Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Сестринское дело в России (социально-гигиенический анализ и прогноз)

РГ6 од

- 5 ИЮН 1935

На правах рукописи

ПЕРФИЛЬЕВА Галина Михайловна

СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В РОССИИ

(СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ПРОГНОЗ) 14.00.33 — Социальная гигиена и организация здравоохранения.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1995

( ' / ' /' С 1

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Кучеренко В.З.,

доктор медицинских наук, академик РАМН Пальцев М.А. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гринина О.В. доктор медицинских наук Линденбратен А.Л.

доктор медицинских наук, профессор Володин H.H.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "ЛЯ" шол/^L- 1995 года в /0_ час. на заседании диссертационного совета Д 074.07.01 при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН (103064,Москва, ул.Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко (ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан — 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Рытвинский С. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Сестринское дело - важнейшая составная часть системы здравоохранения, располагающая значительными кадровыми ресурсами и реальными потенциальными возможностями для удовлетворения потребностей населения в доступной и приемлемой медицинской помощи, до настоящего времени не заняло своего достойного места в отечественном здравоохранении. На протяжении многих десятилетий в нашей стране проводилась политика пренебрежения сестринским делом, что привело к значительному отставанию этой сферы общественного здравоохранения от уровня многих зарубежных стран, от уровня развития современной науки и новых медицинских технологий.

В решении коллегии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 20 апреля 1994 г. "О состоянии и перспективах развития сестринского дела в Российской Федерации" признана необходимость коренного реформирования в этой области.

АКТУАЛЬНОСТЬ настоящего исследования для России определяется нынешним критическим состоянием здоровья населения, сложившейся демографической ситуацией, начавшимся в стране реформированием системы здравоохранения и все возрастающим, в связи с этим, спросом на высококвалифицированные сестринские кадры и услуги.

Актуальность также определяется современными социально-экономическими требованиями в скорейшем приближении качества и доступности сестринской помощи к уровню потребностей населения.

Диктуемые жизненной необходимостью преобразования в сестринском деле, естественно, не могут быть осуществлены без научных исследований, в которых был бы обобщен и проведен сравнительный

- г -

анализ отечественного и зарубежного опыта развития сестринского дела на фоне социально-экономических, культурных и здравоохранен-ческих преобразований, без выявления позитивных и негативных тенденций. закономерностей этого сложного и многогранного процесса.

Несмотря на очевидную актуальность и научно - практическую значимость изучения роли сестринского дела в современном здравоохранении, в России, до настоящего времени, не проводилось комплексного социально-гигиенического исследования этой проблемы с изучением степени влияния различных медико-социальных факторов, не предпринималось попыток научного прогнозирования в этой области.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА данного исследования заключается в том, что впервые:

- проведено сравнительное исследование динамики развития и нынешнего состояния сестринского дела в России и в развитых странах Запада;

- освещена роль сестринского дела в здравоохранении страны, показаны новые перспективные формы сестринской помощи;

- дана оценка состояния сестринского образования в России, определены пути его реформирования и создана действующая научно-организационная модель высшего сестринского образования;

- показана роль международного сотрудничества в разработке и реализации общей стратегии развития сестринского дела;

- установлена структура и определены важнейшие элементы концепции развития сестринского дела в России.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: социально-гигиенический анализ развития и современного состояния сестринского дела в России, научное обоснование перспектив его реформирования и создание в условиях эксперимента действующей модели высшего сестринского образования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- провести сравнительно - исторический анализ характерных тенденций и ведущих закономерностей формирования сестринского дела в России и за рубежом на различных этапах социально-экономического развития общества;

- выявить характерные особенности сестринского дела в России на современном этапе, определить приоритетные направления его дальнейшего развития и роль в решении актуальных проблем здравоохранения:

- установить социально-экономические и здравоохраненческие детерминанты, определяющие потребности в развитии и реформировании сестринского дела;

- дать научную оценку состояния сестринских кадров в здравоохранении России, выявить наиболее характерные тенденции и обосновать необходимость осуществления изменений в кадровой политике;

- научно обосновать необходимость и основные направления реформирования системы сестринского образования в России:

- создать научно-организационную модель высшего сестринского образования, разработать и внедрить в практику обучения методические и программные материалы по ее обеспечению;

- изучить л показать значение международного сотрудничества в развитии сестринского дола, отразить вклад России в разработку

и реализацию программ ВОЗ в области сестринского дела;

- разработать основные положения концепции сестринского дела. рекомендации, организационные технологии и предложения органам здравоохранения России по их реализации, преимущественно в сфере подготовки сестринского персонала.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: исторический, компаративный (сравнительный) анализ, системный анализ, моделирование, статистический, метод экспертных оценок, метод организационного эксперимента.

ОБЪЕКТАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ являлись: учебные заведения по подготовке сестринского персонала (медицинские училища, колледжи, факультеты высшего сестринского образования вузов, зарубежные сестринские школы различных уровней); сестринский персонал лечебно-профилактических учреждений; собственный опыт диссертанта по организации подготовки и деятельности сестринского персонала, опыт деятельности в качестве эксперта ВОЗ по сестринскому делу с 1989 года по настоящее время.

ИСТОЧНИКОВАЯ БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ: научные работы отечественных и зарубежных исследователей по различным аспектам сестринского дела; учебные планы и программы подготовки сестринского персонала в России и за рубежом, отчеты и справки учебных заведений; материалы Всемирной организации здравоохранения по сестринскому делу/акушерству; законодательные акты и распорядительные документы, касающиеся вопросов здравоохранения и образования; доклады о состоянии здоровья населения, статистические сборники и др.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ настоящего исследования заключается в том, что оно впервые дало возможность оценить с социально-гигиенических позиций процесс развития сестринского дела в России и в развитых зарубежных странах, научно обосновать цели, задачи, стратегию и тактику реформирования сестринского дела в России.

Впервые введен в научный оборот широкий круг зарубежных исследований, посвященных различным аспектам сестринского дела и неизвестных ранее отечественным исследователям.

Результаты исследования положены в основу научных публикаций, докладов на национальных и международных конференциях, симпозиумах и совещаниях, распорядительных документов и учебно-методических материалов, утвержденных для использования в масштабе страны и в государствах-членах ВОЗ. Разработанная в ходе настоящего исследования действующая научно-организационная модель высшего сестринского образования, обеспеченная учебно-программной и методической документацией, утверждена в качестве Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования и внедрена с 1991 по 1995 гг. в 15-и медицинских вузах России.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Результаты сравнительно-исторического и социально-гигиенического анализа развития сестринского дела в России и за рубежом дают возможность установить наиболее значимые тенденции и закономерности. являющиеся научной основой для прогнозирования, разработки основных положений концепции сестринского дела и необходимых рекомендаций по ее реализации в стране.

2. Анализ развития и состояния сестринского дела позволяет установить его связь и зависимость от социально-экономических условий, социально-гигиенических факторов, национальных, культурных традиций, определяющих статус медицинской сестры в обществе.

3. Уровень, качество и темпы развития сестринского дела в здравоохранении в значительной степени обусловлены состоянием кадров, системой их профессионального образования, в которой важнейшее место должна занимать подготовка управленческого и педагогического сестринского персонала.

4. В условиях начавшегося реформирования здравоохранения России уровень развития сестринского дела и, особенно, рациональное соотношение между численность сестринского и врачебного персонала во многом определяют доступность, качество и эффективность медицинской помощи населению.

5. Участие в международном сотрудничестве позволило, критически осмыслив, использовать зарубежный опыт сестринского дела, внести свой вклад в разработку и реализацию глобальных и региональных программ ВОЗ по сестринскому делу, осуществить в России широкомасштабный эксперимент по созданию действующей модели подготовки специалистов, отвечающих современным международным требованиям.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы (192 публикации отечественных и 55 зарубежных авторов), а также перечня источников (материалы ВОЗ по сестринскому делу, распорядительная документация, учебные планы и т.д.), являвшихся объек-

том изучения. Общий объем работы составляет 286 страниц, в том числе, основного текста - 216 страниц. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, методы и методика исследования, изложены научная новизна и научно-практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

Глава I "Обзор литературы по проблеме исследования".

