Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара

г I

На правах рукописи

КЛИМЧУК Татьяна Владимировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ БОЛЬНЫМИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

23 ОКТ 2014

Новосибирск - 2014

005553651

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Садовой Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Двойников Сергей Иванович

заведующий кафедрой сестринского дела государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара

доктор медицинских наук,

профессор Царик Галина Николаевна

заведующая кафедрой общественного здоровья, организации здравоохранения и медицинской информатики государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кемерово

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

Защита диссертации состоится «_» «_» 2014 г. в _ ч. на

заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» «_» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Фаламеева О.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Мозговой инсульт (МИ) занимает одно из лидирующих мест в структуре общей смертности населения, уступая только заболеваниям миокарда (Addo J. et al., 2013). Летальность больных МИ в ранние сроки достигает 32^2%, и может быть вызвана как поражением самого мозга, так и осложнениями со стороны сердца (Стародубцева О.С., 2012; Amir Y. et al., 2013; Holstege M.S. et al., 2013). Экономический ущерб в связи с МИ составлял по России в 2009 г. 127 тыс. рублей на один случай, с учетом стационарного лечения и последующей реабилитации (Мартынчик С.А., Соколова О.В. ,2013). Высокая распространенность МИ и значительное снижение качества жизни данной категории больных, определяют актуальность оптимизации реабилитационных программ (Allen D, Rixson L., 2008; McGinnes A., Easton S., 2010; Dwyer D., 2011). Соблюдение принципов непрерывности и комплексности представляет важное направление эффективной медицинской помощи в условиях специализированного реабилитационного отделения, особенно на этапе раннего восстановительного периода, когда правильно организованные лечебные мероприятия могут принести наибольший результат (Allen D, Rixson L., 2008; Crichton S., 2011). В обеспечении результативности реабилитационных протоколов, начиная от палаты интенсивной терапии до амбулаторно-поликлинического отделения, большую роль играет организация сестринского ухода за больным (Bogousslavsky J., 2005).

В «Программе развития сестринского дела в Российской Федерации на 2010-2020 гг.» определены условия для оказании медицинской помощи и увеличения роли среднего медицинского персонала в реабилитационных мероприятиях, которые включают эффективную организацию работы медицинских сестер, повышение их квалификации, обеспечение необходимым оборудованием и инструментарием, обеспечивающими проведение лечебных процедур.

Таким образом, вопросы оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара представляются актуальными, что и определило научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования

Научное обоснование организационных технологий оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара на основе социально-гигиенического исследования.

Задачи исследования

1. Провести анализ состояния и проблем организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара.

2. Разработать, научно обосновать и реализовать приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными.

3. Дать комплексную оценку эффективности оптимизационных организационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведено комплексное социально-гигиеническое исследование состояния и проблем организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений;

- научно обоснованы приоритетные направления оптимизации организации сестринского ухода за постинсультными больными;

- разработана методика контроля индивидуальной деятельности медицинских сестер, позволяющая оценивать уровень профессиональных навыков по уходу за постинсультными больными;

- установлено, что для постинсультных больных пребывание в специализированных палатах интенсивного сестринского наблюдения (ПИН) способствует повышению мотивации к реабилитации и повышению уровня качества их жизни;

- научно обоснована организация проведения мониторинга качества и подготовки медицинских сестер по вопросам организации сестринского ухода за

постинсультными больными в условиях специализированных неврологических' отделений.

Научно-практическая значимость

Разработанные технологии сестринского ухода за постинсультными больными позволяют повысить качество работы медицинской сестры, снизить частоту госпитальных осложнений, повысить уровень самообслуживания и качество жизни этих больных за счет снижения зависимости от медицинского персонала. Сестринский мониторинг жалоб, субъективных психологических показателей, способности к самообслуживанию у постинсультных больных позволяет оперативно проводить мероприятия, направленные на оптимизацию организации сестринского ухода.

Разработанная методика контроля и оценки индивидуальной деятельности медицинских сестер позволяет получить объективную оценку уровня их профессиональных навыков в вопросах ухода за постинсультными больными.

Повышение функциональности одежды для пациентов неврологических отделений сокращает время процедур по уходу за счет конструктивных элементов одежды, облегчающих проведение медицинских манипуляций.

Материалы исследования могут быть рекомендованы медицинским организациям и образовательным учреждениям для использования в учебно-методическом процессе при подготовке и переподготовке руководителей сестринских служб, а также медицинских сестер, в том числе на базе учебно-методических кабинетов медицинских организаций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты комплексного исследования показали, что основными проблемами сестринского ухода, в особенности за постинсультными больными, являются: нерациональное распределение рабочего времени, высокая доля непрофильных видов работ, отсутствие регламентированных документированных процедур сестринского процесса, недостаточная профессиональная подготовка, отсутствие адекватных критериев оценки качества работы медицинских сестер.

2. Научно обоснованные приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными включают: организацию палат интенсивного сестринского наблюдения в специализированных неврологических отделениях; оптимизацию нагрузки и рабочего времени, разработку и внедрение порядков работы, информационно-методическое и документальное обеспечение деятельности на рабочем месте, создание системы непрерывного обучения медицинских сестер особенностям ухода за постинсультными больными; обучение пациентов и их родственников, контроль и оценку деятельности медицинских сестер; использование функциональной одежды для больных.

