Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации оказания наркологической помощи больным с синдромом зависимости от алкоголя, отягощенного семейной наследственностью

На правах рукописи

РЕМИЗОВ Михаил Леонидович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СИНДРОМОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ АЛКОГОЛЯ, ОТЯГОЩЕННОГО СЕМЕЙНОЙ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬЮ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.27 - наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой ^ „

степени кандидата медицинских наук 1 - [.!.".?

Санкт-Петербург - 2012

005014703

Работа выполнена в ФПБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Русев Илья Трифонович доктор медицинских наук, доцент Давыдов Алексей Трофимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Жидик Владимир Вячеславович ГБОУ ВПО СЗ ГМУ им. И.И. Мечникова, доцент кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Литвинцев Сергей Викторович, СПб ГБУЗ «Городской психоневрологический диспансер № 7 (со стационаром)», главный врач

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится марта 2012 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044 г Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

^ДпИ"С™еЙ М0ЖН° ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Ф1 ЬВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан февраля 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Иванов Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы связана с необходимостью совершенствования организации оказания наркологической помощи больным с синдромом зависимости от алкоголя, отягощенного семейной наследственностью. В последнее время произошло резкое увеличение числа больных с синдромом зависимости от алкоголя (СЗА), в том числе, отягощенного семейной наследственностью (ОСН) и тяжелыми медико-социальными последствиями (Гриненко А .Я., 1992; Иванец H.H., Винникова М.А., 2002; Шабанов П.Д., 2002; Менделевич В.Д., 2003; Литвинцев C.B. и др., 2005; Ерышев О.Ф., Крупицкий Е.М., 2007; Linford-Hughes A.R. et al., 2003; Heinz A. et al., 2004).

Алкоголизм является мультифакториальным заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие биологических, психологических и социальных факторов. Исследования на близнецовых парах выявили, что вклад генетических факторов в риск развития СЗА может достигать 70 % от общего риска заболевания (Анохина И.П., 1999; Buck K.J. et al., 1991; Dick D.M., Foroud T., 2003). Вместе с тем, до сих пор остается не разработанным медико-экономический стандарт (МЭС) выявления больных СЗА с ОСН.

Известно, что до 50 % больных СЗА с ОСН не попадают в поле зрения врачей наркологов, а в существующих стандартных схемах диагностики и лечения данная категория пациентов не учитывается. Так, больные СЗА с ОСН поступают в различные лечебные учреждения по скорой помощи, через поликлиники, реже самостоятельно или по настоянию родственников с различными соматическими расстройствами, маскирующими основное заболевание. В сложившихся условиях существуют трудности по организации их раннего выявления, оказанию своевременной наркологической помощи и осуществлению медико-профилактических мероприятий. В связи с этим, для улучшения оказания наркологической помощи больным СЗА с ОСН возникла необходимость разработки региональных МЭС и более совершенной организационной модели.

Совершенствование организации и разработка новой модели оказания наркологической помощи послужили основой выполнения настоящего исследования. В качестве мероприятия, позволяющего улучшить оказание наркологической помощи больным СЗА с ОСН явилась разработка проектов региональных МЭС.

Целью исследования является совершенствование организации оказания наркологической помощи больным с синдромом зависимости от алкоголя, отягощенного семейной наследственностью.

Задачи исследования

1. Проанализировать существующую организацию выявления больных с синдромом зависимости от алкоголя, отягощенного семейной наследственностью.

2. Определить пути повышения эффективности оказания наркологической помощи больным с синдромом зависимости от алкоголя, отягощенного семейной наследственностью.

3. Разработать региональные медико-экономические стандарты оказания наркологической помощи больным с синдромом зависимости от алкоголя, отягощенного семейной наследственностью.

4. Создать новую организационную модель оказания наркологической помощи больным с синдромом зависимости от алкоголя, отягощенного семейной наследственностью.

Объект исследования - система организации оказания наркологической помощи.

Предмет исследования - совершенствование организационной модели оказания наркологической помощи больным СЗА с ОСН.

Научная новизна

Использование аверсивной терапии отечественным дисульфирамом у больных СЗА с ОСН позволило уменьшить число летальных исходов в 3

раза, сократить сроки лечения в стационаре на 5,1 койко-дня и добиться сокращения расходов лечения одного больного на 19,9 %.

Рсуществление раннего выявления, стационарной диагностики и лечения, амбулаторного противорецидивного лечения у больных СЗА с ОСН позволило сократить частоту госпитализаций в 1,6 раза в год, увеличить длительность ремиссии на 1,8 месяцев, улучшить показатели качества социальной адаптации в 1,6 раза, качества ремиссии и жизни в 1,7 раза.

Впервые разработаны проекты региональных МЭС по раннему выявлению предрасположенности и риска возникновения, стационарной диагностики и лечения, амбулаторной противорецидивной терапии у больных СЗА с ОСН.