Анализ содержания ряда кандидатских диссертаций, посвященных различным проблемам организации сестринского дела в стране (Деев А.Н. ,1987; Семенков H.H. .1985; Хумметов 0.. 1984; Гаджиев А. И. .1980; Боков М.М.. 1975; Манойлина А. П. .1965 и др.) показал, что несмотря на богатый фактический материал, разнообразие тематики, широкую географию проведенных исследований, их авторы не ставили перед собой задачи комплексного социально-гигиенического изучения сестринского дела как важнейшей составной части системы здравоохранения, выявления ведущих закономерностей ее развития, негативных и позитивных тенденций, зависимости от условий, факторов и меняющихся потребностей общества.

Среди монографических исследований также не удалось выявить работ, отражающих целостный характер современного состояния сестринского дела. Изученные нами работы посвящены, как правило, отдельным узким аспектам этого важного социального Феномена.

Ни один из отечественных авторов не проводил изучения развития и состояния сестринского дела за рубежом по материалам иностранных исследований в этой области и не ставил своей задачей проведение сравнительного анализа российского опыта с зарубежным.

В связи с этим, в параграфе 1.2. настоящей главы нами проведен обзор фундаментальных исследований ведущих ученых в области сестринского дела, посвященных вопросам истории, управления, клиническим аспектам деятельности сестер, новым формам работы и профессиональной подготовки (Kelly L.Y.,1991; Hall D.С.. 1990; Quinn Sh. ,1989; Henry B., 1989; Grippando G.M. .1986; Donahue M.P.. 1985; и др.).

Таким образом, несмотря на очевидную актуальность и научно-практическую значимость изучаемой нами проблемы, до настоящего времени она оставалась вне поля зрения отечественных социал-гигиенистов.

Глава II "Основные тенденции развития сестринского дела за рубежом и в России (I-XX вв.)" на основе изучения многочисленных литературных источников показывает истоки возникновения сестринского дела, основные направления его развития, важнейшие факторы и события, оказавшие и продолжающие оказывать влияние на социальный и профессиональный статус медицинской сестры.

По мнению ведущих историков медицины, возникновение и распространение христианства послужило главным стимулом развития "раннего" сестринского дела [Ковнер С.,1878; Nutting М.А..1912; Sígerist Н..1951; Заблудовский П.Е..1957; Donahue М. Р.,1985.].

Началом современного сестринского дела принято считать реформы, предложенные Ф.Найтингейл в области профессиональной подготовки сестер, их деятельности и управления сестринскими службами. Впервые в истории Ф.Найтингейл применила научные методы в решении проблем сестринского дела (середина XIX - начало XX вв.) и выразила убеждение, что "по сути своей сестринское дело как профессия отличается от врачебной и требует специальных, отличных от

врачебных знаний". [Potter Р. А.. 1993: Kelly L. Y.. 1991; Melllsh J. М. .1984; Nutting М. А. .1912].

Процесс развития сестринского дела происходил крайне неравномерно в различных странах. На него значительное влияние оказывали: уровень социально-экономического развития общества, национальные и культурные традиции, идеологические установки, демографические процессы, успехи естествознания и медицины. Важнейшим фактором, способствовавшим началу коренных преобразований в сестринском деле, послужило развитие рыночных отношений в здравоохранении, обеспечивших условия для быстрого развития медицинских технологий и отразившихся на требованиях к качеству, эффективности и разнообразию форм сестринской помощи.

Наибольшего успеха в темпах и качестве развития сестринской помощи достигли в XX в. США, Канада и Великобритания. В основе этого успеха, по мнению большей части экспертов, лежало:

* развитие сестринского дела как самостоятельной сферы профессиональной деятельности, создание сестринских служб, их четкая организация и управление в национальных системах здравоохранения;

* подготовка сестер-администраторов и преподавателей, первая школа для которых была открыта Ф. Найтингейл в 1860 г.;

* создание многоуровневой системы профессионального сестринского образования, в том числе и университетского, введенного в США с конца прошлого века;

* приоритетное развитие научных исследований (в 1907 г. Mary Adelaide Nutting впервые в мире получила ученое звание профессора в области сестринских наук, с 1952 г. выпускается первый международный научный журнал по сестринскому делу "Nursing Research", к 1960 г. появляются программы докторантур; к концу 70-ых годов

число медицинских сестер, имеющих степень доктора наук, достигло в США 2000; в 1973 г. в США создана Национальная Академия сестринских наук).

В значительной степени этому прогрессу способствовало и формирование в этих странах с конца XIX в. профессиональных международных и национальных сестринских ассоциаций и союзов.

Вследствии особенностей социально-экономического развития России формирование и становление светского сестринского дела, начиная с первой половины XIX в.. происходило своим самобытным путем, без выраженного влияния на этот процесс международного опыта. Как положительное явление можно отметить роль и деятельность фельдшеров и фельдшериц-акушерок в организации медицинского обслуживания сельского населения России.

Идеологизация и технизация в обучении и деятельности медицинских сестер, господствовавшие в России после октябрьской революции (1917 г.). негативно сказались на качестве их подготовки, профессиональном и социальном статусе, способствовали падению престижа профессии. Многочисленные необоснованные преобразования системы подготовки сестринских кадров создавали лишь видимость реформирования. Предпринимались даже попытки ликвидации подготовки этой категории работников здравоохранения(с 1954 по 1958 г. был прекращен прием на сестринские отделения медицинских училищ). Однако, жизнь подтвердила несостоятельность такого рода подходов к решению проблемы.

Сформировавшееся в нашем обществе представление о медицинской сестре как о бесправном техническом помощнике врача, сохраняется до настоящего времени и продолжает оказывать негативное воз-

- и -

действие не только на сестринское дело, но и на систему здравоохранения в целом.

Глава III "Важнейшие медико-социальные проблемы в России на современном этапе и их влияние на развитие сестринского дела". На основании анализа конкретных социально-гигиенических исследований и материалов Государственных докладов о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1991 и 1992 гг., подготовленных под руководством НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко РАМН ведущими социал - гигиенистами страны, и показавших нарастание негативных тенденций в динамике здоровья и в медико-демографических процессах, нами были рассмотрены возможные пути использования сестринского потенциала для преодоления кризисного состояния здравоохранения, приостановления ухудшения показателей общественного и индивидуального здоровья и предоставления населению доступной и квалифицированной медицинской и медико-социальной помощи.

Проведенное нами исследование позволило выявить и систематизировать наиболее существенные и объективные Факторы, обуславливающие возрастание спроса на сестринские услуги и высококвалифицированные сестринские кадры. Среди них. в первую очередь, мы выделяем: демографические изменения, происходящие в обществе, особенно, постарение населения, характерное для большинства стран мира: увеличение заболеваемости и изменение ее структуры, хрони-зация патологии, появление новых, ранее неизвестных заболеваний, в частности, СПИДа: стремительное увеличение стоимости медицинских услуг на фоне нарастающего дефицита финансовых и материальных ресурсов, вызывающее потребность в поиске экономически

более эффективных видов квалифицированной медицинской помощи населению (дома/отделения сестринского ухода, хосписы, помощь на дому и т.д.); необходимость переориентации медицинской помощи на профилактику и укрепление здоровья, воспитание у населения ответственного отношения к собственному здоровью, обучение приемам само- и взаимопомощи.

Качественно новый уровень медицинского обеспечения населения может быть достигнут за счет приоритетного развития первичной медико-санитарной помощи и широкого привлечения сестринского персонала для удовлетворения основных медико-социальных и медико-санитарных потребностей населения.

Постарение населения, увеличение числа хронически больных и инвалидов, постоянно нуждающихся в уходе, требует неотложных мер по развитию системы патронажной медико-социальной помощи, обслуживанию пациентов на дому и увеличению числа учреждений долговременного пребывания пациентов (домов/отделений сестринского ухода).

Сестринскому персоналу принадлежит важнейшая роль в развитии паллиативной и хосписной помощи, являющихся по своему содержанию новым этапом гуманистической медико-социальной помощи инку-рабельным больным.

Сестринскому персоналу принадлежит особая роль в мероприятиях по инфекционному контролю, в профилактике внутрибольничных инфекций.

В системе государственных мероприятий по охране материнства и детства сестринский персонал может оказать значительное влияние в проведении комплекса мер по планированию семьи, предупреждению нежелательной беременности и укреплению здоровья детского населения.

В связи с переходом на принципы семейной медицины возникают новые требования к кругу профессиональных обязанностей и уровню квалификации медицинских сестер, входящих в состав бригады "Семейный врач-семейная сестра". Проведенное нами исследование работы семейных сестер г.Москвы показало, что их деятельность, в сравнении с участковыми сестрами поликлиник, более эффективна, полноценна и квалифицированна. Они принимают на себя ряд функции других категорий сестринского персонала поликлиник, работающих в диагностических и специализированных кабинетах. К преимуществам работы семейной сестры следует отнести появление большей самостоятельности и личной ответственности.

