Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация стоматологической помощи взрослому населению крупного города в условиях реформирования здравоохранения

17 окт шь

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

ДАНИЛОВ Егор Олегович

ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО ГОРОДА В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 - "Социальная гигиена и организация здравоохранения"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

ДАНИЛОВ Егор Олегович

ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО ГОРОДА В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 - "Социальная гигиена и организация здравоохранения"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Вишняков

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор В.И. Калинин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.И. Шапиро

доктор медицинских наук, профессор B.C. Лучкевич

Ведущее учреждение

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится

Z6.. C&zfjJfae- .

1996 г. в

S3

часов

на заседании Диссертационного совета Д.074.37.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197089, С.-Петербург, ул.Льва Толстого, 6/8, главное здание)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета Автореферат разослан " ¿^^¿¿УК^-_ 1996 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Н.Трезубов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Важнейшей проблемой современного этапа развития отечественного здравоохранения -является необходимость обеспечения конституционного права человека и гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь в гарантированном объеме и адекватного качества на фоне происходящих в стране социально-экономических реформ. Это положение всецело можно отнести и к такому массовому виду медицинского обслуживания населения, каковым является стоматологическая помощь. Значение данного сектора здравоохранения определяется, прежде всего, высокими и при этом не имеющими тенденции к снижению показателями стоматологической заболеваемости (Алимский

A.B., 1987,1989; Кузьмина Э.М., 1989; Кондратов А.И., 1990; Солнцев A.C. с соавт., 1991; Боровский Е.В., 1992 и др.). Однако есть основания, позволяющие констатировать, что сложившаяся в нашей стране организация стоматологической службы не удовлетворяет потребностей населения в доступной и качественной помощи (Бажанов H.H., 1986; Рогачев Г.И., 1988; Леус П.А., 1990, 1995; Боровский Е.В., 1991, 1992; Кривошеев Г.Г., 1991; Леонтьев В.К. с соавт., 1991; Образцов Ю.Л., 1996).

В общей проблематике реформирования системы охраны здоровья населения России в последнее время ключевая роль принадлежит развитию элементов медицинского страхования. Необходимо отметить, что это»т процесс по целому ряду обстоятельств характеризуется особой сложностью и противоречивостью (Гехт И.А., 1993; Закирова С.А., 1993; Стародубов

B.И., Родионова В.Н., 1994; Кучеренко В.З. с соавт., 1995; Шевский В.И., 1996 и др.). Специфичность ситуации состоит в том, что введение новых отношений в отрасль зачастую осуществляется бессистемно, что в конечном итоге ведет к отчуждению служб здравоохранения от реальных потребностей населения (Каткова И.П., 1993; Кравченко H.A., 1994; Щепин О.П., 1995; Ройтман М.П., Линденбратен А.Л., 1996). Вместе с тем очевидно и то, что отсутствие должной определенности в вопросах отработки действенных механизмов реализации обязательного медицинского страхования граждан в условиях экономической нестабильности неизбежно способствует дальнейшему разрушению существующей государственной системы здравоохранения с одновременным снижением доступности для населения многих видов лечебно-профилактического обслуживания, включая и стоматологическую помощь.

Все вышеизложенное обуславливает необходимость новых форм совершенствования организации стоматологической службы в рамках страховой медицины. Однако при наличии отдельных публикаций, в той или иной степени затрагивающих эту тему (Шестаков В.Т., 1991; Лакшин A.M. с соавт., 1993; Минаков В.Ф с соавт., 1993; Леонтьев В.К., 1994, 1995; Новикова И.А., 1994), до настоящего времени в литературе практически не отражены многие организационные аспекты стоматологического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Таким образом, медико-социальная значимость обеспечения населению необходимого оптимума стоматологической помощи и целесообразность определения новых подходов её организации в условиях реформирования здравоохранения обуславливают актуальность данной работы.

Цель исследования заключается в разработке научно обоснованных предложений по совершенствованию организации стоматологической помощи взрослому населению крупного города в условиях развития системы обязательного медицинского страхования граждан.

