Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Распространенность рака мочевого пузыря на территории республики Марий Эл, пути улучшения диагностики и хирургического лечения

Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Санкт-Петербургский государственный университет имени академика И.П.Павлова

/У сг^Г 9£-

на правах рукописи.

Дубровин Василий Николаевич.

Распространенность рака мочевого пузыря на территории республики Марий Эл, пути улучшения диагностики и хирургического лечения.

14.00.40 - урология Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии Казанской государственной медицинской академии, г. Казань.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Р.Х. Галееи. Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Ф.Ф. Даутов.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С.Х. Аль-Шукри, Доктор медицинских наук, профессор В.П. Александров.

Ведущее учреждение:

Российская военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится « 1999г. в

часов на заседании Диссертационного Совета Д.074.37.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного Совета, профессор

A.M. Игнашов.

/ГА^ 199/1-.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальност». проблемы. За последние годы значительно увеличилась заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевого пузыря, которая занимает первое место среди всей онкоурологнческой патологии, достигая 30 - 50 % (JI.C. Ерухимов 1975, Б.П. Матвеев 1990, Ю.А. Пытель 1975, М.Э. Ситдыкова 1994), что связано во многом с ухудшением экологической ситуации, увеличением перечня профессиональных вредностей, ослаблением профилактических мероприятий (М.А.Бальбулян 1991, P.C. Низамова 1991, М.Б. Пряничникова 1988).

В республике Марий Эл отмечается значительное увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря, большая часть больных начинает лечение в запущенных стадиях. Замечено, что заболеваемость раком мочевого пузыря не одинакова в различных регионах республики. Выявление местных прпчин повышенной распространенности рака мочевого пузыря в некоторых районах республики Марий Эл, разработка и внедрение профилактических мероприятии, методов ранней диагностики, внедрение в республике Марин Эл комплекса лечебных мероприятий, включающих радикальное хирургическое лечение -цнстэктомию с замещением мочевого пузыря сегментом кишечника -позволит не только снизить заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевого пузыря, улучшить продолжительность и качество жизни больных, по и позволит снизить экономические затраты на лечение и реабилитацию больных данной патологией.

Целью данной работы явилось изучение распространенности рака мочевого пузыря в зависимости от уровня загрязненности окружающей среды в отдельных регионах республики Марий Эл, совершенствование диагностики, внедрение комплекса хирургического лечения,

включающего цистэктомию и энтсропластику мочевого пузыря, на базе республиканской (областной) больницы. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- провести ретроспективный аналнз распространенности рака мочевого пузыря в республике Марий Эл в динамике с 1992 по 1996 годы;

- дать характеристику загрязнения окружающей среды на наблюдаемой территории;

- провести углубленное обследование больных раком мочевого пузыря;

- внедрить комплекс хирургических методов лечения больных раком мочевого пузыря, включающий цистэктомию и энтсропластику мочевого пузыря в республиканской (областной) больнице, провести лечение больных в условиях стационара с изучением эффективности различных способов оперативного лечения;

- модифицировать этап наложения уретро-кишечного анастомоза при операции энтеропластике мочевого пузыря.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на территории республики Марий Эл изучены связи между вредными факторами окружающей среды н распространенностью рака мочевого пузыря применением комплекса клинических, лабораторных, эпидемиологических методов исследования. Установлено, что факторы среды являются одним из причинных факторов повышения заболеваемости раком мочевого пузыря. В районах республики Марий Эл с высоким уровнем загрязнения окружающей среды, например, в Волжском районе заболеваемость раком мочевого пузыря составила 10,64 на 100 ООО населения, в Звениговском - 8.95, в г. Йошкар-Оле - 8,68 на 100 000 населения, а в относительно экологически благоприятных районах она составила: в Килсмарском - 2,4, Сернурском - 3,5, Моркинском - 1,1 на 100 000 населения. Выявлена корреляционная связь между заболеваемостью раком мочевого пузыря и уровнем загрязнения

