Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Обоснование новых организационных форм маркетинг медико-социального обеспечения населения с учетом образа жизни городской семьи

На правах рукописи

и ¡..;<л |;ш

Пискунов Михаил Михайлович

Обоснование новых организационных форм маркетинг медико-социального обеспечения аселения с учетом образа жизни городской семьи

14.00.33. - социальная гигиена и организация

здравоохранения 14.00.05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степеин кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

1997

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и управления здравоохранением и на кафедре внутренних болезней Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.С.Лучкевич доктор медицинских наук, профессор А.В.Шабров

Официальные оппоненты:

чл.-корр. АМН, з.д.н. РФ, доктор медицинских наук,

профессор В.Г.Артамонова

доктор медицинских наук, профессор В.К.Юрьев

Ведущая организация:

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. И.П.Павлова

Защита состоится </'. О (_ 1997 года на заседании

диссертационного Совета К.084.21.02, Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47)

С диссертацией можно ознакомиться Санкт-Петербургской Государственной академии им.И.И.Мечникова

1997 г.

В.В.Семенова

в библиотеке медицинской

Автореферат разослан/, ([■ ^ Ученый секретарь

диссертационного Совета профессор

Общая характеристика работы.

Актуальность темы; В современных условиях социально-экономического реформирования необходимо оперативное и эффективное обновление функционирующих форм системы здравоохранения по обеспечению доступных и качественных ввдов медико-содаальной помощи различным группам населения. Программа охраны и укрепления здоровья населения не можегг быть выполнена без оптимизации социально-экономических условий и образа жизни, медико-социальнсго благополучия на уровне конкретной личности, на уровне семьи (О.В.Гринина 1993, ЙЛ.Калсова 1994, Ю.М.Комаров 1995, Д.И.Кича 1995, В.З.Кучеренко 1996, Ю.П.Лисицын 1996, О.П.Щепин 1996 и др.).

Необходимо создание системы социально-гигиенического мониторинга, позволяющего оценить здоровье населения с учетом гигиенических, медико-экологических условий, особенностей образа жизни и медико-демографических процессов на административных территориях. Современное Российское законодательство позволяет разрабатывать и внедрять новые формы первичной медико-социальной помощи с перечнем оказываемых услуг населению выше базовой программы обязательного медицинского страхования (О.П.Щепин, Б.Л.Винохуроз 1996, Е.П.Яковлев 1997 и др.). Однако, до настоящего времени мало работ с обоснованием новых организационных форм деятельности медицинских учреждений, с учетом потребности различных групп городского населения в медико-социальной помощи. Не учитываются факторы гигиенического, экологического и медико-социального риска при формировании средств обязательного медицинского страхования. Не достаточно учитываются особенности трудовой, хозяйственно-бытовой, рекреационной и репродуктивной деятельности в семье. Не пошло в широкую практику проведение первичной профилактики на урозке семьи, на различных стадиях ее формирования. Крайне мало уделяется внимания здоровью и оптимизации форм первичной и вторичной профилактики заболеваний и восстановительному лечению членов семей старших возрастных групп.

Работа выполнялась в соответствии с Программой реформирования здравоохранения Санкт-Петербурга , концепцией развития семейной медицины, в рамках международной российско-французской концепции совершенствования медицинской помощи населению Санкт-Петербурга и является фрагментом ряда научно-исследовательских региональных программ.

Целью настоящей работы является разработка н обоснование новых организационных форм медико-социальной помощк, с учетом потребностей

различных групп насх пения и особенностей образа жизни семей городской административной территории.

Основные задачи исследования:

- разработать программ)' комплексного медико-социального изучения уровня доступности и качества медико-социальной помощи населению городской административной территории;

• оценить медико-демографическую ситуацию и тенденции воспроизводства населения промышленного района крупного города;

- определить группы населения и территории медико-социального и эколого-гигиенического риска;

- изучить особенности образа жизни городской семьи;

- представить комплексную оценку состояния здоровья населения административной территории;

- определить потребность и провести маркетинговые исследования медико-социальной помощи различным группам населения;

- дать оценку деятельности врачей, работающих по семейному принципу медицинского обслуживания;

- представить медико-экономическое обоснование новых организационных форм медицинской помощи (общеврачебная практика, , "стационар" на дому, отделение сестринского ухода, "хоспис" на дому, специализированный медицинский центр и

др.). .

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые изучены организационные формы оказания медико-социальной помощи различным группам населения городской административной территории на уровне семейного обслуживания и с учетом образа жизни городской семьи. Определены группы населения и территории медико-социального и эколого-гигиенического риска. Проведено углубленное медико-социальное изучение мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи, определена потребность и проведены маркетинговые исследования основных видов медико-социальных услуг населению. Дана оценка деятельности врачей, работающих по семейному принципу медицинского обслуживания. Впервые дана оценка новым формам медико-социального обеспечения » "Хоспис"на дому, "Стационар" на дому, организованным на базе станции неотложной медицинской помоши, дано обоснование их организации. Предстаатсно медико-экономическое обоснование новых организационных форм медицинской помощи. Дана оценка новых организационных технологий взаимодействия медицинских учреждений административной городской территории в современных условиях финансирования и медицинского страхования.

Практическая значимость и внедрение. Исследование проведено с учетом требований практического здравоохранения и определяется объективной потребностью реформирования здравоохранения адекватж, социально-экономическим процессам, происходящим в России. Обоснование организационных форм и технологий медицинского обеспечения различных групп населения с учетом особенностей образа жизни городских семей позволяет дифференцировать потребность в медико-социальной помощи. Представленная программа и методика расчета потребности могут бьгть использованы практическими учреждениями здравоохранения для корректировки направлений врачебной деятельности. Медико-экономические критерии позволяют осуществлять маркетинг медико-социальной помощи и организационно-экономическое обоснование новых медицинских технологий.

Клинико-статисткчсская оценка деятельности семейного врача (врача общей практики), "стационаров" на дому, сестринской помощи в отделениях сестринского ухода, неотложной помощи и др. позволяют совершенствовать организационные формы и делать этот вид медицинской помощи более качественным н экономически рентабельным.

