Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация стоматологической терапевтической помощи в условиях стоматологической поликлиники

На правах рукописи

ЩЕРБАКОВА Татьяна Евгеньевна

ОПТИМИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

14.01.14- стоматология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

Смоленск-2013

005536704

005536704

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Цепов Леонид Макарович

Официальные оппоненты:

Гинали Николай Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой детской стоматологии Герасимова Лариса Павловна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России

Защита состоится 20 ноября 2013 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 214019, г.Смоленск, ул. Крупской, 28

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28)

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Модернизация здравоохранения в нашей стране осуществляется в условиях, когда предлагается большое количество рекомендаций методических указаний, инструкций, протоколов по ведению больных, лечебные формуляры, медико-экономические критерии и т. п., которые требуют определённого универсального применения (Вагнер В.Д. и соавт., 2010; Вагнер, Умарова ДА 2011-Кулаков А.А, Шестаков В.Т., 2012; Леонтьев В.К, 2008; Садовский В.В 2012' Трезубое В.В, 2012; Чавпецов В.Ф. и соавт, 2007; и др.). В современной отечественной и зарубежной научной литературе отсутствует выработанный единый общий или доминирующий подход к определению таких понятий как: «качество медицинской помощи», «оптимизация стоматологической помощи», а также уточнение их существенных признаков, определение природы отражаемых этими понятиями феноменов и отношений, квалификация правовых последствий, их логическое и семантическое разграничение.

Вопрос о качестве медицинской помощи (КМП) представляется весьма интересным и актуальным. На сегодняшний день однозначных критериев КМП (в том числе и стоматологической) практически не существует, так как каждая конкретная ситуация, связанная с диагностикой, лечением, профилактикой и исходом заболевания требует индивидуального разбора с привлечением экспертов, тщательного изучения медицинской документации, коллегиальной оценки для принятия решения. Вместе с тем, логическая связь понятий «качество стоматологической помощи» и «оптимизация стоматологической помощи» несомненна.

Работы отечественных авторов, основанные на методике комплексных клинических и социально-гигиенических исследований, посвященные анализу объемов видов, качеству и оптимизации медицинской помощи, оказываемой населению с основными терапевтическими стоматологическими заболеваниями в соответствии с программой ОМС, немногочисленны и противоречивы, что и послужило побудительным мотивом к проведению настоящего исследования.

Цель исследования - повышение эффективности оказания основных видов терапевтической стоматологической помощи в условиях стоматологической поликлиники путем оптимизации проведения лечебно-диагностических и профилактических меш-приятий. 1

Задачи:

1. Провести анализ форм оказания терапевтической стоматологической помощи в современных условиях на примере стоматологической поликлиники, оценить квалификацию и технологическую культуру врачей стоматологов-терапевтов, приметаемые ими материалы, методики, технологии, уровень практических навыков- оценшъ полноту исследования стоматологического статуса и качества стоматологического терапевтического лечения по данным «Медицинских карт стоматологических больных» и экспертного клинико-рентгенологического обследования пациентов.

2. Изучить структуру и особенности обращаемости пациентов различного возраста в стоматологическую поликлинику, нуждаемости их в различных видах стоматологической помощи, мотивацию, отношение пациентов к проблемам стоматологического здоровья, удовлетворенность их организацией и качеством оказания стоматологической помощи.

3. Оценить качество различных видов оказания медицинской помощи по основным нозологическим формам терапевтических стоматологических заболеваний (кариесом пульпитом, периодонтитом, пародонтитом, предраковыми заболеваниями слизистой

оболочки рта) в условиях стоматологической поликлиники, выявить факторы, влияющие на проведение диагностических и лечебных манипуляций при основных стоматологических заболеваниях.

4. Обосновать необходимость и оценить эффективность внедрения современных технологий в диагностику заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта.

5. Разработать рекомендации по оказанию терапевтической стоматологической помощи в условиях стоматологической поликлиники, проведения лечебно-диагностических и профилактических мероприятий у больных с основными терапевтическими стоматологическими видами патологии.

Научная новизна исследования состоит в том, что в работе впервые: определены объём, трудозатраты врачей, негативные тенденции и факторы, влияющие на работоспособность врачей-стоматологов на терапевтическом приёме больных в стоматологической поликлинике;

оценено качество терапевтической стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению по программе обязательного медицинского страхования;

доказано, что использование современных методов диагностики заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, особенно при первичном обращении, позволяет ускорить обследование пациентов в амбулаторных условиях, существенно снизить число тактических ошибок, выбрать рациональную врачебную тактику.

