Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-экономическое обоснование использования стационарозамещающих технологий в сельской местности

¡ч (.з

ч г:.:.:;.;

На правах рукописи

ЛУДУПОВА Евгения Юрьевна

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социально гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашк РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.ЛЛинденбратен

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.О.Щепин

доктор медицинских наук, профессор А.А.Калииинская

Ведущая организация: ММА им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится 2 июля 2002 г. в 10 часов н; заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Научно исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управление здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН (105064, г.Москва, ул Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИР социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А Семашко РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В.Степанов

ь) Y&Z.Q

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сложная медико-демографическая ситуация, наряду с нестабильным финансированием медицинских учреждений, предопределяет необходимость реформирования, оптимального структурирования сети здравоохранения, повышения эффективности использования имеющихся ресурсов с целью сохранения уровня оказания медицинской помощи.

Вопросам эффективного функционирования системы здравоохранения, укрепления здоровья населения уделялось в последние годы достаточно много внимания, что нашло, в частности, отражение в работах О. Г1. Щепина, В.К. Овчарова, В,И. Стародубова, Ю.П. Лисицына, А.Л. Линденбратена, Н.Ф.Герасименко, А.И.Вялкова, В.О.Щепина и других.

Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 года № 1387, одним из основных направлений определено внедрение малозатратных технологий и развитие стационарозаме-щающих форм организации и оказания медицинской помощи населению, перераспределение части ее объемов из стационарного сектора в амбулаторный.

В приказе МЗ РФ № 438 от 09.12.99 г. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях» отмечено, что «... несмотря на проводимую в здравоохранении Российской Федерации реформу, ликвидация имеющихся диспропорций, перераспределение объемов оказания медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на стационарозамещающие и иные догоспитальные формы осуществляется крайне медленными темпами».

В Программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемых постановлениями Правительства РФ, начиная с 1998 года декларативно

лениями Правительства РФ, начиная с 1998 года декларативно закреплено выполнение стационарозамещающих видов медицинской помощи, определены планово-нормативные показатели. Тем не менее, отмечается значительное отклонение фактических объемов медицинской помощи от нормативов. Так, в 1999 году недовыполнение составило 36,6%, в 2000 году - 32%.

Особый интерес представляет изучение внедрения и использования малозатратных видов медицинской помощи в сельской местности на фоне проведенной за годы реформ активной реструктуризации лечебной сети, ухудшения медико-демографических показателей, снижения потенциала здоровья сельских жителей.

Организация дневных стационаров в сельских лечебных учреждениях имеет свои проблемы и особенности: это низкая обеспеченность медицинскими кадрами и слабая материально-техническая база лечебных учреждений, особенности жизни и уклада, культурных и национальных традиций сельских жителей, отдаленность от районных и республиканских центров.

Необходимо признать, что при всей важности использования малозатратных технологий, так называемые стационарозамещающие виды помощи, особенно в сельской местности, развиваются недостаточными темпами. Так, по Республике Бурятия, несмотря на рост обеспеченности дневными койками с 4,7 до 17,1 на 1000 населения за 1994-2001 годы, выполнение федеральных нормативов по стационарозамещающей помощи не достигнуто (в 2001 году - на 52,9%).

Поэтому рассмотрение проблем проведения реформирования и реструктуризации сети здравоохранения, внедрения стационарозамещающих видов медицинской помощи именно в сельской местности в целях обеспечения и сохранения доступности первичной медико-санитарной помощи становится все более актуальным.

Целью настоящего исследования явились разработка и научное обоснование комплекса мер, направленных на совершенствование использования, планирования и финансирования, обеспечения эффективности стационароза-мещающих видов медицинской помощи в сельской местности.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

- изучить и проанализировать состояние проблемы внедрения стацио-нарозамещающих технологий в сельское здравоохранение;

- определить оптимальную структуру коек в участковых больницах в зависимости от степени интенсивности лечения и ухода;

- проанализировать структуру обращаемости населения в дневные стационары в зависимости от уровня оказания медицинской помощи от врачебной амбулатории до районной поликлиники, разработать медико-организационные технологии для оптимизации их деятельности;

- определить эффективность внедрения стационарозамещающих технологий;

- провести специальное социологическое исследование по изучению мнений медицинских работников и больных о целесообразности широкого внедрения и использования дневных стационаров в сельской местности;

- разработать наиболее приемлемые способы оплаты медицинских услуг, оказываемых сельскими ЛПУ.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые на материалах сельской местности обобщены организационно-экономические подходы к использованию стационарозамещающих технологий. Рассчитана экономическая эффективность деятельности дневных стационаров при лечении больных с отдельными нозологическими формами. Разработаны медико-организационные технологии оказания медицинской помощи в дневных стационарах. Рассмотрены и предложены наиболее приемлемые источники и способы оплаты медицинских услуг, оказываемых сельскими ЛПУ.

