Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути повышения доступности для жителей малых городов и сельских поселений высокотехнологичных видов хирургической помощи при раке мочевого пузыря

На правах рукописи

КОЛОСКОВ Вячеслав Владимирович

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ДОСТУПНОСТИ ДЛЯ ЖИТЕЛЕЙ МАЛЫХ ГОРОДОВ И СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЙ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ВИДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14 00.27 - хирургия 14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

UU344GÍJÜ-Í

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о СЕН 2008

Великий Новгород - 2008

003446982

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С М Кирова Министерства обороны Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук

Мовчан Константин Николаевич Старцев Владимир Юрьевич

Сулимзнов Рушан Абдулхакович Морозов Юрий Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «jo » nx^JÍÁa. -г.сеУсв _ часов на заседании

диссертационного совета Д 212 168 10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого (173020, Великий Новгород, ул Державина, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « » 2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

МН Копина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в лечебных учреждениях России на диспансерном учете находится более 2 миллионов человек со злокачественными опухолями, которые приводят к смерти в 13% случаев и к потере трудоспособности - в 10% наблюдений (В И Чиссов и соавт, 2004, 2006)

Стратегической целью здравоохранения остается повышение доступности, качества и эффективности оказания медицинской помощи больным новообразованиями с обеспечением населения высокотехнологичными видами медицинской помощи в рамках реализации положений приоритетного проекта «Здоровье» (В В Путин, 2006, В И. Стародубов, 2007)

Показатель заболеваемости раком мочевого пузыря за последние 10 лет в России увеличился на 25%, что во многом объясняется воздействием вредных производственных факторов и качеством диагностики этой патологии на ранних стадиях опухолевого процесса (Е М. Аксель, 2005, В И Чиссов и соавт , 2006) Эффективность высоких технологий при оказании медицинской помощи больным РМП нельзя признать достаточной, что связано с несвоевременной верификацией этого заболевания и несоблюдением единого подхода к лечебно-диагностическому процессу Подобная ситуация в наибольшей степени отмечена среди контингентов населения малых городов и сельских поселений, где доступность оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи при РМП существенно ниже чем у жителей крупных городов (В Б Филатов и соавт, 2006, С А Суслин, 2007) Очевидно, что материально-техническая база учреждений здравоохранения провинции, в сравнении с многопрофильными больницами регионального и федерального уровней не соответствует современному развитию медицины, а штат сельских лечебных учреждений часто не укомплектован квалифицированными специалистами (К Ю Лакунин, 2001, ОП Щепин и соавт, 2005) Поэтому оказание надлежащего объема медицинской помощи больным РМП на муниципальном уровне остается затруднительным, что обусловливает рост частоты случаев смерти населения по причине этого заболевания (Т М Максимова, 2002)

Высокотехнологичные виды медицинской помощи больным РМП оказываются специалистами региональных или федеральных специализированных медицинских учреждений, расположенных в крупных городах и мегаполисах Квалифицированная медицинская помощь контингенту населения провинции при этой патологии, в силу географических и медико-социальных особенностей его проживания, затруднена. Поэтому изучение результатов лечебно-диагностических мероприятий у больных РМП в медицинских учреждениях малых городов и населенных пунктов сельской местности, с учетом показателей заболеваемости, частоты случаев летальных исходов и сведений о продолжительности жизни пациентов, остается актуальной задачей медицинской науки и практики

Цель исследования, на основе совершенствования организации медицинского обеспечения населения повысить доступность и улучшить результаты оказания высокотехнологичных видов хирургического лечения больным

раком мочевого пузыря, проживающим вне региональных административных центров

Задачи исследования

1. Изучить особенности лечебно-диагностического процесса при раке мочевого пузыря у больных, проживающих вне региональных административных центров.

2 Выявить критерии выбора хирургических технологий при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при раке мочевого пузыря, с учетом лицензионного ранга учреждения здравоохранения

3 Оценить результаты высокотехнологичных видов хирургического лечения жителей провинции при раке мочевого пузыря в лечебных учреждениях разного лицензионного ранга

4 Определить технологические и организационные пути повышения эффективности оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи жителям провинции при раке мочевого пузыря

5 Разработать алгоритм организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным раком мочевого пузыря, проживающим вне региональных административных центров.