3. Внедрение оптимизационных организационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара показало их эффективность в организации сестринского процесса и повышении качества жизни этих пациентов.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на: научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2008); Всероссийской сестринской конференции «Организация и управление в сестринском деле»; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной празднованию 200-летия со дня рождения Н.И. Пирогова (Санкт-Петербург, 2010); II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Научно-исследовательская работа, инновации в сестринском деле» (Санкт-Петербург, 2011); Международном медицинском форуме в рамках международной медицинской выставки «МедСиб 2012, 2013, 2014» и специализированной выставки медицинских учреждений и услуг «Здравоохранение Сибири 2012, 2013, 2014» (Новосибирск, 2012, 2013); Всероссийском форуме медицинских сестер с международным участием (Санкт-Петербург, 2012); региональной научно-практической конференции «Технологии оздоровления, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения в Сибирском регионе» (Красноярск, 2013); Межрегиональной научно-практической

конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации и спортивной медицины в Сибирском регионе» (Омск, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, 5 работ опубликовано в журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы и 12 приложений. Общий объем диссертации составляет 159 страниц машинописного текста, включает в себя 20 таблиц и 13 рисунков. Список литературы содержит 344 источника, в том числе 136 - зарубежных.

Внедрение результатов исследования в практику По результатам исследования подготовлены методические пособия по оптимизации организации медицинской помощи пожилым больным при мозговом инсульте «Рекомендации для пациентов, перенесших инсульт», «Рекомендации для родственников пациентов, перенесших инсульт», утвержденные ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Результаты исследования внедрены в практику работы медицинских организаций г. Новосибирска, оказывающих медицинскую помощь больным в постинсультном периоде (ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1», ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2», ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2»),

Основные положения работы включены в программы учебно-педагогического процесса на кафедрах высшего сестринского образования, организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ГТГТВ, общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (номер государственной регистрации 0193000632).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана методика социально-гигиенического исследования, проведен анализ источников литературы по исследуемой проблеме, разработаны первичные документы, выполнен сбор материала, проанализированы полученные данные и обобщены результаты; разработаны и научно обоснованы приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна, показана научно-практическая значимость исследования, сформулированы основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор источников литературы, посвященных изучаемой проблеме.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования.

Для изучения проблем в организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений и разработки оптимизационных организационных технологий по их решению разработана методика социально-гигиенического исследования.

Объект исследования - сестринский уход за постинсультными больными. Предмет исследования - организация сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений больниц г. Новосибирска.

Базы исследования: больницы г. Новосибирска, оказывающие медицинскую помощь постинсультным больным в условиях специализированных отделений (ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1», ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2», ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2»), Основной базой исследования явилась «Городская клиническая больница № 2».

Единицы наблюдения: постинсультные больные (пациенты специализированных неврологических отделений и их родственники); врачи; медицинские сестры, работающие в специализированных неврологических отделениях; эксперты.

Материал исследования:

- официальные данные: данные Росстата по г. Новосибирску; годовые статистические отчеты медицинских организаций г. Новосибирска; годовые статистические отчеты больниц г. Новосибирска, оказывающих медицинскую помощь больным с МИ в условиях специализированных неврологических отделений;

- собственные первичные документы: карты выкопировки данных из медицинских карт стационарного больного пациентов, перенесших МИ, госпитализированных в специализированные неврологические отделения; карты хронометража рабочего времени медицинских сестер специализированных неврологических отделений; анкеты для больных, перенесших МИ, госпитализированных в неврологические отделения; анкеты для врачей, медицинских сестер и старших медицинских сестер специализированных неврологических отделений; карты экспертной оценки (таблица 1).

В соответствии с поставленными задачами использован комплекс методов исследования (библиографический метод, ситуационный анализ, статистический метод, хронометраж, клинико-статистические методы, социологический, экспертный методы и организационное моделирование).

Исследование охватывало период с 2006 по 2012 годы и включало в себя пять этапов. На первом этапе разработана методика, постановлены и обоснованы цель и задачи исследования. На втором этапе проведен анализ источников литературы по вопросам организации оказания медицинской помощи постинсультным больным. На третьем этапе проведен анализ годовых статистических отчетов ЛПУ г. Новосибирска, хронометраж рабочего времени медицинских сестер, социологический опрос постинсультных больных, врачей, медицинских сестер неврологических отделений и экспертная оценка состояния, проблем и перепек-

тив оптимизации организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений.

Таблица 1 — Программа исследования

Задачи исследования Материал и объем исследования

1. Провести анализ состояния и проблем организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара. - 2620 карт выкопировки данных из медицинских карт стационарного больного пациентов с МИ, госпитализированных в специализированные неврологические отделения; - 615 карт хронометража рабочего времени медицинских сестер специализированных неврологических отделений; - 1352 анкеты для пациентов, госпитализированных в специализированные неврологические отделения; - 256 анкет для врачей; - 655 анкет для медицинских сестер и старших медицинских сестер специализированных неврологических отделений; - 86 карт экспертной оценки организации сестринского ухода.

2. Разработать, научно обосновать и реализовать приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными. - 615 карт хронометража рабочего времени медицинских сестер специализированных неврологических отделений; - 1352 анкеты для пациентов, госпитализированных в специализированные неврологические отделения; - 256 анкет для врачей; - 655 анкет для медицинских сестер и старших медицинских сестер специализированных неврологических отделений; - 86 карт экспертной оценки организации сестринского ухода.

3. Дать комплексную оценку эффективности оптимизационных организационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара.

