Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организационно-правового статуса стоматологической службы в субъекте РФ

07-1

3412.

На правах рукописи

ШАЙМИЕВА ИАИЛЯ ИЛЬГИЗОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОГО СТАТУСА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СУБЪЕКТЕ РФ (по материалам Республики Татарстан)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москпя 2006

Работа выполнена в Государственном Учреждении Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научные руководители:

член-корреспондент РАМЫ, профессор Щепин Владимир Олегович доктор экономических наук Габуева Лариса Аркадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович доктор медицинских наук, профессор АлимскиЛ Анатолий Васильевич

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится 28 декабря 2006 г. в 11 часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.047.01. при ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/]).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ИНИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

Автореферат разослан 28 ноября 2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук

И 1 I л 1

1 ' т I /'•

НО I

лааг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАНОТЫ

Актуальность исследования. Экономические интересы стоматологических учреждений и организаций в современных условиях, их финансово-хозяйственная политика определяют изменение статуса и организационно-правовой формы их деятельности. Выход на рынок частных стоматологических клиник (кабинетов) и конкурсное их участие в реализации ряда целевых программ по охране здоровья граждан сопровождаются негативными тенденциями показателей стоматологической заболеваемости, как в России в целом, так и в Республике Татарстан, представляющей предметную область настоящего исследования.

Стоматологическая служба Республики Татарстан объединяет: 196 амбулаторно-поликлинических ЛГТУ государственного сектора (28 стоматологических поликлиник, в т.ч. 7 детских; 168 стоматологических (зубоврачебных) отделений в центральных районных и участковых больницах, МСЧ); 268 кабинетов (216 в школах , 25 - в ВУЗах, 27 - на промышленных предприятиях) и 315 частных стоматологических организаций (кабинетов). Такая организационная структура требует единой вертикали управления, способствующей успешному решению социаныюп и профилактической направленности стоматологической помощи населению, а также экономической эффективности затраченных государственных и частных инвестиций.

Изучению вопросов организации и управлении н стоматологических учреждениях п организациях посвящено ряд работ (Леонтьев В.К"., Ллнм-ский Л.В., Шестаков В.П. 1946-2002; Павлов 11.В. 200.1; Вагнер И.Д., 2001; Деннеко Л.Г., 2003; Ковальский В.Л., Бутова В.1'. 2005-2006 гг.; и др.) Однако и них недостаточно исследованы вопросы сочетания экономических инт ересов производи гелей стома тологических услуг и интересов государства по предоставлению социальных гарантий гражданам на бесплатную стоматологическую помощь.

В настоящее время в отрасли появились новые возможности, связан-

ные с повышением качества оказываемых услуг здравоохранения, за счет развития форм государственно-частного партнерства, привлечения к финансированию средств добровольного медицинского страхования, личных средств граждан и др.

Все это, в свою очередь, обуславливает необходимость разработки новых методов и механизмов управления и принятия решений в системе здравоохранения - вообще, и в стоматологии, - в частности, Проблема совершенствования статуса стоматологических учреждений в современных условиях актуализируется в свете повышения значимости первичного звена и отсутствия стратегии реформирования стоматологической службы в рамках разрабатываемых мероприятий по приоритетным направлениям реализации Национального приоритетного проекта «Здоровье». Кроме того, многие направления развития отрасли, связанные с выполнением государственных гарантий по обеспечению граждан РФ бесплатной медицинской помощью не имеют объемно-финансовых нормативов в части деятельности стоматологической службы.

Таким образом, текущая ситуация развития рыночной среды существования стоматологических учреждений и организаций, а также ориентация здравоохранения на доступность, качество первичной медико-санитарной помощи населению порождает проблему грамотного сочетания государственного регулирования основной деятельности ЛПУ и предпринимательства в стоматологии, обуславливает необходимость поиска новых организационно-финансовых моделей эффективного управления.

Цель работы - разработка новой модели управления стоматологическими учреждениями и организациями для эффективного сочетания государственного регулирования основной и предпринимательской деятельности в здравоохранении.

Для достижения поставленной цели в исследовании решались следующие задачи:

1. Изучить существующее правовое поле гарантированного государст-

вом объема оказания стоматологической помощи населению России и Республики Татарстан, а также профилактических мероприятий.

2. Изучить показатели стоматологической заболеваемости населения России и на этой основе выработать современные подходы к государственному регулированию стоматологической службы Республики Татарстан, ориентированной на доступность стоматологической помощи.

3. Дать сравнительную оценку медико-экономических показателей работы некоммерческих и коммерческих учреждений и организаций, развивающих платные стоматологические услуги населению Республики Татарстан для определения основных направлений развития предпринимательства.

4. Разработать механизмы обеспечения эффективности деятельности стоматологических учреждений в условиях сочетания государственного регулирования деятельности и возможностей развития платных услуг- населению.

Научная новизна исследования состоит в следующем: - обоснована возможность планировать приоритетные целевые профилактические программы в зависимости от уровня стоматологической заболеваемости и экономической ситуации в регионе;

-дана сравнительная экономико-правовая оценка различных форм организации деятельности в стоматологии для обоснования выбора наиболее эффективного пути развития рыночных отношений в отрасли.

