Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Оценка ситуации с потреблением нелегального алкоголя и разработка системы мер профилактики

Холдин Виталий Николаевич

ОЦЕНКА СИТУАЦИИ С ПОТРЕБЛЕНИЕМ НЕЛЕГАЛЬНОГО АЛКОГОЛЯ И РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.27 - Наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АВГ 2014

Москва-2014 г.

005552000

005552000

Холдин Виталий Николаевич

ОЦЕНКА СИТУАЦИИ С ПОТРЕБЛЕНИЕМ НЕЛЕГАЛЬНОГО АЛКОГОЛЯ И РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.27 - Наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном

учреждении «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Корчагина Галина Александровна

Официальные оппоненты:

Новиков Евгений Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры наркологии терапевтического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Баринов Александр Максимович — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация — Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «23» сентября 2014 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.051.01) при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте http://www.nncn.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук А Щ Усманова Нилуфар Нематжановна

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Потребление алкоголя в России - одно из самых высоких в мире, а по потреблению крепких напитков наша страна является мировым лидером (Кошкина и др., 1996, 2013; Халтурина, Коротаев, 2006; Solodun et al., 2012). По показателю среднедушевого потребления алкоголя Россия в первой пятерке среди всех стран мира (Доклад Общественной палаты..., 2009). По оценке ВОЗ на 2010 год потребление алкоголя гражданами России, достигшими 15-летнего возраста, составляло 15,1 л 100% спирта в год (WHO, 2014).

По оценке экспертов в России алкоголь является важнейшим деструктивным фактором демографического, социального и экономического развития страны (Халтурина, 2006; Харченко, 2005; Zaridze et al., 2009). Следует отметить, что алкогольно-зависимая смертность в России не исчерпывается алкогольными отравлениями и включает значительный процент убийств, самоубийств, смертей от цирроза, сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов, панкреатита, болезней органов дыхания, а также рака органов системы пищеварения (Альтшулер, 2010; Кладов и др., 2010; Немцов A.B., 2001, 2003, 2009; Нужный, Харченко, 1998; Нужный, Рожанец, 2007; Нужный и др., 2008; Огурцов и др., 2008; Панченко и др., 2011; Billingsley, 2012; Global health risks..., 2009; Vikhireva, 2011; Kührs et al., 2012; Landberg, Norström, 2011; Razvodovsky, 2011,2012).

От 20% (WHO, 2014) до 50% (Харченко, 2005) в структуре потребляемых алкогольных напитков в России составляют нелегальные алкогольные напитки. Поэтому одной из задач Концепции реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года (2009) является противодействие нелегальному производству и обороту алкогольной продукции. Это же является одной из задач Федеральной службы по регулированию алкогольного рынка на 2014-2018 годы (Публичная декларация..., 2014).

■J

Среди мер по реализации указанной Концепции выделяют разработку и осуществление мер по противодействию реализации нелегально произведенной алкогольной продукции, совершенствование системы мониторинга потребления алкогольной продукции и оценки эффективности реализации мер государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией.

Цель исследования: оценка ситуации с потреблением нелегального алкоголя и разработка системы мер профилактики злоупотребления алкогольными (в том числе нелегальными) напитками на муниципальном уровне (на примере Клинского района Московской области).

Задачи исследования:

1. Оценить ситуацию с употреблением алкоголя и изучить мнение населения относительно оборота нелегальных алкогольных напитков в муниципальном образовании.

2. Выявить особенности модели поведения, связанного с употреблением нелегального алкоголя среди населения муниципального образования.

3. Изучить мнение производителей нелегальных алкогольных напитков и специалистов (медицинских работников, сотрудников правоохранительных органов, педагогов) относительно оборота нелегальных алкогольных напитков в муниципальном образовании.

4. Исследовать химический состав нелегальных алкогольных напитков, изъятых из оборота в муниципальном образовании.

5. Разработать систему мер профилактики употребления нелегальных алкогольных напитков на муниципальном уровне.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена комплексная оценка потребления нелегального алкоголя на примере одного муниципального образования, основанная на анализе клинико-эпидемиологических, медико-статистических, социологических и химико-токсикологических показателях.

Впервые внедрен в практику скрининговый инструмент,

позволяющий оценить характер потребления нелегального алкоголя на основе опроса самих потребителей нелегального алкоголя и ключевых информаторов (медицинских работников, сотрудников правоохранительных органов, педагогов).

Впервые внедрена система мер профилактики потребления нелегального алкоголя для населения, для потребителей алкоголя, обращавшихся и не обращавшихся за наркологической помощью, для производителей нелегального алкоголя, а также для ключевых информаторов (медицинских работников, сотрудников правоохранительных органов, педагогов), направленная на снижение спроса на нелегальные алкогольные напитки, основанная на информировании данных групп населения о медико-социальных и юридических последствиях употребления, производства и сбыта нелегального алкоголя.