атмосферного воздуха в поселках республики Марий Эл Ту, 0,901 »• городах республики - 0,747 для среднемесячных и 0,695 дли годовых показателей загрязнения. В республиканской больнице республики Марий Эл внедрен комплекс радикальных хирургических вмешательств при инвазивных формах рака мочевого пузыря, включая цнстэктомию и кишечную пластику мочевого пузыря. Модифицирован этап операции кишечной пластики мочевого пузыря - наложение урстро-кишечного анастомоза. Предложен медицинский инструмент - игла для наложении уретро-кишечного анастомоза (приоритет по Российской Федерации но справке № 96110316/14).

Практическая значимость работы.

Результаты работы дополняют существующее представление о факторах риска заболеваемости раком мочевого пузыря, показывают корреляционную связь между распространенностью рака мочевого пузыря и загрязненностью окружающей среды. Полученные данные указывают на необходимость понуляцнопного подхода, направленного па улучшение экологической обстановки, что может быть важным мероприятием по профилактике заболеваемости. Доказана возможность проводить полный комплекс хирургического лечения больным инвазнвными формами рака мочевого пузыря на базе республиканской (областной) больницы.

Полученные результаты представлены на коллегии министерства здравоохранения республики Марий Эл, обоснована необходимость организации Республиканского Уронефрологнческого Центра на базе Республиканской больницы для координации работы городских и районных звеньев диагностики и лечения урологических и уроонкологичеекпх заболеваний, в том числе »1 рака мочевого пузыря. Обоснована необходимость специализации хирургов ЦРБ по урологии, в первую очередь в районах с повышенной заболеваемостью онкоурологическими заболеваниями, проведено обучение хирургов

на базе Уронефрологического Центра Республиканской

ильницы.

Разработаны методические рекомендации для врачей ЦРБ районов республики Марий Эл «Распространенность, диагностика и хирургическое лечение рака мочевого пузыря на территории республики Марий Эл».

Тема «Распространенность рака мочевого пузыря на территории республики Марий Эл, пути улучшения диагностики и хирургического лечения» введена в курс обучения студентов и врачей-интернов при Йошкар - Олннском филиале Казанского государственного медицинского университета.

Материалы исследования используются в практической работе Республиканского уронефрологического центра Республиканской больницы, городского урологического отделения, урологического отделения Волжской ЦРБ и других районных лечебных учреждений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

- на территории республики Марий Эл имеется взаимосвязь между загрязнением окружающей среды вредными веществами и заболеваемостью раком мочевого пузыри;

по степени загрязнения окружающей среды, наличию неблагоприятных природно-климатических факторов и уровню заболеваемости населения раком мочевого пузыря территория республики разделяется на две зоны: Западную и Восточную;

- комплексное хирургическое лечение больных раком мочевого пузыря, включающее цистэктомию и энгеронластику мочевого пузыря возможно эффективно проводить на базе республиканской (областной) больницы;

- модификация способа наложения уретро-кишечного анастомоза при операции кишечной пластике мочевого пузыря позволяет

сократить время операции и уменьшить опасность осложнений со стороны уретро-ки щечного анастомоза.

Апробация работы. Материалы диссертации рассматривались на Всероссийском Пленуме научного общества урологов (г. Кемерово,1995), на заседании Марийского отделения Всероссийского научного медицинского общества хирургов (г. Йошкар-Ола, 1996), коллегии Министерства здравоохранения республики Марий Эл с участием представителен Госкомсанэннд надзора (г. Йошкар-Ола, 1997).

Диссертация обсуждена на расширенном заседании проблемной комиссии сотрудников кафедры общей гигиены и кафедры урологии и оперативной нефрологии КГМА (г. Казань, 1998).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы п 6 печатных работах.

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит нз 8 глав и включает введение, обзор литературы, изложения материалов и методов исследования, собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, включает 31 таблиц, 19 рисунков. Список литературы содержит 126 работ отечественных и 50 работ зарубежных авторов.

