Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации сестринского дела в лечении и реабилитации больных с нарушениями мозгового кровообращения

На правах рукописи

ТРОФИМОВА ГАЛИНА АЛЕКСАНДРОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Иваново - 2004

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Камаев Игорь Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Рябчикова Татьяна Валентиновна кандидат медицинских наук Бостриков Евгений Борисович

Ведущее учреждение:

Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова

диссертационного совета К-208.028.01 при Государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ. 153731 г. Иваново, ул. Победы, д. 20. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ.

Защита состоится

В

на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

И. А. Панова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ •

Актуальность проблемы. Приказ Минздрава РФ от 31.12.97 г. № 390 «О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации», и разработанная в соответствии с ним Государственная Программа развития сестринского дела в России, одобренная Первым Всероссийским съездом средних медицинских работников (Санкт-Петербург, 1998), определили основные направления деятельности сестринского персонала, как части единой организационной структуры Российского здравоохранения. В основе формирования качественно нового уровня сестринской помощи лежат: совершенствование профессиональной подготовки,- развитие научных исследований в области сестринского дела, внедрение сестринского процесса и других инновационных технологий в практическое здравоохранение (Н.Н. Володин, 1996; СИ. Двойников, Л.А. Карасева, 2002; В.А. Лапотников, 1998; И.О. Слепушенко, 2002).

В настоящее время выявляются четкие региональные различия в понимании задач реформирования сестринского дела и нозологической дифференцировке применения сестринского процесса. В г. Арзамасе Нижегородской области его внедрение началось с оптимизации медико-социальной помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения (НМК). Актуальность проблемы, этой патологии, критическое переосмысление отечественного- и зарубежного опыта приводит к. пониманию необходимости использования сестринского потенциала как возможного резерва для создания адекватной организации неврологической службы на всех этапах обеспечения данного контингента (М.А. Евзельман, 2003; Н.М. Жулев, В.Г. Пустозеров, С.Н. Жулев, 2002; Ч.П. Ворлоу, М.С. Денис, Ж Ван Гейн и др.,1998).

Как таковой сестринский, процесс в обслуживании больных с НМК в литературе не описан, имеется лишь очень краткое его изложение в материалах по уходу за больными неврологического профиля или приводятся статистические данные, носящие фрагментный характер. Вместе с тем сестринский процесс как научно-обоснованная методология профессиональной сестринской деятельности нуждается в четкой конкретизации и адаптации применительно к данному контингенту больных. Это требует не только изучения -особенностей реализации самой технологии сестринского процесса на госпитальном и постстационарном этапах медико-социального обеспечения больных с НМК, но и совершенствования структуры среднего профессионального медицинского образования. В настоящее время необходимым условием обеспечения качества сестринской помощи, повышения ответственности медицинской сестры, готовности и умения работать в условиях сестринского процесса является дальнейшее развитие государственной системы многоуровневой подготовки сестринских кадров (А.В. Дружинина, 1998; Г.М. Перфильева,

1996; Н Н. Семенков, И О Слепушенко, 2002) При этом чрезвычайно большое значение уделяется не только образовательному процессу - с учетом специфики данной профессии на первый план выходит нравственно-гуманистическое воспитание будущих медсестер (И И Тарновская, 1998; А В Флинт, 1998) Это требует реформирования воспитательного процесса в ССУЗ и конструирования единого образовательно-воспитательного пространства (И А. Захаров, 1996)

Таким образом, анализ данных литературы, посвященных различным проблемам организации сестринского дела в стране (С М Бортникова, Т В. Зубахина, 2002; В Р. Вебер, Г.И Чуваков, В А. Лапотников, 2001; С А. Мухина, И И. Тарновская, 1989, 1996, 1998, Г.М Перфильева, 1995; и др) показал, что, несмотря на богатый фактический материал, разнообразие тематики, широкую географию проведенных исследований, их авторы ставили перед собой лишь частные задачи социально-гигиенического изучения сестринского дела как составной части системы здравоохранения. Среди монографических работ не удалось выявить исследований, отражающих целостный характер современного состояния сестринского процесса в неврологии, опубликованные данные посвящены, как правило, отдельным аспектам этого важного научного направления.

Цель исследования. На основе комплексного социально-гигиенического исследования пациентов с нарушениями мозгового кровообращения разных возрастно-половых групп, изучения организации медико-социальной помощи этому контингенту, разработать, оптимизировать и внедрить в практику здравоохранения концептуальную модель сестринского дела при данном виде патологии, комплекс учебно-научно-методических и организационно-воспитательных- мероприятий по модернизации подготовки средних медицинских работников и сконструировать единое лечебно-реабилитационное пространство для достижения наилучших результатов в системе сестринского процесса. Задачи исследования:

1. Определить уровень и структуру госпитализированной заболеваемости больных с НМК в динамике до и после внедрения сестринского процесса.

2. Дать клинико-социальную характеристику больным с НМК.

3. Разработать комплексную модель сестринского ухода на различных этапах оказания лечебно-реабилитационной помощи больным с НМК для повышения качества их медико-социального обеспечения.

4. Обосновать организационно-методологические подходы к созданию, модификации и внедрению сестринской документации, аудита профессиональной деятельности медицинской сестры неврологического профиля.

5. Разработать, апробировать и внедрить в систему образования комплекс учебно-научно-методических и организационно-воспитательных мероприятий по совершенствованию до- и последипломной подготовки средних медицинских работников для работы в условиях сестринского процесса

6. Оценить медико-социальную и экономическую эффективность результатов апробируемых организационных моделей для больных с НМК в системе сестринского процесса. Научная новизна работы. Впервые на основе комплексного медико-социального и социально-гигиенического исследования дана научно обоснованная характеристика больных с НМК разных возрастно-половых групп и состояние системы сестринского ухода как формы их медицинского обеспечения Обоснована и апробирована целесообразность модернизации профессиональной подготовки и переподготовки средних медицинских работников для достижения высокого качества сестринского ухода за больными с НМК в условиях сестринского процесса. Разработана и внедрена концептуальная модель сестринского дела для обеспечения высокоэффективного сестринского процесса у больных с НМК на всех этапах их медицинского обеспечения, доказана медико-социальная и экономическая эффективность разработанной модели

Практическая значимость работы.

1. Предложена и внедрена комплексная модель сестринского ухода путем использования высокоэффективной технологии - сестринского процесса на всех этапах лечения и реабилитации больных с НМК, существенно расширяющая возможности социальной адаптации пациентов с данной патологией.

2. Проведена модернизация системы образования и воспитания средних медицинских работников, которая позволяет повысить качество их подготовки и переподготовки для работы в системе сестринского процесса в условиях неврологической службы.

3. Апробированы новые организационно-методологические подходы к модификации, созданию и внедрению сестринской документации, аудита профессиональной деятельности медицинской сестры неврологической службы.

4. Создана собственная система медицинской помощи, реабилитации и обслуживания больных с НМК на постгоспитальном этапе студентами среднего специального медицинского учебного заведения путем создания организационной модели - Движения • «Милосердие».

Ожидаемый социально-экономический эффект.

1. Внедрение результатов исследования позволит повысить «качество жизни» больных с НМК, уменьшить возможность развития осложнений за счет мониторинга, прогнозирования и своевременной элиминации факторов риска.

2. Улучшение системы медико-социальной реабилитации больных с НМК будет способствовать их реадаптации на социальном и профессиональном уровнях.

3. Совершенствование системы подготовки и переподготовки медицинских работников среднего звена позволит улучшить удовлетворение потребностей здравоохранения в доступной, квалифицированной и экономически эффективной медицинской помощи. Положения, выносимые на защиту.

1. Нейро-сосудистые заболевания, медицинские, конституциональные и социальные факторы риска и, как их следствие, развитие НМК, являются важнейшей медико-социальной проблемой, учитывая их значительную распространенность, тяжесть течения и исходов заболевания у различных возрастно-половых групп населения.

2. В целях повышения качества медицинского обеспечения больных с НМК необходима модернизация системы подготовки среднего медицинского персонала на до- и постдипломном этапах среднего профессионального образования.