На четвертом этапе проведен анализ полученного материала исследования, а также проведен организационный эксперимент с целью внедрения оптимизационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными. На пятом этапе разработаны, научно обоснованы и реализованы приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений, а также проведена оценка эффективности их реализации.

Статистическое исследование. В ходе проведенного исследования проанализированы данные Росстата по г. Новосибирску (за 2006-2012 гг.), 18 отчетов больниц, оказывающих медицинскую помощь постинсультным больным в уело-

виях специализированных неврологических отделений по формам № 14 «Отчет о деятельности стационара»; 30 «Отчет лечебно-профилактического учреждения» (ГБУЗ НС О «Городская клиническая больница № 1», ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2», ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2») за 2006-2012 гг.

Клинико-статистическое исследование. В исследование включены медицинские документы 2620 больных. Из них 1261 больных - основная группа, получавших в 2009-2012 гг. восстановительное лечение в ПИН неврологического отделения ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2» г. Новосибирска. Группу сравнения составили 1359 пациентов, получавших в 2006-2008 гг. терапию в этом же отделении. Исследование проводилось на основе добровольного информированного согласия больных и их родственников и в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993).

Хронометраж. В ходе исследования проведен хронометраж 244 рабочих дней медицинских сестер неврологического отделения ГБУЗ НСО ГКБ № 2, всего оценено 1586 рабочих часов. За это время было заполнено и проанализировано 615 карт хронометража.

Социологическое исследование. В ходе социологического исследования опрошено в МО г. Новосибирска по специально разработанным анкетам 256 врачей, 655 медицинских сестер (450 медицинских сестер, 205 старших медицинских сестер), 1352 пациента по вопросам качества оказания сестринской помощи, в том числе ухода за постинсультными больными (опросник БР-Зб). В рамках апробации одежды для неврологических больных, спроектированной на основе функционально-конструктивного подхода, в ГБУЗ НСО Городской клинической больницы №2 методом интервьюирования проведен опрос 127 пациентов неврологического отделения и медицинского персонала для выявления удовлетворенности функциональными, эргономическими, гигиеническими и психофизиологическими свойствами образцов больничной одежды. Репрезентативность выборочных совокупностей определена по таблице определения необходимой выборочной совокупности (Лисицын Ю.П., 1998).

Экспертная оценка. С целью определения нерациональных затрат труда медицинских сестер и изучения качества сестринского ухода за постинсультными больными использован метод экспертной оценки всех видов деятельности, включая затраты времени, качество, своевременность и полноценность выполнения отдельных элементов трудовой деятельности. К выполнению экспертизы качества сестринской помощи и трудовых затрат медицинских сестер привлекались ведущие специалисты: заместители главного врача городских больниц по медицинской части, заведующие отделениями, врачи, главные и старшие медицинские сестры больниц г. Новосибирска, оказывающих медицинскую помощь больным, перенесшим МИ, в специализированных неврологических отделениях городских больниц г. Новосибирска. Все эксперты имели опыт работы более 10 лет и высшую квалификационную категорию. Всего опрошено 86 экспертов. Оценка проводилась в процентах и с использованием градации ответов по пятибалльной шкале (5 баллов - очень высокая оценка, 4 балла - высокая оценка, 3 балла -средняя оценка, 2 балла - низкая оценка, 1 балл - очень низкая оценка).

Статистическая обработка полученного материала. При оценке результатов исследования использовались стандартные методы статистики, определялись средняя арифметическая величина (М), ее средняя ошибка (± т). Корреляционный анализ проведен с помощью определения коэффициента корреляции по Спирмену, статистически значимыми считались результаты при р < 0,05.

В ходе обоснования основных направлений оптимизации организации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях специализированных неврологических отделений использовался метод организационного моделирования.

В третьей главе представлены результаты комплексной оценки состояния сестринского ухода за постинсультными больными (по материалам г. Новосибирска).

Организация труда медицинских сестер. Анализ содержания, объема и организации труда медицинских сестер (хронометраж) показал, что выполнению основной деятельности они уделяют 55,0% рабочего времени. Большую долю в

структуре рабочего времени занимают прочие виды работ, которые включают: служебные разговоры (выполнение работ, не входящих в функциональные обязанности медицинской сестры: транспортировка пациентов, снабжение рабочего места лекарственными средствами и расходными материалами, курьерская работа). Нерациональные затраты в среднем составили 26,2% рабочего времени (таблица 2).

Таблица 2 — Структура затрат рабочего времени у специалистов со средним медицинским образованием ГБУЗ НСО Городской клинической больница №2 за 2006-2008 гг. (в процентах)

Элементы труда Структура (в процентах)

Подготовительная работа 4,9

Индивидуальный уход за больным 19,8

Работа с медицинской документацией 16,2

Медицинские манипуляции 6,7

Профилактическая работа 6,9

Повышение личной квалификации 4,9

Технологические перерывы в работе 13,9

Прочие затраты времени 26,2

Всего 100

В ходе исследования установлено, что медицинские сестры часто переключаются с одного вида деятельности на другой, что существенно снижает качество сестринской помощи. Так, в среднем медицинская сестра в течение рабочего дня 16 раз возвращается к работе по заполнению медицинской документации, восемь - занимается служебными разговорами, пять - выполняет медицинские манипуляции, 12 раз занимается выполнением прочих видов работ и т.д.