Фельдшерам, медицинским сестрам и акушеркам, работающим в ФАП и других лечебно-профилактических учреждениях на селе, принадлежала и будет принадлежать в дальнейшем ведущая роль в предоставлении доступной, квалифицированной медицинской помощи сельскому населению.

Неуклонный рост цен на медицинские услуги в течение последних 20-30 лет потребовал от многих стран решения проблемы более эффективного использования дорогостоящих больничных коек. В этой связи, особую актуальность получила идея дифференцированного стационарного обслуживания больных, в том числе - создание (перепрофилирование) лечебных учреждений для кратко- и долговременного пребывания больных, формирование структурных подразделений больниц, различающихся по степени интенсивности в них лечения и ухода: отделений (палат) интенсивного лечения и ухода, долечивания, реабилитации; развертывание медико -социальных учреждений типа больниц (домов сестринского ухода) для хронически больных, престаре-

лых и инвалидов. Результаты многочисленных зарубежных и отдельных отечественных исследований [Вишняков Н.И.. Гусев O.A. и др.. 1991; Kelly L.Y.,1991; Bergman R.,1990 ] подтверждают тот факт, что лечение перечисленных групп пациентов в обычных стационарах не только не обоснованно с медицинских позиций, но и становится экономически нерациональным, поскольку, в основном, эти больные нуждаются в минимальном объеме лечебных мероприятий и длительном сестринском уходе.

Таблица 1

Численность больничных коек, в том числе в домах сестринского ухода в отдельных странах по годам с 1976 по 1989 гг. (в тыс.)

1 1 Страна 1976 1 1980 I 1 1 1986 I 1 1 1988 I 1 1 1989 I

I Австралия 1 1 1 1 1 1

I коек всего: 146,0 160,0 | 169,0 | 165.2 | 164.4 I

|в т.ч. сестринских 55,6 65,3 | 75.8 | 75,4 I 74.8 |

I Ирландия 1 1 1

1 коек всего: 37.2 32,6 | 28.4 I 22.8 | 21.2 |

1 в т.ч.сестринских 13,9 | 15.2 I 14.9 1 18.0 |

I США 1 1 1

1 коек всего: 1615,8 1343,5 | 1290.3| 1248.31 1226.61

1 в т.ч.сестринских 307,0 436,0 i 456,01 491.01

1 Франция i 1 1

1 коек всего: 597,8 I 574.61 563,11 558.71

1 в т.ч.сестринских 1 38,6 | 1 56.81 I 62. 1| 1 65,91 1

Проведенный анализ численности больничных коек в развитых западных странах по годам с 1976 по 1989 гг. (табл. 1) позволил выявить ряд определенных тенденций. Во-первых, неуклонное и повсеместное увеличение количества сестринских коек. Во-вторых, сокращение общего числа больничных коек в большинстве стран, начавшееся на рубеже 1980-1986 гг. Перепрофилизация коек происходит в связи с беспрецедентным ростом расходов ¡1а содержание стационарных коек. Например, в США в 1990 году расходы на содержание одной койки в больнице составляли в среднем 256.886 дол. в год. тогда как в доме сестринского ухода-108.554 дол.

Экономическая эффективность сестринских коек подтверждена и отечественными исследованиями [Вишняков Н.И. с соавт..1991].

Наряду с происходящим перераспределением больничных коек, с целью эффективного управления имеющимися ресурсами, для большинства стран отмечается еще одна типичная закономерность, связанная с интенсификацией предоставляемой пациентам медицинской помощи и соответствующим сокращением сроков их пребывания в стационаре.

Для экономически развитых стран Запада этот показатель снижается, в то время как в России (в условиях крайнего финансового дефицита), такая тенденция тенденция пока не выражена.

Россия имеет самый высокий в мире показатель обеспеченности населения больничными койками ( 13,7 на 1000 населения в 1990 г.; 13,1 - в 1992 г.), что в 2 раза превосходит такой же показатель в экономически развитых странах. В условиях продолжающегося сокращения капиталовложений в здравоохранение России неизбежно придется уменьшать число больничных коек и добиваться снижения сроков пребывания больных в стационаре. Одним из важнейших условий для осуществления этой цели является обеспечение высококвалифи-

цированного и интенсивного ухода, качество которого находится в прямой зависимости от численности и уровня подготовки сестринского персонала в лечебном учреждении.

Таблица 2

Сравнительная характеристика сестринских кадров в России с другими странами в 1990-1993 гг.

1 1 1 обеспеч. 1 соотношение 1 1 1 Число сестер I

врачами I сестры/врачи 1 на одну койку 1

I Страна I на 10 тыс| 1

1 Россия I 1 46.9 | 1.7* 1 <0.2 |

1 Финляндия I 24.7 I 4,3 1 0.55 |

1 Швейцария I 31.7 | 2.6 1 0.98 |

1 Великобритания! | I 14.0 | 1 2.0 1 0.72 | | |

* расчет по сестринскому персоналу (сестры, акушерки и фельдшера)

В табл.2 показано число сестер, приходящихся на одну больничную койку в отдельных странах мира. В доступной нам отечественной статистике такие показатели отсутствуют. По расчетам, проведенным нами в крупных многопрофильных больницах г. Москвы, показатель составил менее 0.2. Точнее рассчитать его не представляется возможным из-за высокого процента совместительства в лечебных учреждениях.

В связи с ранней выпиской больных из стационара, перед медицинскими сестрами встают не менее важные задачи - патронажное наблюдение за пациентами на дому или обеспечение ухода и восста-

новительного лечения в специальных учреждениях типа больниц-домов сестринского ухода.

Трудно переоценить и значение профессиональных менеджеров сестринских служб, обеспечивающих эффективную организацию деятельности сестринских кадров и качественно новый уровень сестринской помощи населению. Анализ зарубежного опыта показывает, что изменения в сестринском деле - важнейшей области здравоохранения, возможны лишь при условии адекватной подготовки персонала и надлежащего применения результатов научных исследований в практике. Только тогда медицинские сестры смогут оказывать высококачественную. соответствующую потребностям населения медико-социальную помощь, повысят свой пристиж и социальный статус.

Глава IV. "Важнейшие тенденции кадровой политики в области здравоохранения".

На протяжении нескольких десятков лет общей стратегической линией кадровой политики здравоохранения России являлось неуклонное наращивание численности медицинских кадров. В результате этой политики Россия, в числе других республик бывшего СССР, вышла на первое место в мире по числу врачей и обеспеченности ими населения.

В 1992 году в органах и учреждениях системы здравоохранения России, включая ведомства,работало 650,0 тыс. врачей и 1695,0 тыс. специалистов со средним медицинским образованием, в том числе 827,4 тыс. медицинских сестер.

Особый интерес представляет сравнительный анализ соотношения численности сестринского персонала к врачам. Однако, следует отметить, что проводить такое сравнение весьма затруднительно в

связи с тем. что зарубежной статистикой учитывается лишь категория профессиональных сестер, имеющих подготовку не менее двух лет, в то время как в нашей стране в категорию среднего медицинского персонала.кроме медицинских сестер, входят также санитарные фельдшера. фельдшера - лаборанты, рентгенлаборанты. зубные техники и другие специалисты со средним медицинским образованием.

В период 1989-92 гг. соотношение среднего медперсонала к врачам в нашей стране составило в среднем 2.6. Если рассчитать этот показатель лишь с учетом трех основных категорий среднего медперсонала: сестер, акушерок и фельдшеров, непосредственно занятых уходом, что с нашей точки зрения, более соответствовало бы категории "сестринский персонал" в зарубежной статистике, то соотношение составит примерно 1,7. Сравнивая этот показатель с зарубежными данными мы отмечаем, что в большинстве стран соотношение сестры/врачи значительно выше, чем в России, и составляет соответственно: в Канаде - 4.7. в Австралии - 3.8. в США - 2.8. Наиболее высокие показатели отмечаются в северных странах: Финляндия - 4.3, Норвегия - 4,4, Ирландия - 4.7 и Дания - 5.6. Хотя имеется и ряд стран, где соотношение ниже, чем в России. К ним, например, относятся Турция, Пакистан, Иран. Египет. Но эти страны располагают значительной численностью вспомогательного технического персонала, обеспечивающего условия для профессиональной деятельности медицинских сестер.