Основные задачи исследования:

- Изучить стоматологическую заболеваемость взрослого населения Санкт-Петербурга по данным обращаемости;

- Изучить сложившуюся систему организации стоматологической службы и провести анализ её деятельности;

- Изучить уровень фактической обеспеченности населения Санкт-Петербурга амбулаторной стоматологической помощью с учетом медико-санитарного зонирования территории города;

- Изучить состояние кадровых ресурсов и финансирования стоматологических учреждений муниципальной системы здравоохранения;

- Изучить мнение населения по различным аспектам качества стоматологического обслуживания;

- Разработать концептуальную модель организации стоматологической помощи взрослому населению в условиях обязательного медицинского страхования.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые на основе комплексного изучения заболеваемости, оценки современного состояния стоматологической помощи и уровня обеспеченности ею взрослого населения крупного города СевероЗападного региона России с учетом медико-санитарного зонирования

территории, разработана концептуальная модель организации стоматологического обслуживания в новых социально - экономических условиях.

Практическая значимость исследования состоит в том, что оно может быть использовано для совершенствования деятельности стоматологических служб, в системе обязательного медицинского страхования:

Работа была выполнена в соответствии с письмом Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга от 8.09.1994г. № 12-11/6-657. Результаты данного исследования были внедрены в практику деятельности стоматологических служб Санкт-Петербурга и Новгорода, использованы при выработке концепции развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2005 года и городской программы перспективного развития стоматологической помощи населению, а также в ходе подготовки нормативных документов по лицензированию и аккредитации лечебно-профилактических учреждений, оказывающих стоматологические услуги. Материалы исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и аспирантов в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты изучения обращаемости взрослого населения в стоматологические учреждения Санкт-Петербурга с оценкой показателей стоматологической заболеваемости и уровня стоматологической помощи;

2. Комплексная характеристика стоматологической службы муниципальной системы здравоохранения с определением её кадрового и финансового потенциалов;

3. Концептуальная модель организации стоматологической помощи взрослому населению в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Первом национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, май 1994 г.), Конференции "Стоматологическая помощь в условиях страховой медицины"(Санкт-Петербург, сентябрь 1994 г.), Втором национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, май 1995 г.), Международной конференции "Стоматологическая служба в условиях медицинского страхования" (Москва - Санкт-Петербург, июнь 1995 г.), Российском научно-практическом семинаре "Актуальные вопросы

организации стоматологической помощи в условиях рыночной экономики" (Санкт-Петербург, декабрь 1995 г.).

Объем н структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, внедрений результатов в практику, списка литературы (280 отечественных и 60 зарубежных источников) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 159 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность данного исследования, сформулированы его цель и задачи, показана научная новизна и практическая ценность работы и представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения материалов отечественной и зарубежной литературы, а также официальных источников рассматривается история развития стоматологической службы и эволюция взглядов на ее организацию. При рассмотрении исторического аспекта проблемы получили отражение мало известные сведения о стоматологическом обслуживании в рамках системы медицинского страхования дореволюционной России. Представлен аналитический обзор научных публикаций, а также нормативных документов по различным организационным аспектам оказания стоматологической помощи. Отмечено, что в доступной литературе практически не освещены многие вопросы организации стоматологической помощи взрослому населению крупных городов в современных условиях реформирования здравоохранения, отсутствуют публикации по научному обоснованию принципов и технологии обеспечения стоматологического компонента системы обязательного медицинского страхования.

Вторая глава посвящена описанию методики и характеристике баз диссертационного исследования. Для достижения цели и выполнения поставленных задач в работе автор использовал комплекс различных методов: исторический, концептуально-аналитический, социологический, статистический, экономический, хрономегражных наблюдений и экспертных оценок.

В соответствии с задачами исследования стоматологическая заболеваемость населения изучалась по обращаемости с применением классификации специально разработанной для этого на основе МКБ 9-го пересмотра. Соответствующая информация о пациентах стоматологических учреждений была получена из медицинских карт стоматологического больного (форма № 043/у) и листков ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма № 037/у - 88). Всего было просмотрено более 17 тыс. учетных документов, в том числе углубленно изучено 4434 с общим числом первичных посещений за три изучаемых года - 9187. Необходимые сведения были выкопированы на специально разработанные карты изучения, которые позволили не только проанализировать различные характеристики обратившихся за стоматологической помощью, но и определить показатели её объема и качества. На основе данных, отражающих стоматологический статус пациентов, вкючая средние значения показателя интенсивности кариозного процесса (КПУ) и сведения о количестве кариозных зубов и зубов удаленных, но не замещенных протезом, были рассчитаны индексы уровня стоматологической помощи (УСП) по известной методике (Леус П. А., 1987).

