Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационно-правовые аспекты реализации законодательства о первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации

На правах рукописи

КРЕМЕНКОВ АРТУР РУСЛАНОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА О ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005017740

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития

России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александрова Оксана Юрьевна Официальные оппоненты:

Михайлова Юлия Васильевна доктор медицинских наук, профессор, ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития России, заместитель директора

Дубынина Елена Ивановна доктор медицинских наук, профессор, ФУВ ГБОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития», профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования

Ведущая организация

ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится @» г 2012 г. в часов на

заседании Диссертационного совета Д.208.040.02 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1. НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В ноябре 2011 года принят Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЭ, который с 2012 года является основополагающим законом, регулирующим деятельность здравоохранения в РФ. Данный Закон ввел новеллы правового регулирования оказания медицинской помощи, закрепил новую классификацию медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания. Значительной место в законе уделено бесплатности и доступности медицинской помощи населению. Однако, несмотря на важность правовых норм, закрепленных в законе, они не могут быть реализованы без создания механизма реализации этих норм в подзаконных нормативно-правовых актах. Реализация заложенных в законодательство требований будет зависеть от того, как конкретно будет организована медицинская помощь в субъектах Российской Федерации, муниципальных образованиях, медицинских организациях.

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является основным видом медицинской помощи и основой системы оказания медицинской помощи.

Множество научных исследований было посвящено изучению организации первичной медико-санитарной помощи, научному обоснованию оптимизации оказания медицинской помощи населению РФ. Основными направлениями исследований в данной области были: введение новых принципов управления здравоохранением (Вялков А.И., 1997, 2004, 2009; Кучеренко В.З., 1996, 2003, 2010; Стародубов В.И., 1995, 1998, 2004, 2007; Щепин В.О. 2002, 2005, 2008; Щепин О.П., 1997, 2001, 2005), стандартизация медицинской помощи (Воробьев П.А. 2004, 2009; Вялков А.И., 2003; Стародубов В.И., 2007; Хальфин P.A., 2008), введение врача общей практики (Денисов И.Н., 1995, 2001, 2004, 2007). Правовому регулированию деятельности здравоохранения посвящены работы Герасименко Н.Ф. (2000,2002,2009); Сергеева Ю.Д (1998,2002,2008).

Однако, несмотря на значимость данных исследований для развития теории и практики оказания медицинской помощи населению, исследований, посвященных научному обоснованию правового механизма оказания первичной медико-санитарной помощи, до настоящего времени не проводилось, что требует настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования: научное обоснование организационно-правовых мероприятий по реализации законодательства о первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации.

Задачи:

1. Провести анализ тенденций реформирования первичной медико-санитарной помощи в различных странах.

2. Провести анализ механизма реализации законодательства РФ в области первичной медико-санитарной помощи, действовавшего с 1993 по 2011 годы, по составляющим ПМСП: «бесплатность», «доступность», «лечение наиболее распространенных болезней», «лечение травм, отравлений и других неотложных состояний».

3. Изучить мнение руководителей медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению, о реализации требований законодательства в практическом здравоохранении.

4. Определить основные организационно-правовые мероприятия по разработке механизма реализации норм нового законодательства о ПМСП (Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Научная новизна исследования

В проведенном исследовании впервые:

- проведен анализ механизма реализации законодательства РФ в области первичной медико-санитарной помощи, действовавшего с 1993 по 2011 годы, по составляющим ПМСП: «бесплатность», «доступность», «лечение наиболее распространенных болезней», «лечение травм, отравлений и других неотложных состояний»;

изучено мнение руководителей медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению, о реализации требований законодательства в практическом здравоохранении;

- определены основные организационно-правовые мероприятия по разработке механизма реализации норм нового законодательства о ПМСП (Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Теоретическое и практическое значение работы

Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что в работе проведен анализ механизма реализации законодательства РФ о первичной медико-санитарной помощи, действовавшего на протяжении 18 лет, с выявлением проблем реализации этого законодательства.

Определены основные организационно-правовые мероприятия по разработке механизма реализации норм нового законодательства о ПМСП (Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»),

Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что положения и выводы диссертации могут быть использованы федеральными органами государственной власти (исполнительной) при формировании механизма реализации (в виде подзаконных нормативно-правовых актов) норм нового законодательства о ПМСП - Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Реализация положений и выводов диссертации о механизме реализации критерия «бесплатность» медицинской помощи позволит предоставлять гарантированный объем медицинской помощи на бесплатной для граждан основе.

Реализация положений и выводов диссертации о механизме реализации критерия «доступность» медицинской помощи позволит гражданам гарантированно получать медицинскую помощь в четко определенном месте, в сроки, и в объеме в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Реализация положений и выводов диссертации о регламентации деятельности медицинских организаций по оказанию медицинской помощи в неотложной и экстренной форме на основе четко разработанных критериев «неотложность» и «экстренность» позволит снизить риски неоказания медицинской помощи пациенту.

Апробация результатов исследования

Представленные в диссертационной работе материалы докладывались и обсуждались на конференции кафедры основ законодательства в здравоохранении Факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, на межкафедральной конференции Факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова.

Материалы исследования были представлены на: Международной научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке» (Тула, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения» (Москва, 7-8 июня 2011 г.); Ш Общероссийском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 19 мая 2011 г.); научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы эффективности управления здравоохранением» (Москва, 14-16 декабря 2011 г.); VII международной научно-практической конференции «Védecky pokrok na prelomu tysyachalety - 2011» (Прага, 2011 г.).