3. Использование инновационных технологий на стационарном и реабилитационном этапах неврологической службы, внедрение в практику работы сестринского процесса позволяет существенно улучшить «качество жизни» больных с НМК, снизить уровень и степень их инвалидизацин, расширить возможности их социальной адаптации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Организация сестринского дела на рубеже веков» (Арзамас, 2000), I международной научно-практической конференции «Социальная диакония» (Н.Новгород, 2000), Всероссийском семинаре-совещании «Совершенствование организации медико-социальной помощи и ухода за ветеранами войн» (Ижевск, 2000), Всероссийском конкурсе «Воспитательная деятельность средних специальных учебных заведений по формированию здоровьесберегающего образовательного пространства» (Москва, 2002), Региональной межвузовской научно-практической конференции «Духовный мир молодого человека и будущее России» (Арзамас, 2003), VII международной научной конференции «Здоровье семьи-XXI век» (Мальта, 2003), IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика злоупотребления психоактивными веществами несовершеннолетними и молодежью» (Москва, 2003), научно-практической конференции Федерального управления «Медбиоэкстрем» «Современные подходы к организации сестринского дела» (Саров, 2003).

Структура и объем диссертационной работы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей программу, объем, методы и базы исследования, 3 глав - собственных исследований,

6

заключения, выводов и предложений. В приложении представлены инструменты методов исследования, а также материалы о внедрении результатов исследования в практику. Библиографический указатель включает 311 источников, в том числе 241 отечественных и 70 зарубежных. Работа иллюстрирована 53 рисунками, 14 таблицами и 5 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В соответствии с целью и задачами исследования, нами была выполнена работа для реализации научного изыскания, состоящая из 6 основных этапов за 7 лет в период с 1996 по 2002 год. На Схеме 1 указаны объемы, объекты, формы, методы и базы исследования.

Схема 1

Этапы, базы и методы исследования

Этапы программы Базы Методы наблюдения и сбора информации Источники получения сведений Объем

1. Изучение госпитализированной заболеваемости (уровень и структура) Неврологическое отделение, архив базовой больницы Ретроспективное динамическое наблюдение, вы копировка данных ф. № 06б/у; ф. №003/у, годовые отчеты 7458 больных, в т.ч. 2928 пациентов с НМК

2. Клкнико-социальная характеристика больных с НМК Неврологическое отделение базовой больницы Анкетирование, интервьюирование Специально разработанные анкеты, ф № 003/у 800' больных с НМК

3. Реализация и оценка системы подготовки и переподготовки специалистов со средним медицинским образованием Базовое медицинское училище Материалы государственных образовательных стандартов; учебных программ; рабочих программ; (выкопировка данных) Учебные, типовые и воспитательные про-« граммы 3900 студентов и курсантов

4. Обоснование, апробация и внедрение комплексной модели медицинского обеспечения пациентов с НМК средним медперсоналом Базовое медицинское училище и неврологическое отделение базовой больницы Организационный эксперимент Штатное расписание; график работы персонала; «Положение об организации сестринского процесса»

5. Оценка эффективности комплексной модели сестринского - процесса по медицинскому обеспечению больных с НМК до и после ее внедрения Неврологическое отделение базовой больницы Когортное ретроспективное, динамическое наблюдение «Карта сестринского процесс-са», оценочные шкалы и тесты 1693 пациента с НМК

6. Оценка уровня и структуры инвалидизации больных с НМК. Экономическая эффективность результатов внедрения БМСЭ Динамическое наблюдение, выкопировка данных Ф. № 025/у; ф. № 088/у-97 1456 инвалидов

На первом этапе исследования проводилось изучение уровня госпитализированной заболеваемости, обусловленной НМК. Установлено, что доля больных с НМК в общей структуре госпитализированных пациентов с неврологической патологией базового стационара за 7 изучаемых лет выросла с 33,4% до 44,3%, а в структуре цереброваскулярной

патологии с 88,2% до 98,4%. Госпитализированная заболеваемость пациентов базового стационара, перенесших НМК, также имеет тенденцию к росту с 3,4%о в 1996 г. до 4,1 %о в 2002 г. Существенных различий в зависимости от пола больных в целом не выявлено, однако отмечена стабильная динамика роста госпитализированной заболеваемости у мужчин с НМК на 3,3%, а у женщин на 3,4% ежегодно.

Проведенный анализ госпитализированной заболеваемости НМК по базовому стационару в пяти возрастных группах (до 39 лет, 40-49, 50-59, 60-69, 70 лет и старше) доказал, что самый высокий уровень- госпитализированной заболеваемости больных с НМК регистрируется в возрасте 60-69 лет, где он составил 14,4±0,5%о. В трудоспособном возрасте наиболее показательны данные в группе мужчин с НМК 40-49 лет, когда госпитализированная заболеваемость по базовому стационару составила. 4,7±0,4%о и 10,7±0,7%о в возрасте 50-59 лет. У женщин, по результатам наших исследований, наиболее критическим является возраст 50-59 лет (8Д±0,8%о).

Перспективы снижения частоты НМК невелики из-за продолжающегося повышения в популяции доли лиц пожилого возраста, а также константного влияния факторов риска, условий и образа жизни населения. Для получения комплексного представления об изучаемом контингенте на втором этапе исследования нами был проведен анализ клинико-социальных характеристик больных с НМК. От общего контингента пролеченных в базовом -стационаре за семь лет было 46,9% мужчин и 53,1% женщин.- Лица трудоспособного возраста составляли 40,2%, а пенсионеры 59,8%. В трудоспособном возрасте НМК чаще страдают мужчины - 24,9% по сравнению с женщинами, а в группе пенсионеров наоборот -женщины на 15,5% болеют чаще мужчин.

Анализируя анамнез данного контингента больных, были установлены наиболее часто встречаемые патологические состояния, способствующие развитию НМК, а именно: гипертоническая болезнь отмечена у 32,3%, атеросклероз - у 28,2%, их сочетание - у 31,4% лиц, иные поражения сосудов - 8,1%. Избыточная масса тела, характерная больше для женщин, имела прогрессирующую возрастную зависимость от 7% в возрасте до 39 лет до 73% у лиц 70 лет и старше. Для мужчин фактором риска являлось табакокурение, показана обратно пропорциональная зависимость частоты случаев от возраста с почти 100% в группе пациентов с НМК до 39 лет до 32% у лиц 70 лет и старше.

Наличие в анамнезе разнообразных психоневрологических отклонений отмечалось у 41,2% больных. Так психические травмы встречались у 26,7 на 100 пациентов; переутомление - в 20,7 случаев; длительные отрицательные эмоции у 18,6 лиц; 29,5 из 100 больных ухудшение состояния связывали с изменениями барометрического давления.

Оценивая социальные факторы, образ и условия жизни пациентов с НМК, отмечено, что 41,6% были одиноки или из неполных семей. При этом установлена выраженная зависимость семейного статуса пациента с НМК от возраста: до 39 лет - 2%; 40-49 лет - 9%; 50-59 лет -34%; 60-69 лет - 57%; 70 лет и старше - 70%. Около 90% больных с НМК проживали с детьми или родственниками; 73% - в больших нуклеарных семьях. Не удовлетворены своим финансовым положением 89%; у 78% квартиры были расположены вблизи, шумных транспортных магистралей.

Приведенные выше результаты изучения госпитализированной заболеваемости по базовому стационару, комплекса медико-биологических и психо-социальных причин, которые могли послужить причиной возникновения НМК, привели нас к пониманию необходимости формирования качественно нового уровня сестринской помощи данному контингенту больных путем внедрения инновационных технологий, в частности сестринского процесса С этой целью нами была разработана собственная концептуальная модель сестринского дела, позволяющая, на наш взгляд, модифицировать организацию всех составляющих системы медико-социального обеспечения пациентов с НМК.

На третьем этапе исследования нами проводились мероприятия по реформированию системы профессиональной подготовки средних медицинских работников на до- и последипломном этапах обучения. Этот раздел работы, безусловно, имеет приоритетное значение, так как медицинское образование является фундаментальной основой единой, организационной структуры Российского здравоохранения.

В Государственный образовательный стандарт для всех специальностей на федеральном уровне включена разработанная нами новая примерная типовая программа, дополнительно введены 6 факультативных предметов и дисциплин. по выбору за счет регионального компонента и модули нравственно-гуманистического обучения в общеобразовательные, общепрофессиональные и специальные дисциплины.

Другим направлением модифицированной системы подготовки медицинских сестер явилось - создание, апробация и реализация собственной воспитательной программы, одобренной Министерством образования РФ, основанной на личностно-ориентированном подходе формирования здоровьесберегающего образовательного пространства.

Наконец, с целью переподготовки специалистов, способных работать в условиях сестринского процесса, в учебные планы циклов последипломного усовершенствования в виде регионального компонента нами были включены 5 новых разделов, обеспечивающих. взаимосвязь знаний и практики.

В итоге в базовом медицинском училище нами была создана мобильная образовательно-воспитательная система, направленная на выполнение целевых заказов практического

9

здравоохранения по подготовке специалистов с соответствующей квалификацией и способных работать в условиях сестринского процесса Результаты модернизации образовательно-воспитательного процесса убедили нас в перспективности проводимой работы, поскольку проведение реформы сестринского дела прошло одномоментно на уровне образования и управления практическим здравоохранением.

