболеваемости населения, недостаточно эффективны и требуют оптимизации с целью более рационального использования их возможностей в условиях крупного города.

2. Сокращение коечного фонда медицинских организаций г. Новосибирска, рост показателей обращаемости жителей за скорой медицинской помощью, результаты социологического опроса пациентов и экспертной оценки свидетельствуют о приоритетности развития стационарозамещающих видов медицинской помощи.

3. Внедрение организационной модели оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанной на планово-нормативных показателях, позволяет обеспечить доступность и повысить удовлетворенность населения оказанием данного вида медицинской помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- выявлены основные проблемы обеспечения стационарозамещающих видов медицинской помощи жителей крупного города;

- оценена доступность стационарозамещающих видов медицинской помощи жителям крупного города;

- изучено влияние факторов, определяющих необходимость развития стационарозамещающих видов медицинской помощи; определены основные организационные технологии совершенствования стационарозамещающих видов медицинской помощи, направленные на повышение доступности и качества оказания медицинской помощи с учетом структуры заболеваемости жителей города, материально-технических и кадровых ресурсов медицинских организаций на муниципальном уровне; научно обоснована организационная модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанная на планово-нормативных показателях. и

Практическая значимость

Разработанная организационная модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанная на планово-нормативных показателях, позволяет повысить удовлетворенность населения и обеспечить доступность оказания данного вида медицинской помощи в соответствии с потребностью населения.

Модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи внедрена в практическую работу муниципального здравоохранения г. Новосибирска приказом Главного управления здравоохранения мэрии г. Новосибирска от 27.07.2010 года № 381 «О дальнейшем развитии стационарозамещающих видов медицинской помощи и сети дневных стационаров в городских поликлиниках Новосибирска».

С целью методического обеспечения организации ранее мало применяемой формы стационарозамещающих видов медицинской помощи -стационаров на дому в рамках проведения настоящего исследования авторами было разработано «Положение о стационаре на дому». «Положение» содержит цели, перечень основных видов деятельности, порядок финансирования и организации работы, перечень показаний и противопоказаний для проведения лечения.

Для практического использования в здравоохранении подготовлены методические рекомендации, включающие сведения о развитии стационарозамещающих технологий в России; методические основы организационных форм работы дневных стационаров и стационаров на дому, анализ объемов и характера их деятельности; а также плановые нормативы оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи по профилям; существующие нормативные документы, регламентирующие организацию и использование стационарозамещающих видов медицинской помощи; образцы положений и должностных инструкций персонала.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах организации здравоохранения и общественного здоровья факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей и экономики и управления в здравоохранении ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, в практической работе МУЗ г. Новосибирска «Городская клиническая больница № 34».

Апробация работы

Основные положения диссертации апробированы на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых «Авиценна-2008» и «Авиценна-2009» (г. Новосибирск, 2008 г, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, с элементами научной школы для молодежи «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии», посвященной 90-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора Я. Л. Цивьяна («Цивьяновские чтения») (г. Новосибирск, 2010 г.); IX российско-немецкой научно-практической конференции Форума им. Р. Коха и И.И. Мечникова (г. Новосибирск, 2010 г.); I Медицинском форуме Сибири (г. Новосибирск, 2011 г.); Международной научно-практической интернет-конференции

Перспективные инновации в науке, образовании, производстве, транспорте» (г. Одесса, 2011г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 работы - в изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 213 источников (в том числе 181 отечественных и 32 зарубежных авторов), 11 приложений. Работа изложена на 192 страницах, содержит 33 таблицы и 30 рисунков.

ВЫВОДЫ:

1. Проблемы развития стационарозамещающих видов медицинской помощи неоднократно обсуждались в литературе, подчеркивалась их клиническая эффективность и экономическая целесообразность. Вместе с тем, литературные источники не содержат данных о создании организационной модели оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи, основанной на планово-нормативных показателях, в условиях крупного города, учитывающей структуру и характер заболеваемости жителей, потребность населения в данном виде услуг по профилям.

2. Имеющаяся структура и мощность дневных стационаров в г. Новосибирске сформировалась бессистемно (что подтверждается дефицитом коечного фонда, обеспечивающего 44,8% нормативов, неравномерной обеспеченностью койками дневного пребывания в различных районах города, несоответствием профилей имеющихся дневных стационаров структуре заболеваемости населения), работает недостаточно эффективно (что подтверждается низким уровнем госпитализации - 24,7, при средних показателях по СФО - 43,3; снижением работы койки на 21,6%; уменьшением количества пролеченных пациентов на 6,4%) и требует оптимизации с целью рационального использования возможностей имеющегося коечного фонда.

3. Результаты социологического опроса подтверждают желание пациентов получать медицинскую помощь в условиях дневных стационаров (75,0% респондентов считают, что дневной стационар позволяет значительно улучшить состояние здоровья и обладает рядом преимуществ в сравнении со стационаром круглосуточного пребывания), а экспертная оценка -необходимость развития стационарозамещающих технологий как перспективной формы организации медицинской помощи, с точки зрения экономической целесообразности (61% экспертов), разгрузки стационарной койки и рационального сочетания стационарного лечения с долечиванием в условиях дневного стационара - 4,7 и 4,9 балла соответственно (при оценке по 5-балльной шкале).

4. Разработанная организационная модель оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи в условиях крупного города, основанная на планово-нормативных показателях, позволяет обеспечить доступность оказания данного вида медицинской помощи в соответствии с потребностью населения, что подтверждается увеличением объемных показателей деятельности ДС и стационаров на дому (увеличением количества пациенто / дней на 31,3%; числа пролеченных больных на 38,7%), организацией коек дневного пребывания в пределах пешей доступности; равномерным распределением и повышением обеспеченности койками дневного пребывания жителей города в 1,9 раз; соответствием структуры профилей коек дневного пребывания структуре общей заболеваемости населения, а также результатами социологического опроса пациентов (92,5% пациентов предпочли бы лечение в организованных дневных стационарах).

Практические рекомендации

Органам управления здравоохранением, руководителям медицинских организаций в практической работе для совершенствования оказания СЗвМП, медицинским образовательным организациям для использования в научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе рекомендуется использовать:

1. Материалы исследования, включающие данные статистического анализа, результаты социологического опроса и данные экспертных оценок.

2. Основные направления развития СЗвМП в условиях крупного города.

3. Организационную модель оказания СЗвМП в условиях крупного города, основанную на планово-нормативных показателях количества пациенто / дней на 1000 населения по профилям, рассчитанных с учетом возрастного состава населения, структуры заболеваемости жителей города.

4. Методические рекомендации, включающие сведения о развитии стационарозамещающих технологий в России; описание и методические основы организационных форм работы ДС и стационаров на дому, анализ объемов и характера их деятельности; а также планово-нормативные показатели объемов СЗвМП разных профилей; существующие нормативные документы, регламентирующие организацию и использование СЗвМП; примерные образцы положений и должностных инструкций персонала.

5. Положение о стационаре на дому муниципального бюджетного учреждения здравоохранения города Новосибирска амбулаторно-поликлинического и стационарно-поликлинического типа.