Экспертная оценка показала, что врачебные назначения в 37,3% случаев выполняются с нарушением установленных технологий, а в 34,2% - несвоевременно. При этом лишь в 39,9% случаев имеет место выполнение технологий сестринской помощи в полном объеме. Уровень культуры обслуживания пациентов оценен как низкий в 35,9% случаев, средний - в 44,2% и лишь в 19,9% случаев -

высокий. Своевременно выполняют работу по ведению медицинской документации лишь 39,8% медицинских сестер, а качественно - менее половины (41,7%). Почти в 2/3 случаев (63,2%) рабочее место медицинских сестер организовано нерационально; лишь 33,2% медицинских сестер обеспечивается средствами оргтехники в полном объеме, а 18,3%- недостаточно. У 28,7% медицинских сестер на рабочем месте отсутствуют инструктивно-методические материалы по вопросам организации их труда, а 19,8% обеспечены ими лишь частично.

Оценка факторов, влияющих на качество сестринской помощи, показала, что на первом месте находится квалификация медицинских сестер (87,1%), далее -материальное стимулирование труда (76,2%), техническая оснащенность (67,3%), уровень внедрения новых медицинских технологий (стандартов) деятельности (62,4%), организация труда (52,7%), система контроля качества сестринской помощи (47,1%), личностные качества медицинских сестер (35,3%).

Результаты проведенного социологического опроса медицинских сестер больниц г. Новосибирска по вопросам организации и качества труда среднего медицинского персонала показали, что в сложившихся условиях не удовлетворены системой оценки труда - 64,4% опрошенных; оснащением рабочего места -58,2%; системой повышения квалификации - 53,1%; информационным обеспечением - 48,7%; организацией рабочего места - 40,2%; условиями труда - 35,6%; системой материального стимулирования - 25,6%; служебными отношениями -23,6% респондентов.

Результаты проведенного опроса медицинских сестер неврологического отделения ГБУЗ НСО Городской клинической больницы №2 позволили выявить основные проблемы в организации сестринского ухода за постинсультными больными. Как было установлено, эти проблемы являются типичными для медицинских стационарных организаций: высокая нагрузка на персонал (80,1%), недостаточная обеспеченность средствами ухода за больными (44,3%) и недостаточная укомплектованность кадров (56,2%). Высокая нагрузка не позволяет медицинским сестрам обеспечить уход конкретному пациенту в должном объёме: 64,1% респондентов указали, что в течение одной смены обслуживают до 30 пациентов.

В целом результаты исследования позволили выявить основные проблемы в сестринском процессе ухода за постинсультными больными: медицинские сестры работают с высокой нагрузкой (перегрузкой), что ведёт к уменьшению времени общения с больными и, соответственно, снижению качества сестринского ухода; рабочее время распределено нерационально, значительная его часть тратится на выполнение работ, не входящих в функциональные обязанности медицинской сестры (транспортировка пациентов, снабжение рабочего места лекарственными средствами и расходными материалами, курьерская работа); основные функции палатной медицинской сестры сводятся к выполнению манипуляций и назначений врача без осуществления сестринского ухода; отсутствие стандартов на отдельные виды сестринской деятельности затрудняет объективную оценку качества сестринского процесса.

Таким образом, перегруженность медицинских сестер различными видами деятельности, не связанными с непосредственными функциональными обязанностями, ведёт к снижению качества обслуживания пациентов, функции палатной медицинской сестры сводятся к техническому выполнению манипуляций, отсутствие четких критериев затрудняет оценку эффективности ее работы.

В четвертой главе представлено научное обоснование приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара, а также результаты эффективности их реализации.

В 2009 г. в составе неврологического отделения Городской клинической больницы №2 созданы 2 палаты интенсивного сестринского наблюдения (ПИН), укомплектованные подготовленными медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом, осуществляющим уход за больными по разработанным нами специальным программам, в соответствии с уровнем двигательного дефицита, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы. В этот же период организована непрерывно действующая мультидисциплинарная бригада, куда на постоянной основе вошли: лечащий врач-невролог, врач-физиотерапевт, врач ЛФК, врачи других специальностей (логопед, психотерапевт, психолог), ме-

дицинская сестра палатная, медицинская сестра по физиотерапии, методист ЛФК, медицинская сестра по массажу.

Организация сестринского ухода в условиях стационара включает вопросы ранней активизации, адаптации к окружающей среде, обучения приемам самообслуживания, приобретения необходимых знаний о своем заболевании, рационального медикаментозного обеспечения, психологической помощи больному и родственникам. Мероприятия по оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными разработаны нами на основе методических рекомендаций Е.И. Гусева и соавт. (2006).

Технология сестринского ухода за постинсультными больными включает: оценку активности жизнедеятельности по шкале Бартела; определение проблем пациента и направлений сестринского ухода; определение приоритетных задач ухода совместно с лечащим врачом и пациентом, исходя из потребностей пациента, с последующей разработкой стратегии их достижения, определением сроков достижения целей - краткосрочных (устранение приоритетных проблем пациента) и долгосрочных (восстановление двигательных функций); реализацию мер ухода, включая суточное мониторирование жизненно важных функций пациента, при котором медицинская сестра больщую часть времени уделяет уходу за пациентом (состояние кожных покровов, функциональная оценка состояния пациента; удовлетворение витальных потребностей пациента).

В основу приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными (рисунок 1) нами положена современная концепция сестринского процесса, базирующаяся на пяти этапах: обследование пациентов; выявление их проблем, связанных со здоровьем; планирование сестринской деятельности; реализация планов и оценка результатов.