показан различный уровень комплаентности пациентов с основными стоматологическими заболеваниями; прослежено влияние психологического состояния больного и уровня стоматологической тревожности на качество жизни пациентов, связанное со здоровьем; дана оценка стоматологических аспектов качества жизни пациентов;

установлены реальные затраты времени врачей на лечение кариеса и его осложнений; представлена ориентация врачей в вопросах диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, проводимых врачами-стоматологами городского ЛПУ

Практическая значимость работы состоит в том, что:

на основании комплексного изучения медико-социальных и организационных аспектов обращаемости и оказания терапевтической стоматологической помощи в современных условиях получены сведения, использование которых дало возможность органам практического здравоохранения внедрить рекомендации по улучшению диагностики заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта для повышения качества и эффективности стоматологической терапевтической помощи населению; - полученные данные по объёмам, видам, временным нагрузкам и качеству терапевтической стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению по программе ОМС с учётом новых технологий, позволили разработать предложения по совершенствованию терапевтической стоматологической помощи, оказываемой взрослому населению по программе ОМС;

использование рекомендаций по снижению негативного влияния социально-гигиенических аспектов и психоэмоциональных нагрузок на здоровье врачей-стоматологов ЛПУ повышает эффективность стоматологической терапевтической помощи населению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Недостаточная медицинская грамотность пациентов и слабая мотивированность стоматологов в диагностике и лечении заболеваний пародонта, слизистой оболочки рта и губ снижают эффективность стоматологической помощи.

2. Оптимизация диагностики, интенсификация обследования пациентов, увеличение производительности труда персонала достигаются внедрением онкоскрининга при оценке состояния слизистой оболочки рта, компьютерной автоматизированной системы при диагностике заболеваний пародонта.

3. Реальные затраты времени при диагностике и лечении основных стоматологических заболеваний могут служить ориентиром в работе администрации ЛПУ стомато-лопгческого профиля по регулированию врачебной нагрузки.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования внедрены в: стоматологической поликлинике № 1, областной стоматологической поликлинике, районных стоматологических поликлиниках Смоленской области, учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, в цикле лекций и семинарских занятий со слушателями ФПК и ППС СГМА.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены на конференции молодых учёных СГМА в апреле 2012 и 2013 годов, на ассоциации стоматологов Смоленской области, на заседаниях проблемной комиссии стоматологического факультета и 21.06.2013 - на заседании преподавателей кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии, детской стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 23 научных работы, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации исследования, главы с анализом собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 220 источников (188 отечественных и стран СНГ, 32 - дальнего зарубежья), приложения. Работа изложена на 157 страницах компьютерного текста. В неё включено 18 таблиц и 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Базой исследования послужили типовая стоматологическая поликлиника города Смоленска, оказывающая медицинскую помощь по программе ОМС, и клиническая база кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России. Объектом исследования явилось качество лечебно-диагностической и профилактической помощи, оказываемой взрослому населению с основными стоматологическими заболеваниями (кариесом и его осложнениями, заболеваниями пародонта и слизистой оболочки рта, языка, губ). За едищщу наблюдения принят застрахованный пациент, обратившийся в ЛПУ по поводу указанных заболеваний, врач терапевт-стоматолог' Для оценки квалификации врачей-стоматологов и организации стоматологической терапевтической помощи взрослым пациентам с поражением твёрдых тканей зубов в условиях стоматологической поликлиники нами использовались: анализ данных по имеющимся врачебным категориям, стажу работы, материалам работы комиссии по

экспертизе качества стоматологической помощи в ЛПУ Формирование статистической совокупности осуществлялось методом сплошного и выборочного наблюдения. Статистический анализ и математическую обработку проводили с расчетом средних величин, средних ошибок, достоверности разности средних и относительных (в %%) величин и других показателей. Статистическая обработка данных осуществлялась на ПК с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и с использованием стандартного пакета прикладных программ.

Для реализации цели и решения поставленных задач исследование включало следующие методы исследования: непосредственные клинические наблюдения автора по диагностике и лечению основных стоматологических заболеваний); опрос-анкетирование пациентов; и врачей; статистический анализ результатов исследования.

Клинические наблюдения

1. Кариес зубов - 48

2. Пульпит - 43

3. Периодонтит - 22

4. Хронический генерализованный пародонтит, диагностируемый в том числе с использованием компьютерной автоматизированной системы Флорида Проуб - 83

5. Онкоскрининг пациентов по оценке состояния СО рта, проводимый в том числе с использованием ВизилайтПлюс - 79

Опрос-анкетирование пациентов

1. Информированность о средствах ухода за полостью рта -131

2. Качество жизни, изучаемое по стоматологическим аспектам - 121

3. Потребность в оздоровительных мероприятиях -121

4. Уровень комплаенса-121

5. Уровень стресса на стоматологическом приеме - 121

6. Уровень стоматологической тревожности - 128

7. Удовлетворенность качеством стоматологической помощи- 128

Опрос-анкетирование врачей

1. Алгоритм лечения больных с хроническим генерализованным катаральным гингивитом (ХГКГ) и хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) - 45

2. О трудностях в работе врача-стоматолога - 47

3. Факторы, влияющие на работоспособность и нагрузку врачей стоматологов-терапевтов - 48

4. Анкета для врачей-стоматологов-терапевтов и зубных врачей (о заболеваниях твердых тканей зубов) - 45

5. Опросник для врачей-стоматологов по ориентации в вопросах диагностики и лечения гингивита, и пародоптита - 48

6. Отношение врачей к электронной форме ведения медицинской документации - 40

7. Общение врача-стоматолога при проведении им лечебных и профилактических манипуляций у пациента - 30

Результаты исследований и их обсуждение

В процессе исследования нами установлено, что оказание стоматологической помощи населению осуществляется в основном через систему обязательного медицинского страхования (ОМС). В условиях конкретного ЛПУ, на базе которого проводилось исследование, финансирование и источники доходов представлены следующим образом (рис. 1).

