Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационные основы оказания медицинской помощи больным с алкогольной и наркотической зависимостью при различной соматической патологии

На правах рукописи

005003477

ПАВЛОВА ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АЛКОГОЛЬНОЙ И НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.01.27 - Наркология

1 ДЕК 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Иванова Маиса Афанасьевна

доктор медицинских наук Бузик Олег Жанович

Москва -2011

005003477

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвитня России)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Иванова Маиса Афанасьевна Бузик Олег Жанович

Кича Дмитрий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Брюн Евгений Алексеевич

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 16.12.2011. в 40 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвитня России по адресу: 127254, г.Москва, ул. Добролюбова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвитня России по адресу: 127254, г.Москва, ул.Добролюбова, д. 11.

Автореферат разослан {¿>'. '_2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук К.Г.Пучков

Общая характеристика работы Актуальность: В последние годы прослеживается среднегодовой прирост показателя заболеваемости алкоголизмом и наркоманией [Стародубов В .И., Татаркина А.И., 2006]. К примеру, в 2005 г. среднероссийский показатель (включая алкогольные психозы - АП) составил 147,4 на 100 тыс. населения, или в пределах 1,7% общей численности населения. Общий прирост за последние 5 лет составил 2,2%. Показатель, характеризующий частоту распространения АП, имел выраженную тенденцию к росту [Ладная Н.Н.и со-авт., 2007], особенно среди больных с диагнозом, установленным впервые в жизни. В 2005 г. наркологическими учреждениями страны было зарегистрировано 343509 больных наркоманией, что составило 242,0 на 100 тыс. населения. По сравнению с 2000 годом этот показатель вырос на 19,0% к 201 Огоду [Егоров А.Ю., 2002, 2005; Брюн Е.А., 2007; Кошкина Е.А., 2000, 2009]. Рост наркомании в целом был обусловлен увеличением опийной наркомании с 2000г по 2005г на 21,3%. В течение последних 4-х лет наблюдается относительная стабилизация данного показателя [Кошкина Е.А., 2003, 2005, 2008; Брюн Е.А., 2009]. Однако, не смотря на это, вопросы профилактики наркологических заболеваний остаются актуальными [Бузик О.Ж., Тучин П.В., Агибалова Т.В., 2010]

Известно, что алкогольная и наркотическая зависимость приводят к развитию различной соматической патологии, что представляет одну из актуальных проблем практического здравоохранения, является предметом научных исследований и совершенствования организации медицинской помощи больным. Одной из наиболее распространенных соматических патологий и причин летальных исходов являются нарушения со стороны сердечнососудистой системы, особенно болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.

Нами проведено изучение частоты распространения соматической патологии у больных с алкогольной и наркотической зависимостью с последующей разработкой организационных основ оказания медицинской помо-

3

щи больным, снижения наркологической заболеваемости и повышения качества жизни больных. В этой связи изучение соматической патологии у больных наркологического профиля и разработка современных организационных основ оказания медицинской помощи данной категории больным приобретают особую актуальность

Цель: Научное обоснование организационных основ оказания медицинской помощи больным с алкогольной и наркотической зависимостью при различной соматической патологии Задачи:

1. Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по алкогольной и наркотической зависимости в Российской Федерации за период с 2000 по 2010 гг. с прогностической оценкой до 2013 года и установить основные причины развития алкогольной и наркотической зависимости.

2. Изучить социальный статус, тендерные и возрастные характеристики больных с алкогольной и наркотической зависимостью, обратившихся в базовое учреждение.

3. Провести анализ структуры и частоты соматической патологии у больных с алкогольной и наркотической зависимостью с отягощенным соматическим статусом.

4. Разработать организационные основы профилактики алкогольной и наркотической зависимости.

Научная новизна:

• Анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости алкоголизмом и наркоманией в интервале с 2000 по 2010 год с прогностической оценкой до 2013 года показал возможность роста заболеваемости наркоманией и снижения - по алкоголизму.

• Выявлены особенности соматической патологии у больных с алкогольной и наркотической зависимостью с учетом тендерных и возрастных характеристик.

• На основании анализа текущего наблюдения и социологического опроса больных с алкогольной и наркотической зависимостью, разработаны организационные основы профилактики наркологических заболеваний.

• Разработана технология организации лечебно-реабилитационного процесса с акцентом на сопутствующую соматическую патологию.

• Установлено, что при реализации комплексного подхода к организации медицинской помощи больным исследуемой категории отмечается улучшение психического состояния пациентов.

Практическая значимость:

• Результаты исследования могут быть использованы в процессе последипломного образования для организаторов здравоохранения, руководителей наркологических учреждений, врачей - наркологов, терапевтов и врачей общей практики при организации медико-реабилитационной и социально-психологической помощи пациентам и их созависимым родственникам.

• Даны рекомендации по подходам к лечению наркологических больных с сердечнососудистой патологией, неврологическими и другими нарушениями.

• В рамках разработанных организационных основ оказания медицинской помощи больным с алкогольной и наркотической зависимостью внедрена лечебно-реабилитационная программа, направленная на коррекцию сопутствующей соматической патологии у наркологических больных. Внедрение результатов исследования в практику:

• Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре наркологии при МНПЦ наркологии.