Целью организации процесса обучения медицинских сестер было прогрессивное изменение представлений больного о заболевании и его лечении, ведущее к изменению поведения и к умению управлять течением хронического заболевания во взаимодействии с врачом и медицинской сестрой ПИН путем повышения уровня знаний и методик самообслуживания больного.

Основные задачи программы обучения больных включают: разъяснение пациентам факторы риска МИ, его осложнений; повышение мотивации у больных к ответственному отношению к здоровью и приверженности к выполнению рекомендаций врача и медицинской сестры; обучение их методам оздоровительных практик и самоконтроля за состоянием, оказание помощи при неотложных состояниях.

Рисунок 1 — Блок-схема приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара

Программу обучения составляли разделы: анатомия и физиология человека; понятие о цереброваскулярных болезнях (ЦВБ) и их осложнениях; питание при ЦВБ; медикаментозная и немедикаментозная терапия ЦВБ; физическая активность; помощь при стрессе, депрессии и бессоннице; пути повышения приверженности к лечению.

Для оценки качества и результативности сестринского процесса нами раз-

работаны и внедрены формы специальной документации: «Карта сестринского ухода», в которую медицинскими сестрами ежедневно вносятся сведения об общем статусе пациента (состояние сознания, ориентация, речь, движения, риск возникновения пролежней по шкале Ватерлоу); активности (функции тазовых органов, возможности самообслуживания, питание, пользование туалетом, одевание, купание) в баллах; фактические результаты функциональных исследований (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений), а также о выполненном сестринском уходе.

Нами разработан и внедрен в практику работы ПИН «План сестринского ухода», который предусматривает выявление конкретной цели и разработку индивидуального плана её достижения. В качестве цели могут фигурировать несколько проблем пациента: снижение риска развития пневмонии; организация адекватного питания; нормализация физиологических отправлений; удовлетворение потребности в движении; расширение возможностей самообслуживания и др.

Обоснованы приоритетные направления дальнейшего развития системы управления обеспечением качества сестринской помощи: разработка порядков работы медицинских сестер; обучение сестринского персонала методике коррекции и предупреждения отклонений от стандартов; привлечение пациентов и их родственников, а также независимых экспертов для нейтрализации рисков возможного снижения качества сестринской помощи; создание групп качества в отделениях; участие в развитии инноваций в сестринском деле и новых сестринских технологий.

Разработаны рекомендации для медицинских сестер, которые включают: предложения по рациональному распределению рабочего времени; непрерывное повышение квалификации; оптимизацию организации труда медицинских сестер; показатели оценки качества труда медицинских сестер; предложения по рациональной организации рабочего места медицинской сестры; критерии материального стимулирования труда медицинских сестер за объем и качество выполненной работы и др.

Оптимизация больничной одежды. Создание комфортной и эстетичной больничной одежды для больных неврологического профиля, в особенности для постинсультных больных, с функционально-конструктивными элементами, облегчающими проведение медицинских процедур, позволяет повысить удобство, качество и безопасность выполнения медицинских манипуляций. В специализированном неврологическом отделении Городской клинической больницы №2 с нашим непосредственным участием разработана концепция многофункциональной больничной одежды с учетом топографии проводимых медицинских процедур. С целью повышения функциональности одежды, используемой больными неврологического профиля, удобства пользования изделиями при проведении лечебных мероприятий, предложено использовать комплект, состоящий из куртки и брюк с трансформирующимися функциональными элементами. Одежда отличается особой комфортностью надевания и снятия, и удобством пользования её функциональными элементами. Застёжка удобная и не требует лишних усилий или помощи, быстро расстегивается и застёгивается, не допускает травмирования кожных покровов и надёжна. В рамках апробации одежды, спроектированной на основе функционально-конструктивного подхода, в ГБУЗ НСО Городской клинической больнице №2 методом интервьюирования был проведен опрос 127 постинсультных больных — пациентов неврологического отделения и медицинских сестер для выявления удовлетворенности функциональными, эргономическими, гигиеническими и психофизиологическими свойствами образцов больничной одежды.

Самыми значимыми для одежды постинсультных больных неврологического отделения являются функциональные показатели качества, а эргономические и защитные показатели имеют почти одинаковую значимость.

Таким образом, научно обоснованные приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара включают:

- организацию ПИН в специализированных неврологических отделениях;

- оптимизацию нагрузки медицинских сестер (за счет пересмотра штатного расписания);

- оптимизацию рабочего времени медицинских сестер - увеличение времени на непосредственную работу с пациентами (за счет уменьшения времени на работу с документацией);

- разработку и внедрение порядков и стандартов сестринского ухода;

- информационно-методическое и документальное обеспечение деятельности медицинских сестер на рабочем месте;

- создание системы непрерывного обучения медицинских сестер особенностям ухода за постинсультными больными;

- создание системы контроля и разработку критериев оценки деятельности медицинских сестер;

- использование функциональной одежды для больных;

- создание системы обучения пациентов и их родственников.

Реализация приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за

постинсультными больными, позволила сократить среднюю длительность пребывания этих больных в стационаре, при этом наибольшие изменения касались пациентов, перенесших ишемический инсульт, средняя продолжительность лечения которых сократилась в 1,3 раза и составила 12,1 дня в 2012 г. против 15,6 - в 2006 г.