1УЙ

26,7

■ Бюджет Щ ФОМС □ Хозрасчетная деятельность

Рис. 1. Финансирование деятельности городского стоматологического учреждения в областном центре (%)

Отмечено, что первичных обращений было 35,9%, повторных - 64 1% По данным отчёта о работе ЛПУ за 2010 год, подавляющее (80,7%) число обращений за терапевтической стоматологической помощью совершалось по фонду ОМС- остальные приходились на платные обращения, малая доля которых, вероятно, объясняется низким уровнем платежеспособности населения (рис. 2).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

■III».....

Щ ОМС Щ Платные услуги

Рис. 2. Обращаемость пациентов за терапевтической стоматологической помощью в ¿и 1 и году ( /о)

Объём платных услуг в стоматологической поликлинике по терапевтической помощи в 2010 году составлял только 19,3%. Почти три четверти обращений приходились на пациентов с кариесом, четверть - на осложнения кариеса .Доля пациентовс заболеваниями слизистои оболочки рта и пародонта была незначительной лХь 1Д//о больным пародонтитом проводилось удаление назубных отложений, 1,6% -

профессиональная гигиена полости рта, 2% - кюретаж пародонтальных карманов, 2,1 % - «курсы лечения заболеваний пародонта».

Распределение квалификационных категорий по состоянию на 2011 год врачей стоматологов-терапевтов ЛПУ показало, что: высшую категорию имеют 17 (37,7%) врачей; первую - 20 (44,4%); вторую - 4 (8,9%); не имеют квалификационной категории - 4 (8,9%). Таким образом, наличие у 37 (82,2%) врачей высшей и первой квалификационных категорий и значительного стажа работы (более 10 лет - 86,7%) может свидетельствовать об их высоком профессиональном уровне.

Качество оказания стоматологической помощи обращающемуся в поликлинику взрослому населению нельзя считать удовлетворительным из-за низких значений индекса уровня стоматологической помощи (У СП), который, составляя до лечения в целом по группе 44,99±2,31% (т.е. недостаточный), статистически достоверно (р<0,001) увеличился до 71,30±2,45% (т.е. стал удовлетворительным). Следует отметить, что у пациентов не старше 35 лет он достиг 76,49%, т.е. стал хорошим.

В «Медицинских каргах стоматологических больных» (табл. 1) отмечены: неразборчивое указание Ф.И.О. врача, отсутствие информированного согласия пациента, данных осмотра полости рта на наличие предопухолевых поражений и опухолей слизистой оболочки рта и языка, сокращённых и нетрадиционных записей, отсутствие плана обследования, обоснования диагноза и лечения пациента, записи о сопутствующих заболеваниях, назначений на повторный приём и неявки больного на него, отметок о пропуске посещения повторного приёма и т.д.

Таблица 1

Характеристика заполнения «Медицинских карт стоматологических больных»

Разделы «Медицинской карты...» Степень заполнения граф карты

Не заполнено Частично заполнено Полностью заполнено

Паспортная часть - 23,5±0,21 76,5±0,21

Перенесенные и сопутствующие заболевания 8,0±0,14 58,0±0,25 34,0±0,24

«Внешний» (общий) осмотр 6,0±0,12 89,0±0,16 5,0±0,1

Зубная формула 27,5±0,22 41,5±0,24 31,0±0,23

Данные рентгенологического исследования зубов и челюстей 44,0±0,25 50,5±0,08 5,5±0,25

Описание состояния пародонта, слизистой оболочки рта 37,5±0,24 52,5±0,25 10,0±0,15

План лечения 92,0±0,14 4,5±0,1 3,5±0,09

Эпикриз 80,0±0,2 15,5±0,18 4,5±0,1

С 2011 года в ЛПУ начала работать комиссия по экспертизе качества стоматологической помощи, членом которой являлся автор настоящего исследования. По итогам работы данной комиссии, врачей стоматологов ЛПУ, можно говорить об улучшении ряда показателей работы (табл. 2).

_ Таблица 2

Результаты экспертизы качества стоматологической помощи по «Медицинским картам стоматологических больных»