Результаты диссертационного исследования нашли внедрение в практической деятельности Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петерб\рга и ряда районных органов управления здравоохранением, в амбулагорно-поликлиннческих и стационарных учреждениях Са ккт-Пстсрбурга. Положения диссертации, касающиеся оценки и обоснование новых организационных форм медико-социальной помощи населсшпо, включены в городскую концепцию совершенствования и развития здравоохранения, концепцию семейной медицины, ряд региональных и международных научных и практических программ. Фактический материал и результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов и врачей в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете км. И.П.Павлова, з медицинской академии последипломного образования. На оснозе материалов диссертации опубликовано информационное письмо Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга (1996 г.). Опубликовано 14 печатных работ.

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования представлены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях (¡994,1995, ¡996,1997 гг;), в том числе:

1. Состояние здоровья жителей Петроградского района и уровень их медицинского обеспечения (Доклад на пятой сессии Петроградского районного Совета народных депутатов XXI созыва, г.Ленинград, 1991 г.).

2. Анализ состояния ме ткцинского обслуживания населения Петроградского района по данным маркетинговых исследований (Доклад на городском совещании руководителей учреждений здравоохранения в Комитете по здравоохранению, г.Ленинград, 1992 г.).

3.. Оптимальный вариант структуры управления здравоохранением Санкт-Петербурга в условиях обязательного медицинского страхования (Доклад на совещании руководителей районных органов управления здравоохранением Санкт-Петербурга, Комитет по здравоохранению, Санкт-Петербург, 1992 г.).

4. Вариант поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) (Доклад на совещании руководителей районных органов управления здравоохранением Санкт-Петербурга, Комитет по здравоохранению, Санкт-Петербург, 1993 г.).

5. Роль органов управления здравоохранением района в организации медицинского страхования на территории района (Доклад на международном симпозиуме "Проблемы реформы финансовой системы здравоохранения", Санкт-Петербург, 1994 г.).

6. Организация работы "стационара" на дому для больных детей (Доклад на городской конференции руководителей медицинских учреждений, Санкт-Петербург, 1994 г.).

7. Медико-экологические проблемы городского района (на модели Петроградского района Санкт-Петербурга) (Доклад на первой международной конференции "Экология и развитие Северо-Запада, Санкт-Петербург, 1995 г.).

Образ жизни как фактор медико-социального благополучия и укрепления здоровья семьи (Доклад на научно-практической конференции "Профилактические основы деятельности семейного врача, Саякг-Пегербург, 1996 г.).

9. Первый опыт организации выездной специализированной бригады паллиативной и противоболевой терапии сккологачсскнм больным IV клинической группы на базе станции неотложной медицинской помощи (Доклад на международном симпозиуме "Актуальные вопросы онкологии", Санкт-Петербург, 1996 г.).

10. Определение потребности в медико-социальных, гигиенических и лечебных мероприятиях при переходе к семейной медицине (Доклад на лаучно-прагаичесдай конференции "Профилактические основы теории и практики семейной медицины", Санкт-Петербург, 1996 г.) и др.

Основные положения диссертации докладывались на общегородских конференциях, семинарах, заседаниях круглого стола го проблемам развития и совершенствования медицинской помощи населению Санкт-Петербурга.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на____страницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы по теме,

методики исследования и четырех глав собственных исследований, заключения,

выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит_таблиц,_

схемы, приложения. Библиографический список включает _ отечественных и

зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Научное обоснование новых организационных форм медико-социальной помощи населению.

2. Методика и программа комплексного медико-социального изучения уровня и доступности медико-социальной помощи населению городской административной территории.

3. Основные показатели комплексной оценки здоровья населения с учетом образа жизни городской семьи.

4. Результаты медико-социологического изучения удовлетворенности населения уровнем и качеством медицинской помощи.

5. Результаты маркетинговых исследований потребности медико-социальной помощи населению промышленного городского района.

6. Критерии медико-экономичсской оценки новых организационных форм медико-социальной помощи (семенной, общеврачебной практик«, "стационаров" на долгу, отделения сестрш!ск0г0 ухода, неотложная медицинская помощь, специализированный медицинский цигтр и др.).

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, сформулирована цель и задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, а также положения, выносимые на защиту.

В первой главе проанализированы результаты отечественных л зарубежных исследований, посвященных изучению проблемы развития и совершенствовашш организационных принципов медико-социальной помощи городскому населению, внедреншо в здравоохранение принципов семейной медицины и общеврачебной практики с учетом особенностей образа жизни членов семьи, обоснованию и оценке эффективности новых форм организации первичной медико-социальной помощи.

Отмечено, что современный процесс социально-экономического реформирования в России и состояние здоровья населения обуславливают необходимость организационного и экономического обоснования новых форм медицинского обеспечения различных групп населения.

Во второй главе представлено описание базы, программы и методики исследовании. Работа выполнялась на территории одного из центральных,

промышленных районе ч Санкт-Петербурга. Особенностью этой административной территория является значительное число промышленных предприятий и наличие крупных общегородских транспортных магистралей, определяющих гигиеническую , экологическую, медико-демографическую и медико-социальную характеристику. Сеть учреждений здравоохранения представлена не только обычными медицинскими учреждениями, но и дополняется наличием ВУЗа , научно-исследовательских институтов, медико-санитарных частей, учреждений медицинского профиля с различной организационно-правовой формой собственности.

В связи с тем, что сеть лечебно-профилактических учреждений развивалась исторически без учета потребности населения, его медико-демографических особенностей, состояния здоровья и образа жизни, нами была определена потребность различных групп населения в общетерапевткческих и специализированных видах медицинской помощи.