Материал и методы исследования.

Оценка состояния загрязнения окружающей среды проводилась по официальным отчетам санитарно-эпидемиологической службы

республики Марий Эл, оценивался уровень загрязнения атмосферного воздуха и воды па территории различных районов республики Марий Эл. Исследования проводились по следующим направлениям: - гигиеническая оценка природно-климатических условии;

- гигиеническая характеристика степени загрязнения атмосферного воздуха в населенных пунктах республики Марий Эл;

- изучение качественного состава поверхностных и подземных вод, используемых для хозяйственно - питьевых целей;

- изучение заболеваемости основными видами онкоурологическон патологии (рак мочевого пузыря, рак почки рак предстательной железы) на территории республики Марий Эл;

- изучение заболеваемости раком мочевого пузыря на территории республики Марий Эл;

- углубленное обследование больных раком мочевого пузыря и оценка хирургических методов лечения.

При изучении загрязнения атмосферного воздуха сравнены результаты анализа проб атмосферного воздуха с ПДК на исследуемых территориях республики Марнй Эл, изучены источники выбросов вредных веществ в атмосферу (промпредприятий и автотранспорта) в динамике с 1992 по 1996 годы, определен процент проб с превышением ПДК. Оценена степень загрязнения атмосферы по показателю Р ( М.А.Пинигин, 1977). По этому показателю выявлены наиболее неблагоприятные районы республики Марий Эл, выделены территории с высоким и низким уровнем загрязнения атмосферного воздуха. В качестве контроля изучали заболеваемость Сернурского района. К загрязненным территориям отнесены г. Йошкар-Ола и Волжский район.

Проведена гигиеническая оценка водоснабжения и водных объектов на сравниваемых территориях республики, определен процент проб питьевой воды, не соответствующих требованиям стандарта.

Заболеваемость раком мочевого пузыря, раком почки и раком предстательной железы изучена на территории 14 административных районов и города Йошкар-Олы. Использовались первичные медицинские документы: истории болезни, амбулаторные карты, статистические отчеты республиканского организационно-методическою отдела, отчеты хирургических и урологических отделений республики. Изучение

проводилось ретроспективно за 1992 - 1996 годы с определением абсолютного числа пациентов с установленным диагнозом, распределением по возрастным группам, определением стадии болезни, оценкой вида проведенного лечении, изучением количества населения на исследуемой территории. Для статистической обработки данных разработана программа для IBM PC на основе программы "FOXPRO". Сопоставление предварительных данных, представление нх в виде графического изображения показало значительное превышение заболеваемости раком мочевого пузыря над прочими нозологическими формами онкоурологической заболеваемости, не уменьшающееся на протяжении всего изучаемого периода. Следовательно, заболеваемость раком мочевого пузыря изучена, как наиболее распространенный вид онкоурологнческого заболевания на территории республики Марий Эл.

Углубленное обследование больных раком мочевого пузыря проводилось на базе урологического отделения республиканской больницы республики Марий Эл на основании первичных медицинских документов - 230 историй болезни.

Заболеваемость изучалась по полу, по возрастным группам, по месту жительства. Обследование проводилось в следующем порядке: первым этапом выполнялось общеклиническое обследование - клинические исследования мочи, с количественным изучением форменных элементов, функциональные пробы почек, клиническое и биохимическое исследование крови, величин остаточного азота, мочевины, креатиннна, ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, предстательной железы трансабдомннальным датчиком, бимануальная пальпация области мочевого пузыря. Второй этап обследования включал в себя рентгенологическое обследование - обзорную рентгенгографиш мочевой системы, экскреторную урографшо с выполнением нисходящей цистографни до и после мочеиспускания. Ретроградная цистографни в различных вариантах выполнялась редко и по особым показаниям.