Результаты выполненного исследования нашли отражение в опубликованных по теме диссертации 10 научных работах, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в

о

непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 6 паспорта специальности «общественное здоровье и здравоохранение».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Механизм реализации правовых норм о «бесплатности» и «доступности» первичной медико-санитарной помопда, закрепленных в законодательстве в 1993 году, является недостаточным.

2. Для создания механизма реализации норм нового законодательства о первичной медико-санитарной помощи (Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») необходимо провести организационно-правовые мероприятия, направленные на достижение сбалансированности Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на основе стандартизации медицинской помощи; разработать и закрепить в Программе государственных гарантий временные, пространственные и объемные критерии доступности медицинской помощи; ввести обязательное лекарственное страхование граждан; разработать жесткое регулирование деятельности медицинских организаций по оказанию медицинской помощи в неотложной и экстренной форме.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений.

Общий объем диссертации составляет 242 страницы машинописного текста, включает в себя 7 таблиц, 7 схем, 10 рисунков, 4 приложения. Список использованной литературы содержит 128 литературных источников и 108 нормативно-правовых актов, в том числе 14 международных документов.

Работа выполнена в рамках комплексной темы ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова "Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования». Номер государственной регистрации темы: 01201168237.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 «Анализ тенденций реформирования первичной медико-санитарной помощи в различных странах (обзор литературы и международных документов)» проанализированы мировые тенденции в обеспечении населения различных стран первичной медико-санитарной помощью.

Анализ литературных источников и международных показал, что во всех странах центральным звеном систем здравоохранения является первичная медико-санитарная помощь. Основной тенденцией реформирования систем здравоохранения является проведение правовых, экономических и организационных мероприятий, обеспечивающих всеобщий охват населения медицинским обслуживанием.

В главе 2 «Методика и организация исследования» представлены программа, материалы и методы исследования. Решение поставленных в диссертационном исследовании задач осуществлялось путем выполнения комплексного многопланового исследования, которое проводилось последовательно в четыре этапа.

На первом этапе исследования проанализированы мировые тенденции в обеспечении населения различных стран первичной медико-санитарной помощью.

Объектами исследования на первом этапе исследования являлись: международные документы, литературные источники. Предметом исследования - положения, определяющие ре1улирование деятельности, связанной с оказанием ПМСП, в международных документах.

На втором этапе исследования проведен опрос руководителей медицинских организаций с целью выявления мнения руководителей медицинских организаций, оказывающих ПМСП, о реализации требований законодательства в практическом здравоохранении.

Для изучения мнения организаторов здравоохранения по поставленным вопросам в качестве респондентов были выбраны руководители государственных и муниципальных учреждений здравоохранения разного уровня и их заместители, обучающиеся на курсах дополнительного профессионального образования по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье» на факультете управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО им. И.М.Сеченова.

Объектом исследования на данном этапе явились специалисты в области организации здравоохранения и общественного здоровья. Предметом исследования - мнение специалистов в области организации здравоохранения и общественного здоровья о реализации требований законодательства о ПМСП в практическом здравоохранении.

Всего опрошено 397 респондентов.

На третьем этапе исследования проведен анализ механизма реализации законодательства РФ в области первичной медико-санитарной помощи, действовавшего с 1993 по 2011 годы.

Для анализа были выбраны составляющие ПМСП, содержащиеся в определении ПМСП, данном в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1: ««Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства (статья 37.1 «Медицинская помощь» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан 1993 г.).

Таким образом, для анализа были выбраны основные составляющие ПМСП: «бесплатность», «доступность», «лечение наиболее распространенных болезней», «лечение травм, отравлений и других неотложных состояний».

Анализу подлежали подзаконные нормативно-правовые акты (НПА) федерального уровня, регулирующие вышеуказанные составляющие ПМСП, и создающие организационно-правовой механизм реализации норм законодательства о ПМСП. Всего проанализировано 190 подзаконных НПА федерального уровня.

Объектами исследования на третьем этапе исследования являлись подзаконные нормативно-правовые акты Российской Федерации, регулирующие медицинскую деятельность по оказанию ПМСП. Предметом исследования - положения, определяющие регулирование деятельности по оказанию ПМСП.

На четвертом этапе исследования проведен анализ норм нового законодательства о ПМСП (Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ») и определены основные организационно-правовые мероприятия по разработке механизма реализации норм нового закона.

На всех этапах в процессе исследования были использованы общенаучные методы (синтез, анализ, индукция, дедукция, обобщение, сравнение, логический метод и т.д.). На втором этапе исследования использованы социологический и статистический методы. На третьем и четвертом этапе исследования использован специально-юридический метод - аналитический правовой.

Аналитический правовой метод - метод изучения действующего права с целью его всестороннего теоретического осмысления и эффективного практического использования (Российская ;орнцическая энциклопедия. — М.:

Издательский дом ИНФРА-М, 1999. — X, 1110 е.). С применением аналитического правового метода исследуются правовые явления и правовые категории - правовые системы, законодательство, юридические нормы, права и обязанности субъектов, юридическая ответственность и т.п. - исследуются и систематизируются с точки зрения присущих им "логических связей, юридических черт и соотношений. Подобный анализ осуществляется путем изучения источников права, проработки текстов законов и иных нормативно-правовых актов, судебной практики и т.д. В дальнейшем он находит выражение в классификации юридических норм и фактов, толковании юридических положений, выработке на их основе обобщений и определений. С использованием аналитического правового метода в диссертационном исследовании проработаны тексты законов и подзаконных нормативно-правовых актов, регулирующих деятельность по оказанию ПМСП в Российской Федерации, с целью их всестороннего теоретического осмысления, эффективного практического использования, и создания механизма реализации норм законодательства о ПМСП.