Практическое значение имеет представленные оргапичацнонно-методические основы по разграничению полномочий органон управления в отрасли: федеральный, уровень субъекта РФ, муниципальный, особенно с точки зрения управления ресурсами в стоматологии.

Разработанная модель управления службой и система организационно-методического руководства позволяет объединить первичное звено (ФАГТ, участковая больница, ЦРБ, стоматологическая поликлиника), а также частные стоматологические структуры с головным координирующим центром - Республиканской стоматологической поликлиникой.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Результаты анализа основ государственного регулирования и предпринимательства в стоматологии для обоснованного выбора организационно-правовой формы стоматологических учреждений.

2. Мероприятия по сочетанию программ профилактики стоматологических заболеваний и платных услуг населению на уровне субъекта РФ.

3. Механизмы эффективного управления деятельностью стоматологического ЛПУ - Республиканской стоматологической поликлиники в условиях государственного регулирования деятельности и развития предпринимательства.

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации обсуждались на отдельческой и межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (2006г.). Основные положения и результаты исследования нашли отражение в материалах: XIII Московского международного стоматологического форума и X Всероссийской научно-практического конференции «Актуальные проблемы стоматологии» 22-24 апреля 2003 г. в г. Москва; Научно-практической конференции «Утробин-ские чтения» 31 мая 2005 г. в г. Казань; V Всероссийской конференции СТАР с международным участием «Профилактика основных стоматологических заболеваний» г.Казань, 2006 г.

Результаты исследования использовались при подготовке итоговых документов коллегий Минздрава Республики Татарстан в 2003-2006 гг., нашли отражение при формировании Республиканской программы профилактики и совершенствования стоматологической службы Республики Татарстан на 1999-2002 гг. и на 2006-2008 годы.

Результаты исследования представлены в 5 публикациях.

Работа состоит из введения, заключения, трех глав собственных исследований, выполнена на 135 страницах, иллюстрирована 17 рисунками и 23 таблицами. Список литературы включает 142 источника, в том числе 7 зарубежных.

Содержание работы Во введении работы обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам организационно-правовых основ и перспектив государственного регулирования и развития предпринимательства в здравоохранении. Рассматриваются актуальные проблемы правового обеспечения деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения в современных условиях

Во второй главе представлена методика и база исследования (рис. 1). В соответствии с поставленными целью и задачами в исследовании бы-, ла использована комплексная методика, включающая изучение и обобщение опыта, статистический, информационно - аналитический, экономический методы и метод организационного моделирования. Программа исследования включала в себя формулирование цели и задач исследования, его основных направлений, материалов, методов и объектов исследования. Исследование проводилось и четыре этапа в период с 2002-2005п\ В качестве материалов исследования были использованы источники литературы и научно-практические публикации, статистические материалы Министерства здравоохранения и социального развития России и Республики Татарстан; материалы республиканских целевых программ, а также нормативные и правовые документы. В главе представлена база исследования, дана характеристика социально-экономического развития Республики Татарстан - как фактора, влияющего на развитие рынка стоматологических услуг населению.

В третьей главе показано развитие государственного регулирования и предпринимательства в стоматологии Республики Татарстан. В главе проанализированы основные направления развития государственной стоматологии в Республике Татарстан в 1999-2006 гг. и на период до 2008 года.

а , I

Цель работы - разработка новой модели управления стоматологическими учреждениями и организациями для эффективного сочетания государственного регулирования основной и предпринимательской деятельности в здравоохранении.

Изучить существующее правовое поле гарантированного государством объема оказания стоматологической помощи населению России и Республики Татарстан, а также профилактических мероприятий.

Изучить динамику показателей стоматологической заболеваемости населения России и на этой основе выработать современные подходы к государственному регулированию стоматологической службы Республики Татарстан, ориентированной на доступность стоматологической помощи.

Дать сравнительную оценку медико-экономических показателей работы некоммерческих и коммерческих учреждений и организаций, развивающих платные стоматологические услуги населению Республики Татарстан для определения основных направлений развития предпринимательства.

Разработать механизмы обеспечения эффективности деятельности стоматологических учреждений в условиях сочетания государственного ре!улирования деятельности и возможностей развития платных услуг населению.

Г

Базовой территорией для изучения стоматологической службы в ее экономи- ] ко-правовом аспекте явилась Республика Татарстан. I

Объектом исследования явились:

- стоматологическая служба республики Татарстан;

- Ррр.пубпикяпг.кяя еггпмятпппгичаг.кяя попикпитшкя.

Предметом исследования явились: развитие государственного регулирования в стоматологии и предпринимательской деятельности стоматологических учреждений и организаций Республик Татарстан; экономическая эффективность предпринимательской деятельности Республиканской стоматологической поликлиники.

Единицами наблюдения явились: Законченные случаи лечения стоматологических больных в субъектах службы: 186 государственных ЛПУ и 315 частных стоматологических клиник, кабинетов. Нормативно - правовые акты России (более 20) и Республики Татарстан (около 15); отчеты и нормативно-распорядительные документы. ЛПУ (более 100 единиц)

Объем исследования: -1613 врачей стоматологов, в том числе: общего профиля -111,239- ортопедов, 160 --детских и т.п.

