Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования организации оказания медицинской помощи при раке мочевого пузыря населению, проживающему вне региональных административных центров

На правах рукописи

СТАРЦЕВ Владимир Юрьевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАСЕЛЕНИЮ, ПРОЖИВАЮЩЕМУ ВНЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ЦЕНТРОВ

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003061384

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Шелепов Анатолий Михайлович доктор медицинских наук профессор Парфенов Валерий Дмитриевич доктор медицинских наук Кобышев Сергей Васильевич

Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Защита диссертации состоится «_» октября в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 215 002 12 при ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ» (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ»

Автореферат разослан « » июля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуалыюсть проблемы. Среди всех заболеваний мочевыводящих путей случаи рака мочевого пузыря занимают второе место после опухолей предстательной железы (В.П Харченко и соавт., 2002, C.N. Sternberg, F Calabro, 2000). Изучению результатов использования разных лечебных технологий при оказании медицинской помощи пациентам с РМП посвящено много исследований При лечении больных поверхностным РМП успешно применяется комбинация ТУРМП с внутрипузырной химио- или иммунотерапией (А Г. Мартов и соавт, 2005; Е A Schenk-Braat, C.H.Bangma, 2004) Выполнение радикальной цистэктомии с вариантами деривации мочи признано оптимальным объемом медицинской помощи больным инвазивным РМП (Б.К. Комяков и соавт, 2001, С П. Даренков и соавт, 2002; Р. Bassi et al, 2004; К Miller, R Hautmann, 2005) Продолжают развиваться альтернативные, органосохраняющие, методы лечения больных инвазивным и диссеминированным РМП (ОБ. Карякин, 2003, БП Матвеев, 2005, M.D Michaelson et al., 2004; J Dunst et al., 2005)

За последнее десятилетие результаты оказания медицинской помощи жителям России при РМП приближаются к мировым показателям (Б П.Матвеев, 2005) Современные методы хирургического и комбинированного лечения больных РМП, а также варианты системной и регионарной химиотерапии при данном заболевании характеризуют высокий уровень развития российской урологии в XXI веке Однако, смертность по причине рака мочевого пузыря среди населения России продолжает возрастать (Е М Аксель, 2005, В И Чиссов и соавт, 2006). Многочисленные лечебно-диагностические мероприятия при РМП могут оказаться эффективными лишь при комплексном подходе к оказанию медицинской помощи больным этим заболеванием, а реализация неоднозначных вариантов использования диагностических и лечебных процедур возможна лишь при рациональном управлении системой здравоохранения, как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях.

Высокий уровень оказания медицинской помощи больным РМП характерен в основном для ЛПУ крупных административных центров. Организация системы здравоохранения в малых городах и населенных пунктах сельской местности России существенно отличается от таковой в столичных мегаполисах (Ю Л. Шевченко, 2004) Однако, почти 50% населения Российской Федерации проживает вне крупных региональных административных центров (В.В. Путин, 2003), а каждый третий гражданин России - житель сельской местности (Р. Марданов, 2004) Поэтому исследование вопросов, связанных с особенностями организации оказания медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности России при РМП, имеет особое значение для медицинской науки и практического здравоохранения

Цель исследования* на основе совершенствования организации лечебно-диагностического процесса оптимизировать медицинское обеспечение жителей малых городов и сельских поселений при раке мочевого пузыря.

Задачи исследования

1. Проанализировать данные литературы об особенностях оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при раке мочевого пузыря.

2. Изучить медико-статистические данные о раковых поражениях мочевого пузыря у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности одного из субъектов Северо-Западного Федерального округа России.

3. Оценить особенности организации лечебно-диагностического процесса у больных раком мочевого пузыря в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров.

4. Осуществить клиническую оценку результатов использования современных технологий обследования и лечения больных раком мочевого пузыря при разных уровнях организации медицинской помощи населению провинции.

5. Выявить критерии выбора технологий лечения жителей малых городов и сельских поселений при раке мочевого пузыря с учетом особенностей организации медицинской помощи в ЛПУ разного лицензионного ранга

6. Определить технологические пути улучшения результатов лечения жителей провинциальных муниципальных образований при раке мочевого пузыря.

7. Исследовать организационные возможности повышения эффективности оказания медицинской помощи пациентам, проживающим вне региональных административных центров, при раке мочевого пузыря.

8 Разработать алгоритм организации обследования и лечения жителей провинциальных муниципальных образований при раке мочевого пузыря.

Научная новизна

На основании анализа медико-статистических данных о населении одного из регионов Российской Федерации впервые изучены особенности организации оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при РМП. Показаны дефекты организации оказания медицинской помощи больным РМП в МУЗ и определены пути улучшения менеджмента лечебно-диагностического процесса при этом заболевании

Показано, что у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности Российской Федерации РМП выявляется в большинстве случаев несвоевременно, а должный уровень организации диспансеризации и обследования больных РМП в амбулаторно-поликлинической сети провинциальных МО отсутствует. Организация лечения больных РМП в провинциальных МУЗ в 50% случаев происходит лишь при осложненном течении заболевания.

Установлено, что выбор способа лечения больных РМП в провинциальных МУЗ России проводится без индивидуального подхода и без соблюдения единых стандартов обследования и лечения пациентов Высокая частота неудовлетворительных результатов лечения жителей провинциальных МО при РМП обусловлена не только поздним обращением больных за медицинской помощью, но также недостатками организации диспансерного процесса у больных РМП и безответственным отношением населения к собственному здоровью.

Доказано, что ошибки в диагностике стадии опухолевого процесса и неадекватный выбор объема медицинской помощи больным РМП в провинциальных МУЗ часто происходят по причине использования устаревших технологий лечебно-диагностического процесса. Условия оказания медицинской помощи больным РМП, организационно и технологически соответствующие современному уровню развития медицины, можно констатировать лишь в РУЗ и ФУЗ.

Продемонстрировано, что ранняя верификация злокачественных опухолей мочевого пузыря и проведение в МУЗ комбинированного лечения (ТУРМП в комбинации с адъювантной внутрипузырной терапией) являются обязательными составляющими лечения жителей провинции при поверхностном РМП. Для контроля качества ТУРМП и выявления контингента пациентов с высоко-злокачественным РМП, больным этим заболеванием в условиях МУЗ целесообразно выполнение повторной операции (ре-ТУРМП) через 6 недель после первого хирургического вмешательства.

Обосновано проведение радикального хирургического лечения больных инвазивным РМП в условиях РУЗ и ФУЗ с учетом необходимого уровня взаимодействия операционной бригады, реанимационной службы и персонала отделений этих ЖГУ. У больных инвазивным РМП при выраженных сопутствующих заболеваниях могут успешно использоваться комбинации органосохраняющих операций (ТУРМП, секторальная резекция мочевого пузыря) и химиолучевой терапии

В работе определены организационные направления повышения качества обследования и лечения жителей малых городов и сельских населенных пунктов при РМП в условиях МУЗ С учетом реализации национального проекта «Здоровье», впервые нормативно обоснованы организационные и технологические составляющие скрининга РМП среди населения отдаленных районов сельской местности

Показана и экономически обоснована целесообразность оказания медицинской помощи больным РМП, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении, в условиях стационар-замещающих подразделений МУЗ.

Проанализированы организационные пути повышения качества диспансеризации жителей МО, расположенных вне региональных административных центров при РМП Впервые представлена необходимость развития новых информационных технологий для повышения качества

оказания медицинской помощи населению малых городов и населенных пунктов сельской местности при РМП.

Показано, что создание урологического подразделения в головном онкологическом учреждении региона существенно повышает эффективность лечения и диспансеризации населения при РМП В условиях подобного подразделения, укомплектованного квалифицированными специалистами и обученным медицинским персоналом, оснащенного современным оборудованием и расходными материалами, жители провинциальных МО имеют возможность получить специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь при РМП в полном объеме

Разработан алгоритм организации лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности России при РМП на муниципальном и на региональном уровнях.

Теоретическая и практическая значимость работы В ходе исследования скорректирована и получила развитие новая система ранней верификации РМП среди населения провинциальных МО, что достигнуто путем улучшения организации диспансеризации больных данным заболеванием.

Предложены новые организационные решения технологического обеспечения лечебного процесса в условиях провинциальных МУЗ у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности при РМП проведение ре-ТУРМП и продленных курсов адъювантной терапии у больных поверхностным РМП, а также курсов системной ПХТ у больных инвазивными формами данной опухоли

Апробированы и организационно внедрены в условиях РУЗ и ФУЗ методы комбинированного лечения больных РМП с использованием разных вариантов адъювантной внутрипузырной и системно-регионарной химиотерапии и послеоперационной лучевой терапии.

Разработаны организационные принципы взаимодействия сотрудников специализированного урологического отделения Головного регионального онкологического учреждения со специалистами МУЗ и ФУЗ для улучшения результатов лечения больных РМП.