Проведенный нами анализ динамики соотношения средний мед. перосонал/врачи за период с 1960 г. до настоящего времени, позволяет сделать вывод о крайне негативных тенденциях, с точки зрения эффективности использования квалифицированных кадров в здравоохранении России. Если в среднем в 1960 г. на одного врача прихо-

дилось 4,1 средних медицинских работника, то в 1970 г. этот показатель снизился до 3.2. в 1980 г. до 2.9, в 1990 г. - до 2. 6. а в настоящее время (по данным Коллегии МЗиМП РФ от 20.04.94 г.) он составляет всего 2,36. Заметим, что в пересчете на условную категорию сестринского персонала (Фельдшера, акушерки, медицинские сестры) соотношение приближается к беспрецедентно низким цифрам -1,5, а по ряду территорий, таких как Москва, Санкт-Петербург даже до 1,0.

Как свидетельствуют материалы Коллегии МЗиМП РФ от 20.04.94г., в течение последних двадцати лет в нашей стране практически исчезла категория младшего медицинского персонала. Таким образом, медицинские сестры вынуждены были взять на себя еще и вспомогательные технические функции, не требующие профессиональной сестринской компетенции. При этом реальная кадровая диспозиция "сестринский персонал - врачи" сопровождалась двумя взаимосвязанными негативными процессами: во-первых, происходило увеличение доли во врачебной деятельности тех видов медицинских услуг, которые должны осуществляться хорошо подготовленным сестринским персоналом; в результате этого рабочее время врача уходит на выполнение обязанностей, не требующих врачебной квалификации. Во-вторых, принижается роль сестринского персонала, функции которого сводятся к обслуживанию врача, а порой и к выполнению чисто технической работы, не требующей профессиональной сестринской квалификации. Безусловно, последнее обстоятельство не могло не оказать отрицательного влияния на качество сестринской помощи, имидж и привлекательность профессии медицинской сестры. В связи с этим, отмечается высокая "текучесть" сестринских кадров, тесно связанная с такими факторами как удовлетворенность работой, престиж профессии.

социальный статус профессиональной группы [Егорышева И.В., 1989; Леев А.Н.. 1987; и др].

Массовое выбывание из профессии привело к необходимости восполнения кадров и постоянно возрастающей потребности в них. По данным Департамента здравоохранения г. Москвы, в 1994 году в системе здравоохранения города работали 79.674 физических лица со средним медицинским образованием при дефиците 35.509 работников. По результатам проведенного нами опроса руководителей лечебно -профилактических учреждений г. Москвы, существующий в настоящее время дефицит средних медицинских кадров составляет от 30 до 47%.

Сравнительный анализ обеспеченности отдельных территорий России сестринскими кадрами с 1985 по 1992 гг. показывает выраженную неравномерность отдельных регионов и снижение обеспеченности населения средним медицинским персоналом в 7-и из 12-и регионов (табл. 3).

Серьезную проблему для отечественного здравоохранения в настоящее время представляет отсутствие профессионально подготовленных управленческих кадров, в том числе и руководителей сестринского персонала, а именно старших и главных сестер. Ориентировочная численность главных сестер учреждений здравоохранения Российской Федерации составляет около 33 тыс. специалистов (согласно численности больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений). Численность старших сестер, фельдшеров и акушерок в десятки раз выше. Однако, специальной профессиональной подготовки этой категории работников до создания факультетов ВСО (1991 г.) в стране не существовало.

Таблица 3

Сравнительные показатели обеспеченности средними медицинскими кадрами по регионам России (на 10 тыс.населения) и показатели наглядности.*

1 I РЕГИОН I 1 показатель 1 обеспеченности 1 1 I 1985 г. | 1992 г. | 1 1 показатель I наглядности |

I Северный 1 143.3 1 1 133.9 93.4 |

I Северо-Западный 1 125.7 I 107,6 95.4 |

I Центральный 1 118,2 1 111,4 94.2 |

I Волго-Вятский 1 113,8 1 107,5 94.4 I

I Центрально-Черноземный I 108.6 I 109,9 101,2 |

1 Поволжский I 118.0 1 112.5 95,0 I

I Северо-Кавказский 1 74,7 1 130,4 174.6 |

I Уральский 1 116.4 1 114.2 98. 1 |

1 Западно-Сибирский 1 102,3 1 111.6 109.1 |

I Восточно-Сибирский 1 93.5 1 106.5 113.9 |

I Дальневосточный 1 86,4 1 114.3 132.3 |

1 Прибалтийский I 138,4 1 99.4 71,8 I

1 (Калининградская обл. ) 1

1 Российская Федерация 1 1 120,2 1 1 14.3 I 95, 1 I 1

* показатели наглядности 1985 г. приняты за 100%

В связи со все возрастающим дефицитом сестринских кадров.

следовало бы ожидать адекватных изменений в подготовке медицинских сестер. Однако, как свидетельствует анализ динамики приема и выпуска в средние медицинские учебные заведения, в последние годы наблюдается стойкое снижение этих показателей. Беспрецедентное снижение приема на 33% в течение периода с 1990 по 1993 гг.. а так же отмена государственного распределения в средних и высших медицинских учебных заведениях, несомненно, самым негативным образом скажутся уже в ближайшее время не только на обеспеченности лечебных учреждений сестринскими кадрами, но и на состоянии здравоохранения страны в целом.

Серьезнейшим препятствием в осуществлении реальных преобразований в сестринском образовании является педагогический состав средних медицинских учебных заведений, не имеющий специальной психолого-педагогической подготовки и состоящий более чем на 50% из совместителей.

Глава V. "Сестринское образование на современном этапе и пути его дальнейшего совершенствования".

Проведенный нами анализ изменений в сестринском образовании в России в период с 1919 по 1989 гг.(изучение проводилось по типовым учебным планам медицинских училищ), дает полное основание утверждать, что происходившие перемены, в основном, касались сроков и профилей подготовки учащихся, требований к уровню их базового образования и незначительных изменений в наборе учебных дисциплин. Процесс преобразований носил сугубо эмпирический характер и ориентировался на экстенсивные показатели, копируя динамику высшего медицинского образования и не касаясь концептуальных принципов, лежащих в основе профессионального сестринского образова-

ния.

В течение долгого времени неизменной в отечественной системе среднего медицинского образования оставалась цель - подготовить сестру "для выполнения разных вспомогательных медицинских функций, назначаемых врачом, обладающую точно выработанными техническими навыками и являющуюся помощников врача, работающего под его наблюдением и по его указаниям". Эти требования, сформулированные к сестре Наркомздравом в пояснительной записке к учебным планам 1919 г.. определили статус и назначение профессии в отечественной системе здравоохранения на последующие десятки лет.

Таким образом, традиционно сложившееся в нашей стране представление о сестре как о помощнике врача, отсутствие научных принципов и подходов к системе подготовки и использования сестринского персонала, включая отсутствие системы подготовки руководителей сестринских служб и преподавателей сестринских школ, привели к возникновению множества из ныне существующих проблем отечественного здравоохранения.

Серьезным препятствием для преобразований в отечественной системе сестринского образования и ликвидации значительного отставания, в сравнении с развитыми зарубежными странами долгие годы оставались высокая степень централизации, стандартизации и инертности системы профессионального образования, сложившиеся в СССР в течение десятилетий, а также принебрежение зарубежным опытом.

Реальные изменения в содержании сестринского образования в России начались с конца 1990 г. Новый глобальный подход к охране здоровья населения, основанный на принципах ПМСП, позволил переосмыслить заново роль и значение профилактики.

В соответствии с новыми требованиями общества к медицинской

сестре, диссертантом в 1988 г. была пересмотрена и коренным образом преобразована квалификационная характеристика выпускника медицинского училища по специальности "Сестринское дело", разработан новый учебный план и комплексная учебная программа-основа базовой подготовки будущего специалиста.

В целях усиления профилактической направленности в деятельности работающего сестринского персонала и в связи с приказом МЗ СССР N 770 от 14.10.88 г. "О совершенствовании гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни", диссертантом была разработана типовая тематическая программа и методические рекомендации для всех циклов системы постдипломного обучения среднего медицинского персонала.