№ п/п Наименование раздела «Медицинской карты...» 2011 год 2012 год

абс. (п) М±ш (%) абс. in) M±m (%) Р

1 2 3 4 5 6 7

1 Данные о состоянии здоровья пациента

Не отражены 3 2,0±1,14 0 0,0811

Отражены не полностью 79 52,7±4,07 14 9,3±2,37 <0,001

Отражены подробно 68 45,3±4,06 136 90.7±2.37 <0,001

2 Анамнез заболевания

Собран не полностью 78 52,0±4,08 14 9,3±2,37 <0,001

Собран качественно 69 46,Ш:4,06 136 90.7±2.37 <0,001

3 Исследование органов и тканей полости рта

3.1 Визуально-инструментальные метолы

Проведены, но не в полном объёме 6 4,Oil,60 2 1,3±0,94 0,1464

Проведены в полном объёме 144 96,0± 1,60 148 98.7±0.94 0,1464

3.2 Рентгенография зубов и альвеолярных отростков челюстей

Не проводилась, но показана 34 22,7±3,42 19 12,7±2,71 0,0227

Проводилась и показана 63 42,0±4,03 57 38,0±3,96 0,4797

Не проводилась и не показана 53 35,3±3,90 74 49.3±4.08 0,0137

3.3 Зубная формула

Не заполнена 27 18,0±3,13 5 3,3±1,47 <0,001

Заполнена не полностью 37 24,7±3,52 11 7,3±2,13 <0,001

Заполнена полностью 86 57,3±4,04 134 89,3±2,52 <0,001

4 данные о предраковых заболеваниях СОР, языка и губ

Не отражены 146 97,3±1,32 77 51,3±4,08 <0 001

Отражены подробно 4 2,7±1,32 73 48,7±4,08 <0,001

5 Оооснованность диагноза

Не обоснован 0 1 037±0,66 0,2931

Обоснован 150 100,0 149 99,3±0,66 0,2931

6 Сроки установления диагноза

Своевременны 1 150 1 100,0 I 150 | 100 0 1 1 0

7 Данные о гигиеническом состоянии полости рта

Не отражены 73 48,7±4,08 11 7,3±2,13 <0 001

Отражены не полностью 13 8,7±2,30 17 11,3±2,59 0,4530

Отражены подробно 64 42,6±4,04 122 81.3±3.18 <0 001

Алгоритм (стандарт) лечения, принятый в ЛПУ

8 Не соответствует установленному в ЛПУ 17 11,3±2,59 6 4,0±1,60 0,0171

Соответствует установленному в ЛПУ 133 88,7±2,59 144 96,Oil,60 0,0171

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4 5 6 7

Консультации пациента у врачей других специальностей

9 Не проводились, но показаны 20 13.3±2,78 2 1,3±0,94 0,0001

Проводились и показаны 17 11,3±2,59 119 79,4±3,31 <0,001

Не проводились и не показаны ИЗ 75,4±3,52 29 19,3±3,22 <0,001

10 Профессиональная гигиена полости рта

Не проводилась, но показана 111 74,0±3,58 61 40,7±4,01 <0,001

Проводилась и показана 39 26,0±3,58 89 59,3±4,01 <0,001

Ведение медицинской документации

Неудовлетворительное 81 54,0±4,07 27 18,0±3,14 <0,001

Удовлетворительное 69 46,0±4,07 123 82,0±3,14 <0,001

Реализация системы контроля качества лечебно-профилактической помощи в ЖГУ привела к улучшению (р<0,05) значений ряда показателей, указанных в «Медицинских картах...» и отражающих состояние здоровья пациентов, гигиеническое состояние полости рта, алгоритм ЛПУ в лечении основных стоматологических заболеваний (табл. 3).

Таблица 3

Эффективность работы консультативно-экспертной комиссии (КЭК) стоматологической поликлиники (%)_____

№ п/п Основные показатели До организации КЭК После организации КЭК

Год 2010 2011 2012

1 Число первичных пациентов в день 31710 31,7±0,26 30980 31±0,26 34934 *** 40,6±0,83

2 Количество закончивших лечение санацией полости рта (ПР) 22485 75,7±0,28 21724 75,9±0,29 21698 *** 66,6±0,32

3 Отсутствие профессиональной гигиены (% от первичных пациентов) 68 60,1±5,9 41 ** 36,28±7,5 26 *** 23,01±8,25

4 Объём пародонтол. помощи (ОПП) - 93,1% - 81,6% - 87,7%

Примечание: * р <0,05; **р <0,01; ***Р <0,001

Наличие у стоматологических больных соматической (фоновой) патологии (сахарный диабет, гипертония и др.), не могло не сказаться на состоянии стоматологического статуса и качества помощи (рис. 3).

I Одно сопутствующее заболевание

Два

Три и более

43% респондентов с хроническими нестоматологическими заболеваниями

Рис. 3. Фоновые заболевания у пациентов (%)

Индекс 31 (стоматологический статус/необходимое вмешательство - по методике ВОЗ (1986), будучи равным у всех пациентов до лечения «-0,68±0,01», после лечения повысился (до «-0,32±0,04»), т.е. более чем в два раза. При этом почти у половины (47%) пациентов индекс в! до лечения был равен «-0,8»). Следовательно, чем больше отрицательное число по шкале индекса Э1, тем неуклоннее ухудшается состояние полости рта, с одной стороны, и требуется всё более сложное и трудоёмкое вмешательство в полости рта - с другой.

Нами были выявлены лица с разными уровнями комплаенса. Женщины в целом демонстрировали более высокий уровень готовности сотрудничать с врачом-стоматологом в вопросах диагностики, лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний, причём в возрасте не старше 35 лет у женщин он был выше (18,87±0,42) по сравнению с мужчинами (17,57±0,64).