Да.основе региональных МЭС впервые предложена более эффективная организационная модель оказания наркологической помощи больным СЗА с ОСН, |

Практическая значимость работы состоит в том, что в качестве показателей раннего выявления предрасположенности и риска возникновения СЗА с ОСН были предложены гены N114А2, СА065, (лАВКА2 и БЬС6А4 при использовании методики полимеразно-цепной реакции (ПЦР) в реальном времени. При этом стоимость определения 1 гена составила 100 рублей, что позволило сократить расходы на диагностику, а ПЦР включить в проект регионального МЭС.

Включение в программу лечения отечественного дисульфирама в течение не менее 10 дней позволило сэкономить 196 рублей на 1 больного и по сравнению с другими методами терапии (аверсивное лечение препаратом «эспераль» по типу химической защиты, психофармакологическое, немедикаментозное, психотерапевтическое) оказалось более эффективным. Это позволило включить дисульфирам в МЭС стационарной диагностики и лечения. Применение отечественного дисульфирама в течение 12 недель оказывало противорецидивное действие и по сравнению с другими методами

лечения оказалось более эффективным, что позволило включить его в МЭС амбулаторного противорецидивного лечения больных СЗА с ОСН.

Использование новой организационной модели оказания наркологической помощи больным СЗА с ОСН на основе региональных МЭС позволило обеспечить рациональное расходование средств, спланировать расходы на медикаменты и изделия медицинского назначения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка анамнестических, психологических и генетических показателей позволяет выявить больных с синдромом зависимости от алкоголя, отягощенного семейной наследственностью.

2. Метод аверсивной терапии дисульфирамом способствует уменьшению число летальных исходов, сокращению сроков лечения, экономии денежных средств, сокращению числа госпитализаций в год, увеличению длительности ремиссии, улучшению показателей качества социальной адаптации, ремиссии и жизни.

3. Региональные медико-экономические стандарты позволяют в полном объеме осуществить диагностику и стационарное лечение, провести амбулаторное противорецидивное лечение у больных с синдромом зависимости от алкоголя, отягощенного семейной наследственностью.

4. Внедрение новой организационной модели на основе медико-экономических стандартов позволяет усовершенствовать оказание наркологической помощи больным с синдромом зависимости от алкоголя, отягощенного семейной наследственностью.

Реализация и внедрение результатов исследования. В результате исследования подготовлены и предложены проекты региональных МЭС раннего выявления, оказания стационарной диагностики и лечения, амбулаторного противорецидивного лечения больных СЗА с ОСН Материалы исследования используются в учебном процессе кафед) организации и тактики медицинской службы, общественного здоровья л

экономики военного здравоохранения ВМедА им. С.М. Кирова, кафедр мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф, психиатрии и наркологии СПбГПМА. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность 442 окружного военного клинического госпиталя. Подготовлен проект методических рекомендаций «Порядок организации оказания наркологической помощи больным с синдромом зависимости от алкоголя и семейной отягощенностью».

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и опубликованы на XVIII международном конгрессе по неврологии (Сидней, 2005), научно-практической конференции «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005), 18 конгрессе европейской коллегии нейропсихофармакологов (Амстердам, 2005), I международном научном конгрессе «Человек и алкоголь» (Санкт-Петербург, 2007), юбилейном научном конгрессе «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007), II междисциплинарном конгрессе с международным участием «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции» (Санкт-Петербург, 2008), III междисциплинарном конгрессе «Человек и алкоголь, алкогольные болезни» (Санкт-Петербург, 2009), Y международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2010» (Санкт-Петербург, 2010), X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), 5 междисциплинарном Российском конгрессе с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (Санкт-Петербург, 2011).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация диссертации прошла на совместном заседании кафедр общественного здоровья и экономики военного здравоохранения,

организации и тактики медицинской службы, автоматизации управления медицинской службой (с военно-медицинской статистикой) и психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Личный вклад автора. Автором выполнена программа исследования, осуществлен отбор больных, проведен анализ и статистическая обработка результатов исследования. Вклад автора в сбор материала - 90 %, в его обработку - 80 %. Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором (100 %). В целом вклад автора превысил 85 %.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 224 источников, из них 142 отечественных и 82 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и на клинической базе Ленинградского областного наркологического диспансера. Этапы, методы и материал исследования представлены в табл. 1.

Для решения поставленных задач использовался структурно-функциональный метод. На всей выборке обследуемых осуществлялся анализ, систематизация и моделирование существующей системы оказания наркологической помощи с использованием анамнестических, психологических, генетических, клинических и других методов. При этом оценивалась эффективность диагностики, стационарного и амбулаторного противорецидивного лечения у больных СЗА. Исследуемые показатели оценивали до и после проведения лечения. Диагноз Б-10 выставлялся при поступлении пациента в стационар.

Таблица 1.