При изучении системы стоматологического обслуживания обеспеченность им населения определялась с учетом медико-санитарного зонирования территории Санкт-Петербурга. Для анализа сложившейся сети стоматологических учреждений были использованы материалы их лицензирования и аккредитации. Необходимая информация регистрировалась на специальные карты изучения стоматологических учреждений. Кроме этого, для получения более полного представления о состоянии стоматологической службы выборочно было проведено пообъектное натурное обследование нескольких стоматологических учреждений, относящихся к государственной, муниципальной и частной системам здравоохранения.

В ходе изучения кадрового потенциала стоматологической службы были определены фактические уровни обеспеченности и укомплектованности различными категориями стоматологического персонала, дана комплексная характеристика врачебных кадров с расчетом и оценкой показателей их квалификационного состава. Для выяснения эффективности использования трудовых ресурсов бюджетных стоматологических учреждений при помощи метода фотохронометражных наблюдений была определена структура затрат рабочего времени врачей и медицинских

сестёр, задействованных на различных видах амбулаторного стоматологического приема (терапевтическом, хирургическом, пародон-тологическом и дежурном).

При изучении состояния финансирования стоматологической службы были использованы данные отчетной финансово-хозяйственной документации за 3 года (1992-94гг.), включая балансы исполнения сметы расходов, отчеты об исполнении сметы доходов и расходов, отчеты о движении основных средств, отчеты о движении материальных ценностей (соответственно - формы №№ 1, 2-1, 5, 6). Был произведен анализ изменения структуры доходов и расходов, определены показатели бюджетной обеспеченности, коэффициенты обновления и эффективности использования основных фондов муниципальных стоматологических учреждений в целом по городу и дифференцировано для различных медико-санитарных зон.

Деятельность стоматологической службы изучалась на основании данных официальной статистической отчетности за 5 лет (1991-95 гг.). Были определены и подвергнуты сравнительному анализу различные показатели объема и качества работы, а также средней нагрузки на врача в бюджетной и хозрасчетной сети стоматологических учреждений.

Для наиболее полной оценки различных аспектов организации стоматологического обслуживания было проведено социологическое исследование путем опросов по специально разработанным анкетам среди обратившихся за стоматологической помощью и среди врачей -стоматологов. Всего было опрошено 1150 пациентов и198 врачей. <

Исследование проводилось в течение 3 лет (1993-95 гг.). Весь собранный материал был обработан с применением современных методов вариационной статистики в лаборатории средств вычислительной техники СПбГМУ им.акад-И.П.Павлова.

В третьей главе представлены результаты комплексного изучения данных обращаемости населения за стоматологической помощью. Изучение собранных материалов показало, что в структуре общей заболеваемости по обращаемости взрослого населения в лечебно-профилактические учреждения Санкт-Петербурга 1/4 (25,3%) составляют обращения за стоматологической помощью. Также установлено, что в среднем за один календарный год в стоматологические учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения обращается 24,1% взрослого населения, проживающего на обслуживаемой территории.

Основная часть обращений (83,9%) связана с кариесом зубов (31,8%) и его непосредственными осложнениями (52,1%), включая пульпиты (18,9%) и периодонтиты (33,2%). Заслуживает внимания тот факт, что, несмотря на широкую распространённость среди взрослого населения болезней пародонта (Грудянов А.И., 1992; Фетисова С.Г., 1993), их доля в общей структуре причин обращений за стоматологической помощью относительно невелика (5,3 %).

Изучение результатов стоматологической помощи показало, что треть (33,3%) всех предпринятых случаев лечения осложненных форм кариеса заканчивается удалением пораженных зубов, что свидетельствует о низкой эффективности эндодонтических вмешательств. Это обстоятельство подтверждается также данными о частоте осложнений, возникающих в течение первого года после законченных случаев лечения периодонтитов (14,3%) и пульпитов (5,9%).

