Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации медицинской помощи жителям провинции при высокой заболеваемости раком мочевого пузыря работников вредных производств

На правах рукописи

КОВАЛЬ

Вадим Витальевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ ПРОВИНЦИИ ПРИ ВЫСОКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ РАБОТНИКОВ ВРЕДНЫХ ПРОИЗВОДСТВ

05.26.02 - безопасность в чрезвычайных ситуациях 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ168121

Санкт-Петербург - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич доктор медицинских наук Старцев Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Суворов Игорь Михайлович доктор медицинских наук профессор Пильник Н иколай Михайлович

Ведущая организация: ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Защита состоится « М &L/LQ о2_ 2008г. в часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 205.001.01 при Федеральном государственном учреждении здравоохранения "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова" МЧС России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 4/2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России.

Автореферат разослан < > апреля 2008 года

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Алексанин С.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Безопасность вредных производств предусматривает надежную защиту их персонала и населения, проживающего на сопредельной территории, а также окружающей среды от канцерогенных воздействий продуктов, выпускаемых этими предприятиями (CK Шойгу, 2003, ЮЮ Бони-тенко, 2004, М В Васин, 2004) Вместе с тем, несмотря на предпринимаемые меры, угроза роста показателей заболеваемости опухолевыми процессами по причине их индукции продуктами вредных производств остается значительной, что может рассматриваться как чрезвычайная ситуация

Заболеваемость онкологической патологией среди жителей Российской Федерации возрастае г с каждым годом в 2003 г данный показатель превысил уровень 1994 г на 16% (ЕМ Аксель, 2005) Уровень распространенности злокачественных новообразований, - интегральный показатель заболеваемости, смертности и пятилетней выживаемости больных, - у жителей России в 2003 г достиг 1583,1 на 100 тыс жителей, что на 28,5% выше уровня 1994 г (В И Чиссов и др , 2004)

В структуре онкологической патологии населения России в последние годы отмечается повышение удельного веса заболеваний раком мочевого пузыря (РМП) у жителей провинции, особенно среди персонала вредных производств

Злокачественные опухоли мочевого пузыря могут быть индуцированы вредными производственными факторами (И С Темкин, 1957) Однако, специальные мероприятия по профилактике этой патологии у работников вредных предприятий до сих пор не разработаны По данным статистики, в ходе реализации приоритетного проекта «Здоровье», который включает организацию профилактических медицинских осмотров среди работников вредного производства, значительно увеличилась частота верификации ранних форм раком мочевого пузыря РМП (В И Стародубов, 2007) Программа оказания медицинской помощи больным РМП предполагает использование современного лечебного подхода при этой патологии с учетом установленных стандартов, места проживания пациентов и особенностей их производственной деятельности

Социально-экономические преобразования последних лет осложнили доступность оказания медицинской помощи, прежде всего, сельскому населению России, составляющему 38,3 млн человек, или 26,6% численности населения страны (В Б Филатов и др , 2006, С А Суслин, 2007) Сокращение бюджетного финансирования сельского здравоохранения России и кризис в экономике агропромышленного комплекса отрицательно повлияли на медицинское обеспечение жителей малых городов и сельских населенных пунктов (К Ю Лакунин, 2001, О П Щепин, 2005) По мнению тех же авторов, в настоящее время большинство провинциальных лечебно-

профилактических учреждений (ЛПУ) находятся в более сложном положении, чем медицинские учреждения регионального и федерального лицензионных рангов, что связано с устаревшей материально-технической базой, нехваткой и высокой стоимостью новой лечебно-диагностической аппаратуры и неукомплектованностью кадрами сельских ЛПУ, расположенных вне региональных административных центров Это способствует росту смертности населения РФ от злокачественных опухолей, в том числе от РМП (Т М Максимова, 2002)

Высокие показатели заболеваемости и смертности жителей России от РМП, увеличение темпов развития вредных производств, продукты которых способствуют индукции РМП, а также несовершенство медицинского обеспечения жителей малых городов и сельских поселений в настоящее время можно рассматривать как чрезвычайную ситуацию Поэтому существенный интерес представляет вопрос об особенностях оказания медицине» ой помощи при РМП у населения, проживающего в малых городах и населенных пунктах сельской местности Низкий уровень материально-технического оснащения и недостаток специалистов (урологов и онкологов) в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, не по 5воляют на муниципальном уровне оказывать надлежащий объем медицинской помощи больным РМП

Целесообразно изучить результаты лечебно-диагностических мероприятий при РМП с учетом показателей заболеваемости, частоты случаев летальных исходов при этой опухоли и сведений о продолжительности жизни пациентов со злокачественными опухолями мочевого пузыря, индуцированными вредными факторами производственной деятельности

Цель исследования обосновать рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи жителям провинции при высокой заболеваемости раком мочевого пузыря работников вредных производств Задачи исследования

1 Оценить уровень заболеваемости раком мочевого пузыря среди работников вредных производств региона с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях

2 Изучить особенности организации оказания медицинской помощи больным раком мочевого пузыря, проживающим на муниципальных территориях, неблагоприятных в плане индукции этой патологии канцерогенными продуктами вредных производств

3 Обосновать критерии выбора технологий оказания медицинской помощи населению муниципальных территорий при высокой вероятности раз-вития рака мочевого пузыря

4 Определить организационные пути повышения эффективности мероприятий медицинского обеспечения жителей провинции на фоне повышенной угрозы индукции рака мочевого пузыря под действием канцерогенных продуктов вредных производств.

5 Разработать алгоритм организации медицинского обеспечения населения, проживающего вне региональных административных центров и находящегося в группе риска по развитию рака мочевого пузыря вследствие повышенной опасности развития этого заболевания за счет побочных продуктов вредных производств

Научная новизна

Впервые определены основные организационно-технологические особенности оказания медицинской помощи больным РМП, занятым на вредном производстве, в условиях лечебных учреждений, расположенных вне регионального административного центра Представлены сравнительные результаты лечебно-диагностического подхода у пациентов этой категории в муниципальных, региональных и федеральных учреждениях здра воохранения

Установлено, что в провинциальных муниципальных образованиях высокий риск возникновения РМП обусловлен факторами канцерогенного промышленного производства, способствующими развитию этой опухоли и территорией проживания населения вблизи промышленных производств Показано, что при работе в условиях вредных производственных факторов (нефтегазовая, лакокрасочная промышленности и др) и проживания на территории, сопряженной с данными производствами, число случаев РМП достоверно увеличивается, в сравнении с контингентом населения, занято го на других производствах

Определены организационные пути повышения эффективности оказания медицинской помощи населению, занятому на предприятиях вредно го производства и проживающему в отдаленных муниципалитетах при РМП Проанализированы пути повышения качества диспансерного наблю дения контингентов жителей малых юродов и сельских поселений при этом заболевании

Впервые изучены результаты использования современных лечебно диагностических технологий при РМП населению региона, работающему на вредных предприятиях, в условиях регионального онкоурологического отделения Деятельность сотрудников этого подразделения по оказанию специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи больным РМП позволяет повысить эффективность медицинского обеспечения контингента жителей провинции, занятых в канцерогенном производстве, при злокачественных онухопях мочевого пузыря

Доказано, что с целью экономии и рационального использования средств при оказании медицинской помощи больным РМП на муниципальном уровне целесообразно развитие стационарозамещающих технологий, позволяющих значительно снизить затраты на медицинское обеспечение больных этой патологией в дневном стационаре муниципальных уч-

реждениий здравоохранения (МУЗ) Годовая экономия при лечении больных РМП в дневном стационаре МУЗ (с питанием или без питания) может составлять от 12 до 17% бюджетных средств

Практическая значимость работы

Впервые доказана необходимость рационализации организации лечебно-диагностического процесса, прежде всего на муниципальном уровне, с целью повышения эффективности оказания медицинской помощи жителям провинциальных муниципальных образований в случае высокой вероятности развития РМП под воздействием вредных производственных факторов Создание условий для ранней верификации РМП у этого контингента пациентов, оснащение ЛПУ муниципальных территорий лечебно-диагностической аппаратурой и укомплектование этих медицинских учреждений специалистами урологического и онкологического профилей позволят обеспечить должный объем медицинской помощи при данном заболевании в учреждениях здравоохранения муниципального и регионального уровней подчинения

Определены основные аспекты медицинского обеспечения жителей провинциальных муниципальных образований при РМП в случаях высокой вероятности индукции этой патологии продуктами канцерогенного производства

Разработаны принципы взаимодействия сотрудников специализированного регионального онкоурологического подразделения со специалистами муниципальных и федеральных учреждений здравоохранения, что способствует своевременной верификации РМП и повышает эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных

На основании разработанного алгоритма оказания медицинской помощи жителям провинции, больным РМП, в практическую деятельность ЛПУ внедрена новая система лечебно-диспансерньк мероприятий при этой опухоли, индуцированной продуктами вредных производств, расположенных вблизи малых городов и сельских поселений

Положения, выносимые на защиту

1 Недооценка особенностей и организации медицинского обеспечения жителей малых городов, занятых во вредных производствах, сопровождающихся выработкой продуктов с канцерогенными свойствами и заболевших раком мочевого пузыря, обусловливает рост показателя заболеваемости раком мочевого пузыря до 9,6 случаев на 100 тыс жителей в отличие от территорий, где данные предприятия отсутствуют

2 Медицинское обеспечение населения малых городов, занятого во вредном производстве, при раке мочевого пузыря должно включать проведение дополнительного диспансерного наблюдения за ними с целью свое-

временной верификации случаев онкологических заболеваний мочевыде-лительной системы

3 Выбор лечебных технологий при раке мочевого пузыря у контингента населения провинции, проживающих на муниципальной территории по соседству с предприятиями, деятельность которых относится к вредным производствам, определяется возможностями использования в диспансерном процессе современных методов диагностики, а также качеством оказания медицинской помощи пациентам этой категории специалистами медицинских учреждений (от муниципальных до региональных и федеральных - по нарастающему ранговому принципу) при надлежащем их взаимодействии При таком подходе численность контингента больных раком мочевого пузыря, состоящих на диспансерном учете свыше 5 лет, увеличивается на 30%

4 Алгоритм оказания медицинской помощи данном контингенту обязательно должен включать не только этапы лечебно-диагностических мероприятий в объеме, соответствующему рангу учреждения здравоохранения, но и мероприятия по скринингу этого опухолевого процесса до его манифестации развернутой клинической картиной болезни

Личный вклад автора в проведенное исследование заключался в сборе и анализе результатов как ретроспективных, так и проспективных исследований, математическом анализе и обработке материалов с использованием статистических программ Вклад автора в сбор материала - 95%, в его обработку - 85% Автор лично участвовал в обследовании и проведении отдельных видов лечения больных РМП, данные о которых анализируются в работе Полученные сведения полностью проанализированы и обобщены лично автором (100%)

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на Первом Всероссийском съезде врачей скорой помощи (Москва, 2005), Всероссийском научном форуме «Хирургия-2005» (Москва, 2005), II съезде Амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург 2007), Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Новое в проктологии», посвященной 50-летнему юбилею научно-практической деятельности и 60-летней годовщине врачебной деятельности В В Петрова (Красногорск, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-тетию Воронежской государственной медицинской академии, 75-летию В И Бульшина, 30-летию Воронежского регионального центра кардиохиругии (Воронеж, 2007), Научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» (Санкт-Петербург, 2007), Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье -основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения» (Санкт-

Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007), VII Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Современные вопросы урологии, оперативной нефрологии, андрологии и репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008)

Внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 1 статья - в журнале по перечню Высшей Аттестационной Комиссии Министерства Образования РФ, методические указания «Организация и технология скрининга рака мочевого пузыря у населения, проживающего вне региональных административных центров» (2006), методические рекомендации «Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот» (2006), обязательные к исполнению в работе специалистов лечебно-профилактических учреждений Ленинградского региона Основные положения, разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации внедрены в деятельность кафедр общественного здоровья и экономики военного здравоохранения ГОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия им С М. Кирова Министерства Обороны Российской Федерации», военной и экстремальной медицины и урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», МУЗ «Выборгская городская больница», ФГУ «Российский научный центр радиационной и хирургических технологий»

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 211 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 146 отечественных и 183 зарубежных источника Текст содержит 31 таблицу и 24 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На основании данных канцер-регистра Ленинградской области и медицинского архива ЛООД проанализированы результаты оказания медицинской помощи 3176 жителям Ленинградской области при РМП в период с 1981 по 2005 гг и скрининга этой патологии у работников вредного производства разных муниципальных образований Ленинградского региона (табл 1)

Таблица 1 - Сведения об основных группах клинических наблюдений, анализируемых в исследовании с учетом его задач

Жители Ленинградской области Число наблюдений Задачи исследования

состоявшие на учете в канцер-регистре по поводу РМП в период с 1985 по 2005 гг, в том числе с 1985 по 1998 гг с 1999 по 2005 гг 1668 873 795 Анализ результатов оказания медицинской помощи больным РМП в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров Клиническая оценка технологий обследования и лечения больных РМП при разных уровнях организации медицинской помощи населению провинции

работники вредных производств, которым выполнялся скрининг РМП на территориях муниципальных образований МО - «Киришский район», - «Всеволожский район» 1508 1463 45 Исследование организационных возможностей повышения з ффек-тивности оказания медицинской помощи пациентам, прожива-ющим вне региональных административных центров, при РМП

Всего наблюдений 3176

Работа построена при условном разделении клинических наблюдений на 2 ретроспективных исследования (с 1981 до 1998 гг и с 1999 по 2001 гг ), разграниченных 1999 г, когда был создан канцер-регистр Ленинградской области, и проспективное исследование (с 2002 по 2005 гг), после организации в 2002 г специализированного подразделения онкоуроло-гии в составе Головного онкологического учреждения региона - ЛООД (табл 1)

Данные о лечении 1668 пациентов получены из регионального канцер-регистра Дополнительно изучались результаты скрининга РМП среди контингентов работников предприятий вредного производства, расположенных на территории Киришского и Всеволожского МО Ленинградской области Скрининг РМП среди 1463 жителей региона 'проведен в ходе дополнительной диспансеризации населения в рамках реализации приоритетного проекта «Здоровье» в 2006 г При изучении 48 параметров канцер-

регистра Ленинградской области за 1981-2005 гг представлены данные диспансерного учета о 750 (45,3%) живых и 514 (31,1%) умерших больных РМП Сведения о 275 пациентах (16,5%) оказались неполными и не были учтены

Лечение жителей Ленинградской области при РМП проводилось в МУЗ, РУЗ (до 2002 г - в ЛОКБ, посае 2002 г - в ЛООД и ЛОКБ), ФУЗ (ЦНИРРИ, НИИ онкологии им H H Петрова), ГУЗ Санкт-Петербурга (ГУЗ «Санкт-Петербургский городской онкологический диспансер» и Городских больницах Санкт-Петербурга), ведомственных ЛПУ (ВМедА, ЦМСЧ № 122) Достоверных различий по половому и возрастному признакам среди контингентов пациентов, проходивших лечение в ЛПУ разного лицензионного ранга, не было

Сведения о результатах оказания медицинской помощи больным РМП получены из их амбулаторных и стационарных карт, данных федерального бюро медицинской статистики и материалов оперативной отчетной документации ЛПУ разного лицензионного ранга При этом учитывались численность контингентов больных впервые выявленным РМП и пациентов, закончивших радикальное лечение, сведения о морфологической верификации РМП и активной выявляемости этого заболевания; показатели смертности больных РМП в течение первого года диспансерного учета и числа случаев летальных исходов за весь период наблюдения, частота образования рецидивов РМП, безрецидивная и общая выживаемость пациентов Медико-биологические данные, полученные в ходе исследования, обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с использованием пакета Microsoft® Office Excel 2003 Критерием статистической достоверности считалась общепринятая величина р<0,05

Результаты исследования

Медико-статистические данные о случаях РМП у жителей провинциальных МО свидетельствуют о том, что эта опухоль отмечается одинаково часто у населения сельских поселений России (8,6 больных на 100 ты с жителей) и в мегаполисах (8,2 пациента на 100 тыс жителей) С 1991 по 2005 гг показатель распространенности РМП среди жителей РФ увеличился в 2 раза, в Ленинградской области этот показатель возрос более чем в 3 раза (рис 1). Организованная в Ленинградском регионе система диспансерного учета больных РМП позволила с большей степенью точности учесть все случаи данного заболевания

В период с 1981 по 1998 гг численность контингента жителей Ленинградской области, больных РМП в 3-4 стадиях (58,7%) превысила подобный показатель по России (46,3%) В этот период оказание медицинской помощи жителям Ленинградской области при злокачественных опухолях мочевого пузыря в 44% случаев выполнялось специалистами МУЗ

Высокий (62,7%) показатель смертности больных РМП в первые годы их диспансерного наблюдения и низкий (11,7%) уровень пятилетней выживаемости больных данным заболеванием объяснялись отсутствием в МУЗ алгоритма лечебно-диагностического процесса у больных РМП и недостаточной оснащенностью этих ЛГ1У в плане оказания медицинской помощи пациентам с урологической патологией.