Организация отделения онкоурологии позволяет достоверно (р<0,05) увеличить численность контингентов жителей Ленинградской области, закончивших специализированное лечение на ранних стадиях РМП; больных данной патологией, перенесших радикальное и комбинированное лечение, пациентов излеченных и выживших при опухолях мочевого пузыря

На основании разработанного алгоритма диагностики и лечения больных РМП в практическую деятельность ЛПУ Ленинградской области внедрена система лечебных и диспансерных мероприятий при оказании медицинской помощи больным этим заболеванием

Положепяя, выносимые на защиту

1. Медико-статистические данные о случаях рака мочевого пузыря у жителей провинциальных муниципалитетов свидетельствуют о том, что эта опухоль отмечается одинаково часто как у населения малых городов и сельских поселений (8,6 больных на 100 тыс жителей), так и в мегаполисах (8,2 пациента на 100 тыс жителей) Высокая (46%) частота поздней выявляемости рака мочевого пузыря у населения, проживающего вне региональных административных центров, во многом объясняется отсутствием скрининга данного заболевания, а также запоздалым обращением сельских жителей за медицинской помощью

2. Организация оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при раке мочевого пузыря имеет определенные особенности, обусловленные' географической удаленностью лечебных заведений от сельских поселений, недостаточной оснащенностью провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения ультразвуковой (на 87%) и эндоскопической (на 32%) аппаратурой, недокомплектом в муниципальных лечебных учреждениях специалистов урологического (62%) и онкологического (35%) профилей, что создает трудности в проведении диспансеризации населения и уменьшает возможности раннего использования специализированных видов обследования и лечения больных этим заболеванием

3. В муниципальных медицинских учреждениях ведущей хирургической технологией при лечении больных раком мочевого пузыря остается открытая резекция мочевого пузыря, при которой положительные результаты оказания медицинской помощи констатируются лишь в 25-30% случаев. Последовательное внедрение высокотехнологичных методов обследования и лечения больных раком мочевого пузыря в деятельность лечебных учреждений (от муниципальных до региональных и федеральных) по нарастающему ранговому принципу и при надлежащем взаимодействии их сотрудников позволяет на 13% увеличить численность контингента больных этим заболеванием, завершающих специализированное лечение на ранних стадиях опухолевого процесса, и на 30% - число наблюдений выживания при данной патологии более пяти лет.

4 К критериям выбора технологий оказания медицинской помощи больным раком мочевого пузыря необходимо относить: стадию опухолевого процесса, при раннем выявлении которого специализированное лечение удается завершить в 31% случаев, размеры опухоли, с увеличением которых частота образования рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря возрастает на 21-24%, идентификацию клеток рака мочевого пузыря в регионарных лимфатических узлах или в слизистой оболочке мочеиспускательного канала, что в 44% случаев инвазивного рака мочевого пузыря не позволяет планировать выполнение традиционных методик деривации мочи после радикальной цистэктомии

5. Технологическими путями улучшения результатов оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, при раке мочевого пузыря могут быть: проведение адъювантной терапии при поверхностном раке мочевого пузыря, позволяющее улучшить результаты лечения на 18%; выполнение радикального хирургического, комбинированного органосохраняющего или химиотерапевтического лечения больных инвазивными злокачественными опухолями мочевого пузыря, способствующего уменьшению частоты формирования рецидивов данной опухоли на 30% и увеличению общей выживаемости пациентов на 40%

6. Повышение эффективности оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров при раке мочевого пузыря, возможно путем организации, регулярного наблюдения и обследования жителей, составляющих группы риска по данному заболеванию, что позволяет увеличить частоту верификации этой опухоли в 3 раза; стационар-замещающих режимов обследования и лечения пациентов, что обеспечивает экономию средств при работе в режиме дневного стационара в пределах 12-17%; регионального онкоурологического подразделения, что способствует увеличению численности контингента больных раком мочевого пузыря, завершающих лечение в ранних стадиях опухолевого процесса на 31%; внедрения технологий информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса, что повышает преемственность при оценке данных обследования больных этим заболеванием в 1,7 раза.

7. С учетом этапности оказания медицинской помощи населению малых городов и населенных пунктов сельской местности при раке мочевого пузыря, осуществлять лечебно-диагностический процесс по однозначному алгоритму в учреждениях здравоохранения разного ранга не представляется возможным Организационно-технологические особенности медицинского обеспечения населения в муниципальных, региональных и федеральных лечебных учреждениях обусловливают необходимость разработки взаимодополняющих алгоритмов организации обследования и лечения больных злокачественными опухолями мочевого пузыря, индивидуальных для каждого этапа оказания медицинской помощи. Такие алгоритмы должны создаваться на региональном уровне, основываясь на федеральных стандартах лечения больных раком мочевого пузыря.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключался в сборе и анализе результатов ретроспективных и проспективных исследований, математическом анализе и обработке материалов с использованием статистических программ. Вклад автора в сбор материала — 95%, в его обработку - 85% Автор лично участвовал в обследовании и проведении всех видов лечения 536 больных раком мочевого пузыря, данные о которых анализируются в работе. Полученные сведения полностью изучены и обобщены лично автором (100%).

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены на. Первом Российском научном форуме с международным участием "Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия" (Москва, 2000); VII Европейском Симпозиуме по Урогенитальной Радиологии (Лондон, 2000); Ежегодной конференции «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Москва, 2000); IV Российской онкологической конференции (Москва, 2000), 32 Радиологическом конгрессе Словакии с международным участием (Братислава, 2001); Европейском конгрессе по радиологии «ECR-2001» (Вена, 2001), Пленуме Украинской ассоциации эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии «Новые технологии в эндоваскулярной хирургии» (Винница, 2001), 3 Международной Конференции "Новые технологии в медицине" (Пенза, 2001); VIII Европейском симпозиуме по урогенитальной радиологии (Роттердам, 2001), 14 Радиологическом Конгрессе Хорватии (Сплит, 2002); Международном Конгрессе по клинической радиологии «ICTR-2003» (Лугано, 2003); Международном Конгрессе «Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); 92 ежегодном митинге Японской Урологической Ассоциации (Осака, 2004); Научно-практической конференции онкологов, хирургов и урологов Ленинградской области «Рак мочевого пузыря» (Санкт-Петербург, 2004); Научно-практической конференции «Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)» (Москва, 2004), Седьмой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), IV Ежегодном Митинге Европейской Ассоциации Урологии (Рига, 2005), 2 Всероссийской научно-практической конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005), 4 международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» (Н Новгород, 2005); Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» (Москва, 2005), XXXV научно-практической конференции «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» (Москва, 2005); 8 Конгрессе Европейского Общества Сексуальной Медицины (Копенгаген, 2005); Международном Конгрессе по клинической радиологии «ICTR-2006» (Лугано, 2006), I Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2006); Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ «Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2006); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2007).

Внедрение результатов работы. Основные положения, разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации внедрены в учебный процесс кафедр социальной гигиены и урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также в практическую деятельность подразделений ряда лечебных учреждений: ГУЗ ЛООД, ГУЗ ЛОКБ, муниципальных учреждений здравоохранения Ленинградской области; ФУЗ: ЦНИРРИ.

По теме диссертации опубликована 51 печатная работа (из них 15 - в ведущих изданиях, рекомендуемых ВАК), в том числе монография По материалам работы изданы методические рекомендации «Организация и технология скрининга рака мочевого пузыря у населения, проживающего вне региональных административных центров», обязательные к исполнению в работе специалистов лечебно-профилактических учреждений Ленинградского региона.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 352 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 6 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 184 отечественных и 235 зарубежных источников, и приложений Текст сопровожден 6 клиническими примерами, содержит 54 таблицы и 62 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На основании данных канцер-регистра Ленинградской области и медицинского архива ЛООД проанализированы результаты оказания медицинской помощи 3713 жителям Ленинградской области при РМП в период с 1981 по 2005 гт. Работа построена при условном разделении клинических наблюдений на 2 ретроспективных исследования (с 1981 до 1998 гг. и с 1999 по 2001 гг.), разграниченных 1999 г, когда был создан канцер-регистр Ленинградской области, и проспективное исследование (с 2002 по 2005 гт ), после организации в 2002 г. специализированного подразделения онкоурологии в составе Головного онкологического учреждения региона — ЛООД (табл 1)

Данные о лечении 1668 пациентов получены из регионального канцер-регистра. Кроме того, изучены сведения о контингенте больных РМП, которым проводилось лечение в условиях РУЗ, ФУЗ и ведомственных ЛПУ (198 больных поверхностными и 338 больных инвазивными опухолями). Дополнительно изучались результаты скрининга РМП среди контингентов работников предприятий вредного производства, расположенных на территории Ленинградской области; скрининг РМП среди 1463 жителей региона проведен в ходе дополнительной диспансеризации населения в рамках

реализации национального проекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в 2006 г.