Медико-демографические показатели оценивались за последние 5 лет ( 1992 - 1996 гг.). За этот же период оценивались показатели заболеваемости населения (структура, уровни, динамика). Рассчитывались специальные показатели с учетом особенностей промышленного района, медико-демографической структуры, эколого-гигиенического районирования и др. Проведено репрезентативное медико-социологическое изучение (733 человека при направленной выборке) различных груш населения, позволившее оценить доступность и качество медицинской помощи в учреждениях здравоохранения. Проведены направленные маркетинговые исследования, позволившие в динамике оценить рынок современных медицинских услуг, доступность, качество и эффективность медицинской помощи населению с учетом их состояния здоровья, группы риска и образа жизни членов их семей. Оценены их качественные, стоимостные и экономические показатели. В работе представлены медико-социальные и экономические критерии многоуровневых видов медико-социальной помощи населению района. Дано детальное организационно- экономическое обоснование хорошо зарекомендовавших себя таких видов медицинской помощи как "стационары" на дому, отделение сестринского ухода в центре медико-социальной адаптации, общеврачебная (семейная) практика, неотложная помощь. Иа примере созданного нами эндокринологического центра дано организационно-техническое, юридическое и медико-экономическое обоснование функционирования подобных медицинских подразделений в условиях обязательного медицинского страхования. Всего проанализировано более 26000 единиц документации. В процессе выполнения исследования были использованы общепринятые методы вариационной статистики, клинико-сгатистического анализа, медико-

социологического анализа, экспертных оценок, экономического анализа, контент-анализа, организационного эксперимента и др. Медико-социальные и гигиенические особенности образа жизни семей оценивались по специально разработанной программе, включающей общую характеристику семьи, место работы супругов, жилищные условия, репродуктивную деятельность, медико-социальную активность и установки на здоровый образ жизни. Математическая обработка проводилась с использованием современных персональных компьютеров и специальных аналитических программ, позволивших оценить более 800 табличных значений и показателей.

В третьей главе диссертации представлена эколого-гигиеничсская и медико-демографическая характеристика изучаемой промышленной административной территории Санкт-Петербурга.

Комплексная оценка позволила выявить закономерности территориальной организации обслуживания населения, определить группы населения и территории экологического риска, которые складываются под воздействием социально-экономических, географических, медико-демографических, экологических и др. особенностей этой административной территории.

В соответствии с интегральной оценкой степени медико-экологического благополучия района по основным экологически ориентированным параметрам состояния здоровья населения, данная административная территория относится к 4 самым неблагополучным районам города (А.А.Келлер. М.М.Пискунов, 1995 г.). Основными веществами, загрязняющими окружающую среду в районе являются такие как оксид углерода, диоксид азота, углеводороды, хлористый водород,фенолы, формальдегид, оксид азота, свинец и др., содержание которых превышает предельно-допустимые концентрации. В санигарно-защитных зонах промышленных предприятий района проживает 11.4 % населения (по Санкт-Петербург}'2,5%). В районе расположены предприятия, являющиеся интенсивными источниками загрязения водоемов нефтепродуктами и солями тяжелых металлов.

Жилой фонд района представлен строениями старой постройки при слабом озеленении жилых кварталов и отсутствии селитебной зоны в центральной часта. Проведенное нами медико-экологическое районирование позволило определить территории риска (абсолютного риска -51 %, относительного риска -9 %, благополучного экологического состояния - 40 %). Территория абсолютного риска характеризуется наличием большого количества промышленных предприятий и источников загрязнения атмосферного воздуха, воды, почвы. Большая часть населенм этой территории проживает а санигарно-ззщнтной зоне. Здесь отмечается максимальное количество коммунальных квартир (более 60 %). Соотношение рабочих и служащих в этой части проживания 2:1. При анализе

заболеваемости по дет-ным обращаемости выявлено достоверное превышение уровней заболеваемости по поводу болезней органов дыхания, онкологических заболеваний, болезней эндокринной системы и др. (Р<0,05). Выше уровни инвалидности и смертности на дому (Р<0,05). Территория относительного экологического риска (зона интенсивного движения автотранспорта) характеризуется повышенным содержанием окиси углерода, пыли и др. Отмечается высокий уровень транспортного шума. В зоне благополучного экологического состояния нет существенных загрязнений внешней среды. Часть этой территории является общегородской рекреацией с минимальной плотностью населения.

На изучаемой административной территории района структура населения характеризуется значительным удельным весом лиц старших возрастных групп и пенсионного возраста (27,7 %). Из 514 многодетных семей 81 % семей имеют 3 детей, остальные 4-5 и более. Среди 339 детей-инвалидов 29 % составляют дети с заболеваниями ЦНС, 10 % - с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, 8,2% - с заболеваниями внутренних органов и др.

Уровень общей смертности в районе составляет 12,4 на 1000 населения. Среди основных причин смертности взрослого населения выделены болезни системы кровообращения - 57,8 %, новообразования -16,3 %, травмы и отравления - 15,4 %. Уровень младенческой смертности в 1996 году составил 11,0 на 1000 детей. За последние годы естественный прирост является отрицательным и превышает среднегородской уровень.

В четвертой главе проанализированы данные о заболеваемости населения с учетом особенностей образа жизни городских семей.

Развитие альтернативных служб здравоохранения, факторы социально-экономического и организационного характера, ограничение доступности дорогостоящих видов медицинской помощи, ослабление контроля регистрации заболеваемости привело к тому, что к 1993 году зарегистрировано снижение общего уровня обращаемости (431,8 на 1000 населения), В последние 3 года (1994, 1995, 1996 гг.) отмечается устойчивый рост уровня общей заболеваемости среди взрослого населения, который в настоящее время составляет 1273 на 1000 населения, причем в значительной мере за счет увеличения хронических форм заболеваний. Те же тенденции отмечены и у детей, продолжается рост уровня общей заболеваемости до 1171 на 1000 населения в 1996 году. Особенно отмечается рост заболеваемости населения в возрастных группах детей до 6 лег, среди взрослых вг возрастных группах старше 40 лет. В структуре обращаемости детского населения первые места занимают болезни органов дыхания - 53,5 %, болезни нервной системы и органов чувств -11,3%, инфекционные и паразитарные

заболевания - 8,1 %, болезни органов пищеварения - 6,5 %, болезни мочеполовой системы •■ 2,9 %, болезни эндокринной системы -1,8 % и другие.

В структуре обращаемости взрослого населения после болезней системы кровообращения (17,7 %), следуют заболевания нервной системы и органов чувств (15,6 %), травмы и отравления (15,4 %). Высокий удельный всс занимают такие заболевания как болезни органов дыхания (14,4 %), болезни костно-мышечной системы (6,9 %), инфекционные и паразитарные заболевания (6,2 %), болезни кожи и подкожной клетчатки (4,4 %) и болезни мочеполовой системы (3,9%). В динамике отмечается рост уровня заболеваемости болезнями нервной системы и органов чувств, болезнями органов пищеварения, заболеваний эндокринной системы, злокачественных новообразований, инфекционных и паразитарных заболеваний и др. Установлено, что уровни заболеваемости, как взрослого, так и детского населения находятся в прямой зависимости от места проживания на территориях экологического риска, от особенностей образа жизни семьи и других факторов (г=+0,81).