Для оценки эффективности проведенных мероприятий по реализации приоритетных направлений оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными в условиях стационара в 2009-2012 гг. нами проведена комплексная оценка эффективности работы медицинских сестер. В ходе выполнения работы были выдвинуты следующие задачи управления качеством сестринской помощи: разработка индивидуального плана ухода за постинсультными больными и его выполнение; совершенствование механизмов материальной заинтересованности медицинских сестер в результатах своего труда.

На постинсультных больных медицинские сестры ежедневно заполняли «Карту сестринского ухода», в которую вносили динамические сведения об об-

щем статусе пациента (АД, ЧСС, ЧДД, а также о сестринском уходе по мере его выполнения). «Карта сестринского ухода» позволяет оценить качество и объем сестринской помощи пациенту. При оценке качества труда медицинских сестер использовался показатель «результат сестринской помощи», определяемый как разность между стандартом оказания помощи и количественным уровнем дефектов, определяемой по оценочной таблице дефектов работы. Для общей оценки относительного результата оказания сестринской помощи принимались критерии от «очень хорошего» до «неудовлетворительного». Экспертная оценка на всех уровнях документировалась в экспертном журнале.

Наибольшая результативность была достигнута при проведении контрольных мероприятий по оценке качества труда медицинских сестер стационара через экспертные системы контроля и экспертные комиссии трех уровней: 1 уровень -старшая медицинская сестра отделения; 2 уровень - заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом; 3 уровень - независимые эксперты и пациенты (их родственники).

Разработанная нами и внедренная система показателей качества сестринской помощи охватывает все стороны практической деятельности медицинской сестры и включает оценку следующих параметров: своевременность выполнения врачебных назначений; разработка и ссоблюдение индивидуального плана ухода; отсутствие предотвратимых осложнений у пациентов; соблюдение санитарно-эпидемического режима; соблюдение стандартов подготовки пациентов к исследованию: своевременное и правильное заполнение медицинской документации; удовлетворенность пациента; соблюдение медицинской этики и деонтологии, правил внутреннего распорядка. Оценка каждого из показателей осуществлялась с использованием пятибальной шкалы.

После внедрения организационных технологий оптимизации сестринского ухода уровень соблюдения технологий выполнения сестринских процедур и сани-тарно-просветительной работы повысился на 12,0%, оснащения рабочего места медицинской сестры — на 17,0%, итоговая оценка процессного компонента качества сестринской помощи - на 9,0% (таблица 3).

Таблица 3 — Оценка базовых, процессных и результативных компонентов качества сестринской деятельности

Критерии Годы

2009 2012

Уровень теоретической и практической подготовки 4,7 4,8

Уровень требований к оснащению рабочего места 4,1 4,8

Оценка своевременного и правильного заполнения медицинских документов 4,6 4,8

Оценка правильность учета и хранения медицинских изделий, лекарственных и дезинфицирующих средств 4,4 4,7

Уровень соблюдения технологий выполнения сестринских процедур 4,2 4,9

Уровень соблюдения правил внутреннего трудового распорядка 4,8 4,9

Уровень соблюдения правил санитарно-эпидемиологического режима 4,3 4,7

Оценка соблюдение правил техники безопасности, охраны труда и противопожарной безопасности 4,6 4,9

Уровень санитарно-просветительной работы 4,2 4,9

Уровень обеспечения контроля исправности медицинских изделий 4,1 4,8

Оценка соблюдения правил профессиональной этики и деонтологии 4,5 4,9

Итоговая оценка 4,4 4,8

Оптимизация сестринского процесса позволила увеличить долю затрат времени медицинских сестер на выполнение основной работы до 81,1% в 2012 г. В сравнении с 55,0% в 2006 г., особенно на такие виды деятельности, как индивидуальный уход за больным, выполнение медицинских манипуляций, проведение профилактической работы с больными (рисунок 2).

Для оценки эффективности технологий организации сестринского процесса за постинсультными больными в условиях специализированного неврологического отделения нами проведена сравнительная оценка традиционной технологии ухода в неврологическом отделении стационара и разработанной нами технологии ухода в ПИН с дополнительными возможностями индивидуального сестринского ухода.

47,2

Рисунок 2 - Затраты рабочего времени медицинских сестер на отдельные виды работ в динамике наблюдения

Примечание: *-критерий достоверности различий с исходными данными, р<0,05

Исходные показатели бытовой активности постинсультных больных по основным рекомендуемым стандартным шкалам определялись умеренным неврологическим дефицитом. Позитивные сдвиги отмечались во всех группах больных, однако лучшие результаты выявлялись у больных, пролеченных в условиях ПИН. Так, показатели шкал Бартела и Е.И. Гусева возросли в 1,52 раза, тогда как при лечении в палатах неврологического отделения больницы) - только в 1,2 раза, то есть результаты у больных, пролеченных в ПИН были лучше в 1,26 раза (р<0,05).

Положительные результаты были получены при распределении пациентов по выраженности социально-бытовой адаптации в зависимости от технологий сестринского ухода по опроснику БР-Зб.

Так, у больных, получавших лечение в ПИН, наблюдалось достоверное улучшение качества жизни практически по всем шкалам, характеризующим физическое и психическое здоровье. Статистически значимое улучшение касалось физического функционирования, показателей шкалы общего состояния здоровья и шкалы боли. У пациентов, получавших лечение в обычных палатах неврологического отделения, достоверное улучшение отмечалось лишь по шкалам физиче-

ского здоровья (РР, Р, ОН), тогда как по шкалам, характеризующим психическое здоровье (УТ, ЛЕ, МН, ББ), регистрировалось ухудшение показателей, таблица 4.