Этапы, методы и материал исследования

Название этапа исследования Методы исследования Методики исследования Количество обследованных

Анализ, систематизация и моделирование Структурно-функциональный метод Анамнестические, психологические, генетические, клинические и другие 165 больных СЗА с ОСН, 85 больных СЗА с НН, 195 чел. здоровых

Диагностика по анамнестическим показателям Сбор анамнестических сведений Клинико- анамнестическая карта 165 больных СЗА с ОСН, 85 больных СЗА с НН, 195 чел. здоровых

Клинико- генеалогическая диагностика Молекулярно-генетические ПЦР в реальном времени 165 больных СЗА с ОСН, 85 больных СЗА с НН, 195 чел. здоровых

Психологическая диагностика Психологические ММР1, тесты НПА, УСК, СОС, Айзенка, Спилбергера-Ханина 74 больных СЗА с ОСН, 72 больных СЗА с НН

Анализ клинической эффективности Клинико-психопатологический Карта оценки клинической эффективности лечения 165 больных СЗА с ОСН, 85 больных СЗА с НН

Оценка эффективности лечения по психофизиологическим показателям Психофизиологические Оценка умственной работоспособности, качества вегетативной регуляции 72 больных СЗА с ОСН на 2-е и 20-е сутки лечения

Анализ эффективности лечения по электрофизиологическим показателям Электрофизиологические Электроэнцефалография, электрокардиография 48 больных СЗА с ОСН на 2-е и 20-е сутки лечения

Оценка эффективности лечения по лабораторным показателям Лабораторные Методики по Кальф-Калифу, Р.П. Золотницкой, М.Я. Малаховой, Мапсш и другие 32 больных СЗА с ОСН на 2-е и 20-е сутки лечения

Анализ эффективности лечения по катамнестическим показателям Катамнести-ческий Катамнестические сведения 165 больных СЗА с ОСН, 85 больных СЗА с НН

Разработка новой организационной модели Статистические, аналитический, логический «-критерий Стьюденга, Манна-Уитни и другие 165 больных СЗА с ОСН, 85 больных СЗА с НН, 195 чел. здоровых

На каждого больного заполнялась авторская «клинико-анамнестическая карта». В качестве контрольной группы (К) обследованы 195 здоровых мужчин (средний возраст 21±4,0 лет). Психологические методы включали методику Миннесотского многопрофильного личностного теста (MMPI), тесты нервно-психической адаптации (НПА), уровня субъективного контроля (УСК), субъективной оценки состояния (СОС) и Спилбергера-Ханина.

По результатам оценки анамнестических, психологических и генетических показателей пациенты (250 человек) были разделены на две группы. В одну группу вошли пациенты СЗА с ОСН, что составило 165 человек (66 %). Вторую группу составили 85 больных (34 %) СЗА с неотягощенной наследственностью (НН). В исследовании 83 больных СЗА с ОСН (50,3 % лиц СЗА с ОСН) получали терапию дисульфирамом в суточной дозировке 500 мг (по 250 мг утром и вечером после еды) в течение не менее 10 дней. После выписки из стационара больные СЗА с ОСН получали противорецидивное лечение дисульфирамом в течение 12 недель в суточной дозировке 250 мг однократно. Группа сравнения (82 человека СЗА с ОСН или 49,7%) противорецидивную терапию дисульфирамом не получала. Больным СЗА с НН осуществляли терапию препаратом эспераль (Франция) методом имплантации и химической защиты. Оценку эффективности лечения осуществляли по клиническим, психофизиологическим, электрофизиологическим, лабораторным и катамнестическим показателям.

МЭС по раннему выявлению, оказанию стационарной и амбулаторной противорецидивной наркологической помощи больным СЗА с ОСН разрабатывались совместно с отделом стандартизации СПб ГУЗ «МИАЦ» (медицинский информационно-аналитический центр). В структуру МЭС включали категорию пациента, класс заболевания, сертификационные требования к специалисту, тяжесть и стадию заболевания, возрастную группу, ожидаемый результат лечения, классификацию по МКБ-10, услуги

лечащего врача и консультанта, лабораторные диагностические услуги, инструментальные диагностические услуги, объемы немедикаментозной терапии, вспомогательные услуги, лекарственные средства в официнальной дозировке и предметы медицинского назначения. В соответствующем разделе МЭС при выборе лекарственных препаратов предпочтение отдавалось отечественным медикаментам, необходимость применения которых и эффективность подтверждены исследованиями, проведенными по принципам «доказательной медицины». Для разработки новой организационной модели оказания наркологической помощи больным СЗА с ОСН были использованы структурно-функциональный, статистический, аналитический и логический методы.