Использование метода стандартизации по полу и возрасту не измешего соотношения показателей. Уровень общей заболеваемости, заболеваемости новообразованиями, болезнями органов кровообращеюм, болезнями кожи и подкожной клетчатки имели достоверные корреляционные связи с количеством жотелей, проживающих в санитарно-защитных зонах промышленных предприятий.

Ухудшившиеся социально-экономические условия на промышленных предприятиях повлияли на уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих. В случаях и днях временной нетрудоспособности заболеваемость рабочих достигла в 1995 году самых низких показателей (45,7 случаев и 528,4 дней на 100 работающих). Вместе с тем, отмечаются стойкие высокие показатели средней продолжительности одного случая заболеваемости (! 113 дней), что свидетельствует об увеличении доли хронических форм заболеваний и тяжести производственных травм. Обращает внимание тот факт, что 24,3 % временной нетрудоспособности были обусловлены уходом за больными детьми, причем на предприятиях химической, легкой и текстильной прромыщлснностн до 26 %.

Первичный выход на инвалидность составил 29,5 на 10000 рабочих. Возросший саннтарно-культурный и образовательный уровень городского населения позволяет оценивать состояние здоровья по субъективных! оценкам различных социальных и профессиональных групп. По данным различных авторов (Ю.П.Лиснцина 1992 г., О.В.Гришшой 1993 г. и др.) совпадение данных углубленных медицинских осмотров и данных медико-социологических обследований примерно на уровне 60-80 %.

Вместе с тем, эти данные являются оперативной, дополнительной информацией, позволяющей учитывать потребность населения в различных видах медико-социальной помощи, оценивать ее доступность и качество.

Результаты проводимого нами медико-социолопгюского обследования населения свидетельствуют, что более половины (61%) населения промышленного района оценивает свое здоровье как "удовлетворительное", 21 % как "плохое" и как "очень плохое" и только 18 % вполне удовлетворены состоянием своего здоровья. При этом, в возрастной труппе старше 40 лет эти показатели значительно хуже.

Практически каждый второй житель отметил, что за последние 2-3 года его состояние здоровья ухудшилось (это характерно для всех возрастных групп у мужчин и женщин).

Исследование среди молодых членов семей (студентов и учащихся) свидетельствует, что 40 % из них отмечают у себя ухудшение показателей здоровья, выявление хроннческтгх форм заболеванш!, указывают на потребность углубленного медицинского обследования н лечения. Среди всех групп населения наибольшее число жадоб на повышенную утомляемость, частые головные боли, недомогание, слабость к концу рабочего дня, нервозность и др.

Большинство опрошенных связывают ухудшение здоровья с ухудшением общей социально-экономической обстановки, неблагоприятной экологической ситуацией, возросшим нервно-эмоциональным напряжением.

Среди неблагоприятных экологических факторов наибольшее беспокойство вызывает у лентелей загазованность воздуха (65 %), запыленность воздуха (32 %), воздействие шума (25 %). При оценке доступности и качества медицинского обслуживания 55 % населения отмечают неудовлетворенность уровнем материально-технического оснащения медицинских учреждений и специализированных кабинетов. Почти каждый третий житель считает для себя недостаточно доступной специализированную медицинскую помощь в медицинских центрах, кооперативах, стоматологических и диагностических центрах. Значительная часть (22 %) женщин отмечает недостаточно полное и качественное медицинское обслуживание их детей.

Большинство населения по-прежнему пользуется главным образом, поликлиниками по месту жительства. Причем, 22 % пользуются не чаще 4 раз в год, а 50 % населения посещает поликлинику до 2 раз в год.

Обращает на себя внимание тот факт, что при неполном использовании мощностей районных поликлиник, все же остается проблема свободного выбора участкового врача, очереди на прием к участковом}' врачу. Значительное число посетителей поликлиники отмечают недостаточное вштманиее сотрудников

поликлиник к их проблемам (25 %). Наибольшую потребность жители района испытывают в услугах участковых терапевтов (46 %), стоматологов (33 %), невропатологов (26 %), хирургов (13 %). Заслуживает внимания информация о готопносги населения пользоваться платными медицинскими услугами. Основная часть населения (84 %) считает, '¡то медицинская помощь в полном объеме должна быть бесплатной и доступной. Около 40 % допускают, что дополнительная медицинская специализированная помощь .может быть платной в умеренных размерах. Регулярно пользуются платными медицинскими услугами 2% населения, а посещают платные спортивно-оздоровительные учреждения около 6% опрошенных. Среди платных услуг жители считают допустимыми стоматологические услуги (30 %) , направленные оздоровительные услуги (52 %) и диагностические обследования (27 %).

По данным медико-социологического наблюдения возрастает число детей с заболеваниями органов дыхания, заболеваниями органов пищеварения, нервной системы и органов чувств, заболеваниями кожи, аллергическими заболеваниями, онкологическими заболеваниями, нарушениями обмена веществ и др. В этих условиях особое значение приобретает организация и проведение мероприятий первичной и вторичной профилактики заболеваний среди детей. Установлено, что 8-10 % детей практически не посещают детские районные поликлиники, а пользуются ведомственными или платными медицинскими учреждениями.

Современные требования по переход)' учреждений здравоохранения на работу в условиях рынка, экономических взаимоотношений и медицинского страхования потребовали обоснования и внедрения новых организационных форм медицинского обслуживания и повышения качества медицинской помощи.