- свыше 50000 пациентов, в том числе 100% детей и 100% беременных женщин г. Казань.

Рисунок 1. Методика проведения исследования.

Осуществление задач стало возможным благодаря использованию положений исследования в республиканской целевой программе «Совершенствование стоматологической службы РТ на 1999-2002 годы», утвержденной Постановлением Кабинета Министров РТ №43 от 01.02. ,1999 г. завершающим этапом реализации которой явилось создание Центра новых технологий и профилактики стоматологических заболеваний на базе РСП. В целом за 4 года на Программу было выделено 18,5 млн. рублей. Кроме того, разработана Республиканская Программа профилактики стоматологических заболеваний в Республике Татарстан на 2006 - 2008 годы, которая сформирована на основе преемственности к ранее принятой Республиканской целевой программе и является ее продолжением с учетом стоматологической заболеваемости в настоящее время и прогноза ее развития.

По данным эпидемиологического обследования населения, проведенного стоматологической службой Республики Татарстан, практически все взрослое и 75-90% детского населения подвержено стоматологическим заболеваниям полости рта и вынуждено обращаться в лечебные учреждения. На одного ребенка 12 -летнего возраста приходится в среднем 3,5 кариозных зубов, что по классификации Всемирной организации здравоохранения (5 степеней поражения) составляет высокую степень интенсивности этого заболевания. В этих условиях одним из важнейших вопросов государственного регулирования процессов улучшения и сохранения стоматологического здоровья населения является его диспансеризация. Общая динамика показателей диспансеризации взрослого населения республики Татарстан в 2003 -2005 гг. свидетельствует о широком охвате населения целевыми программами обеспечения стоматологического здоровья (таб. 1).

Достижением службы детской стоматологии республики является возрождение системы школьных стоматологических кабинетов (с количеством учащихся свыше 800 человек); количество кабинетов с 2000 по 2004 год увеличилось на 24% или на 44 кабинета; проведение 1-2-х кратной плановой санации полости рта организованному детскому контингенту.

Таблица 1

Сравнительные показатели диспансеризации взрослого населения __Республики Татарстан за 2003-2005 гг.

№ Показатель 2003 2004 2005

1. Состоит на учете на начало года 26926 25396 25283

2. Взято на учет в течение года 8686 8067 7465

3. Снято с учета в течение года 8248 8008 8212

4. В т.ч. по выздоровлению 5103 4654 4502

5. Состоит на учете на конец года 27364 25455 24536

Наглядно произошедшие изменения с заболеваемостью детей, свя-

занные с реализацией программ профилактики представлены на рисунке 2.

Анализ выполнения мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний показал, что предпринимаемые меры привели к снижению нуждаемости в лечении, как у дошкольников, так и среди школьников РТ.

В среднем по РТ за последние 5 лет нуждаемость а лечении зубов снизилась:

• у школьников - на 6,7%;

• у дошкольников - на 17,5%.

Рисунок .2. Динамика состояния проблемы стоматологической заболеваемости детей до и после введения программ профилактики (2000 и 2005гг.)

На фоне неблагополучной ситуации с заболеваемостью детей, в республике наблюдалась неблагоприятная ситуация с обеспеченностью врачами службы детской стоматологии, наблюдается снижение количества кадров: почти на 7% - стоматологов и на 17% - ортодонтов, что можно рассматривать как одну из причин проблемной ситуации с показателями здоровья у детей республики. Однако, основной недостаток в организации диспансеризации ~ это отсутствие полного охвата неорганизованного детского населения. Диспансеризация неорганизованных детей реальна только при 100% охвате диспансерным наблюдением беременных женщин, С этой целью с 1998 года проводится сплошная диспансеризация беремен-

ных женщин и детей раннего возраста от 1 до 3-х лет. В результате проводимой работы удалось увеличить охват профилактическими осмотрами беременных женщин на 16%, однако остается высокой нуждаемость в лечении у беременных женщин, которая за период с 2002 по 2004 годы выросла на 2,3%. Безусловным подтверждением необходимости государственных гарантий в области стоматологии является .динамика показателей профилактической работы, гигиенического воспитания беременных женщин в Республике (таб.2.).

Таблица 2

Динамика показателей по профилактике стоматологических заболеваний,

гигиеническому обучению и воспитанию среди беременных женщин _Республики Татарстан в 2003-2005 гг. (%)

№ Показатель 2003 2004 2005

1. Уд. Вес осмотренных 100 100 100

2. Уд. Вес с интактными зубами (здоровые) 9,8 8,3 9,9

3. Уд. Вес ранее санированных (не нуждаются в лечении) 27,5 30,3 30,0

4. Уд. Вес нужд. В лечении среди осмотренных 62,5 62,7 59,4

5. Уд. Вес санированных от нуждающихся 92,2 91,2 96,9

6. Уд. Вес сигнальных талонов от всех осмотренных 7,6 6,5 3,8

7. Число женщин с хроннч. течением кариеса 55,3 60,5 69,6 27 2 3 2 39

8. Число женщин с острым течением кариеса 35,2 31,5

9. Число женщин с острейшим течением карий. 1 9,5 8,0

11. КПУ 3,8 4,2

12. Уд. Вес составляющих КПУ: -К 33,7 33,1 34,8

" ' " ............. — ■ 51,2 53,1

-У 15,1 13,8 12,6

13. Охвачено профилактическими мероприятиями общего действия 31,9 41.9 41,6

14. Охвачено профилактическими мероприятиями местного действия 63,2 63,5 56,1

15. Охвачено гигиеническим обучением и воспитанием: - выбор гигиенического средства; - обуч. немед. средствам профилактики; - беседы 55.0 50.1 50,1 64,1 64,1 86,4 59,9 56,1 81,6