Научная новизна

На основании анализа медико-статистических данных о жителях одного из субъектов РФ (Ленинградской области) впервые изучены особенности организации оказания ВвМП больным РМП, проживающим вне регионального административного центра Проанализированы возможности лечения больных РМП в муниципальных лечебных учреждениях и сравнительные результаты оказания ВвМП пациентам этой категории в региональных и федеральных медицинских заведениях

Установлено, что в МУЗ малых городов и сельских поселений при выборе способа лечения больных РМП нет единых лечебно-диагностических подходов. ВвМП оказываются больным РМП только в лечебных учреждениях регионального и федерального рангов в соответствии с особенностями технического оснащения и квалификации медицинского персонала этих медицинских заведений

Обосновано, что радикальное хирургическое лечение больных инвазив-ным РМП целесообразно выполнять в условиях ФСМУ и в РСМУ, при тесном взаимодействии всех служб стационара и медицинского персонала подразделений лечебно-профилактических учреждений У больных инвазивным РМП, проживающих в малых городах и сельских населенных пунктах, при выраженных сопутствующих заболеваниях могут использоваться варианты комбинированного органосохраняющего лечения

Впервые определены технологические и организационные пути повышения эффективности оказания ВвМП населению отдаленных муниципалитетов при РМП, с учетом реализации положений приоритетного проекта «Здоровье» Проанализированы пути улучшения диспансеризации жителей провин-

циальных муниципальных образований при РМП. Установлено, что создание регионального онкоурологического подразделения и деятельность его сотрудников существенно повышают результативность оказания ВвМП населению региона при РМП На основании результатов исследования предложен алгоритм организации оказания ВвМП жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при РМП

Практическая значимость работы

В диссертации определены основные направления современного медицинского обеспечения жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности при РМП на уровне российского региона, с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях Показано, что определенные объемы ВвМП могут оказываться не только специалистами РСМУ (радикальное хирургическое лечение больных инвазивным РМП), но и сотрудниками МУЗ (системная ПХТ у больных инвазивными формами РМП в условиях стационарозамещающих технологий) В деятельность специалистов медицинских учреждений регионального подчинения внедрены методы комбинированного лечения больных РМП, включающие ПХТ и послеоперационную ЛТ

Детально разработаны принципы взаимодействия сотрудников специализированного регионального онкоурологического подразделения со специалистами муниципальных и федеральных учреждений здравоохранения для повышения эффективности оказания ВвМП больным РМП На основании разработанного алгоритма ВвМП больным РМП в практическую деятельность ЛПУ Ленинградской области внедрена новая система лечебно-диспансерных мероприятий у больных данной патологией.

Положения, выносимые на защиту

1 Особенности оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при РМП обусловлены географической удаленностью учреждений здравоохранения от места проживания основного контингента больных, недостаточной технической оснащенностью и недокомплектом специалистов в провинциальных МУЗ, что уменьшает возможности своевременного использования высокотехнологичных видов лечения этих пациентов

2 Критериями выбора варианта хирургического лечения больных РМП, проживающих вне регионального административного центра, является не только лицензионный ранг лечебного учреждения, но и факт его участия в реализации государственного задания по оказанию ВвМП этой категории пациентов

3 В муниципальных медицинских учреждениях у больных РМП преимущественно используются органосохраняющие хирургические методы лечения, применение которых сопровождается положительным эффектом лишь в 25-30% случаев Оказание ВвМП больным РМП позволяет обеспечить успешный результат лечения в 76% наблюдений

4. К технологическим путям повышения эффективности оказания ВвМП больным РМП относятся ранняя верификация опухоли мочевого пузыря, а также совершенствование методов радикального хирургического и органосо-храняющего лечения больных инвазивным РМП, позволяющих улучшить результаты оказания медицинской помощи этому контингенту пациентов на 3040%

5 Организационными путями улучшения качества медицинского обеспечения жителей провинции при РМП могут быть, проведение скрининга этого заболевания; реформирование диспансеризации больных РМП в МУЗ, что обеспечивает снижение частоты формирования рецидивов этой опухоли в 2,9 раза, создание системы поэтапной информатизации лечебного процесса, позволяющее сократить длительность периода обследования больных РМП в 1,7 раза.

6 Алгоритм организации высокотехнологичного лечения жителей малых городов при РМП должен предусматривать тот факт, что в региональных учреждениях здравоохранения этот объем медицинской помощи может быть реализован в 42% случаев В 58% наблюдений ВвМП больным этим заболеванием осуществляются специалистами ФСМУ

Личный вклад автора в проведенное исследование заключался в сборе и оценке результатов ретроспективных и проспективных исследований, математическом анализе и обработке материалов с использованием статистических программ Вклад соискателя в сбор материала - 95%, в его обработку -85% Автор лично участвовал в обследовании и проведении отдельных видов высокотехнологичного лечения больных РМП, данные о которых анализируются в работе Полученные сведения полностью проанализированы и обобщены лично соискателем (100%).