В 1990 г.. в ответ на происходящие в стране демографические процессы и потребность в оказании квалифицированной патронажной помощи лицам пожилого возраста и инвалидам, совместно со специалистами института геронтологии АМН СССР и Управления медико-социальной помощи Исполкома СОКК и КП СССР диссертантом была подготовлена первая в стране программа обучения медицинских сестер Службы милосердия СОКК и КП.

На основе материалов ВОЗ, нами подготовлены учебные материалы для сестринского персонала по проблеме СПИДа, введенные в учебный процесс на додипломном и последипломном уровне обучения во всех средних медицинских учебных заведениях России.

Началом следующего важнейшего этапа в реформировании сестринского образования мы считаем 1991 г. Впервые в России создается система многоуровнего сестринского образования. На основании приказа Гособразования СССР N 293 от 29.04.90 г. в 1991 г. на базе передовых средних медицинских учебных заведений были организо-

ваны первые медицинские колледжи, целью которых было обеспечение повышенного уровня подготовки сестринского персонала.

Открытие Государственным комитетом по народному образованию СССР специальности "Сестринское дело" в высшей школе обеспечило еще большие перспективы для профессионального совершенствования сестер в рамках этой специальности (1991 г.).

Таким образом, в Российской Федерации в соответствии с Законом "Об образовании" (1992 г.) были впервые заложены профессионально-образовательные программы по специальности "Сестринское дело", направленные на решение задач последовательного повышения профессионального и общеобразовательного уровня и подготовку специалистов соответствующих квалификаций. Уровни реализации профессиональных образовательных программ установлены следующие:

а) начальное профессиональное образование, базирующееся на среднем (полном) общем образовании и получаемое в медицинских училищах;

б) среднее профессиональное образование, базирующееся на полном общем образовании или начальном профессиональном образовании соответствующего профиля, которое может быть получено в среднем специальном учебном заведении типа колледжа;

в) высшее профессиональное образование, базирующееся на начальном или среднем профессиональном образовании соответствующего профиля, которое может быть получено в высшем медицинском учебном заведении (лица, окончившие колледжи соответствующего профиля получают высшее профессиональное образование по сокращенной ускоренной программе);

г) послевузовское профессиональное образование, предоставляющее возможность повышения уровня образования, научной, педаго-

гической квалификации на базе высшего профессионального образования. Оно может быть получено в аспирантуре, клинической интернатуре, создаваемых при медицинских вузах и научных учреждениях.

В 1993 году подготовка средних медицинских работников в Российской Федерации осуществлялась в 442 учебных заведениях, в том числе в 340 медицинских училищах, 46 колледжах и 14 училищах при вузах, общий контингент которых составил 223 тыс. чел. В большинстве колледжей обучение велось по двум ступеням, каждая из которых имеет профессиональную завершенность.

Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова принадлежит приоритет в создании первого в стране факультета высшего сестринского образования. Эксперимент по созданию научно-организационной модели высшего сестринского образования был начат в 1991 г. О важности этого события в истории сестринского дела России говорит тот факт, что начало подготовки сестер с высшим образованием отмечено в Государственном докладе о состоянии здоровья населения РФ в 1991 г.и в Докладе Генерального директора ВОЗ д-ра X. Накад-жима на ЬХУ сессии Всемирной Ассамблеи здравоохранения (апрель. 1992 г.).

Среди многочисленных причин, обусловивших необходимость создания высшего сестринского образования в России, мы отмечаем:

* требования к повышению качества сестринской помощи;

* крайне низкий уровень профессионального сестринского образования. его несоответствие уровню современных требований;

* отсутствие профессиональной подготовки педагогических и управленческих сестринских кадров;

* необходимость в создании базы для научных исследований в облас-

ти сестринского дела;

* отсутствие перспектив профессионального роста, возможностей совершенствования в рамках сестринской профессии;

* низкий престиж профессии и значительное выбывание из нее.

Факультет высшего сестринского образования (ВСО) ММА им. И. М. Сеченова готовит в порядке эксперимента дипломированных медицинских сестер, фельдшеров и акушерок для управленческой деятельности в рамках сестринских служб, психолого - педагогическая деятельности в средних медицинских учебных заведениях, а также для специализированной клинической и научной деятельности. Последнее требует дальнейшего постдипломного обучения в клинической интернатуре. ординатуре или аспирантуре.

Содержание обучения (4 года по дневной форме. 4.5-по вечерней) составляют следующие циклы: общих гуманитарных и социально-экономических дисциплин, естественно-научных дисциплин, общемедицинских дисциплин, клиническая сестринская подготовка, профессиональная менеджерская подготовка, в том числе-циклы административно-управленческих дисциплин и психолого-педагогических.

К дисциплинам административно - управленческого цикла относятся: социальная медицина и организация здравоохранения, экономика здравоохранения, менеджмент и лидерство, правовые основы здравоохранения, медицинское и фармацевтическое товароведение, медицинский маркетинг и элективные курсы.

Для студентов факультетов ВСО нами была впервые разработана учебная программа "Менеджмент и лидерство в сестринском деле", а также глоссарий терминов, используемых в этой области.

В течение 1991-1994 гг. диссертантом велась подготовка стандарта высшего сестринского образования и учебного плана. Резуль-

таты работы регулярно докладывались на заседаниях Ученого Совета ММА им.И.М.Сеченова, на заседаниях экспертного Совета по высшему сестринскому образованию УМО. совещаниях ректоров медицинских вузов страны и др. К экспертизе разрабатываемых нами документов привлекались эксперты сестринского дела ВОЗ, консультанты Учебно-методического объединения по медицинскому образованию, главные сестры лечебно-профилактических учреждений. В 1995 году подготовленные нами материалы были утверждены в качестве Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования (специальность 040600 - "Сестринское дело").

В течение 1991-1995 гг. в России было организовано 15 факультетов высшего сестринского образования, им оказывается все-стороняя методическая и консультативная помощь.

В системе профессионального сестринского образования наметилась устойчивая тенденция к созданию профессионально-образовательных комплексов "училище-колледж-вуз". Первый комплекс такого типа был создан в 1992 г. под эгидой ММА им.И.М. Сеченова. В него вошли медицинское училище, два медицинских колледжа и факультет высшего сестринского образования. Таким образом, интеграция обучения ведется по всем уровням профессионально-образовательных программ. Ряд учебных дисциплин колледжа обеспечивается кафедрами вуза, за счет чего там повышается качество и уровень преподавания, а также создаются условия для сокращения сроков подготовки выпускников колледжа на последующем этапе - на факультете.

Глава VI. "Участие России в международном сотрудничестве по вопросам сестринского дела".

Изучение и анализ программных документов ВОЗ показали, что в реализации глобальной и региональной стратегии здравоохранения значительная роль отводится сестринскому персоналу.

Стремление более эффективно использовать знания, интеллект и опыт сестринского персонала послужило основанием для проведения в 11-ти странах региона в период с 1976 по 1985 гг. многонациональных исследований по изучению потребностей населения в сестринской помощи и определению возможностей сестринского персонала по их удовлетворению. Выводы проведенных семилетних исследований были положены в основу рекомендаций и Декларации 1-ой Европейской конференции ВОЗ по сестринскому делу (Вена.1988 г.). наметивших генеральную стратегию Европейского бюро ВОЗ по отношению к сестринскому персоналу. Дальнейшее развитии стратегии отражено в итоговых документах совещаний главных специалистов сестринского дела стран-членов ЕРБ ВОЗ. проходивших в 1989 г. (Линчепинг, Швеция), 1991 г.(Будапешт. Венгрия), 1992 г.(Бухарест.Румыния), 1994 г. (Глазго, Шотландия).

До середины 90-ых годов сотрудничество России с ВОЗ по вопросам сестринского дела носило эпизодический характер. Начиная с 1-ого совещания главных специалистов сестринского дела (Линчепинг. Швеция.1989 г.) диссертант принимала участие в работе всех перечисленных совещаний, ежегодно подготавливала и представляла в ЕРБ ВОЗ подробные аналитические доклады о состоянии сестринского дела в России.

По нашему мнению, наиболее значительными результатами осуществления программ совместного сотрудничества в области сестринского дела являются:

- сотрудничество в области профилактики и борьбы со СПИД

(результатом этого сотрудничества явилось создание учебных материалов и проведение серии учебных семинаров для преподавателей и менеджеров сестринского дела по проблеме СПИДа);

- участие в программе CINDI - программе широкомасштабного международного сотрудничества стран по профилактике неинфекционных заболеваний (проведение международной конференции о роли сестринского персонала в профилактике неинфекционных заболеваний и создание рекомендаций для сестер);

- сотрудничество по проекту LEMON (создание универсального пакета учебных материалов для подготовки сестер в странах Европейского региона):

- сотрудничество в области развития лидерства в сестринском деле (проведение семинаров, обучение студентов и преподавателей менеджменту, создание глоссария по менеджменту и лидерству для сестер руководителей и др.).