Как видно из таблицы 2, особенно показателен рост за год (на 5,7 %У

доли санированных беременных женщин от нуждающихся, который составил почти 97% в 2005 г., при том, что % женщин с хроническим течением кариеса остаются выше 55% на протяжение трех последних лет.

Показатель острого течения кариеса среди беременных заметно снизился (на 8%) за три года и достиг уровня 27,2%, а острейшее течение кариеса наблюдается только у 3, 2% беременных в 2005 г., что на 6,3% ниже аналогичного показателя в 2003 г.

За годы анализируемого периода после введения программ профилактики в среднем по республике нуждаемость в лечении зубов у школьников снизилась на 9%; у дошкольников - на 8,6%, При лечении школьников произошло снижение удельного веса осложненных форм кариеса с 20,8% до 11,2%.

Одной из причин высокой стоматологической заболеваемости а Республике у взрослого и детского населения, является также недостаточное поступление фтора с питьевой водой, Например, в городе Зеленодольске в результате комплекса проведенных мероприятий в рамках реализации республиканской программы профилактики и начального этапа внедрения метода фторирования молока удалось снизить распространенность кариеса зубов у детей школьного возраста на 4,5% , нуждаемость в стоматологическом лечении - на 20,4%, увеличить число ранее санированных - на 15%, достигнуть роста показателя детей с интактными зубами на 33,8%.

Финансовая деятельность стоматологических учреждений Республики Татарстан государственной формы собственности за 2002-2005 гг. годы характеризуется увеличением доли предпринимательской деятельности стоматологических поликлиник республики, которая составляет 65% к общему объему бюджетного финансирования в среднем по РТ.

Предпринимательская деятельность государственных стоматологических поликлиник осуществляется на фоне бурного роста альтернативного негосударственного сектора в стоматологии (табл.З),

Развитие форм предпринимательства в государственных ЛПУ и рост частной стоматологической помощи на фоне анализируемых в работе негативных показателей стоматологической заболеваемости групп населения республики, актуализирует установления форм управления специальностью

и службой на уровне субъекта РФ.

Таблица 3

Позиционирование на рынке Республики Татарстан частных стоматологи__ческих организаций.__

Период Всего частных Из них, Повторное

стоматологи чески х открывшиеся лицензирование

структур впервые

1996-1998 85 43 -

2002 147 46 39

2003 196 49 27

2004 271 75 11

2005 315 44 50

Уровень качества лечения, который сегодня имеется в стоматологических структурах частной формы собственности во многом является заслугой и координирующего центра - Республиканской Стоматологической поликлиники (РСП). РСП изначально проводила политику необходимости вневедомственного контроля экспертами Медицинского Совета по Стоматологии при Главном внештатном стоматологе МЗ РТ при процедуре лицензирования и аккредитации, а также контроля за выполнением условий и требований лицензионного договора.

В вопросах контроля качества лечения возрастает роль профессиональной Ассоциации. В 2003 году создана Ассоциация стоматологов Республики Татарстан и Ассоциация негосударственных стоматологических структур. Врачи-стоматологи государственной и частной системы здравоохранения работают в едином правовом и информационном поле.

В качестве примера развития регулируемого предпринимательства может выступать Республиканская стоматологическая поликлиника: цифры динамики дохода РСП от предпринимательской деятельности за 19982004 гг. составили 20 млн. 848 тыс. рублей (на сегодня - уже 37 млн.392,5 тыс.рублей). Отдача от реализации возмездных услуг, сочетающихся с программами государственного регулирования объемов и качества государственных гарантий можно выразить следующим образом: привлечены дополнительные средства; заплачены все налоги; появилась заинтересо-

ванность медицинского персонала; созданы новые рабочие места; осуществлен рост профессионального уровня; увеличилась заработная плата. Привлечение дополнительного источника средств позволило внедрить современные технологии, а также освоить дополнительные виды и объемы медицинской помощи. Объем дорогостоящей высокотехнологичной стоматологической помощи составляет в среднем по РСП 70% от общего объема оказанных услуг.

Основное условие для развития предпринимательской деятельности в некоммерческой стоматологической поликлинике - выполнение объемов Базовой программы ОМС, а также Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению РСП успешно перевыполняет: в 2001 году выполнение плановых показателей составило 111,8%, в 2002г. ~ 104%, в 2003г. - 133%, в 2004г. -132%. В тоже время следует сказать, что данная тенденция не всегда поощряется при возмещении расходов в системе ОМС, что потребовало пересмотреть подходы к сочетанию бесплатной и платной стоматологической помощи на уровне республиканской больницы, а также проработать вопросов внутриучреж-денческого контроля за функцией врачебной должности и соблюдения объемов и качества услуг в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Сегодня принято оценивать значение любого мероприятия, проводимого в здравоохранении по достигнутому результату. Если говорить о том, каким путем достигается качество лечения на базе сочетания привлекаемых финансовых средств, то следует выделить в качестве основных достижений сочетания бюджетных и внебюджетных программ.