Четвертый этап • исследования был посвящен проведению нами организационного эксперимента с целью внедрения и оптимизации технологии сестринского процесса применительно к больным с НМК. Этому предшествовала работа по научно-методическому обеспечению и материально-техническому оснащению мероприятий.

Вначале определили контингент изучаемых больных - это пациенты с преходящими , НМК, геморрагическими и ишемическими инсультами. Затем в базовом неврологическом отделении на 60 коек было развернуто две палаты интенсивной терапии на 6 человек для реализации сестринского процесса. Разработана и внедрена экспериментальная медицинская документация: «Карта сестринского процесса», «Положение об организации сестринского-процесса в стационаре неврологического профиля», содержащее должностные инструкции • медицинских работников. В мае 2000 года в г. Арзамасе Нижегородской области была проведена Всероссийская научно-практическая > конференция . «Организация • сестринского дела на рубеже веков», которая определила пути дальнейшего масштабирования модели ухода за пациентами с НМК, а также внедрения сестринского процесса в реабилитацию больных на постгоспитальном этапе. В итоге, предложенная нами документация и организационные мероприятия были, использованы в обеспечении лечебно-реабилитационного процесса за больными с НМК.

В ходе выполнения 5 этапа исследования в структуру сестринского процесса, адаптированного нами для больных с НМК, были внесены коррективы, приемлемые для базового неврологического стационара. Широкое использование тестов, шкал, опросников, как общепринятых, так и специально нами разработанных, позволило выявить закономерности возникновения 18 существующих физиологических проблем пациентов. Всего в период поступления больного в стационар, на этапах лечения и реабилитации использовалось 8 оценочных шкал, и 10 - при выписке. Итогом этого явилось создание нами блока 46 основных сестринских диагнозов.

В период поступления - больного в стационар первоначально оценивались жизненно важные параметры. Применение Шкалы Штармарка позволило выявить нарушения уровня сознания у 11,6% больных с НМК. Для определения степени контролирования пациентом функций тазовых органов использовалась Шкала Комы Глазго, при этом у 56,6% пациентов были зарегистрированы данные проблемы. Экспресс-оценка степени утраты элементарных

10

двигательных нарушений и когнитивных расстройств проводилась при помощи Канадской неврологической шкалы, которая позволила определить у 77,2% больных слабость конечностей, плохой контроль за положением туловища и неустойчивость походки, а у 8,1% пациентов с НМК - когнитивные нарушения в виде расстройств памяти и ориентации.

Независимость больного в повседневной жизни (ЛБЬ), под которой подразумевается элементарное телесное самообслуживание, определялась по индексу Бартела, который у больных с НМК при выписке в среднем составлял 16 баллов. Помимо него выявлялась возможность пользования предметами обихода по Ноттингамскому Расширенному Индексу Активностей Повседневной Жизни, который содержал вопросы, касающиеся и социальной активности пациента для отражения аспектов ролевых ограничений. В наших условиях установлено, что величина этого индекса составляла в среднем 14 баллов.

Из тестов, измеряющих локальное нарушение функций, расстройство которых привело к изменению жизнедеятельности, были использованы Тест с Колышками и Девятью Отверстиями, результаты которого у пациентов с НМК при выписке составляли в среднем 50-70 сек.; и Тест Исследования Функции Руки Френчай измеряющий функцию кисти. На момент выписки из стационара у пациентов с НМК в среднем он равнялся 2-3 баллам.

Для выявления потребности больного в помощи при ходьбе, которая у больных с НМК при выписке составляла около 39,8%, использовали Тест Функциональные Категории Ходьбы.

Шкала Оценки Двигательной Активности у Пожилых при обследовании пациентов 60 лет и старше, позволила определить выраженность нарушений ходьбы и равновесия. Так у 35,6% больных с НМК значительно нарушена степень общей двигательной активности (от 0 до 20 баллов), в 30,2% случаев установлена умеренная степень нарушений (21-33 балла), легкая степень (34-38 баллов) составляла 26,4%. Норма баллов (39-40) выявлена у 7,8% обследованных.

Сравнение результатов регистрации физиологических проблем пациентов при поступлении и при выписке из базового стационара после проведения лечебно-реабилитационных мероприятий сестринского процесса свидетельствует о существенном многократном снижении их уровней, при этом проблемы № 5,13,14,16,17,18 уменьшились в 1,2-3,9 раза, проблемы № 3, 4, 9, 12 - в 5,2-11,3 раза, проблемы № 1, 6, 7, 15 - в 20-43,4 раза, причем проблемы № 2,8,10,11 полностью отсутствовали (Табл. 1).

Таблица 1

Динамика частоты регистрации существующих физиологических проблем у пациентов с НМК при поступлении в базовый стационар и при выписке в 1999 - 2002 гг. (на 100

больных)

Проблема 1999 2000- 2001 2002

При поступле НИИ При выписке При поступле НИИ При. выписке При поступле НИИ При выписке При поступле НИИ < При выписке

1. Нарушения уровня сознания 8,4*1,4 0,3 ±0,1 10,6*1,5 0,5*0,2 13,0*1,5 0,4*0,1 13,5*1,6 0,2*0,1

2. Нарушения дыхания 6,1*13 - 10,8*1,6 - 12,8*1,5 - 13,7*1,6 -

3. Нарушения кровообращения, нестабильное АД 56,2*2,7 15,3*1,9 63.3*2,4 14,7*1,8 67.1*2,1 10,7* 66,5*12 8,2*1,2

4. Головная боль 84,2*1,9 17,9*2,1 79,9*2,0 13,9*1,7 81,5*1,7 10,5*1,3 82,7*1,8 8,7*1,3

5. Боль в области . плечевого сустава 9,8±1,6 3,5±0,9 10,3*1.5 4,1*0,9 10,4*1,4 4,0*0,8 9,5*1,4 2,9*0,7

6. Проблемы мочеиспускания 55,9*2,7 1,2*0,4 50,7*2,5 1,6±0,5 57,8*2,2 0,7*0,2 61,2*2,3 1.7*0,5

7. Недержание кала и запор 16,8*2,0 0,6*0,2 15,6*1,8 0,8*0,2 15,9*1,6 0,7*0,2 15,7*1,7 1,2*0,4

8. Эпилептические припадки • 0,3 ±0.2 • 0,5*0,3 - 0,6*0,3 - 0,4*0,2 -

9. Проблемы . глотания - 3,8±1,0 1,5*0,5 63*1,2 0,3 ±0,1 8,6*1,2 - 8,4*1,3 0,7*0,2

10. Отечные холодные конечности 0,9*0,5 - М±0,5 - 1,4*0,5 - 13*0,5 -

11. Обезвоживание 1,4*0,6 - 1,3*0,5 - 0,8*0,4 0,9*0,4 -

12. Нарушения питания 5,2*1Д 1Д±0,4 9,8*14 13*0,4 11,4*1,4 0,9*03 5,8*1.1 0,7*0,2

13. Обездвиженность больного 11,8*1,7 4,9±1,1 17,6*1,9 4,5*1,0 20,8*1,8 4,7*0,9 - 22,6*1,9 4,9*1,0

14. Слабость конечностей, плохой контроль за положением туловища, неустойчивость походки 79,4±2,2 47,2±2,б 74,9*2,2 50,1*2,5 78,1*1,8 47,8*2,2 76,5*2,0 32,7*2,2

15. Нарушения ■ чувствительности 52,5*2,7 2,7±0,6 35,2*2,4 1,4*0,4 60,6*2,2 1,8*0,4 57,0*23 1,7*0,5

16. Зрительные нарушения 57,8*2,6 40,6*2,6 65,8*2,4 51,6*2,5 66,2*2,1 51,1*2,2 65,7*2Д 42,9*2,3

17. Когнитивные нарушения 10,4*1,6 3,5±0,9 83*1,4 2,5±0,3 7,4*1,2 2,0±0.5 7,1*1,2 3,2*0,7

18. Трудности общения 26,7*2,4 24,2*23 23,6±2,1 22,5*2,0 35,1*2,1 28,9*2,0 29,4*2,1 21,5*1,9

На Рис. 1 и 2 представлены результаты регистрации 9 существующих психологических и социальных проблем пациентов с использованием оценочных шкал и тестов.