В главе 3 «Анализ организационно-правовых механизмов реализации законодательства о первичной медико-санитарной помощи в подзаконных нормативно-правовых актах Российской Федерации» проведен анализ подзаконных нормативно-правовых актов федерального уровня, регулирующих реализацию норм о первичной медико-санитарной помощи федерального закона.

Мы провели анализ механизма реализации законодательства о ПМСП в подзаконных нормативно-правовых актах Российской Федерации на основе анализа составляющих ПМСП, заложенных в определение, данное в законодательстве. Исследовались следующие составляющие ПМСП:

- бесплатность;

- доступность;

- лечение наиболее распространенных болезней;

- лечение травм, отравлений и других неотложных состояний.

Бесплатность

Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (Программа) является основным документом, в котором заложен правовой и финансовый механизмы реализации прав граждан, закрепленных в федеральном законодательстве.

Программа ежегодно утверждается постановлением Правительства РФ (впервые принята Постановлением Правительства РФ «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» 11.09.1998 № 1096). На основе Программы, утверждаемой на федеральном уровне, субъекты РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, в соответствии с которыми население РФ получает медицинскую помощь на

территории конкретных субъектов РФ. Таким образом, все население РФ получает медицинскую помощь в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Мы провели анализ Программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи с 2006 по 2012 годы.

Основная проблема^ с которой сталкиваются граждане РФ при обращении за медицинской помощью в государственные и муниципальные учреждения здравоохранения — невозможность ее получения в необходимом объеме бесплатно. Это связано, прежде всего, с несбалансированностью государственных гарантий с имеющимися финансовыми ресурсами.

Программа содержит перечень заболеваний, при которых гарантированно оказывается бесплатная медицинская помощь. Этот перечень заболеваний составлен на основе Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева 1005 г.» (МКБ-10, Женева, 1995 г.) и содержит все виды заболеваний, известные современной медицине, по которым гражданам должна оказываться бесплатная медицинская помощь. Т.е. все виды медицинской помощи при всех известных заболеваниях в соответствии с Программой должны гражданам быть оказаны бесплатно. Между тем, финансовых средств для обеспечения на бесплатной основе гражданину всех видов медицинской помощи при всех известных заболеваниях у государства недостаточно, несмотря на рост расходов на финансовое обеспечение Программы (с 1185,1 млрд. руб. в 2008 г. до 1449,9 млрд. руб. в 2010 г.).

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемая на федеральном уровне, определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь.

Программой установлены следующие объемные показатели медицинской помощи: для скорой медицинской помощи (в том числе специализированной (санитарно-авиационной) - вызов; для амбулаторной медицинской помощи - посещение; для амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, - пациенто-день; для стационарной медицинской помощи - койко-день. Нормативы объема медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. На основании нормативов объемов медицинской помощи и исходя из расходов на ее оказание, рассчитываются средние нормативы финансовых затрат на единицу объема. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размена подушевых нормативов финансового обеспечения.

В таблице 1 представлены нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема и подушевые нормативы финансирования в Программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006,2007,2008,2009,2010,2011,2012 гг.

Из данных, приведенных в таблице видно, что нормативы объема медицинской помощи не изменялись с 2006 по 2008 гг. Увеличение показателей амбулаторной медицинской помощи, амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, и стационарной помощи произошло в Программе на 2010 год. Нормативы объема скорой медицинской помощи не изменялись с 2006 по 2012 гг.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема увеличивались с 2006 по 2008 гг. В 2009 г. произошло значительное увеличение нормативов финансовых затрат на единицу объема по всем показателям, но в последующие годы (2010, 2011, 2012 гг.) показатели больше не увеличивались.

Нормативы объемов медицинской помощи по условиям ее предоставления, нормативы финансовых затрат на единицу объема и их фактическая реализация в территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи субъектов РФ за 2010 г. представлены в таблице 2. Из данных, представленных в таблице 2 видно, что показатель стоимости 1 пациенте-дня лечения в дневных стационарах в 2010 г. составил лишь 60,6% норматива, 1 вызова скорой медицинской помощи - 66,2%, 1 койко-дня лечения в стационарах - 82,8 %, 1 посещения поликлиники - 84,8 % норматива. Т.е., ни один показатель, заложенный в нормативы финансирования Программы на федеральном уровне, не был выполнен на уровне субъектов РФ. Таким образом, недофинансирование Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи является главной проблемой реализации прав граждан на бесплатную медицинскую помощь.

На сегодняшний день в программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемых постановлением Правительства РФ, в разделе II «Виды и условия оказания медицинской помощи» описаны условия оказания медицинской помощи (что включает, кем предоставляется). Однако эти условия являются достаточно общими, не конкретизированы. Несбалансированность Программы и отсутствие конкретизации условий бесплатного оказания медицинской помощи приводит к развитию платных медицинских услуг в государственных п муниципальных учреждениях здравоохранения.

С принятием Федерального закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием

правового положения государственных (муниципальных) учреждений" от 08.05.2010 г. №83-Ф3 (далее - Федеральный закон № 83-Ф3) изменяется правовой статус государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Собственник имущества перестает нести субсидиарную ответственность по обязательствам автономных и бюджетных учреждений. Финансирование данных учреждений осуществляется в виде государственного задания. Помимо выполнения государственного задания автономным и бюджетным учреждениям предоставляется право заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением доходов в самостоятельное распоряжение бюджетных учреждений.