Научно-практическая значимость исследования

Полученные в ходе исследования данные использованы при разработке структурных преобразований лечебно-профилактических учреждений Муй-ского района Республики Бурятия, а также нашли отражение при подготовке материалов к заседаниям и Коллегии МЗ Республики Бурятия (февраль 2001 г., август 2001 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

- роль стационарозамещающих технологий в совершенствовании медицинской помощи жителям сельской местности;

- экономическая и социальная эффективность внедрения стационарозамещающих технологий;

- наиболее приемлемые способы оплаты медицинских услуг, производимых сельскими ЛПУ.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- Республиканской конференции «Использование ресурсосберегающих технологий в сельском здравоохранении» (Улан-Удэ, 1-2 июня 2000 г.);

- 6 научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 24-25 апреля 2001 г.);

-межотдельческой научной конференции НИИ им.Н. А.Семашко РАМН (Москва, 15 апреля 2002 г.);

- 7 научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 16-17 апреля 2002 г.).

По теме диссертации опубликованы 4 работы.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 165 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 125 отечественных и 6 зарубежных источников, приложений. Работа иллюстрирована 2 схемами, 17 таблицами, 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава диссертации посвящена обзору литературы по проблеме исследования и включает анализ отечественных и зарубежных источников, касающихся организации и становления стационарозамещающих форм медицинской помощи. В имеющейся литературе освещены основные направления развития регионального здравоохранения, первостепенное внимание уделяется проблемам качества медицинской помощи, структурной эффективности при экономном использовании финансовых средств. На это нацелены практически все реформы здравоохранения, проводимые в нашей стране и за рубежом. Значительное количество работ посвящено вопросам внедрения, экономической эффективности, способов оплаты стационарозамещающих видов медицинской помощи, особенно в крупных городах, в ведомственных службах.

В то же время вопросы оптимизации деятельности медицинских учреждений в сельских районах, особенно на территориях с низкой плотностью населения, развития в них ресусорсберегающих технологий еще не получили исчерпывающего и всестороннего анализа в научных публикациях последних лет, что во многом и послужило причиной проведения данного исследования.

Во второй главе представлена методика и характеристика баз исследования.

Исследование было проведено в ЛПУ Республики Бурятии и Муйского района.

Республика Бурятия - субъект Российской Федерации - расположена в центре Азиатского континента Восточной Сибири. Площадь республики составляет 351,4 тыс. кв. км.

В республике 6 городов, 21 административный район, 29 поселков городского типа и 614 населенных пунктов.

Численность населения республики составляет 1037,9 тыс. человек. Средняя плотность населения - около 3 человек на 1 кв. км. В сельской местности проживает 637700 человек или 61,4% населения республики. Средняя плотность населения районов низкая и составляет 1,7 человека на 1 кв. км. Радиус районов колеблется от 36,4 до 208,4 км, составляя в среднем - 62,3 км.

Здравоохранение Республики Бурятия представлено 26 республиканскими лечебными учреждениями, 19 городскими, 21 ЦРБ, 43 участковыми больницами (всего коек на 01.01.2002 г. 9177), 77 врачебными амбулаториями, 356 фельдшерско-акушерскими пунктами. Обеспеченность населения больничными койками составляла в 2000 году 100,8 (по районам - 74,5).

В зависимости от задач исследования в работе была использован комплекс методов сбора и анализа материалов: статистический, экспертных оценок, социологический, аналитический, сравнительный, методы экономических оценок.

Информационную базу исследования составили данные государственной статистики МЗ РФ, МЗ РБ (1994-2001 гг.), статистические отчетные данные Муйской центральной районной больницы, узловой больницы ст. Так-симо (1999-2001 гг.), а также результаты специально проведенного исследования.

В процессе исследования проводилось изучение потребности населения в стационарозамещающих формах медицинской помощи дифференциро-

ванно по профилю коек, классам болезней и нозологическим формам на основе экспертизы обоснованности госпитализации больных в стационары.

Для решения этой задачи наряду с анализом отчетно-учетной документации, позволяющим наметить основные направления структурных изменений коечного фонда, была проведена однодневная перепись всех госпитализированных в участковые стационары.

Экспертизу осуществляли заведующие отделениями, высококвалифицированные врачи, врачи-эксперты страховых медицинских кампаний. Эксперты оценивали обоснованность госпитализации в больничное учреждение, а также определяли целесообразность лечения, обследования или долечивания каждого конкретного больного в стационаре дневного или круглосуточного пребывания в зависимости от клинических оценок состояния его здоровья.