Статистическая разработка материалов позволила установить значения индексов КПУ и УСП взрослого населения, посещающего стоматологические учреждения. Так, у среднестатистического пациента стоматологической поликлиники оказалось пораженными более половины зубов (56,9%), притом средняя интенсивность кариеса составила 18,2 зуба при следующей структуре элементов КПУ: К=4,6, П=6,9, У=6,7. Определение индекса УСП показало, что в четырех возрастных группах у мужчин (15-19, 20-29, 50-59, 60-69) и в одной возрастной группе у женщин (15-19) значение данного коэффициента позволяет оценить уровень стоматологической помощи как недостаточный. В остальных же случаях был выявлен удовлетворительный индекс УСП. При распределении обратившихся по социальным группам удовлетворительное значение УСП было зафиксировано у пенсионеров, неработающих и лиц, занятых преимущественно интелектуальным трудом, а недостаточное - у работников физического труда и учащихся. Расчет коэффициента корреляции показал наличие сильной прямой корреляционной связи (Гху = + 0,82) между УСП и кратностью посещений в расчете на одного обратившегося.

Установлено, что потребность в экспертизе временной нетрудоспособности возникает в 0,8 - 1,0% случаев всех обращений за стоматологической помощью. В структуре стоматологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности первое место занимают воспалительные процессы челюстно-лицевой области, составляющие более половины общего числа всех случаев (67,5%) и

дней (62,0%) нетрудоспособности при средней продолжительности одного случая в 4,9 дня. К таковым, прежде всего, следует отнести периодонтиты (32,9%), периоститы (22,1%) и остеомиелиты (4,2%). Кроме этого, среди наиболее распространенных причин временной ^нетрудоспособности в амбулаторной стоматологической практике можно выделить послеоперационные состояния (23,9%) и травмы челюстно-лицевой области (4,4%).

Анализ данных госпитализированной заболеваемости показал, что на долю стационарных стоматологических больных приходится менее 1% (0,7%) всех обращающихся за стоматологической помощью. Частота госпитализации, обусловленной стоматологической патологией, составила 2,2%о. Установлены следующие каналы поступления больных в специализированные стоматологические отделения стационаров: по направлению амбулаторно-поликлинических учреждений (82,0%), через службу скорой медицинской помощи (10,9%), по собственной инициативе граждан (7,1%). Отмечено, что значительной части (59,6%) из числа лиц, самостоятельно обратившихся за стационарным лечением, было отказано в госпитализации в связи с отсутствием соответствующих показаний.

В четвертой главе изучена система организации стоматологической помощи в Санкт-Петербурге, представлена характеристика сложившейся сети стоматологических учреждений и основных показателей их деятельности, дана оценка кадровому и финансовому потенциалам службы, приведены результаты социологических исследований по выяснению мнения пациентов и врачей по различным организационным аспектам стоматологического обслуживания.

Сеть стоматологических учреждений представлена довольно сложной системой, состоящей из различных по своей организационно-правовой форме самостоятельно хозяйствующих субъектов медицинской деятельности, осуществляющих стоматологическое обслуживание % населения. Установлено, что в. общей сложности более 1/3 (36,1%) медицинских учреждений, зарегистрированных на территории Санкт-Петербурга, оказывают в том или ином объеме стоматологические услуги. При этом доминирующим звеном в системе стоматологического обслуживания являются муниципальные поликлиники. Отмечено, что для практических целей организации стоматологической службы более адекватно её возможности отражают данные о количестве действующих стоматологических рабочих мест в расчете на 10 тысяч жителей.

Обеспеченность взрослого населения Санкт-Петербурга кадрами врачей стоматологического профиля по числу фактически занятых должностей на лечебных видах приема (по терапевтической и хирургической стоматологии) в муниципальной системе здравоохранения составляет 3,4 специалиста на 10 тысяч, населения, причём наблюдаются значительные колебания данного показателя в разных медико-санитарных зонах города (от 2,2 до 3,6), свидетельствующие о неравномерной развитости сети стоматологических учреждений. По числу физических лиц на 10 тысяч взрослого населения приходится 3,1 врача муниципальной стоматологической службы. Однако, если, наряду с этим, принять во внимание кадровые потенциалы всех государственных и частных медицинских учреждений, обеспеченность врачами стоматологического профиля по числу физических лиц персонала составляет 5,2 на 10 тысяч жителей.