Для реализации этих задач при нашем участии были разработаны методические и нормативные документы, определен механизм подготовки и адаптации деятельности лечсбко-профилзкгическнх учреждений к работе в условиях обязательного медицинского страхования. В новых условиях оценивалась не только деятельность медицинских учрежден™, но и их технический и кадровый потенциал, медицинские и экономические стандарты, осуществлялся поиск новых организационных форм медико-социальной помощи. В основу определения потребности населения в различных видах лечебно-профилактической помощи были положены данные о медико-демографической ситуации, заболеваемости различных групп населения, объеме и характере основных видов медицинской помощи и др. Использовались результаты направленного медико-социологического изучения о доступности и качестве медицинской помощи, нуждаемости в медицинских услугах и др. Нами проведен организационный эксперимент по разработке и внедрению модели развития и размещения медицинских учреждений с

различной организаш чнно-правовой формой собственности. Представлено обоснование новой организационной формы взаимоотношений с врачами общей практики (семейными врачами). Установлено, что тип, состав семьи, стадии формирования семьи являются существенными показателями, влияющими на медико-социальные характеристики основных форм жизнедеятельности и здоровье членов семьи. Эти характеристики определяют потребность членов семьи в разл!гчных видах медицинской помощи. Среди факторов медико-социального риска, общих для всех нозологических форм заболеваний, являются такие как условия трудовой и хозяйственно-бытовой деятельности, возраст, низкий уровень медико-социальной активности и наличие вредных привычек, психологическая напряженность в семье, качество питания, условия проживания и благоустройства. Деятельность медицинского персонала и профилактическая активность членов семьи являются важной основой оптимизации здорового образа жизни. При обследовании выявлен низкий уровень медицинской информированности и установок на соблюдение гигиенических правил. Медико-социологическое исследование показало, что доврачебную медицинскую помощь при заболеваниях и травмах могут оказать только около половины опрошенных мужчин и женщин. В последние годы резко возросла роль семьи в уходе за больными членами семьи старших возрастных групп. Сокращение сроков пребывания в стационаре потребовало создания новых форм амбулаторной помощи семье, увеличения числа посещений врачом членов семьи. При целом ряде заболеваний лечение и реабилитационные мероприятия проводятся в домашних условиях. Поэтому, необходима переориентация деятельности медицинских работников на актявную работу по индивидуальной профилактике заболеваний на уровне семьи. Необходимо ¡меть обоснованные, реальные и экономически приемлемые нормативы, регламентирующие деятельность врачей-специалистов и медицинских сестер, работающих по семейному, принципу. Проведенный нами медико-экономический анализ свидетельствует, что строительство специальных офисов семейного врача является в настоящее время дорогостоящим и экономически нецелесообразным направлением. Более рациональным, реальным и оперативно реализуемым является принцип этапного перехода поликлинической участковой службы на принципы семейного обслуживания. При изменении организационно-нормативной базы и функций семейного врача по-прежнему должны быть использованы клинико-диагностические и консультативные возможности существующих поликлиник. При существующих нормативах медицинского обслуживания можно уменьшить число работы участкового терапевта на приеме до 2,5 часов, увеличив обслуживание семей на дому до 4 часов (240 часов на б семей). При этом функция врачебной должности составит за год (без учета приема в

поликлинике) - 491 семью (около 1000 взрослых , т.к. их коэффициент в семье 1,8). При уменьшении нагрузки на приеме число семей на одного врача можно было бы увеличить, но на переходном этапе резко снизить число посещений в поликлинике нереально.

С учетом необходимости обеспечения свободного выбора врача, взаимозаменяемости и т.п. нами предлагается функционирование 4 терапевтов, обслуживающих 1964 семей (мужчин 1478, женщин 2218), что составит 3696 человек. Детей в этих семьях по расчетным данным возможно до 3000 человек. Исходя из расчетов для обслуживания семей в семейную брагаду следует включить 4,0 ставки врача-терапевта, 3.5 ставки врача-педиатра и 1.0 ставку врача-акушера-гинеколога. Таким образом, на бригад)', работающую по "семейном}'" принципу на обслуживание 1964 семей необходимо 8,5 врачебных ставок.

Для расчета нормативов обслуживания по "семейном}'" принципу можно использовать формулу расчета численности специалистов любого профиля на 1000 семей при обслуживании ¡1а дому.

Л х 1000 ф= ------------ ,

С х Б х Д где Ф - численность специалистов;'

Л - норма посещений;

С- количество часов работы специалиста на дому за рабочий день;

Б - колтгчество посещений членов семьи специалистом на дому за час работы;

. Д - число рабочих дней в год}'.

Можно, наоборот, рассчитывать количество семей на определенную -численность специалистов (например, на одного терапевта) С х Б х Д

Н=---------------

Л ' -

Исследования показали, что главной задачей семейного врача является лечение больных с острой и хронической патологией, наблюдение за здоровыми членами семьи с факторами "риска", организация ухода за тяжелобольными, их лечение и реабилитация в основном по 14-16 нозологическим формам, на которые в условиях поликлиники приходится до 90 % от всего объема работы участкового врача-терапевта. Целесообразным представляется введение "семейного медицинского паспорта", в который включены медико-социальные характеристики образа жизни

и врачебные наблюдения. В связи с увеличением в структуре населения доли лиц старших возрастных групп (в районе 27,7 %) растет число больных с хроническими формами заболеваний и прежде всего с заболеваниями системы кровообращения. Эти больные, как показали наши исследования, требуют значительно большего обьема социальной и медицинской помощи, что резко увеличивает нагрузку и временные затраты медицинских и социальных работников. Это приводит к необходимости внедрения новых, оптимальных организационных форм многоуровневого медико-социального обеспечения с должным экономическим обоснованием их функционирования. "Стационар" на дому является новой формой организации медико-социальной помощи населению. Маркетинговые исследования свидетельствуют, что в "стационарах" на дому нуждается значительная часть (28 %) населения. Среди этого контингента дети с осложненными формами ОРВИ, пневмониями и др., взрослые с заболеваниями органов кровообращения, хроническими заболеваниями органов дыхания, и др. Значотельная потребность в услугах "стационара" на дому среди малообеспеченных групп населения (до 12%) и среди состоятельныхЖ1ггелсй ( до 8 %), Анализ 5-летней деятельности "стационара" на дому при отделении неотложной помощи детской поликлиники, созданного впервые в Санкт-Петербурге, свидетельствует о его организационной и экономической целесообразности. Для оптимизации деятельности "стационара" на дому нами разработаны штатные нормативы, медико-техническое обеспечение, состав и функции контрольно-экспертной комиссии для оценки показаний к госпитализации, качества диагностики и лечения, представлено медико-экономическое обоснование функционирования.