Таблица 1 - Сведения об основных группах клинических наблюдений, анализируемых в исследовании с учетом его задач

Жители Ленинградской области Число наблюде ний Задачи исследования

состоявшие на учете в канцер-регистре по поводу РМП в период с 1981 по2005 гг, в том числе: с 1981 по 1998 гг. с 1999 по 2005 гг. 1668 873 795 Анализ результатов оказания медицинской помощи больным РМП в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров Клиническая оценка технологий обследования и лечения больных РМП при разных уровнях организации медицинской помощи населению провинции

больные поверхностным РМП, которым медицинская помощь оказана в РУЗ и ВУЗ 198 Выявление критериев выбора методов лечения РМП у жителей малых городов и поселений сельской местности с учетом особенностей организации медицинской помощи в ЛПУ разного лицензионного ранга Определение технологических путей улучшения результатов лечения жителей провинции при РМП.

больные инвазивным РМП, которым проводились, органосохраняющее лечение в ФУЗ, радикальные цистэктомии в РУЗ и ВУЗ; курсы регионарной ГОСТ в ФУЗ 338 274 43 21

работники вредных производств МО «Киришский район» и «Всеволожский район», которым выполнялся скрининг РМП 1509 Исследование организационных возможностей повышения эффективности оказания медицинской помощи пациентам, проживающим вне региональных административных центров при РМП.

Всего наблюдений 3713

При изучении 48 параметров канцер-регистра Ленинградской области за 1981-2005 гг представлены данные диспансерного учета о 750 (45,3%) живых и 514 (31,1%) умерших больных РМП Сведения о 275 пациентах (16,5%) оказались неполными и не были учтены.

Лечение жителей Ленинградской области при РМП проводилось в МУЗ, РУЗ (до 2002 г - в ЛОКБ, после 2002 г. - в ЛООД и ЛОКБ), ФУЗ (ЦНИРРИ, НИИ онкологии им H H Петрова), ГУЗ Санкт-Петербурга (ГУЗ «Санкт-Петербургский городской онкологический диспансер» и Городских больницах Санкт-Петербурга), ведомственных ЛПУ (ВМедА, ЦМСЧ № 122) Достоверных различий по половому и возрастному признакам среди контингентов пациентов, проходивших лечение в ЛПУ разного лицензионного ранга, не было

Сведения о результатах оказания медицинской помощи больным РМП получены из их амбулаторных и стационарных карт, данных федерального бюро медицинской статистики и материалов оперативной отчетной документации ЛПУ разного лицензионного ранга При этом учитывались численность контингентов больных впервые выявленным РМП и пациентов, закончивших радикальное лечение, сведения о морфологической верификации РМП и активной выявляемое™ этого заболевания, показатели смертности больных РМП в течение первого года диспансерного учета и числа случаев летальных исходов за весь период наблюдения, частота образования рецидивов РМП, безрецидивная и общая выживаемость пациентов Медико-биологические данные, полученные в ходе исследования, обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с использованием пакета Microsoft® Office Excel 2003 Критерием статистической достоверности считалась общепринятая величина р<0,05

Результаты исследования С 1991 по 2005 гг показатель распространенности РМП среди жителей Российской Федерации увеличился в 2 раза В Ленинградской области подобный уровень возрос более чем в 3 раза (рис 1)

Абс число на П44.8

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

□ Ленинградская область □ Российская Федерация (по В И Чиссову и др , 2001-2006) Рисунок 1 - Распространенность РМП среди жителей Ленинградской области

11

Годы наблюдений

Организованная в Ленинградском регионе система диспансерного учета больных РМП позволила с большей степенью точности учесть все случаи данного заболевания.

В период с 1981 по 1998 гг. численность контингента жителей Ленинградской области, больных РМП в 3-4 стадиях (58,7%) превысила подобный показатель по России (46,3%) В этот период оказание медицинской помощи жителям Ленинградской области при злокачественных опухолях мочевого пузыря в 44% случаев выполнялось специалистами МУЗ; при этом в 43,7% наблюдений использовались хирургический или в 13,9% случаев -симптоматический методы лечения Специализированная медицинская помощь больным РМП оказывалась специалистами четырех межмуниципальных урологических отделений Ленинградской области или в ЛОКБ (в 32,3%) Высокий (62,7%) показатель смертности больных РМП в первые годы их диспансерного наблюдения и низкий (11,7%) уровень пятилетней выживаемости больных данным заболеванием объяснялись отсутствием в МУЗ алгоритма лечебно-диагностического процесса у больных РМП и недостаточной оснащенностью этих ЛПУ в плане оказания медицинской помощи пациентам с урологической патологией.

Благодаря созданию в Ленинградской области канцер-регистра (1999 г), с 1999 по 2001 гг. улучшился диспансерный учет больных впервые выявленным РМП: на 14,6% увеличилась численность контингента больных РМП в ранних стадиях опухолевого процесса, и на 12,3% уменьшился контингент пациентов с запущенными стадиями этого заболевания Создание канцер-регистра в 1999 г. во многом способствовало развитию локальных компьютерных сетей в МУЗ Ленинградского региона, что улучшило взаимодействие специалистов лечебно-профилактических учреждений разного ранга

Реализация региональных медицинских программ позволила провести компьютеризацию и переоснащение МУЗ Ленинградской области лечебно-диагностической аппаратурой, благодаря чему за 1999-2005 гт численность контингента больных РМП в потенциально излечимой стадии Ti увеличилась в 2,4 раза (с 43 до 105 чел) Показатель морфологической верификации РМП в ЛПУ Ленинградской области до 2000 г. не превышал 55%; за 2001-2005 гг. число морфологически верифицированных случаев данной опухоли среди жителей региона возросло на 25-30%.

В результате к 2005 г. контингент больных РМП, состоящих на диспансерном учете в ЛПУ Ленинградской области более 5 лет, составил 36%, что превысило средний показатель по Российской Федерации - 32% (рис. 2)

С 1999 г в Ленинградском регионе отмечено уменьшение численности контингента больных РМП, умерших в течение года после установления их диагноза в 2,1 раза. Снижение показателя смертности больных РМП после 2000 г., также, свидетельствует об улучшении верификации РМП в Ленинградской области (рис 3)

При изучении обстоятельств верификации новых случаев РМП установлено, что среди населения Ленинградской области опухоли мочевого

пузыря в 85,6% случаев выявляются при самостоятельном обращении больных к врачу Средний возраст пациентов в таких случаях составляет 64,8±0,6 лет

800 Абс число О 570

700 600500

300

200

100-

больных /

□ 230

' -

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2СОО 2001 2002 2003 2004 2005

Число больных РМП состоящих на лиспансеоном учете

Годы

По Ленинградской области, пкппем^ч пот По России. ......более 5 лет

оолее з лет (п0 в и Чиссову и др _ 2001-200б)

Рисунок 2 - Результаты диспансерного учета больных РМП в Ленинградской области с учетом создания канцер-регистра в 1999 г

Абс число больных на 100 тыс жителей

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Годы

Рисунок 3 - Показатель числа случаев летальных исходов при РМП в 19912005 гг (отмечен год создания канцер-регистра - 1999 г )

При медицинских осмотрах новообразования мочевого пузыря верифицируются при среднем возрасте пациентов 51,2±7,0 лет, а при прочих обстоятельствах - в 69,1±3,1 лет (рис 4) Эти данные свидетельствуют о высокой роли профилактических медицинских осмотров в плане ранней верификации РМП у людей молодого возраста

Возраст больных в годах

самообращение прочее

профосмотр

Спосоо выявления РМП

' Долерительн интервал | I Усредненная ошибка □ Среднее знамение

Рисунок 4 - Возраст больных с впервые установленным диагнозом РМП

Повышение качества диспансершл о учета больных РМП и снижение показателя смертности пациентов с этой опухолью, наблюдавшиеся с 1999 г, не способствовали снижению роста числа случаев летальных исходов (88,5%) от агрессивного развития этого заболевания При этом 26,8% пациентов скончались с подозрением на опухоль мочевого пузыря, не дожив до морфологической верификации РМП (рис 5)

РМП выявлен при аутопсии

Случаи летальные исходов по причине □ прогрессирования РМП II осложнений РМП и других факторов

Рисунок 5 - Причины летальных исходов у больных РМП в 1981-2001 гг

Разница среднего возраста больных РМП, снятых с диспансерного наблюдения по причине смерти, также нуждавшихся в специальном лечении (61,5±0,2 года) и пациентов, умерших после завершения этого лечения (69,7±1,8 лет), составила более 8 лет Эти данные еще раз подтверждают необходимость раннего выявления этой опухоли для своевременного эффективного лечебного воздействия

Одной из причин поздней диагностики РМП у населения Ленинградской области оказывается низкий уровень активной выявляемости этого заболевания (не более 7 человек в год) Вероятно, это можно связать с недостаточной оснащенностью МУЗ ультразвуковой (на 87%) и эндоскопической (на 32%) аппаратурой. Отмечается, также, острая необходимость в комплектовании ЛГТУ специалистами по морфологической диагностике, в частности, цитологами Поздняя диагностика РМП отчасти связана с уменьшением за 1995-2003 гг. числа квалифицированных специалистов урологического (до 62%) и онкологического (до 35%) профилей в ЛПУ Ленинградской области

С 2002 по 2005 гг. число случаев оказания медицинской помощи при РМП в МУЗ уменьшилось на 13,2%, при одновременном увеличении (на 13,8%) контингента пациентов, прошедших специализированное лечение в РУЗ Деятельность специалистов отделения онкоурологии ЛООД позволила увеличить численность контингентов выживших больных РМП на 30,3% и пациентов, закончивших специальное лечение при данной патологии на 13,3% За 2002-2005 гг на фоне уменьшения в 2,9 раза численности контингента больных с рецидивами РМП увеличилась (на 13,4%) группа излеченных больных РМП (табл 2).