Теоретическая значимость исследования определяется расширением спектра научных знаний о поведении потребителей нелегального алкоголя, определением клинико-эпидемиологической и токсикологической характеристики употребления нелегального алкоголя на примере конкретной территории, выделением ключевых социо-демографических (в том числе экономических) факторов, влияющих на употребление нелегального алкоголя.

Практическая значимость исследования.

Полученные результаты углубляют представления об употреблении нелегального алкоголя в контексте первичной и вторичной профилактики злоупотребления алкоголем и зависимости от него, позволяют совершенствовать систему оказания наркологической помощи на местном уровне, являются научным обоснованием для разработки системы мер профилактики, направленных на снижение спроса и потребления нелегального алкоголя.

Изучение особенностей употребления нелегального алкоголя с использованием клинико-эпидемиологических, медико-статистических и токсикологических методов позволяет совершенствовать организацию наркологической службы на местах, дифференцировать меры превентивного характера в отношении потребителей нелегального алкоголя, более точно определить профилактические «мишени».

Апробирована на практике комплексная методика оценки характера оборота нелегального алкоголя для разработки системы мер профилактики его употребления на местном уровне, которая, по сути, является универсальной.

Результаты исследования могут использоваться в практической работе, врачей психиатров-наркологов, медицинских психологов, социальных работников, специалистов по социальной работе, применяться в учебном процессе вузов, осуществляющих подготовку и последипломное дополнительное образование указанных специалистов, использоваться при информировании сотрудников правоохранительных органов, образовательных учреждений и учреждений социальной защиты населения относительно медико-социальных и юридических аспектах потребления, производства и сбыта нелегального алкоголя.

Методология и методы исследования.

Исследование проводилось с 2010 по 2012 год на базе Государственного автономного учреждения здравоохранения Московской области «Клинский наркологический диспансер» в Клинском районе Московской области.

Характеристика выборки и исследуемых групп.

Всего в исследовании приняли участие 290 человек, проживающих в одном муниципальном образовании (Клинский район Московской области). Соотнощение мужчин и женщин составляло 3,5:1. Возраст участников исследования был от 18 до 90 лет: включались как работающие (в том числе пенсионеры), так и безработные лица. Образование респондентов было преимущественно средним и средним-специальным, также в исследование включались участники с неоконченным высшим и высщим образованием. По семейному положению в исследование включались как участники, состоящие в браке (в том числе гражданском), на момент исследования (большинство), так и не состоящие (одинокие, разведенные, вдовы/вдовцы). По месту жительства участники исследования были как городскими, так и сельскими жителями (в соотношении 1,5:1).

В исследование не включались участники с верифицированными психическими и поведенческими расстройствами (кроме разделов F10 и F17 по МКБ-10 за исключением психотических состояний), с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения, ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом С.- Все участники исследования перед его началом подписывали добровольное информированное согласие.

Были сформированы следующие группы участников исследования.

Общее население: 202 жителя, репрезентативно отражающих структуру общего населения муниципального образования.

Потребители алкоголя, находящиеся на лечении: 32 пациента, проходящих стационарное лечение в наркологическом диспансере с верифицированным клинически диагнозом синдрома зависимости от алкоголя (вторая стадия, псевдозапойная форма, среднепрогредиентное течение, воздержание в условиях ограничения - F10.21 по МКБ-10).

Потребители алкоголя, не находящиеся на лечении: 25 жителей из общей популяции, которые по данным местных правоохранительных органов являются потребителями алкоголя и имеют зафиксированные штрафы и приводы за нарушения административного законодательства в состоянии алкогольного опьянения, но не обращающиеся за наркологической помощью.

Ключевые информаторы: 31 респондент, отобранные для участия в опросе методом выборки доступных случаев из доступных ключевых информаторов, имеющих максимальную степень осведомленности в вопросах оборота нелегального алкоголя в силу своей профессиональной деятельности: 5 местных производителей нелегальной домашней алкогольной продукции, 5 медицинских работников, 15 сотрудников правоохранительных органов, 6 педагогов.

Методы исследования.

Библиографический метод: анализ имеющихся в научной литературе данных о клинико-эпидемиологических, медико-статистических, социо-демографических, экономических и токсикологических аспектах производства и употребления нелегального алкоголя.

Клииико-эпидемиологический метод: анализ данных медицинской статистики об общей и первичной заболеваемости наркологическими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, а также анализ показателей деятельности наркологической службы (госпитализация, длительность лечения, повторность обращений и т.д.), опрос потребителей алкоголя (как проходящих стационарное лечение, так и не обращающихся за наркологической помощью).