В условиях недостаточности финансирования в рамках государственного задания и отсутствия субсидиарной ответственности собственника автономные и бюджетные учреждения вынуждены будут развивать дополнительную приносящую доход деятельность. Тем более что законодательно разрешается осуществлять «иные виды деятельности, поскольку это служит достижению целей». В этих условиях необходимо четко регламентировать платные медицинские слуги населению в целях недопустимости замены бесплатной медицинской помощи, оказываемой в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, на платные для населения медицинские услуги. Такой четкой регламентации с 1993 по 2011 год не было.

Таким образом, анализ механизма реализации нормы законодательства о бесплатности медицинской помощи, позволяет сформулировать основные проблемы этого механизма.

1. Невозможность реализации в полной мере права на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных организациях здравоохранения из-за недофинансирования программы государственных гарантий.

2. Отсутствие конкретизации государственных гарантий медицинской помощи (по объемам, порядку и условиям оказания медицинской помощи), которая гарантируется всем гражданам РФ на бесплатной основе.

3. Отсутствие четкой регламентации платных медицинских услуг, оказываемых в медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения, в отраслевых нормативно-правовых актах.

Доступность

Критерии доступности и качества медицинской помощи определены в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемой на федеральном уровне. В разделе VI «Критерии доступности и качества медицинской помощи» (Программы на 2009, 2010, 2011, 2012 гг.) определены эти критерии: удовлетворенность населения медицинской помещало; число лиц, страдающих социально

значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом; число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами; смертность населения; смертность населения в трудоспособном возрасте и т.д. Всего 16 критериев. Целевые значения этих критериев устанавливаются в территориальных программах государственных гарантий конкретно для каждого субъекта РФ.

Вместе с тем, доступность медицинской помощи оценивается в нормативах объема медицинской помощи, который должен быть обеспечен на территориях для населения субъекта РФ (анализ данных нормативов проведен выше при анализе критерия «бесплатность»). На основании нормативов объема медицинской помощи, заложенных в Программу, утверждаемую ежегодно Правительством РФ, формируются территориальные программы государственных гарантий оказания граждан РФ бесплатной медицинской помощи. В территориальных программах объемов оказания медицинской помощи на территории субъекта РФ должно быть не менее, чем предусмотрено нормативами объемов медицинской помощи в Программе государственных гарантий на федеральном уровне.

Подход, закрепленный в Программе федерального уровня, по сути, определяет доступность медицинской помощи как соотношение между количеством получивших помощь и количеством нуждающихся в ней. Запланированный в соответствии с нормативами объем медицинской помощи должен максимально удовлетворить потребность населения субъекта РФ в медицинской помощи. Вышеуказанные показатели, закрепленные в Программе, характеризуют доступность медицинской помощи в целом для населения на определенной территории.

Однако данные показатели не характеризуют реальную доступность медицинской помощи для конкретного гражданина в случае возникновения потребности в этой медицинской помощи (т.е. доступность медицинской помощи в нужное время, в нужном месте, в нужном объеме). Т.е. не учитывает таких критериев как своевременность медицинской помощи (соотношение между временем оказания медицинской помощи и временем возникновения потребности в ней) и достаточность медицинской помощи (минимальный набор медицинских услуг, который достаточен для адекватного и эффективного лечения).

Таким образом, анализ механизма реализации нормы законодательства о доступности медицинской помощи, позволяет сформулировать основную проблему этого механизма - в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой на федеральном уровне, не содержится конкретных временных (в минутах, часах, днях), пространственных (в км) и объемных (по отношению к стандарту медицинской помощи) показателей доступности медицинской помощи.

Таблица 1.

Нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема и подушевые

нормативы финансирования в Программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации _ бесплатной медицинской помощи на 2006,2007,2008,2009,2010,2011, 2012 гг. __

Показатель 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

V Ф V Ф V Ф V Ф V Ф V Ф V Ф

Скорая (вызов) 0,318 913,3 0,318 1064,0 0,318 1213,3 0,318 1710,1 0,318 1710,1 0,318 1710,1 0,318 1710,1

Амбулаторная (посещение) 9,198 100,5 9,198 116,9 9,198 133,3 9,198 218,1 9,5 218,1 9,7 218,1 9,7 218,1

Дн. Стационар (пациенто-денъ) 0,577 207,7 0,577 238,3 0,577 258,1 0,577 470,5 0,59 478,0 0,59 478,0 0,59 478,0

Стационар (койко-день) 2,812 588,4 2,812 674,3 2,812 758,9 2,812 13Н0,6 2,78 1380,6 2,78 1380,6 2,78 1380,6

Подушевой норматив фин-я (руб.) 3378,0 3951,7 4503,0 7633,4 7633,4 7633,4 7633,4

V - нормативы объема медицинской помощи

Ф- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, руб.

Таблица 2.

Нормативы объемов медицинской помощи по условиям ее предоставления, нормативы финансовых затрат на

единицу объема и их фактическая реализация в территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи субъектов РФ за 2010 г. __

Условия оказания медицинской помощи Единица измерения Норматив по РФ на 2010 г. (на одного жителя в год) Фактически выполнено в 2010 Норматив по РФ на 2010 г. (руб., в расчете на единицу объема медицинской помощи) Факт. Показатель

Скорая медицинская помощь Вызов 0,318 0,336 1710,1 1131,7

Амбулаторная медицинская помощь Посещение 9,500 9,312 218,1 185,0

Стационарная медицинская помощь Койко-день 2,780 2,733 1380,6 1142,9

Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов Пациенто-день 0,590 0,523 478,0 289,6

Лечение наиболее распространенных заболеваний

Лечение наиболее распространенных заболеваний подразумевает, прежде всего, медикаментозное лечение наиболее распространенных заболеваний, а значит лекарственное обеспечение оказываемой населению медицинской помощи. Мы провели анализ механизма реализации данной гарантии, входящей в ПМСП, через анализ нормативно-правовых актов, регулирующих лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий всем гражданам предоставляются лекарственные препараты из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской томоши). Лекарственные препараты при лечении в амбулаторных условиях по общему правилу граждане должны приобретать за свои средства.