Для анализа результатов использовались статистические программы Statistica 5.0, MathCAD 8 и SPSS 10. Проводился первичный статистический анализ, оценка статистических гипотез по различным критериям (t-критерий Стьюдента и др.), а также многомерный корреляционный анализ. Для сравнения средних значений числовых показателей в различных группах использовали непараметрические методы - U-тест Манна-Уитни, тест медиан Крускал-Уиллиса, анализ выживаемости Каплан-Мейера, Кокс регрессия, односторонний Anova и дискриминантный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

Для анализа существующей организации оказания наркологической помощи и определения путей повышения ее эффективности исследованы основные анамнестические, генетические и психологические показатели. Были получены достоверные различия по анамнестическим показателям возраста знакомства с алкоголем, возраста начала и продолжительности заболевания, возраста первого обращения к наркологу и первичной госпитализации, средней длительности ремиссии, большего количества

потребляемого алкоголя (г/сут.) за последние 90 дней до госпитализации, а также по наличию синдрома алкогольного плода. Основные анамнестические показатели, представлены на рис. 1.

45

40

35

? 30 ч

6255 3. 2 20

Анамнестические показатели

О Группа больных СЗА с ОСН (п=1Э5) □ Группа больных СЗА с НН (п-85)

15 -10 -5 -I-0

*

"Г»Г7"

■16,6+--Е

22Л-

23,8

*

16,г

і

-

ІВ ■

29,2 =1=

13,5

*

32,9

1

36,3

4-

*

33,1

т

38,5

=т

Условные обозначения:

1. - Возраст знакомства с алкоголем (лет)

2. - Возраст начала злоупотребления алкоголем (лет)

3. - Возраст начала заболевания СЗА (лет) 1. - Продолжительность СЗА (кол-во лет)

5. - Возраст первого обращения к наркологу (лет) 5. - Возраст первичной госпитализации (лет)

Рис. 1. Основные анамнестические показатели возраста знакомства с алкоголем, возраста начала злоупотребления алкоголя, возраста начала заболевания СЗА, продолжительности СЗА, возраста первого обращения к наркологу и возраста первичной госпитализации (количество лет). * - р<0,05 по отношению к группе больных СЗА с НН.

В группе лиц СЗА с ОСН обнаружена выраженная корреляционная связь между наследственной предрасположенностью и наличием у отца, матери и сиблингов алкоголизма (11=0,68; р<0,05). Была выявлена ассоциация между носительством гена ІЧІЖШ и формированием алкогольной зависимости у больных СЗА с ОСН (11=0,54; р<0,05). Выявлено статистически достоверное превалирование генотипа СЗСЗ гена Ш4А2 у лиц СЗА с ОСН (-/=\0,72,

с1Г=1, р<0,001). Риск развития СЗА с ОСН у носителей генотипа СЗСЗ гена М114А2 увеличился в 1,8 раза.

По психологическим показателям в группе больных СЗА с ОСН было выявлено достоверное повышение показателей депрессии (82,7 балла) и психопатии (71,6 балла). Была выявлена корреляционная связь (Я—0,53; р<0,05) между показателем по шкале депрессии и наличием генотипа СЗСЗ, СЗС2 и С2С2. У лиц СЗА с ОСН показатели психастении (83,3 балла), интраверсии (82,9 балла), СОС (18,6 балла) и астении (2,15 балла) оказались достоверно выше, чем у лиц СЗА с НН. Кроме того, по шкале депрессии Гамильтона (ШЖ8) было выявлено, что ее показатель в группе больных СЗА с ОСН составил 10,5±1,2 балла.

I \

Исследование анамнестических, генетических и психологических

I-

показателей позволило разработать и предложить проект МЭС по раннему рыявлению предрасположенности и риска возникновения СЗА с ОСН. При этом стоимость определения одного гена методом полимеразно-цепной реакции (ПНР) в реальном времени составила 100 рублей. Предложенный проект МЭС оказался минимальным по объему и в то же время эффективным для раннего выявления больных СЗА с ОСН.

^ В исследовании оценена эффективность различных способов лечения, в том числе, аверсивной терапии. Определено, что эффективность стационарного лечения больных СЗА с ОСН дисульфирамом оказалась достоверно выше, чем без его назначения. В частности, она составила 2,1 баллов и оценивалась умеренной. В группе пациентов СЗА с ОСН без применения аверсивной терапии дисульфирамом эффективность составила 1,4 баллов и оценивалась как незначительная.

Применение аверсивной терапии у больных СЗА с ОСН позволило уменьшить длительность стационарного лечения, сократить расходы и добиться экономии денежных средств. В частности, удалось достичь уменьшения сроков лечения в стационаре на 5,1 койко-дня и за счет этого

добиться экономии денежных средств в сумме 1302 рубля и сократить расходы лечения 1 больного на 19,9 %. При этом общая экономия денежных средств в группе больных СЗА с ОСИ составила 6640 рублей. Сокращение финансовых затрат на лечение одного больного СЗА с ОСИ в группе лиц, пролеченных дисульфирамом было осуществлено за счет использования отечественного препарата фирмы Фармстандарт. Его стоимость в дозировке 0,125 (в упаковке 30 таблеток) составила 18 рублей и на стационарный курс в течение 10 дней (500 мг в сутки) расходовалось 40 таблеток (по 4 таблетки в сутки по 0,125 мг). Стоимость курса лечения дисульфирамом 1 больного составила 24 рубля. В группе больных СЗА с НН осуществлялась имплантация препаратом эспераль. Его стоимость (10 таблеток) составила 220 рублей. Экономия денежных средств составила 196 рублей на 1 больного. Общая экономия денежных средств в группе СЗА с ОСН и лечением дисульфирамом составила 16268 рублей. Стационарные сроки лечения (койко-день) и стоимость лечения одного больного в рублях представлены на рис. 2.