Абс. число на

Годы наблюдения

□ Ленинградская область В Российская Федерация (по В.И. Чиссову и др., 2001-2006)

Рисунок 1 - Распространенность РМП среди жителей Ленинградской области

Благодаря созданию в Ленинградской области канцер-регистра (1999 г.), с 1999 по 2001 гг. улучшился диспансерный учет больных впервые выявленным РМП: на 24,6% увеличилась численность контингента больных РМП в ранних стадиях опухолевого процесса, и на 12,3% уменьшился контингент пациентов с запущенными стадиями этого заболевания. Создание канцер-регистра в 1999 г. во многом способствовало развитию локальных компьютерных сетей в МУЗ Ленинградского региона, что улучшило взаимодействие специалистов лечебно-профилактических учреждений разного ранга.

Реализация региональных медицинских программ позволила провести переоснащение МУЗ Ленинградской области лечебно-диагностической аппаратурой, благодаря чему за 1999-2005 гг. численность контингента больных РМП в потенциально излечимой стадии Т] увеличилась в 2,4 раза (с 43 до 105 чел.). Показатель морфологической верификации РМП в ЛПУ Ленинградской области до 2000 г. не превышал 55%; за 2001-2005 гг. число морфологически верифицированных случаев данной опухоли среди жителей региона возросло на 25-30%. В результате к 2005 г. контингент

больных РМП, состоящих на диспансерном учете в ЛПУ Ленинградской области более 5 лет, составил 36%, что превысило средний показатель по Российской Федерации - 32%.

С 1999 г. в Ленинградском регионе отмечено уменьшение численности контингента больных РМП, умерших в течение года после установления их диагноза в 2,1 раза. Снижение показателя смертности больных РМП после 2000 г., также, свидетельствует об улучшении верификации РМП и лечебных пособий в Ленинградской области (рис. 2).

Установлено, что высокая частота поздней выявляемое™ РМП у населения, проживающего вне региональных административных центров и находящегося под воздействием канцерогенных факторов, во многом объясняется отсутствием скрининга данного заболевания, а также запоздалым обращением сельских жителей за медицинской помощью.

Авс. число больных на 100 тыс. жителей

Годы наблюдения

Рисунок 2 - Показатель числа случаев летальных исходов при РМП з 1991-2005 гг. (отмечен год создания канцер-регистра - 1999 г.)

При медицинских осмотрах новообразования мочевого пузыря верифицируются при среднем возрасте пациентов 51,2±7,0 лет, а при прочих обстоятельствах - в 69,1 ±3,1 лет. Эти данные свидетельствуют о высокой роли профилактических медицинских осмотров в плане ранней верификации РМП у людей молодого возраста.

Повышение качества диспансерного учета больных РМП и снижение показателя смертности пациентов с этой опухолью, наблюдавшиеся с 1999 г., не способствовали снижению роста числа случаев летальных исходов (88,5%) от агрессивного развития этого заболевания. При этом 26,8% па-

циентов скончались с подозрением на опухоль мочевого пузыря, не дожив до морфологической верификации РМП (рис. 3).

В том числе РМП выявлен 11,5% при

[~~| прогрессирование РМП Щ ослоинение РМП и врунах фактрое

Рисунок 3 - Причины летальных исходов у больных РМП в 1981-2001 гг.

Разница среднего возраста больных РМП, снятых с диспансерного наблюдения по причине смерти и также нуждавшихся в специальном лечении (61,5±0,2 года) и пациентов, умерших после завершения этого лечения (69,7±1,8 лет), составила более 8 лет. Эти данные еще раз подтверждают необходимость раннего выявления этой опухоли для своевременного эффективного лечебного воздействия.

Одной из причин поздней диагностики РМП у населения Ленинградской области оказывается низкий уровень активной выявляемое™ этого заболевания (не более 7 человек в год). Вероятно, это можно связать с недостаточной оснащенностью МУЗ ультразвуковой (на 87%) и эндоскопической (на 32%) аппаратурой. Отмечается, также, острая необходимость в комплектовании ЛПУ специалистами по морфологической диагностике, в частности, цитологами. Поздняя диагностика РМП отчасти связана с уменьшением за 1995-2003 гг. числа квалифицированных специалистов урологического (до 62%) и онкологического (до 35%) профилей от штатной численности в ЛПУ Ленинградской облас ти . В настоящее время онкологи работают во всех районных центрах, а для лечения больных урологическими заболеваниями в регионе создано 4 межму ниципальных подразделения (на 132 койко-места). Сосредоточение сил и средств урологической службы Ленинградской области в межмуниципальных отделениях, несомненно, повышает доступность специализированного лечения больных РМП, однако не позволяет оказывать медицинскую помощь нуждающимся.

Анализ этих данных способствовал принятию новых организационно-технологических решений, что привело к созданию в 2002 г. регио-

налыюго подразделения онкоурологии В результате деятельности сотрудников специализированного подразделения онкоурологии с 2002 по 2005 гг число случаев оказания медицинской помощи при РМП в МУЗ уменьшилось на 13,2%, при одновременном увеличении (на 13,8%) контингента пациентов, прошедших специализированное лечение в РУЗ. При этом увеличилась численность выживших больных РМП на 30,3% и пациентов, закончивших специальное лечение при данной патологии на 13,3% (табл 2).

Таблица 2 - Характеристика лечебного эффекта у жителей Ленинградского региона при РМП с 1981 по 2005 гг

Число набиодений за периоды

Исход случая по годам, абс (%) Всего (%)

1981-1998 1999-2001 2002-2005

излечение 304 (27,5) 211 (19,1) 293 (26,5) 808 (73,2)

прогрессия опухоли 112(10,2) 36(3,3) 23 (2,1) 171 (15,5)

рецидив опухоли 51 (4,6) 35(3,2) 12(1,0) 98 (8,9)

регионарные метастазы 4(0,4) 7(0,6) 5 (0,5) 16(1,4)

отдаленные метастазы - 3 (0,3) 2(0,2) 5(0,5)

стабилизация опухоли - - 6(0,5) 6(0,5)

Всего (%) 471 (42,7) 292 (26,5) 341 (30,8) 1104(100)

За 2002-2005 гг на фоне уменьшения численности контингента больных с рецидивами РМП (на 8,5%) в 2,9 раза увеличилась (на 13,4%) группа излеченных больных РМП (табл 2) Приведенные данные свидетельствуют о повышении качества оказания медицинской помощи больным РМП в Ленинградской области за 2002-2005 гг Наилучшие показатели общей выживаемости больных этой патологией отмечены в тех случаях, когда специализированное лечение пациентов проводилось в региональных учреждениях здравоохранения

Для сохранения и дальнейшего повышения эффективности оказания медицинской помощи больным РМГ1, в особенности среди контингента трудоспособного населения, занятого во вредной производственной деятельности, целесообразен ряд организационных путей проведение скри-нингового обследования населения, занятого во вредном производстве, для ранней верификации РМП, развитие новых лечебных технологий с учетом ранга учреждения здравоохранения; улучшение диспансеризации больных РМП, повышение эффективности реабилитации больных этой патологией

Организация профилактических медицине,ких осмотров среди работников предприятий, продукция которых признана опасной в плане развития РМП, является одним из направлений национального проекта «Здоровье», реализуемого с 2006 г (по Приказу МЗ и СР РФ № 188 от 22 02 2006

г ). При дополнительной диспансеризации жителей Ленинградского региона особое внимание уделялось обследованию работников предприятий из групп риска развития РМП. В частности, при проведении профилактических медицинских осмотров населения Киришскохо района, продукция предприятий которого считается опасной в плане развития РМП, особое внимание было сосредоточено именно на выявлении начальных симптомов этого заболевания В 2006 г среди 1463 работников вредных производств Киришского района опухоли мочевого пузыря верифицированы в 3 раза чаще, чем в предыдущие годы, что свидетельствует о высокой роли параклинических исследований у больных этим заболеванием Сведения о взаимосвязи заболеваемости РМП с деятельностью канцерогенных производств изучены на примере диспансеризации жителей 3-х соседних МО Ленинградского региона Тосненского, Киришского и Тихвинского районов. Численность контингента больных впервые выявленным РМП в Ки-ришском районе в 2,5 раза превысила подобный показатель для населения соседних МО