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на: II съезде главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации «Организация здравоохранения Северо-Запада России» (Санкт-Петербург, 2003); VII и VIII Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007), VII Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Современные вопросы урологии, оперативной нефрологии, андрологии и репродуктивной медицины» (Новосибирск, 2008).

Внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ (в том числе 3 статьи - в журналах по перечню Выс-

шей Аттестационной Комиссии РФ) и методические рекомендации «Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот» (2006), обязательные к исполнению в работе специалистов лечебно-профилактических учреждений Ленинградского региона. Основные положения, методические разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации внедрены в деятельность кафедр общественного здоровья и экономики военного здравоохранения и 2 кафедры хирургии (усовершенствования врачей) ГОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия им. С М Кирова Министерства обороны Российской Федерации», урологии ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава», кафедр хирургического профиля и урологии ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава», муниципальных медицинских учреждений Ленинградской области МУЗ «Выборгская ГБ» и МУЗ «Кировская ЦРБ»

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 216 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 141 отечественных и 101 зарубежных источника Текст диссертации содержит 33 таблицы и 26 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На основании данных канцер-регистра Ленинградского региона и архива ЛООД проанализированы результаты оказания медицинской помощи 3372 жителям Ленинградской области при РМП в период с 1981 по 2005 гг. и скрининга этой патологии у работников предприятий с вредным производством в отдельном муниципальном образовании (табл 1)

Все клинические наблюдения изучены в течение двух ретроспективных периодов исследования (с 1981 до 1998 гг. и с 1999 по 2001 гг), условно разграниченных 1999 г, когда был создан канцер-регистр Ленинградской области, и проспективного периода (с 2002 по 2005 гг), - после организации в 2002 г. Центра госпитализации жителей Ленинградского региона в клиники федерального лицензионного ранга и специализированного подразделения онко-урологии в составе ЛООД - Головного онкологического учреждения Ленинградской области

Данные о лечении 1668 пациентов получены из регионального канцер-регистра. Также, изучены сведения о контингенте больных РМП, которым проводилось лечение в условиях РСМУ, ФСМУ и ведомственных ЛПУ (241 больной инвазивными опухолями) Проанализированы результаты скрининга РМП среди 1463 жителей отдельного муниципалитета Ленинградской области (муниципальное образование «Киришский район») в ходе дополнительной диспансеризации населения в рамках реализации национального проекта «Здоровье» в 2006 г

Таблица 1 - Сведения об основных группах клинических наблюдений, анализируемых в исследовании

Жители Ленинградской области Число наблюдений

состоявшие на учете в канцер-регистре по поводу рака мочевого пузыря в период с 1981 по 2005 гг, в том числе с 1981 по 1998 гг. с 1999 по 2005 гг 1668 873 795

больные инвазивным раком мочевого пузыря, которым в РСМУ, ФСМУ и ВУЗ проводились* органосохраняющие операции комбинированное органосохраняющее лечение радикальное хирургическое лечение 241 89 85 67

работники вредных производств Киришского района Ленинградской области, которым выполнялся скрининг рака мочевого пузыря 1463

Всего наблюдений 3372

При изучении 48 параметров канцер-регистра Ленинградской области за 1981-2005 гг представлены данные диспансерного учета о 750 (45,0%) живых и 514 (30,8%) умерших больных РМП, а сведения о 404 пациентах (24,2%) оказались неполными и потому учтены не были

Лечение жителей Ленинградской области при РМП проводилось в МУЗ, РСМУ (до 2002 г - в ЛОКБ, после 2002 г - в ЛООД и ЛОКБ), ФСМУ (НИИ онкологии им Н Н Петрова, ЦНИРРИ), ГУЗ Санкт-Петербурга, ведомственных ЛПУ (ВМедА, ЦМСЧ № 122) Достоверных различий по половому и возрастному признакам среди групп пациентов, проходивших лечение в ЛПУ разного лицензионного ранга, не было.

Сведения о результатах оказания медицинской помощи больным РМП получены из амбулаторных и стационарных карт, данных регионального бюро медицинской статистики и материалов оперативной отчетной документации ЛПУ разного лицензионного ранга При этом учитывались численность кон-тингентов больных впервые выявленным РМП и пациентов, закончивших радикальное лечение, сведения о морфологической верификации РМП и активной выявляемое™ этого заболевания, показатели смертности больных РМП в течение первого года диспансерного учета и числа случаев летальных исходов за весь период наблюдения; частота образования рецидивов РМП, безрецидивная и общая выживаемость пациентов

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались с помощью компьютерной системы STATISTICA for Windows (версия 5 5) Сравнение частотных характеристик проводилось с помощью не-

параметрических методов %2, у? с поправкой Йетса, критерия Фишера. При оценке количественных параметров применялись критерии Манна-Уитни, медианный хи-квадрат и модуль АЫОУА. Для анализа общей и безрецидивной выживаемости использованы: модель Каплана-Мейера, критерии Кокса и Вил-коксона-Гехана.