Исследование эффективности аверсивной терапии дисульфирамом позволило разработать и предложить МЭС стационарной диагностики и лечения больных СЗА с ОСН. Предложенный проект МЭС оказался минимальным по объему и в то же время наиболее эффективным для оказания наркологической помощи.

Для повышения эффективности оказания наркологической помощи больным СЗА с ОСН был применен вариант амбулаторшго противорецидивного лечения с использованием отечественюго дисульфирама в суточной дозировке 250 мг в сутки в течение 12 недель. При этом более высокая клиническая эффективность была оценена в группе лщ, регулярно получавших дисульфирам. Эффективность противорецидивюго амбулаторного лечения оценивалась по числу срывов, рецидиве» и

количеству больных выбывших из программы, включая случаи отказа от лечения с любой мотивировкой.

3 Койко-день

'Стоимость лечеН11Я одного больного в стационаре (руб.)

35 30

X

а

? "

О

я м

о

* .5

10 5 0

—У"250Д>р.

20,1 * -£-

. 6 552,0р.

25,2

7 000,0р.

6 000,0р. —

ю

>,

а

5 000,0р. ^ Я

и

4 000,0р. г

V

ч

3 000,0р. н

о

г

2 000,0р. О

н

и

1 ооо.ор.

0,0р.

Группа больных СЗА с ОСН с аверсввным Группа больных СЗА с ОСН без аверснвнего лечением (п=83) лечения (н=82)

Рис. 2. Стационарные сроки лечения (койко-день) и стоимость лечения одного больного в рублях. * - р<0,05 по отношению к группе больных СЗА с ОСН без аверсивного лечения.

Применение аверсивной терапии у больных СЗА с ОСН позволило снизить количество срывов и ранних рецидивов, способствовало стабилизации состояния пациентов за счет улучшения показателей качества и длительности ремиссии. Более высокая эффективность терапии дисульфирамом в течение 12 недель отмечалась у 40,7 % больных и оказалась достоверно выше, чем у лиц, не получавших препарат (14,5 %). Отсутствие эффективности выявлялось в 3 раза чаще в группе лиц без лечения дисульфирамом и составило 31,6 % случаев. Частые срывы и периоды длительной алкоголизации в 3 раза чаще отмечались у лиц без регулярного приема дисульфирама. Эффективность противорецидивного амбулаторного лечения у больных СЗА с ОСН представлена на рис. 3.

С учетом того, что в первые 3 месяца после стационарного лечения срывы и рецидивы заболевания, как правило, отмечаются у 2/3 пациентов, то

применение аверсивной терапии у больных СЗА с ОСН позволило снизить количество срывов и ранних рецидивов и, соответственно, улучшить показатели длительности и качества ремиссии. При этом удалось реализовать непрерывность и длительность терапии, максимальную дифференциацию лечения с учетом совокупности медицинских и социальных факторов, комплексность в использовании различных методов лечения, ориентацию больных только на полное воздержание от алкоголя, этапность и преемственность лечебно-профилактических мероприятий.

45 40

&

І 35 §

§ 30

03

г *

а

| 20 I ^

О

* 10

Эффективность лечения

□ Группа больных СЗА с ОСН с авершвным лечением (п=81)

□ Группа больных СЗА с ОСН без аверсивного лечения (п=76)

-15-

Условные обозначения:

1. - Количество случаев без срывов и рецидивив

2. - Количество случаев до 2-х срывов

3. - Количество случаев ог 3 до 5 срывов и не более 1 рецидива

4. - Количество случаев с отсутствием эффекта от лечения

Рис. 3. Эффективность противорецидивного амбулаторного лечения у больных СЗА с ОСН.

Использование аверсивной терапии у больных СЗА с ОСН в течение 12 недель позволило сократить число госпитализаций в 1,6 раза в год. Количество летальных исходов удалось снизить в 3 раза.' По данным катамнеза было оценено, что длительность ремиссии у больных СЗА с ОСН увеличилась в 1,8 раза и составила 4,7 месяцев. При этом показатели качества ремиссии и жизни у больных СЗА с ОСН в результате аверсивной

терапии были достоверно выше и составили 2,7 баллов, а показатели качества социальной адаптации и жизни составили 2,8 и 2,6 баллов.

Показатели качества ремиссии, социальной адаптации и жизни через год после выписки оказались лучшими в группе лиц, регулярно получавших аверсивную терапию. Основные показатели качества ремиссии, социальной адаптации и качества жизни в баллах представлены на рис. 4.