В связи с тем, что планирование численности медицинского персонала в последние годы базируется не только на отраслевых нормативных документах, но и с учетом местных региональных особенностей, нами предложены расчеты затрат рабочего времени врачей-специалистов па одно заболевание ; T = tl+t2xk,

где tl- время, затраченное на первичное посещение; 12 - время, затраченное на повторное посещение; к - кратность посещений по поводу заболеваний.

Плановая функция врачебной должности рассчитывалась по формуле: <î» = NxBxK,

где Ф - плановая функция врачебной должности (например,терапевта);

N - норма нагрузки за гол;

Б - годовой бюджет рабочего времени;

К - коэффициент использования рабочего времени на лечебно-дн-агностнческую деятельность.

Численность врачебных должностей определяется путем соотношения объема работы в единицах эквивалентных количеству посещении (П) к плановой функции этой врачебной должности (Ф).

Оперативно проведенные маркетинговые исследования позволяют реально оценивать потребность в медико-социальных услугах и планировать обьем деятельности медицинского персонала при конкретных услугах. Предложенная методика определения оптимального числа бригад неотложной помощи на дому позволила только за одни год ( .1996 ) полуют» зкономшо 2960 часов работы бригад, что в рублевом эквиваленте за. 1096 год составило 43997400 рублей (Комитет по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга № 227 - 1996 г.)

Новым в организации первичной мсднко-соцнальной помощи на семейном уровне явилось создание врачебно-ссстрииских бригад, обслуживающих илкурабсльных онкологических больных - "хоспис" на дому. Нами определены показания к госпитализации, обьем медицинской помощи больным, установлены критерии оказания медико-социальных услуг и психотерапевтической помощи. Организованная специализированная выездная . бригада паллиативной и противоболевой терапия для онкологических больных ("хоспис" на дому) включает двух врачей и восемь средних медицинских работников, прошедших специальную подготовку. За год силами такой бригады выполнено 1554 врачебных посещения и 2620 ссстршккнх манипуляций. Бригада 'осуществляет координации усилий онкологической и участковой служб поликлиник, неотложной помощи, а при необходимости я городских стационаров. Кмтшко-статистпчсский н меднко-социолопгческий анализ деятельности "хосписа" на дому свидетельствует о пракпмеской необходимости, социальной эффективности н экономической целесообразности развития такой формы медико-соцнаяьной помощи. Вместе с тем необходимо совершенствовать подготовку персонала по вопросам медицинской, психотерапевтической н социальной'■ реабилитации. ■ Выявленные.- медико-демографэтеские особенности административной территории, данные о состоянии здоровья различных групп населения, маркетинговые исследования и оперативные данные медико-социологического анализа позволяют оценить потребность населен!« в различных видах специализированной медивдшекон помощи. В последние годы активно стали создаваться 'специализированные медицинские центры. Создашпо таких центров предшествовало меяико-эхоиомкческое обоснопшше и маркетинговые проработки. Поэтому, нами на примере созданного

эндокринологического центра (в районе около 4 % взрослого населения имеет эндокринологические заболевания, из них 2/3 больных сахарным диабетом) представлено функциональное взаимодействие врачей-специалистов, определены группы риска среди населения, рассчитана потребность больных в социальном, медицинском и лекарственном обеспечении, обучении и др. После организации районного эндокринологического центра значительно уменьшилась (в 2 раза) госхпггализация в стационары города, длительность лечения, улучшилось качество диагностики и лечения. Экономический эффект, рассчитанный за 2 года оценивается в 10371 рубль (в ценах 1995 г.) на одного больного. Отмечен значительный экономический эффект от работы дневного стационара эндокринологического центра (предотвращенная госпитализация).

При проведении маркетинговых исследований нами определялась интенсивность спроса на медицинскую услугу (Кузьменко М.М., 1994 г.) С учетом результатов выборочных мсдшсо-еоцнологичсских, клшшко-статистических и экспертных оценок.

Разработанная нами информационно-справочная система лекарственного обеспечения льготных категорий граждан "ИНФАР-Л" позволила внедрить програмгиу функционального объединения учреждений, проводить маркетинг лекарственного обеспечения - и оперативно определять потребность граждан, имеющих льготы. Таким образом, система лекарственного обеспечения льготных категорий граждан в районе стала более организованной.

Выводы.

1. Организационное и эхономтескос обоснование новых форм медицинского обеспечения различных групп населения необходимо осуществлять с учетом медико-демографнсчсских особенностей, эколого-гигиенических и медико-социальных характеристик, образа жизни ¡г здоровья населения административной территории.

2. В соответствии с интегральной оценкой, гоучаемая административная территория по основным эколопмсски ориентированным параметрам состояния здоровья относится к территории экологического риска. Основными веществами, загрязняющими окрулсающуго среду яв.-шотся: оксид углерода, оксид и диоксид азота, углеводороды, фенолы, формальдегид, свинец и др., содержание которых превышает предельно-допустимые концентрации. В санитарно-завдгтных зонах промышленных предприятий района проживает 11,4 % населения, 60 % жителей на этой территорш! проживают в коммунальных квартирах.

3. Структура населения характеризуется значительным уделышм весом лиц старших возрастных групп и пенсионного возраста (27,7 %). Уровень общей смертности практически в 2 раза превышает уровень рождаемости и составляет 12,4 на 1000 населения. Среди основных причин смертности преобладают болезни системы кровообращения - 57,8 %, новообразования - 16,3 %, травмы и отравления -15,4%.

4. В последние годы отмечается устойчивый рост уровня общей заболеваемости как среди детей, до 1171 на 1000 в 1996 году, так и среди взрослых, до 1273 на 1000 в 1996 году. Возрастает удельный вес хронических форм заболеваний. Особенно выражен рост заболеваемости в возрастных группах у детей до б лет, а у взрослых старше 40 лет.