Критерием статистической достоверности считалась общепринятая величина р<0,05.

Результаты исследования

С 1991 по 2005 гг. среди жителей России показатель распространенности РМП увеличился в целом на 100%. За это же время наблюдения данный уровень по Ленинградской области возрос в 3 раза. После 1999 г. уменьшилось число больных РМП, умерших в течение года после установления им диагноза. Эти обстоятельства объясняются повышением качества системы диспансерного учета больных РМП в Ленинградском регионе, в том числе, благодаря созданию канцер-регистра в 1999 г.

Улучшение системы учета больных впервые выявленным РМП позволило обеспечить более своевременное оказание медицинской помощи пациентам с данным новообразованием (рис. 1).

Годы

Рисунок 1 - Результаты верификации РМП у жителей Ленинградской области в период с 1981 по 2005 гг. (обозначено время создания канцер-регистра)

Установлено, что среди населения Ленинградской области в потенциально излечимых стадиях РМП выявляется в возрасте 63,2±2,7 лет, в 86% наблюдений при самостоятельном обращении больных к врачу. При профилактических медицинских осмотрах эта опухоль верифицируется в 51,2±7,0 года, что позволяет более эффективно и своевременно оказывать медицинскую помощь больным РМП.

При изучении продолжительности жизни больных РМП на модели Ка-плана-Мейера установлено, что этот показатель не определялся ни полом, ни местом проживания пациентов. Показатель общей выживаемости пациентов проанализирован с учетом варианта лечебного воздействия (рис. 2).

Различия в продолжительности жизни больных после оказания ВвМП и после хирургического лечения в условиях МУЗ оказались достоверными (рис.2). Приведенные данные позволили нам особо сконцентрировать внимание на результатах применения высоких технологий среди жителей малых городов при РМП.

Модель Каплана-Мейера

Время (годы)

Рисунок 2 - Показатель общей выживаемости больных РМП с учетом ранга лечебного учреждения

Для дальнейшего повышения эффективности оказания ВвМП жителям провинции при РМП целесообразно:

» организовывать скрининг этой патологии среди работников так называемых вредных предприятий;

* развивать ВвМП в региональных учреждениях здравоохранения; ® повышать эффективность реабилитации больных РМП после завершения стационарного этапа высокотехнологичной медицинской помощи.

Скрининг РМП целенаправленно реализуется в России с 2006 г. в программе национального проекта «Здоровье». При профилактических медицинских осмотрах населения сведения о взаимосвязи развития этой патологии с деятельностью канцерогенных производств изучены на примере диспансеризации жителей 3-х муниципальных районов: Тосненского, Киришского и Тихвинского.

Особое внимание было сосредоточено на Киришском районе, продукция ряда предприятий которого признана опасной в плане развития РМП. Среди контингента работников вредных производств Киришского района опухоль верифицирована в 3 раза чаще, в сравнении с подобным показателем для населения соседних муниципальных образований, что позволило придти к заключению о целесообразности раннего активного выявления злокачественных опухолей мочевого пузыря для своевременного лечебного воздействия (рис.

3).

10-,

Число больных РМП на 100 тыс. жителей

5-

Муниципальное образование

-f

Тосненский

Киришский

Тихвинский

Рисунок 3 - Показатель активной выявляемое™ РМП среди жителей муниципальных образований Ленинградской области

При верификации новых случаев РМП значительная роль должна отводиться методу ультразвуковой диагностики, который целесообразно выполнять в три этапа. На этапе скрининга опухоли выявлены в 5% случаев. При жалобах на макрогематурию больным проводился этап инициальной диагностики в МУЗ, а затем в учреждениях регионального и ведомственного рангов пациентам выполнено экспертное обследование на современной аппаратуре. Полученные данные оказались сопоставимы с результатами использования высокотехнологичной лучевой диагностики в 81,5% случаев. Разница в результатах верификации опухолей свидетельствует о необходимости повышения квалификации специалистов, участвующих в обследовании больных этим заболеванием.

Контингенту больных впервые выявленным РМГ1 в стадиях Т2-Т3а проведено высокотехнологичное органосохраняюшее лечение в комбинированном режиме. Сочетание хирургического метода лечения, ЛТ и ГТХТ позволило достоверно уменьшить частоту образования рецидивов при любой стадии опухоли, в сравнении с подобными показателями после хирургического метода лечения больных (табл. 2).