С целью изучения мнения медицинских работников и населения о необходимости внедрения и использования дневных стационаров проводились социологические исследования.

Для изучения эффективности работы стационарозамещающих технологий (дневных стационаров) были использованы методические материалы НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН*, методика расчета экономической эффективности деятельности дневных стационаров, предложенная Ю.В. Пьяновым с соавт. (1989 г.)" и методы экономических оценок (метод затраты-результативность и метод затраты-выгода)* '*.

Общий объем наблюдений составил:

- все случаи госпитализации в дневные стационары Муйской ЦРБ за 3 года;

Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. Методические материалы, НИИ им.Н.А.Семашко РАМН. - М. - 1999. - 66 с.

Ю.В.Пьянов, Н.Ф.Ильичева, А.М.Щеглова «Экономическая эффективность дневных стационаров», Здравоохранение Казахстана, 1989, № 6, С. 2-4.

Н.Б. Окушко с соавторами «Методы экономических оценок медицинских программ», M., 2000.155 с.

- свыше 300 карт экспертной оценки на больных, госпитализированных в дневные стационары Муйской ЦРБ;

- 500 анкет пациентов дневного стационара Муйской и Нижнеангарской ЦРБ и 30 анкет врачей Муйской ЦРБ.

Глава 3 посвящена анализу результатов реформирования здравоохранения республики на уровне сельских районов.

Одним из основных направлений деятельности органов управления здравоохранения в Республике Бурятия является постепенное и поэтапное перераспределение части объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторный. Особенно актуальным в условиях дефицита финансовых ресурсов является развитие и активное внедрение ресурсосберегающих стационарозамещающих технологий в практическое здравоохранение.

Необходимо отметить, что обеспеченность населения койками на 10 тыс. населения в целом по республике была и остается ниже российских показателей в среднем на 7% (за исследуемые годы). Обращает на себя внимание низкая обеспеченность койками по сельским районам, в 2001 году данный показатель ниже российских на 31%. Коечный фонд лечебных учреждений по республике с 1990 года по 2000 год сократился на 3774 койки или на 29%, наполовину за счет сельских. В целом сокращение круглосуточных коек по сельским районам составило за эти годы 1965 коек или 35%, из них по центральным районным больницам - 1051 койка или 28%, по участковым больницам - 914 коек или 52%, что превышает общероссийские темпы. Сеть больниц сократилась на 41 учреждение, из них участковые стационары составляют 31 или 76% от общего числа, в основном за счет реорганизации во врачебные амбулатории. Также необходимо отметить, что, несмотря на проведенную активную реструктуризацию коечной сети, среднегодовая занятость койки ниже российского показателя по РБ на 8%, по сельским районам на 16%, особенно по участковым больницам. Средняя длительность пребы-

вания за последние годы не превышает среднероссийских значений и составляет 15,0 дней, по сельской местности - 12,2 дня.

С целью обеспечения населения медицинской помощью, повышения эффективности и улучшения качества медицинских услуг населению в РБ большое внимание уделяется развитию стационарозамещающих технологий (табл. 1). Анализируя внедрение дневных стационаров в ЛПУ РБ, можно отметить, что в течение 5 лет этот процесс шел очень медленно, ситуация несколько изменилась за последние три года в основном в связи с введением программы государственных гарантий.

Таблица 1

Динамика развития стационарозамещающих форм медицинской помощи населению РБ в 1994-2001 годы (по данным Минздрава РБ)

Показатели Годы

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Дневные стационары при АПУ |

-число коек по РБ 366 342 345 330 345 452 54] | 641

- число коек сельских 203 208 211 198 203 316! 390 | 455

Число пролеченных больных по РБ 31524 31506 30853 15659 16043 17880 20591 | 26416

Число пролеченных больных сельских 1 4727 5911 5000 5436 5802 7314 8305 12475

Дневные стационары в больнице

-число коек по РБ - - 135 384 469 632 659 606

-число коек сельских - - 135 309 384 467 467 412

-число пролеченных ■ больных по РЬ - - 485 4578 6111 7542 8872 8620

-число пролеченных больных сельских - - 485 3918 5072 6100 6387 5976

Стационары на дому:

-число пролеченных больных по РБ 2387 2288 2026 2294 2772 6040 5772 11755

-число пролеченных больных сельских 1086 687 716 1302 1668 3635 4231 4862

Обеспеченность койками ДС на 10 тыс. нас. 4.0 3,7 4,2 7,8 8,9 11,8 13,1 13,6

Так, за последние годы (1994-2001 гг.) обеспеченность населения койками ДС и СДП в РБ возросла, как и в целом по РФ, с 4,0 до 13,6 на 10 тыс.