Рис. 1 Динамика частоты встречаемости психологических проблем у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения в 1999 - 2002 г. (на 100 больных)

100 (0 60 40 20 о

63,2 55,2 50 57Д 46,4 51,2

20,7 с 27,1 »7 27,7 30,5

1999 2000 > 2001 2002-

| □ Беспокойство м се о« будущее О Трудоустройство □ Финансовые проблемы I

Рис. 2 Динамика частоты встречаемости социальных проблем у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения в 1999- 2002 гг. (на 100 больных)

Для оценки различных форм проявления тревожных расстройств у больных использовалась Шкала Кови. Суммарный балл 0-2 характеризовал отсутствие тревожного состояния, что регистрировалось у 31 из 100 интервьюированных; 2-5 баллов— наличие симптомов тревоги - около 41 из 100 пациентов; 6 баллов и выше — тревожное состояние -у 28 из 100 больных, перенесших НМК.

Шкалой Монтгомери-Асберг выявляли признаки депрессии. Суммарный балл 60 имел тенденцию к снижению на 64-78% от начального, что свидетельствовало об улучшении • состояния пациентов в процессе лечения.

Использование Краткого Теста Люшера позволяло оценивать эмоционально-волевую дезадаптацию пациентов с НМК при поступлении в стационар и отслеживать ее динамику в процессе лечения.

Наличие вышеперечисленных существующих проблем у пациентов в остром периоде НМК, неизбежно способствует возникновению потенциальных проблем, что требует от медицинской сестры мониторинга и проведения независимых вмешательств для их минимализации. Сравнительный анализ результатов (Рис.3), полученных в ходе

исследования, показал, что развитие гипостатической пневмонии в условиях внедренного сестринского процесса снизилось в 4,4 раза, образование пролежней в 4,9 раз, частота ТГВ уменьшилась в 7,5 раз, повторных инсультов в 1,6 раза, а развитие спастичности и контрактур в 3 раза

Начало внедрения сестринского процесса

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

" • - Гипостатическая пневмония ■ ТГВ

А Пролежни **~Х Повторные инсульты

- -ж- - Сласгмчиость и контрактуры

Рис. 3 Динамика частоты встречаемости потенциальных проблем у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения в 1996 - 2002 гг. (на 100 больных)

Для решения каждой из проблем медицинская сестра на 3 этапе сестринского процесса составляла план сестринских вмешательств и намечала пути, методы и сроки их реализации. Запланированные действия осуществлялись в виде трех категорий сестринских вмешательств: независимых; взаимозависимых и зависимых. В наших условиях их соотношение составило 9,5.1:5,7, что свидетельствует о важности своевременного независимого сестринского оказания помощи больным и ответственности за качество выполненных мероприятий.

В результате динамического наблюдения установлено, что потребность пациента в сестринской помощи может быть: постоянной, в наших условиях это составляло 18,2±2,7% случаев; временной, т е. до восстановления утраченных функций - у 78,66±2,81% больных; и реабилитирующей помощи в остром периоде, в которой нуждались 3,14±0,3% пациентов.

Завершением пятого этапа исследования было проведение оценки результатов, достигнутых вследствие внедренного сестринского процесса. Качество труда медицинской сестры оценивалось введением специально разработанного двухэтапного внутреннего и внешнего аудита. Важным для нас представлялось также изучение исходов заболевания по индексу Бартела и с применением шкалы уровней социально-бытовой реабилитации

Шмидга-Макинского. Было установлено, что 52,1+5,9% больных, перенесших НМК, могут жить независимо от родственников и окружающих, в 5,9+0,5% случаев после проведения реабилитационных мероприятий жизнь в обычных условиях будет возможной, а 17,5+3,0% пациентов функционально несостоятельны и требуют профессионального ухода

На последнем, шестом этапе исследования, с целью оценки эффективности сестринского процесса проводилось изучение уровня и структуры инвалидизации пациентов, прошедших через базовый, неврологический стационар, а также разработка и реализация организационной модели постгоспитальной реабилитации в форме Движения «Милосердие». Далее нами были проведены расчеты экономической эффективности от внедренного сестринского процесса и постулирована собственная концептуальная модель сестринского дела приемлемая для больных с НМК.

Известно, что при НМК раннее начало реабилитации в полном ее объеме не только позволяет уменьшить выраженность ряда осложнений, но и ускорить темп восстановления движений, бытовых навыков и речи. Это стало возможно при осуществлении сестринского процесса на госпитальном этапе. Доказательством этого является проведенный нами сравнительный анализ числа госпитализированных в базовый стационар по поводу НМК и показателей первичной инвалидности. Если в 1996 году 53,2% пациентов, перенесших НМК, впоследствии имели стойкую утрату трудоспособности, а к 1998 году их количество уже составляло 62,9%, то после внедрения сестринского процесса в систему реабилитации, начиная с 1999 года, доля инвалидов от числа госпитализированных с данным заболеванием снизилась до 44,2+4,1%.

С каждым последующим годом из семи анализируемых лет контингент поступающих с НМК в стационар увеличивался в среднем на 17,3% при одновременном усилении степени тяжести заболевания, о чем свидетельствует анализ динамики регистрируемых проблем пациентов. При этом в структуре первичной инвалидности по группам инвалидности прослеживалась обратная зависимость: доля признанных инвалидами 1 группы снизилась на. 6%. Отмечено также снижение ежегодного уровня первичной инвалидности, хотя и с разной интенсивностью в зависимости от пола (у мужчин на 6,7%, а у женщин - на 2,4%).

Полученные нами результаты свидетельствуют о существенном изменении возрастной структуры инвалидов по поводу НМК. Так, если в 1996-1998 гг. в среднем 58,7% инвалидов составляли лица трудоспособного возраста (72,4% мужчины и 27,6% женщины), а 41,3% -лица пожилого и старческого возраста (44,3% мужчины и 55,7% женщины), то вследствие внедренного сестринского процесса в 1999-2002 гг. трудоспособный контингент составил 54,2% (71,6% мужчины и 28,4% женщины), а пенсионеры - 45,8% (41,9% мужчины и 58,1% женщины). Полученные результаты убедительно свидетельствуют о снижении доли

15

первичной инвалидности лиц трудоспособного возраста после перенесенного НМК в среднем на 4,5%.

Изучение зависимости структуры первичной инвалидности от пола показало, что у женщин в целом степень тяжести инвалидизации выше, чем у мужчин. Однако с внедрением сестринского процесса стала наблюдаться положительная динамика в структуре первичного выхода на инвалидность у обоих полов, а именно, снижение доли первой группы и увеличение второй и третьей групп инвалидности

Дальнейший углубленный анализ результатов исследования позволил выявить положительные закономерности снижения степени тяжести инвалидизации у лиц трудоспособного возраста после внедрения сестринского процесса (1999-2002 гг.), что выразилось в увеличении доли пациентов со средней и легкой степенью инвалидности

Пациенты с тяжелой и средней степенью инвалидности, перенесшие НМК, особенно пожилые, нуждаются в постороннем уходе или помощи, учитывая длительность необходимого периода реабилитации, поэтому вопросы медико-социального обеспечения данных больных на постгоспитальном этапе, на дому, имеют актуальное значение. Для решения этой задачи в результате совместной деятельности педагогов и студентов базового медицинского училища на основе принципов социальной диаконии, волонтерства и эмпатии было организовано Движение «Милосердие», при этом нами была разработана организационная модель, состоящая из пяти блоков.

Первоначально, сформировав базу данных об обслуживаемом контингенте, была разработана программа, определяющая виды и объем помощи. Пациентам с умеренными или легкими двигательными дефектами, самостоятельно передвигающимся в пределах помещения и элементарно обслуживающими себя после перенесенного НМК, студенты под контролем педагогов - реабилитологов проводили курс восстановительной терапии в городском центре социальной помощи населению. Для них учебной программой было предусмотрено изучение и применение методов оккупациональной терапии с целью адаптации пациентов к повседневной жизни, возможности осуществления самоухода, и, в результате, возвращение к посильной трудовой или профессиональной деятельности.

Больных с выраженным двигательным дефицитом, когнитивными и речевыми нарушениями студенты обслуживали на дому волонтерски или во время прохождения производственной практики При этом осуществлялся профессиональный уход, попечительский и гериатрический патронажи, при которых проводились лечебно-реабилитационные мероприятия пожилым пациентам и инвалидам.

Во всех видах помощи в 2000-2002 гг. всего нуждались 1267 больных от 50 лет и старше. Среди обслуживаемого контингента преобладали лица пожилого возраста - 93,2% (15,7%

16

мужчины, а 84,3% женщины). Лица старческого возраста составляли 3,2% (55% мужчины, 45% женщины), а 3,6% - пациенты трудоспособного возраста (28,3% мужчины и 71,7% женщины). Из общего количества обслуживаемых больных: лежачих . - 9,6%, передвигающихся в пределах квартиры • 26,5%, из нихженщин 71,4% и 29,6% мужчин.