В структуре обращаемости детского населения в 1996 году первые места занимают болезни органов дыхания - 53,5 %, болезни нервной системы и органов чувств - 11,3 %, болезни кожи и подкожной клетчатки - 10,5 %, инфекционные и паразитарные болезни - 8,1 % , болезни органов пищеварения - 6,5 %, болезни мочеполовой системы -2,9%. .. . ■

В структуре обращаемости взрослого населения после болезней системы кровообращения 17,7 % следуют болезни нервной системы « органов чувств -15,6%, травмы и отравления-15,4%, болезни оорганов дыхания 14,4%, болезни костно-мышечной системы и соедтпггелыюй ткани - 6,9 %.

В динамике отмечается рост уровня болезней нервной системы и органов чувств, болезней органов пищеварения, заболеваний эндокринной системы, злокачественных новообразований, инфекционных и паразитарных заболеваний.

5. Уровни заболеваемости как взрослого, так и детского населения находятся в прямой зависимости от места проживания на территориях эколопгческого риска, от особенностей образа жизни семьи и других медико-социальных факторов (г=+0,81). Уровни общей заболеваемости новообразоватпш, болезней органов кровообращения, болезней кожи и подкожной клетчатки имели достоверные корреляционные связи с количеством жителей, проживающих в сашпарно-защитных золах промышленных предприятий.

6. Среди факторов медико-социального риска образа жизни членов семей, оказывающих влияние ма уровень большинства нозолотческих форм заболеваний, являются такие как, условия трудовой и хозяйственно-бытовой деятельности, возраст, низкий уровень медико-социальной активности я наличие вредных привычек, психологическая напряженность в семье, качество питания, условия проживания н др,

7. Результаты медико-социологических обследований свидетельствуют о высокой степени достоверности полученных данных, их информативности й

оперативности. Полученные сведения позволяют не только оценивать информацию об образе жизни, состоянии здоровья населения, но и определять потребность в различных видах медицинской помощи.

8. Медико-социологические и маркетинговые исследования свидетельствуют, что только 18 % населения удовлетворены состоянием своего здоровья. Даже среди молодых членов семей отмечается ухудшение показателей здоровья, выявление хронических форм заболеваний, увеличение потребности в углубленном медицинском обследовании и лечении..

9. Наибольшую потребность жители района испытывают в услугах участковых терапевтов (46 %), стоматологов (33 %), невропатологов (26 %), хирургов (18%). Основная часть населения (84 %) считает, что медицинская помощь в полном объеме должна быть бесплатной и доступной. Около 40 % допускают, что дополнительная медицинская специализированная помощь может быть платной (регулярно пользуются платными услугами 2 % населения). Среди платных услуг жители считают допустимыми стоматологические услуга (30 %), направленные оздоровительные услуги (52 %) и диагностические обследования (27%).

10. В условиях современного реформирования здравоохранения возрастает роль организации и проведения мероприятий первичной и вторичной профилактики заболеваний в семье, особенно среди детского контингента и членов семья старших возрастных групп. Выявлен низкий уровень медицинской информированности, установок на соблюдение гигиенических правил, медицинской грамотности при оказании доврачебной помощи при заболеваниях и травмах (44,6 %).

11. Медико-экономический анализ свидетельствует, что более рациональным, реальным и оперативно реализуемым в настоящее время является принцип этапного перехода поликлинической участковой службы на принципы семейного обслуживания, а не строительство и обустройство самостоятельных офисов семейного врача (врача общей практики).

12. Изучение состава, численности, стадий формирования и образа жизни городских семей позволили обосновать новые формы нагрузки врачей на основе "семейного" принципа. На одного терапевта следует рекомендовать обслуживание 491 семьи. Наиболее рациональной формой является обслуживание семей бригадой врачей-специалистов - 8,5 ставок (4 врача-терапевта, 3.5 врача-педиатра, 1 ирача-акушера-пшеколога), совместно обслуживающих 1964 семьи (около 3700 взрослых и 3000 детей), при организующей роли врача-терапевта.

13. Увеличение среди .населения доли старших 'возрастных групп, возрастание уровня хронических форм заболеваний среди членов семьи, значительное удорожание стационарного обслуживания и др. требуют внедрения

новых, оптимальных форм многоуровневого мсдико-соцналыгого обеспечения с экономическим обоснованием их фунжциошгровашш.

Материалы свидетельствуют, что такие формы мсднко-социалыгого обеспечения членов семьи как, "стационары" на дому, "хоспис" на дому, отделения сестринского ухода, формы неотложной медицинской помощи, специализированные центры и дневные стационары являются практически необходимыми и экономически целесообразными. Маркетинговые исследования указывают на высокий уровень потребности населения в медико-социальной помощи.

14. Для оптимизации деятельности новых организационных форм медико-социальной помощи необходимо использовать рекомендуемые штатные нормативы и предложенные методики расчета, медико-техническое обеспечение, подготовку персонала, разработку стандартов, диагностики и качества лечения, совершенствование форм первичной и вторичной профилактики и др.

Предложения. *

1. Существующая в настоящее время система медико-социальной помощи населеншо не может считаться удовлетворительной и нуждается в реорганизации.

Организационное и экономическое обоснование новых форм медицинского обеспечения необходимо осуществлять с учетом медико-демографических особенностей, гигиенб-экологнчсскнх и медико-социальных характеристик, образа жизни и здоровья населения административных территорий.

2. С целью получения оперативной, объемной и- достаточно достоверной информации об особенностях гигиенической и экологической ситуации, образе жизни и здоровье, потребностей членов семьи в мсдико-соцналыюй помощи, ее доступности и качестве необходимо использовать данные направленного медико-социологического анкетирования по специальной разработанной программе "меднко-социального изучения образа жизни и здоровья семьи".

3. Необходима переориентация деятельности -медицинских работников (врачей и медицинских сестер) на активную работу по индивидуальной профилактике заболеваний на уровне семьи. Необходимо повыагть уровень медицинской информированности и медицинской грамотности членов семьи.

При реализации принципа "семенного" меднщшского обслуживания основная роль организации медико-сашггарного вошггашм и обучения членов семьи должна быть отведена семейному врачу (врачу общей практики) и "семейной" медицинской сестре.

4. С учетом необходимости обеспечения свободного выбора врача, взаимозаменяемости, бригадного метода "семейного" обслуживания, необходимо создание врачебной бригады, состоящей из 8,5 врачебных ставок (4,0 врача -терапевта, 3,5 врача-педиатра , 1,0 врача-акушера-гинеколога) при организующей роли врача-терапевта. Формирование такой бригады и планирование функции врачебной должности может осуществляться на основе предложенных нормативов врачебной деятельности и расчета потребности в медицинском обеспечении 3696 человек взрослого населения и 3000 детей.