населения, а число госпитализированных в учреждения этого типа выросло с 4,7 до 17,1 на 1000 населения. За данные годы количество коек дневных стационаров при АПУ возросло на 48%, количество коек ДС при больничных учреждениях увеличилось в 4,4 раза и на 01.01.2002 г. обеспеченность населения койками ДС на базе АПУ составляет 7,0, а на базе больничных учреждений 6,6, что занимает в структуре общего коечного фонда 13,5% (6,9% ДС при АПУ и 6,6% при больницах).

Следует особо остановиться на реструктуризации и развитии стациона-розамещающих видов медицинской помощи в сельских районах республики в исследуемые годы, так как во всей республиканской структуре дневных стационаров сельские составляют 80%, а в структуре выполнения объемов стационарозамещающей помощи по территориальной программе в 2000 году - 86%, в 2001 году - 92%.

На 01.01.2002 г. в сельских районах республики функционируют при 48 АПУ 455 коек дневных стационаров и 412 коек ДС при больницах. За последние три года (1999-2001 гг.) отмечается положительная тенденция в виде увеличения объема работы дневной койки. Так, в 2000 году отмечен рост количества пролеченных больных на 19% по сравнению с 1999 годом, а в 2001 году на 28% по сравнению с 2000 годом, в более чем половине сельских районов темпы выполнения объемных показателей по стационарозамещающей помощи превышают в 1,5 и более раз прошлогодние нормативы.

Но, наряду с этими позитивными сдвигами, анализ внедрения и использования стационарозамещающих видов медицинской помощи в сельских лечебных учреждениях Республики Бурятия за последние годы в ходе реализации Концепции развития здравоохранения показывает, что имеющиеся темпы развития данных малозатратных технологий недостаточны.

Основные причины медленного внедрения стационарозамещающих технологий именно в сельских районах - разветвленная и большая сеть ЛПУ, особенно участковых больниц (49% от всех сельских); низкая среднегодовая

занятость круглосуточной койки по районам - 260 дней, в т.ч. по участковым больницам - 209, слабая обеспеченность врачами на селе - 15,3 на 10 тыс. населения (при 31,9 в целом по РБ), низкий уровень материально-технического оснащения и отсутствие достаточных механизмов и методов экономического, материального стимулирования лечебных учреждений и самих медицинских работников, закрепленных с юридической и финансовой сторон. Также необходимо отметить, что одним из тормозящих моментов являются условия формирования бюджета здравоохранения района согласно фактическим затратам предыдущего года с учетом индексов-дефляторов.

Необходимо отметить, что, несмотря на имеющиеся отрицательные тенденции в реструктуризации лечебной сети, низкую эффективность использования ресурсного потенциала амбулаторно-поликлинического звена в сельской местности РБ, в ряде районов накоплен положительный опыт работы по развитию стационарозамещающих технологий.

В Муйской ЦРБ доля в структуре выполнения общего объема стацио-нарозамещающей помощи составила в 1999 году среди 21 сельского района -28%; а в республиканском объеме - 27%; в 2000 году - 16,8% и 15,8%; в 2001 году - 16,9% и 15,1% соответственно. Низкая обеспеченность койками - 33.6 (по РБ 104,1), наличие ведомственных ЛПУ, оказывающих до 70% стационарной помощи в районе, и, конечно же, более приоритетный принцип оплаты медицинских услуг по договорам со страховыми медицинскими кампаниями привел к более широкому и активному применению дневных стационаров.

По структуре пролеченных больных за исследуемые годы на 1 месте лица с заболеваниями терапевтического профиля - 46,6%, на 2-ом месте заболевания гинекологического профиля и патологии беременности - 24,2 %, на 3-ем месте заболевания неврологического профиля - 15,2%, 5,1% - хирургического профиля, 4,1% и 2,9% составляют соответственно заболевания дерматовенерологического и педиатрического профиля.

По исходам лечения в дневных стационарах Муйской ЦРБ в среднем за 1999-2001 годы отмечается количество больных, выписанных с улучшением - 55,6%; с выздоровлением - 40,6%; без перемен - 3,5 %; с ухудшением -0,3% (перевод в-круглосуточный стационар). При рассмотрении в динамике за данные годы процент исходов лечения имеет тенденцию в сторону благоприятных исходов, несмотря на более действенный и тщательный контроль со стороны страховых медицинских организаций.