Данная организационная, модель предусматривает оказание медико-социальных и бытовых услуг, которые в настоящее время остаются частично или совсем недоступны для пожилого больного с НМК. Обеспечить всех нуждающихся необходимыми услугами в полном объеме весьма затруднительно, но частично решить проблемы самого больного, его трудоспособных детей и родственников можно, улучшив тем самым их «качество жизни» и период активной жизнедеятельности.

При определении экономической эффективности от внедренного сестринского процесса за 2002 г. нами были проведены следующие расчеты. Вначале определены экономические -убытки от инвалидности в результате перенесенных НМК с макроэкономических позиций, которые составили 2 836 278 руб. (у лиц в трудоспособном возрасте- 2 298 258 руб., в пенсионном возрасте 538 020 руб.). Экономические потери с социально-государственных позиций несколько ниже: 2 770 806 руб. из них на трудоспособный возраст приходится 2 257 602 руб., а на пенсионный - 513 204 руб.

Затем был рассчитан экономический эффект от снижения степени тяжести инвалидизации • данного контингента больных с макроэкономических позиций. Он составил 220 820 руб. по сравнению с потерями до внедрения сестринского процесса, из них для лиц трудоспособного • возраста 174 373,7 руб. Экономический эффект с социально-государственных позиций при этом равнялся 217 612 руб. по сравнению с потерями до внедрения сестринского процесса, из них у лиц трудоспособного возраста -171 717,8 руб.

На внедрение технологии сестринского процесса потребовались затраты в сумме 160 206 руб. для оплаты дополнительно введенных ставок медицинских сестер и младших медицинских сестер по уходу за больными. Общая • экономическая эффективность от соотношения итогового эффекта к затратам составила 3,7 руб., то есть на каждый вложенный -рубль был получен экономический эффект в среднем 3,7 руб.

В конечном итоге анализ полученных данных, накопленный опыт внедрения сестринского процесса и других форм сестринского ухода, а также результатов проведенной модернизации сестринского образования позволили нам постулировать собственную концептуальную модель сестринского дела, охватывающую все эти составляющие и предназначенную для оптимального и экономически эффективного в наших - условиях медико-социального обеспечения больных с НМК (Схема 2).

Схема 2

Концептуальная модель сестринского дела для больных с НМК

Таким образом, в результате проведенного нами комплексного исследования в качестве практической реализации полученных результатов, основанных на мониторинге и анализе госпитализированной заболеваемости пациентов с НМК, их клинико-социальной характеристики, исходов патологического процесса и медико-социальной эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, была разработана экономически эффективная система медицинского обеспечения больных с НМК, базирующаяся на применении и модернизации фундаментальных основ сестринского дела, собственной концептуальной модели сестринского ухода для создания единого образовательно-воспитательного и лечебно-ребилитационного пространства и достижения наилучших результатов в системе сестринского процесса.

выводы

1. Уровень госпитализированной заболеваемости больных с НМК по базовому стационару в 1996-2002 гг. составил 3,8+0,2%о с ежегодным темпом прироста на 3,4% главным образом за счет лиц старше 50 лет. В структуре больных с НМК было 46,9% мужчин и 53,1% женщин, лица трудоспособного возраста составляли 40,2%. В трудоспособном возрасте НМК в 61,8% страдали мужчины, среди пенсионеров - в 63% женщины.

2. Наиболее часто регистрируемые причины, способствующие возникновению НМК на базовой - территории: гипертоническая . болезнь (32,3%), атеросклероз (28,2%), психоэмоциональные стрессы (26,7%), метеопатии (29,5%), избыточная массы тела, особенно у женщин 50 лет и старше и табакокурение, особенно у мужчин. Отмечено, что 41,6% пациентов относились к семьям медико-демографического риска

3. Разработана и внедрена концептуальная модель сестринского дела, предусматривающая, использование технологии сестринского процесса на всех этапах лечебно-реабилитационной помощи больным с НМК, и соответствующая экспериментальная сестринская документация, предложен двухэтапный аудит профессиональной деятельности медицинской > сестры неврологического профиля.

4. Сформирован - блок основных 46 сестринских диагнозов, выявлены закономерности возникновения. 18 существующих физиологических проблем пациентов, из которых чаще встречались нарушения кровообращения и нестабильное АД (63,3%), нарушение походки и слабость конечностей. (77,2%), нарушения чувствительности (51,3%), а также 6 психологических проблем (снижение настроения - 16,9%; апатия - 12,1%, беспомощность -19,6%) и 3 социальных (беспокойство за свое будущее - 52,5%, трудоустройство - 49,1%). Вследствие внедрения сестринского процесса установлено многократное снижение частоты развития 5 приоритетных потенциальных физиологических проблем НМК: гипостатической пневмонии - в 4 раза; пролежней - в 5 раз; спастичности и контрактур - в 3 раза; тромбоза глубоких вен - в 7 раз; повторных инсультов - в 2 раза. Для разрешения проблем всех уровней у пациентов с НМК сестринские вмешательства (независимые, зависимые и взаимозависимые), были проведены в соотношении 9,5:1:5,7.

5. Разработан и внедрен в систему среднего профессионального медицинского образования комплекс учебно-научно-методических и организационно-воспитательных мероприятий для совершенствования до- и последипломной подготовки медицинских сестер для работы в условиях сестринского процесса. В Государственный . образовательный - стандарт РФ включена новая типовая программа. Введены 6 новых факультативных предметов, модули нравственно-гуманистического воспитания студентов в общеобразовательные,

общепрофессиональные и специальные дисциплины, а также вариативная воспитательная программа формирования здоровьесберегающего образовательного пространства.

6. Вследствие внедрения сестринского процесса установлено снижение первичной инвалидности больных с НМК базового стационара на 14,8% со средним темпом убыли на 6,7% ежегодно с одновременным изменением структуры инвалидности: по группам инвалидности за счет снижения доли пациентов 1 группы на 6%. Для постстационарной реабилитации и медико-социального обеспечения пациентов с НМК разработана и внедрена организационная модель в форме Движения «Милосердие», в 2000-2002 гг. мероприятия по оккупациональной терапии, профессиональному уходу, попечительскому и гериатрическому патронажу проведены 1267 пациентам от 50 лет и старше, (84,3% женщины).

7. В 2002 г. экономический эффект от снижения средних сроков пребывания в стационаре и степени тяжести • инвалидизации лиц с НМК трудоспособного возраста с макроэкономических позиций составил 425 704,1 руб., для пенсионеров - 166 926,3 руб. Установлено, что на каждый 1 руб., вложенный в новую медицинскую технологию -сестринский процесс получен экономический эффект в среднем на 3,7 руб.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Руководителям органов управления здравоохранением, главным специалистам неврологической службы и руководителям ЛПУ с целью оптимизации системы медико-социального обеспечения больных с НМК рекомендуется использование адаптированной применительно к данному контингенту технологии сестринского процесса.

2. Руководителям ЛПУ, заведующим и старшим медицинским сестрам неврологических стационаров с целью совершенствования. методологических подходов обеспечения > сестринского процесса рекомендуется использование разработанной и апробированной экспериментальной медицинской документации и. комплекса - критериев оценки эффективности полученных результатов.

3. Органам управления образованием, руководителям образовательных учреждений среднего профессионального медицинского образования с учетом необходимости совершенствования системы подготовки специалистов для работы в условиях сестринского процесса в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта рекомендуется включение в учебный процесс для всех специальностей медицинского - среднего профессионального образования разработанных и утвержденных МЗ РФ примерной учебной программы по дисциплине «Русский язык и культура речи» в объеме 56 часов. Дополнительно в виде реализации регионального компонента Государственного образовательного стандарта рекомендуется преподавание 6 факультативных предметов и

20

дисциплин по выбору: «Введение в специальность», «Личность и нравственность», «Медицинская экология», «Милосердие», «Профилактика ПАВ», «Валеология» в объеме 3240 часов, а также введение модулей нравственно-гуманистического воспитания < в общеобразовательные, общепрофессиональные и специальные дисциплины.

4. Органам управления образованием, руководителям образовательных учреждений среднего профессионального медицинского образования с целью воспитания здоровой, интеллектуально-развитой, творческой личности, способной к самоопределению и саморазвитию, приобщения студентов средних специальных медицинских учебных заведений к глобальным нравственно-экологическим ценностям на основе христианской морали и готовности для работы в условиях сестринского процесса рекомендуется одобренная Министерством образования РФ вариативная Программа «Воспитательная деятельность Арзамасского медицинского училища по формированию здоровьесберегающего образовательного пространства».