18 16 14 12 10 8 6 4 2

Катамнестические пока!атели

л:

ШГруппа больных СЗА с ОСН с аверсивным лечением (п=8!) □ Группа больных СЗА с ОСН без аверсивного лечения (п=76)

~тг

7,7

1,6

тг

.il.

Ж-

2,6

Условные обозначения:

1. - Качество ремиссии в баллах

2. - Качество социальной адаптации в баллах

3. - Качество жизни в баллах

4. - Наличие инвалидности в %

-8А-

-12,0-

Рис. 4. Основные показатели качества ремиссии, социальной адаптации и качества жизни в баллах. * - р<0,05 по отношению к группе больных СЗА с ОСН без аверсивного лечения.

Использование отечественного дисульфирама в течение 12 недель оказывало противорецидивное воздействие и позволило достичь лучшего качества и длительности ремиссии, социальной адаптации и жизни. Так, показатель проблем с работой, оцененный в 2,7 балла был худшим в группе лиц без аверсивного лечения. Семейные проблемы или отсутствие семьи чаще выявлялись в группе лиц без аверсивного лечения, а их показатель составил 2,5 балла. Общее отношение к жизни было более негативным в

группе лиц СЗА с ОСН без аверсивного лечения и его показатель составил 2,7 балла.

Показатель интегральной оценки по шкале психосоциального функционирования (GAFS) в результате аверсивного лечения составил 64,6 балла. Показатель общего отношения к жизни у таких больных достиг 3,5 балла. Показатель интегральной оценки уровня социальной адаптации (УСА) был оценен в 3,1 балла и оказался достоверно выше у лиц, получавших аверсивную терапию. Показатели социальной адаптации и жизни через год после выписки оказались лучшими в группе лиц, регулярно получавших аверсивную терапию. Основные показатели социальной адаптации и качества жизни в баллах представлены на рис. 5.

2 -j— о

Показатели уровня социальной адаптации

Т'"

Л_

Л.

0 Группа больных СЗА с ОСН с аверсивным лечением (0=81) □ Группа больных СЗА с ОСН без аверсивного лечении (п=76)

3,8

-2,7-

3,4

_2,5_ -i-

3,5

_2,7_

1 г з

Условные обозначения:

1. - Работа (учеба) в баллах

2. - Семья в баллах

3. - Общее отношение к жизни в баллах

4. - Интегральная оценка психического состояния в баллах

3,1

-2,5. S-

Рис. 5. Основные показатели социальной адаптации и качества жизни в баллах у больных СЗА с ОСН. * - р<0,05 по отношению к группе больных СЗА с ОСН без аверсивного лечения.

Более высокая эффективность амбулаторной противорецидивной аверсивной терапии была достигнута за счет увеличения длительности

ремиссии, повышения качества ремиссии, социальной адаптации и жизни, а также уменьшения частоты госпитализации в год и количества летальных исходов. Социально-экономический эффект проводимого лечения и профилактических мероприятий достигался за счет уменьшения продолжительности стационарного лечения, частоты госпитализаций в год, частоты определения инвалидности, финансовых и материальных затрат на лечение и профилактику одного больного.

Добиться более высокой эффективности лечения у больных СЗА с ОСН позволил регулярный прием дисульфирама в течение 12 недель без так называемого «кодирования» или имплантации, при которых концентрации препарата явно недостаточно для возникновения выраженной аверсивной 'реакции. Немаловажным оказался и факт дискредитации имплантации, химической защиты или так называемого «кодирования» (плацебо-терапия). Кроме того, использованный метод аверсивной терапии дисульфирамом оказался наиболее эффективным и за счет непосредственного повышения мотивации пациентов на полный отказ от алкоголизации. Было оценено, что у больных СЗА с ОСН длительность и стойкость ремиссии в большей степени зависит от стратегии и тактики выбора проводимого лечения, а не наличием или отсутствием экзогенных провоцирующих вредностей и благоприятных социальных условий.

Таким образом, использование аверсивной терапии у больных СЗА с ОСН позволило достигнуть качественной и длительной ремиссии, лучшей социальной адаптации и жизни. При этом удалось достигнуть уменьшения финансовых и материальных затрат на лечение одного больного.

Доказанная лучшая эффективность проведенной терапии позволила включить отечественный дисульфирам в амбулаторный противорецидивный МЭС лечения больных СЗА с ОСН. Предложенный проект МЭС оказался минимальным по объему и в то же время наиболее эффективным для осуществления лечебно-профилактических мероприятий. На основе МЭС

была разработана новая организационная модель оказания наркологической помощи больным СЗА с ОСН. Новая организационная модель оказания

наркологической помощи больным СЗА с ОСН представлена на рис. 6.