Решение вопроса лекарственного обеспечения в дневных стационарах является одним из основных условий эффективного использования этого вида медицинской помощи. С учетом проведенного анализа за исследуемые годы на основании карт изучения объема медицинской помощи и перечня жизненно важных лекарственных препаратов были разработаны лекарственные формулярные списки на уровне дневного стационара центральной районной поликлиники, врачебной амбулатории. Общий перечень формулярного списка составляет для уровня центральной районной поликлиники до 100 наименований лекарственных препаратов, для врачебной амбулатории - до 80.

Большую роль в достижении высоких показателей работы по дневному стационару играет наличие положительной мотивации к получению хороших результатов у медицинских работников. Так, в Муйской ЦРБ для повышения материальной заинтересованности врачей и медицинских сестер в увеличении объема и качества работ используются следующие стимулы - выплата премиальных за перевыполнение, оплата врачам по контрактам с учетом фактически выполненных объемов, качества лечения, применения новых технологий в лечебном процессе. Данные меры играют существенную роль в повышении производительности труда и эффективности стационарозаме-щающих технологий.

Таким образом, проведенный анализ работы Муйской ЦРБ за три последние года убедительно показывает, что возможно достижение эффектив-

ных результатов по использованию стационарозамещающих видов медицинской помощи в сельской местности. Несмотря на определенные трудности их внедрения (низкую кадровую обеспеченность, слабо развитую материально-техническую базу сельских ЛПУ и т.д.) это достигается при соблюдении следующих условий:

- выполнение соответствующих организационных и клинических технологий - стандартов лечения на каждом этапе от ФАПа до центральной районной поликлиники;

- полное лекарственное обеспечение согласно разработанных лекарственных формуляров на основании перечня жизненно важных медикаментов для каждого этапа;

- адекватные способы оплаты стационарозамещающих видов медицинской помощи (дневных стационаров, стационаров на дому) страховыми медицинскими организациями;

- применение методов экономического стимулирования лечебных учреждений за активное развитие ресурсосберегающих технологий, способствующих улучшению показателей здоровья населения;

- создание механизмов дифференцированной оплаты труда медицинских работников, использование методов материального стимулирования за увеличение объема и качества оказания медицинской помощи.

Данные исследования показывают, что в 20% случаев сельская участковая койка используется как социальная. Поэтому как один из вариантов решения данной проблемы необходимо рассмотреть следующий: перепрофи-лизация определенного процента коечного фонда в участковых больницах в медико-социальные с финансированием из бюджета муниципального образования и частичной компенсацией со стороны самих пациентов. Второй вариант - это открытие учреждений социального типа - домов сестринского ухода, домов-интернатов для престарелых. Но, учитывая скудность бюджетного

финансирования, сложность при открытии любой новой сети учреждений в районе, отсутствие подготовленных кадров, первый вариант является наиболее приемлемым. Поэтому данные проведенного анализа показывают, что оптимальным вариантом, учитывающим реальные потребности населения в медицинской помощи, является не простое закрытие участковых больниц, а сбалансированное совместное функционирование в них круглосуточных, дневных и социальных коек, соотношение которых может выглядеть следующим образом: 50% - круглосуточные, 30% - дневные, 20% - медико-социальные.

В связи с вышеизложенным, необходимо отдельно остановиться на источниках и способах оплаты медицинских услуг, оказываемых населению сельскими лечебными учреждениями, так как адекватные способы оплаты позволяют лечебным учреждениям не только покрывать свои текущие расходы и сохранять лечебную сеть, но и развивать и внедрять новые технологии и методики лечения, приобретать современное медицинское оборудование, обучать и материально стимулировать медицинских работников. В Республике Бурятия до 01.06.2001 года страховыми медицинскими кампаниями применялись следующие способы оплаты медицинских услуг: финансирование амбулаторно-поликлинической службы лечебных учреждений по фактически выполненным врачебным посещениям, стационарной и стационароза-мещающей помощи по койко-дням. Из бюджета частично компенсировались расходы по содержанию зданий (коммунальные расходы, ремонт помещений), льготам медицинским работникам, финансировались служба скорой медицинской помощи, лечение больных Социально-значимыми заболеваниями. Данные способы оплаты медицинских услуг по заниженным тарифам еще более ухудшали бедственное положение сельских ЛПУ, особенно большие трудности возникали при содержании и покрытии затрат участковых больниц и врачебных амбулаторий. С целью снятия социальной напряженности компенсация затрат участковых больниц проводилась за счет перерас-

пределения финансовых средств внутри ЦРБ и принятия экстренных мер по выделению финансовой помощи от администрации муниципального образования.

С 01.06.2001г. в республике страховыми медицинскими кампаниями введен новый способ оплаты амбулаторно-поликлинических услуг - подушевое финансирование, который позволил несколько улучшить положение сельских медиков. Накопленный опыт работы, материалы научных публикаций убедительно доказывают преимущества подушевого финансирования, прежде всего, в связи с тем, что оно стимулирует не увеличение количества услуг, и не только оказание медицинской помощи при конкретном заболевании, но и сохранение здоровья населения, проведение профилактических мероприятий.