Таблица 2 - Частота рецидивов опухоли у больных инвазивным РМП с учетом варианта лечения

Стадии заболевания Число случаев (%) рецидивов РМП при методах лечения Всего (%)

хирургическом1 хирургических + ЛТ2 хирургических + ЛТ + ПХТ3

ТгЫоМо ТзаМоМо 20 21 15 13 10 9 45 (51,1) 43 (48,9)

Всего (%) 41 (46,6) 28(31,8) 19(21,6) 88 (100)

1-3 р, 12 р < 0,05 2"3р > 0,05

При анализе показателей общей выживаемости пациентов после органо-сохраняющего комбинированного и хирургического методов лечения получены достоверные различия при пятилетнем периоде наблюдения больных (рис.4).

Модель Каплана-Мейра

30 40 50 Время (мес.)

Хирургическое лечение Хирургическое лечение + ЛТ + ПХТ

Рисунок 4 - Показатели вероятности общей выживаемости больных РМП после органосохраняющего лечения

Отдаленные результаты комбинированного лечения оказались оптимальными с учетом химио- и радиочувствительности злокачественной опухоли мочевого пузыря.

Показатель общей выживаемости больных инвазивным РМП, перенесших радикальную цистэктомию, определялся своевременностью выявления опухоли. Отмечено, что при проведении радикального хирургического лече-

ния пациентов с опухолями в стадии Т2 продолжительность жизни пациентов существенно возрастает (рис. 5).

Виды и методы высокотехнологичного лечения больных РМП были организационно внедрены в учреждениях здравоохранения разного ранга после организации в 2002 году подразделения онкоурологии в ЛООД и Центра госпитализации жителей Ленинградской области в федеральные специализированные медицинские учреждения и лечебно-профилактические учреждения Санкт-Петербурга.

В итоге с 2002 по 2005 годы контингент больных впервые выявленной опухолью в федеральных и в региональных клиниках достоверно (р < 0,05) увеличился.

Модель Каплана-Мейера

15 20 25 30 Время (годы)

Рисунок 5 - Распределение показателя общей выживаемости пациентов, перенесших радикальную цистэктомию, с учетом стадии опухолевого процесса

стадия Т2 стадия ТЗ

При использовании высокотехнологичных лечебных методик в условиях подразделения онкоурологии ЛООД, с 2002 года достоверно возрос до 85,9% (82,0% 89,4%) контингент больных РМП, завершивших лечение и снятых с диспансерного учета, и почти в 3 раза уменьшилось число пациентов с рецидивами этой опухоли (табл. 3).

С 2002 по 2005 гг. в лечебных учреждениях Ленинградской области, также, увеличилась численность радикально и паллиативно оперированных пациентов и больных РМП, перенесших комбинированное лечение (рис. 6).

Таблица 3 - Характеристика лечебного эффекта у жителей Ленинградской области при РМП с 1999 по 2005 гг.

Течение заболевания после проведения лечебных меро- Число наблюдений (%) РМП в периоды, по годам Всего (%)

приятий у больных РМП 1999-2001 2002 - 2005

излечение 211 293 504 (79,6)

агрессивное развитие опухоли рецидив опухоли 36 35 23 12 59 (9,3) 47 (7,4)

регионарные метастазы 7 5 12(2)

отдаленные метастазы 3 2 5 (0,8)

стабилизация опухоли - 6 6 (0,9)

Всего (%) 292 (46,1) 341 (53,9) 633 (100)

годы

Ш Радикальный Н Паллиативный □ Комбинированный

Рисунок 6 - Соотношение методов лечения жителей Ленинградской области при РМП с учетом периодов наблюдения

Увеличение контингентов больных, завершивших стационарный этап ВвМП, оказалось побудительным мотивом для организации долечивания этих пациентов по месту жительства.

В 2003-2005 гг. химиотерапевтическое лечение 62 больных РМП (в среднем возрасте 62,1 ±3,5 года), завершивших этап стационарной медицинской помощи, а также реабилитация пациентов после радикального лечения в РСМУ и ФСМУ проводились в стационарозамещающих подразделениях МУЗ.