Результаты верификации РМП на этапе доклинических проявлений опухолевого процесса среди работаю ов предприятий лакокрасочного производства, с использованием методов ультразвуковой и морфологической диагностики, показали, что при обследовании людей из групп риска эта патология выявляется у каждого десятого из контингента работников, ранее не предъявлявших специфических жалоб Итоги проведения скрининга РМП позволили придти к рекомендациям, согласно которым целесообразно привлекать в состав врачебных комиссий МУЗ урологов из региональных или федеральных ЛПУ, выполнять скрининг РМП не только среди мужчин, но и среди женщин из групп риска, внедрять диагностические тест-системы (ВТА stat-test) для ранней верификации РМП на предприятиях вредного производства, обязательно передавать результаты скрининга данной патологии из МУЗ в региональный канцер-регистр Эти положения включены в методические рекомендации по организации и технологии скрининга РМП у жителей Ленинградской области

При проведении трехэтапной ультразвуковой диагностики, на этапе скрининга РМП образования мочевого пузыря выявлены у 5 (0,5%) больных Размеры этих опухолей составили 4-6 мм Контингенту больных с жалобами на макрогематурию проводился этап инициальной УЗИ-диагностики в муниципальных больницах, затем в ЛПУ регионального и ведомственного рангов всем пациентам выполнялось экспертное УЗИ-обследование Наибольшее (74%) число случаев РМП впервые верифицировано при использовании внутриполостного и доплеровского сканирова-

ния Разница в результатах верификации данного заболевания (44%) на разных этапах исследования свидетельствует о необходимости повышения квалификации специалистов лучевой диагностики, работающих в МУЗ и участвующих в обследовании больных этой категории

Проведен медицинский опрос среди контингента жителей Ленинградского региона, ранее проходивших лечение по поводу РМП, в том числе занятых на вредном производстве Результаты опроса позволяют констатировать, что медицинская помощь в ЛПУ Ленинградской области для 40% больных РМП труднодоступна, при этом около 50% контингента респондентов не удовлетворены качеством амбулаторной медицинской помощи при РМП С учетом полученных сведений, для повышения качества оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, при РМП целесообразна организация новых (в том числе стационарозамещаюших) технологий

В этой связи изучены возможности использования разных технологий оказания медицинской помощи 62 больны»! РМП в условиях дневных стационаров МУЗ Ленинградской области (табл 3) Контингент больных поверхностным РМП (в стадии Т^0М0) в возрасте старше 60 лет, которым проводилось лечение в ДС МУЗ, составил 42%

Таблица 3 - Распределение контингента больных РМП в ДС МУЗ с учетом лечебно-диагностических мероприятий и стадии

опухоли

Стадии РМП у больных Число наблюдений с учетом варианта лечебно-диагностического подхода, абс (%) Всего (%) больных РМП

внутрипуз иммунотерапия системная полихимиотерапия паллиативы операции обследование

Т]ЛоМо ТгЫо ]Мо Тз>?о 1М0.1 Т41МхМо, 24 4 7 1 2 1 2 3 4 7 5 2 30(48,4) 12(19,4) 14 (22,6) 6(9,6)

Всего 24 (38,7) 12(19,4) 8(12,9) 18 (29) 62 (100)

Средняя продолжительность пребывания больных РМП в ДС МУЗ в период проведения адъювантного лечения составила 1,8±0,5 дня, при выполнении специального обследования (цистоскопия, цистография) 18 пациентов - 3,6±1,4 дня Показатели экономической составляющей стацио-нарозамещающих режимов оказания медицинской помощи больным РМП,

изученной на основании сведений о расходах, затраченных на медицинское обеспечение пациентов с этим заболеванием, позволяют констатировать, что годовая экономия при лечении больного РМП в ДС МУЗ составляет 12-17% В целом, использование стационарозамещаклцих технологий при межрайонных урологических отделениях МУЗ у больных РМП позволяет а) улучшить качество обследования больных РМП путем проведения в ДС эндоскопических и морфологических методов диагностики, что позволяет оказывать им надлежащий объем медицинской помощи в региональных и федеральных ЛПУ, б) проводить адъювантное и паллиативное лечение больных этим заболеванием в ДС МУЗ после завершения этапа специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи при РМП в ЛПУ других лицензионных рангов

С учетом этапности оказания медицинской помощи населению малых городов и населенных пунктов сельской местности при РМП, индуцированном факторами вредного производства, необходимо использовать алгоритм организации лечебно-диагностических мероприятий у больных этим заболеванием Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у жителей провинциальных муниципальных образований при РМП предполагает организацию скрининга этой патологии среди контингентов населения из групп риска по заболеваемости опухолями мочевого пузыря, проведение трехэтапного ультразвукового исследования, паллиативное и симптоматическое лечение на муниципальном уровне пациентов с диссемини-рованным РМП, составляющих до 17% контингента впервые выявленных больных этими опухолями, специализированную медицинскую помощь больным РМП на ранних стадиях опухолевого процесса в межмуниципальных урологических подразделеняях, где хирургический метод лечения выполняется 51% контингента больных, впервые обратившихся за медицинской помощью

Влияние факторов вредного производства на увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря трудно отрицать Однако, индукция злокачественного опухолевого процесса не является фатальной, даже в условиях географической удаленности пациента от медицинского учреждения

Своевременная верификация ранних форм рака мочевого пузыря и поэтапное оказание медицинской помощи этой категории пациентов с учетом лицензионного ранга учреждения здравоохранения, несомненно, должны способствовать улучшению результатов лечения больных в случаях индукции опухоли факторами канцерогенного производства, в том числе среди населения, проживающего вне региональных административных центров (рис 4)

Рисунок 4 - Алгоритм оказания медицинской помощи работникам предприятий вредного производства, проживающим вне регионального административного центра,

при раке мочевого пузыря

ВЫВОДЫ

1 Заболеваемость раком мочевого пузыря среди населения разных муниципальных территорий, с учетом занятости на вредных производствах, практически не различается в малых городах и сельских поселениях этот показатель составляет 8,6 больных на 100 тыс жителей, в мегаполисах -8,2 пациента на 100 тыс жителей Высокий уровень (46%) поздней выявляемое™ этой патологии у населения, проживающего вне региональных административных центров, объясняется отсутствием скрининга злокачественного поражения мочевого пузыря и несвоевременным обращением сельских жителей в медицинские учреждения

2 Эффективность медицинского обеспечения населения провинции, проживающего вблизи вредных производств, продукция которых обладает канцерогенными свойствами в отношении развития рака мочевого пузыря, определяется рядом особенностей географической удаленностью лечебных учреждений от места проживания больных, недостаточной технической оснащенностью муниципальных учреждений здравоохранения ультразвуковой и эндоскопической аппаратурой, недокомплектом в этих лечебных учреждениях специалистов урологического и онкологического профилей

3 Хирургический метод лечения больных злокачественной опухолью мочевого пузыря, проживающих вне региональных административных центров вблизи вредных производств, является доминирующим в 64% случаев В муниципальных и региональных лечебных учреждениях хирургическое лечение осуществляется в 70% наблюдений, в Федеральных клиниках - в 52% случаев Наиболее эффективно возможности современных технологий лечения больных раком мочевого пузыря реализуются в региональных и Федеральных лечебно-профилактических учреждениях Внедрение современных методик оказания медицинской помощи больным раком мочевого пузыря в деятельность специалистов региональных учреждений здравоохранения позволяет снизить частоту случаев летальных исходов при агрессивном развитии опухоли на 37%, что является основанием для широкого применения хирургического метода при лечении этой категории пациентов

4 Организация радикального лечения больных раком мочевого пузыря, проживающих в малых городах и населенных пунктах сельской местности, под контролем специалистов лечебного учреждения регионального ранга позволяет в 6 раз увеличить численность контингента больных инвазивной формой заболевания с успешными результатами лечения и на 17% повысить численность пациентов перенесших эффективные органосохраняю-щие операции

5 Внедрение в практику специалистов как муниципальных больниц, так и региональных (федеральных) клиник системы проведения комбинированного лечения больных раком мочевого пузыря способствует росту численности контингента пациентов, завершивших лечение при данном заболевании на 13% С учетом значительности (46%) нагрузки по оказанию медицинской помощи при раке мочевого пузыря работникам вредных производств, расположенных вне региональных административных центров, на специалистов муниципальных учреждении здравоохранения, целесообразна такая организации обследования и лечения этого контингента пациентов, при которой становится доступным использование высокотехнологичных возможностей лечебных учреждений регионального и федерального рангов Последнее позволяет сократить (до 34%) численность больных раком мочевого пузыря, у которых оказание медицинской помощи завершается на уровне муниципальных лечебных учреждений малых городов и населенных пунктов сельской местности