Обязательным методом исследования на данном этапе считалось эндоскопическое - цистоскопия, которое дополнялось по показаниям биопсией пораженного опухолью или другой патологией участка слизистой. При наличии небольшой опухоли мочевого пузыря в стадии Т1, цистоскопия сопровождалась трансуретральной резекцией стенки мочевого пузыря с опухолью с последующим гистологическим изучением самой опухоли и окружающей слизистой оболочки мочевого пузыря. Как правило, на данном этапе вполне возможно установить точный диагноз, подтвержденный гистологическим исследованием. Проводился анализ результатов клинического обследования, рентгеноурологнческого обследования, включающего обзорную, экскреторную урографню, цистографию, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое сканирование органов мочеполовой системы, цистоскопию с биопсией опухоли мочевого пузыря и гистологическим исследованием, ядерно-магнитную томографию органов малого таза. Оценена эффективность экстренного ультразвукового сканирования в диагностике опухоли мочевого пузыря у ургентных больных с гематурией - 67%. В результате обследования больных раком мочевого пузыря устанавливалась стадия заболевания в соответствии с международной классификацией ТЫМ. В зависимости от стадии заболевания и результатов обследования больным предложен способ лечения рака мочевого пузыря. Из 160 больных оперировано 117, им выполнено 127 хирургических вмешательств. Выполнено 6 трансу рстральных электрокоагуляций опухоли, 11 трансурстральных резекций стенки мочевого пузыря с опухолью, 27 резекций мочевого пузыри, 31 резекция мочевого пузыря с уретсроцнстонеоанастомозом, 17 цнстэктомий с двусторонней уретерокутансостомией, 10 цнстэктомий с двухэтапной кишечной пластикой мочевого пузыря, 4 цистэктомии с одномоментной энтеропластикой. Изучены послеоперационная летальность и отдаленные

результаты лечения по данным амбулаторных карт республиканской поликлиники и поликлиник ЦРБ и города Йошкар-Олы.

Результаты исследования.

Проведен ретроспективный анализ распространенности рака мочевого пузыря в республике Марий Эл в динамике с 1992 но 1996 годы. Изучена заболеваемость основными видами онкоурологнческой патологии (рак мочевого пузыря, рак почки, рак предстательной железы), которая на территории республики Марий Эл составила в среднем 13,3 на 100 ООО населения за 1992 - 1996 годы. Ведущее место среди основных онкоурологических заболеваний в 1992 - 1996 годах составила доля рака мочевого пузыря - 57,4%. При исследовании заболеваемости раком мочевого пузыря на 100 ООО населения отмечается значительный рост заболеваемости - 6,7 на 100 000 населения в 1992 году и 9,1 на 100 000 населения в 1996 году.

Республика Марин Эл по административно - территориальному признаку делится на 14 районов, на территории которых имеется значительная разница в заболеваемости раком мочевого пузыря. К группе районов с повышенной заболеваемостью раком мочевого пузыря относятся: г. Йошкар - Ола - 8,68 на 100 000 населения; Волжский район -10,64; Горно-Маринскнй - 6,64; Звеннговскнй - 8,95; Юринскин - 11,7; Ново-Торьяльскин - 11,8; Оршанский - 7,1 на 100 000 населения. В группу с низкой заболеваемостью раком мочевого пузыря можно отнести следующие районы: Кнлемарскнй - 2,4 на 100 000 населения, Куженерский - 4,52; Марн-Турекский - 5,31; Медведевский - 5,86; Сернурскии - 3,5; Параиьгинскпй - 5,0; Моркипский - 1,1; Советский - 4,72.