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.09.2010 №805 « Об утверждении минимального ассортимента лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи» утвержден перечень -лекарственных препаратов, входящих в минимальный ассортимент лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи, отпускаемых как по рецептам врача, так и без рецепта врача в аптеках, аптечных киосках и аптечных пунктах. Однако, несмотря на достаточное наличие лекарственных препаратов в аптеках, в связи с их высокой стоимостью, возникает низкая доступность лекарственных препаратов для пациентов при лечении в амбулаторно-поликлинических условиях.

Данная проблема может быть решена введением обязательного лекарственного страхования. Предполагалось, что обязательное лекарственное страхование должно быть введено с 1 января 2012 г. Однако, на настоящий момент, данный вопрос остается нерешенным.

Вместе с тем, государство предпринимает ряд мер по повышению доступность лекарственных препаратов для населения и при лечении в амбулаторных условиях. В настоящее время отдельным категориям граждан предоставляются государственные гарантии лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении. Мы провели анализ НПА, регулирующих предоставление лекарственной помощи льготным категориям граждан. Всего проанализировано 104 НПА.

Закрепленное в федеральном законодательстве право граждан на отказ от набора социальных услуг в виде обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛП), и получение вместо этого ежемесячной денежной выплаты, является основной проблемой правого регулирования льготного лекарственного обеспечения. По состоянию на 1 января 2011 г. в России 17,1 млн. человек являются льготниками по программе ОНЛП, из них 12,85 млн.

чел. оформили отказ от набора социальных услуг и замену его на ежемесячную денежную выплату, что приводит к финансовой нестабильности программы.

Лечение травм, отравлений и других неотложных состояний

Важнейшей составляющей первичной медико-санитарной помощи является лечение травм, отравлений и других неотложных состояний. В целях лечения травм, отравлений и других неотложных состояний в Российской Федерации организована служба скорой медицинской помощи.

В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 скорой медицинской помощи была посвящена отдельная статья (статья 39 «Скорая медицинская помощь»). Характеристиками скорой медицинской помощи в определении Основ законодательства 1993 года являлись: срочность медицинского вмешательства; безотлагательность; оказывается лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности.

Понятий «неотложная» и «экстренная» медицинская помощь в законодательстве РФ до 2011 года не было. Однако понятие «неотложная медицинская помощь (как медицинская помощь «при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства») употреблялось в Программах государственных гарантий с 2008 по 2012 гг. Характеристиками понятия «неотложная медицинская помощь» в ежегодно принимаемой Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи являются: «не требуется срочного медицинского вмешательства», «служба в муниципальной системе здравоохранения».

Таким образом, механизм реализации норм закона о скорой медицинской помощи, сформированный в подзаконных нормативно-правовых актах с 2008 по 2011 год, подразумевал, что скорая медицинская помощь и неотложная медицинская помощь - это два разных понятия.

Опыт последних лет, с введением понятия «неотложная медицинская помощь» в Программы показывает, что ситуации, когда бригада скорой помощи не приезжает на вызов, а направляет больного, вызвавшего скорую помощь, в поликлинику для оказания так называемой «неотложной медицинской помощи, не требующей срочного медицинского вмешательства», часто заканчиваются причинением вреда жизни и здоровью человека неоказанием или несвоевременным оказанием медицинской помощи. И, соответственно, судебными исками против причинигеля вреда - медицинских организаций. Таким образом, неоднозначность понятий «скорая медицинская помощь» и «неотложная медицинская помощь» в нормативно-правовых актах приводит к правовым последствиям в виде наступления юридической ответственности медицинских организаций и медицинских работников.

В главе 4 «Анализ мнений руководителей медицинских организаций о реализации положений законодательства о первичной медико-санитарной помощи» проведен анализ мнения руководителей медицинских организаций (путем анкетирования руководителей медицинских организаций, всего опрошено 397 респондентов), оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению, о реализации требований законодательства в практическом здравоохранении.

Проведенный анализ показал, что руководители медицинских организаций первичного звена здравоохранения считают не реализованными принципы оказания первичной медико-санитарной помощи, закрепленные в законодательстве РФ, в руководимых ими медицинских организациях. 60% респондентов ответили, что в государственных и муниципальных организациях здравоохранения пациент не получает необходимую медицинскую помощь в полном объёме для лечения наиболее распространённых болезней, 62 % анкетируемых ответили о невозможности бесплатно получить всю необходимую медицинскую помощь пациенту; 43 % анкетируемых ответили, что при состояниях, требующих неотложного медицинского вмешательства, медицинская помощь оказывается своевременно, но не в полном объёме.

Глава 5 «Новое законодательство о первичной медико-санитарной помощи и разработка механизма реализации этого законодательства».

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21Л12011N 323-ФЭ, принятый в конце 2011 года, закрепляет новые законодательные подходы к оказанию первичной медико-санитарной помощи на территории РФ, что предполагает разработку и нового механизма реализации норм законодательства о ПМСП.