6 Алгоритм обследования и лечения контингента населения из групп риска по заболеваемости раком мочевого пузыря по причине повышенного риска воздействия на организм канцерогенных продуктов вредных производств должен предполагать организацию скрининга этой опухоли у работников предприятий, производящие« продукцию, потенциально опасную в плане развития злокачественного поражения мочевого пузыря, проведение трехэтапного ультразвукового исследования, позволяющего в 78% случаев точно установить стадию опухолевого процесса, паллиативное и симптоматическое лечение на муниципальном уровне пациентов с диссе-минированным раком мочевого пузыря, составляющих до 17% контингента впервые выявленных больных этими опухолями, специализированную медицинскую помощь больным с ранними стадиями опухолевого процесса в межмуниципальных урологических подразделениях, где хирургический метод лечения выполняется 51% контингента больных раком мочевого пузыря, впервые обратившихся за медицинской помощью, специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь в лечебных учреждениях регионального и федерального уровней, что увеличивает показатель общей выживаемости пациентов с этой опухолью на 30%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для эффективной организации медицинского обеспечения работников производств, расположенных вне региональных административных центров, с продукцией, обусловливающей высокую вероятность развития опухолевого процесса, необходимо тесное взаимодействие сотрудников первичного звена медико-санитарной службы, специалистов лечебных учреждений муниципального ранга с менеджерами производств и ответственными служащими органов управления муниципальных административных территорий

2 С целью улучшения организации медицинской помощи на производствах, расположенных в провинции и вредных в плане индукции рака мочевого пузыря у работающего на них населения, целесообразно создавать функциональные группы специалистов для углубленного обследования контингента работников, у которых вероятность развития этого заболевания велика Эта функциональная группа должна привлекаться не реже 1 раза в полугодие из учреждения здравоохранения более высокого лицензионного ранга

3 Для своевременной верификации рака мочевого пузыря у жителей в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных в малых городах и сельских поселениях, необходимо развивать комплексную систему скрининга среди населения из групп риска Эта система должна предусматривать проведение скринингового УЗИ 1 раз в квартал, высокоспецифичный морфологический скрининг-тест, периодичность осмотра (не реже 1 раза в 3 месяца) специалистами функциональных групп, доступность профильным специалистам при специфических жалобах пациентов

4 Критериями формирования групп риска по раку мочевого пузыря среди населения, проживающего на муниципальной провинциальной территории, являются наличие вредного промышленного производства на данной территории, продукция которого сопряжена с высокой индукцией этого опухолевого процесса у работников, высокий удельный вес контингента жителей, возраст которых превышает 60 лет и более, высокая частота случаев патологических состояний, рассматривающихся как предрак мочевого пузыря

5 Для организации в медицинских учреждениях субъекта Федерации электронных систем, реализующих информативное сопровождение лечебно-диагностического процесса у больных раком мочевого пузыря, целесообразно обеспечить устойчивый досгуп специалистов к базе данных регионального канцер-регистра и бюро медицинской статистики органа управления здравоохранением региона С этой целью, для соблюдения преемственности лечебно-диагностического процесса в учреждениях здравоохранения любого ранга, необходима разработка стандартного формата медицинских документов и системы электронного документооборота

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статья в журнале по перечню ВАК:

1 Мовчан К.Н Научное обоснование мероприятий по дополнительной диспансеризации населения муниципальных территорий в плане раннего выявления рака мочевого пузыря при высоком риске его развития у работников канцерогенных производств / К H Мовчан, О А Гриненко, В В Коваль, В В Колосков // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях -2008 - № 1 - С 19-23

Статьи в журналах и тезисы конференций:

2 Мовчан, К H Возможности улучшения результатов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при «остром животе» у жителей сельской местности / К H Мовчан, А Е Борисов, В.В Коваль [и др ] // Первый Всерос съезд врачей скор мед помощи матер съезда -М, 2005 -С 55-57

3 Мовчан, К H Повышение доступности оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи при инвазивном раке мочевого пузыря у жителей малых городов и сельских поселений / К H Мовчан, В Ю. Старцев, В В Коваль [и др ] // Актуальные вопросы современной хирургии, межрегион науч -практ конф с междунар участием, посвящ 90-летию Воронеж гос мед. акад, 75-летию В И Булынина, 30-летию Воронеж регион центра кардиохирургии -Воронеж ВГМА, 2007. - С. 86-89 (Журн «Науч -мед Вест Цент черноземья » Спец Вып 2007, №29)

4 Мовчан, К H Результаты оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи жителям провинции при раке мочевого пузыря / КН. Мовчан, В Ю Старцев, В В Коваль [и др ] // Всеарм науч -практ конф. хирургов «Новое в колопроктологии», посвящ 50-лет Юбилею науч -пед и 60-лет годовщине врачеб деятельности проф. Петрова В.П материалы конф - Красногорск ФГУ 3 ЦВКГ им А А Вишневского, 2007 - С 151152

5 Мовчан, К H Потребности населения региона в оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи при раке мочевого пузыря / К H Мовчан, Л Д Роман, В В Коваль [и др.] // "Проблемы хирургии в современной России" матер Всерос н -п конф - СПб СПбГУ, 2007 - С 107108

6 Мовчан, К H Результаты оказания высокотехнологичной медицинской помощи жителям провинции при инвазивном раке мочевого пузыря / К H Мовчан, В Ю Старцев, В В Коваль [и др ] // Современные проблемы хирургии сб тр науч -практ юбил конф - СПб Изд-во СПбМАПО, 2007. -С 517-520

7 Старцев, В Ю Роль стационарозамещающих технологий при оказании медицинской помощи жителям провинции при раке мочевого пузыря / В Ю Старцев, К Н Мовчан, В В Коваль [и др ] // Стационарозамещающ технологии Амбулатор хирургия -2007 -№4(28) материалы II с ьезда амбулаторных хирургов РФ -С 217-218

8 Мовчан, К Н Возможности совершенствования оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению региона при раке мочевого пузыря / К Н Мовчан, В Ю Старцев, В В Коваль [и др ] // «Современные вопросы урологии, оперативной нефрологии, андрологии и репродуктивной медицины» матер VII Межрегион н-п конф урологов Сибири -29-30мая2008г -Новосибирск -С 38-39

Методические пособия и рекомендации:

9 Мовчан К Н Организация и технология скрининга рака мочевого пузыря у жителей Ленинградской области метод пособие / К Н Мовчан, Л Д Роман, В В Коваль и др / под ред акад Р'АМН А Я Гриненко - Комитет по здравоохранению Ленингр обл - СПб, 2006 - 44 с

10 Фомин М М Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот» метод рекомендации для врачей общей практики /ММ Фомин, К Н Мовчан, В В Коваль и др - Комитет по здравоохранению Ленингр обл - СПб, 2006 - 47 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИС автоматизированная информационная система

ВМедА ГОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия им С М Ки-

рова МО РФ»

ГУЗ государственное учреждение здравоохранения

ДС дневной стационар

ЛОКБ Ленинградская областная клиническая больница

ЛООД Ленинградский областной онкслогический диспансер

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МО муниципальное образование

МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения

РМП рак мочевого пузыря

РУЗ региональное учреждение здравоохранения

ТУ РМП трансуретральная резекция мочевого пузыря

УЗИ ультразвуковое исследование

ФУЗ федеральное учреждение здравоохранения

ЦМСЧ № 122 ФГУ «Центральная медико-санитарная часть № 122» ФМБА России (клиническая больница им Л Г Соколова, СПб)

ЦНИРРИ ФГУ «Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт МЗ и СР РФ»

Подписано в печать 15 04 гоов Формат 60x84 '/16

Объем 1 п,д_Тираж »00 экз Заказ №э33.._

Типография ВЙедА, 194044, СПб, уя Академика Лебедева, 6

Актуальность темы исследования

Безопасность вредных производств предусматривает надлежащую защиту их работников и населения, проживающего на сопредельной территории, а также окружающей среды от канцерогенных воздействий продуктов, выпускаемых подобными предприятиями. Вместе с тем, несмотря на предпринимаемые меры, угроза роста показателей заболеваемости опухолевыми процессами по причине их индукции продуктами так называемых «вредных» производств остается значительной, что может рассматриваться как чрезвычайная ситуация.

Заболеваемость онкологической патологией среди жителей Российской Федерации возрастает с каждым годом: в 2003 г. данный показатель превысил уровень 1994 г. на 16% (Е.М. Аксель, 2005). Уровень распространенности злокачественных новообразований, — интегральный показатель заболеваемости, смертности и пятилетней выживаемости больных, - у жителей России в 2003 г. достиг 1583,1 на 100 тыс. жителей, что на 28,5% выше уровня 1994 г. (В.И. Чиссов и др., 2004).