Изучен уровень загрязнения окружающей среды на территории различных районов республики Марий Эл. По природно-климатическим условиям территорию республики Марин Эл условно можно разделить на Западную и Восточную зоны, которые имеют существенные различия по индексу климатической комфортности и по величине

бнометеорологического показателя жесткости погоды. На территории республики имеются множество стационарных и подвижных (различные виды транспорта) источников загрязнения атмосферного воздуха, от которых поступают самые разнообразные вещества. Географическое расположение республики, особенно Западной зоны, не исключает возможность трансграничного загрязнения атмосферы за счет близко расположенных городов с высоким уровнем развития промышленности: Казани, Нижнего Новгорода, Дзержинска, Новочебоксарска, Чебоксар, Зеленодольска. Результаты исследования атмосферного воздуха на содержание более, чем 20 различных вредных веществ свидетельствуют о том, что процент проб, превышающих ПДК, в основном в республике Марий Эл выше, чем в Российской Федерации. Наибольший % проб, не соотвегствующих ПДК отмечается по ныли 1996 г. - 28,1 (1995 г. - 27,7), оксидам азота 17,0 (1995 г. - 26,4), сероводороду - 13,0 (1995г. - 15,3), диоксиду серы - 11,3 (1995 г. - 26,8), ацетону - 9,2 (1995 г. - 11,8), углеводородам - 37,7 (1995 г. - 35,4). Наиболее неблагополучными по показателям загрязненности атмосферного воздуха являются города Йошкар - Ола и Волжск, где превышение ПДК но ряду вредных веществ колеблется в пределах от 1,1 до 5,8 раз.

Установлена прямая корреляционная связь между распространенностью рака мочевого пузыря и уровнем загрязнения окружающей среды. Заболеваемость раком мочевого пузыря на территории районов Западной зоны составила 6,64 - 11,8, Восточной зоны -1,0 - 5,86 на 100 000 населения. Коэффициент корреляции меяеду заболеваемостью раком мочевого пузыря и уровнем загрязнения атмосферного воздуха в поселках республики Марий Эл Гу* 0,901 и в городах республики - 0,747 для среднемесячных и 0,695 для годовых показателей загрязнения. Таким образом, изучение заболеваемости раком мочевого пузыря в различных районах на территории республики Марий Эл, как примере компактной территории, имеющих различный уровень развития промышленности, степень загрязнения окружающей среды и

природно - климатические условия, приводит к выводу о том, что факторы среды являются одними из причинных факторов повышения заболеваемости раком мочевого пузыря.

Произведена оценка применяемых способов диагностики рака мочевого пузыря, особенно на ранних стадиях болезни, выявлена различная степень их эффективности. При проведении ультразвукового сканирования опухоль мочевого пузыря выявлена в 76,9% случаев, экскреторная урография с нисходящей цистографией показала точный диагноз в 70 % случаев, цистоскопия оказалась эффективной в 81 % случаев, ядерно-магнитная томография в 89 % случаев. Таким образом, ни один из применяемых методов ие дал 100 % точность в диагностике рака мочевого пузыря, что согласуется с мнением авторов, утверждающих необходимость комплексного обследования больного раком мочевого пузыря (H.A. Лопаткин 1995). Ультразвуковое сканирование при опухоли мочевого пузыря является наиболее простым, доступным в любой центральной районной больнице, достаточно информативным, наименее травматичным н пнвазивным способом диагностики. Ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы в ургентной хирургии и урологии позволяет быстро выяснить причину гематурии.

Результаты хирургического лечения больных раком мочевого пузыря оценены в зависимости от способа оперативного вмешательства. Выполнено 127 операций 160 пациентам с новообразованиями мочевого пузыря, с последующей лучевой терапией.

Трансуретральная электрокоа!уляция с лучевой терапией была выполнена 4 пациентам со стадиен рака мочевого пузыря Т1. Во всех случаях наступил рецидив опухоли мочевого пузыря в сроки до 18 месяцев. 2 пациентам электрокоагуляция произведена в стадии болезни Т2 нри наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, приведших к гибели в сроки до 1 года.

Трансурстральнан резекция в комбинации с лучевой терапией проведена 11 больным. При лечении неинвазивных форм рака мочевого пузыря рецидивов не отмечено в течение 3 лет, тогда как при лечении больных раком мочевого пузыря в стадии Т2 - рецидивы наблюдались в 66,7% случаев.