1. Повышение эффективности использования материально-технической базы и возможность ее обновления.

2. Рост профессионального уровня кадров, в том числе административно-управленческого аппарата за счет повышения требовательности и возможности внедрения передовых систем материального стимулирования и мо-

тивации труда стоматологов.

3. Внедрение новых медицинских технологий, отвечающих потребностям рынка и спросу потребителей стоматологических услуг.

На схеме рисунка 3 представлена модель совершенствования организационной структуры стоматологической службы республики Татарстан, которая предполагает создание управленческой вертикали, а именно, объединение вновь созданных на базе крупных стоматологических поликлиник регионов- 5-ти Межрегиональных Центров (МРЦ) но стоматологии с головным Центром на базе РСП МЗ РТ.

Рисунок 3. Совершенствование организационной структуры стоматологической службы в Республике Татарстан.

В целом, как видно, построение системы управления предпринимательской деятельностью осуществлялось параллельно с укреплением государственного регулирования в стоматологии Республике Татарстан, результатами которого явились кроме возрождения системы школьных кабинетов и проведения 1 -2-х кратной плановой санации полости рта организованному детскому контингенту стало снижение нуждаемости в лечении беременных женщин (на 4,2%), рост числа ранее санированных беременных жен-

щин (на 9%), уменьшение (в 3 раза) количества нуждающихся в лечении беременных женщин с острейшими формами кариеса, внедрение профилактических программ на коммунальном уровне (проект фторирования молока охватывает 11000 детей г. Нижнекамска и 3500 детей г. Зелено-дольска); проведение сплошной диспансеризации беременных и детей от 1 -го года до 3-х лет и др.

В четвертой главе представлена разработка механизма обеспечения эффективности основной и предпринимательской деятельности в Республиканской стоматологической поликлинике.

Основной задачей Республиканской стоматологической поликлиники (РСП МЗ РТ) является удовлетворение общественной потребности в медицинском обслуживании граждан, РСП МЗ РТ является некоммерческой организацией и имеет три самостоятельные структуры, имеющие самостоятельные источники финансирования и дохода:

- отделение по оказанию стоматологической помощи населению РТ, финансируемое за счет средств бюджета РТ и обязательного медицинского страхования;

- отделение протезирования льготного контин ентт в соо гветствии с законодательством РФ и РТ, финансируемое за счет целевых средств бюджета;

- отделение платных медицинских услуг, осуществляющее свою деятельность за счет собственных средств.

Укомплектованность медицинскими кадрами в РСП в 2005 году по врачебным штатным ставкам составляла около 98%, при этом обеспеченность ставок физическими лицами зафиксирована на уровне 85%.

Общий рост производительности труда составил по сравнению с 2002 г. 117,8%, причем в отделении платных услуг -129%, а в лечебно-хирургическом отделении - 118%. Наблюдается стабильный рост количества выработанных УЕТ в поликлинике в целом (в 1,35 раза в 2004 году по сравнению с 2002 годом) и в лечебно-хирургическом отделении (ЛХО) - в 1,37 раза. Рост производительности труда на фоне имеющейся тенденции не

полной укомплектованности кадрового состава поликлиники отчасти связан с высоким уровнем квалификации персонала. Вопросам повышения квалификации и обучения кадров уделяется в поликлинике первостепенное значение. Все врачебные кадры поликлиники имеют личные сертификаты специалистов на соответствие занимаемым должностям, 68,2% всех врачей имеют категории. Зубные техники и средний медицинский персонал в 75% случаев имеют категории и 84% имеют сертификаты соответствия занимаемым должностям.

Сравнительная характеристика квалификационного уровня врачебных кадров в Республиканской стоматологической поликлинике, г. Казань и Российской Федерации в 2004 г. выглядит следующим образом: 58% врачей РФ имеют сертификат и 33% категории; по г. Казань - 93,4% сертифицированы и 58, 1% имеют категории; в РСП - 100% и 68,2% соответственно, Высокий уровень квалификации персонала поликлиники отражается на увеличении потребности населения в ее услугах. За 20022004гг. наблюдается рост посещений стоматологических кабинетов поликлинике как городским, так и сельским населением

Как показал проведенный анализ, структура услуг зависит от источников их финансирования. Анализ структуры бюджетных услуг в 2004 гг. показал, что более 37% их общего количества приходится на терапевтическую помощь, примерно в равных долях (на уровне 23%) оказывается ор-тодонтическая и ортопедическая помощь, около 17% приходится на хирургическую помощь. На внебюджетных приемах (ОМС и платные услуги) в 2004 г. также большую часть (почти 37%) составляли терапевтические приемы, около 5% - хирургические, 38% - ортодонтические и 20% - ортопедические. Основной объем (79-91% в зависимости от вида) всей стоматологической помощи оказываемой населению в РСП составляет в анализируемых годах помощь, финансируемая по линии средств бюджета, т.е. обеспечивающая гарантии населения на бесплатную и доступную стоматологию. На уровне 29-34% находится помощь, оплачиваемая населением и

работодателями.