Существующий же до сих пор метод оплаты дневных и круглосуточных стационаров за фактически выполненные койко-дни не является прогрессивным. Даже при увеличении объема за счет стационэрозамещающих видов не происходит компенсации затрат по участковым больницам за счет низкой среднегодовой занятости коек и обслуживания социальных больных.

Дальнейшее продвижение реформ в сельском здравоохранении, увеличение объемов медицинской помощи, направленных в первую очередь на профилактику заболеваний, развитие ресурсосберегающих технологий, привлечение и закрепление на селе высококвалифицированных медицинских кадров невозможно без применения адекватных способов оплаты медицинских услуг, направленных на экономическое стимулирование лечебных учреждений.

Предложенная ниже модель финансирования сельских лечебных учреждений в зависимости от источников и способов оплаты медицинских услуг (схема) позволит в определенной мере решить вышеуказанные проблемы.

Врач общей практики

Республиканский бюджет на мед.оборудование

ФАП -

©финансирование из бюджета («03 », коммунальные услуги, ремонт, льготы медработникам)

©подушевое финансирование + профилактические мероприятия

по согласованным объемам мед.помощи

Схема. Предлагаемая модель финансирования сельского ЛПУ

Новым является оплата услуг стационаров как дневных, так и круглосуточных по согласованным объемам медицинской помощи из средств ОМС, а также полное содержание социальных коек из бюджета муниципального образования.

Глава 4 содержит оценку социального и экономического эффекта в результате лечения больных в дневном стационаре.

Содержание дневного стационара выгодно отличается от круглосуточного своей экономичностью. Сопоставление стоимостных показателей одного койко-дня в круглосуточном стационаре и в дневном стационаре представлено в таблице 2.

Однако, сопоставление стоимостных оценок госпитализации в обычный круглосуточный стационар и в дневной стационар имеет свои ограничения в связи с тем, что в дневном стационаре лечатся более легкие по характеру течения заболевания больные.

Исходя из этого, определение экономической эффективности деятельности дневных стационаров было проведено на примере отделения патологии беременности, в котором лечатся больные практически с одинаковой степенью тяжести течения заболевания, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре.

В целом, в 2001 году за счет лечения больных на трех развернутых койках патологии беременности в дневном стационаре было сэкономлено почти 74,0 тысячи рублей.

Однако, экономия денежных средств сама по себе не является достаточно убедительным показателем. Действительно, если совсем не тратить средства на лечение, экономия будет максимальной, однако результат - изменение состояния здоровья - будет крайне отрицательным. Метод «затраты - результативность» позволил одновременно сопоставить затраты и результаты по альтернативным технологиям лечения. Этот метод был использован при сравнительном анализе лечения беременных женщин с патологией беременности в дневном стационаре Муйской ЦРБ и отделении патологии беременности Узловой железнодорожной больницы.

Таблица 2

Сравнительная стоимость лечения одного больного по профилям отделений в дневном стационаре и круглосуточном стационаре в 2000 году

Профиль отделения Стоимость лечения в стационаре Стоимость лечения в дневном стационаре Экономия денежных средств

Ср. длительность лечения Стоимость одного койко-дня Всего Ср. длительность пребывания Стоимость одного КОЙКО-ДНЯ Всего Абсолютная (рублей) Относительная (%)

Терапевтическое 15,0 188,28 2824,20 11,0 87,25 959,75 1864,45 66,0

Педиатрическое 13,0 178,30 2317,90 10,0 65,45 654,50 1663,40 71,8

Гинекологическое 15,0 190,97 2864,60 11,0 78,12 859,32 2005,28 70,0

Неврологическое 14,0 176,15 2466,10 11,0 63,88 702,68 1763,42 81,9

Дерматологическое 21,0 191,63 4036,41 14,0 79,36 1111,04 2925,37 72,5

В среднем 15,0 186,66 2799,90 11,0 78,17 859,87 1940,08 69,3

Лечение в дневном стационаре в данном отделении проводилось с выраженным положительным эффектом. Анализ исходов лечения у пациентов дневного стационара показал, что 83,0% больных были выписаны с улучшением и выздоровлением, у 17,0% пациентов состояние осталось без изменений, выписанных с ухудшением не было. Подобная экспертиза результатов лечения у аналогичных больных была проведена и в круглосуточном стационаре. Из числа закончивших лечение в обычном стационаре в отделении патологии беременности 66,9% больных были выписаны с выздоровлением и 33,1% - без перемен.