Среди населения России заболеваемость раком мочевого пузыря (РМП) в последние годы возрастает: увеличение числа людей, заболевших РМП в разных регионах страны с 1993 по 2004 г., составило 25,1% (Е.М. Аксель, 2005; В.И. Чиссов и др., 2006). Контингент больных РМП, состоящих на учете в специализированных ЛПУ, к 2004 г. достиг 41,9 человек на 100 тыс. жителей (Н.А. Лопаткин и др., 2004; В.И. Чиссов и др., 2006).

Социально-экономические преобразования последних лет осложнили доступность оказания медицинской помощи, прежде всего, сельскому населению России, составляющему 38,3 млн. человек, или 26,6% численности населения страны (В.Б. Филатов и др., 2006; С.А. Суслин, 2007). Сокращение бюджетного финансирования сельского здравоохранения России и кризис в экономике агропромышленного комплекса отрицательно повлияли на медицинское обеспечение жителей малых городов и сельских населенных пунктов (К.Ю. Лакунин, 2001; О.П. Щепин, 2005). По мнению тех же авторов, в настоящее время большинство провинциальных ЛПУ находятся в более сложном положении, чем медицинские учреждения регионального и федерального лицензионных рангов, что связано с устаревшей материально-технической базой, нехваткой и высокой стоимостью новой лечебно-диагностической аппаратуры и неукомплектованностью кадрами сельских ЛПУ, расположенных вне региональных административных центров. Это способствует росту смертности населения РФ от злокачественных опухолей, в том числе от рака мочевого пузыря (Т.М. Максимова, 2002).

Низкий уровень материально-технического оснащения и недостаток специалистов (урологов и онкологов) в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров, не позволяют на муниципальном уровне оказывать надлежащий объем медицинской помощи больным инвазивным РМП.

Программа оказания медицинской помощи больным РМП с учетом места проживания пациентов и особенностей производственной деятельности, предполагает своевременную верификацию впервые выявленной онкологической патологии и использование современного лечебного подхода при этой опухоли на основании установленных стандартов. По этой причине существенный интерес представляет изучение данных об особенностях оказания медицинской помощи при раке мочевого пузыря, индуцированном вредными производственными факторами у населения, проживающего в провинциальных городах и селах.

Цель исследования: обосновать рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи жителям провинции при высокой заболеваемости раком мочевого пузыря работников вредных производств.

Задачи исследования

1. Оценить уровень заболеваемости раком мочевого пузыря среди работников вредных производств региона с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях.

2. Изучить особенности организации оказания медицинской помощи больным раком мочевого пузыря, проживающим на муниципальных территориях, неблагоприятных в плане индукции этой патологии канцерогенными продуктами вредных производств.

3. Обосновать критерии выбора технологий оказания медицинской помощи населению муниципальных территорий при высокой вероятности развития рака мочевого пузыря.

4. Определить организационные пути повышения эффективности мероприятий медицинского обеспечения жителей провинции на фоне повышенной угрозы индукции рака мочевого пузыря под действием канцерогенных продуктов вредных производств.

5. Разработать алгоритм организации медицинского обеспечения населения, проживающего вне региональных административных центров и находящегося в группе риска по развитию рака мочевого пузыря вследствие повышенной опасности развития этого заболевания за счет побочных продуктов вредных производств.

Научная новизна

На основании анализа медико-статистических данных о жителях субъекта Российской Федерации изучено влияние факторов производственной деятельности человека на развитие РМП. Впервые определены основные организационно-технологические особенности оказания медицинской помощи больным РМП, занятым на вредном производстве, в условиях лечебных учреждений, расположенных вне регионального административного центра. Представлены сравнительные результаты лечебно-диагностического подхода у пациентов этой категории в муниципальных, региональных и федеральных учреждениях здравоохранения.

Установлено, что в провинциальных муниципальных образованиях высокий риск возникновения РМП обусловлен факторами канцерогенного промышленного производства, способствующими развитию этой опухоли. Показано, что при работе в условиях вредных производственных факторов (нефтегазовая, лакокрасочная промышленности и др.) число случаев РМП достоверно увеличивается, в сравнении с контингентом населения, занятого на других производствах.

Определены организационные пути повышения эффективности оказания медицинской помощи населению, занятому на предприятиях вредного производства и проживающему в отдаленных муниципалитетах при РМП. Проанализированы пути повышения качества диспансерного наблюдения контингентов жителей малых городов и сельских поселений при этом заболевании.

Впервые изучены результаты использования современных лечебно-диагностических технологий при РМП населению региона, работающему на вредных предприятиях, в условиях регионального онкоурологического отделения. Деятельность сотрудников этого подразделения по оказанию специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи больным РМП позволяет повысить эффективность медицинского обеспечения контингента жителей провинции, занятых в канцерогенном производстве, при злокачественных опухолях мочевого пузыря.

Доказано, что с целью экономии и рационального использования средств при оказании медицинской помощи больным раком мочевого пузыря на муниципальном уровне, целесообразно развитие стационарозамещающих технологий, позволяющих значительно снизить затраты на медицинское обеспечение больных этой патологией, осуществляя медицинское обеспечение пациентов данной группы в дневном стационаре муниципального лечебного учреждения. Годовая экономия при лечении больных раком мочевого пузыря в дневном стационаре муниципального лечебного учреждения (с питанием или без питания) может составлять от 12 до 17% бюджетных средств.

Практическая значимость исследования

Впервые исследовано значение факторов производства, способствующих развитию РМП. С целью повышения эффективности оказания медицинской помощи жителям провинциальных муниципальных образований в случае высокой вероятности развития рака мочевого пузыря под воздействием вредных производственных факторов необходима рационализация организации лечебно-диагностического процесса, прежде всего, на муниципальном уровне. Создание условий для ранней верификации рака мочевого пузыря у этого контингента пациентов, оснащение муниципальных территорий лечебно-диагностической аппаратурой и укомплектование этих лечебных учреждений специалистами урологического и онкологического профилей позволят обеспечить должный объем медицинской помощи при данном заболевании в лечебных учреждениях муниципального и регионального рангов. Показано, что основной особенностью диспансерного учета контингента населения, занятого во вредной производственной деятельности, способствующей индукции этой опухоли, является организация скрининга РМП.

Определены основные аспекты медицинского обеспечения жителей провинциальных муниципальных образований при РМП в случаях высокой вероятности его индукции продуктами канцерогенного производства.

Разработаны принципы взаимодействия сотрудников регионального онкоурологического подразделения со специалистами муниципальных и федеральных учреждений здравоохранения, способствующие ранней верификации РМП и повышающие эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий у данного контингента больных.

На основании разработанного алгоритма медицинской помощи больным РМП в практическую деятельность ЛПУ малых городов и сельских населенных пунктов внедрена новая система лечебно-диспансерных мероприятий при этой опухоли, индуцированной продуктами канцерогенного производства.

Положения, выносимые на защиту

1. Недооценка особенностей организации медицинского обеспечения жителей малых городов, занятых во вредных производствах, сопровождающихся выработкой продуктов с канцерогенными свойствами и заболевших раком мочевого пузыря, обусловливает рост показателя заболеваемости раком мочевого пузыря до 9,6 случаев на 100 тыс. жителей в отличие от территорий, где данные предприятия отсутствуют.

2. Медицинское обеспечение населения малых городов, занятого во вредном производстве, при раке мочевого пузыря должно включать проведение дополнительного диспансерного наблюдения за ними с целью своевременной верификации случаев онкологических заболеваний мочевыделительной системы.

3. Выбор лечебных технологий при раке мочевого пузыря у контингента населения провинции, проживающих на муниципальной территории по соседству с предприятиями, деятельность которых относится к вредным производствам, определяется возможностями использования в диспансерном процессе современных методов диагностики, а также качеством оказания медицинской помощи пациентам этой категории специалистами медицинских учреждений (от муниципальных до региональных и федеральных — по нарастающему ранговому принципу) при надлежащем их взаимодействии. При таком подходе численность контингента больных раком мочевого пузыря, состоящих на диспансерном учете свыше 5 лет, увеличивается на 30%.

4. Алгоритм оказания медицинской помощи данном контингенту обязательно должен включать не только этапы лечебно-диагностических мероприятий в объеме, соответствующему рангу учреждения здравоохранения, но и мероприятия по скринингу этого опухолевого процесса до его манифестации развернутой клинической картиной болезни.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключался в сборе и анализе результатов как ретроспективных, так и проспективных исследований, математическом анализе и обработке материалов с использованием статистических программ. Вклад автора в сбор материала — 95%, в его обработку - 85%. Автор лично участвовал в обследовании и проведении отдельных видов лечения больных РМП, данные о которых анализируются в работе. Полученные сведения полностью проанализированы и обобщены лично автором (100%).