По результатам фотохронометражных наблюдений было установлено, что в целом все врачи стоматологического профиля затрачивают на непосредственный прием пациентов (основная деятельность) более 1/2 (52,4-58,8%) своего рабочего времени, около 2/5 (34,1-40,2%) расходуется на различные работы вне контакта с больными и менее 1/10 (2,1-8,2%) составляют непроизводительные потери рабочего времени. В структуре трудозатрат медицинских сестёр стоматологических учреждений наиболее высокий удельный вес составляют подготовительная работа на терапевтическом и пародонтологическом приемах (соответственно 28,2% и 24,7%) и вспомогательная - на дежурном и хирургическом приемах (соответственно 37,2% и 46,3%).

Анализ ^финансового состояния муниципальной стоматологической службы показал, что в последние годы на неё приходилось около 3% от всего объема бюджетных ассигнований, выделяемых на здравоохранение, и при этом имели место серьезные диспропорции в финансировании отдельных стоматологических учреждений. Вместе с тем следует упомянуть об увеличении в структуре доходов муниципальной стоматологической службы доли внебюджетных средств (в среднем с 17,3% в 1992г. до 25,9% в 1994г.) главным образом за счет оказания платных услуг.

Из материалов официальной статистической отчетности явствует, что на протяжении по крайней мере 5 последних лет наблюдается четкая тенденция к снижению большинства общих объемных показателей лечебно-профилактической деятельности муниципальных стомато-

логических учреждений, подтверждаемая отрицательной динамикой стоматологического обслуживания как по числу сделанных посещений, так и по числу выработанных условных единиц трудоемкости (УЕТ). Вместе с тем этот процесс имеет различную степень выраженности для каждого конкретного вида работы. Так, если число удалений уменьшилось только на 5,1%, то число пломбирований - на 19,7%. Особо настораживает сокращение объемов профилактической работы, в частности числа законченных случаев санации полости рта (на 26,5%) и количества лиц, находящихся под диспансерным наблюдением (на 52,2%). Изучение нагрузки врачей, ведущих стоматологический прием, также свидетельствует о снижении основных показателей за исключением числа пломб, накладываемых при лечении осложненных форм кариеса, и числа удаленных зубов. Очевидно, что сокращение объемов деятельности муниципальной стоматологической службы в немалой степени обусловлено развитием альтернативного рынка стоматологических услуг, предоставляемых населению в частном секторе здравоохранения.

Сравнительный анализ показателей бюджетных и хозрасчетных поликлиник позволил установить, что в последних качество стоматологической помощи выше по многим параметрам. Например, при том, что частота возникновения осложнений в течение первого года после лечения в хозрасчетных поликлиниках ниже, чем в бюджетных (2,9% против 5,3%), там же заметно выше доля пациентов полностью удовлетворенных качеством стоматологического обслуживания (13,0% против 2,9%).

Весьма полезную информацию для всесторонней оценки уровня организации стоматологических учреждений представляют результаты социологических исследований. Опрос пациентов показал, что большинство из них (59,4%) обращается за стоматологической помощью нерегулярно. В связи с этим следует упомянуть о результатах специально проведенных наблюдений, согласно которым почти каждый пятый (19,4%) первичный посетитель муниципальной стоматологической поликлиники не получает возможности попасть на прием к врачу в день обращения, что, по всей видимости, свидетельствует о невысокой доступности стоматологического обслуживания в целом.

Обращает на себя внимание тот факт, что лишь 3,9% пациентов вполне удовлетворены качеством стоматологического обслуживания, в то время как 79,8% - не совсем и 11,4% не удовлетворены. При этом каждый четвертый респондент (26,4%) указал, что за последние годы качество

стоматологического обслуживания ухудшилось, каждый десятый (10,0%) отметил улучшение, в то время как остальные или сочли, что оно практически не изменилось (48,7%), или затруднились с ответом (14,9%).

В ходе анкетирования врачей-стоматологов 72,3% из них отметили высокую нагрузку на амбулаторном приеме. На вопрос о целесообразности более активного привлечения среднего медперсонала к участию в стоматологическом обслуживании абсолютное большинство врачей (87,5%) ответило утвердительно.

Примечательно, что в большинстве своем как врачи стоматологической службы (77,8%), так и их пациенты (74,4%) признали плохую осведомленность в вопросах медицинского страхования.