Таблица 4 — Показатели качества жизни постинсультных больных согласно опросника SF-36, в баллах (М±т)

Шкалы опросника БР-Зб При поступлении Через 3 месяца

ПИН стандартные палаты

Физическое функционирование (РИ) 28,6±3,1 36,1±3,3* 34,4±2,5*

Физически ролевое функционирование (КР) 15,6±2,4 21,4±2,2* 19,6±2,3*

Боль (Р) 34,3±3,4 42,8±3,1* 39,2±2,8*

Общее здоровье (вН) 28,9±2,9 44,3±2,5* 29,6±2,8

Жизненная сила (УТ) 26,4±2,7 46,9±3,0* 26,1±3,2

Социальное функционирование (БИ) 31,3±3,2 42,2±2,9* 29,4±3,1

Эмоционально-ролевое функционирование (ЯЕ) 29,8±3,4 48,3±3,2* 28,6±3,3

Ментальное здоровье (МН) 18,9±1,9 36,3±2,6* 18,1±2,2

Примечание: *-критерий достоверности различий с исходными данными, р<0,05

Для обоснования эффективности системы контроля и оценки деятельности сестринского персонала лечебных отделений больницы по уходу за постинсультными больными проводится регулярный мониторинг мнения пациентов о качестве работы сестринского персонала лечебных отделений. Оптимизация сестринского ухода привела к позитивным сдвигам в отношении среднего медицинского персонала к пациентам. Так, если в 2006 г. личностными характеристиками медицинских сестер было не удовлетворено 59,1% опрошенных, то в 2012 г. - всего 19,2%; санитарно-просветительной работой - 54,8% и 18,4% соответственно; уровнем общения с пациентами - 44,3% и 22,1% соответственно; выполнением врачебных назначений - 37,4% и 14,7% соответственно; качеством сестринской помощи - 35,2% и 11,5% респондентов соответственно (р<0,05). Количество пациентов, позитивно оценивающих уход за ними (на 4 и 5 баллов), возросло с 79,2% до 93,6% соответственно. Произошел значительный рост доверия к медицинским сестрам: если в 2006 г. степень доверия оценивали на 4 и 5 баллов 82,5% респондентов, то в 2012 г. - уже 96,6%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного комплексного социально-гигиенического исследования позволили определить основные проблемы в организации сестринского ухода за постинсультными больными, разработать, научно обосновать и реализовать приоритетные направления оптимизации сестринского ухода. Реализация проведенных мероприятий показала их эффективность в организационном и медико-социальном аспектах.

Выводы

1. Результаты комплексного социально-гигиенического исследования показали, что основными проблемами сестринского ухода, в особенности, за постинсультными больными, являются: высокая и неравномерная нагрузка медицинских сестер, высокая доля непрофильных видов работ (доля непосредственной работы с пациентами составляет всего 34,0%, с медицинской документацией - 16,2% бюджета времени медицинских сестер), отсутствие алгоритмов сестринского процесса, недостаточная профессиональная подготовка, отсутствие четких критериев качества работы медицинских сестер.

2. Научно обоснованные приоритетные направления оптимизации сестринского ухода за постинсультными больными включают: организацию ПИН в специализированных неврологических отделениях; оптимизацию нагрузки и рабочего времени медицинских сестер; разработку и внедрение порядков и стандартов сестринского ухода; информационно-методическое и документальное обеспечение деятельности на рабочем месте, создание системы непрерывного обучения медицинских сестер особенностям ухода за постинсультными больными; создание системы контроля и разработку критериев оценки деятельности медицинских сестер; использование функциональной одежды для больных; создание системы обучения пациентов и их родственников.

3. Внедрение оптимизационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными, позволило увеличить долю затрат времени медицинских сестер на выполнение основных видов работы с 55,0% до 82,0%, на уход за пациентами с 19,8% до 47,2%, снизить долю затрат времени на работу с документаци-

ей с 16,2% до 12,8% (с 2006 по 2012 гг.); повысить комплексную оценку основных компонентов качества сестринской помощи на 9,0% (с 2009 по 2012 гг.).

4. Реализация оптимизационных организационных технологий сестринского ухода за постинсультными больными позволила повысить удовлетворенность пациентов сестринским уходом с 79,2% до 93,6% и качество жизни пациентов (оценка активности жизнедеятельности пациентов по шкалам Бартела и Е.И. Гусева достоверно выше в 1,3 раза, а показатели социальной активности в 2,2 раза по сравнению с аналогичными показателями у пациентов в группе сравнения (2006-2012 гг.).

Практические рекомендации

Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, медицинским организациям, оказывающим специализированную медицинскую помощь постинсультным больным, НИИ и кафедрам вузов социально-гигиенического, терапевтического и неврологического профилей, а также факультетам и кафедрам сестринского дела предлагается использовать в практической, научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе:

1. Результаты комплексного социально-гигиенического исследования проблем организации сестринского ухода, в том числе за постинсультными больными.

2. Приоритетные направления оптимизации сестринского ухода, в том числе за постинсультными больными в условиях стационара.

3. Оптимизационную систему организационных технологий сестринского ухода, в том числе за постинсультными больными.

4. Приоритетные направления подготовки медицинских сестер по сестринскому уходу за постинсультными больными.

5. Приоритетные направления обучения пациентов и их родственников самоуходу.

6. Оптимизационные формы медицинской документации по сестринскому уходу за постинсультными больными.

7. Инновационные формы больничной одежды для пациентов, перенесших

МИ.