Дневной стационар дает также уникальную возможность заниматься профилактикой лечения многих хронических заболеваний. Так, проведя анализ по результатам трехгодичного диспансерного наблюдения пациентов с сосудистыми заболеваниями, отмечено значительное улучшение в их состоянии. Наблюдаемая группа, состоящая из 106 человек, проходила профилактический курс лечения 2 раза в год, в результате чего снизилось количество осложнений в виде ОНМК с 10 случаев в 1998 год до 3 - в 2001 году, уменьшился выход на инвалидность с 6 человек в 1998 году до 2 человек а 2001 году.

Таким образом, в результате проведения профилактических мероприятий для больных с сосудистыми заболеваниями, используя, в виде профилактических курсов, лечение в дневном стационаре 2 раза в год, удалось уменьшить выход на инвалидность с 1998 года по 2001 год почти на 70,0%, что позволило предотвратить ущерб на сумму 3960,5 тыс.руб.

Помимо экономических мотивов при открытии дневных стационаров, как воплощения стационарозамещающих технологий, мы исходили из того, что пациент не оторван от привычной жизни, физической и эмоциональной обстановки. Медикаментозная терапия подбирается пациенту в условиях привычной для него нагрузки. Для многих пациентов «изоляция», ограничения социальных контактов, чувство отчужденности от внешнего мира, ослабление семейных, деловых связей является основополагающими при при-

нятии решения о госпитализации в дневной стационар, с одной стороны, и играют отрицательную роль в отношении процента выздоровления при госпитализации в круглосуточный стационар, с другой.

Для выяснения мнений пациентов о преимуществах и недостатках лечения в стационаре дневного пребывания был проведен опрос пациентов.

В ходе проведения исследования выявлено, что подавляющее большинство опрошенных (82,6%) отдали предпочтение лечению в дневном стационаре, 7,4% респондентов считают, что лучше лечиться амбулаторно, приблизительно столько же - на дому, госпитализацию в круглосуточный стационар предпочли лишь 2,2%.

Полученные данные показали, что медицинское обслуживание в дневном стационаре не хуже, чем в обычном круглосуточном стационаре. Причем, предпочтение некоторым аспектам медицинского обслуживания в дневном стационаре по сравнению с обычным круглосуточным отдали подавляющее большинство респондентов. Это: удобство размещения в палатах (96,8%), длительность пребывания (86,2%), отношение среднего медицинского (43,0%) и обслуживающего (62,6%) персонала к пациентам. Высоко оценили опрошенные пациенты и качество лечения в дневном стационаре. Треть респондентов считают, что оно лучше в дневном стационаре, чем в обычном круглосуточном.

Стационар дневного пребывания, по мнению пациентов, имеет ряд других преимуществ. Так 60,4 % опрошенных считают, что дневной стационар позволяет поправлять здоровье и, в то же время, не чувствовать себя больным.

Примечателен и тот факт, что при существующем в настоящее время дефиците финансовых средств на здравоохранение, в процессе получения медицинской помощи в дневном стационаре лишь 1,4% пациентов пришлось оплачивать медицинские услуги за счет собственных средств.

В процессе исследования в Муйской ЦРБ был проведен также социологический опрос врачей с целью изучения влияния различных факторов на эффективность деятельности дневного стационара.

Все респонденты положительно относятся к созданию стационароза-мещающих видов медицинской помощи. При этом следует отметить, что большинство опрошенных врачей (70%) считают эту форму медицинской помощи наиболее удобной для пациентов из-за бытовых условий и 60% респондентов указали на то, что лечение в дневном стационаре можно совмещать с трудовой деятельностью.

Таким образом, в результате проведенного опроса врачей было выявлено, что организация дневных стационаров является целесообразной и перспективной формой медицинского обеспечения сельского населения. В то же время, по мнению врачей, в дневном стационаре не всегда уделяется достаточного внимания оснащенности учреждения лечебно-диагностическим оборудованием и не в полной мере используются диагностические мощности поликлиник.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

Выводы и предложения

1. Здравоохранение Республики Бурятия, как и большинства субъектов Российской Федерации, функционирует в сложных экономических условиях. В 2001 году Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Бурятии профинансирована на 74,7% от годовой потребности. Подушевой уровень финансирования низок и составляет по 2001 году 1194 рубля. В сложившейся ситуации возрастают требования к проведению реформирования системы здравоохранения, внедрению и развитию ресурсосберегающих форм медицинской помощи населению.

2. В республике сложилась негативная медико-демографическая ситуация, показатели младенческой и материнской смертности превышают сред-

нероссийские. Нарастает инвалидизация населения, отмечается рост социально значимых заболеваний. Наиболее выражение отрицательные тенденции проявляются в сельской местности, что требует принятия адекватных мер по обеспечению населения гарантированными видами медицинской помощи, сохранению ее доступности.