Пятая глава посвящена разработке научно обоснованной концептуальной модели организации стоматологической помощи взрослому населению крупного города в условиях развития системы обязательного медицинского страхования граждан. Дана характеристика особенностей современного состояния стоматологической службы, указаны неблагоприятные тенденции в её развитии. Вместе с тем отмечено, что анализ объективных предпосылок и перспектив внедрения элементов медицинского страхования в систему организации стоматологической помощи свидетельствует о потенциальных возможностях оптимизации последней с учетом новых экономических отношений. В связи с этим, согласно общей логике реформирования отечественного здравоохранения^ сформулированы основные принципы и направления развития стоматологического обслуживания в условиях бюджетно-страховой медицины. Отмечено, что приоритетное внимание в совершенствовании стоматологической службы следует сосредоточить на амбулаторно-поликлиническом звене, так как именно здесь начинают и заканчивают лечение свыше 99% всех обратившихся за стоматологической помощью.

На основе проведенного анализа существующей нормативно-правовой базы и условий практической реализации обязательного медицинского страхования указано, что стоматологический раздел базовой программы ОМС требует более конкретной детализации гарантированного перечня услуг. Для обеспечения населения стоматологической помощью в системе ОМС разработана структурно-функциональная модель взаимодействия участвующих в этом процессе субъектов. Признано, что наиболее оптимальным из всех возможных способов финансирования стоматологических учреждений в условиях ОМС является оплата

фактически оказанных застрахованным услуг по заранее согласованным тарифам. При этом до разработки единого классификатора стоматологических услуг приемлемо финансирование по упрощенному варианту на основе общего числа выработанных УЕТ. Принимая во внимание специфику деятельности стоматологической службы, для обеспечения необходимой стабильности её финансирования предлагается ввести особый порядок формирования и учета денежных средств, предусматривающий создание страховыми компаниями специальных фондов и резервов оплаты стоматологической помощи.

ВЫВОДЫ

1. Стоматологическая помощь в настоящее время остается одним из самых массовых видов медицинского обслуживания. В течение года за стоматологической помощью обращается около четверти (24,1%) взрослого населения Санкт-Петербурга. При этом ведущими заболеваниями в структуре причин обращений являются периодонтиты (33,2%), кариес зубов (31,8%) и пульпиты (18,9%).

2. Установлено, что в 33,3% случаев консервативное лечение осложненных форм кариеса прерывается удалением пораженных зубов. Данное обстоятельство очевидно свидетельствует о низкой эффективности оказываемых населению эндодонтических услуг.

3. Среднее значение индекса УСП взрослого населения, посещающего стоматологические учреждения Санкт-Петербурга, оценивается на "удовлетворительно" (56,6%). При этом ни в одной половозрастной или социальной группе значение данного показателя не дает оснований для оценки "хорошо". В то же время в четырех возрастных группах у мужчин (15-19, 20-29, 50-59 и 60-69 лет) и в одной у женщин (15-19 лет), а также в двух социальных группах (работники физического труда и учащиеся) отмечается недостаточный уровень стоматологической помощи.

4. Выявлена крайняя неравномерность в уровнях фактической обеспеченности взрослого населения стоматологической помощью в разных медико-санитарных зонах Санкт-Петербурга по целому ряду показателей (обеспеченность врачами стоматологического профиля, стоматологическими местами, числом выполненных посещений, выработанных УЕТ и т.д.). Наименее благоприятная ситуация в отношении

обеспечения населения стоматологической помощью наблюдается в районах северной медико-санитарной зоны города.

5. Изучение состояния финансирования муниципальных стоматологических учреждений выявило диспропорцию в обеспечении их бюджетными ассигнованиями, составляющими пока основную часть финансовых ресурсов службы. Данное обстоятельство • при сохранении существующей системы финансирования является очевидной предпосылкой дальнейшей дифференциации в уровне обеспеченности различных контингентов населения стоматологической помощью.

6. Анализ затрат рабочего времени стоматологического персонала свидетельствует о нерациональном использовании трудовых ресурсов, что в первую очередь касается подразделений терапевтической стоматологии, где при сильной загруженности труда врачей большим количеством вспомогательных манипуляций одновременно наблюдается недостаточная занятость медицинских сестер.

7. По материалам за 5 лет (1991-95гг.) установлена тенденция снижения объемов стоматологического обслуживания в государственной и муниципальной системе здравоохранения. Вместе с тем отмечается неравномерная убыль отдельных видов услуг (удалений зубов на 5,5%, пломбирований зубов на 19,7%, санаций на 26,5%, числа лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, на 52,2%), что, в свою очередь неизбежно влечет изменение структуры оказываемой населению сгоматологическоц помощи.