Все пациенты распределены по стадиям опухолевого процесса: больных РМП в стадиях Т,Ы0М0 было 30 (48,4%), Т2Ы0.,М0 - 12 (19,4%), ТзНмМо.1 - 14 (22,6%), Т4К<Мо-1 - 6 (9,7%) человек. Сотрудниками ДС МУЗ выполнялись:

курсы внутрипузырной иммунотерапии (в 24 случаях поверхностного РМП), системной ПХТ (в 12 наблюдениях инвазивного РМП), а также паллиативные и диагностические операции (биопсия слизистой оболочки мочевого пузыря, эпицистостомия, — 8 пациентам) Еще 18 больным РМП в условиях ДС МУЗ проводились диагностические манипуляции (цистоскопия, УЗИ органов малого таза)

Изучена экономическая составляющая этой формы лечебных технологий при сравнительном анализе расходов на медицинское обеспечение больного РМП в специализированном отделении онкоурологии ЛООД и в дневном стационаре МУЗ (табл 4)

Таблица 4 - Экономический эффект при лечении больных РМП в условиях ДС МУЗ в расчете на 1 койку (1 к/день, 1 к/смена)

Подразделение Стоимость койко-дня смены, руб Экономия на 1 койко-день в 1 смену, руб. Текущие годовые расходы на койку, руб Экономический эффект в ДС на 1 годовую койку, руб

Отделение 254,0 - 86236,6 -

онкоурологии ДС 1-сменный, 223,0 31,0 75730,3 10506,3

с питанием

ДС 1-сменный, 210,6 43,4 71512,1 14724,5

без питания

Из данных, представленных в табл 4 следует, что годовая экономия при лечении больных РМП в ДС МУЗ с организацией питания или без питания составила от 12 до 17% (от 10506,3 до 14724,5 рублей в год) Таким образом, организация лечебных мероприятий у больных РМП в условиях ДС МУЗ экономически обоснована и целесообразна Выполнение химиотерапии, а также паллиативных и диагностических хирургических вмешательств у больных ин-вазивным РМП в ДС муниципальных медицинских учреждений обеспечивает преемственность при оказании ВвМП этой категории пациентов в региональных и федеральных ЛПУ.

В настоящее время межмуниципальные урологические отделения, а также РСМУ и ФСМУ находятся в отдалении от места проживания значительной части населения региона. Для повышения уровня взаимодействия между специалистами медицинских учреждений Ленинградской области и оптимизации оказания ВвМП населению провинции предложена модель совместной работы АИС медицинских учреждений разного ранга, объединенных в единую телемедицинскую сеть При этом оформление медицинских карт с использованием электронного банка данных у контингента больных РМП позволило сократить общее количество исследований в 1,7 раза.

Рисунок 7 - Алгоритм оказания ВвМП больным РМП, проживающим в малых городах и сельских поселениях

Формирование информационного пространства на основе единой телемедицинской сети, несомненно, должно обеспечить преемственность при проведении высокотехнологичного лечения жителей малых городов и сельских поселений при опухолях мочевого пузыря На основании полученных результатов разработан алгоритм оказания ВвМП больным РМП, проживающим вне региональных административных центров (рис 7)

Внедрение сугубо новых лечебных технологий при РМП пока не способно ощутимо остановить рост показателя смертности у жителей РФ от этой патологии Реализация ВвМП больным РМП, с учетом этапности медицинского обеспечения, должно способствовать улучшению результатов лечения этой категории пациентов, в том числе среди населения, проживающего вне региональных административных центров

ВЫВОДЫ

1 Основной особенностью проведения специализированных лечебно-диагностических мероприятий у больных раком мочевого пузыря, проживающих вне региональных административных центров, является этапность медицинского обеспечения пациентов Высокотехнологичные виды медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при раке мочевого пузыря в полном объеме могут оказываться в лечебных учреждениях регионального и федерального ранга При отсутствии в системе здравоохранения субъекта Федерации специализированных онкоурологических подразделений основные подготовительные диагностические (в 53,6% случаев) и лечебные (в 43,6% наблюдений) мероприятия при этом заболевании у жителей провинции реализуются в условиях муниципальных учреждений здравоохранения

2 Среди населения провинциальных муниципальных образований злокачественные опухоли мочевого пузыря выявляются в 86% случаев при самостоятельном обращении пациентов за медицинской помощью в возрасте 63,2±2,7 лет Несвоевременность верификации этой патологии приводит к увеличению (до 58,7%, 55,4% - 61,9%) контингента больных с запущенными стадиями опухолевого процесса и, в итоге, - к высокому (62,7%, 59,5% - 65,9%) показателю летальности пациентов в первые годы их диспансерного наблюдения

3 К критериям выбора хирургических технологий при раке мочевого пузыря у жителей малых городов, кроме стадии опухоли и характера сопутствующих заболеваний пациентов, относится лицензионный ранг конкретного лечебного учреждения с учетом уровня квалификации его медицинского персонала и материально-технического оснащения Хирургические методы лечения больных раком мочевого пузыря, проживающих вне административных центров региона, реализуются в 64% случаев, в муниципальных и региональных учреждениях здравоохранения - в 70% наблюдений, в федеральных специализированных клиниках - у 52% контингента пациентов