Таблица 2 - Характеристика лечебного эффекта у жителей Ленинградского региона при РМП с 1981 по 2005 гг

Число наблюдений (%) за периоды

Исход случая 1981-1998 1999-2001 2002 -2005 Всего (%)

гг гг. гг

излечение 304 (27,5) 211(19,1) 293 (26,5) 808 (73,2)

прогрессия опухоли 112(10,2) - 36(3,3) 23 (2,1) 171 (15,5)

рецидив опухоли 51 (4,6) 35 (3,2) 12(1,0) 98 (8,9)

регионарные метастазы 4(0,4) 7(0,6) 5 (0,5) 16(1,4)

отдаленные метастазы - 3 (0,3) 2(0,2) 5 (0,5)

стабилизация опухоли - - 6(0,5) 6(0,5)

Всего (%) 471 (42,7) 292 (26,5) 341 (30,8) 1104(100)

С 2002 по 2005 гг. в Ленинградской области на 15,5% возросла численность контингентов больных РМП, перенесших радикальный и на 90,7% - комбинированный методы лечения, а также пациентов, завершивших лечение на ранних стадиях опухолевого процесса (на 97,8%), с одновременным уменьшением (на 36,8%) числа случаев летальных исходов от агрессивного развития этого заболевания. Приведенные данные свидетельствуют о повышении качества оказания медицинской помощи больным РМП в Ленинградской области за 2002-2005 гг.

В настоящее время оказание специализированной медицинской помощи больным урологическими заболеваниями в Ленинградском регионе на уровне МУЗ организовано в 4 межрайонных отделениях (132 койко-места),

деятельность которых, несомненно, повышает доступность лечебно-диагностического процесса у больных РМП, однако не позволяет оказывать медицинскую помощь всем нуждающимся Хирургический метод лечения больных РМП, проживающих в малых городах Ленинградской области, оказывается доминирующим в 64% наблюдений, при этом в МУЗ он проводится в 70% случаев Ведущей хирургической технологией в МУЗ у больных этим заболеванием остается открытая резекция мочевого пузыря, при которой положительные результаты оказания медицинской помощи констатируются лишь в 25-30% случаев

Наиболее эффективно возможности современных технологий у больных РМП реализованы в РУЗ и ФУЗ, что способствует увеличению показателя общей выживаемости больных данным заболеванием на 30% и снижению частоты случаев летальных исходов от прогрессирования этой опухоли на 37% Наилучшие показатели общей выживаемости больных РМП отмечены у контингента пациентов, прошедших специализированное лечение в условиях РУЗ (рис 6)

Месяцы

Рисунок 6 - Показатель общей выживаемости больных РМП в 1981-2005 гт с учетом лицензионного ранга ЛПУ, рассчитанный по методу Каплана - Мейера (Р - вероятность)

Для сохранения и дальнейшего повышения качества оказания медицинской помощи больным РМП целесообразен ряд организационных путей: улучшение диспансеризации населения, проведение скринингового обследования населения для раннего выявления РМП, внедрение в практику новых лечебных технологий с учетом ранга ЛПУ; создание системы эффективной реабилитации больных РМП

Организация профилактических медицинских осмотров среди работников предприятий, продукция которых признана опасной в плане развития РМП, является одним из направлений национального проекта «Здоровье»,

реализуемого с 2006 г (в соответствии с Приказом МЗ и СР РФ № 188 от 22 02 2006 г ) При дополнительной диспансеризации жителей Ленинградского региона особое внимание уделялось обследованию работников предприятий из групп риска развития РМП В частности, при проведении профилактических медицинских осмотров населения Киришского района, продукция предприятий которого считается опасной в плане развития РМП, особое внимание было сосредоточено именно на выявлении начальных симптомов этого заболевания В 2006 г среди 1463 работников вредных производств Киришского района опухоли мочевого пузыря верифицированы в 3 раза чаще, чем в предыдущие годы, что свидетельствует о высокой роли параклинических исследований у больных этим заболеванием Сведения о взаимосвязи заболеваемости РМП с деятельностью канцерогенных производств изучены на примере диспансеризации жителей 3-х соседних МО Ленинградского региона-Тосненского, Киришского и Тихвинского районов Численность контингента больных впервые выявленным РМП в Киришском районе в 2,5 раза превысила подобный показатель для населения соседних МО

Опыт верификации РМП на этапе доклинических проявлений опухолевого процесса среди работников вредных предприятий Всеволожского района, с использованием методов УЗИ и морфологической диагностики показал, что при обследовании работников канцерогенного производства РМП выявляется у каждого десятого из контингента людей, ранее не предъявлявших специфических для этого заболевания жалоб Результаты проведения скрининга РМП позволили придти к рекомендациям, согласно которым целесообразно осуществлять следующие меры привлекать в состав врачебных комиссий МУЗ урологов из региональных или федеральных ЛПУ, выполнять скрининг РМП не только среди мужчин, но и среди женщин из групп риска, внедрять диагностические тест-системы (ВТА stat-test) для ранней верификации РМП на предприятиях вредного производства, обязательно передавать результаты скрининга данной патологии из МУЗ в региональный канцер-регистр Эти положения включены в методические рекомендации по организации и технологии скрининга РМП у жителей Ленинградской области

При проведении трехэтапной ультразвуковой диагностики, на этапе скрининга РМП образования мочевого пузыря выявлены у 5 (0,5%) больных Размеры этих опухолей составили 4-6 мм Наибольшее (74%) число случаев РМП впервые верифицировано у больных при использовании внутриполостного и доплеровского сканирования (рис 7)

При выполнении компьютерной и магнитно-резонансной томографии у 76 (48,4%) больных с впервые выявленными новообразованиями мочевого пузыря результаты УЗ-верификации опухолей подтвердились в 59,9% случаев после инициального этапа исследования и в 77,7% наблюдений - после экспертной ультразвуковой диагностики Разница в результатах верификации РМП (44%) при проведении инициального и экспертного этапов сонографии свидетельствует о необходимости повышения квалификации специалистов лучевой диагностики в МУЗ, участвующих в обследовании больных РМП

%

80 70 ■ 60 50 40 30 20 -10 0

Этапы УЗИ-диагностики

Скрининговый Инициальный Экспертный

Рисунок 7 - Результаты верификации РМП при проведении этапной ультразвуковой диагностики

Ультразвуковой метод диагностики позволяет верифицировать РМП на стадии поверхностного роста в 78% случаев Использование продленных курсов поддерживающей БЦЖ-терапии сроком до 36 месяцев после хирургического лечения больных поверхностным РМП в стадиях Т^з-шТ^г способствует уменьшению частоты образования рецидивов опухоли за 2 года наблюдения на 18% Комбинация органосохраняющих операций (ТУРМП, открытая резекция мочевого пузыря) с лучевой или химиолучевой терапией у больных РМП в стадиях Т2-Тза1ЧоМо позволяет увеличить показатель общей выживаемости пациентов на 30% и уменьшить частоту развития рецидивов этой опухоли на 35%, в сравнении с подобными показателями после хирургического лечения пациентов (рис 8)

Методы лечения больных РМП

---- Хирургическое

лечение

- Хирургическое

| ЛТ

Хирургическое

О 10 20 30 40 50 во 70 ВО ВО ЛТ + ПХТ

Месяцы

Рисунок 8 - Показатель общей выживаемости больных инва^ивным РМП после вариантов органосохранякяцего лечения, рассчитанный по методу Каплана - Мейера (Р - вероятность)