Резекция мочевого пузыря выполнена 58 пациентам, 27 - простая резекция, 31 - резекция с наложением урстероцистонсоанастомоза. В стадии Т2 оперировано 25, в стадии ТЗ - 33 пациента. После всех перенесенных органосохраняющнх операций в стадии Т2 - резекций мочевого пузыря - через 3 года рецидивы наблюдались у 28 % больных, безрецидивная выживаемость в течение 3 лет составила 64 %. При лечении больных в стадии ТЗ рецидивы через 3 юда наблюдались у 60,6%, живы без признаков рецидива были 24,3% пациентов. Наложение уретероцистонеоанастомоза существенно не влияло на отдаленный результат операции - количество рецидивов через 3 года после резекции мочевого пузыря в стадии Т2 с уретероцистонеоанастомозом составило 33,3%, а без него - 25%, выживаемость без признаков рецидива в течение 3 лет составила 66,7% и 62,5% соответственно, в стадии ТЗ рецидив после простой резекции в течение 3 лег наступил в 63,6%, после резекции с уретероцистонеоанастомозом - в 59,1 % случаев, выживаемость в течение 3 лет без рецидива составила 27,3 % после перенесенной простой резекции и 13,1 % после резекции с уретероцистонеоанастомозом.

Цистэктомия с различными способами деривации мочи выполнена 31 пациенту. 26 больным, страдающим раком мочевого нузыри в стадии ТЗ, произведена радикальная цистэкгомня, 5 больным раком мочевого пузыря в стадии Т4 произведена простая цистэктомия с паллиативной целью. Применены следующие способы деривации мочи после цистэктомин: одномоментная энтеропластика мочевого пузыря - 4 больным, двухэгапная энтеропластика -10 (рисунок №1).

Рисунок №1.

Схема операции энтеронластнки моченого пузыря. Цистэктомня и уретерокутанеостомия, как окончательный метод отведения мочи, применен 17 больным, прн наличии региональных метастазов и тяжелых сопутствующих заболеваний 12 пациентам со стадией опухолевого процесса ТЗ и 5 больным раком мочевого пузыря стадии Т4.

Трехлетняя выживаемость больных, цистэктомня у которых завершилась уретерокутанеостомнен, равна 17,7%, после одномоментной штсронластики она составляет - 25%, а после двухэтанной энтсропластикн - 50%.

Послеоперационная смерть-ость после цнстз кто мин и уретерокутансостомии наблюдалась наименьшая среди других способов деривации мочи - 5,9%, после одномоментной цнегэктомнн и энтеронластики - 25%, а после двухэтапной энтсропластнки - 10%.

Нами предложена специальная игла для наложения уретро-нлеалышго анастомоза при кишечной пластике мочевого пузыря (приоритет от 22 мая 1996 года но заявке № 96110316/14(016013) ВНИИГПЭ), позволяющая облегчить наиболее трудоемкий этап операции кишечной пластики мочевого пузыри - наложение уретро-кишечного анастомоза, сделав его более быстрым, добиться лучшего сопоставлении слизистых оболочек уретры и сегмента кишечника, выделенного для кишечной пластики, сократить время операции в среднем на 45 минут

Рисунок №2.

Наложение лигатур на уретру после цистпростатэктомни.

Хирургическое лечение больных раком мочевого пузыря желательно проводить на базе крупного урологического отделения

(республиканского или межрайонного), где специалисты владеют всеми способами хирургического лечения больных раком мочевого пузыри.

Таблица №1.

Результаты различных видов операций.