Создание механизма реализации нормы законодательства о бесплатности медицинской помощи

Достижение сбалансированности государственных гарантий с имеющимися финансовыми ресурсами должно быть достигнуто, во-первых, путем улучшения финансирования здравоохранения (как за счет увеличения финансовых поступлений, так и за счет повышения эффективности существующих механизмов финансирования здравоохранения, в том числе модернизации системы обязательного медицинского страхования), во-вторых, путем конкретизации государственных гарантий медицинской помощи (по видам, объемам, порядку и условиям оказания медицинской помощи, которая гарантируется всем гражданам РФ на бесплатной основе).

Основным механизмом достижения сбалансированности Программы должна стать, на наш взгляд, стандартизация медицинской помощи. Стандартизация должна стать как основой финансирования здравоохранения, так и основой конкретизации государственных гарантий.

Стандарты медицинской помощи - как основа формирования программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

В целях повышение эффективности существующих механизмов финансирования здравоохранения необходимо внедрение новых экономических подходов в планировании Программы государственных гарантий и оплате медицинской помощи. Способы оплаты и планирования медицинской помощи должны осуществляться по единым механизмам, конкретизировать расчеты программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи по законченным случаям, которые могут быть оплачены единым плательщиком в соответствии с едиными для всех территорий РФ объемами услуг по набору, кратности предоставления и длительности лечения.

Стандарты медицинской помощи — как основа конкретизации государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в том числе, основа разграничения татных и бесплатных медицинских услуг

Достижение сбалансированности государственных гарантий с имеющимися финансовыми ресурсами должно быть достигнуто в том числе, путем конкретизации государственных гарантий медицинской помощи (т.е. медицинской помощи, которая гарантируется всем гражданам РФ на бесплатной основе).

Конкретизация государственных гарантий медицинской помощи должна осуществляться по гарантируемым объемам медицинской помощи, но не на основе общих объемных показателей, заложенных в Программу государственных гарантий (количество вызовов скорой помощи, посещений и т.д.), а на основе объемов медицинской помощи, заложенных в стандарты медицинской помощи. В таком случае программы государственных гарантий должны формироваться на основе единых стандартов медицинской помощи. Оплата оказанной медицинской помощи также должна происходить на основе тех же стандартов медицинской помощи. В рамках утвержденного и оплачиваемого в рамках Программы стандарта медицинской помощи медицинская помощь оказывается пациенту бесплатно. При таком подходе, и для медицинской организации, и для пациента, станет прозрачным, какой объем медицинской помощи финансово гарантируется государством, а что остается за пределами финансирования со стороны государства, а, значит, не может быть предоставлено пациенту на бесплатной основе.

В случае реализации идеи формирования Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи, когда медицинская помощь будет оплачиваться в соответствии со стандартом, границы стандарта медицинской помощи могут служить основой для разграничения бесплатного и платного оказания медицинской помощи.

Создание механизма реализации норм законодательства о доступности медицинской помощи

Основой разработки механизма реализации принципа «доступность» медицинской помощи, должна стать, прежде всего, разработка конкретных критериев доступности медицинской помощи (временных (в минутах, часах, днях), пространственных (в км) и объемных (по отношению к стандарту медицинской помощи) в Программе. Средние критерии по Российской Федерации (временные, пространственные, поскольку объемные должны содержаться в стандартах медицинской помощи) должны содержаться в Программе государственных гарантий, утверждаемой на федеральном уровне, а конкретные целевые (временные, пространственные и объемные) критерии доступности - в каждой территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Субъекты РФ разрабатывают критерии доступности медицинской помощи с учетом специфики каждого субъекта РФ в зависимости от их особенностей (территориальных, климатических, традиций жизни, а не только возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения). Данные критерии должны разрабатываться, прежде всего, исходя принципа равенства прав граждан при получении медицинской помощи на всей территории РФ, по крайней мере, принципа максимально возможного равенства, а потом уже с учетом особенностей территорий. На основании разработанных для каждой территории критериев, можно анализировать проблемы доступности медицинской помощи, уже смотреть конкретно - сколько не хватает и каких медицинских организаций, структурных подразделений, кадров и оборудования в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, как организовывать маршруты медицинской помощи пациентам для реализации принципа доступности медицинской помощи.

Матрица разработки временных, пространственных и объемных критериев доступности по видам и условиям оказания медицинской помощи представлена на схеме 1.

Новые общие законодательные подходы к первичной медико-санитарной помощи

В соответствии со статьей 32 «Медицинская помощь» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -Закон) «медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания». Схематично все виды, формы и условия оказания медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» представлены на схеме 2.

В связи с вышесказанным возникают следующие вопросы, требующие разъяснения и детального регулирования в подзаконных нормативно-правовых актах с целью однозначности толкования и создания механизма реализации норм закона.

вид УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ ПРОСТРАНСТВЕ ННЫЙ КРИТЕРИЙ ВРЕМЕННОЙ КРИТЕРИЙ ОБЪЕМНЫЙ КРИТЕРИЙ

пмсп Первичная доврачебная медико-санитарная помощь Амбулаторно В дневном стационаре В пределах......км В пределах ...часов транспортной доступности В объеме стандарта медицинской помощи при оказании амбулаторной помощи

Первичная врачебная медико-санитарная помощь Амбулаторно В дневном стационаре В пределах......км В пределах ...часов транспортной доступности В объеме стандарта медицинской помощи при оказании амбулаторной помощи

Первичная специализированная медико-санитарная помощь Амбулаторно В дневном стационаре В пределах.....км В пределах ...часов транспортной доступности В объеме стандарта медицинской помощи при оказании амбулаторной помощи

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ Стационарно В пределах......км В пределах ...часов транспортной доступности В объеме стандарта медицинской помощи при оказании специализированной МП в условиях стационара