8. Оптимизационную систему критериев оценки эффективности организации сестринского ухода, в том числе за постинсультными больными.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в изданиях, рекомендованных ВАК России

1. Шпагина Л.А., Дробышев В.А., Климчук Т.В., Шашуков Д.А., Герасименко О.Н. Эффективность организации восстановительного лечения геронтов при мозговом инсульте // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2009. Т. 7. № 4. С. 126-132.

2. Слуцкая Е.В., Потеряева Е.Л., Захарьян А.Г., Климчук Т.В. Структура общего контингента инвалидов вследствие профессиональных заболеваний в Новосибирской области // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2009. №3. С. 95-97.

3. Климчук Т.В., Шпагина Л.А., Герасименко О.Н., Дробышев В.А. Современные подходы в организации сестринского ухода за больными мозговым инсультом // Сибирский медицинский журнал. 2010. №3. С. 86-90.

4. Климчук Т.В., Дробышев В.А., Шпагина Л.А., Шашуков Д.А., Герасименко О.Н. Профилактика вторичных воспалительных осложнений острого мозгового инсульта у пожилых и геронтов // Научно-практический медицинский журнал «Вестник» Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2010. №1. С. 60-64.

5. Дробышев В.А., Герасименко О.Н., Климчук Т.В. Организация сестринского ухода с применением специализированной одежды для постинсультных больных // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. -2013. - № 3. http://vAvw.ngmu.ruУcozo/mos/article/text_fall.php?id=985

Статьи и материалы конференций

6. Шпагина Л.А., Климчук Т.В., Ким Ю.О. С заботой о пациентах: методические подходы к созданию современной и функциональной больничной одежды (по результатам опроса медицинских сестер и пациентов городского центра реабилитации неврологических больных г. Новосибирска) // Главная медицинская сестра. 2007. №9. С. 21-24.

7. Климчук Т.В. Организация сестринской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в палате интенсивного сестринского наблюдения МУЗ ГКБ №2 / Материалы ежегодной конкурс - конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2008». Новосибирск. 2008. С. 321-322.

8. Климчук Т.В. Оптимизация работы медицинской сестры в палате интенсивного сестринского наблюдения пациентам с сосудистой патологией головного мозга в МУЗ ГКБ №2 / Сборник материалов Всероссийской сестринской конференции «Организация и управление в сестринском деле». Новосибирск. 2008. С. 75-77.

9. Климчук Т.В., Ким Ю.О. Рекомендации для пациентов, перенесших инсульт / Методическое пособие, 18 е., ГОУ ВПО НГМУ. Новосибирск, 2009.

10. Климчук Т.В., Ким Ю.О. Рекомендации для родственников пациентов, перенесших инсульт / Методическое пособие, 51 е., ГОУ ВПО НГМУ. Новосибирск. 2009.

11. Климчук Т.В., Шпагина Л.А., Ким Ю.О., Кармановская С.А. Оптимизация работы медицинских сестер с использованием Ьеап-технологий / Сборник материалов II съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. Новосибирск. 2010. С. 53-54.

12. Климчук Т.В. Организация работы многопрофильной больницы. Новые технологии // Сестринское дело. 2010. №6. С. 38-39.

13. Климчук Т.В. Особенности восстановительного периода мозгового инсульта у пожилых и старых людей при дифференцированном сестринском уходе / Труды Всероссийской научно-практической конференции, посвященной праздно-

ванию 200-летия со дня рождения Н.И. Пирогова. Санкт-Петербург. 2010. С. 169— 173.

14. Климчук Т.В. Работа сестринских служб в программе модернизации / Международный медицинский форум «Здравоохранение Сибири - 2012». Новосибирск, 2012. - С.32-34

15. Шпагина Л.А., Дробышев В.А., Шашуков Д.А., Герасименко О.Н., Под-дубнякова В.А., Климчук Т.В. Организация нейрореабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях городского реабилитационного центра / Технологии оздоровления, медицинской реабилитации санаторно-курортного лечения в Сибирском регионе/материалы научно-практической конференции. Красноярск. 2013. С.65-66.

16. Дробышев В.А., Шпагина JI.A., Шашуков Д.А., Герасименко О.Н., Под-дубнякова В.А., Климчук Т.В. Современные технологии в реабилитации больных с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения / Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы медицинской реабилитации и спортивной медицины в Сибирском регионе. Омск. 2013. С. 17-19.

17. Садовой М.А., Климчук Т.В., Шпагина JI.A., Герасименко О.Н., Дробышев В.А. Медико-социальная и экономическая эффективность оптимизированного сестринского ухода за больными, перенесшими мозговой инсульт / Научные труды ФГБУЗ «Сибирский окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства». Новосибирск. 2013. Т. 2. С. 199-208.

Сокращения

АД - артериальное давление;

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения;

ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения;

ЛФК - лечебная физическая культура;

МИ - мозговой инсульт;

МО - медицинские организации;

НИИ — научно-исследовательский институт;

НСО - Новосибирская область;

ПИН — палата интенсивного сестринского наблюдения;

ПГТВ - последипломная подготовка врачей;

ФПК - факультет повышения квалификации;

ЦВБ - цереброваскулярные болезни;

ЧДД - частота дыхательных движений;

ЧСС - частота сердечных сокращений.

Подписано в печать 04.09.2014 г. Формат 60x90/16. Объем 2,0 п.л.; 1,29 авт.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 8556. Тираж 120 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97 E-mail: niito@niito.ru