Стоматологические значения качества жизни, связанного со здоровьем, больных (по Борисенко Л.Г., 2004) колебались от одного до 3 баллов. В целом, и у мужчин, и у женщин преобладал высокий уровень качества жизни (у мужчин при обращении к врачу - 23,14±0,44 балла у женщин - 22,20±0,44), оставаясь более высоким у лиц до 40 лет, статистически достоверно (р<0,001) отличаясь у санированных лиц (26,50±0,50) от качества жизни у не санированных лиц, не закончивших лечение (23,05±0,39).

Констатировано, что и у мужчин (10,09±0,41 балла), и у женщин (11,25±0,35 балла) выявляется средне-высокий уровень стоматологической тревожности (денто-фобии) по Кораху. Примечательно, что у больных пародонтитом стоматологическая тревожность была даже несколько выше (12,05±0,74 балла), что необходимо учитывать при работе с такими пациентами. Следует отметить, что у терапевтически санированных лиц дентофобия была ниже (10,7±0,42 балла), особенно по поводу кариеса (9,81±0,51 балла).

При анализе факторов, негативно влияющих на работоспособность врачей-стоматологов отмечено, что: до работы хорошее самочувствие было у 84,4% врачей;

удовлетворительное - 15,6%. После работы самочувствие ухудшилось: хорошее - сохранилось лишь у 28,8%; удовлетворительное - 62,3% и плохое - 8,9%, что негативно отражается на профессиональной деятельности. Таким образом, признаки утомления присущи более чем половине анкетированных врачей-стоматологов.

Анализ реального состояния диагностики и лечения воспалительных заболеваний пародонта, проводимых врачами-стоматологами ЛПУ, показал, что они с разной частотой применяют его на практике, несмотря на то, что они доступны каждому стоматологу (табл. 4 и 5).

Проведенное нами исследование выявило сложившиеся к настоящему времени критериии, характеристики и компоненты, определяющие качество стоматологической помощи (КСП) при кариесе, заболеваниях пульпы, периодонта, пародонта и слизистой оболочки рта, что делают проблему обеспечения КСП многофакторнои, так как здоровье населения (в том числе и стоматологическое) обусловлено комплексным воздействием потенциально негативных для здоровья человека факторов (социально-экономических, социально-биологических, медико-организационных), опосредованно создающих неблагоприятный фон и условия для возникновения и развития болезней. Сводить проблему качества терапевтической стоматологической помощи и её оптимизации только к качеству работы врачей и ЛПУ методологически неверно.

Таблица 4

Использование врачами-стоматологами на поликлиническом приёме основных методов диагностики заболеваний пародонта (%)

Использование на приеме методов диагностики ЗП

Методы исследования

Частота (%)

Всегда

Иногда

Никогда

1. Определение подвижности зубов

2. Измерение глубины пародонтальных карманов ___

3.Пальпация дешевого края

4. Перкуссия зубов_

63,82±7

29,78±2,22

12,76±4,86

61,70*7,09

42,55±7,21

51,06±7,29

95,74±2,94

4,25±2,94

6,38*3,56

25,53±6,38

б,38±3,56

5. Определение глубины преддверия полости рта

21,27±5,96

61,70±7,09

17,02±1,34

6. Рентгенологические методы

29,78±6,67

70,21±6,67

а) дентальная рентгенография

б) панорамная рентгенография

в) визиография

65,95±6,91

29,78±б,67

27,65±6,52

7. Определение гигиенического индекса по Федорову-Володкиной

42,55±7,21

8. Определение индекса РМА

Зб,14±7,0

9. Определение стойкости капилляров десны по Кулаженко

2,12±2,10

10. Определение кровоточивости десен

42,55±7,21

11. Лабораторные исследования а) общий анализ крови

2,12±2,10

б) биохимический анализ крови

в) кровь на содержание глюкозы

2,12*2,10

34,04*6,91

59,57±7,15

10,63*4,49

27,65±6,52

44,68*7,25

42,55±7,21

14,89±5,19

21,27*5,96

42,55*7,21

6,38±3,56 21,27±5,96

91,48±4,07

19,14*5,73

36,17±7,0 80,85±5,73

17,02*5,48

80,85*5,73

10,63*4,49

89,36*4,49

25,53*6,36

72,34±6,52

Таблица 5

Ориентация врачей-стоматологов в основных вопросах лечения гингивита и пародонтита_

Использование на приеме методов лечения ВЗП Методы лечения Частота (%)

всегда иногда никогда

1. Удаление назубных отложений 42,55±7,21 57,44±7,21 _

2. Обучение гигиене полости рта (ПР) с последующим контролем 25,53±6,36 59,57±7,15 14,89±5,19

3. Обезболивание при пародонтальных вмешательствах 27,65±6,59 70,21 ±6,67 2,12±2,10