Ближайшие результаты радикального хирургического лечения больных инвазивным РМП способствуют увеличению показателя общей выживаемости пациентов на 40% Проведение регионарной ПХТ у пациентов с инвазивным и диссеминированным РМП оказывается эффективным в 62% случаев, что позволяет увеличить продолжительность жизни больных РМП до пяти лет в 30% клинических наблюдений С учетом результатов оказания медицинской помощи больным РМП, к критериям выбора лечебных технологий следует относить у больных поверхностным РМП - стадию опухолевого процесса и размеры опухоли, позволяющие прогнозировать поведение опухоли после адъювантного лечения, в случаях инвазивной формы заболевания -идентификацию клеток РМП в регионарных лимфатических узлах или в слизистой оболочке мочеиспускательного канала, что в 44% случаев не позволяет планировать выполнение традиционных методик деривации мочи после радикальной цистэкюмии Продолжительность жизни больных РМП увеличивается на 35-40% в любой стадии опухолевого процесса при соблюдении этапности и своевременности оказания медицинской помощи этим пациентам

В специализированных подразделениях ЖГУ при подозрении на рецидив РМП у больных с макрогематурией используются высокочувствительные методы флюоресцентной цистоскопии (96%) и цитологического исследования осадка мочи (57%) Значительная себестоимость флюоресцентной цистоскопии, необходимость соответствующего оснащения и профессиональной подготовки специалистов МУЗ не позволяют использовать данный метод диагностики в повседневной практике этих лечебных учреждений При проведении морфологической диагностики рецидивов РМП с использованием метода ВТА-stat test, не требующего наличия в МУЗ цитолога, опухоли верифицированы в 66,7% наблюдений. С учетом относительно высокой специфичности (45,8%) данного метода исследования и умеренной его себестоимости, применение метода BTA-stat test рекомендовано к использованию в МУЗ для верификации новых случаев РМП у населения из групп риска и для оценки лечебною эффекта у больных этой опухолью

Результаты медицинского опроса контингента жителей Ленинградского региона, ранее проходивших лечение по поводу РМП, позволяют констатировать, что медицинская помощь в ЛПУ Ленинградской области для 40% больных РМП труднодоступна, при этом около 50% контингента респондентов не удовлетворены качеством амбулаторной медицинской помощи при РМП С учетом полученных сведений, для повышения качества оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, при РМП целесообразна организация новых (в том числе стационар-замещающих) технологий

В этой связи изучены возможности использования разных технологий оказания медицинской помощи 62 больным РМП в условиях дневных стационаров МУЗ Ленинградской области (табл 3) Контингент больных

поверхностным РМП в возрасте старше 60 лет, которым проводилось лечение в ДС МУЗ, составил 42%

Таблица 3 - Распределение контингента больных РМП в ДС МУЗ с учетом лечебно-диагностических мероприятий и стадии опухоли

Число наблюдений (%) с учетом

Стадии варианта лечебно-диагностического подхода Всего (%)

РМП у внутрипуз системная паллиативн обследова- больных

больных иммунотер полихими операции ние РМП

апия отерапия

Т,Ы0М0 24 - 2 4 30 (48,4)

Т2М(мМо - 4 1 7 12(19,4)

ТзНмМо.! - 7 2 5 14 (22,6)

ТдКМгы - 1 3 2 6 (9,6)

Всего 24 (38,7) 12 (19,4) 8 (12,9) 18(29) 62(100)

Средняя продолжительность пребывания больных поверхностным РМП в ДС МУЗ в период проведения адъювантного лечения составила 1,8±0,5 дня, при выполнении специального урологического обследования (цистоскопия, цистография) 18 пациентам - 3,6±1,4 дня Показатели экономической составляющей стационар-замещающих режимов оказания медицинской помощи больным РМП, изученной на основании сведений о расходах, затраченных на медицинское обеспечение пациентов с этим заболеванием, позволяет констатировать, что годовая экономия при лечении больного РМП в ДС МУЗ составляет 12-17% (рис 9)

100 90 -80 70 . 60 50 -40 -30 20 10

Текущие годовые расходы на 1 койку, тыс руб

-12%

-17%

Место лечения

Отделение онкоурологии ЛООД

ДС МУЗ с питанием пациентов

ДС МУЗ без питания пациентов

Рису нок 9 - Еже1 одные расходы на лечение больно! о РМП в отделении онкоурологии ЛООД и в дневном стационаре МУЗ В целом, использование стационар-замещающих технологий при межрайонных урологических отделениях у больных РМП позволяет- а)

улучшить качество урологического обследования больных РМП путем проведения в ДС эндоскопических и морфологических методов диагностики для последующего лечения этих пациентов в региональных и федеральных ЛПУ, б) проводить адъювантное и паллиативное лечение больных этим заболеванием в ДС МУЗ после завершения этапа специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи при РМП в ЛПУ других лицензионных рангов (РУЗ, ФУЗ, ВУЗ)

Анализ результатов проведения в МУЗ адъювантной (поддерживающей БЦЖ-терапии, системной ПХТ), паллиативной и симптоматической медицинской помощи 169 больным РМП свидетельствуют, что лечебно-диагностические мероприятия при данном заболевании, при соблюдении их алгоритма, могут быть реализованы в условиях ЛПУ любого ранга С учетом этапности оказания медицинской помощи населению малых городов и населенных пунктов сельской местности при РМП, разработаны взаимодополняющие алгоритмы организации обследования и лечения больных РМП, индивидуальные для ЛПУ каждого лицензионного уровня (рис 10)

На региональном и федеральном уровнях алгоритм лечебно-диагностического процесса у больных РМП, проживающих вне региональных административных центров, заключается в организации специализированной, высокотехнологичной и консультативно-методической медицинской помощи этому контингенту пациентов, с учетом возможностей конкретного ЛПУ (рис 11) При отсутствии соответствующих условий и квалификации сотрудников РУЗ оказание современных видов высокотехнологичной медицинской помощи больным РМП целесообразно выполнять в федеральных ЛПУ

Использование системы «АИС» на диспансерном этапе наблюдения больных РМП улучшает контроль за состоянием здоровья пациентов Программное обеспечение АИС позволяет формировать электронный архив данных по больным РМП, включая регистрационные сведения, врачебные назначения, результаты суточного наблюдения пациентов и клинико-лабораторные исследования При оформлении медицинской документации с использованием АИС у 36 больных РМП в МУЗ Ленинградской области было получено в 1,7 раза больше информации о результатах их обследования в сравнении с контингентом пациентов, у которых документация оформлялась в стандартном, печатном виде Таким образом, внедрение АИС в МУЗ Ленинградского региона повышает информативность лечебно-диагностического процесса у больных РМП

Повышения доступности и качества лечебно-диагностических мероприятий у больных РМП можно достичь путем переоснащения центральных районных больниц и их укомплектования урологами и онкологами, создания специальных кабинетов химиотерапии в районных МУЗ, последипломного обучения специалистов онкологической, урологической и диагностической служб регионального здравоохранения, обучения медицинского персонала МУЗ особенностям ухода за больными РМП, проведения в МУЗ систематизированной паллиативной медицинской помощи

больным с запущенными стадиями РМП, повсеместного внедрения информационного сопровождения лечебно-диагностического процесса при данном заболевании

Рисунок 10 - Алгоритм лечебно-диагностического процесса на муниципальном

уровне при РМП

Этап амбулаторного обследования больных

Больные раком мочевого пузыря

рецидив поверхностного рака после лечения в МУЗ

:

впервые верифицированный РМПвМУЗ

С

т

А

Ц

И О

н

А Р Н Ы Й

этап оказания медиц помощи

ТРУЗИ

Реабилита ционный

этап наблюден ия

больных в МУЗ

Дополнительная диагностика стадии опухолевого процесса

1Ы1

Цистоскопия

Внутривенная урография (с цистографией)

КТ(МРТ)

Варианты решений лечебной тактики при^

ФЦС

поверхностном РМП или рецидиве Т,-Т|

инвазивном РМП

ТУР МП

Повторный рецидив илиТ^з

диссеминированно РМП

Радикальное лечение

Низкий и средний

риск рецидива

£

Радикальная цистэктомия

Высокий

риск рецидива

ХТ

Органосохраняющее лечение

РУЗ

(системная ПХТ)

Реабилитация больного РМП

БЦЖ

ФУЗ (ЛТ, репгонарная

химиолучевая терапия)

ДС и наблюдение уролога АПС (контроль рецидивов или дальнейшего развития РМП через 12 недель)

Паллиативная ПХТ в отделении

сестринского ухода (симптоматическая медицинская помощь и поддержание качества жизни)

Рисунок 11 - Алгоритм лечебно-диагностического процесса на региональном уровне при РМП

Заболевание раком мочевого пузыря не является фатальным Внедрение новых лечебных технологий при этой патологии пока не способно остановить рост числа случаев летальных исходов среди жителей России от РМП. Новые организационные подходы при оказании медицинской помощи больным РМП с учетом ранга ЛПУ, несомненно, могут способствовать улучшению результатов

лечения этой категории пациентов, в том числе среди населения, проживающего вне региональных административных центров.