Социологический метод-, опрос, интервьюирование и анкетирование населения, ключевых информаторов, имеющих отношение к проблеме производства и медико-социальных последствий употребления нелегального алкоголя - производителей нелегальной алкогольной продукции, медицинских работников, сотрудников правоохранительных органов, педагогов. Анкетирование проводилось с сохранением анонимности.

Инструментом, с помощью которого оно проводилось, служили специально разработанные анкеты, включающие в себя как вопросы, типичные для популяционных исследований среди разных групп населения, так и специальные вопросы по теме употребления легального и нелегального алкоголя.

Использовались четыре варианта анкет (для населения, для потребителей алкоголя, проходивших лечение в наркологическом стационаре, для потребителей алкоголя, не обращавшихся за наркологической помощью, для ключевых информаторов), которые имели отличия, определяемые особенностями контингентов респондентов, что позволило описать картину производства, потребления и отношения к нелегальному алкоголю.

Химико-аналитический метод: анализ содержания токсичных микропримесей проводился с помощью газохроматографического экспресс-метода согласно ГОСТ Р 51698-2000 с использованием хроматографа «Кристалл 2000М», анализ крепости напитков проводился согласно ГОСТ Р 52472-05.

Статистический метод: дескриптивно-сравнительный анализ (вычисление минимальных, максимальных и средних значений, стандартных отклонений, значимости различий между ними) и корреляционный анализ полученных данных.

Применялись критерии Z Колмогорова-Смирнова, U Манна-Уитни, R Спирмена. Значимость различий и достоверность корреляционных связей определялись на уровне р<0,05. Для статистического анализа использовался программный пакет SPSS 20.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка ситуации с потреблением нелегального алкоголя на муниципальном уровне является сложной задачей и включает в себя анализ эпидемиологической, социально-демографической и экономической ситуации, химико-токсикологическую экспертизу нелегальных алкогольных напитков, имеющих оборот на местном рынке алкогольной продукции.

2. Анонимные опросы, интервьюирование и анкетирование репрезентативной выборки населения и отдельных групп населения (потребителей нелегального алкоголя, лиц, чья профессиональная деятельность связана с оборотом нелегального алкоголя) позволяют оценить распространенность и качественную специфику оборота нелегального алкоголя на муниципальном уровне.

3. Химико-токсикологическая экспертиза нелегальных алкогольных напитков, имеющих оборот на рынке алкогольной продукции на муниципальному уровне, позволяет установить уровень опасности употребления данных напитков для населения и скорректировать межведомственное взаимодействие с целью снижения доступности нелегального алкоголя на местном уровне.

4. Полученные в ходе комплексного изучения ситуации на муниципальном уровне данные о специфике оборота нелегального алкоголя позволяют разработать и внедрить систему мер профилактики употребления нелегальных алкогольных напитков, включающую в себя как общие, так и целевые профилактические мероприятия с различными категориями населения.

5. Привлечение специалистов других учреждений и ведомств, обеспеченных простым скрининговым инструментарием, позволяет активизировать выявление потребителей и распространителей нелегального алкоголя и проводить с ними профилактическую работу на доклиническом этапе.

Степень достоверности результатов исследования

обеспечена применением научно обоснованных методов исследования, объемом выборки, сочетанием количественного и качественного анализа полученных данных, корректной статистической обработкой данных.

Апробация результатов исследования.

Апробация работы состоялась на совместных заседаниях Проблемной комиссии по клинической наркологии и Проблемной комиссии по профилактической наркологии при ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздрава России 17 сентября 2013 г. (протокол №10) и 8 июля 2014 г. (протокол №2).

Отдельные аспекты работы были доложены на Проблемных комиссиях по клинической наркологии и по профилактической наркологии (2010, 2011), совместных заседаниях отделений профилактической наркологии, организации наркологической помощи и правовых основ наркологии, профилактики употребления ПАВ среди лиц молодого возраста отдела профилактики ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздрава России (2013, 2014).

Также они были представлены в виде докладов на Научно-практической конференции с международным участием «ПРОФИЛАКТИКА 2014» (Москва, 2014), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?» (Санкт-Петербург, 2014).

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты исследования использованы при подготовке и внедрении системы мер профилактики употребления нелегального алкоголя в Клинском районе Московской области, а также при подготовке предложений и замечаний в Экспертный совет Росалкгольрегулирования. Материалы исследования используются в практической работе врачей психиатров-наркологов, медицинских психологов, социальных работников и специалистов по социальной работе в ГАУЗ МО «Клинский наркологический диспансер», внедрены в процесс последипломного обучения (повышения квалификации и тематического усовершенствования) специалистов в области наркологии в ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России.

Публикации. Материалы исследования отражены в 10 научных

публикациях (в том числе в одной зарубежной), из них 7 в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных исследований. Общий объем опубликованных работ - 10,06 пл., авторский вклад - 3,58 п.л.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (включающего 125 источника, из них 50 зарубежных) и 11 приложений. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 35 таблицами.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цели и задачи, научная новизна, теоретическая и практическая значимость исследования, описаны его методология и методы, приведены положения, выносимые на защиту, обоснована их достоверность, описана степень внедрения.