4.Антисептические средства 74,46±6,48 21,27±5,96 4,25±2,94

5. Защитные пародонтальные повязки 14,89±5,14 63,82±7,0 21,27±5,96

6. Физиотерапия 8,51±4,07 76,59±6,17 14,89±5,19

7. Витаминотерапия 4,25±2,94 61,70±7,09 34,04±6,91

8. Закрытый кюретаж пародонтальных карманов (ПК) 2,12±2,10 6,38±3,56 91,48±4,07

9. Профессиональная гигиена ПР 44,68±7,25 31,91±6,79 23,40±6,17

10. Временное шинирование зубов 2,12±2,10 6,38±3,56 91,48±4,07

11. Устранение травматической окклюзии 2,12±2,10 25,53±6,36 72,34±6,52

На основании результатов собственных исследований и анализа данных литературы можно считать, что качество стоматологической помощи - проблема многофакторная, которую можно условно подразделить на 3 группы:

Группа А - факторы, зависящие от врача:

1. Самочувствие, возраст

2. Квалификация, стаж работы

3. Удовлетворённость работой в ЛПУ

4. Растянутость (продолжительность) лечения

5. Отсутствие комплексного подхода к проведению диагностических и лечебно-профилактических мероприятий

6. Консервативное лечение терминальных стадий заболеваний зубов, периодонта и пародонта с попытками сохранения зубов, подлежащих безусловному удалению

7. Недостаточное использование новых технологий

8. Недостаточное использование современных источников медицинской информации

Группа Б - Факторы, зависящие от больного:

1. Несоблюдение гигиены полости рта

2. Нерегулярное посещение стоматолога

3. Фоновая патология

4. Вредные привычки

5. Возраст

6. Комплаент-ность

7. Недисциплинированность

8. Несвоевременное обращение за стоматологической помощью

9. Потребительское отношение к стоматологии

Группа В - Факторы, обусловленные причинами «общего» порядка:

1. Отсутствие алгоритмов, стандартов (протоколов, правил) и критериев оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий

2. Недоступность своевременной и полноценной информации о достижениях стоматологии

3. Структура стоматологической помощи (материально-техническая база ЛИ У, его финансовое и кадровое обеспечение)

4. Невозможность реализации высокотехнологичных методов диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний из-за их высокой стоимости

5. Отсутствие четкой организации стоматологической помощи и диспансеризации населения

6. Недостаток бюджетных средств и стабильных внебюджетных источников финансирования ЛПУ

7. Низкая зарплата врачей

8. Социально-экономические особенности региона

9. Дисбаланс между практической деятельностью стоматолога и системой подготовки кадров на вузовском и послевузовском уровнях

10. Нерегулярная вневедомственная экспертиза качества стоматологической помощи

Нами отмечено, что применяемые в настоящее время показатели оценки работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме характеризуют объём работы врача в смену (количество принятых больных, количество пломб, санированных больных, выработанных условных единиц трудоёмкости), отражают долю (%) первичных и санированных пациентов от числа всех посещений, показывают количество УЕТ на одно посещение, на одну пломбу и учитывают количество посещений на одну пломбу. Но ни один из показателей учётно-отчётной документации не отражает объёма

пародонтологической помощи (ОПП) населению. ^ „ , „„,

Объем пародонтологической помощи (6,5±0,13% в 2010 году; 6,9±0,14% в 2011 году; 11,3±0,16% - в 2012 году от числа первично обратившихся пациентов) в работе терапевтов-стоматологов представлен скромно, хотя в 2012 году ОПП достоверно (р<0,001) увеличился.

Наши наблюдения показали, что для профилактики стоматологических заболеваний в 2010 году обратилось 14,4±0,34% пациентов; в 2011 - 15,3±0,34%; в 2012 -15 1±0 33%. Данные отчетов стоматологической поликлиники за 2010-2012 годы показывают, что объём профилактической работы (ОПР) врачей, рассчитанный по формуле:

число лиц, которым проводились проф. мероприятия

ОПР%=--------------------------------------------------------------------------------------* 100'

число принятых первичных пациентов

оставался стабильным, составляя в 2010 году-8,7% ; в 2011 - 9%; в 2012 - 74,2%, что объясняется повышением внимания не только к проведению этого аспекта работы стоматолога, но и отражением его в медицинской документации. Анализ этих данных позволяет прийти к заключению, что осведомленность (медицинская грамотность) пациентов о необходимости и целесообразности профилактических мероприятий стоматологических заболеваний была 2010-2011 годах низкой, а врачи-стоматологи

осуществляли профилактические мероприятия лишь у каждого десятого нуждающегося.

Таким образом, обеспечение качества стоматологической помощи достигается повышением медицинской грамотности населения, мотивированности стоматологов в диагностике и лечении заболеваний пародонта, слизистой оболочки рта и губ; внедрением онкоскрининга при оценке состояния слизистой оболочки рта, компьютерной автоматизированной системы при диагностике заболеваний пародонта. Мониторинг реальных затрат времени при диагностике и лечении основных стоматологических заболеваний окажет помощь администрации ЛПУ стоматологического профиля в регулировании рабочей нагрузки врачей-стоматологов.