ВЫВОДЫ

1. Высокие показатели заболеваемости раком мочевого пузыря (до 9,6 случаев на 100 тыс жителей) и распространенности этого заболевания (до 35,7 наблюдений на 100 тыс. жителей) среди населения малых городов и сельских поселений являются отражением не только трудностей верификации и лечения больных данной патологией, но и свидетельством большой социальной значимости оказания медицинской помощи при этом заболевании. Для улучшения медицинского обеспечения жителей провинции при раке мочевого пузыря особое значение должно придаваться не только модернизации сугубо технологий лечебно-диагностического процесса, но и совершенствованию его организации, как на федеральном и региональном, так и на муниципальном уровнях

2 При раке мочевого пузыря основная (46%) нагрузка по оказанию медицинской помощи населению, проживающему вне крупных городов, приходится на специалистов муниципальных учреждений здравоохранения, в которых возможности обследования и лечения пациентов существенно ограничены по сравнению с таковыми в лечебных учреждениях региональных административных центров и столичных мегаполисов. Рационализация организации лечения больных раком мочевого пузыря за счет широкого использования высокотехнологичных возможностей лечебно-профилактических учреждений регионального и федерального рангов позволяет уменьшить (до 34%) численность контингента больных данным заболеванием, у которых оказание медицинской помощи завершается на уровне муниципальных лечебных учреждений малых городов и населенных пунктов сельской местности.

3. Хирургический метод лечения больных злокачественными опухолями мочевого пузыря, проживающих в малых городах и населенных пунктах сельской местности, оказывается доминирующим (64%) и проводится: в муниципальных учреждениях здравоохранения в 70% случаев, в региональных лечебных учреждениях - в 70% наблюдений и в федеральных клиниках - в 52% случаев Наиболее эффективно возможности современных технологий лечения больных раком мочевого пузыря реализуются в региональных и федеральных лечебно-профилактических учреждениях. Внедрение современных методик лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи больным раком мочевого пузыря в деятельность специалистов региональных лечебных учреждений способствует увеличению показателя общей выживаемости больных этой патологией на 30% и снижению частоты случаев летальных исходов от агрессивного развития опухоли на 37%

4 Внедрение современных методов оказания медицинской помощи больным раком мочевого пузыря в практику специалистов лечебных

учреждений разных рангов должно сопровождаться изменением представлений о критериях выбора лечебно-диагностических технологий при медицинском обеспечении этой категории больных. С учетом этапности оказания медицинской помощи жителям провинции при раке мочевого пузыря выбор методов обследования и лечения пациентов с этим заболеванием должен осуществляться с помощью коррекции организации лечебно-диагностического процесса Организация проведения радикального хирургического лечения больных раком мочевого пузыря в лечебно-профилактических учреждениях регионального ранга позволяет увеличить в 6 раз численность контингента пациентов с успешными результатами лечения больных инвазивной формой заболевания и на 17% увеличить контингент больных раком мочевого пузыря, перенесших эффективные орган осохраняющие операции. Внедрение в практику специалистов федеральных и региональных клиник комбинированных методов лечения больных раком мочевого пузыря способствует росту численности контингента пациентов, завершивших лечение при данном заболевании на 13%

5 Значение набора лечебно-диагностических методов, применяемых на разных этапах медицинского обеспечения населения малых городов и сельских поселений при раке мочевого пузыря, оказывается неоднозначным Параклинические технологии при обследовании больных раком мочевого пузыря сохраняют свою значимость вплоть до завершающих этапов оказания им медицинской помощи в специализированных лечебно-профилактических учреждениях (в 96% наблюдений выявление рецидивов опухоли возможно при эндоскопической диагностике, в 84% случаев - при использовании ультразвукового и в 57% случаев - морфологического методов исследования) По мере углубления обследования и лечения больных раком мочевого пузыря на этапах медицинского обеспечения населения используются более сложные методики, расширяющие возможности интерпретации получаемых данных. Использование современных технологий лечебно-диагностического процесса при раке мочевого пузыря специалистами региональных и федеральных лечебных учреждений значительно (на 37%) уменьшает частоту случаев летальных исходов от агрессивного развития данной опухоли

6. Эффективность оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при раке мочевого пузыря достигается при рациональной организации лечебно-диагностического процесса, прежде всего, на муниципальном уровне. Создание условий для ранней верификации рака мочевого пузыря у населения провинции, оснащение муниципальных территорий лечебно-диагностической аппаратурой и укомплектование этих лечебных учреждений специалистами урологического и онкологического профилей позволят обеспечить должный объем обследования и лечения контингента больных данным заболеванием в лечебных учреждениях как муниципального, так и регионального уровней. Организация регионального специализированного подразделения онкоурологии способствует увеличению контингентов больных раком мочевого пузыря, перенесших радикальный

хирургический и комбинированный методы лечения на 15,5% и на 90,7%, соответственно. Улучшение результатов лечения больных злокачественными опухолями мочевого пузыря в муниципальных больницах невозможно без организации консультативно-методического и информационного взаимодействия сотрудников лечебных учреждений разного ранга

7 Алгоритм обследования и лечения жителей провинциальных муниципальных образований при раке мочевого пузыря предполагает организацию скрининга ракового поражения мочевого пузыря среди контингентов населения из групп риска по заболеваемости данной опухолью, проведение трехэтапного ультразвукового исследования, позволяющего в 78% случаев точно установить стадию опухолевого процесса, паллиативное и симптоматическое лечение на муниципальном уровне пациентов с диссеминированным раком мочевого пузыря, составляющих до 17% контингента впервые выявленных больных этими опухолями, специализированную медицинскую помощь больным с ранними стадиями опухолевого процесса в межмуниципальных урологических подразделениях, где хирургический метод лечения выполняется 51% контингента больных раком мочевого пузыря, впервые обратившихся за медицинской помощью, специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь в лечебных учреждениях регионального и федерального уровней, что увеличивает показатель общей выживаемости пациентов со злокачественными опухолями мочевого пузыря на 30%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При анализе медико-статистических данных о раковых поражениях мочевого пузыря особое значение целесообразно придавать таким показателям, как. соотношение численности контингента больных раком мочевого пузыря и пациентов, умерших от этого заболевания, частота случаев летальных исходов при данной патологии в течение года с момента выявления опухоли, численность контингента больных злокачественными опухолями мочевого пузыря, живущих более пяти лет Оценку этих показателей необходимо выполнять с учетом данных компьютерных баз лечебно-профилактических учреждений, входящих в систему единого регионального канцер-регистра

2 Для своевременной верификации рака мочевого пузыря в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров, необходима надлежащая организация скрининга среди населения из групп риска, занятого во вредной производственной деятельности В программе такого скрининга, организуемого и проводимого силами и средствами медицинских учреждений, расположенных по месту жительства обследуемого населения, целесообразно использовать методы ультразвуковой и морфологической идентификации опухолей мочевого пузыря Для повышения эффективности оказания медицинской помощи больным раком мочевого пузыря на муниципальном уровне необходимо

оснащение межрайонных специализированных отделений современной лечебно-диагностической аппаратурой.

3. Для достижения оптимальных результатов оказания медицинской помощи больным раком мочевого пузыря в лечебных учреждениях провинции, сопоставимых с таковыми в региональных и федеральных лечебных учреждениях, необходимы, дифференцированное планирование объемов медицинской помощи, осуществляемой этим пациентам с учетом реальных возможностей конкретных лечебно-профилактических учреждений в плане организации и реализации медицинского обеспечения населения, стандартизация обследования и лечения больных данной патологией на основании федеральных протоколов, адаптированных к деятельности лечебно-профилактических учреждений региона, индивидуализация проведения лечебно-диагностических мероприятий при консультативной и методической помощи сотрудников специализированных лечебно-профилактических учреждений

4. При выборе технологий оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений в случаях рака мочевого пузыря целесообразно использовать такие организационные критерии лечебной тактики, как: реализация этапности комбинированного лечения пациентов, возможность выполнения диагностических операций у больных поверхностным раком мочевого пузыря в короткие сроки после перенесенного хирургического вмешательства; осуществление радикального хирургического лечения больных раком мочевого пузыря в наиболее ранней стадии развития опухолевого процесса

5. Для улучшения результатов лечения жителей провинциальных муниципальных образований при раке мочевого пузыря в учреждениях здравоохранения по месту жительства целесообразно применять следующие технологии лечебно-диагностического процесса: трехэтапное ультразвуковое сканирование; высокоспецифичный морфологический скрининг-тест (ВТА stattest), использование которого для выявления больных раком мочевого пузыря или рецидивов данной опухоли не требует привлечения цитолога В специализированных учреждениях здравоохранения улучшение результатов лечения больных раком мочевого пузыря может быть достигнуто за счет внедрения комбинированного метода лечения больных в любой стадии опухолевого процесса