8. В результате социологического исследования выявлено, что пациенты стоматологических поликлиник в большинстве своем (79,8%) не вполне удовлетворены качеством стоматологического обслуживания. Особого внимания заслуживает то, что плохую осведомленность в вопросах медицинского страхования признают в равной степени врачи - стоматологи (77,8%) и их пациенты (74,4%).

9. Сравнительный анализ различных показателей свидетельствует о существенно более высоком качестве стоматологического обслуживания населения в хозрасчетных поликлиниках по сравнению с учреждениями, находящимися на бюджетном финансировании.

10. Обзор нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию, а также анализ первых результатов их практической реализации, указывает на необходимость более детальной конкретизации

стоматологического раздела базовой программы ОМС (прежде всего в определении гарантированного перечня услуг).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В целях наиболее полного удовлетворения потребностей населения в стоматологической помощи необходимо обеспечить равные возможности для участия в реализации программы ОМС стоматологических учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

2., Органам управления здравоохранением для определения обеспеченности населения стоматологической помощью рекомендуется, наряду с существующими, использовать следующий показатель: "Число действующих стоматологических рабочих мест на 10 ООО жителей".

3. Учитывая особенности организации работы амбулаторных стоматологических учреждений, для оценки эффективности использования их основных фондов предлагается ввести показатель: "Число выработанных УЕТ на единицу мощности".

4. Принимая во внимание необходимость рационального использования труда врачебного персонала стоматологической службы, органам управления здравоохранением предпринять меры, направленные на решение проблемы обеспеченности средним медицинским персоналом.

5. Страховым медицинским организациям финансирование стоматологических учреждений в рамках ОМС осуществлять путем оплаты фактически оказанных услуг по заранее согласованным тарифам из средств специально сформированных для этой цели страховых фондов и резервов.

6. Для объективизации оценки деятельности стоматологической службы рекомендуется регулярно проводить социологические опросы пациентов по выяснению их мнения о качестве стоматологического обслуживания и анкетирование врачей стоматологического профиля по организационным аспектам их работы.

7. Органам управления здравоохранением совместно с профессиональными стоматологическими ассоциациями, фондами ОМС, страховыми компаниями и другими заинтересованными стронами обеспечить информирование населения и работников стоматологической службы по вопросам обязательного медицинского страхования, используя для этого все доступные методы, включая средства массовой информации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о преемственности в организации стоматологической помощи // Современные проблемы стационарной медицинской помощи: Сб.научн.трудов - СПб, 1994-С. 105-109 (в соавт.)

2. Возможности использования данных учетно-отчетной документации для оценки деятельности стоматологических учреждений // Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний - СПб, 1995-С. 48

• 3. Изучение мнения населения о качестве стоматологического обслуживания // Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний -СПб, 1995-С. 49

4. Роль лицензирования и аккредитации в обеспеченности качества стоматологической помощи // Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний - СПб, 1995 - С. 50 (в соавт.)

5. Актуальные проблемы организации стоматологической помощи //Здоровье населения Кронштадта: Сб.науч.трудов - СПб, 1995 - С.194-198 (в соавт.)

6. Походы к проблеме первичной профилактики основных стоматологических заболеваний в условиях страховой медицины // Впервые в медицине - СПб, 1995 - N2-3 - С. 47-48

7. К вопросу об изучении стоматологической заболеваемости по обращаемости // Впервые в медицине - СПб, 1995 -N2-3 - С. 36 (в соавт.)

8. Некоторые аспекты развития обязательного медицинского страхования (критический анализ двухгодичного опыта) // Проблемы городского здравоохранения: Сб.науч.трудов - СПб, 1995 - Вып.1 - С.5-9 (в соавт.)

9. Состояние и перспективы развития стоматологической помощи населению Санкт-Петербурга II Проблемы городского здравоохранения: Сб.науч.трудов - СПб, 1995 - Вып. 1 - С. 121-125 (в соавт.)

10. Анализ стоматологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности // Проблемы городского здравоохранения: Сб.науч. трудов-СПб, 1995-Вып. 1 - С. 106-108

11. Некоторые проблемы качества стоматологической помощи при осложненных формах кариеса зубов // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб.науч. трудов - СПб, 1996 - С. 143-/47 (в соавт.)