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на: Первом Всероссийском съезде врачей скорой помощи (Москва, 2005); Всероссийском научном форуме «Хирургия 2005» (Москва, 2005); II съезде Амбулаторных хирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург 2007); Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Новое в проктологии», посвященной 50-летнему юбилею научно-практической деятельности и 60-летней годовщине врачебной деятельности В.П.Петрова (Красногорск, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию Воронежской Государственной Медицинской Академии, 75-летию В.И.Булынина, 30-летию Воронежского регионального центра кардиохиругии (Воронеж, 2007); Научно-практической юбилейной конференции «Современные проблемы хирургии» (Санкт-Петербург, 2007); Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье- основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург,

2007); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007).

Внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 1 статья — в журнале по перечню Высшей Аттестационной Комиссии Министерства Образования и Науки РФ, методические указания «Организация и технология скрининга рака мочевого пузыря у населения, проживающего вне региональных административных центров» (2006) и методические рекомендации «Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот» (2006), обязательные к исполнению в работе специалистов лечебно-профилактических учреждений Ленинградского региона. Основные положения, разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации внедрены в деятельность кафедр: общественного здоровья и экономики военного здравоохранения ГОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова Министерства Обороны Российской Федерации»; военной и экстремальной медицины и урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области: СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», МУЗ «Выборгская городская больница», ФГУ «Российский научный центр радиационных и хирургических технологий».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 211 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На рост заболеваемости раком мочевого пузыря при воздействии факторов вредного производства внимание исследователей обращено с начала прошлого столетия. Однако, специальные мероприятия по профилактике этой патологии у работников так называемых «вредных» предприятий до сих пор не разработаны. В результате у жителей России опухоли мочевого пузыря более чем в 50% случаев верифицируются несвоевременно. Надлежащие условия для оказания медицинской помощи при раке мочевого пузыря созданы преимущественно в лечебных учреждениях мегаполисов. В то же время, возможности реализации лечебно-диагностических мероприятий при этом заболевании у жителей провинции, составляющих до 50% всего населения России, существенно отличаются от таковых в крупных городах, что связано с рядом социально-экономических условий их проживания и географической удаленностью населенных пунктов от лечебных учреждений. Высокие показатели заболеваемости и смертности, увеличение темпов развития «вредных» производств, продукты которых способствуют индукции рака мочевого пузыря, а также несовершенство медицинского обеспечения жителей малых городов и сельских поселений в настоящее время можно рассматривать как чрезвычайную ситуацию.

Цель исследования состояла в обосновании рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи жителям провинции при высокой заболеваемости раком мочевого пузыря работников вредных производств.

Для достижения этой цели: изучали особенности организации оказания медицинской помощи больным раком мочевого пузыря, проживающим в районах Ленинградской области с высокой вероятностью индукции этой патологии продуктами канцерогенного производства; выявляли критерии выбора лечебных технологий у жителей этого региона ° при злокачественных опухолях мочевого пузыря с учетом лицензионного ранга лечебного учреждения; определяли организационные пути повышения эффективности лечебных мероприятий при раке мочевого пузыря в случаях высокой вероятности его индукции под действием факторов канцерогенного производства у жителей Ленинградской области; разработали алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при раке мочевого пузыря у больных, проживающих вне регионального административного центра и находящихся в группе риска этого заболевания.

В диссертации изучены данные о 3176 клинических наблюдениях, в том числе: сведения о скрининге рака мочевого пузыря среди 1508 жителей Ленинградской области, занятых во вредной производственной деятельности и результаты оказания медицинской помощи 1668 жителям региона при данной опухоли. Скрининг рака мочевого пузыря проводился среди работников канцерогенных производств, расположенных на территориях разных муниципальных районов Ленинградской области. Сведения о лечении 1668 больных раком мочевого пузыря в период с 1981 по 2005 гг. получены из канцер-регистра. Работа построена при условном разделении клинических наблюдений на два ретроспективных (с 1981 до 1998 гг. и, после создания в Ленинградской области канцер-регистра, с 1999 по 2001 гг.) и проспективное исследования (с 2002 по 2005 гг., когда в составе Головного онкологического учреждения региона было сформировано подразделение онкоурологии).

Медико-статистические данные о случаях рака мочевого пузыря у жителей провинциальных муниципалитетов свидетельствовали о том, что эта опухоль отмечается одинаково часто как у населения малых городов и сельских поселений (8,6 больных на 100 тыс. жителей), так и в мегаполисах (8,2 пациента на 100 тыс. жителей). Проведенные исследования позволили установить, что показатель распространенности этой патологии среди жителей Российской Федерации с 1991 по 2005 гг. увеличился в 2 раза (с 24 до 44,8 случаев на 100 тыс. жителей). За аналогичный период времени по

Ленинградской области этот показатель возрос более чем в 3 раза (с 11 до 35,7 наблюдений на 100 тыс. жителей). Вероятно, организованная в Ленинградском регионе система диспансерного учета больных РМП, позволила в большей степени учесть все случаи данного заболевания.

Констатировано, что в Ленинградской области контингент пациентов с запущенными стадиями рака мочевого пузыря превышает подобный показатель по России (52,4% и 46,3%, соответственно). Однако, если рассмотреть эти данные во времени, становится очевидным, что после создания регионального канцер-регистра (1999 г.) верификация этих опухолей и диспансерный учет больных раком мочевого пузыря в Ленинградской области проводились более целенаправленно и систематично, о чем свидетельствует уменьшение (до 46,1%) контингента пациентов с запущенными стадиями рака с 1999 по 2005 гг. На основании полученных результатов установлено, что высокая частота поздней выявляемости рака мочевого пузыря у населения, проживающего вне региональных административных центров, во многом объясняется отсутствием скрининга данного заболевания, а также запоздалым обращением сельских жителей за медицинской помощью.

Создание в Ленинградской области канцер-регистра (1999 г.) позволило улучшить учет больных впервые выявленным раком мочевого пузыря. С 1999 по 2005 гг. показатели диспансеризации населения при раке мочевого пузыря возросли и к 2005 г. контингент пациентов, живущих при этом заболевании более 5 лет, составил 36%, что превышает средние показатели по Российской Федерации (32%). Показатель морфологической верификации опухолей мочевого пузыря за период с 2000 по 2005 гг. увеличился на 25-30%, а число больных этим заболеванием, умерших в течение года после установления их диагноза уменьшилось в 2,1 раза. Это, в свою очередь, не остановило увеличения распространенности данной опухоли среди жителей Ленинградской области за счет регистрации впервые выявленных случаев ракового поражения мочевого пузыря.

Повышение качества диспансерного учета больных раком мочевого пузыря и снижение показателя смертности пациентов с этой опухолью, наблюдавшиеся с 1999 г., не способствовали снижению роста числа случаев летальных исходов (88%) от агрессивного развития этого заболевания. Средний возраст людей, умерших до морфологической верификации данной опухоли, составил 65 лет, а средний возраст пациентов, прошедших радикальное лечение, не превышал 62 лет. Разница в возрасте пациентов, прошедших радикальное лечение и больных раком мочевого пузыря, завершивших лечение и снятых с учета (69 лет), составила 7 лет, что еще раз подтверждает необходимость ранней верификации этой опухоли для своевременного эффективного лечебного воздействия.

При изучении данных канцер-регистра Ленинградской области установлено, что это заболевание в 86%) случаев выявляется при самостоятельном обращении больных к врачу. Средний возраст пациентов в таких случаях составляет 65 лет. В то же время, при медицинских осмотрах опухоль мочевого пузыря верифицируется при среднем возрасте пациентов 51 год, а при прочих обстоятельствах - в возрасте 69 лет. Эти данные свидетельствуют о высокой роли профилактических медицинских осмотров в плане ранней верификации рака мочевого пузыря у людей молодого возраста.

Одной из причин несвоевременной диагностики рака мочевого пузыря в Ленинградской области оказывается низкий уровень активной выявляя-емости этого заболевания (не более 7 человек в год). Вероятно, что можно связать с недостаточной оснащенностью муниципальных учреждений здравоохранения ультразвуковой (на 87%) и эндоскопической (на 32%) аппаратурой. Отмечается, также, острая необходимость в комплектовании медицинских учреждений специалистами по морфологической диагностике, в частности, цитологами. Поздняя диагностика рака мочевого пузыря отчасти связана с уменьшением за период с 1995 по 2003 гг. числа квалифицированных специалистов урологического (до 62%) и онкологического (до 35%) профилей в лечебных учреждениях Ленинградской области. В настоящее время онкологи работают во всех районных центрах, а для лечения больных урологическими заболеваниями в регионе создано 4 межмуниципальных подразделения (на 132 койко-места). Сосредоточение сил и средств урологической службы Ленинградской области в межмуниципальных отделениях, несомненно, повышает доступность специализированного лечения больных раком мочевого пузыря, однако не позволяет оказывать медицинскую помощь всем нуждающимся.