6. Для организации оказания медицинской помощи больным раком мочевого пузыря в дневных стационарах муниципальных учреждений здравоохранения необходимо оснащение данных лечебных подразделений такой эндоскопической аппаратурой, использование которой позволяет выполнять специальные урологические исследования и диагностические операции больным впервые выявленным раком мочевого пузыря или пациентам с рецидивами данной опухоли К такой аппаратуре относятся операционные цистоскопы и ультразвуковые аппараты, оснащенные эндокорпоральными датчиками. Для организации в медицинских учреждениях

региона электронных систем, реализующих информативное сопровождение лечебно-диагностического процесса у больных раком мочевого пузыря, целесообразно кроме компьютерной сети медицинского учреждения обеспечить устойчивый доступ специалистов к базе данных регионального канцер-регистра и бюро медицинской статистики органа управления здравоохранением региона. Для соблюдения преемственности лечебно-диагностического процесса в учреждениях здравоохранения любого ранга необходима разработка стандартной медицинской документации

7. На муниципальном уровне алгоритм организации лечебно-диагностического процесса у жителей провинциальных муниципальных образований при раке мочевого пузыря должен содержать следующие мероприятия осуществление диспансеризации населения, обеспечивающей сбор и анализ данных о результатах обследования и наблюдения контингентов людей, составляющих группы риска по заболеванию раком мочевого пузыря, проведение адъювантного и паллиативного лечения больных в условиях дневных стационаров муниципальных учреждений здравоохранения; осуществление наблюдения за больными, прошедшими оказание специализированной медицинской помощи в региональных и федеральных лечебных учреждениях, при постоянном взаимодействии сотрудников лечебно-профилактических учреждений разного лицензионного ранга

8. На региональном и федеральном уровнях алгоритм лечебно-диагностического процесса у больных раком мочевого пузыря, проживающих вне региональных административных центров, заключается в организации специализированной, высокотехнологичной и консультативно-методической медицинской помощи этому контингенту пациентов, с учетом возможностей конкретного медицинского учреждения. При отсутствии соответствующих условий и квалификации сотрудников учреждений здравоохранения регионального ранга оказание современных видов высокотехнологичной медицинской помощи больным раком мочевого пузыря целесообразно выполнять в федеральных лечебных учреждениях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Старцев, В Ю. Диагностика рецидивов рака мочевого пузыря / В.Ю. Старцев // Вопросы онкологии. - 2001. - Т. 47, № 5. - С. 35-47.

2. Александров, В П Совершенствование методов раннего выявления рецидивов опухолей мочевого пузыря / В П Александров, В Ю. Старцев, Д Г. Кореньков [и др.]//Урология -2002 -№ 6.-С. 51-55.

3 Горелов, С.И Флюоресцентная цистоскопия в диагностике и лечении поверхностного рака мочевого пузыря / С.И Горелов, ВЮ Старцев, ОФ. Каган // Урология. - 2002 - № 1 - С. 25-28

4. Старцев, В.Ю Комбинированное лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря / В.Ю. Старцев, М И. Карелин // Вопросы онкологии. - 2003. -Т. 49,№2.-С. 235-238.

5. Козлов, А.В. Хирургическая тактика в муниципальном учреждении здравоохранения при перфорации искусственного мочевого пузыря. / А.В. Козлов, Д В. Нестеров, Б И. Афанасьев [и др ] // Вестник Рос Воен.-мед. акад. -2005. - Приложение № 1 (13). - С. 348-349.

6. Мовчан, К.Н. Результаты верификации рака мочевого пузыря у жителей Ленинградской области / К.Н. Мовчан, В.Ю Старцев, Л Д. Роман [и др.] / VII Всероссийская науч -практ. конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении» : материалы конф. // Вестник Рос Воен.-мед. акад - 2005 - Приложение № 1 (13). - С. 362363.

7. Мовчан, КН Заболеваемость раком мочевого пузыря у населения Ленинградского региона/КН Мовчан, В.Ю. Старцев, Л Д. Роман [и др.] // VII Всероссийская науч.-практ конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении» : материалы конф. // Вестник Рос. Воен.-мед акад. - 2005. - Приложение № 1 (13) - С. 378.

8. Горелов, С.И Ближайшие результаты радикального хирургического лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря / СИ Горелов, В.Ю Старцев, К Н Мовчан [и др ] // Онкоурология - 2006 — Приложение. - С. 7778.

9. Старцев, В Ю Роль организации в повышении качества медицинской помощи больным раком мочевого пузыря, проживающим вне региональных административных центров / В.Ю. Старцев, КН Мовчан, С.И Горелов // Онкоурология - 2006. - Приложение -С. 116-117.

10. Старцев, В.Ю Результаты оценки восстановления проходимости интрамурального отдела мочеточника после трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу рака / В.Ю Старцев, К.Н. Мовчан, С.И. Горелов [и др]// Онкоурология. - 2006. - Приложение - С 117

11. Старцев, В.Ю Анализ роста заболеваемости раком мочевого пузыря среди жителей Ленинградской области / В.Ю. Старцев, К.Н. Мовчан, Л А. Строкова [и др.] // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И И. Мечникова. - 2006 - № 1 (7). - С. 21-25.

12. Старцев, В Ю. Выбор лечебной тактики у больных поверхностным раком мочевого пузыря / В Ю Старцев, К.Н Мовчан, И.Л. Пулин [и др ] // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И И Мечникова. - 2006 - № 2 (7) - С. 81-84.

13. Старцев, В Ю. Последовательность диагностических мероприятий при раке мочевого пузыря в его дивертикулах / В Ю Старцев, Л.А. Строкова, К Н Мовчан [и др.] // Вестник Рос. Воен -мед. акад. - 2006 - Приложение № 1 (15) -С. 264-265.

14. Строкова, Л А. Ультразвуковая диагностика ранних уродинамических нарушений у больных раком мочевого пузыря / Л А Строкова, В Ю. Старцев К.Н. Мовчан [и др.] // Вестник Рос Воен -мед акад. - 2006. - Приложение № 1 (15) - С. 265-266.

15 Старцев, ВЮ Организация и ближайшие результаты радикального хирургического лечения жителей провинциальных муниципальных образований при инвазивном раке мочевого пузыря / В Ю Старцев, К H Мовчан, С.И. Горелов [и др ] // Вестник Рос Воен -мед акад - 2007. -Приложение № 1(17), часть 2. - С 599-600

16 Горелов, СИ Флюоресцентная цистоскопия при ранней диагностике рака мочевого пузыря / С.И. Горелов, В Ю Старцев, О Ф Каган // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря • материалы 4-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ. - Москва, 2001 -С 10

17. Старцев, В Ю Диагностика рака мочевого пузыря с применением метода магнитно-резонансной томографии / В Ю Старцев, А К. Карпенко // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний Рак мочевого пузыря материалы 4-й Всероссийской науч. конф. с участием стран СНГ. — Москва, 2001.-С. 46

18 Горелов, С.И Применение флюоресцентной цистоскопии для профилактики ранних рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря / С.И Горелов, Б К. Комяков, ОФ Каган [и др.] // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря Материалы 4-й Всероссийской науч конф. с участием стран СНГ -Москва, 2001 -С 54-55.

19 Старцев, В Ю Роль комбинированного метода при органосохраняющем лечении рака мочевого пузыря / ВЮ Старцев, М.И. Карелин // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний Рак мочевого пузыря : материалы 4-й Всероссийской науч. конф с участием стран СНГ.-Москва, 2001.-С 160-161.

20. Старцев, В Ю Анализ использования комбинированного метода при органосохраняющем лечении мышечно-инвазивных рецидивов рака мочевого пузыря / В Ю. Старцев, М.И Карелин // 5-я ежегодная Российская онкологическая конф материалы конф. — Москва, 2001. - С. 143

21. Startsev, V.Yu Evaluation of US, СТ and MRT for differentiation between superficial and muscle-invasive recurrences of bladder neoplasms / V Yu. Startsev, M.I. Karelin, A K. Karpenko // ESUR-2001 . Book of abstracts. - Rotterdam, 2001 -Eur. Radiol. - 2001. - N 11 - D 9

22. Startsev, V.Yu The role of MRI PDD in evaluation of bladder cancer recurrences / V.Yu Startsev, S I Gorelov, A K. Karpenko // 3-rd Congress of Croation Society of Radiology : Book of abstracts - Split, 2002 - P 299.

23 Strokova, L A. Ultrasonography features m patients with urinary disorders / L A. Strokova, S.I. Gorelov, V.Yu. Startsev // 3-rd Congress of Croation Society of Radiology : Book of abstracts - Split, 2002 -P. 319.