3. В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации реструктуризация коечной сети в Республике Бурятия прошла в достаточном объеме. За годы реформ произошло сокращение коечного фонда на 29% (половина за счет сельских). В то же время, несмотря на рост обеспеченности населения койками дневных стационаров и стационаров дневного пребывания с 4,0 в 1994 году до 13,6 на 10 тыс. населения в 2001 году, выполнение федеральных нормативов по программе государственных гарантий по стационарозамещающим видам помощи не достигнуто.

4. Полученные данные свидетельствуют, что по сельским ЛПУ базового района 20% коек участковых больниц круглосуточного пребывания используются как социальные. Проведенный анализ показывает, что в структуре коек участковых больниц до 30% могут составлять койки дневного пребывания, 50% - круглосуточного и 20% - социальные койки.

5; Основными условиями, позволяющими достичь выполнения федеральных нормативов Программы государственных гарантий по стационарозамещающим видам медицинской помощи и обеспечить надлежащий уровень ее качества в сельских ЛПУ, являются следующие:

- выполнение стандартов лечения, определенных для дневного стационара каждого уровня;

- полное лекарственное обеспечение согласно разработанным лекарственным формулярам;

- использование методов материального стимулирования медицинских работников.

6. Данные исследования показали эффективность проводимой в условиях дневного стационара профилактической работы. Выявлено, что в группе больных с сосудистой патологией проведение профилактических курсов лечения в течение 4-х лет способствовало снижению осложнений в виде ОНМК на 70%, первичного выхода на инвалидность на 66%, что позволило предотвратить экономический ущерб для общества в целом на сумму 3960,5 тыс. рублей в год.

7. Определение экономической эффективности показало, что при сравнении деятельности дневного стационара с круглосуточным на примере больных с одинаковыми нозологической формой и степенью тяжести достигается экономия средств в сумме 74 тыс. рублей в год за счет снижения затрат на заработную плату с начислениями (76,8%), расходов на питание (18,0%) и затрат на медикаменты (5,2 %). С помощью метода экономических оценок «затраты-результативность» было доказано, что при идентичных результатах лечения затраты в дневном стационаре в три раза ниже, чем в круглосуточном.

8. Проведенное исследование показало высокую социальную удовлетворенность пациентов, проходящих лечение и обследование з дневном стационаре. Пациент не оторван от привычной жизни, физической и эмоциональной обстановки. Медикаментозная терапия назначается пациенту в условиях привычной для него нагрузки. Опрос пациентов показал, что 96,2% опрошенных считают удобной именно эту форму лечения, по мнению 67% респондентов, дневной стационар обеспечен медикаментами так же, как круглосуточный, более половины опрошенных указывают на то, что качество лечения в дневном стационаре находится на таком же уровне, как в круглосуточном.

9. Оптимальным вариантом финансирования сельских ЛПУ, осуществляющих стационарозамещающие технологии медицинской помощи, является разработка муниципального заказа с учетом всех источников (бюджет, средства ОМС, личные средства граждан). При этом расчеты за медицинские ус-

луги дневного и круглосуточного стационаров могут производиться по согласованным объемам медицинской помощи, амбулаторно-поликлинической службы - по подушевому способу финансирования и отдельно на профилактические мероприятия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лудупова Е.Ю. Анализ эффективности использования стационаро-замещающих видов медицинской помощи в сельской местности (на примере Муйской ЦРБ, Республика Бурятия) // Бюлл. НИИ им. Н.А.Семашко. Тематический выпуск по мат. 6 науч.-практ. конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения». Москва 24-25 апреля 2001 г.-М., 2001. -Ч. 1.-С. 140-143.

2. Лудупова Е.Ю., Тимофеева Т.А. Определение экономической эффективности деятельности дневного стационара // Бюлл. НИИ им. Н.А.Ссмашко. Тематический выпуск по маг. 7 науч.-практ. конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения». Москва 16-17 апреля 2С02 г.-М., 2002. - Ч. 1.-С. 121-124.

3. Цыремпилов Ю.Б., Лудупова Е.Ю. Ресурсосберагающие технологии в условиях сельского территориально-медицинского объединения // Забайкальский медицинский вестник. - Чита, 1999. -№1-4. - С. 60.

4. Лудупова Е.Ю., Цыремпилов Ю.Б. Проблемы внедрения стационаро-замещающих технологий в сельской местности // Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные проблемы охраны здоровья населения и организации здравоохранения Иркутской областл в условиях ОМС. Иркутск., 2002. -Вып. III. -Т. И. -С. 85-88.