В главе 1 «Оценка ситуации с потреблением нелегального алкоголя в России (обзор литературы)» описываются различные эпидемиологические аспекты проблемы потребления алкоголя в России в целом, делаются акценты на ситуации с употреблением нелегального алкоголя в частности. Указывается, что по оценке ВОЗ на 2010 год (WHO, 2014) около 20% потребляемого в России алкоголя составляют нелегальные алкогольные напитки. Подчеркивается связь между смертностью и злоупотреблением алкогольными напитками. Приводятся данные о химико-токсикологических исследованиях нелегального алкоголя в стране, которые представлены в сравнении с ситуацией зарубежом. Раскрываются основные положения общей методологии современной системы профилактики употребления психоактивных веществ (в т.ч. легального и нелегального алкоголя) на разных уровнях - государственном, региональном и местном, а также описываются различные методологические подходы к оценке эффективности профилактических мер.

В главе 2 «Методология и методы исследования» описаны этапы, выборка и группы сравнения, методы исследования. На первом этапе был проведен анализ имеющихся в научной литературе данных о клинико-эпидемиологических, медико-статистических, социо-демографических, экономических и токсикологических аспектах производства и употребления нелегального алкоголя. Также проводилась химико-токсикологическая экспертиза изъятых из оборота нелегальных алкогольных напитков. На втором этапе были проведены опрос, интервьюирование и анкетирование населения, потребителей алкоголя, ключевых информаторов, имеющих отношение к проблеме производства и медико-социальных последствий употребления нелегального алкоголя (производителей нелегальной алкогольной продукции, медицинских работников, сотрудников правоохранительных органов, педагогов), а также статистическая обработка полученных данных. На третьем этапе была разработана система мер профилактики потребления алкогольных напитков (в том числе нелегальных) на муниципальном уровне в различных структурах, заинтересованных в реализации данной системы мер (медицинские и образовательные учреждения, правоохранительные органы), осуществлено пилотное внедрение этих мер, произведена оценка эффективности их внедрения.

В главе 3 «Оценка ситуации со злоупотреблением алкогольными напитками (в том числе нелегальными) на муниципальном уровне» описаны различные характеристики демографической ситуации, показателей деятельности наркологической службы, эпидемиологической ситуации в Клинском районе в сравнении с Московской областью, Центральным федеральным округом и Российской Федерацией. Ситуация в изучаемом муниципальном районе характеризуется как напряженная в виду роста заболеваемости наркологическими расстройствами и числа больных с диагнозом синдрома зависимости от алкоголя (рисунок 1).

2100 2000 1900 1800 1700 1600 1500 1400 1300

198Я 40 1999,60 2000,21

_'"1н 11 ~

^1714,18

========4Щ;75 1570,64

1637,67" " 1474

1524,32 ................ ^ — 1502Л1"" 1457г16

1402,03............ 1344,11

2009 2010 2011 2012 Клинскнй р-н Московская обл. — — ЦФО ......РФ

Рисунок 1 - Сравнение динамики численности больных наркологическими расстройствами, зарегистрированных наркологическими учреждениями с диагнозом синдром зависимости от алкоголя (алкоголизм, включая алкогольные психозы) в 2009-2012 гг. на 100 тыс. населения

Низкие показатели первичной заболеваемости, снижение числа больных с диагнозом, употребление алкоголя с вредными последствиями, низкий показатель средней длительности пребывания в стационаре больных с наркологическими расстройствами (алкоголизм и алкогольные психозы) (в 2 раза ниже, чем по России, Центральному федеральному округу, Московской области), рост показателя повторности госпитализации в стационар больных с алкогольными психозами (составляет 20% и выше аналогичных показателей по России) говорит о недостаточной эффективности работы наркологической службы, проявляющейся низкими показателями выхода больных в состояние стабильной ремиссии.

Проведенный мониторинг ситуации со злоупотреблением алкоголем в изучаемом муниципальном образовании обосновывает необходимость проведения исследования для разработки научно-обоснованной системы мер профилактики в рамках оказания наркологической помощи населению.

В главе 4 «Результаты опроса, интервьюирования и анкетирования населения, потребителей алкоголя и ключевых информаторов относительно оборота нелегального алкоголя и их обсуждение» проанализированы данные, полученные в ходе опроса.

Анонимный опрос активного трудоспособного населения показал, что среди алкогольных напитков, отдается предпочтение пиву и крепким алкогольным напиткам. Среди употребляемых напитков присутствуют нелегальные, которые употребляет значительная часть населения (24% - самогон; 3,5% - суррогаты). По мнению респондентов, чаще всего подделывают водку (90%), вино (30,2%) и пиво (9,4%). Опрошенное население считает, что поддельные алкогольные напитки в основном производят в подпольных цехах (65,3%). Население осознает, что поддельные нелегальные алкогольные напитки опасны для здоровья (82%), но их приобретают, так как они, по мнению респондентов дешевле и доступны.