Анализ этих данных способствовал принятию новых организационно-технологических решений, что привело к созданию в 2002 г. регионального подразделения онкоурологии. Деятельность сотрудников специализированного подразделения онкоурологии в 2002-2005 гг. способствовала уменьшению показателей верификации и лечения больных раком мочевого пузыря в муниципальных лечебных учреждениях на 13,2% и увеличению аналогичного показателя для региональных медицинских учреждений на 13,8%. В это период в Ленинградской области увеличился контингент излеченных больных злокачественными опухолями мочевого пузыря на 13,4% и уменьшилась численность контингентов пациентов с прогресс-сированием опухолевого процесса (на 5,5%) и с рецидивами данного заболевания (на 8,5%). В результате повышения качества оказания медицинской помощи больным раком мочевого пузыря наилучшие показатели общей выживаемости пациентов отмечены в тех случаях, когда специализированное лечение по поводу рака мочевого пузыря проводилось в региональных учреждениях здравоохранения.

С учетом приведенных данных, необходимо сохранить и повысить качество оказания медицинской помощи больным раком мочевого пузыря, что в наибольшей степени относится к контингенту трудоспособного населения, занятого во вредной производственной деятельности, которая способствует индукции этой опухоли. Для повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий при раке мочевого пузыря целесообразен ряд организационных путей: проведение скринингового обследования населения, занятого во вредном производстве, для ранней верификации рака; развитие новых лечебных технологий с учетом ранга учреждения здравоохранения; улучшение диспансеризации больных раком мочевого пузыря; повышение эффективности реабилитации больных раком мочевого пузыря.

Скрининг рака мочевого пузыря является частью дополнительной диспансеризации населения в программе приоритетного национального проекта «Здоровье», реализуемого с 2006 г. При дополнительной диспансеризации жителей Ленинградского региона особое внимание уделяется обследованию работников предприятий из групп риска развития этой опухоли. В частности, при проведении профилактических медицинских осмотров населения Киришского района, продукция предприятий которого считается опасной в плане развития рака мочевого пузыря, особое внимание было сосредоточено именно на выявлении начальных симптомов этого заболевания. В 2006 г. среди 1463 работников вредных производств Киришского района опухоль мочевого пузыря верифицирована в 3 раза чаще, чем в предыдущие годы. Данное обстоятельство свидетельствует о высокой роли параклинических исследований у больных злокачественным поражением мочевого пузыря.

Опыт верификации рака мочевого пузыря на этапе доклинических проявлений опухолевого процесса среди работников предприятий лакокрасочного производства, с использованием методов ультразвуковой и морфологической диагностики, показал, что при обследовании контингента больных из групп риска это заболевание выявляется у каждого десятого из контингента людей, ранее не предъявлявших специфических жалоб. Результаты скрининга рака мочевого пузыря позволили придти к рекомендациям, согласно которым целесообразно осуществлять следующие меры: привлекать в состав врачебных комиссий муниципапьньгх учреждений здравоохранения урологов из региональных или федерапьньгх лечебных учреждений; проводить скрининг этой патологии не только среди мужчин, но и среди женщин из групп риска; внедрять использование диагностических тестсистем в медико-санитарных частях предприятий вредного производства; обязательно передавать результаты скрининга данной патологии из муниципальных лечебных учреждений в региональный канцер-регистр. Эти положения включены в методические рекомендации по организации и технологии скрининга рака мочевого пузыря у жителей Ленинградской области.

На этапе скрининга рака мочевого пузыря значительная роль должна отводиться ультразвуковой верификации опухоли, которую необходимо выполнять в три этапа. В нашем исследовании, на этапе скрининга, опухоли верифицировались в 5% случаев. Контингенту больных с жалобами на макрогематурию проводился этап инициальной УЗИ-диагностики в муниципальных больницах, затем в лечебных учреждениях регионального и ведомственного рангов всем пациентам выполнялось экспертное УЗИ-обследование. Разница в результатах верификации данного заболевания (44%) при проведении инициального и экспертного УЗИ свидетельствует о необходимости повышения квалификации специалистов лучевой диагностики, работающих в муниципальных лечебных учреждениях и участвующих в обследовании больных этой категории.

Специальные методы исследования и вспомогательное лечение больных раком мочевого пузыря, а также их послеоперационная реабилитация проводились в условиях дневных стационаров муниципальных учреждений здравоохранения. Показатели экономической составляющей стационар-замещающих режимов оказания медицинской помощи больным раком мочевого пузыря, изученной на основании сведений о расходах, затраченных на медицинское обеспечение этой категории пациентов, позволяет констатировать, что годовая экономия при лечении больного раком мочевого пузыря в дневном стационаре муниципального учреждения здравоохранения составляет 12-17%.

Автоматизированные медицинские информационные системы, основанные на ведении единой электронной медицинской документации и позволяющие осуществлять сбор, хранение и анализ данных о больных раком мочевого пузыря, внедрены в 2006 г. в поликлиниках Ленинградской области. Оформление медицинских карт с использованием электронного банка данных у больных раком мочевого пузыря позволяет сократить общее количество исследований у пациентов в 1,6 раза. Поэтому дальнейшая компьютеризация лечебных учреждений с развитием информационных медицинских систем, несомненно, должна повысить качество взаимодействия специалистов медицинских учреждений разного уровня и уровень диспансеризации жителей провинции при раке мочевого пузыря.

С учетом этапности оказания медицинской помощи населению малых городов и населенных пунктов сельской местности при раке мочевого пузыря, индуцированном при воздействии факторов вредного производства, необходимо использовать взаимодополняющие алгоритмы организации лечебно-диагностических мероприятий у больных этим заболеванием. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у жителей провинциальных муниципальных образований при раке мочевого пузыря предполагает: организацию скрининга этой патологии среди контингентов населения из групп риска по заболеваемости опухолями мочевого пузыря; проведение трехэтапного ультразвукового исследования; паллиативное и симптоматическое лечение на муниципальном уровне пациентов с диссеминированным раком мочевого пузыря, составляющих до 17% контингента впервые выявленных больных этими опухолями; специализированную медицинскую помощь больным на ранних стадиях опухолевого процесса в межмуниципальных урологических подразделениях, где хирургический метод лечения выполняется 51% контингента больных, впервые обратившихся за медицинской помощью. На региональном и федеральном уровнях алгоритм лечебно-диагностического процесса у больных раком мочевого пузыря, проживающих вне региональных административных центров, заключается в организации специализированной, высокотехнологичной и консультативно-методической медицинской помощи этому контингенту пациентов, с учетом возможностей конкретного медицинского учреждения (Приложение 3). При отсутствии соответствующих условий и квалификации сотрудников учреждений здравоохранения регионального ранга оказание современных видов высокотехнологичной медицинской помощи больным раком мочевого пузыря целесообразно выполнять в федеральных лечебных учреждениях.

Повышения доступности и качества лечебно-диагностических мероприятий у больных раком мочевого пузыря в случаях высокой вероятности индукции этой опухоли продуктами канцерогенного производства можно достичь путем организации: укомплектования лечебно-профилактических учреждений урологами и онкологами; переоснащения центральных районных больниц; создания специальных кабинетов химиотерапии в районных муниципальных учреждениях здравоохранения; последипломного обучения специалистов онкологической, урологической и диагностической служб; обучения медицинского персонала муниципальных учреждений здравоохранения особенностям ухода за больными раком мочевого пузыря; проведения систематизированной паллиативной медицинской помощи больным с запущенными стадиями рака мочевого пузыря; повсеместного внедрения информационного сопровождения лечебно-диагностического процесса при данном заболевании.

Влияние факторов вредного производства на увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря трудно отрицать. Однако, индукция злокачественного опухолевого процесса не является фатальной, даже в условиях географической удаленности пациента от медицинского учреждения. Своевременная верификация ранних форм рака мочевого пузыря и поэтапное оказание медицинской помощи этой категории пациентов с учетом лицензионного ранга учреждения здравоохранения, несомненно, должны способствовать улучшению результатов лечения больных в случаях индукции опухоли факторами канцерогенного производства, в том числе среди населения, проживающего вне региональных административных центров.