• Результаты настоящего исследования были использованы при подготовке методических рекомендаций для врачей-наркологов, руководства и пособия для врачей общей практики.

• Разработанные и апробированные в условиях эксперимента организационные основы профилактики алкогольной и наркотической зависимости показали, что соматически ориентированный подход положительно влияет на качество и продолжительность ремиссии у больных наркологического профиля. Личный вклад автора:

Автором проведены текущее наблюдение и социологический опрос среди соматически отягощенных больных с алкогольной и наркотической зависимостью, анализ результатов исследования.

На основе полученных результатов исследования, автором разработаны предложения по тактике ведения соматически отягощенных больных и организационные основы профилактики наркологических заболеваний. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ эпидемиологической ситуации по алкогольной и наркотической зависимости в Российской Федерации за период с 2000 по 2010 гг. с прогностической оценкой до 2013 года. Основные причины развития алкогольной и наркотической зависимости.

2. Социальный статус, возрастные и гепдерные характеристики больных с алкогольной и наркотической зависимостью, обратившихся в базовое учреждение.

3. Частота и структура соматической патологии у больных с алкогольной и наркотической зависимостью с отягощенным соматическим статусом.

4. Организационные основы профилактики алкогольной и наркотической зависимости.

Апробация результатов исследования:

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции в Московском НПЦ наркологии, 2010; форуме Фонда развития и поддержки профилактических программ САНАМ на тему: «Профилактика ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп в РФ - итоги

4 лет работы Проекта», г. Москва, 20Юг; научно-практической конференции с международным участием «Геронтологические чтения — 2010», г. Белгород, 2010; совещании по ВИЧ/СПИД для специалистов ЦФО, г. Суздаль, 2010г.; научно-практической конференции «Урогешггальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия», 2010, совещании по ВИЧ/СПИД для специалистов ЦФО, г. Бекасово, 2011г.;

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из обзора литературы, введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, списка литературы (206 публикаций, в т.ч. отечественных 145 и 61 - зарубежных авторов). Общий объем работы составляет 153 страницы компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 52 рисунками и 2 схемами.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи диссертационного исследования. Изложена научная новизна, научно-практическая значимость полученных результатов. Определены основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, касающийся алкогольной и наркотической зависимости и медико-социальных характеристик больных. Проведенный анализ источников литературы свидетельствует о необходимости изучения медико-социальных характеристик и разработки организационных основ профилактики алкогольной и наркотической зависимости больных.

В главе 2 представлены материалы и методы исследования. Анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости алкоголизмом и наркоманией в Российской Федерации по данным федерального статистического наблюдения за период с 2000 по 2010 гг. Сбор первичного материала проводился на базе Московского научно-практического центра (МНПЦ) наркологии.

7

Произведены расчеты интенсивных и экстенсивных показателей заболеваемости алкогольной и наркотической зависимостью с прогностической оценкой до 2013 года. При анализе текущего наблюдения за больными с алкогольной и наркотической зависимостью учитывались возрастные и тендерные характеристики, социальное положение, наследственная предрасположенность и факторы развития заболевания.

Объектами исследования явились пациенты с алкогольной и наркотической зависимостью, находившиеся на лечении в отделениях соматической патологии МНПЦ наркологии. Единицей наблюдения - случаи заболевания алкоголизмом и наркоманией. Предметом исследования - показатели заболеваемости и организационные основы профилактики алкогольной и наркотической зависимости. Теоретические расчеты объема выборки проведены по формуле бесповторного отбора с поправкой на конечность генеральной

N

совокупности (JI. Закс, 1976): и = -—--- . Определение репрезентативности

выборочной совокупности проводилось согласно методическим рекомендациям НИИ им. Н.А.Семашко (Е.А. Логинова с соавторами, 1985). Статистическая обработка информации осуществлялась на ПК с использованием программ Microsoft Excel - 2007, SPSS, уровень значимости р=0,05. При анализе информации применялся расчет частотных показателей, коэффициента Пирсона (корреляционный анализ). Расчет коэффициента линейной корреляции исследуемых параметров проводился по формуле:

""" v't'S^-fx<••)) ~ (ix), где Xj и у; - сравниваемые количественные признаки, а именно: х; - заболеваемость алкоголизмом/наркоманией, у;- соматическая патология: артериальная пшертензия (AI") при алкоголизме, болезни печени - при наркомании; п = 5 - число сравниваемых наблюдений, т.е. 5 лет анализа (с 2006 по 2010 гг.).

Этапы, организация и методика исследования представлены в схеме 1.

1.Проанализировать эпидемиологическую ситуацию по алкогольной и наркотической зависимости в Российской Федерации за период с 2000 по 2010 гг. с прогностической оценкой до 2013 года и установить основные причины развития алкогольной и наркотической зависимости.

__Задачи__

2.Изучить социальный статус, тендерные и возрастные характеристики больных с алкогольной и наркотической зависимостью, обратившихся в базовое учреждение.

3.Провести анализ структуры и частоты соматической патологии у больных с алкогольной и наркотической зависимостью с отягощенным соматическим статусом.

4.Разработать организационные основы профилактики алкогольной и наркотической зависимости.