ВЫВОДЫ

1. Подавляющее (80,7%) число обращений за терапевтической стоматологической помощью в ЛПУ совершается по фонду ОМС; остальные приходятся на платные обращения. Наиболее частым мотивом первичного обращения пациентов в стоматологическую поликлинику служат кариес зубов и его осложнения; с воспалительными заболеваниями пародонта отмечено только 1,5-1,8% обращений; для профилактики стоматологических заболеваний - 14,4-15,3%; по поводу заболеваний слизистой оболочки рта - лишь у 0,07-0,09%. При этом почти половина (46,7%) врачей испытывают трудности при диагностике и лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта.

2. Оформление и ведение «Медицинской карты стоматологического больного» в ЛПУ можно оценить, как не отвечающее современным требованиям. Введение в ЛПУ консультативно-экспертной комиссии в системе контроля качества лечебно-профилактической помощи показало существенное (р<0,05) улучшение значений ряда показателей, отражающих оптимизацию диагностики, профилактики, лечения стоматологических заболеваний и ведение медицинской документации.

3. Выявлено, что наряду с заболеваниями зубов (у 81%) и пародонта (у 83%) почти у половины (43%) больных имеют место фоновые заболевания - (артериальная гипер-тензия, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит, хронический холецистит, хронический панкреатит, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, пиелонефрит); при этом одно сопутствующее заболевание отмечено у 31 %, два - у 10%, три и более - у 2% респондентов,

4. Риск развития очаговообусловленных заболеваний («хронического орального сепсиса») у пациентов до лечения кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта был равен 11,7±0,6 балла; после лечения - 0,5±0,25 (р<0,0001). У 44% пациентов выявлена низкая степень риска развития очаговообусловленных заболеваний; у 43% - средняя степень; у 11% - высокая; у 2% - очень высокая, что негативно сказывается на состоянии здоровья пациентов.

5. Показано, что значения индекса (стоматологический статус/необходимое вмешательство), до лечения составлявшего «-0,68±0,01», после лечения повысились (до «-0,32±0,04»), т.е. более чем в два раза, подчеркивая улучшение состояние органов полости рта после лечения.

6. Аппаратно-программный автоматизированный комплекс на основе компьютерной технологии для диагностики заболеваний пародонта позволяют значительно (р<0,05) экономить время на непроизводственные затраты (в первую очередь, связанные с'заполнением медицинской документации), мотивирует пациента и врача к проведению

поддерживающей терапии; оптимизирует диагностические манипуляции в амбулаторных условиях, снижает число тактических ошибок, помогает выбрать рациональную врачебную тактику при гингивите и пародоптите.

7 Специальный хемигаоминисцентный источник света и синий метахроматическии краситель облегчают обнаружение, оценку и мониторинг поражений слизистои оболочки рта, особенно у лиц, относящихся к группе высокого и очень высокого риска развития предраковых состояний, и заболеваний слизистой оболочки рта (т.е. для он-коскрининга). Эти диагностические исследования, особенно проводимые на регулярной основе, оказываются эффективными для лиц старше 50-60 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Дополнение «Медицинской карты стоматологического больного» вкладышем, содержащим изменения в описание стоматологического статуса (включая стоматологическую предонкопатологшо), данные о соматических заболеваниях, а также записи всех этапов стоматологического лечения поможет оптимизировать преемственность в работе врачей стоматологического профиля и способствовать контролю состояния здоровья пациентов.

2 Специальный хемилюминисцентный источник света (в соответствии с инструкцией по применению) рекомендуется использовать для обнаружения, оценки и мониторинга поражений слизистой оболочки рта, губ и языка, особенно у лиц, относящихся к группе высокого риска развития предраковых состояний, (т.е. для онкоск-рининга) а синий метахроматический краситель - для маркировки обнаруженных при помощи хемилюминисцентного источника света очагов поражения указанных локализаций.

3 Автоматизированную компьютерную систему при диагностике заболевании паро-донта целесообразно использовать в работе врачей-стоматологов, имеющих специальную подготовку по пародонтологии, для усиления мотивации пациентов и врачей к проведению поддерживающей терапии, экономии времени на непроизводственные затраты (в первую очередь, связанные с заполнением медицинской документации), к оптимизации диагностических манипуляций в амбулаторных условиях, снижения числа тактических ошибок, выбора рациональной врачебной тактики при гингивите и пародонтите.

4 Полученные нами данные о реальных затратах времени при проведении диагностических и лечебных манипуляций по поводу основных стоматологических заболеваний дадут основание администрации ЛПУ отказаться от единого подхода к «стандартному» (в УЕТ) учету времени для врачей второй категории и врачей, не имеющих категории, учитывая их недостаточный опыт и владение мануальными навыками.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Щербакова Т.Е., Анцупова O.A., Гончарова И.С., Гончарова Е.М., Русакова П.Ю., Снегирева Л В Голева H.A. Стоматологический статус студентов высших и учащихся средних учебных заведений города Смоленска // Научно-практический журнал «Медицинские вести регионов». - 2010. - № 2. - С. 39-40.

2 Щербакова Т.Е, Галанова Т.А. Отдаленные результаты лечения хронического апикального периодонтита // Эндодонтия today. - 2011. - № 2. - С. 73-77. (рек. ВАК).

3. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М., Цепова Е.Л., Нестерова М.М. Воспалительные заболевания пародонта у лиц с соматической патологией (обзор литературы) / Стоматология Смоленщины: спец. вып., посвященный 100-летию со дня рождения проф. Бусыгина А .Т. - Смоленск, 2011. - С. 91-97.

4. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М. Дефиниции в стоматологии. - Там же. - С. 98-102.

5. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М., Нестерова М.М.Анализ оформления «Медицинской карты стоматологического больного» на терапевтическом приеме // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2011. - № 2. - С. 5-6.

6. Щербакова Т.Е. Нормативно-правовые основы оказания стоматологической терапевтической помощи населению. // Вестник Смоленской медицинской академии -2011. - №3. - С. 43-44.

7. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М., Цепова Е.Л., Афанасьева A.B., Галанова Т.А., Голе-ва H.A., Левченкова Н.С., Нестерова М.М., Николаев А.И., Орехова Н.С., Петрова Е.В., Тургенева Л.Б. Коморбидная патология, очаговообусловленные заболевания и нуждаемость в стоматологической помощи // Дентал Юг. - 2011. -№10(94). - С.46-49.

8. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М. Организация, технологии, стандарты объемов и качества терапевтической стоматологической помощи // Дентал Юг. - № 11. - С. 6-7.

9. Щербакова Т.Е., Анцупов Е.Г., Анцупова O.A., Солодовникова Г.М. Клинико-организационные аспекты оказания стоматологической терапевтической помощи взрослому населению в условиях смешанного финансирования» // Дентал Юге -

2011.-№ 12.-С. 8-9.

10 Щербакова Т.Е., Цепов Л.М., Николаев А.И. К вопросу о качестве терапевтической стоматологической помощи пациентам с заболеваниями твердых тканей зубов (по результатам анкетирования врачей ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника») // (Весттшк Смоленской медицинской академии. - 2011. -№ 4. - С. 18-23.

11. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М., Николаев А.И. Самооценка факторов, влияющих на работоспособность и нагрузку врачей-стоматологов-терапеетов (в поликлинике, функционирующей в системе обязательного медицинского страхования) // «Медицинские вести регионов». - 2011. - № 2. - С. 49-52.

12. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М., Николаев А.И., Нестерова М.М., Наконечный Д.А. Система врач - пациент - патология пародонта: причины неоптимального взаимодействия, снижающего качество оказания стоматологической помощи // Дентал Юг -

2012. -№ 8. -С. 28-29.

13 . Щербакова Т.Е., Солодовникова Г.М. Вопросы диагностики и лечения заболеваний пародонта в работе врачей-стоматологов // Дентал Юг. - 2012. - № 10. - С. 48-49.

14. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М., Медведева Т.М., Морозова Г.И. Медико-экономические аспекты выбора композитных материалов в условиях бюджетных стоматологических лечебно-профилактических учреждений // Маэстро стоматологии -2012. -№2(46). -С. 34-36.

15. Щербакова Т.Е., Кузьмина Е.В., Фермин И.К. «Рутдент» - для ретроградного пломбирования корневых каналов при операции резекции верхушки корня зуба и закрытия перфорации //Стоматология сегодня. - 2012. - № 7. - С. 64-65.

16. Щербакова Т.Е. Факторы, влияющие на качество стоматологической помощи в городской поликлинике // Эндодонтия today. - 2012. - № 3. - С. 67-71. (рек, ВАК)

17. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М., Николаев А.И., Нестерова М.М. «Пограничные состояния» в диагностике и лечении воспалительных заболеваний пародонта // Паро-донтология.- 2012. - Т. 18, № 4(65). - С. 8-12. (рек. ВАК)

18. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М. Консультативно-экспертная комиссия - важное звено контроля качества стоматологической помощи в городской поликлинике //Вестник Смол. гос. мед. акад.». - 2012. -Т. 11, № 3. - С. 48-51.

19. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М., Анцупов Е.Г., Басова Г.А., Зубакин И.С., Предраковые заболевания красной каймы губ, слизистой оболочки рта и языка (методические рекомендации). - Смоленск, 2012. - 20 с.

20. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М., Левитина Т.В. Качество терапевтической стоматологической помощи - проблема многофакторная // Дентал Юг. - 2013. - № 4. -С. 20-21.

21. Щербакова Т.Е., Левитина Т.В., Солодовникова Г.М., Ломовских H.A., Троицкая В.Н., Сафонова И.В. Реальные затраты времени терапевта-стоматолога при лечении кариеса зубов и его осложнений // Дентал Юг. - 2013. - № 6. - С. 59-61

22. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М., Анцупов Е.Г., Басова Г.А. Качество терапевтической стоматологической помощи (методические рекомендации). - Смоленск, 2013. - 30 с.

23. Щербакова Т.Е., Цепов Л.М. Онкоскрининг заболеваний слизистой оболочки рта, языка и губ в практике врача-стоматолога // Дентал Юг. - 2013. - № 8. - С. 36-37.

Подписано в печать 30.09.2013 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1. Печать офсетная Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ №7813.

Отпечатано в ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. МаршалаЖукова,16, тел.: 38-28-65, 38-14-53.