Вид операции Всего Умерло после операции Рецидив до 3 лет Живы без рециднна до 3 лет Живы без рецидива до 5 лет

Трансуретральная электрокоагуляция 6 4(66,7%)

Трансуретральная резекция 11 - 6(54,5%) 5(45,5%) -

Резекция мочевого пузыря 27 1(3,7%) 11(40,8%) 9(33,3%) 6(14,8%)

Резекция с уретсроцистонео-аиастомозом 31 16(51,6%) 5(16,1%) 6(19,4%)

Цистэктомии и уретерокуганеостомня 17 1(5,9%) 9 (52,9%) 2(11,8%) 1(5,9%)

Цистэктомия н одномоментная энтеропластика 4 1(25%) 1(25%)

Цистэктомия и двухэтанная энтеропластика 10 1(10%) 2 (20%) 2(20%) 3(30%)

Всего 106 4(3,8%) 48(45,3%) 24(22,6%) 16(15,1%)

Цистостомия, как паллиативная операция, выполнена 11 пациентам с запущенными опухолями мочевого пузыря по поводу задержки мочеиспускания и при невозможности провести радикальное оперативное лечение.

Результаты всех видов хирургических вмешательств, примененных с 1992 по 1996 годы (за исключением паллиативных цистостомий), представлены в таблице №1. Из 106 больных с различными формами и стадиями рака мочевого пузыри, которым было предпринято комбинированное лечение с радикальным хирургическим лечением, включающим цнстэктомиго и эитеропластнку мочевого пузыря, послеоперационная летальность наблюдалась в 3,8% случаев. Рецидивы опухоли обнаружены у 45,3% больных через 3 года. Живы без признаков рецидива заболевания через 3 года - 35,8% пациентов.

Связь распространенности рака мочевого пузыри с загрязнением атмосферного воздуха указывает на необходимость принятия дополнительных мер по защите окружающей срсды от загрязнения выбросами промышленных предприятий и автотранспорта. Выявленная корреляционная связь заболеваемости раком мочевого пузыря и загрязнением окружающей среды подтверждает опасность последней для здоровья населения. Результаты исследовании свидетельствуют о многофакторной природе воздейсгвия на развитие рака мочевого пузыря и указывают на перспективность мер, направленных на оздоровление окружающей среды.

Профилактическая работа по снижению распространенности рака мочевого пузыря возможна в 2-х направлениях:

1. Индивидуальная профилактика (своевременное выявление и хирургическое лечение полипов мочевого пузыря, воспалительных заболеваний, доброкачественной гиперплазии предстательной железы и т.д.) у населения, проживающего в районах с интенсивным загрязнением окружающей срсды, так как в этих районах наблюдается значительная распространенность рака мочевого пузыря. На всех территориях, но особенно на территориях с повышенной заболеваемостью раком мочевого пузыря, необходимо информирование населения об опасности заболевания через средства массовой информации, проведение регулярных профилактических осмотроп.

2. Популяционныс меры профилактики.

Большое значение в профилактике рака мочевого пузыря имеет улучшение экологической обстановки в зонах техногенного загрязнения окружающей срсды. В районах с неблагоприятной экологической обстановкой необходимо осуществлять комплекс мероприятий по снижению загрязнения окружающей срсды вредными веществами.

ВЫВОДЫ.

l.Ha территории республики Марий Эл выявлено неблагоприятное влияние комплекса факторов окружающей среды (загрязнения атмосферного воздуха, изменение состава питьевой воды и природно-климатических условий) на состояние здоровья населения, которое проявляется повышенной заболеваемостью раком мочевого пузыря. Установлена возможность районирования территории республики Марий Эл по природно-климатическим условиям, степени загрязнения окружающей среды и их воздействия на заболеваемость раком мочевого пузыря с выделением районов Западной и Восточной зоны.

2.Установлена прямая корреляционная связь между распространенностью рака мочевого пузыря и уровнем загрязнения окружающей среды. Заболеваемость раком мочевого пузыря на территории районов Западной зоны составила 6,64 - 11,8, Восточной зоны -1,0 - 5,86 на 100 ООО населения. Коэффициент корреляции меяеду заболеваемостью раком мочевого пузыря и уровнем загрязнения атмосферного воздуха в поселках республики Марий Эл Гух 0,901 и в городах республики - 0,747 для среднемесячных и 0,695 для годовых показателей загрязнения.