4 Результаты оказания медицинской помощи населению провинции при раке мочевого пузыря достоверно улучшаются при поэтапном использо-

вании высокотехнологичных видов лучевой диагностики на 64,9% (р<0,05) При этом длительность безрецидивного периода у пациентов, перенесших радикальные операции по поводу инвазивного рака мочевого пузыря в медицинских учреждениях регионального ранга, достоверно увеличивается в 6 раз (р<0,01) в сравнении с исходами после органосохраняющего хирургического лечения больных

5 Реализация в федеральных и региональных медицинских учреждениях комбинированных методов лечения жителей провинции, больных раком мочевого пузыря, способствует увеличению на 13% численности группы пациентов, завершивших успешно (82,0% - 89,4%) технологический цикл медицинского обеспечения и к уменьшению в 3 раза (р<0,05) числа больных с рецидивами этой опухоли

6 Эффективность использования высокотехнологичных видов медицинской помощи больным раком мочевого пузыря можно повысить путем организации стационарозамещающих режимов в муниципальных лечебных учреждениях на завершающем этапе лечения пациентов, комплектования муниципальных больниц специалистами урологического и онкологического профиля, соответствующего технического оснащения этих учреждений здравоохранения, формирования единой системы централизованной отчетности и систематизированной электронной базы данных о больных раком мочевого пузыря. Этот комплекс мероприятий позволяет сократить длительность диагностического этапа у больных раком мочевого пузыря в 1,7 раза

7 Организационно-технологические особенности медицинского обеспечения населения в муниципальных, региональных и федеральных лечебных учреждениях обусловливают необходимость разработки взаимодополняющих алгоритмов оказания высокотехнологичных видов хирургической помощи больным раком мочевого пузыря, индивидуальных для каждого этапа оказания медицинской помощи Вне зависимости от места проживания больных раком мочевого пузыря, лечебный подход должен осуществляться дифференцированно, с учетом возможностей конкретного учреждения здравоохранения и медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи этой категории пациентов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения преемственности мероприятий по проведению высокотехнологичного лечения больных раком мочевого пузыря, проживающих в малых городах и сельских поселениях, необходимо соответствующее оснащение дневных стационаров муниципальных лечебных учреждений современной эндоскопической и ультразвуковой аппаратурой (операционными цистоскопами и ультразвуковыми аппаратами с эндокорпоральными датчиками), а также целевая подготовка урологов и онкологов по единой программе послевузовского образования

2 Ультразвуковую диагностику рака мочевого пузыря целесообразно осуществлять в три этапа На первом этапе необходимо выполнять скрининга-

вое ультразвуковое сканирование среди контингентов населения из групп риска, не предъявляющих специфических жалоб, характерных для этого заболевания Второй, инициальный, этап диагностики должен проводиться больным с начальными клиническими проявлениями злокачественной опухоли мочевого пузыря (при появлении макрогематурии) Третий этап обследования пациентов целесообразно проводить с использованием ультразвуковой аппаратуры экспертного уровня в региональных или федеральных учреждениях здравоохранения

3. Проведение скрининга рака мочевого пузыря среди контингентов населения, занятого на предприятии вредного производства, может быть эффективным при согласовании объема мероприятий между руководителями предприятия, главным врачом ведомственного медицинского учреждения и представителями органов управления муниципальным здравоохранением Программа подобного скрининга должна учитывать численность контингента работников из групп риска, наличие необходимого технического оснащения (ультразвуковой аппаратуры и тест-систем) и обязательную работу уролога в составе врачебной комиссии

4 Выполнение органосохраняющих операций больным раком мочевого пузыря необходимо комбинировать с лучевой или химиотерапией в условиях специализированных подразделений регионального или федерального лицензионного ранга

5 Планирование высокотехнологичного хирургического лечения больных раком мочевого пузыря необходимо осуществлять с учетом данных о стадии опухолевого процесса (на основании результатов лучевого и эндоскопического методов диагностики), сопутствующей патологии пациента и возможностей конкретного лечебного учреждения в осуществлении этого вида медицинской помощи

6 Радикальное хирургическое лечение больных раком мочевого пузыря, проживающих вне региональных административных центров, целесообразно выполнять специалистам региональных или федеральных лечебных учреждений, с последующим наблюдением пациентов в условиях стационарзаме-щающих режимов муниципальных учреждений здравоохранения

7 Для эффективного использования медицинской информационной сети лечебных учреждений в плане обеспечения онкоурологической помощью жителей субъекта Федерации необходимо оснащение муниципальных и региональных медицинских учреждений автоматизированными больничными информационными системами, а также разработка и внедрение программного обеспечения, адаптированного к условиям системы здравоохранения малых городов и сельских поселений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Колосков, В В. Опыт работы центра госпитализации жителей Ленинградской области при комитете по здравоохранению Ленинградской области по оказанию дорогостоящих видов медицинской помощи в учреждениях, подведомственных Минздраву Российской Федерации / В В Колосков // II съезд главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации (27-28 октября 2003 года) «Организация здравоохранения Северо-Запада России» матер, съезда - СПб, 2004.-С 207-209.