Алкогольные напитки респонденты чаще всего употребляют дома, в гостях, кафе и баре. Тем не менее, каждый пятый употребляет алкоголь на улице, нарушая законодательство, запрещающее это делать. Употребляют алкоголь с друзьями, родственниками, коллегами по работе, супругами. Однако есть категория лиц, которая употребляет алкоголь в случайной компании (4%). Анализ расходов на покупку алкоголя во время последнего эпизода употребления алкоголя показал, что в среднем 8% от ежемесячного заработка. Респонденты отмечают, что употребление алкоголя (в том числе нелегального) приводит к проблемам с соматическим и психическим здоровьем.

Помимо медицинских выявлено значительное число социальных последствий употребления алкоголя (в том числе нелегального). Это в первую очередь проблемы в семье и на работе.

Опрошенные потребители алкогольных напитков (в том числе нелегальных) как обращавшиеся, так и не обращавшиеся за наркологической помощью, это лица среднего возраста, в большинстве служащие или рабочие.

Потребляемые ими алкогольные напитки это по большей части крепкий алкоголь - водка, несколько в меньшей степени - пиво, сухие вина. Свое материальное положение оценивают как среднее и ниже среднего. Потребители алкоголя (в том числе нелегального) во время последней выпивки употребляли поддельные алкогольные напитки. Наиболее распространенной причиной употребления поддельной алкогольной продукции происходило «за компанию» с друзьями или родственниками, а приобрести такую продукцию можно, как считает почти половина ее потребителей, практически в любое время суток в зависимости от обстоятельств и местных условий.

Госпитализированные потребители алкогольных напитков (в том числе нелегальных) употребляли поддельный алкоголь в 53% случаев, а потребители алкогольных напитков, не обращавшиеся за наркологической помощью - в 20% случаев. Именно последние имеют более высокий образовательный уровень, чем группа пациентов наркологического диспансера (56% незаконченное высшее и высшее образование против 19%).

Разняться и материальные затраты на приобретения алкогольных напитков. Госпитализированные потребители алкогольных напитков (в том числе нелегальных) тратят на покупку алкоголя до пятнадцати и более тысяч рублей ежемесячно, тогда как потребители алкоголя, не обращавшиеся за наркологической помощью - не более 3 тысяч рублей ежемесячно. Пациенты наркологического диспансера осознают, что злоупотребление алкоголем влечет за собой разного рода расстройства их физического и психического здоровья, а также возникновение серьезных проблем в профессиональной, общественной и личной жизни.

Практически все потребители алкогольных напитков (в том числе нелегальных), не обращавшиеся за наркологической помощью, отрицают негативное влияние алкогольных напитков на здоровье, личную жизнь и их профессиональный статус.

Опрошенные производители нелегального алкоголя как городские, так и сельские жители, лица среднего возраста, сопоставимое соотношение мужчин и женщин.

Они имеют различный образовательный уровень - от неполного среднего до высшего образования, разный материальный достаток -от низкого до среднего и разнообразный профессиональный статус (пенсионеры, безработные, рабочие и служащие). Семейное положение относительно благополучное. В качестве мотива и оправдания производства алкогольных напитков, а так же продажи алкоголя, почти половина респондентов указала на свое плохое материальное положение. Производимые ими алкогольные напитки нелегально реализуют у себя дома, считают их менее вредными для здоровья, чем изготовленные промышленным способом, а в качестве основных потребителей отметили себя, родственников, друзей и незнакомых им людей, злоупотребляющих алкоголем.

В результате опроса ключевых информаторов - медицинских работников, сотрудников правоохранительных органов и педагогов о проблемах, связанных с производством, употреблением, последствиями употребления поддельной алкогольной продукции, а также мерах по борьбе с этим явлением, установлено, что их мнения в общем совпадают.

Однако имеются некоторые различия: медицинские работники лучше осведомлены о пагубном влиянии потребления алкоголя и системах оказания медицинской помощи, сотрудники правоохранительных органов наиболее хорошо ориентированы в правовых аспектах данной проблемы, педагоги считают необходимым усилить профилактический компонент в системе образования.

В главе 5 «Общая характеристика и химико-токсикологический анализ нелегальных алкогольных напитков» приводятся результаты экспертизы 13 образцов нелегального алкоголя, изъятого из оборота в изучаемом муниципальном образовании. Показано, что потенциальная острая токсичность образцов самогона, браги, водки, спирта и крепленого вина, доступных в нелегальной продаже превышает потенциальную острую токсичность дистиллированных и ректификованных алкогольных напитков промышленного производства.