24. Startsev, V.Y. Organ-preserved treatment of patients with muscle-invasive bladder cancer / V.Y. Startsev // PACIOU VTI-DUA VII • materials of the conf -Rotterdam,2002 -P. 165

25 Старцев, ВIO. Проведение органосохраняющего лечения при инвазивных рецидивах рака мочевого пузыря / В.Ю. Старцев, М.И Карелин //

6-я ежегодная Российская онкологическая конф. . материалы конф. — Москва, 2002.-С. 120.

26 Startsev, V.Yu. The role of combined method in organ-sparing treatment of muscle-invasive bladder cancer recurrences / V.Yu. Startsev // Arch. Ital Urol, et Androl - 2002. - Vol. 74, N 2. - P. 54-56

27.Старцев, В.Ю. Органосохраняющая терапия у больных инвазивным раком мочевого пузыря / В Ю. Старцев, С И. Горелов // Вестник Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. -2002.-№1.-С 144-147.

28. Startsev, V.Yu The role of MRI PDD in evaluation of bladder cancer recurrences / V.Yu. Startsev, S.I. Gorelov, MI. Karelin / Second international conference on transitional research and preclinical strategies in radiation oncology : materials of the conf. // Radiation Oncology, Biology and Physics. - 2003. - Vol. 55, N2 -P. 502

29. Старцев, В Ю Возможно ли сохранить мочевой пузырь у пожилых больных инвазивным раком этого органа? / В Ю. Старцев, М И Карелин, М И. Школьник [и др.] // IX Международная науч-практ. конф «Рак мочевого пузыря» : материалы конф - Харьков, 2003 - С. 52-57.

30. Гранов, AM Возможности комбинированного лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря / А.М. Гранов, М.И Карелин, В Ю. Старцев // Вестник Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. - 2003 - № 1 - С 77-81

31. Старцев, В.Ю. Выбор метода адъговантной химиотерапии у больных поверхностным раком мочевого пузыря / В Ю. Старцев, И Л. Пулин, Р.Д. Меркурьева [и др ] // Онкологическая урология- от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки) : материалы конф. -Москва, 2004.-С. 171-172

32. Старцев, В.Ю. Современные стратегии при лечении больных раком мочевого пузыря в стадии pTiG3 / В Ю. Старцев, И.Л Пулин // Науч.-практ. конф онкологов, хирургов и урологов Ленинградской области «Рак мочевого пузыря» : материалы конф. - СПб, 2004 - С. 15-20.

33. Старцев, В.Ю. Показания и новые возможности для сохранения мочевого пузыря у больных раком мочевого пузыря / В.Ю. Старцев, МИ Карелин, И.Л. Пулин // Науч.-практ. конф. онкологов, хирургов и урологов Ленинградской области «Рак мочевого пузыря» : материалы конф - СПб, 2004. -С. 36-40.

34. Startsev, V.Yu Adjuvant therapy in different risk-groups of patients with superficial bladder cancer / V.Yu. Startsev, I.L. Pouline, S.I. Gorelov [et al.] // Arch Ital. Urol, et Androl. - 2005. - Vol. 77, N 2. - P. 93-98.

35. Startsev, V. The choice of the adjuvant therapy in patients with superficial bladder cancer / V. Startsev, S. Gorelov, I. Poulme // 4 Baltic States Meeting : materials of the conf. - Riga, 2005. - P. 104-105.

36 Старцев, В.Ю К вопросу о заболеваемости раком мочевого пузыря среди населения Ленинградской области / В Ю. Старцев, К Н. Мовчан, Л Д. Роман [и др.] // Четвертый междунар. урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» : материалы симпозиума. - Н. Новгород, 2005.-С. 85.

37 Старцев, В.Ю Выбор метода лечения у больных раком мочевого пузыря в стадии pTiG3 (литературные данные) / В.Ю Старцев, К.Н Мовчан, Л Д Роман [и др ] // Четвертый междунар. урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» : материалы симпозиума - Н. Новгород, 2005. - С. 86-88

38. Старцев, В.Ю. Использование комбинированных методов диагностики при верификации рака мочевого пузыря в дивертикулах / В.Ю Старцев, К.Н. Мовчан, Л А. Строкова [и др ] // Четвертый междунар урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» материалы симпозиума -Н Новгород, 2005. - С. 89-90.

39 Строкова, Л.А. Использование новых сонографических технологий у больных раком мочевого пузыря / Л А Строкова, В.Ю Старцев, К Н. Мовчан [и др] // Четвертый междунар. урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» • материалы симпозиума - Н. Новгород, 2005. -С. 93.

40. Жаринов, ГМ Возможности контроля токсичности при проведении регионарной химиотерапии у больных инвазивным раком мочевого пузыря / Г М Жаринов, М.В Агафонова, П.Г. Таразов [и др.] // Четвертый междунар урологический симпозиум «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» : материалы симпозиума -Н Новгород, 2005 -С 32-33.

41. Мовчан, К.Н Возможности комбинированной диагностики у больных раком дивертикулов мочевого пузыря / К Н Мовчан, В Ю. Старцев, Л А Строкова [и др ] // XXXV науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» : сборник тезисов - Москва, 2005 - С. 257-258.

42. Мовчан, К.Н Ранняя диагностика рака мочевого пузыря с использованием новых сонографических технологий / К.Н. Мовчан, В Ю Старцев, Л А Строкова [и др.] // XXXV науч.-практ. конф «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» : сборник тезисов - Москва, 2005. — С 259260

43. Старцев, В Ю. Значение роста заболеваемости раком мочевого пузыря среди жителей Ленинградской области / В Ю. Старцев, К.Н Мовчан, Л Д. Роман [и др.] // Российская онкологическая конф. «Методы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» : материалы конф - СПб, 2005 - С 54-56.

44 Старцев, В Ю Статистический анализ заболеваемости раком мочевого пузыря среди жителей Ленинградской области / В Ю Старцев, К.Н Мовчан, С И. Горелов [и др ] // VI Всероссийская науч -практ. конф «Актуальные

вопросы лечения онкоурологических заболеваний» • материалы конф -Москва,2005 -С.62-63.

45. Строкова, Л.А. Сонографическая оценка состояния пузырно-мочеточникового соустья у больных раком мочевого пузыря / Л А Строкова, Б К. Комяков, ВЮ. Старцев [и др.] II VI Всероссийская науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» • материалы конф. - Москва, 2005. - С 64-65.

46. Старцев, В.Ю Нерешенные проблемы оказания медицинской помощи мужчинам пожилого возраста при раке мочевого пузыря / В Ю Старцев, К,Н. Мовчан, С.И Горелов [и др.] // 2-я Всероссийская конф. «Мужское здоровье» : материалы конф - Москва, 2005. - С. 122

47. Старцев, В Ю Значение раннего выявления рака мочевого пузыря у населения провинциальных муниципальных образований / В Ю Старцев, К.Н Мовчан, С.И Горелов [и др.] // Науч.-практ конф. «Диагностика и современные принципы лечения опухолей нижних мочевых путей» . материалы конф - Москва, 2005. - С 54-56

48 Startsev, V. Diagnostic measures in verifying of acute Cowperitis / V. Startsev, S. Gorelov, К Movchan [et al ] / 8 Congress of the ESSM Book of abstracts // J. Sex. Med. - 2006 - P 63.

49. Startsev, V.Yu. US, CT or MRI - what is the best method for verify the depth of invasion of bladder cancer recurrences? / V.Yu Startsev, L A Strokova, SI Gorelov [et al ] // ICTR- 2006 ■ Book of abstracts - Lugano, 2006. - P. 275.

50. Организация и технология скрининга рака мочевого пузыря у жителей Ленинградской области / под ред акад РАМН А Я. Гриненко - СПб, 2006 - 44 с.

51. Совершенствование организации оказания медицинской помощи жителям провинции при раке мочевого пузыря / под ред проф К Н. Мовчана -СПб: ИИА ВМА, 2007. - 200 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИС автоматизированная информационная система

ВМедА ГОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия им. С.М Кирова МО РФ»

ГУЗ государственное учреждение здравоохранения

ДС дневной стационар

ЛОКБ Ленинградская областная клиническая больница

ЛООД Ленинградский областной онкологический диспансер

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

ЛТ лучевая терапия

МО муниципальное образование

МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения

ПХТ полихимиотерапия

РМП рак мочевого пузыря

РУЗ региональное учреждение здравоохранения

ТУРМП трансуретральная резекция мочевого пузыря

ФУЗ федеральное учреждение здравоохранения

ЦМСЧ№122 ФГУ «Центральная медико-санитарная часть № 122» ФМБА

России (клиническая больница им Л Г. Соколова, СПб) ЦНИРРИ ФГУ «Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт МЗ и CP РФ»

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 16 07 2007 Ф-т 60x84'/,, Бумага офсетная Гарнитура Тайме Объем 2,0 п л Тираж 100 экз Зак № 62

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2