Источники финансирования стоматологических услуг по программам предоставления отражаются на показателях интенсивности труда персонала. Динамика интенсивности труда стоматолога-хирурга в 20022004гг. характеризуется следующими цифрами: количество посещений в смену уменьшилось с 14,6 до 7,6, а количество удалений в 8,8 до 5. В тоже время в 2004г. соотношение вылеченных зубов к удаленным составило 15,8 (в 2002г. - 11), а соотношение неосложненных зубов к осложненным в 2004 г. -3,7 против 2,6 в 2002г. На фоне снижения количественных показателей работы стоматологов-хирургов и роста качества их труда наблюдается снижение интенсивности труда стоматологов-терапевтов: процент санированных пациентов от первичных снизился с 70% в 2002г, до 53,4% в 2004г., а количество выработанных УЕТ в смену снизилось с 19,6 до 16,3. На платных приемах посещений стало на 1,3 меньше в 2004 г., чем в 2002 г., а пломб за смену стало делаться 2,4 против 3,5 в 2002г.

В главе также проанализированы особенности управления бюджетной и предпринимательской деятельностью в Республиканской стоматологической поликлинике. Предпринимательская деятельность в бюджетном учреждении здравоохранения имеет свои особенности: собственник учреждения выдает разрешение на оказание платных услуг в рамках основной деятельности сверх программы государственных гарантий; прейскурант предельных цен на платные услуги утверждает вышестоящая организация по подчиненности, что негативно отражается на полноте возмещения фактических расходов конкретного ЛПУ, имеющего развитую материально-техническую базу, высококвалифицированный персонал, дорогостоящие расходные материалы и медикаменты, высокие технологии лечения и т.д.; учет расходов и доходов по платным услугам осуществляется через счета системы федерального (территориального) казначейства, что затрудняет свободное распоряжение заработанными средствами в ЛПУ; налоговый учет данной деятельности осуществляется по общему режиму налогооб-

ложения в РФ, не предусматривающему льгот социальной сфере по федеральным, региональным и местным налогам.

В условиях реформирования бюджетной системы РФ и здравоохранения, наблюдается значительное снижение объема финансирования из средств бюджетов всех уровней. Так, в РСП в 2003 году консолидированный бюджет составлял 23859,4 тысячи рублей, в 2004 году - 19269,4 тысячи рублей, а в 2005 году составил 19577,1 тысячи рублей. При этом доля платных услуг возросла с 34,8% в 2003 году до 42,8% в 2005 году. Это неизбежно приводит к увеличению расходов учреждения за счет внебюджетных средств.

В условиях сочетания государственного регулирования и платных услуг населению понятие экономической эффективности в бюджетном уч-, реждении, традиционно связанное с необходимостью достижения заданных результатов при использовании наименьшего объема средств, претерпевает существенное изменение, меняя и методы решения управленческих задач. В этих условиях менеджмент конкретного учреждения разрабатывает адаптационные механизмы организации и планирования потоков пациентов, расстановки кадров и их мотивации, договорные схемы лечения по запросам граждан и т.д., которые позволили бы обеспечить доступность и качество всех видов стоматологического лечения для населения при условии достижения экономической эффективности деятельности учреждения.

Пятая глава посвящена обоснованию новых методов управления стоматологическим учреждением в условиях сочетания государственного регулирования деятельности и развития предпринимательства.

Теоретически пути обеспечения финансового благополучия медицинских учреждений, как и любых других организаций просты - это увеличение доходов и уменьшение расходов. Это касается работы при оказании платных услуг, где методы рационализации при наличии определенной специфики, можно свести, к разработке методов управления доходами и методов управления расходами.

Увеличить доходы можно двумя путями: увеличением объемов оказываемой медицинской помощи и повышением цены на услуги, В свою очередь увеличение объемов оказываемой медицинской помощи предполагается осуществить за счет: увеличения объемов услуг на прежних мощностях; увеличения производственных мощностей; повышения интенсивности труда; повышения квалификации работников. Повышение цены на медицинскую услугу возможно при: наличии права на повышение цен - наличии спроса, дающего возможность повышение цены; адекватной оценке рыночных факторов, позволяющих повысить Цены до уровня, обеспечивающего наибольшую экономическую эффективность.

Уменьшение расходов возможно путем принятия управленческих решений по следующим вопросам: четким определением видов и объемов услуг, оказываемых за счет финансирования из средств ОМС, бюджета. Все услуги выходящие за эти рамки, оказываются за дополнительную плату; использованием стандартов (протоколов ведения больных), регламентирующих объемы медицинской помощи при конкретном заболевании (услуги, предоставляемые сверх стандартов, оказываются за дополнительную плату); нормированием расходных материалов; экономическим стимулированием персонала к экономии ресурсов.

В практике работы Республиканской стоматологической поликлиники используются два подхода к оценке экономической эффективности внебюджетной деятельности ЛПУ: операционный анализ деятельности и методика безубыточного планирования объемов деятельности с учетом возмещения совокупных расходов РСП за счет многоканального поступления финансовых средств.