При непосредственном опросе проведенного в ходе исследования продавцов, владельцев парфюмерных точек и хозяйственных магазинов, а также провизоров аптек, удалось выяснить, что аптечные препараты, перешли на фасовку только в емкости 25 мл и в связи с этим не пользуются у любителей прежним спросом; спрос на спиртосодержащий товар снизился; в технических жидкостях алкоголь заменен на другие растворители, потребление которых несовместимо с жизнью.

В главе 6 «Разработка и внедрение системы мер профилактики потребления алкогольных (в том числе нелегальных) напитков на муниципальном уровне» на основании результатов, полученных в ходе исследования, описаны уровни системы мер профилактики, блоки внедрения, проведена оценка эффективности внедрения этих мер. Внедрение предложенной системы включало 3 блока, действующих параллельно.

1 блок — методическая подготовка специалистов для работы в рамках профилактической работы с различными группами населения. Эта подготовка заключалась в проведении обучающих семинаров для медицинских работников: врачей психиатров-наркологов, врачей психиатров, врачей детских поликлиник, подростковых кабинетов, медицинских психологов, сотрудников правоохранительных органов и педагогических работников.

Включение серьезного учебного материала о вредном употреблении алкоголя (в том числе нелегального) в программы обучения указанных специалистов важно, поскольку меры краткосрочного вмешательства в отношении подвергающихся риску пьющих лиц и членов их семей в контексте оказания первичной медико-санитарной помощи значительно повышают эффективность профилактики и имеют приоритетное значение в снижении спроса на алкогольные напитки. Данный блок функционирует при непосредственном участии, сотрудничестве, а зачастую руководстве медицинского звена.

2 блок - работа с целевыми группами: неспецифическая

профилактика, раннее выявление потребителей нелегального алкоголя, работа с его потребителями. Наиболее эффективным вмешательством данного блока являются согласованные действия медицинских, правоохранительных и образовательных учреждений с приоритетным значением образовательного сектора, формирование ориентации у детского и подросткового населения на выбор здорового образа жизни, негативного отношения к потреблению алкогольных напитков, включая нелегальный алкоголь, выявление детей, подростков и молодежи группы риска в отношении потребления легального и нелегального алкоголя. Данный блок предполагает необходимость ступенчатой, взаимодополняющей и последовательной профилактики употребления алкоголя (в том числе нелегального) для дифференцированных групп населения. Особое внимание должно быть уделено наиболее уязвимым категориям населения, а также членам семей, имеющим проблемы с употреблением алкоголя (в том числе нелегального). Организация специализированной наркологической помощи для лиц, злоупотребляющих алкоголем (в том числе нелегальным) и зависимых от него в рамках вторичной и третичной профилактики предполагает необходимость обеспечения доступности и добровольности получения наркологической помощи в том числе на анонимной основе.

Указанные профилактические меры предполагают перенос оказания помощи в амбулаторные условия с использованием в лечебной практике психотерапевтических и клинико-психологических методик, усилением роли института социальных работников, а не только оказание стационарной медицинской помощи. Целесообразным является сохранение диспансерного наблюдения для небольшой группы больных, зависимых от алкоголя, с общественно опасными тенденциями и особо неблагоприятным течением процесса.

Реализация мероприятий неспецифической профилактики

позволит обеспечить устойчивую тенденцию к закреплению достигнутых результатов и дальнейшее развитие программ, направленных на снижение уровня потребления алкогольной продукции (в том числе нелегальной) на основе научно обоснованных критериев.

3 блок - мониторинг результатов работы. На данном этапе приоритетное значение имеют не только оценка эффективности долгосрочных профилактических программ, реализующихся в различных секторах (медицинском, образовательном и правоохранительном), но и дальнейшее развертывание и поддержка системы регистрации и мониторинга заболеваемости и смертности, которые могут быть отнесены к употреблению алкоголя, с механизмами регулярной отчетности. Эффективность системы мер профилактики употребления алкоголя (в том числе нелегального) требует оценки, как и любая другая. Необходимо установить достигает ли она поставленных целей и правильно ли они сформулированы, эффективна ли она и во сколько обходится. Тем не менее не следует рассчитывать на быстрый эффект от внедрения такой системы мер. Это долгосрочная работа, требующая кропотливого исполнения. Оценка может быть произведена на основе углубленного комплексного эпидемиологического анализа в динамике, учитывающая региональные ресурсы и возможности в меняющихся социально-экономических условиях.

В заключении приводятся основные результаты исследования, подводятся его итоги.