3.Применение различных способов диагностики рака мочевого пузыря показало, что эффективность ультразвукового обследования составила 76,9%, экскреторной урографии с нисходящей цистографней - 70%, ЯМР томографии - 89%, таким образом, необходимо применять комплексный подход в диагностике рака мочевого пузыря.

4. Эффективность хирургического лечения больных раком мочевого пузыря в комбинации с лучевой терапией зависит от стадии заболевании и гистологической формы онухолн - в стадии Т1 показана трансурсгральная резекция мочевого пузыря с последующим динамическим наблюдением, в стадии Т2 необходима расширенная резекция мочевого пузыря, или цистэктомия при низкодифференцированнон форме опухоли. При лечении

больных раком мочевого пузыря в стадии ТЗ методом выбора является цистэктомия с одно - или двухмоментной энтеронласгикой.

5.Применение иглы для наложения уретро-кишечного анастомоза при энтеропластике мочевого пузыря позволяет сократить время операции и уменьшить опасность осложнений со стороны уретро-кишечного анастомоза.

6. Комплексное хирургическое лечение больных раком мочевого пузыря, включающее радикальную цистэктомию и энтеропластику мочевого пузыря, возможно проводить на базе республиканских (областных) лечебных учреждений.

7. Комплексное воздействие вредных факторов окружающей среды на заболеваемость раком мочевого пузыря делают необходимым, наряду с мерами индивидуальной профилактики, применение популяционного подхода, направленного на оздоровление экологической обстановки в республике Марий Эл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. На основании выявленной повышенной заболеваемости онкоурологичсскими заболеваниями на территории районов Западной зоны республики Марий Эл, обусловленной влиянием вредных факторов внешней среды, считаем необходимым проведение мероприятий но охране окружающей среды и по оздоровлению условий труда на производствах, расположенных на данных территориях.

2. На территории районов Западной зоны регулярно проводить профилактические осмотры населения старше 50 лет урологом или хирургом, специализированным по урологии.

3. В проводимой санитарной пропаганде информировать население через средства массовой информации о возможном влиянии факторов внешней среды на развитие рака мочевого пузыря, о ранних симптомах заболевания, современных способах лечения болезни.

4. Считать целесообразным приоритетное проведение природоохранных работ и комплекса мероприятий по улучшению здоровья населения на территории Западной Зоны республики Марий Эл.

5. Ввести тему « Распространенность рака мочевого пузыря на территории республики Марий Эл, путп улучшения диагностики и хирургического лечения» в курс обучения врачей - интернов и студентов при Йошкар-Олинском филиале Казанского медицинского университета.

6. Рекомендовать проводить радикальное хирургическое лечение больных инвазивными формами рака мочевого пузыря, включающее цнстэктомию и энтеропластику мочевого пузыря, на базе республиканской (областной) больницы.

7. При операции энтеропластике мочевого пузыря рекомендовать к применению инструмент - иглу для наложения уретро - кишечного анастомоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.К диагностике и лечению рака мочевого пузыря // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-лстнго Республиканской больницы. - Йошкар-Ола, 1994. - С.70 - 73.

2. Особенности распространенности рака мочевого пузыря в республике Марий Эл // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Республиканской больницы. - Йошкар-Ола, 1994. - С.74 - 75.

3. Лечение запущенных форм рака мочевого пузыря // Тезисы докладов Пленума Всероссийского общества урологов. - Кемерово. - 1995. - С.215 -216.

4. Интенсивная лучевая диагностика причин гематурии в ургентной урологии // Казанский медицинский журнал. - 1996. - №4. - С.284 - 285 ( соавт. С.О. Снопченко).

5. Эпидемиология рака мочевого пузыря // Казанский медицинский журнал. -1996. - №4. - С.294 - 297.

6. Лечение распространенных форм рака мочевого пузыря //Сб. «Вавиловские чтения». - Йошкар-Ола, 1996. - С. 267 - 268.