5. Учреждениям социальной помощи населению, руководителям образовательных учреждений среднего профессионального медицинского образования для совершенствования медико-социального обеспечения больных с НМК на постгоспитальном этапе, на дому, в виде проведения мероприятий оккупациональной терапии, профессионального ухода, попечительского, геронтологического и гериатрического патронажа силами педагогов и студентов- средних специальных медицинских учебных заведений рекомендуется масштабирование деятельности организационной модели в форме Движения «Милосердие».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трофимова Г.А. Гуманизм и милосердие - нравственная основа системно-модульной методологии сестринского процесса //Материалы Всероссийской научно-практической конференции: Организация сестринского дела на рубеже веков - Арзамас, 2000. - С. 115-116.

2. Трофимова Г.А. Социальная диакония как система оптимизации базовых критериев воспитания в сестринском процессе // Материалы I Международной научно-практической конференции: Социальная диакония. - ИНовгород, 2000 - С. 92-93.

3. Трофимова Г.А., Лавровский С.Н, Александрова Ж.С. Примерная программа «Русский язык и культура речи» для всех специальностей медицинского и фармацевтического образования. Базовый уровень подготовки. ВУНМЦ МЗ РФ. - Москва, 2002. - 55 с

4. Трофимова ГА., Лавровский С Н, Глазунов В Д. Воспитательная деятельность Арзамасского медицинского училища по формированию здоровьесберегающего образовательного пространства // Материалы Региональной межвузовской научно-практической конференции: Духовный мир молодого человека и будущее России - Арзамас, 2003. - С. 134-135.

5. Трофимова Г.А., Лавровский С.Н. Социальная диакония как система оптимизации базовых критериев воспитания в сестринском процессе // Материалы Региональной межвузовской научно-практической конференции: Духовный мир молодого человека и будущее России. • Арзамас, 2003.-С. 136-137.

6. Позднякова МА, Трофимова Г.А Оптимизация базовых критериев лечебно-реабилитационного пространства в системе сестринского процесса // Материалы УН Международной научной конференции: Здоровье семьи-ХХ1 век - Валетга (Мальта), 2003. - С. 155-156.

7. Позднякова М.А., Лавровский С.Н., Трофимова Г.А. Проблема создания единого образовательно-воспитательного пространства при совершенствовании профессиональной подготовки специалистов сестринского дела // Научные труды ГУ Международной научно-практической конференции: Здоровье и образование в XXI веке. - Москва, 2003. - С. 494-495.

8. Трофимова Г.А., Лавровский С.Н., Александрова Ж.С. Методические рекомендации к практическим занятиям по «Русскому языку и культуре речи» для преподавателей медицинских и фармацевтических колледжей и училищ. Для всех специальностей среднего медицинского и фармацевтического образования. Базовый и повышенный уровень. МЗ РФ ВУНМЦ по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Москва, 2003. - 58 с.

9. Трофимова Г.А., Лавровский С.Н., Фешина Г.А, Фешина Н.Г. Опыт работы «Школы здоровья» Арзамасского медицинского училища по волонтерскому внедрению здоровьесберегающих технологий// Материалы Всероссийской научно-практической конференции: Профилактика злоупотребления психоактивными веществами несовершеннолетними и молодежью. — Москва, 2003. -С. 109-110.

10. Трофимова Г.А., Лавровский С.Н., Михайличенко Н.М., Савельева А.В. Психологическая диагностика и адаптационные мероприятия со студентами первого курса в профилактике злоупотребления психоактивными веществами // Материалы Всероссийской научно-практической конференции: Профилактика злоупотребления психоактивными веществами несовершеннолетними и молодежью. - Москва, 2003. - 185-186.

11. Трофимова Г.А., Лавровский С.Н, Камаев И.А., Лавров АН. Анализ внедрения сестринского процесса в работу неврологического отделения Арзамасской ЦГБ // Материалы научно-практической конференции Федерального управления «Медбиоэкстрем»: Современные подходы к организации сестринского дела - Сэров, 2003. С.80-81.

12. Трофимова Г.А., Лавровский С.Н., Плотичкина Э.А., Флегонтова Т.В. Сестринский процесс в постдипломной подготовке средних медицинских работников // Материалы научно-практической конференции Федерального управления «Медбиоэкстрем»: Современные подходы к организации сестринского дела - Саров,- 2003. - С. 196-197.

13. Трофимова Г.А., Камаев И.А., Лавров А.Н. Организация сестринского процесса в работе неврологического стационара для больных с нарушениями мозгового кровообращения // Методические рекомендации. Утверждены представительством МЗ РФ по Приволжскому федеральному округу, 2003. -21 с.

14. Трофимова Г.А., Камаев И.А. Оценка эффективности сестринского процесса в уходе за больными с нарушениями мозгового кровообращения//Методические рекомендации. Утверждены представительством МЗ РФ по Приволжскому федеральному округу, 2003.-18с.

15. Трофимова Г.А., Камаев И.А. Методология совершенствования сестринского процесса в уходе за больными с нарушениями мозгового кровообращения//Методические рекомендации. Утверждены представительством МЗ РФ по Приволжскому федеральному округу, 2ООЗ.-34с.

16. Трофимова Г.А., Малеков В.М., Кулешова А.Н., Савельева А.В. Воспитательная деятельность образовательного учреждения среднего профессионального образования по формированию здоровьесберегающего пространства // Методические рекомендации. Утверждены МО и науки Нижегородской области, 2004. - 12 с.

17. Трофимова Г.А., Малеков В.М., Плотичкина Э.А., Михайличенко Н.М., Самсонова В.Е Адаптационно - оздоровительная деятельность образовательного учреждения среднего профессионального образования • со студентами первого года обучения // Методические рекомендации. Утверждены МО и науки Нижегородской области, 2004. - 13 с.

18. Трофимова Г.А., Кобякова И.А., Вагина ЕВ. Движение Милосердие-организационная модель на основе принципов социальной диаконии// Методические рекомендации. Утверждены МЗ Нижегородской области, 2004.- 7с.

19. Камаев И.А., Лавровский С.Н. Трофимова Г.А. Актуальные вопросы организации сестринского процесса в условиях неврологического отделенияУ/Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья.-2004.-№ 1.-С.131-134.

Подписано • печать 16.03.2004 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 1,25 пл. Тираж 100 экз. Заказ 1305.

Отпечатано • ОАО «Арзамасе от типография»

607220, Нижегородская область г. Арзамас, ул. Пландина, д. 8.

»-59 90

Актуальность проблемы

Сосудистые заболевания нервной системы по праву считаются проблемой номер один клинической и социальной неврологии. Ежегодно нарушения мозгового кровообращения (НМК) поражают в мире около 6 млн. человек, в России более 450 тыс. [71]. Ввиду распространенности, тяжелой инвалидизации и высокой смертности населения сосудистые болезни нервной системы имеют важнейшее социально-медицинское значение [57].

Нарастание негативных тенденций в динамике здоровья населения и* в медико-демографических процессах настоятельно требуют системного анализа существующей ресурсной' базы с целью разработки эффективной, системы медицинской помощи. Критическое переосмысление отечественного и зарубежного опыта приводит к пониманию необходимости использования сестринского потенциала для преодоления кризисного состояния здравоохранения, приостановления ухудшения показателей общественного и индивидуального здоровья и предоставления населению доступной и квалифицированной медико-социальной помощи [32, 35, 143].

Приказ Минздрава РФ от 31.12.97 г. № 390 «О мерах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации» и разработанная в соответствии с ним Государственная Программа развития сестринского дела в России, одобренная Первым Всероссийским съездом средних медицинских работников (Санкт-Петербург, 1998), наметили основные направления деятельности сестринского персонала, ориентированные на переход к менее затратным технологиям путем перераспределения части объемов помощи из стационарного сектора-в амбулаторный, разработку и внедрение стандартов профессиональной деятельности. В основе формирования качественно нового уровня сестринской помощи населению лежат совершенствование профессиональной подготовки, развитие научных исследований в области сестринского дела и использование их результатов в практическом здравоохранении.

За последнее время отмечена активная деятельность регионов по выполнению задач, направленных на реформирование сестринского дела. Выявляются четкие региональные различия в понимании задач и нозологической дифференцировке внедрения сестринского процесса [192]. Это особенно хорошо заметно при проведении сравнительного анализа: например, в Омской области сестринский процесс был внедрен в первую очередь в систему оказания проктологической помощи, Республике Карелия - в республиканском перинатальном центре, работе хосписа (г. Ростов-на-Дону), ожогового центра (Республика Марий-Эл). В г. Арзамасе Нижегородской области внедрение сестринского процесса началось с оптимизации лечебной помощи и ухода за больными с НМК.