В основе рассмотренных подходов обеспечения экономической эффективности предпринимательской деятельности лежит внедряемый в Республиканской стоматологической поликлинике механизм бюджетирования, или составления бюджетов структурных подразделений. Бюджетирование - это разработка финансовой структуры РСП по подразделениям в

зависимости от достижения финансовых критериев. Все частное здравоохранение на западе пришло к выводу о необходимости бюджетирования, или деления организации на центры ответственности (таб. 4),

Таблица 4

Центры финансовой ответственности в РСП, развивающей ____платные стоматологические приемы _

Группа Название центра ответственности Наименование центров ответственности Оценочный критерий эффективности работы

№1 «Центры затрат» Структурные подразделения, которые не приносят доход, но без которых не будет и финансового результата (администрация, бухгалтерия, др.). Достижение точки безубыточности

№2 «Центры доходов» Подразделения, выполняющие государственный заказ. Маржинальный доход

№3 «Центры прибыли» Подразделения, оказывающие платные услуги, Прибыль

№4 «Центры инвестиций» Подразделения, оснащенные уникальным дорогостоящим оборудованием, которое окупится через несколько лет (УЗИ, КТ.др.). По остаточному доходу

На основании внедренного бюджетирования в РСП осуществляется

планирование дохода структурным подразделениям и учреждению в целом.

На практике ведения платных приемов в РСП выявлено существенное значение для экономических показателей деятельности величины налогов, что потребовало введения в функцию экономической службы планирование налоговой нагрузки (III Г):

денежное выражение налогов

НН =---------------------------------------------- х 100%

выручка

В этой связи возможность налогового регулирования рассматривается, как важнейший механизм экономических методов управления предпринимательской деятельностью, Построение оптимизационных схем налогообложения в лечебно-профилактических учреждениях (на примере РСП МЗ РТ) значительно снижает риски нерентабельной работы по платным приемам.

Проанализировав законодательно разрешенные практики налоговых

режимов в РФ: общий режим налогообложения медицинской деятельности; упрощенный режим налогообложения, имеющий ряд ограничений по применению и предусматривающий замену всех существующих налогов общего режима одним: с дохода от предпринимательской деятельности по ставке 6% и с дохода, уменьшенного на величину расходов по ставке 15%; единый налог на вмененный доход для определенных видов деятельности, заключающийся в установлении базовой доходности с объекта налогообложения по ставке 15%, - был сделан вывод о необходимости оптимизации налогообложения платных услуг, что благоприятно скажется на экономических результатах ЛПУ, а также на цене услуг для пациентов. Работая на общем режиме налогообложения, РСП МЗ РТ уплачивает налог на прибыль, налог на имущество, налог на добавленную стоимость, налог на рекламу. В тоже время, согласно ст.346.12 НК РФ, организация имеет право перейти на упрощенную систему налогообложения.

Сопоставление налоговой нагрузки по РСП в 2004 году при различных вариантах уплаты налогов показало, что:

1, Налоговая нагрузка при общем режиме налогообложения составила:

1187990

ПН=....................... х 100% = 13,9 % от выручки.

8540100

2, Налоговая нагрузка при упрощенной системе налогообложения составила:

623270

НИ-...................... х 100% = 7,3 % от выручки.

8540100

Следовательно, налоговая нагрузка учреждения уменьшается практически в два раза при переходе на уплату налогов по упрощенной системе налогообложения.

Таким образом, применение всего комплекса методов оценки и планирования доходов, расходов и налоговой нагрузки в Республиканской стоматологической поликлинике позволяет грамотно сочетать программы бесплатной и платной для населения стоматологической помощи.

ВЫВОДЫ.

1. Проблемы профилактики и лечения стоматологических заболеваний выделяются в отдельное направление охраны здоровья населения РФ. Удельный вес стоматологических заболеваний среди общей заболеваемости населения по обращаемости достигает 20-25 % (третье место), составляя 345-550 случаев на 1000 жителей; обращаемость за стоматологической помощью занимает второе место после обращаемости к врачам - терапевтам. Практически все взрослое и 85-90% детского населения Республики Татарстан нуждается в стоматологической помощи и вынуждено обращаться в лечебные учреждения. Распространенность кариеса постоянных зубов в возрасте 6 лет составляет по Республике Татарстан 14%, по РФ -22%; Интенсивность кариеса постоянных зубов составляет в среднем на одного ребенка 15-летнего возраста - 3,32 в РТ и 4,37 в РФ (по индексу КПУ), что по классификации ВОЗ определяет высокую интенсивность заболевания. За годы анализируемого периода, наблюдается уменьшение числа посещений (на 13%) и объемов лечебно-хирургической работы в государственных стоматологических ЛПУ РТ, как у детей и подростков, так и по всем возрастным группам.