СКОРАЯ Вне медицинской организации В пределах.....км В пределах ...минут (часов) транспортной доступности В объеме стандарта медицинской помощи при оказании скорой МП

Амбулаторно В пределах......км В пределах ...минут (часов) транспортной доступности В объеме стандарта медицинской помощи при оказаний скорой МП

Стационарно В пределах......км В пределах ...минут (часов) транспортной доступности В объеме стандарта медицинской помощи при оказании скорой МП

ПАЛЛИАТИВНАЯ Амбулаторно В пределах.....км В пределах ...часов транспортной доступности В объеме стандарта медицинской помощи при оказании паллиативной МП

Стационарно В пределах....;.км В пределах ...часов транспортной доступности В объеме стандарта медицинской помощи при оказании паллиативной МП

Схема 1. Матрица разработки временных, пространственных и объемных критериев доступности по видам и условиям оказания медицинской помощи

Схема 2. Виды, формы и условия оказания медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

1. ПМСП может оказываться в неотложной форме. Требуются разработка критериев неотложности состояний и неотложности медицинской помощи, а также разработка алгоритмов действия медицинских работников и медицинских организаций при неотложных состояниях. Таким образом, отдельного регулирования требует деятельность медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме.

2. ПМСП может оказываться только в амбулаторных условиях и в условиях д невного стационара. Т.е. в соответствии с Законом, ПМСП не может быть оказана в больницах. Вся стационарная помощь — это всегда специализированная медицинская помощь. Специализированная медицинская помощь не может быть оказана в амбулаторных условиях.

При этом законодательно выделена первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается только в амбулаторных условиях. Таким образом, законодатель разделил первичную специализированную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь, значит должна был. какая-то разнищ в их содержании.

Для разъяснения данных вопросов и регламентации деятельности медицинских организаций по оказанию первичной специализированной медико-санитарной и

специализированной медицинской помощи уполномоченному федеральному органу исполнительной власти необходимо разработать и принять подзаконные нормативно-правовые акты, детально регламентирующие медицинскую деятельность при оказании ПМСП и специализированной медицинской помощи по условиям оказания (амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно).

3. Скорая медицинская помогць оказывается вне медшщнской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

Необходимо разработать критерии (показания, перечень ситуаций или т.п.) и, соответственно, алгоритмы действий медицинских работников и медицинских организаций, когда скорая медицинская помощь оказывается в амбулаторных и стационарных условиях.

Скорая медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме. Требуются особые разъяснения по разнице понятий «скорая медицинская помощь в неотложной форме» и «скорая медицинская помощь в экстренной форме».

Необходимо в подзаконных нормативно-правовых актах МЗСРРФ определить четкие, юридически и организационно однозначные критерии экстренной медицинской помощи с жесткой регламентацией функций по оказанию такой медшщнской помощи.

Также требуется разработка и принятие подзаконных НПА, с четкими алгоритмами действий медицинских работников и медицинских организаций (как амбулаторно-поликлинических медицинских организаций, так и медицинских организаций скорой помощи) при неотложных состояниях. Данные юридические и организационные критерии должны быть определены в целях исключения возможности причинения вреда жизни и здоровью гражданина неоказанием медицинской помощи.

Таким образом, для создания полноценного механизма реализации норм нового законодательства о ПМСП (Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ») необходимо провести организационно-правовые мероприятия:

- достижение сбалансированности Программы государственных гарантий на основе стандартизации медицинской томоши;

- разработка и закрепление в Программе временных, пространственных и объемных критериев доступности медицинской помощи;

- введение обязательного лекарственного страхования граждан;

- разработка жесткого регулирования деятельности медицинских организаций по оказанию медицинской помощи в неотложной и экстренной форме.

В «Заключении» диссертационной работы обобщаются итоги проведенного исследования, решившего поставленные задачи.

ВЫВОДЫ

1. Анализ литературных источников и международных документов показал, что во всех странах центральным звеном систем здравоохранения является первичная медико-санитарная помощь. Основной тенденцией реформирования систем здравоохранения является проведение правовых, экономических и

организационных мероприягай, обеспечивающих всеобщий охват населения медицинским обслуживанием.

2. Основной проблемой реализации нормы законодательства о «бесплатности» медицинской помощи является несбалансированность Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, связанная с недофинансированием Программы государственных гарантий и отсутствием конкретизации государственных гарантий медицинской помощи, которая гарантируется всем гражданам РФ на бесплатной основе (по объемам, порядку и условиям оказания медицинской помощи).

3. Анализ механизма реализации нормы законодательства о «доступности» медицинской помощи, позволяет сформулировать основную проблему этого механизма - в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой на федеральном уровне, не содержится конкретных временных (в минутах, часах, днях), пространственных (в км) и объемных (по отношению к стандарту медицинской помощи) показателей доступности медицинской помощи.

4. Основной проблемой лекарственного обеспечения лечения наиболее распространенных заболеваний являются отсутствие обязательного лекарственного страхования граждан- Проблемой льготного лекарственного обеспечения является введенное в федеральное законодательство право граждан на замену набора социальных услуг в виде обеспечения необходимыми лекарственными препаратами на ежемесячную денежную выплату. Данное право нарушает принцип социального страхования и приводит к дисбалансу в финансировании мер социальной поддержки.

5. Организационно-правовой проблемой лечения неотложных состояний является отсутствие четких юридических критериев скорой, экстренной и неотложной медицинской помощи, что способствует неоднозначности толкования этих понятий, приводит к риску неоказания медицинской помощи при неотложных состояниях и ответственности медицинских работников.