Как таковой сестринский процесс в обслуживании больных с НМК в литературе не описан, имеется лишь очень краткое изложение его в материалах по уходу за больными неврологического профиля. В зарубежных источниках в основном* приводятся статистические данные, носящие фрагментный характер, что не позволяет сформировать четкого представления о качественных параметрах сестринского процесса в системе медицинского обеспечения больных с НМК.

Вопросы ухода за больными на дому после перенесенного НМК приобретают все большее значение [33]. Это обусловлено переориентацией медико - социальной помощи населению в сторону амбулаторного звена [155], что также явилось основой систематизации наиболее существенных и объективных факторов, обуславливающих возрастание спроса на сестринские услуги и высококвалифицированные кадры в осуществлении лечебно-реабилитационных мероприятий на дому больным с НМК. Только комплексный подход к уходу за такими больными, позволит решить многие проблемы пациента.

Создание и развитие государственной системы многоуровневой подготовки сестринских кадров является важным шагом совершенствования профессионального образования и необходимым условием обеспечения качества сестринской помощи населению [96, 143, 185, 192]. На современном этапе сестринского образования чрезвычайно»большое значение уделяется не только образовательному процессу - с учетом специфики данной профессии на первый план выходит нравственно-гуманистическое воспитание будущих медсестер1 [83, 204, 212]. Это требует реформирования всего воспитательного процесса в ССУЗ и конструирования единого образовательно-воспитательного пространства в системе подготовки средних медицинских работников [61].

Обучение в соответствии с Государственным образовательным стандартом нового поколения (2002 г.) способствует подготовке грамотных, квалифицированных, конкурентно способных специалистов среднего звена. Изучение технологии сестринского процесса позволяет научить студентов, принципам правильного мотивированного, всестороннего ухода за пациентами на различных этапах оказания медицинской помощи.

Таким образом, анализ содержания данных литературы, посвященных различным проблемам организации сестринского дела в стране [17, 25, 53, 121, 122, 123, 141] показал, что, несмотря на богатый фактический материал, разнообразие тематики, широкую географию проведенных исследований, их авторы ставили перед собой узкие задачи изучения сестринского дела как важнейшей составной части системы здравоохранения. Среди монографических исследований не удалось выявить работ, отражавших целостный характер современного состояния сестринского процесса в неврологии. Доступные нам литературные источники посвящены, как правило, отдельным аспектам этого важного научного направления.

В связи с вышеизложенным, нами была поставлена цель исследования, а именно: на основе комплексного социально-гигиенического исследования пациентов с нарушениями мозгового кровообращения разных возрастно-половых групп, изучения организации медико-социальной помощи этому контингенту, разработать, оптимизировать и внедрить в практику здравоохранения концептуальную модель сестринского дела при данном виде патологии, комплекс учебно-научно-методических и организационно-воспитательных мероприятий по модернизации подготовки средних медицинских работников и сконструировать единое лечебно-реабилитационное пространство для достижения наилучших результатов в системе сестринского процесса.

Задачи исследования

1. Определить уровень и структуру госпитализированной заболеваемости у больных с нарушениями мозгового кровообращения в динамике до и после внедрения сестринского процесса.

2J Дать клинико-социальную характеристику больным- с нарушениями мозгового кровообращения.

3. Разработать комплексную модель сестринского, ухода на различных этапах оказания лечебно-реабилитационной помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения для повышения качества их медико-социального обеспечения. • ' ■

4. Обосновать организационно-методологические подходы; к созданию, модификации и внедрению сестринской документации, аудита профессиональной деятельности медицинской сестры неврологического профиля.

5. Разработать, апробировать и внедрить в систему образования комплекс учебно-научно-методических и организационно-воспитательных мероприятий по совершенствованию до- и последипломной подготовки средних медицинских работников для работы в условиях сестринского процесса.

6. Оценить медико-социальную и экономическую эффективность результатов! апробируемых организационных моделей! сестринского ухода для больных, с нарушениями мозгового кровообращения.

Научная новизна исследования

Впервые на основе комплексного медико-социального и социально-гигиенического исследования дана научно обоснованная характеристика больных с НМЕС разных возрастно-половых групп и состояние системы сестринского ухода как формы их медицинского обеспечения. Обоснована и апробирована целесообразность модернизации профессиональной подготовки и переподготовки средних медицинских работников для достижения высокого качества сестринского ухода за больными с НМК в условиях сестринского процесса. Разработана и внедрена концептуальная модель сестринского дела для обеспечения высокоэффективного сестринского процесса у больных с НМК на всех этапах их медицинского обеспечения, доказана медико-социальная и экономическая эффективность разработанной модели.

Практическая значимость работы

1. Предложена и внедрена комплексная модель сестринского ухода путем использования высокоэффективной технологии - сестринского процесса на всех этапах лечения и реабилитации больных с НМК, существенно расширяющая возможности социальной- адаптации пациентов с данной патологией.

2. Проведена модернизация системы образования и воспитания средних медицинских работников, которая позволяет повысить качество их подготовки и переподготовки для работы в системе сестринского процесса в условиях неврологической службы.

3. Апробированы новые организационно-методологические подходы к созданию, модификации и внедрению сестринской документации, аудита профессиональной деятельности медицинской сестры неврологической службы.

4. Создана собственная система медицинской помощи, реабилитации и обслуживания больных с НМК на постгоспитальном этапе студентами среднего специального медицинского учебного заведения путем создания организационной модели - Движения «Милосердие».

Ожидаемый социально-экономический эффект

1. Внедрение результатов исследования позволит повысить «качество жизни» больных с НМК, уменьшить возможность развития осложнений за счет мониторинга, прогнозирования и своевременной элиминации факторов риска и проблем пациента.

2. Улучшение системы медико-социальной реабилитации больных с НМК будет способствовать их реадаптации на социальном и профессиональном уровнях.

3. Совершенствование системы подготовки и переподготовки медицинских работников среднего звена позволит улучшить удовлетворение потребностей населения в доступной, квалифицированной и экономически эффективной медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту

1. Нейро-сосудистые заболевания, медицинские, конституциональные и социальные факторы риска и, как их следствие, развитие НМК, являются важнейшей медико-социальной проблемой, учитывая их значительную распространенность, тяжесть течения и исходов заболевания у различных возрастно-половых групп населения!

2. В целях повышения качества медицинского обеспечения больных с НМК необходима модернизация системы подготовки среднего медицинского персонала на до- и постдипломном этапах среднего профессионального образования.

3. Использование инновационных технологий на стационарном и реабилитационном этапах неврологической службы, внедрение в практику работы сестринского процесса позволяет существенно улучшить «качество жизни» больных с НМК, снизить уровень и степень их инвалидизацин, расширить возможности их социальной адаптации.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в ходе исследования результаты данные внедрены в практическое здравоохранение, систему среднего профессионального медицинского образования и включены в следующие научно-методические материалы:

1. Государственный образовательный стандарт среднего профессионального образования. Государственные требования к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников по всем специальностям среднего медицинского и фармацевтического образования (базовый и повышенный уровень среднего профессионального образования). Утвержден Министерством образования РФ, 2002.

2'. Примерная программа «Русский язык и культура речи» для всех специальностей среднего медицинского и фармацевтического образования. Утверждена МЗ РФ, 2002.

3. Методические рекомендации к практическим занятиям по русскому языку и культуре речи для преподавателей медицинских и фармацевтических колледжей и училищ. Утверждены МЗ РФ, 2003.

4. Методические рекомендации «Организация сестринского процесса в работе неврологического стационара для больных с нарушениями мозгового кровообращения». Утверждены представительством. МЗ РФ по Приволжскому Федеральному округу, 2003.

5. Методические рекомендации «Воспитательная деятельность образовательного учреждения среднего профессионального образования1 по формированию здоровьесберегающего пространства». Утверждены Министерством образования и науки Нижегородской области, 2004.

6. Методические рекомендации «Адаптационно - оздоровительная деятельность образовательного учреждения среднего профессионального образования со студентами первого года обучения». Утверждены Министерством образования и науки Нижегородской области, 2004.

7. Методические рекомендации «Оценка эффективности сестринского процесса в уходе за больными с нарушениями мозгового кровообращения». Утверждены представительством МЗ РФ по Приволжскому Федеральному округу, 2003.

8. Методические рекомендации «Методология совершенствования сестринского процесса в* уходе за больными с нарушениями мозгового кровообращения». Утверждены представительством МЗ РФ по Приволжскому Федеральному округу, 2003.