2. В условиях роста стоматологической заболеваемости населения актуализируются вопросы сохранения государственного регулирования в стоматологии. Вопросы координации действий по сохранению и улучшению стоматологического статуса пациента могут быть отрегулированы на уровне профессиональных ассоциаций медицинских работников, а также при сохранении функций главных специалистов-стоматологов в органах управления здравоохранением. Программы профилактики и диспансеризации населения осуществляются в рамках сотрудничества государства, частных инвесторов, страховщиков. Основными стратегическими направлениями государственного регулирования стоматологической помощи Республики Татарстан на современном этапе социально-экономических ре-

форм являются: работа с детским населением в школах и дошкольных учреждениях; усиление кадрового обеспечения детской стоматологии; усиление мероприятий по диспансерному наблюдению за беременными; внедрение программ фторирования молока в городах республики; развитие новых центров современных технологий.

3. В последние годы в республике Татарстан прослеживается относительная финансово-хозяйственная самостоятельность ЛПУ стоматологического профиля. Объем средств от предпринимательской деятельности государственных учреждений здравоохранения Республики Татарстан, оказывающих платные стоматологические услуги, составляет в 2003-2005гг. более 50% к общему объему бюджетного финансирования, при том, что доля поступлений от платных услуг в здравоохранении Республики не превышает 15%. Развитии платных услуг, оказываемых сверх программы государственных гарантий в государственных ЛПУ повышает возможности населения для выбора более качественной, сервисной помощи, повышения уровня квалификации персонала, обновления материально-технической базы, развития новых технологий лечения и протезирования.

4. Основными организационно-правовыми проблемами возмездного оказания услуг населению в государственном ЛПУ являются; невозможность получения финансовых средств в самостоятельное распоряжение; несоответствие размера утверждаемых цен на платные услуги фактическим расходам по их оказанию; трудоемкость оформления первичных учетных и отчетных документов по предпринимательской деятельности. Все это ставит высококвалифицированные и высокооснащенные государственные клиники в невыгодные условия на рынке. Налоговый учет деятельности осуществляется по общему режиму налогообложения в РФ и не предусматривает льгот социальной сфере по федеральным, региональным и местным налогам.

5. При построении стратегии развития предпринимательства и координации деятельности стоматологических 'учреждений и организаций в

субъекте РФ государственные институты по размещению государственного заказа на конкурсной основе ориентируются на сотрудничество с ЛПУ любой организационно-правовой формы. При этом, важно сохранить республиканские головные центры по оказанию доступной стоматологической помощи населению, такие как Республиканская стоматологическая поликлиника (РСП). На данные учреждения, помимо реализации программ государственных гарантий с учетом развития высокотехнологичных видов помощи, должны быть возложены функции координации действий всех субъектов оказания стоматологической помощи населению.

6. Понятие экономической эффективности деятельности РСП Республики Татарстан в условиях сочетания государственного регулирования и развития платных услуг связанно с необходимостью достижения наилучших медико-экономических результатов при использовании планового объема финансовых средств, а методы решения этих задач требуют совершенствования. В практику деятельности РСП введен метод планирования доходов на основе составления дифференцированных бюджетов структурным подразделениям, которые классифицируются как; центры расходов, центры доходов, центры инвестиций. В РСП внедрена и рекомендована к использованию в РТ система дифференцированных конечных экономических показателей работы для различных структурных подразделений (показатели окупаемости расходов, показатели маржинального дохода; показатели бухгалтерской и чистой прибыли). При этом на экономические результаты деятельности существенно влияют вопросы налогообложения платных услуг, что является важнейшим механизмом экономических методов управления предпринимательской деятельностью.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1 .Некоммерческий фонд в Республике Татарстан является оптимальной организационно-правовой формой, в которую может быть преобразовано государственное (муниципальное) учреждение, поскольку; его созда-

ние не противоречит действующему законодательству; его имущество (как целиком, так и частично) может быть впоследствии внесено в уставный капитал хозяйственных обществ; он вправе заниматься предпринимательской деятельностью, доходы от которой будут направляться на продекларированные в Уставе фонда цели, не подвергаясь при этом излишней регламентации со стороны государства.

2,Для оптимизации налогообложения в части предпринимательской деятельности для стоматологических учреждений и организаций наилучшим вариантом является переход на упрощенную систему налогообложения, которая в два раза сокращает налоговую нагрузку.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шаймиева Н.И. Разгосударствление стоматологической службы. /Экономика и медицина сегодня. - 2005,- №2. - С.93-94.

2. Габуева Л.А., Щепин О.П., Шаймиева Н.И. Основные направления развития государственной стоматологии в республике Татарстан в 1999-2008 г г. Бгалл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. - 2006,- Вып. 2,- С. 40-47,

3. Щспин В.О., Габуева Л.А., Шаймиева Н.И.Сочетание государственного регулирования и предпринимательской деятельности при оказании стоматологических услуг населению Республики Татарстан. Бюлл. ННИИ общественного здоровья РАМН.-- 2006. - Вып. 3. - С.43-46,

4. Щецин. В.О., Габуева Л.А., Шаймиева Н.И. Анализ финансовой деятельности медицинской организации. / Здравоохранение. - 2005, -№11.- С. 47-51.

5. Шаймиева Н.И. Определение организационно-правового статуса некоммерческих организаций здравоохранения, развивающих платные медицинские услуги. Казань.: Стоматология плюс. Итога и перспективы научных исследований и практических достижений. - 2006. - С. 154-157.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД >& 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать Заказ № Р~6Г Я ■/£>& .

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМИ 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74

ç-3431

47084

2006147084