2. Колосков, В В Способ рейтинговой оценки деятельности ответственных за госпитализацию в клиники федерального подчинения в муниципальных образованиях / В.В. Колосков // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике сборник изобретений и рационализаторских предложений.-Вып 35. - СПб • ВМедА, 2004 -С 121-122

3. Колосков, В В Организационные пути улучшения результатов медицинской помощи населению провинции, нуждающемуся в оказании высокотехнологичных (дорогостоящих) видов хирургического лечения / В В Колосков, К Н Мовчан, О А Гриненко // Вестн. Рос воен-мед акад - 2005, № 1 (13) -С 14-15

4 Фомин, М.М Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот»: метод рекомендации для врачей общей практики /ММ Фомин, К Н Мовчан, В В Колосков [и др ] // Комитет по здравоохранению Лен области. - СПб, 2006 - 47 с

5 Колосков, В В. Результаты деятельности центра госпитализации жителей Ленинградской области в клиники федерального ранга для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи / В В Колосков, К.Н Мовчан, О А Гриненко [и др ] // Вестн Рос воен -мед акад - 2007. - № 1 (17) -С 84

6 Ткаченко, А.Н. Удельный вес контингента населения, проживающего в провинции, среди пациентов регионального госпиталя для ветеранов войн / А Н Ткаченко, К Н Мовчан, В В Колосков [и др ] // II Всерос н -п конф с междунар. участием «Здоровье - основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения» матер конф - СПб Изд-во СПбПУ, 2007 - С. 215-216

7 Мовчан, К Н Потребности населения региона в оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи при раке мочевого пузыря / К.Н. Мовчан, В Ю Старцев, В В Колосков [и др ] // Всерос н -п конф "Проблемы хирургии в современной России" ■ матер конф - СПб • СПбГУ, 2007 - С 107108

8. Мовчан, К Н. Возможности совершенствования оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению региона при раке мочевого пузыря / К Н Мовчан, В Ю Старцев, В В Колосков [и др ] И VII Межрегион н -п конф урологов Сибири «Современные вопросы урологии, оператив-

ной нефрологии, андрологии и репродуктивной медицины» матер конф -Новосибирск,2008 -С 202-204

9 Мовчан, К Н Научное обоснование мероприятий по дополнительной диспансеризации населения муниципальных территорий в плане раннего выявления рака мочевого пузыря при высоком риске его развития у работников канцерогенных производств / К Н Мовчан, О А Гриненко, В В. Колосков [и др] // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях -2008 -№ 1.-С 19-23

10 Мовчан, КН Клинико-эпидемиологическая характеристика распространенности рака мочевого пузыря среди жителей Ленинградской области / К Н Мовчан, В Ю Старцев, В В Колосков [и др ] // Вестн Рос. воен-мед акад -2008, №2 (22).-С. 752-753

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИС автоматизированная информационная система

АПС амбулаторно-поликлиническая служба

ВвМП высокотехнологичные виды медицинской помощи

ВМедА ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С М Кирова

МО РФ»

ВУЗ ведомственное учреждение здравоохранения

ГУЗ государственное учреждение здравоохранения

дс дневной стационар

ЛОКБ Ленинградская областная клиническая больница

ЛООД Ленинградский областной онкологический диспансер

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

лт лучевая терапия

меч медико-санитарная часть

МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения

пхт полихимиотерапия

РМП рак мочевого пузыря

РСМУ региональное специализированное медицинское учреждение

РУЗ региональное учреждение здравоохранения

УЗИ ультразвуковое исследование

ФСМУ федеральное специализированное медицинское учреждение

ЦМСЧ№ 122 ФГУ «Центральная медико-санитарная часть № 122» ФМБА

России

ЦНИРРИ ФГУ «Центральный научно-исследовательский рентгено-

радиологический институт МЗ и CP РФ»

ВТА stat-test Bladder tumor antigen stat-test (морфологические тесты диаг-

ностики рака мочевого пузыря)

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печат 60х84'/16 Бумага офсетная Гарнитура Тайме

Объем -/ п л Тираж <400 экз Зак №

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2