Исследование анамнестических, психологических и генетических показателей у больных СЗА

Экспертная оценка выбора (

Определение специфически у больных СЗА с ОСН { анамнестических, психологических и генетических маркеров

П Экономическое обоснование

Разработка МЭС раннего вьі ОСН Явления предрасположенности и риска возникновения СЗА с

Экспертная оценка выбора

Исследование различных сх (м и методов лечения у больных СЗА

| Экспертная оценка выбора

Использование стационарно в течение 10 дней й аверсивной терапии дисульфирамом у больных СЗА с ОСН

Экономическое обоснование

Разработка МЭС стационарной диагностики и лечения у больных СЗА с ОСН

Экспертная оценка выбора

Применение амбулаторной течение 12 недель берсивной терапии дисульфирамом у больных СЗА с ОСН g

Экономическое обоснование

Разработка МЭС амбулаторні Ьго противорецидивного лечения у больных СЗА с ОСН

Экспертная оценка выбора

Разработка рекомендаций пс »'медико-социальной профилактике СЗА с ОСН

Рис. 6. Новая организационная модель оказания наркологической помощи больным СЗА с ОСН.

Таким образом, разработка и использование новой организационной модели оказания наркологической помощи позволила провегти диагностическую и прогностическую оценку, а также осуществить комшвкс лечебно-профилактических мероприятий, улучшить оказание наркологической помощи больным СЗА с ОСН и предложить проесты региональных МЭС.

Основные преимущества новой организационной модели оказания наркологической помощи больным СЗА с ОСН заключаются в более высокой эффективности выявления и лечения, экономии материальных средст!, достижении более длительной ремиссии и качества жизни.

Преимущества новой организационной модели оказания наркологической помощи представлены на рис. 7.

Показатели повой организационной модели

■ | |

-- □ Группа больных СЗА с ОСН с аверсивным лечением (п*81) 1 □ Группа больных СЗА с ОСН без аверсивного лечения (п=76)

4,7 ' 1" ■ г

2,1 1.4 2,6 1,5 Л» I .1

Эффективность лечения (баллы) Качество жизни (баллы) Длительность ремиссии (нес.)

Рис. 7. Преимущества новой организационной модели оказания наркологической помощи больным СЗА с ОСН.

ВЫВОДЫ

1. Существующая организация оказания наркологической помощи при высоких материальных затратах не учитывает категорию пациентов СЗА с ОСН, не позволяет осуществить их раннее выявление и своевременное лечение. Определено, что при повторной госпитализации первичный диагноз СЗА с ОСН в 25,4 % случаях не выставлялся, а в 40,7 % случаях был маскирован другими заболеваниями.

2. Определение диагностических критериев по анамнестическим, психологическим и генетическим показателям позволило выявить больных СЗА с ОСН в 95,15 % случаях.

3. Наиболее эффективной тактикой стационарного лечения следует считать регулярное использование аверсивной терапии отечественным

дисульфирамом, которая позволила уменьшить число летальных исходов в 3 раза, сократить средние сроки лечения в стационаре на 5,1 койко-дня и добиться экономии денежных средств. При этом на 19,9 % удалось сократить расходы лечения на одного больного.

4. Осуществление амбулаторной противорецидивной аверсивной терапии у больных СЗА с ОСН отечественным дисульфирамом при обязательном условии его регулярного приема позволило достичь более высокой эффективности лечения за счёт сокращения частоты госпитализаций в 1,6 раза в год, увеличения длительности ремиссии на 1,8 месяцев, улучшения показателей качества социальной адаптации в 1,6 раза, качества ремиссии и жизни в 1,7 раза.

5. Для оказания наркологической помощи больным СЗА с ОСН в полном объеме разработаны проекты региональных МЭС раннего выявления предрасположенности и риска возникновения, МЭС стационарной диагностики и лечения, а также МЭС амбулаторного противорецидивного лечения.

6. Осуществление МЭС позволило создать более эффективную организационную модель оказания наркологической помощи больным СЗА с ОСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При установлении подозрения на СЗА с ОСН предпочтение следует отдавать определению генов Ш4А2, 6А065, ОАВ11А2 и 8ЬС6А4 методом ПЦР в реальном времени при добровольном обращении, согласии пациентов и их родственников или в судебном порядке.

2. В региональный МЭС стационарной диагностики и лечения больных СЗА с ОСН предлагается включить использование отечественного дисульфирама в суточной дозировке 500 мг и эссенциале форте 600 мг в сутки в течение не менее 10 дней.

3. В региональном МЭС амбулаторного противорецидивного лечения больных СЗА с ОСН целесообразно использовать отечественный дисульфирам в суточной дозировке 250 мг и эссенциале форте по 300 мг в сутки в течение 12 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Генетические факторы риска развития алкогольной зависимости у мужчин / А.Е. Тараскина, M.JI. Ремизов // Психиатрические аспекты общемедицинской практики. - СПб., 2005, - С. 227.