20

ВЫВОДЫ:

1. Ситуация с потреблением легальных и нелегальных алкогольных напитков в изученном муниципальном образовании (Клинский район Московской области) характеризуется как напряженная в виду роста заболеваемости наркологическими расстройствами и числа больных с диагнозом синдрома зависимости от алкоголя. Нелегальные алкогольные напитки (преимущественно самогон) употребляет около четверти населения. Население считает, что чаще всего подделывают водку и вино, и их потребление опасно для здоровья. Среди причин, по которым население приобретает нелегальный алкоголь, выделяются его низкая стоимость и круглосуточная доступность по сравнению с легальным алкоголем. Население доверяет качеству алкогольных напитков, производимых нелегально в домашних условиях, а также его производителям, которые, как правило, являются знакомыми.

2. Все обследованные потребители алкогольных напитков во время последней выпивки употребляли нелегальный алкоголь: достоверно чаще - потребители, проходящие стационарное лечение. Употребление нелегальных алкогольных напитков происходит, как правило, «за компанию», в кругу знакомых и родственников. Потребители, проходящие стационарное лечение, достоверно больше (до пятнадцати тысяч рублей и более) тратят в месяц на приобретение алкоголя (в том числе нелегального), нежели потребители, не обращающиеся за наркологической помощью. Потребители, проходящие стационарное лечение, лучше понимают медико-социальные последствия злоупотребления алкоголем (в том числе нелегальным), чем потребители, не обращающиеся за наркологической помощью.

3. Производители нелегальных алкогольных напитков в качестве мотива и оправдания производства, а так же продажи нелегального алкоголя указывает на свое плохое материальное положение.

Производимые ими алкогольные напитки нелегально реализуются у них дома среди родственников и друзей или потребляются самостоятельно в их компании, реже - реализуются незнакомым лицам. Мнение лиц, чья профессиональная деятельность связана с оборотом нелегального алкоголя (медицинские работники, сотрудники правоохранительных органов, педагоги) характеризуется превалированием знаний относительно проблемы оборота нелегального алкоголя с акцентами на особенностях их профессии. Эти специалисты знают о проблеме употребления нелегального алкоголя среди населения, указывают на необходимость усиления наказания за его производство и сбыт, так как считают его производителями преступные группы, а потребителями — социально мало защищенные групп лиц: малоимущих и больных алкоголизмом. Опрошенные специалисты плохо осведомлены о действующих учреждениях в области профилактики, лечения и реабилитации потребителей алкоголя (в том числе нелегального).

4. Анализ химического состава изъятых из оборота нелегальных алкогольных напитков свидетельствует о значительном превышении содержания в них ацетальдегида и сивушных масел относительно нормативов действующих ГОСТов, что указывает на их потенциальную острую токсичность возможность тяжелых соматических и психических последствий при потреблении данных напитков.

5. Система мер первичной, вторичной и третичной профилактики употребления нелегальных алкогольных напитков на муниципальном уровне основана на комплексной оценке эпидемиологической, социо-демографической, экономической ситуации на местном уровне, социологического анализа отношения разных групп населения к обороту нелегального алкоголя, его химико-токсикологическую экспертизу, предполагает внедрение на медицинском, правоохранительном, образовательном и семейном уровнях, а также оценку эффективности внедрения этих мер с целью дальнейшего совершенствования этой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При разработке системы мер профилактики употребления нелегального алкоголя на муниципальном уровне необходимо учитывать эпидемиологическую ситуацию: распространенность и особенности употребления различных видов психоактивных веществ (в том числе легального и нелегального алкоголя), показатели деятельности наркологической службы, деятельность общественных организаций, вовлеченных в профилактику зависимостей и реабилитацию больных, зависимых от психоактивных веществ, социо-демографическую ситуацию (поло-возрастной состав популяции, доступность учреждений медицинской и социальной помощи населению), экономическую ситуацию (уровень доходов населения, структура занятости, показатель безработицы).

2. Качественная оценка оборота нелегального алкоголя на местном (муниципальном) уровне должна включать в себя анонимные опросы, интервьюирование и анкетирование репрезентативных групп населения, в том числе потребителей алкогольной продукции (как проходящих лечение, так и не обращающихся за наркологической помощью), производителей нелегального алкоголя, лиц, чья профессиональная деятельность связана с оборотом нелегального алкоголя (медицинские работники, сотрудники правоохранительных органов, педагоги, работники аптек и хозяйственных магазинов).

3. Система мер профилактики употребления нелегального алкоголя на местном (муниципальном) уровне должна включать в себя звено химико-токсикологической экспертизы нелегальных алкогольных напитков, имеющихся в обороте на рынке алкогольной продукции.

4. Эффективная система мер профилактики употребления нелегального алкоголя на местном (муниципальном) уровне предполагает межведомственное взаимодействие структур системы наркологической службы и других учреждений здравоохранения, правоохранительных органов, учреждений образования и социальной помощи населению, общественных (в том числе религиозных) организаций, СМИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ (общий объем - 10,06 п.л., авторский вклад -3,58 п.л.)