Разработанный нами в ходе настоящего исследования глоссарий терминов "Менеджмент и лидерство в сестринском деле" издан Региональным бюро ВОЗ и распространен в странах Европейского региона.

Создание сотрудничающего центра ВОЗ по сестринскому делу в России (одного из 8-ми в Европейском регионе ВОЗ. объединяющем 50 стран) является исторически важным событием, свидетельствующим о новом этапе развития сестринского дела в нашей стране и бесспорно являющимся свидетельством международного признания деятельности факультета высшего сестринского образования Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова в плане выбора национальных стратегий и тактики по развитию и совершенствованию сестринского дела как в России, так и на международном уровне.

Заключение работы указывает как на одно из непременных ус-

ловий для выхода сестринского дела из кризиса и последовательного решения накопившихся в нем проблем - создание всесторонней научно обоснованной концепция прогрессивного развития сестринского дела, имеющего социальный приоритет.

Необходимость разработки национальной программы/концепции сестринского дела отмечается также в документах Комитета экспертов по сестринскому делу и акушерству ВОЗ (1992,1993 гг.)[ИНОЛШН /Ш!?/93.1; ШНО/НИН/тш/ЭЗ. 5] и рекомендациях Сестринского отдела ЕРБ ВОЗ [ ЮР/НИН 301/V]. Подходы к созданию национальных программ развития сестринского дела, предложенный ВОЗ. были использован в ходе исследования.

В основу отечественной концепции развития сестринского дела положен критически переосмысленный отечественный и зарубежный опыт. Основные положения концепции логически вытекают из содержания глав диссертации.

Впервые предложение о создании такой концепции диссертантом было сделано на 1-ом Всесоюзном совещании специалистов со средним медицинским образованием и внесено в его резолюцию (Тула,1989 г.).

В основу концепции предложено включить следующие структурные элементы:

* государственная политика по отношению к сестринскому делу, роль и задачи сестринского дела в реформах здравоохранения страны;

* кадровая политика ( номенклатура сестринских кадров, научно обоснованный расчет потребностей в сестринском персонале различных его категориях, соотношение с другими работниками здравоохранения и, в первую очередь, с врачами);

* подготовка сестринского персонала (система многоуровневого профессионального образования, типы образовательно-профессио-

нальных учреждений, стандарты профессиональной подготовки, формы алтестции и т.д.);

* профессиональная деятельность (виды и формы сестринской помощи, содержание деятельности - государственные стандартна, допуск к практике)

* система управления сестринскими службами;

* научные исследования по наиболее приоритетным проблемам;

* роль и задачи профессиональных организаций;

* законодательство;

* международное сотрудничество;

* финансирование программ.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ органам и учреждениям здравоохранения, вытекающие из результатов проведенного исследования, в целях реализации основных положений концепции развития сестринского дела в России:

- разработать стратегические планы долгосрочного реформирования сестринского дела на всех уровнях управления здравоохранением;

- обеспечить приоритетность развития сестринского дела во всех государственных медико-социальных программах;

- провести расчеты потребности в сестринских кадрах, разработать научно обоснованную стратегию по устранению сложившегося кадрового дисбаланса, подготовке и сохранению кадрового состава;

- разработать номенклатуру должностей сестринского персонала;

- разграничить функции сестринского персонала с другими работниками здравоохранения, в том числе с врачами; четко определить круг профессиональных обязанностей всех категорий сестринского персонала:

- разработать положение об аттестации сестринского персонала на соответствие квалификационным категориям;

- обеспечить всестороннюю административную поддержку сестринским начинаниям и инновациям;

- совершенствовать правовые основы регулирования деятельности сестринского персонала в целях обеспечения его участия в инновационных процессах в условиях реформирования здравоохранения;

- обеспечивать условия морального и материального стимулирования деятельности сестринского персонала;

Для профессионально - образовательных учреждений, осуществляющих подготовку кадров здравоохранения:

- совершенствовать многоуровневую систему сестринского образования. обеспечить интеграцию и преемственность всех уровней этой системы;

- разработать государственные стандарты сестринского образования всех уровней подготовки;

- продолжить дальнейшую переориентация учебных программ на принципы ПМСП. с учетом актуальных потребностей населения, которые могут быть удовлетворены сестринским персоналом.

- развивать и совершенствовать систему высшего сестринского образования. как основу для подготовки педагогических, управленческих и исследовательских кадров;

- поддерживать проведение учебными заведениями научных исследований по следующим наиболее актуальным проблемам:

Расчеты потребности в сестринских кадрах; Стандарты деятельности и качество сестринской помощи; Экономические аспекты сестринской помощи;

Управление сестринскими службами/менеджмент сестринских служб:

Многоуровневая система подготовки сестринского персонала: ВЫВОДЫ

1. Анализ формирования сестринского дела в России и за рубежом на различных этапах социально-экономического развития общества выявил общие закономерности, основные тенденции и характерные национальные особенности этого сложного и многогранного явления в зависимости от социально-экономических условий, культурных традиций. идеологических установок, демографических процессов, успехов науки и здравоохранения, развития международного сотрудничества и положения сестры в обществе.

2. Сравнительный исторический анализ позволяет утверждать, что основными причинами значительного отставания России от развитых зарубежных стран в темпах и уровне развития сестринского дела являлись: традиционно сложившееся в нашей стране представление о сестре как о помощнике врача, выполняющем только вспомогательные медицинские функции; пренебрежение зарубежным опытом; недооценка значимости научных принципов и подходов к управлению, организации работы сестринских кадров, их профессиональной подготовке, что привело к несоответствию сестринской помощи уровню современных требований медицинских технологий и к возникновению многих других негативных тенденций, существующих в отечественном здравоохранении до настоящего времени.

3. Серьезными препятствиями для осуществления необходимых преобразований в кадровой политике и сестринском образовании в России до настоящего времени оставались: идеологизация и технический уклон в обучении в ущерб его гуманитарным принципам; высокая цент-

рализация и инертность профессионального образования; попытки копирования динамики высшего медицинского образования; отсутствие специально подготовленных педагогических кадров, слабая материально-техническая база учебных заведений; ориентация на экстенсивные показатели развития и игнорирование зарубежного опыта.

4. Наиболее значимым в опыте экономически развитых стран по достижению темпов и качества развития сестринской помощи мы считаем: формирование сестринского дела как научной дисциплины и самостоятельной сферы профессиональной деятельности в здравоохранении!! с четко налаженной системой управления; создание многоуровневой системы образования, обеспечивающей дифференцированную подготовку кадров в зависимости от потребностей рынка медицинских услуг; высокий социальный статус медицинской сестры.

5. Важнейшими социально-гигиеническими и здравоохраненческими детерминантами, определяющими потребности в развитии сестринского дела в рамках осуществляемых в России реформ здравоохранения, являются: резкое ухудшение состояния здоровья населения, негативные медико - демографические процессы (особенно, старение населения), хронизация патологии, изменение структуры заболеваемости и появление новых, ранее неизвестных заболеваний, в частности. СПИДа; стремительное увеличение стоимости медицинских услуг на фоне нарастающего дефицита финансовых и материальных ресурсов; развитие рыночных отношений в здравоохранении; необходимость поиска новых форм стационарной и внеболышчной помощи населению.

6. Роль, функции и организационные формы деятельности сестринского персонала в системе здравоохранения России должны быть изменены в соответствии с новыми задачами первичной медико - санитарной помощи (укрепление здоровья и профилактика заболеваний, гигиени-

ческое обучение и воспитание населения, вакцинация и др.): по развитию и совершенствованию стационарной помощи (формирование больниц/отделений, различающихся по интенсивности лечения и ухода, сокращение сроков пребывания в стационаре, создание больниц/ домов сестринского ухода для долговременного пребывания хронически больных, престарелых и инвалидов и т.д.); по совершенствованию внестационарных форм помощи и расширению помощи на дому; реабилитации; паллиативной помощи умирающим (хосписы).

7. Важнейшими негативными тенденциями в осуществлении кадрового обеспечения сестринского дела в России являются: снижение обеспеченности населения сестринскими кадрами, их возрастающий дефицит и "текучесть": увеличение дисбаланса в соотношении между врачами и сестринским персоналом; исчезновение категории младшего медицинского персонала; отсутствие профессионально подготовленных руководителей сестринских служб и преподавателей медицинских училищ; резкое сокращение приема в средние медицинские учебные заведения и отмена государственного распределения выпускников; падение престижа профессии.

8. Анализ движения сестринского персонала позволяет утверждать, что осуществление необходимых изменений в кадровой политике здравоохранения требует создания и обеспечения системы социально-экономического стимулирования сестринского персонала, открытия возможностей для профессионального роста;. формирования научно обоснованных подходов к управлению, планированию, подготовке и использованию сестринских кадров; обеспечения их рационального соотношения и взаимодействия с другими работниками здравоохранения, что создаст необходимые условия для достижения качественно нового уровня медицинского обеспечения, максимально удовлетворяющего по-

требности населения в доступной и квалифицированной сестринской помощи.

9. В подготовке сестринских кадров, отвечающих современным международным требованиям, наибольшее значение, по нашему мнению, имеет создание отдельных моделей врачебного и сестринского образования. базирующихся на различных научных теориях; формирование многоуровневой системы сестринского образования, определяющей высшее сестринское образование как важнейшее условие для работы менеджером/администратором. преподавателем, клиническим специалистом и исследователем в области сестринского дела.

10. Созданная и апробированная на практике в процессе настоящего исследования научно-организационная модель высшего сестринского образования, утвержденная в качестве Государственного стандарта по специальности 04.06.00 "Сестринское дело", может быть использована государствами СНГ. имеющими общие исторические корни и сходные проблемы здравоохранения.

И. Сотрудничающий центр ВОЗ по сестринскому делу, созданный в ходе настоящего исследования на базе факультета высшего сестринского образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, предоставил новые, более широкие возможности для внесения вклада в решение глобальных, региональных и национальных проблем здравоохранения, что подтверждается участием в разработке и реализации ряда программ ВОЗ (СПИД. LEMON. CINDI, Лидерство в сестринском деле и др.).

12. Материалы исследования и опыт практической реализации новых подходов к развитию сестринского дела доказывают, что проведение эффективных преобразований в сестринском деле возможно лишь при последовательном осуществлении государством системы мер, обеспе-

чивающих приоритетное развитие этой области здравоохранения на основе всесторонней, комплексной, научно обоснованной концепции, и создании необходимых условий для значительного повышения статуса медицинской сестры в обществе.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ 1. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзной конференции специалистов со средним медицинским образованием (Тула, 1989 г.), на Пленуме Всесоюзного Совета средних медицинских работников (Москва. 1990 г.); Всесоюзных совещаниях ректоров медицинских вузов (Владикавказ, 1990; Киев, 1991); совещании ректоров медицинских и фармацевтических вузов, институтов усовершенствования врачей и деканов медицинских факультетов университетов Российской Федерации (Москва,1993); Всесоюзной научно -практической конференции "Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни" (Москва,1990 г; Москва 1993 г.): Всесоюзной научно-методической конференции, посвященной 225-летию 1-го ММИ, (Москва, 1990 г.); итоговых научно - методических конференциях преподавателей Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (1988,1990,1992, 1993,1994 гг.); заседаниях Ученого совета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова ( 1991,1992.1994 гг.); совещаниях деканов факультетов высшего сестринского образования медицинских вузов Российской Федерации (Москва.1993,1994,1995 гг.); юбилейной конференции, посвященной ЮО-летию "Медицинской газеты" (Москва. 1993 г.); Российско-норвежском сестринском научном симпозиуме(Москва, 1995 г.); международных сестринских конференциях "Новые сестры для новой России"(Голицино,Москва, 1993 г.) и "Развитие лидерства в сестринском деле" (Голицино,Москва. 1995 г.) и др.

2. По материалам диссертационного исследования опубликована 41 научная работа, в том числе 16 - за рубежом.

3. В целях практической реализации материалов проведенного исследования разработаны, утверждены, изданы и внедрены в учебный процесс:

- "Методические рекомендации по составлению сквозной программы специальности в медицинских и фармацевтических училищах" (утверждены главным управлением учебных заведений МЗ СССР 11 июня 1987 г. тираж 300 экземпляров);

- "Сестринское дело". Программа для средних медицинских учебных заведений по специальности 0408 -"Сестринское дело" ( утверждена главным управлением учебных заведений МЗ СССР 05 августа 1988 г.. тираж 1500 экземпляров);

- "Методические рекомендации по предмету "Сестринское дело" (раздел Основы санологии ) для медицинских училищ по специальности 0408 -"Сестринское дело" (утверждены главным управлением подготовки и использования медицинских кадров МЗ СССР 03 марта 1989 г.. тираж 700 экземпляров);

- Квалификационные характеристики специалистов со средним специальным образованием по специальностям:

N 0401 "Лечебное дело";

N 0403 "Гигиена, санитария и эпидемиология";

N 0408 "Сестринское дело", (согласованы с соответствующими Главными управлениями и подразделениями Минздрава СССР и утверждены Главным управлением подготовки и использования медицинских кадров. МЗ СССР.- М. - 1989 г. тираж 700 экз.);

- Учебный план среднего специального учебного заведения по спе-

циальности N 0403 - "Гигиена, санитария и эпидемиология", квалификация - санитарный фельдшер, (утвержден Государственным комитетом СССР по народному образованию 12.04.1989 г. N 17-Д/ОСН-ПС;

- "Коммунальная гигиена с основами санитарного дела". Программа для средних специальных учебных заведений по специальности N 0403 "Гигиена, санитария и эпидемиология", (рекомендована ЦМК по среднему медобразованию МЗ СССР. М.. -1989 г.);

- "Анатомия и физиология с основами патологии". Программа для средних специальных учебных заведений по специальности N 0403 "Гигиена, санитария и эпидемиология", (утверждена Главным управлением подготовки и использования медицинских кадров МЗ СССР 11 июля 1989 г. тираж 1000 экз.);

- "Гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни". Программа и методические рекомендации для циклов повышения квалификации и переподготовки специалистов со средним медицинским образованием, (утверждены Главным управлением подготовки и использования медицинских кадров МЗ СССР 25 июня 1990 г., тираж 1500 экземпляров);

- "Медицинские сестры милосердия Союза обществ Красного Креста и Красного Полумесяца". Программа циклов повышения квалификации и переподготовки кадров со средним медицинским и фармацевтическим образованием ( утверждена главным управлением подготовки и использования медицинских кадров МЗ СССР 25 декабря 1990 г. и управлением медико-социальной помощи Исполкома СОКК и КП СССР 25 декабря 1990 г., тираж 100 экземпляров);

- "Менеджмент и лидерство в сестринском деле". Программа для факультетов высшего сестринского образования по специальности 0406 - Сестринское дело (утверждена управлением учебных заведений

МЗ РФ 17 января 1994 г., тираж 100 экземпляров);

- Государственный образовательный стандарт высшего, профессионального образования. Государственные требования к минимальному содержанию и уровню подготовки выпускника по специальности 040600- Сестринское дело (третий уровень высшего профессионального образования) (согласован МЗиМП РФ 5.12.94 г., утвержден Государственным комитетом РФ по высшему образованию 23.01.95 г.)

4. Материалы исследования использованы при подготовке:

- Всесоюзного совещания специалистов со средним медицинским образованием (г.Тула. 1989 г.);

- Коллегии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ "О состоянии и перспективах развития сестринского дела в Российской Федерации" (20 апреля 1994 г.);

- приказов МЗ РФ [приказ МЗиМП РФ N286 от 19.12.94 г. "Об утверждении Положения "О порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности"] и др.

5. Материалы исследования использованы при подготовке национальных докладов в ВОЗ по сестринскому делу в период с 1989 по 1995 гг.

6. Разработанная в ходе настоящего исследования система высшего сестринского образования оформлена в Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования. Государственные требования к минимальному содержанию и уровню подготовки выпускника по специальности 040600 - Сестринское дело (третий уровень высшего профессионального образования), согласованный с МЗиМП РФ 5.12.94 г. и утвержденный Государственным комитетом РФ по высшему образованию 23.01.95 г. Система высшего сестринского образования внедрена в 15 вузах Российской Федерации (1995 г.).