9. Методические рекомендации «Движение «Милосердие»-организационная модель медико-социального обеспечения на основе принципов социальной диаконии, волонтерства и эмпатии». Утверждены министерством здравоохранения Нижегородской области, 2004.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Организация сестринского дела на рубеже веков» 16-18 мая 2000 г., г. Арзамас; I Международной научно-практической конференции «Социальная диакония» 13-16 июня 2000 г., Н.Новгород; Всероссийском семинаре-совещании «Совершенствование организации медико-социальной помощи и ухода за ветеранами войн» 27-28 июня 2000 г., г. Ижевск; Всероссийском конкурсе «Воспитательная деятельность средних специальных учебных заведений по формированию здоровьесберегающего образовательного пространства» 19-20 июня 2002 г., Москва; Региональной межвузовской научно-практической конференции «Духовный мир молодого человека и будущее России» 17-18 апреля 2003 г., г. Арзамас; VII Международной научной конференции «Здоровье семьи-XXI век» 2-3 мая 2003г, Валетта (Мальта); IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» 23-25 мая 2003 г., Москва; Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика злоупотребления психоактивными веществами несовершеннолетними и молодежью» 22-24 октября 2003г., Москва; Научно-практической конференции Федерального управления «Медбиоэкстрем» «Современные подходы к организации сестринского дела» 25-27 ноября 2003г., Саров.

выводы

1. Уровень госпитализированной заболеваемости больных с НМК по базовому стационару в 1996-2002 гг. составил 3,8±0,2%о с ежегодным темпом прироста на 3,4% главным образом за счет лиц старше 50 лет. В структуре больных с НМК было 46,9% мужчин и 53,1% женщин, лица трудоспособного возраста составляли 40,2%. В трудоспособном возрасте НМК в 61,8%) страдали мужчины, среди пенсионеров — в 63% женщины.

2. Наиболее часто регистрируемые причины, способствующие возникновению НМК на базовой территории: гипертоническая болезнь (32,3%), атеросклероз (28,2%), психо-эмоциональные стрессы (26,7%), метеопатии (29,5%), избыточная массы тела, особенно у женщин 50 лет и старше и табакокурение, особенно у мужчин. Отмечено, что 41,6% пациентов относились к семьям медико-демографического риска.

3. Разработана и внедрена концептуальная модель сестринского дела, предусматривающая использование технологии сестринского процесса на всех этапах лечебно-реабилитационной помощи больным с НМК, и соответствующая экспериментальная сестринская документация, предложен двухэтапный аудит профессиональной деятельности медицинской сестры неврологического профиля.

4. Сформирован блок основных 46 сестринских диагнозов, выявлены закономерности возникновения 18 существующих физиологических проблем пациентов, из которых чаще встречались нарушения кровообращения и нестабильное АД (63,3%), нарушение походки и слабость конечностей (11,2%), нарушения чувствительности (51,3%), а также 6 психологических проблем снижение настроения - 16,9%; апатия - 12,1%, беспомощность - 19,6%) и 3 социальных (беспокойство за свое будущее - 52,5%, трудоустройство - 49,1%).

Вследствие внедрения сестринского процесса установлено многократное снижение частоты развития 5 приоритетных потенциальных физиологических проблем НМК: гипостатической пневмонии - в 4 раза; пролежней - в 5 раз; спастичности и контрактур — в 3 раза; тромбоза глубоких вен — в 7 раз; повторных инсультов — в 2 раза. Для разрешения проблем всех уровней у

155 пациентов с НМК сестринские вмешательства (независимые, зависимые и взаимозависимые), были проведены в соотношении 9,5 : 1 : 5,7.

5. Разработан и внедрен в систему среднего профессионального медицинского образования комплекс учебно-научно-методических и организационно-воспитательных мероприятий для совершенствования до- и последипломной подготовки медицинских сестер для работы в условиях сестринского процесса. В Государственный образовательный стандарт РФ включена новая типовая программа. Введены 6 новых факультативных предметов, модули нравственно-гуманистического воспитания студентов в общеобразовательные, общепрофессиональные и специальные дисциплины, а также вариативная воспитательная программа формирования здоровьесберегающего образовательного пространства.

6. Вследствие внедрения сестринского процесса установлено снижение первичной инвалидности больных с НМК базового стационара на 14,8% со средним темпом убыли на 6,7% ежегодно с одновременным изменением структуры инвалидности по группам инвалидности за счет снижения доли пациентов 1 группы на 6%. Для постстационарной реабилитации и медико-социального обеспечения пациентов с НМК разработана и внедрена организационная модель в форме Движения «Милосердие», в 2000-2002 гг. мероприятия по оккупациональной терапии, профессиональному уходу, попечительскому и гериатрическому патронажу проведены 1267 пациентам от 50 лет и старше, (84,3% женщины).

7. В 2002 г. экономический эффект от снижения средних сроков пребывания в стационаре и степени тяжести инвалидизации лиц с НМК трудоспособного возраста с макроэкономических позиций составил 425 704,1 руб., для пенсионеров - 166 926,3 руб. Установлено, что на каждый 1 руб., вложенный в новую медицинскую технологию - сестринский процесс получен экономический эффект в среднем на 3,7 руб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям органов управления здравоохранением, главным специалистам неврологической службы и руководителям ЛПУ с целью оптимизации системы медико-социального обеспечения больных с НМК рекомендуется использование адаптированной применительно к данному контингенту технологии сестринского процесса, руководствуясь утвержденными на уровне Представительства МЗ РФ по Приволжскому федеральному округу методическими рекомендациями «Организация сестринского процесса в работе неврологического стационара для больных с нарушениями мозгового кровообращения».

2. Руководителям ЛПУ, заведующим и старшим медицинским сестрам неврологических стационаров с целью совершенствования методологических подходов обеспечения сестринского процесса рекомендуется использование разработанной и апробированной экспериментальной медицинской документации и комплекса критериев оценки эффективности полученных результатов, руководствуясь утвержденными на уровне Представительства МЗ РФ по Приволжскому федеральному округу методическими рекомендациями: «Методология совершенствования сестринского процесса в уходе за больными с нарушениями мозгового кровообращения» и «Оценка эффективности сестринского процесса в уходе за больными с нарушениями мозгового кровообращения».

3. Органам управления образованием, руководителям образовательных учреждений среднего профессионального медицинского образования с учетом необходимости совершенствования системы подготовки специалистов для работы в условиях сестринского процесса в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта рекомендуется включение в учебный процесс для всех специальностей медицинского среднего профессионального образования разработанных и утвержденных МЗ РФ примерной учебной программы по дисциплине «Русский язык и культура речи» в объеме 56 часов и «Методических рекомендаций к практическим занятиям по русскому языку и культуре речи» для преподавателей

157 медицинских и фармацевтических колледжей и училищ. Дополнительно в виде реализации регионального компонента Государственного образовательного стандарта рекомендуется преподавание 6 факультативных предметов и дисциплин по выбору: «Введение в специальность», «Личность и нравственность», «Медицинская экология», «Милосердие», «Профилактика ПАВ», «Валеология» в объеме 32-40 часов, а также введение модулей нравственно-гуманистического воспитания в общеобразовательные, общепрофессиональные и специальные дисциплины.

4. Органам управления образованием, руководителям образовательных учреждений среднего профессионального медицинского образования с целью воспитания здоровой, интеллектуально-развитой, творческой личности, способной к самоопределению и саморазвитию, приобщения студентов средних специальных медицинских учебных заведений к глобальным нравственно-экологическим ценностям на основе христианской морали и готовности для работы в условиях сестринского процесса рекомендуется одобренная Министерством образования РФ вариативная Программа «Воспитательная деятельность Арзамасского медицинского училища по формированию здоровьесберегающего образовательного пространства». При этом следует руководствоваться утвержденными Министерством образования и науки Нижегородской области методическими рекомендациями «Воспитательная деятельность образовательного учреждения среднего профессионального образования по формированию здоровьесберегающего пространства» и «Адаптационно - оздоровительная деятельность образовательного учреждения среднего профессионального образования со студентами первого года обучения».

5. Учреждениям социальной помощи населению, руководителям образовательных учреждений среднего профессионального медицинского образования для совершенствования медико-социального обеспечения больных с НМК на постгоспитальном этапе, на дому, в виде проведения мероприятий оккупациональной терапии, профессионального ухода, попечительского, геронтологического и гериатрического патронажа силами педагогов и студентов средних специальных медицинских учебных заведений рекомендуется масштабирование деятельности организационной модели в форме Движения «Милосердие». При этом следует руководствоваться утвержденными Министерством здравоохранения Нижегородской области методическими рекомендациями «Движение «Милосердие» - организационная модель медико-социального обеспечения на основе принципов социальной диаконии, волонтерства и эмпатии».