2. Генетические факторы риска развития алкогольной зависимости у мужчин / А.Е. Тараскина, С.Н. Пчелина, МЛ. Ремизов [и др.] // Медицинская генетика. - 2006. - № 10. - С. 16-20.

3. Особенности выбора метода эфферентной терапии в лечении больных хроническим алкоголизмом / А.Т. Давыдов, А.Н. Вельских, M.JI. Ремизов, Е.М. Крупицкий // Человек и алкоголь: Сб. мат. I межд. науч. конгресса. - СПб.: Изд-во «Реноме», 2007. - С. 28-31.

4. Давыдов А.Т. Особенности психопрофилактики потребления психоактивных веществ у молодежи / А.Т. Давыдов, M.JI. Ремизов // Психоневрология в современном мире: Сб. мат. юб. науч. конгресса. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - С. 193.

5. Особенности клинического использования типичных антипсихотических препаратов в психиатрической и наркологической практике / А.Т. Давыдов, Е.М. Крупицкий, М.Л. Ремизов [и др.] // Обзоры по клин, фармакол. и лек. терапии. - 2007. - Т. 5, № 1 - С. 43-56.

6. Давыдов А.Т. Немедикаментозное лечение в ургентной наркологической практике / А.Т. Давыдов, И.А. Загребельный, М.Л. Ремизов // Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции: Сб. мат. II междисциплинарного конгресса с межд. участием. - СПб.: Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - С. 27-31.

7. Давыдов А.Т. К вопросу диагностики и лечения больных алкоголизмом с отягощенной семейной наследственностью / А.Т. Давыдов, М.Л. Ремизов // Человек и алкоголь, алкогольные болезни: Сб. мат. Ш междисциплинарного Российского конгресса. - СПб., 2009. - С. 22-26.

8. Анализ заболеваемости госпитальными инфекциями и организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в стационарах Санкт-Петербурга (аналитический обзор) / A.B. Репина, М.Л. Ремизов, Л.П. Зуева [и др.] // Современные подходы решения проблем профилактики внутрибольничных инфекций / Под ред. Ю.А. Щербука, В.Е. Жолобова. -СПб., МИАЦ, 2009. - 54 с.

9. Давыдов А.Т. Диагностика и лечение расстройства адаптации, обусловленного увольнением с работы / А.Т. Давыдов, И.А. Загребельный,

M.JI. Ремизов // Психосоматическая медицина: Сб. мат. Y межд. конгресса. -СПб.: Изд-во «Человек», 2010. - С. 70-71.

10. Щербук Ю.А. Особенности диагностики, лечения и профилактики синдрома зависимости от алкоголя у больных с отягощенной семейной наследственностью / Ю.А. Щербук, О.А. Гриненко, М.Л. Ремизов [и др.] // Проблемы гор. здравоохранения: Сб. науч. статей СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб., 2010. - Вып. 15. - С. 184-186.

11. Щербук Ю.А. К вопросу ранней диагностики синдрома зависимости от алкоголя, отягощенного семейной наследственностью / Ю.А. Щербук, О.А. Гриненко, М.Л. Ремизов [и др.] // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Сб. мат. X науч. - практ. конф. - СПб.: Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. - 2011. -№ 1 (33). - Прил. - С. 126.

12. Давыдов А.Т. Клинико-организационные аспекты диагностики, лечения и профилактики синдрома зависимости от алкоголя с семейной наследственностью / А.Т. Давыдов, И.В. Синицнн, МЛ. Ремизов [и др.] // Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты: Сб. мат. Y междисциплинарного Российского конгресса. - СПб.: Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - Том 1 (39), № 2. -С. 201-209.

13. Association Between Alcoholism and gamma-Amino Butyric Acid alpha-2 Receptor Subtype in a Russian Population / J. Lappalainen, E. Krupitsky, M. Remi2»v [et al] // Alcohol Clin. Exp. Res. - 2005. - № 4. - P. 493-498.

14. Association study of the major neurotransmitter genes polymorphisms and alcoholism vulnerability in Russia / A. Taraskina, M. Remizov // Eur. Neuropsychopharmacology. The J. of the Eur. College of Neuropsychopharmacology: abstracts of the 18th ECNP Congress Amsterdam, the Netherlands, 22-26 October 2005. - 2005. - Vol. 15, Supp. 3. -P. 592.

15. Contribute of genes of neurotransmitter systems to psychogenic disorders (alcoholism vulnerability) in Russia / A. Taraskina, M. Remizov // Abstracts of XVIII World Congress of Neurology Sydney, Australia, 5-11 November 2005. - 2005. - P. 15.

16. Mutation Screen of the GAD2 Gene and Association Study of Alcoholism in Three Populations / J. Lappalainen, E. Krupitsky, M. Remizov [et al] // American J. of Medical Genetics Part В (Neuropsychiatrie Genetics). - 2007. - 144 В.-P. 183-192.

Подписано i! печать 17,02Л2 Форма г 60x84/1 fi

Объем 1 пл. Заказ N<>153

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академики Лебедева, (>