5. Рациональным и экономически целесообразным является внедрите новых организационных форм медико-социальной помощи членам семей на уровне семьи и на уровне поликлиник». Маркетинговые исследования подтверждают высокую потребность населения в "стационарах" на дому , отделениях сестринского ухода, неотложной помощи и др. и их положительную оценку деятельности. В "стационарах" на дому особенно нуждаются дети с осложненными формами заболеваний органов дыхания, взрослые с заболеванием органов кровообращения, сахарным диабетом, заболеваниями опорно-двигательного аппарата, хроническими заболевашшми органов дыхания, нервно-психическими состояниями и др.

6. Необходимо дальнейшее совершенствование специализированных выездных бригад неотложной помощи (особенно паллиативной и противоболевой терапии). Среди нерешенных вопросов остаются такие, как система финансирования, подготовка персонала по вопросам медицинской, психотерапевтической и социальной реабилитации.

7. Создание '■ специализированных медицинских центров должно осуществляться на .основе учета данных маркетинговых исследований, учитывающих медико-демотрафшкекие особенности территории, структуру и уровень заболеваемости, удслышй вес населения с выраженными факторами риска данного заболевании и др. При проведении маркетинговых исследований необходимо определять интенсивность спроса па медицинскую услугу с учетом результатов выборочных медико-социологических, клшшко-статнстических, экономических и эксдертиых оценок.

8. На административной территории долизга функционировать ии^юрмационнс-справочнал система лекарственного обеспечения льготных категорий граждан. Предложенная и апробированная нами программа "ИНФАР-Л" позволяет функционально объединить лечебно-гфофилакпгческие и аптечные учреждения, проводить маркетинг лекарственного обеспечеши и оперативно опрсделягь потребность населения в лекарственных средствах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

]. Семья как объект оптимизации образа жизни и медико-социального оздоровления.// Проблемы общеврачебной практики и семейной медицины в условиях реформы здравоохранения: Сб.науч.тр./ - СПб.: СПбГМА, 1994. - с. 8792. (в соавт.В.С.Лучкевич, А.А.Меньшов).

2. Медико-социальные критерии оценки заболеваемости с временной утратой трудоспособности в условиях крупного промышленного города с учетом экологического риска.// Медико-биологические проблемы адаптации: Сб.науч.тр./ -СПб.: СПбГМА, 1994. - с. 99-101. (в соавт.В.С.Лучкевич, Е ННечяева).

3. Медико-социальная оценка адаптации жителей Санкт-Петербурга к гигиено-экологическим условиям города.// Медико-биологические проблемы адаптации. Сб.науч.тр./ - СПб.: СПбГМА, 1994. * с. 102-104. ( в соавт. В.С.Лучкевич, В.Г.Маймулов).

4. Использование принципов менеджмента и маркетинга в медико-социальном и экономическом обосновании эколого-тгиеиических мероприятий.// Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия населения: Сб.науч.тр./ • СПб.: -СПбГМА, 1994. - с. 153-155. (в соавт. В.СЛучкевич, АО.Карелин).

5. Диагностика и лечение пограничных психических состояний у детей.// Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний: Тезисы докладов научной конференции/ - СПб.: СПбГМА, 1995. - с. 197. ( в соавт. А.Н.Щербииа, Ю.А.Фссенко).

6. Медико-экологические проблемы городского района (на модели Петроградского района Сампг-Петербурга).// Экология и развитие Северо-Запада: Тезисы докладов международной конференции / - СПб.: Центр МАНЭБ, 1995. -с. 256. (в соавт. А. А.Келлер).

7. Маркетинг эколого-гигкекичеенк программ: стратегия, планирование н контроль.// Социально-гигиенический мониторинг н совершенствование организованной и штатно-кадровой структуры учреждений сагопндслужбы: Материалы Всероссийской научно-практической конференции./ - СПб.: СПБГМА, 1996. - с. 47-48. < в соавт. В.С.Лучкевич, А.О.Карелин).

8. Определение потребности в кедико-сошшгьных, гигиеннчекнх и лечебных мероприятиях при переходе к семейной медицине.// Профилактические основы теории и практики семейной медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции./ - СПб.: СПбГМА, 19%. - с. 40 ( в соавт. В.С.Лучкевич, Т.В.Мнляева).

9. Образ жизни как фактор медико-социального благополучия и укреплении здоровья семьи.// Профилактические основы теории и практики семейной медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции./ - СПб.: СПбГМА, 1996. - с. 100. ( в соавт. В.С Лучкевич, А. А.Меныпов).

10. Организация "стационара" на дому в семье с больным ребенком.// Профилактические основы теории и практики семейной медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции./ * СПб.: СПбГМА, 1996. - с. 50 (в соавт. А Н.Щербша).

11. Менеджмент н организация медшдинсыос услуг в поликлинических учреждетих.// Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докладов научной конференции./ - Спб.: СПбГМА, 1995. -С. 97. ( в соавт. Т.В.Мшшева, А.Я.Крупшский).

12. Первый опыт органнзащш выездной специализированной бригады паллиативной к противоболевой терапии онкологическим больным IV клинической группы на базе станции неотложной медицинской помощи.// Паллиативная медицины и реабилитация в здравоохранении: Материалы международного конгресса./ - Ялта, 1996. - с. 15-16. ( в соавт. И.В.Леликов, А.К.Ноздрунов).

13. Первый опыт органнзащш выездной специализированной бригады паллиативной н противоболевой терапии онкологическим больным IV клинической группы на базе станции неотложной медицинской помощи.// Актуальные вопросы онкологии: Материалы международного симпозиума./ -Спб.: Моби Дик, 1996. - с. 226-228. ( в соавт. НЛ.Гильгоф, С.К.Полякова).

14. Опрсделсш(с потребности взрослого населения района в бригадах неотложной помощи в условиях рыночной экономики.// Информационное письмо, утвержденное Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга./ - Спб., 1996. -20 с. (в соавт. О.А.Гусев, ЕЛШшиогши).