Публикации в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных исследований:

1. Холдин, В.Н. Оценка потенциальной токсичности нелегальных алкогольных напитков, реализуемых в Московской области (результаты пилотного исследования) [Текст] / В.В. Рожанец, Г.А. Корчагина, В.Н. Холдин//Наркология. -2011. - Т. 10, №9(117). - С. 71-77.-0,81 п.л. /0,35 п.л. (Имнакт-фактор РИНЦ 0,523).

2. Холдин, В.Н. Об истории развития антиалкогольного законодательства в России [Текст] / Г.А. Корчагина, Б.П. Целинский, В.Н. Холдин // Вопросы наркологии. - 2013. - № 2. - С. 106-119. - 1,62 п.л. / 0,58 п.л. (Импакт-фактор РИНЦ 0,654).

3. Холдин, В.Н. Оценка характера и масштабов потребления неучтённого алкоголя в некоторых областях средней полосы России [Текст] / Е.А. Кошкина, Н.И. Павловская, К.В. Вышинский, И.А. Горбачев, Н.Е. Богданова, Г.Г. Ленская, A.B. Волков, М.А. Зиновьева, В.Н. Холдин // Наркология. - 2013. - Т. 12, №8(140). - С. 28-36. - 0,92 н.л. / 0,12 п.л. (Импакт-фактор РИНЦ 0,523).

4. Холдин, В.Н. О характере и масштабах рынка нелегального алкоголя в одном из районов Московской области (мнение производителей нелегального алкоголя, а также специалистов сотрудников правоохранительных органов, врачей и педагогов) [Текст] / В.Н. Холдин, И.Д. Паронян, А.Ю. Колгашкин // Психическое здоровье. - 2013. - №12(91). -С. 71-81. - 1,16 п.л. / 0,46 п.л. (Импакт-фактор РИНЦ 0,082).

5. Холдин, В.Н. Организация профилактики потребления психоактивных веществ на муниципальном уровне [Текст] / Г.А. Корчагина, В.Н. Холдин, Е.В. Фадеева // Вопросы наркологии. - 2014. - №2. -С. 77-87. - 1,16 п.л. / 0,46 п.л. (Импакт-фактор РИНЦ 0,654).

6. Холдин, В.Н. Модель первичной профилактики употребления психоактивных веществ на муниципальном уровне [Текст] / Г.А. Корчагина, Е.В. Фадеева, В.Н. Холдин, Я.В. Колпаков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - №13 (июня). - С. 11. - 0,12 п.л. / 0,03 п.л. (Импакт-фактор РИНЦ 0,822).

7. Холдин, В.Н. О характере и масштабах рынка нелегального алкоголя в одном из районов Московской области (мнение потребителей алкоголя, находящихся на лечении в наркологическом диспансере, а также не обращавшихся за наркологической помощью) [Текст] / В.Н. Холдин, И.Д. Паронян, А.Ю. Калгашкин // Наркология. - 2014. - №5. - С. 6-38. - 3,70 п.л. / 1,23 п.л. (Импакт-фактор РИНЦ 0,523).

Научные публикации в других изданиях:

8. Kholdin, V.N. Russia. Summary of research from Moscow, Kaluga, and Yaroslavl Oblasts [Text] / A.V. Volkov, V.N. Khodin, I.A. Gorbatchev, M.A. Zinovjeva, B.P. Tselinskiy, V.V. Rozhanets, K.V. Vyshinsky, A.J. Kolgashkin // Producers, sellers, and drinkers: Studies of noncommercial alcohol in nine countries [Monograph] (Ed.). - Washington, DC: International Center for Alcohol Policies (ICAP), 2012. - P. 49-53. - 0,46 п.л. / 0,06 п.л.

9. Холдин, В.Н. Социально-демографические последствия потребления алкогольных напитков на примере исследования, проведенного в одном из муниципальных округов Московской области [Текст] / В.Н. Холдин, Г.А. Корчагина, Я.В. Колпаков, Е.В. Фадеева // Всеросс. научн.-практ. конф. международн. уч. «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?», 14-17 мая 2014 г., Санкт-Петербург, Россия. Тезисы (Часть 2) / Под общ. ред. Н.Г. Незнанова. - СПб.: СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2014. - С. 650-652. - 0,23 п.л. / 0,06 п.л.

10. Холдин, В.Н. Профилактика немедицинского потребления психоактивных веществ: межведомственное взаимодействие на различных уровнях организации [Текст] / В.Н. Холдин, Г.А. Корчагина, Е.В. Фадеева, Я.В. Колпаков // Здравоохранение. - 2014. - №6. - С. 54-61. - 0,92 п.л. / 0,23 п.л. (Импакт-фактор РИНЦ 0,658).

Отпечатано Государственным унитарным предприятием Московской области «Клинская типография» Московская область, г. Клин ул. Ленина, д.7. Заказ 2967. Тираж 100.