Этапы исследования

I этап

II этап

III этап

1Уэтап

1. Анализ ситуации по алкогольной и наркотической зависимости в России и за рубежом 2.Определение цели, задач, методов и объема собственного исследования. З.Изучеиие современного состояния частоты распространения соматической патологии и их осложнений у больных с алкогольной и наркотической зависимостью.

1. Анализ заболеваемости по алкогольной и наркотической зависимости в Российской Федерации с учетом тендерных и возрастных характеристик с 2000 по 2010гг.

2. Разработка карты социологического опроса пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью.

1. Текущее наблюдение за пациентами, обратившимися в Московский научно-практический центр наркологии и анализ архивных историй болезней.

2. Социологический опрос пациентов.

1.Разработка организационных основ профилактики алкогольной и наркотической зависимости.

2.Публикация результатов исследования.

3.Оформление диссертационной рабо-

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научные работы по алкогольной и наркотической зависимости. Объём исследования 206 источников литературы, в т.ч. 145 отечественных и 61 зарубежный.

Данные форм федерального статистического наблюдения за период 2000 по 2010гг.: № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами»; № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»; № 37 «Сведения о больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями» федерального статистического наблюдения за 2000 - 2010 гг (п=17424 единиц)

1. «Медицинская карта стационарного больного» и архивные медицинские карты стационарных больных - форма № ОЗЗ/у соматических отделений МНПЦ наркологии (п-300 карт) 2007-2010 гг.

2.Анкеты анонимного опроса пациентов алкогольной и наркотической зависимостью, находящихся в соматических отделениях МНПЦ наркологии (п=200)

1 .Результаты диссертационного исследования.

Методы исследования

Статистический, эпидемиологический, аналитический, социологический, психол. тестирование, математический, в.т.ч. корреляционный анализ.

Практическая реализация результатов исследования

Результаты исследования были использованы при подготовке руководства для врачей общей практики «Социально-значимые заболевания. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактические мероприятия», «Амбулаторная программа реабилитации больных наркологического профиля «Решение плюс» (Методические рекомендации)», учебного пособия для врачей общей практики «Организация медицинской помощи больным артериальной гипертонией при алкогольной зависимости и гормональных нарушениях в пожилом возрасте», разработаны и внедрены в условиях МНПЦ наркологии организационные основы оказания медицинской помощи больным с алко-гольной и наркотической зависимостью при различной соматической патологии.__

Схема 1. Программа, методика и объем исследования.

Использованный комплексный подход позволил оценить современную ситуацию по алкоголизму и наркомании, выявить спектр различной соматической патологии у исследуемой группы пациентов, установить факторы развития заболевания, возрастные и тендерные характеристики больных. На основании результатов исследования были разработаны организационные оказания медицинской помощи больньм с алкогольной и наркотической зависимостью на фоне различной соматической патологии.

В главе 3 представлен анализ ситуации по наркологической заболеваемости в Российской Федерации за период с 2000 по 2010 гг. В 2010 общая заболеваемость наркоманией составила 247,3 на 100 тыс. населения. С 2000г. по 2009 гг. показатель заболеваемости имел тенденцию к росту, среднегодовой темп прироста составил 3,6% (рис. 1). Прогностический расчет до 2013 г. показал возможность роста заболеваемости наркоманией. Структура заболеваемости наркоманией за анализируемый период практически не менялась. В 2010 году большинство больных (83,2%) были с опийной зависимостью, 8,0% - каннабиноидной, 1,8% - зависимостью от психостимуляторов и 6,8% - зависимостью от других наркотиков и полинаркомании.

Годы

Рисунок 1. Динамика заболеваемости наркоманией в Российской Федерации за период с 2000 по 2010 гг. с прогнозом до 2013 г.

Возрастной состав наркопотребителей (НП) свидетельствует о эпизодическом употреблении подростками от алкоголя и ингалянтов до курения гашиша и приема галлюциногенов без развития зависимости. Часть из них переходит на систематический прием с дальнейшим формированием психической и физической зависимости.

Общая заболеваемость алкоголизмом в 2010 г. составила 1407,2 на 100 тыс. населения (около 2,0% от общей численности населения)^ среди

мужчин - 2436,6 на 100 тыс., женщин - 521,4 на 100 тыс. соответствующего населения. Соотношение мужчин и женщин среди больных в 2010 г. составило 5:1. За анализируемый период показатель заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами уменьшился на 13,9%, среднегодовой темп снижения - 1,2%. Снижение заболеваемости алкоголизмом происходило на фоне расширения сети частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей-наркологов. Прогнозирование до 2013 г. показало, что при сохраняющейся тенденции к снижению показателя уровень заболеваемости алкоголизмом может приблизиться к 73,4 на 100 тыс. населения (рис.2). Заболеваемость алкоголизмом без алкогольных психозов среди подростков составила 10,15 на 100 тыс. населения соответствующего возраста.

Годы

Рисунок 2. Динамика заболеваемости алкоголизмом (без алкогольных психозов) в Российской Федерации за период с 2000 по 2010 гг. с прогнозом до 2013г.

Таким образом, регистрируемая частота распространения наркотической и алкогольной зависимости отражает лишь часть данной патологии. В силу

этого рост или снижение показателей не следует расценивать как улучшение либо ухудшение эпидемиологической ситуации.

В главе 4 представлены результаты анализа 200 историй болезней и текущего наблюдения за 200 больными, обратившимися за медицинской помощью в МНПЦ наркологии. Средний возраст исследуемой группы варьировал от 18 до 54 лет. Более половины (56,0%) их них находились в репродук-тивно активном возрасте (от 21 до 30 лет) (рис. 3). Отсутствие наркозависимых пациентов (НЗП) пенсионного возраста, по данным нашего исследования, свидетельствует об их короткой продолжительности жизни.

алкогользависимые

наркозавнсимые 1.0». 1ЯН

55,04

■ от 21 до ЗС лет вот Л до 40 лет ■от41до50лсг И13лет »ОТ 21 ДО 30 ЖТ Вп 31 Дм 40 Д'Т

□ от 51 до 60 лет Вот 61 до 70 лег Оот.рше 70 лег I Йог41 да 50 Л*Г Ног 51 ДО 1Й лет

Рисунок 3. Распределение больных с алкогольной и наркотической зависимостью по возрасту.

Анализ социального статуса пациентов с алкогольной зависимостью показал их невысокий образовательный уровень. Высшее образование имели 18,0% мужчин (против 6,0 женщин), среднее - 48,0% (против 54,0), среднее специальное - 34,0% (против 30,0%). Среди наркозависимых мужчин (НЗМ) высшее образование имели 8,0%. У женщин преобладала доля лиц со средним образованием (42,0%).

Анализ трудовой занятости алкогользависимых (АЗ) пациентов показал, что более половины женщин (54,0%) составили категорию не работающих, среди АЗ мужчин доля не работающих составила 76,0%. В связи с ограничениями трудоспособности (имели 2 и 3 группы инвалидности) не работали 32,0%, в связи наступлением пенсионного возраста - 18,0%. Основную часть наркозависимых женщин (НЗЖ) составили не работающие (90,0%). Среди

НЗМ неработающих было 88,0%, в том числе без оправданных причины -84,0%. Более половины A3 пациентов (64,0%), не зависимо от тендерной принадлежности, имели свою жилплощадь. Часть мужчин были без определенного места жительства (2,0%), 36,0% мужчин и 28,0% женщин имели собственное жилье. Половина мужчин и 44,0% женщин проживали с родителями. В официальном браке проживали 43,0% ажогользависимые пациенты (АЗП), каждый пятый (22,0%) был в разводе. Среди НЗП одну треть составили семейные (34,0% мужчин и 28,0% женщин).

В процессе текущего наблюдения больных выявлялся широкий спектр соматической патологии. У АЗП часто наблюдался алкогольный гепатит (92,0%), хронический панкреатит (12,0%), вирусный гепатит С (14,0%), гепатит В - (4,0%), и др. Со стороны желудочно-кишечного тракта у мужчин на первом месте был алкогольный гепатит (у 92,0%). Вирусный гепатит С был у 14,0%, гепатит В - у 4,0%, хронический панкреатит - у 12,0% и др. У половины женщин наблюдался токсический гепатит (в том числе в сочетании с вирусным гепатитом С - у 4,0%, вирусным гепатитом В - у 6,0%), вирусный гепатит В - у 6,0%, хронический панкреатит - у 2,0% и др. Из неврологических нарушений у 72,0% мужчин наблюдалась дисциркуляторная энцефалопатия в сочетании с токсической, на фоне церебросклероза - у 18,0%, эпи-синдром у в 6,0%, токсическая полинейропатия нижних конечностей - у 28%, последствия повторных инфарктов головного мозга и др.

У 62,0% женщин наблюдалась патология нервной системы в виде токсической энцефалопатии (42,0%) и др. Наблюдались также нарушения со стороны сердечнососудистой системы (ССС). К примеру, у мужчин наблюдалась артериальная гипертония различной стадии в т.ч. 2 стадии - в 20,0% случаях, 3 стадии - в 22,0%; кардиомиопатия алкогольная - в 16,0%, с желудочковой экстрасистолией и АВ-диссоциацией - в 2,0%, постинфарктный кардиосклероз - в 10,0%, атеросклеротический кардиосклероз - в 14,0%, из них с имплантированным электрокардиостимулятором по поводу слабости

синусового узла - в 2,0%, наджелудочковая экстрасистолия - в 2,0%, паро-

13

ксизиальная мерцательная аритмия - в 2,0%, стенокардия напряжения - в 4,0% случаев.

У женщин нарушения со стороны сердечнососудистой системы были на третьем месте (46,0%), проявлялись в виде ишемической болезни сердца (ИБС) у 8,0%. В ряде случаев ИБС сочеталась с артериальной гипертонией (у 6,0%), алкогольной кардиомиопатией (у 26,0%), артериальной гипертонией 2 стадии (у 6,0%) и прочими проявлениями.

Нарушения со стороны психики проявлялись характерологическими расстройствами. Среди алкогользависимых жешцин (АЗЖ) у 42,0% установлен астеноневротический тип личности, у 24,0% - неустойчивый, у 20,0% -изменения по дистимическому типу, у 4,0% - импульсивный тип, у 4,0% -эпилептоидно-возбудимый, у 4,0% - эксплозивный. У алкогользависимых мужчин (АЗМ) распределение было следующим: астеноневротический тип личности наблюдался у 42,0%, неустойчивый тип - у 22,0%, изменения по дистимическому типу - у 4,0%, истероидный тип - у 4,0%, шизоидный тип -у 2,0%, на фоне органического поражения головного мозга и эксплозивный тип личности - по 8,0%, эпилептоидно-возбудимый - у 6,0%, импульсивный тип и деградация личности - по 2,0%.

Течение и прогноз у больных с АЗ в пожилом возрасте имеют свои отличительные особенности. Психические нарушения проявлялись главным образом характерологическими расстройствами (психопатизация личности): у 58,8% пациентов - астеноневротический тип, у 17,6% - неустойчивый. В равных соотношениях наблюдались истероидный и шизоидный типы (по 5,9%). В отличие от пациентов других возрастных групп, у больных в возрасте старше 60 лет наблюдалась алкогольная деградация личности (у 7,2%), которая была сопряжена с большим «стажем» алкогольной зависимости. Поражение со стороны ССС отмечалось у 76,4%: ИБС - у 35,3%, алкогольная кардиомиопатия -у 23,5%, артериальная гипертония - у 41,1%, нарушения ритма - у 11,8% (у 5,9% - мерцательная аритмия), кардиосклероз - у 24,9%. Часто выявлялась патология со стороны органов зрения (у 64,7%), особенно катаракта - у 52,9%.

14

Нарушения со стороны уха, горла, носа, кожных покровов, позвоночника и суставов были в равных соотношениях (по 6,1%). У наркозависимых пациентов (НЗП) также часто подвергались поражению жизненно важные органы и системы организма: печень (90,0% у мужчин и 62,0% у женщин), нервная система (у 52,0% мужчин и 34,0% женщин), сердечнососудистая (36,0% у мужчин и 16,0% у женщин), дыхательная (12,0% у мужчин и 4,0% у женщин) и др.

Таким образом, текущее наблюдение за алкоголь- и наркозависимыми пациентами позволило выявить широкий спектр соматической патологии, а также особенности соматической патологии у алкогользависимых больных в пожилом возрасте, определить необходимость разработки и проведения профилактических и других мероприятий с активным вовлечением членов семьи.

В главе 5 представлены результаты социологического опроса пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью. По данным опроса пациентов с АЗ, склонность к употреблению алкоголя в семье имелась у 42,0% мужчин и у 46,0% женщин. Основная часть АЗ мужчин (88,0%) и женщин (82,0%) воспитывались в полной семье, остальные - без отца (12,0% мужчин и 14,0% жешцин.) либо без матери (по 1,0%). Агрессию со стороны родителей в детстве испытывали 24,0% мужчин и 22,0% женщин. Алкогольная зависимость отражалась также на социальной адаптации больных. Не отмечены изменения социальной адаптации лишь 2,0% мужчин и 10,0% женщин. Отсутствие критики к своему заболеванию было у 44,0% АЗ мужчин и 36,0% жешцин. Основной причиной приобщения к алкоголю явились стрессовый фактор (у 12,0% мужчин и 34,0% женщин) и желание поддержать компанию (у 44,0 мужчин и 46,0% женщин).

Инициатива к леченшо, как у большинства мужчин, так и у жешцин, проявлялась практически в равных соотношениях (54,0% и 55,0% соответственно). В остальных случаях исходила от родственников (46,0% и 45,0% соответственно) либо милиции. Установку на полное прекращение приема алкоголя имела каждая третья женщина (38,0%) и 16,0% мужчин, что свидетельствует о готовности лишь купировать абстинетный синдром и временно

15

воздержаться от приема алкоголя. Различия в числе не работающих АЗ пациентов с учетом тендерных характеристик были статистически достоверны (р<0,01). Изменения социальной адаптации у мужчин были более выраженными (в 2,6 раза чаще), умеренно выраженными - чаще у женщин (в 1,8 раза) (р<0,01). Наличие судимостей было у 7 мужчин и у 3 женщин. Случаи увольнения по 33 статье ТК РФ имели 3,0% мужчин и 1,0% женщин. Большинство больных (86,0%) состояли на учете в наркологическом диспансере. Среди состоящих на учете мужчин было на 20,0% меньше, чем женщин (96,0% против 76,0%). Большинство женщин достоверно чаще приобщились к алкоголю в возрасте 10-15 лет (72,0% против 28,0% мужчин), мужчины - в возрасте 16-19 лет (60,0%) (р<0,001). Основная часть из них при первом приеме алкоголя испытала чувство выраженной (47,0%) и умеренной эйфории (31,0%), что определяло последующий прием алкоголя. Лишь у незначительной части (4,0% мужчин и женщин 8,0%) наступала интоксикация. У большинства АЗ пациентов начало систематического приема алкоголя приходилось на возраст 20-25 лет (у 42,0% мужчин и 40,0% женщин). Среди алкогольных напитков преобладала водка (табл. 1).

Таблица 1.

Мужчины Женщины Всего

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Водка, 0,5 - 1 литр 40 80,0 20 40,0 60 60,0

Водка, до 2 литров 7 14,0 1 2,0 8 8,0

Пиво: от 0,5 до 6 литров 2 4,0 15 30,0 17 17,0

Сочетание: пиво (0,5л) и водка (1 л) 1 2,0 1 и 2,0 2 2,0

Вино, коктейли - - 10 20,0 10 10,0

Коньяк - - 3 6,0 3 3,0

Различия по предпочитаемым алкогольным напиткам и их количеству у мужчин и женщин статистически достоверны (р<0,01). При этом алкогольные психозы наблюдались у 16,0% мужчин и у 14,0% женщин, алкогольный делирий - в равных соотношениях (по 2,0%). У 40,0% мужчин и 50,0% женщин запои длились до двух недель, наиболее длительными были запои у мужчин: их число с длительностью до 2 месяцев превышало таковое у женщин в 2,5 раза, с длительностью до 4 месяцев - в 1,5 раза (р<0,05).

16

Число впервые госпитализированных женщин было в два раза больше, чем мужчин (56,0% против 22,0%). В целом в условиях стационара женщины лечились достоверно реже (р<0,05). Наиболее длительная ремиссия (до 2 лет) была лишь у 3,0% пациентов. Отягощенную наследственность по алкоголизму имели 45,0% пациентов (каждый второй мужчина и не многим меньше женщин), по наркотической - 5,0% (женщин - 6,0%, мужчин - 4,0%). Соче-танную отягощенность по НЗ и АЗ имели 7,0% больных. В полной семье воспитывались 76,0% НЗМ мужчин и 82,0% женщин. Гипоопеку родителей отметили практически равное соотношение мужчин и женщин (24,0% и 22,0% соответственно). Агрессию со стороны родителей испытывали 20,0% НЗ женщин и 18,0% мужчин.

Причинами приобщения к наркотикам у 48,0% мужчин и 32,0% женщин явилось желание быть в компании. Большинство пациентов (77,0%) после употребления наркотических веществ испытывали выраженную (63,0%) и умеренную (14,0%) эйфорию. Чувство дисфории испытывали 14,0% женщин и 10,0% мужчин, симптомы интоксикации - до 4,0% мужчин и 2,0% женщин. Из наркотических средств преобладал героин в суточной дозе от 1 до 4 граммов у 62,0% мужчин и 52,0% женщин, на втором месте - семена мака от 0,5 до 1,0 килограмма - у каждой пятой женщины и у 14,0% мужчин, от 1,5 до 3,0 килограммов - у 4,0% женщин и 2,0% мужчин, на третьем - внутривенное применение метадона в суточной дозе от 2 до 3 граммов (у 6,0% женщин и 4,0% мужчин). Применялись также другие психоактивные вещества. От первой пробы до систематического приема наркотиков более, чем у одной трети пациентов (у 42,0% женщин и 36,0% мужчин) составило от 1 дня до 1 месяца. От 1 до 11 месяцев - у 30,0% мужчин и 24,0% женщин. У большей части пациентов инициатива к лечению исходила от них самих (у 64,0% мужчин и 62,0% женщин), от милиции - у 4,0% женщин и у 2,0% мужчин, от родственников - у каждого третьего больного. Лишь одна треть пациентов имели готовность на полное прекращение потребления наркотиков (36,0%

мужчин и 34,0% женщин). Практически каждая четвертая (24,0%) женщина и

17

14,0% мужчин имели формальную установку на лечение. Пациенты чаще обращались с целью купирования абстинентного синдрома и снятия интоксикации (12,0% мужчин и 10,0% женщин). На временное воздержание от приема наркотиков были настроены 24,0% мужчин и 10,0% женщин, 12,0% женщин отказались от лечения. В связи с патологическим влечением к наркотическим средствам основная часть пациентов не работала (88,0% мужчин и 74,0% женщин).

Выраженное изменение социальной адаптации отмечалось у 68,0% мужчин и 60,0% женщин. Наличие судимостей в анамнезе было в равных соотношениях (по 14,0%). Критика к своему состоянию сохранялась только у каждого пятого пациента. Среди состоящих на учете больных женщин было на 6,0% больше, чем мужчин (72,0% и 66,0% соответственно). Основная часть, как мужчин, так и женщин получали лечение в условиях стационара 1-2 раза в году (39,0% и 44,0% соответственно).

Таким образом, результаты социологического опроса свидетельствуют о снижении социальной адаптации исследуемой группы пациентов, особенно у наркозависимых. Основными факторами развития АЗ и НЗ являлись наследственная предрасположенность, психо-эмоциональный фактор, агрессия со стороны родителей в детстве. Основная часть пациентов были настроены лишь на временное воздержание от алкоголя/нар котиков.

¡ В главе 6 представлены организационные основы профилактики алкогольной и наркотической зависимости. Работа по профилактике НЗ и АЗ включает первичную, вторичную и третичную профилактику. Первичная профилактика включает работу по повышению информированности населения о вреде алкоголя и наркотиков еще на школьном этапе с привлечением СМИ. Вторичная профилактика строится из ряда мероприятий, направленных на своевременное выявление факторов развития зависимости и больных. Третичная профилактика включает медицинскую, реабилитационную, соци-алыю-психологическую и другую помощь пациентам и их родственникам, а

также профилактику развития различных, в том числе соматических, ослож-

18

нений. Чрезвычайно актуальной задачей врачей наркологов, организаторов здравоохранения и врачей общей практики является пропаганда здорового образа жизни На основании результатов исследования, нами были разработаны и апробированы организационные основы оказания медицинской помощи на фоне различной соматической патологии и профилактики алкогольной и наркотической зависимости (схема 2).

Схема 2

Организационные основы межведомственного взаимодействия по организации медицинской помощи больным и профилактики алкогольной и наркотической зависимости

Лечение больных алкоголизмом и наркоманией (экстренная - круглосуточная, плановая-амбу-латорно и в условиях стационара)

Профилактика алкоголизма и

наркомании

(средства массовой информации, памятки, лекции)

Реабилитация больных алкоголизмом и наркоманией

(семья, санатории, реабилитационные центры, трудоустройство, трудотерапия

Организация медицинской помощи в г. Москве строится согласно Приказу Минздравсоцразвития России №225 ан от 9 апреля 2010 г. «Об утверждении Порядка наркологической помощи населению Российской Федерации». Медицинская помощь пациентам оказывается на добровольных условиях. Отработана система взаимодействия и преемственности с диспансерами г. Москвы. Разработанные и реализованные в условиях эксперимента организационные основы оказания медицинской помощи при алкогольной и наркотической зависимости позволили улучшить состояние больных, качество и продолжительность ремиссий и снизить число рецидивов.

Выводы

1. Заболеваемость наркоманией имеет тенденцию к росту со среднегодовым темпом прироста 3,6% с последующим снижением к 2010 году до 17,6 на 100000 населения. В структуре заболеваемости большинство больных (83,2%) приходится на опийную зависимость, далее по мере убывания: кан-набис (8,0%), другие наркотики и полинаркомания (6,8%), психостимуляторы (1,8%). Среднегодовой темп снижения заболеваемости среди потребителей наркотиков с вредными последствиями составил 0,5%, заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами - на 13,9%. Прогностический расчет заболеваемости алкоголизмом и наркоманией до 2013 года показал возможность дальнейшего снижения алкоголизма и роста наркомании.

2. Максимальная распространенность АЗ приходится на возраст 41 - 50 лет, НЗ - 21 - 30 лет. К алкоголю основная часть женщин приобщалась с 1015 лет, мужчин - с 16-19 лет, к наркотикам - с 16-19 лет, как мужчины, так и женщины. У большинства АЗ пациентов начало систематического приема алкоголя возникало через 2-15 лет, у НЗ - наркотиков - через 3-5 лет. В старших возрастных группах пристрастие к наркотическим средствам достоверно снижалось (р<0,05). Алкогольные психозы развивались практически в

равных соотношениях (у 16,0% мужчин и 14,0% женщин).

20

3. Среди причин приобщения к алкоголю в равных соотношениях у АЗ мужчин и женщин (44,0% и 46,0% соответственно) явилось желание поддержать компанию. На втором месте у женщин был стрессовый фактор - у 34,0%. Стрессовый фактор и желание поддержать компанию у мужчин были в равных соотношениях (по 12,0%). У 40,0% НЗ больных причиной приобщения к наркотиком послужило желание быть в компании (у НЗМ 48,0% и НЗЖ 32,0%). У части НЗ больных (12,0%) были наркозависимые члены семьи (у НЗМ 14,0% и НЗЖ 10,0%), у 24,0% - наркозависимые родственники либо окружение по работе, среда общения. У алкогользависимых пациентов мелась также наследственная предрасположенность (у 42,0% мужчин и 46,0% женщин). Практически каждый четвертый НЗП и пятый АЗП испытывал агрессию со стороны родигелей.

4. Анализ социального статуса больных с алкогольной и наркотической зависимостью показал их невысокий образовательный уровень (высшее образование имели 18,0% АЗМ и 6,0% АЗЖ и 8,0% - НЗМ). Основную часть алкогользависимых (76,0% мужчин и 54,0% женщин) и наркозависимых (84,0% и 90,0% соответственно) мужчин и женщин составили неработающие. В официальном браке проживали половина мужчин и 43,0% АЗЖ и практически одна треть наркозависимых пациентов (34,0% НЗМ и 28,0% - НЗЖ). Отмечено снижение социальной адаптации, особенно у НЗП (у 68,0% мужчин и 60,0% женщин).

5. Хроническое потребление алкоголя приводило к поражению жизненно важных органов и систем: печени у 50,0% жешцнн и 92,0% мужчин, нервной системы - у 62,0% женщин и 92,0% мужчин, сердечнососудистая система -у 42,0% женщин и 46,0% мужчин, в том числе артериальная гипертония (у 12,0% и 42,0% соответственно) и ишемическая болезнь сердца (у 8,0% женщин и у 34,0% мужчин). Интервала от первой пробы до систематического потребления алкоголя варьировал от 1 дня до месяца (у 36,0% мужчин и 42,0% женщин).

У наркозависимых пациентов также часто повергались поражению печень (у 62,0% женщин и 90,0% мужчин), нервная (у 34,0% женщин и 52,0% мужчин), сердечнососудистая (у 16,0% у женщин и 36,0% у мужчин), дыхательная (у 4,0% у женщин и 12,0% у мужчин), а также другие системы организма. Интервала от первой пробы до систематического потребления наркотиков варьировал от 1 дня до месяца (у 36,0% мужчин и 42,0% женщин). 6. Разработанные и апробированные в условиях эксперимента организационные основы профилактики алкогольной и наркотической зависимости и оказание медицинской помощи больным на фоне различной соматической патологии с комплексным междисциплинарным подходом позволили улучшить психическое состояние пациентов, снизить частоту рецидивов.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

• Для повышения качества оказания медицинской помощи больным с алкогольной и наркотической зависимостью врачи-соматологи должны активно участвовать на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса (соматическое сопровождение больного).

• В наркологических стационарах врачей-соматологов следует вовлечь в лечебную бригаду (не только в качестве консультантов), включив в стандарты оказания помощи наркологическим больным, наряду с наркологом, психологом, психотерапевтом, социальным работником.

• Активизировать пропаганду здорового образа жизни, акцентировав вопрос на влиянии приема алкоголя и наркотических веществ на соматическое, психическое и генетическое здоровье. Усилить информационную работу с населением на уровне СМИ, лечебных учреждений о вреде алкогольной продукции и наркотических веществ.

• С целью своевременного проведения корригирующих мероприятий и диспансерного наблюдения активизировать работу по совершенствова-

нию своевременного выявления алкоголь- и наркозависимых больных, используя анкету-тест на выявление нарушений, связанных с приемом алкоголя, наркотиков на всех уровнях лечебно-профилактических учреждений, включая городские поликлиники, специализированные отделения (травматологические клиники и стационарные отделения и другие отделения).

Использование поощрительных мер для врачей, выявляющих данную категорию больных, позволит повысить эффективность.

• Разработанные и апробированные в условиях эксперимента организационные основы профилактики с алкогольной и наркотической зависимости и реабилитации больных с различной сохматической патологией могут быть рекомендованы для внедрения в практику здравоохранения.

Список трудов, опубликованных работ

1. Павлова Т.М Частота выявления соматической патологии при алкогольной зависимости /Т.М.Павлова, О.Ж Бузик, М.А. Иванова// Информационно-аналитический вестник. «Социальные аспекты здоровья населения». 2010. №4 (16) [Электронный научный журнал]. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/249/30

2. Павлова Т.М. К вопросу об организации медицинской помощи больным с наркотической зависимостью /М.А. Иванова, Т.М. Павлова, О.Ж. Бузик //Журнал «Вопросы наркологии». 2010. №4. С. 117-122.

3. Павлова Т.М. Частота соматической патологии у женщин с алкогольной зависимостью в пожилом возрасте /Т.М Павлова, МА. Иванова, О.Ж Бузик //Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия «Медицина. Фармация. Геронтология и гериатрия». 2010. №22(93). Выпуск 12/1. С. 13-16.

4. Павлова Т.М. Социально значимые заболевания. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. /Ю.В. Михайлова, С.А. Леонов, Е.И. Скачкова, МА. Иванова, Н.В. Вартапетова, С.А. Виноградова, Т.М. Павлова, Н.С. Малыгина, Н.Е. Мельниченко, Л.Г. Воронина, О.В. Пор-шина, Е.В. Соловьева /Руководство для врачей общей практики. Москва. 2009 г. 136 с.

5. Павлова Т.М. Особенности и возможности специализированной медицинской помощи больным с алкогольной зависимостью в условиях мегаполиса /Т.М. Павлова, М.А. Иванова /Материалы третьей междуна-

23

родной научно-нрактической конференции «Геронтологические чтения - 2010». Белгород. - 2010. С. 75-76.

6. Павлова Т.М Частота распространения алкогольной зависимости и кадровые ресурсы наркологических учреждений /М.А. Иванова, В.В. Киржанова, Т.М. Павлова /Сборник научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» «Организационные основы кадровой политики» Москва. 2010. С.57- 59.

7. Павлова Т.М. Амбулаторная программа реабилитации больных наркологического профиля («Решение плюс») /О.Ж. Бузик, Р.В. Власовский, Т.М. Павлова и др. /Методические рекомендации. Москва. - 2011. 28 с.

8. Павлова Т.М. К вопросу о патологии кожи у пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью /Т.М. Павлова, М.А. Иванова, О. Ж. Бузик, Д.Н. Бояринцев //Международный научно-практический журнал «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов». 2011. №2. С. 52-53.

9. Павлова Т.М. Организация медицинской помощи больным при артериальной гипертензии на фоне гормональных нарушении и алкогольной зависимости в пожилом возрасте /М.А. Иванова, К.И. Прощаев, A.A. Калининская, U.M. Бакирова, Т.М. Павлова, О.Ж. Бузик и др./ Учебное пособие. Москва. 2011. 30 с.

Подписано в печать 14.11.2011 Формат 60x84/32. Тираж 100 экз. Заказ 1аЛ 1-11

Отпечатано в типографии ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Росздравсоцразвития РФ 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11