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методические рекомендации по составлению сквозной программы специальности в медицинских и фармацевтических училищах. МЗ СССР-Центральный методический кабинет по среднему медицинскому образованию. - М., 1987. - 22 с. ( в соавторстве с В. А. Белогуровой. В. А. Владимирцевым. Л. Ф.Фирсенковым)

2. Сквозные программы специальностей - научная основа для составления учебных планов и типовых программ в медицинских и фармацевтических училищах.//Медицинская сестра, 1988. - N 4.- С.54-58. (в соавторстве с В.А.Белогуровой, В.А.Владимирцевым.Л.Ф. Фирсенковым).

3. Сестринское дело.// Программа для средних специальных учебных заведений по специальности N 0408 - "Сестринское дело". МЗ СССР-Центральный методический кабинет по среднему медицинскому образованию. - М.. 1988,- 56 с.

4. Методические рекомендации по предмету "Сестринское дело" (раздел Основы санологии) по специальности 0408 - "Сестринское дело". МЗ СССР - Центральный методический кабинет по среднему медицинскому образованию. - М.. 1989. - 82 с.

5. Квалификационная характеристика специалиста со средним специальным образованием по специальности N 0408 - "Сестринское дело". //Квалификационные характеристики специалистов со средним специальным образованием. МЗ СССР - Центральный методический кабинет по среднему медицинскому образованию. - М.. 1989.- С. 18-20.

6. Квалификационная характеристика специалиста со средним специальным образованием по специальности N 0401 - "Лечебное дело". //Квалификационные характеристики специалистов со средним специ-

альным образованием. МЗ СССР - Центральный методический кабинет по среднему медицинскому образованию. - М. ,1989. - С. 2-4.

7. Гигиениическое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни. //Программа и методические рекомендации для циклов повышения квалификации и переподготовки специалистов со средним медицинским образованием. МЗ СССР -Центральный методический кабинет по среднему мед.образованию. - М.,1990. - 68 с. ( в соавторстве с М.И.Красилыдиковым, А.Т.Беляевой).

8. О необходимости создания высшего сестринского образования в СССР. //Современные проблемы подготовки медицинских кадров: Тезисы Всесоюзной научно-метод. конференции, посвященной 225-летию I ИМИ. 21-23 ноября 1990 Г. - М. . 1990 г. - С. 49-50.

9. Подготовка учащихся средних медицинских учебных заведений по вопросам формирования здорового образа жизни.//Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни: Тэзисы Всесоюзной научно-пра-кт. конференции. Москва 5-7 декабря 199D г. - М. .-1990. - С. 231-232. 10. Медицинские сестры милосердия Союза обществ Красного Креста и Красного Полумесяца СССР. // Программа циклов повышения квалификации и переподготовки кадров со средним медицинским образованием. Исполнительный комитет СОКК и КП СССР- МЗ СССР - Центральный методический кабинет по среднему медобразованию. - М., 1990.- 18 с. (в соавторстве с В.В.Безруковым. Н. В. Вержиковским. Т.М.Швайко).

И. Guidelines for Nursing Care of People with HIV Infection and AIDS Disease.- World Health Organization - Regional Office for Europe.- Copenhagen. 1990.- 70 p. SSR/GPA 010/BD/1, Original:English. (coauthor).

12. Prevention of HIV Transmission In Health Care Settings. -World Health Organization - Regional Office for Europe. - Copen-

hagen. 1990.-33 p. SSR/GPA 010/BD/2. Original: English, (coauthor).

13. Teaching Modules for Basic Nursing and Midwifery Education in the Prevention and Control of HIV Infection.-World Health Organization - Regional Office for Europe. - Copenhagen, 1990. - 128 p. SSR/GPA 010/BD/3. Original: English, (coauthor).

14. The Prevention of further nosocomial spread of HIV in the USSR.//Nursing in HIV/AIDS Care - Challenge of the Nineties:Abstracts of the 2-nd European Conference for nurses in AIDS care,19-22 November 1991. NoordwlJKerhout, The Netherlands.- P.16.

15. Медицинским сестрам все о СПИДе.//Пособие для подготовки и поддержания профессиональной готовности специалистов со средним медицинским образованием. - М., 1992 г. - 232 с.

16. The role of the nurse In preventing noncommunicable diseases. Report on a WHO Meeting, Electrostal (Moscow), 8-11 September 1992. WHO. Regional Office for Europe. Copenhagen, 1992,- 17 p.

17. Letters to the editor.//The American Journal of Hospice & Palliative Care. May/June 1992,- P.3.

18. Russian Burn Nursing Education: Revelation after Revolution. // Reassessing Nursing Care: A Challenge for Nurses in the 21st Century: Abstracts of the European Nursing Congress, 11-14 October 1992, Amsterdam, The Netherlands. - P.40. (coauthor with Bell. L., C.Kruger).

19. Improving Nursing through Improving Nursing Education: Demand for new times in Russia.// International partnership In nursing education, practice and research: Abstracts of the international conference, 21-23 October,1992,-Veldhoven.The Netherlands. - P.24.

20. К вопросу о реформе сестринского образования.// Реформы в здравоохранении и задачи медицинского образования:Материалы итог.

научно-метод. конференции преподавателей академии, 20- 21 октября 1992 г. - М. , 1992.- С. 64-65.

21. Методика преподавания курса нормальной физиологии для медицинских сестер с высшим образованием.//Реформы в здравоохранении и задачи медицинского образования: Материалы итог, научно-метод. конференции преподавателей академии, 20 -21 октября 1992 г.- М., 1992. - С.128-130.(в соавторстве с В.И.Беликовым, Н. Г. Федяниной. О.П.Таракановым).

22. Improving Health Services: A Challenge for Russian Nurses To Develop Management and Leadership.//Management Development in Central & Eastern Europe. 1993 EHMA Annual Conference.- Warsaw. July 3rd. 1994,- p. 2.

23. Russian Federation.//WHO Third Meeting of European Government Chief Nurses (Bucharest. Romania. 29-31 October 1992). Reports on the Current state of Nursing as presented by the countries. Copenhagen. December 1992.- p.58-59.

24. Reviewing and Reorienting the Nursing Curriculum.//CINDI Connection. Volume 3, Number 2. November 1993. - P. 4.

25. Russian Federation: Nursing and Midwifery Profile.// WHO, Regional Office foe Europe, Nursing and Midwifery Unit ( last updated: April 1994).- 13 p.(coauthor).

26. Менеджмент и лидерство в сестринском деле.//Программа для факультетов высшего сестринского образования по специальности N 0406 "Сестринское дело",- Москва, Минздрав РФ, 1994.-54 с.

27. Менеджмент и лидерство в сестринском деле. //Глоссарий для русскоговорящих лидеров сестринского дела.- Европейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген, май 1994 г.- 54 с. (в соавторстве с Е.Егоренковой).

as. Global Windows of Opportunity: Caring In Changing Political Climates.// Power, Politics & Public Policy: Abstracts of the Annual Conference of International Association for Human Caring. Ottawa. Canada. 7-9 May 1994, - P. 11. (coathor with C. Plcard). 29.. Подготовка профессиональных менеджеров сестринских служб -требование времени и новое направление подготовки кадров здравоохранения.// Интеграция учебного процесса при переходе на многоуровневую систему высшего медицинского и фармацевтического образования: Материалы научно-метод. конференции преподавателей академии, октябрь 1994.- М. ,1994.- С. 19-20.

30. Государственный образовательный стандарт высшего профессионального образования: Государственные требования к минимуму содержания и уровню подготовки выпускника по специальности 040600 -Сестринское дело (третий уровень высшего профессионального образования. Государственный комитет РФ по высшему образованию.- М., 1994 Г.- 14 с.

31. Состояние здравоохранения в Российской Федерации и задача по разработке национальной концепции сестринского дела. //Сестринское дело в современных службах здравоохранения: Тезисы российско-норвежского симпозиума,1-2 марта 1995 г..г.Москва.- М.. 1995.-С.8-11.

32. Роль сестер-менеджеров в современных службах здравоохранения и их профессиональная подготовка.//Сестринское дело в современных службах здравоохранения: Тезисы российско-норвежского симпозиума, 1-2 марта 1995 г., г. Москва, - М.. 1995.- С. 55-58.

33. Collaboration In Management.// Developing Nursing Leadership. Golitslno Conference Centre, Moscow District, Russia, - April 2-6, 1995,- P. 1-5.