6. Анализ мнения руководителей медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению, о реализации требований законодательства в практическом здравоохранении, показал, что руководители медицинских организаций первичного звена здравоохранения считают не реализованными принципы оказания первичной медико-санитарной помощи, закрепленные в законодательстве РФ, в руководимых ими медицинских организациях. Таким образом, отсутствие механизма реализации правовых норм, закрепленных в федеральном законе, приводит к отсутствию возможности реализации прав граждан, закрепленных на федеральном уровне, в практическом здравоохранении.

7. Основным механизмом достижения сбалансированности Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помоши в целях реализации права гражданина на бесплатную медицинскую помощь, должна стать стандартизация медицинской помощи.

Сгацдзртизация должна бьгп. основой формирования Программы государственных гарантий, т.е. бьпъ основой финансирования здравоохранения, и должна быть основой конкретизации государственных гарантий.

8. Для реализации принципа доступности медицинской помощи, по всем ввдам медипинской помощи, определенным в новом Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимо разработать и закрепить в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи временные, пространственные и объемные критерии доступности медицинской помощи. Данные конкретные показатели должны определять требования по времени (в минутах, часах, днях), расстоянию (в км), объему медицинской помощи (по отношению к стандарту медицинской помощи) к организации оказания медицинской помощи на территории по видам медицинской помощи и условиям оказания.

9. Основой регламентации деятельности медицинских организаций по оказанию медицинской помоши в неотложной и экстренной форме является разработка критериев «неотложность» и «экстренность». Отдельного регулирования требует как деятельность медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, так и медицинских организаций по оказанию скорой медицинской помощи в неотложной и экстренной форме. Акцент при разработке данного регулирования должен быть сделан не только на экономическую эффективность деятельности службы скорой медицинской помощи, но и на недопустимость неоказания медицинской помощи пациенгу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные в диссертационном исследовании предложения могут был. использованы федеральными органами государственной власти (исполнительной) при формировании механизма реализации (в виде подзаконных нормативно-правовых актов) норм нового законодательства о ПМСП - Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Разработанные в диссертационном исследовании предложения могут был. использованы при формировании Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Реализация положений и выводов диссертации о механизме реализации критерия «бесшшхносгь» медицинской помощи на основе стандартизации медицинской помощи позволит предоставлять гарантированный объем медицинской помоши на бесплатной для граждан основе. Реализация положений и выводов диссертации о механизме реализации критерия «доступность» медицинской помощи позволит гражданам гарантированно поогучатъ медицинскую помощь в четко определенном месте, в сроки, и в объеме в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помоши.

3. Разработанные в диссертационном исследовании предложения о регламентации деятельности медицинских организаций по оказанию медицинской помощи в неотложной и экстренной форме на основе четко разработанных

критериев «неотложность» и «экстренность» метут был. использованы Министерством здравоохранения и социального развития РФ при формировании подзаконных НПА, регулирующих деятельность службы скорой медицинской помощи в РФ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Александрова О.Ю., Кременков А.Р. Оценка состояния реализации законодательства о первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации // Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье в XXI веке» / Под ред. проф. A.A. Желтикова и проф. Ю.И. Григорьева, - Тула: Изд. «Тульский полиграфист», 2010. - С. 6-7.

2. Александрова О.Ю., Кременков А.Р. Законопроект «Об основах охраны ; здоровья граждан в Российской Федерации»: новеллы правового регулирования,

положительные и отрицательные аспекты законопроекта // Менеджер здравоохранения,-2010.-№ 12.-С. 10-17.

3. Александрова О.Ю., Боярский С.Г., Кременков А.Р., Рамненок Т.В. Новые законодательные подходы к классификации медицинской помощи // Экономика здравоохранения.- 2010.- № 11-12. - С. 45-54.

4. Александрова О.Ю., Нагибин O.A., Кременков А.Р. Нормативно-правовое регулирование предоставления дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача II Медицинское право. 2011. -№5. - С. 11-20.

5. Александрова О.Ю., Лебединец О.Н., Кременков А.Р., Рамненок Т.В. Классификация медицинской помощи — существующие проблемы, новые законодательные подходы // Менеджер здравоохранения,- 2011,- № 7. - С. 22-36.

6. Шаталов O.A., Маркеева Ю.А., Кременков А.Р., Вирабов К.С. Законодательное закрепление платных медицинских услуг населению в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения // Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников: Сборник тезисов III Общероссийского конгресса. Москва, 19 мая 2011 г. -М., 2011. С. 8-12.

7. Кременков А.Р., Вирабов К.С. Платные медицинские услуги как возможность доступа к дополнительным благам в здравоохранении// Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников: Сборник тезисов III Общероссийского конгресса. Москва, 19 мая 2011 г. -М„ 2011. С. 88-89

8. Александрова О.Ю., Боярский С.Г., Кременков А.Р., Рамненок Т.В. Юридическая квалификация скорой, неотложной и экстренной медицинской помощи - новые подходы II Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2011.-№ 9-10.-С.59-66.

9. Александрова О.Ю., Кременков А.Р. Мнение руководителей медицинских организаций о состоянии реализации законодательства о первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации // Materialy VII mezinarodni vädccko -prakticka conference «Védecky pokrok na pfelomu tysyachalety - 2011». - Dil 18. Lekafstvi: Praha. Publishing House «Education and Science» s.r.o - С. 5-7.

10. Александрова О.Ю., Шаталов O.A., Кременков А.Р. Создание механизма реализации норм законодательства о бесплатности медицинской помощи II Здравоохранение. - 2012. - №4. - С. 44-51.

Подписано в печать:

23.04.2012

Заказ №7251 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru