Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации лабораторно-инструментальной помощи стационарным больным с различной патологией щитовидной железы

На правах рукописи

□03486506

Смирнова Анна Евгеньевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

- з дв 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003486506

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жукова Лариса Алексеевна

Официальные оппоиепты:

доктор медицинских наук Зимина Эльвира Витальевна доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «__»__2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

Овечкина Ж.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из важных условий повышения качества стационарной медицинской помощи госпитализированным больным с тиреоидной патологией является совершенствование планирования и организации диагностических мероприятий на основе научно обоснованных показателей потребности в лабораторно-инструментальных исследованиях. Это позволит в значительной мере уменьшить число диагностических ошибок, сократить сроки пребывания больных в стационаре и оптимизировать использование специализированного коечного фонда.

Многими авторами были проведены исследования по обоснованию потребности госпитализированных больных с эндокринной патологией в консультативно-диагностических мероприятиях (Дедова Н.Г., 1984; Гуламов A.A., 2005; Савельева Ж.В., 2007; Галебцева О.П., 2008). Однако работ по определению потребности в диагностических мероприятиях госпитализированных больных с тиреоидной патологией не проводилось. Изучение этого вопроса имеет важное значение для совершенствования организации диагнрстического процесса у таких больных и может рассматриваться как решение важной научной проблемы. Указанные положения определили цель и задачи исследования.

Цель исследования: определить потребность в лабораторных и инструментальных исследованиях госпитализированных больных с тиреопатиями и разработать предложения по совершенствованию организации внутрибольнич-ной диагностики в условиях многопрофильной больницы (МПБ).

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить медико-демографическую характеристику госпитализированных больных с различной патологией щитовидной железы в эндокринологических отделениях муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи» (МУЗ ГКБ СМП) и Областной клинической больницы (ОКБ) г. Курска.

2. Определить объем и характер проводимых лечебно-диагностических мероприятий у госпитализированных больных с тиреопатиями.

3. Определить потребность в лабораторно-инструментальной помощи госпитализированных больных с различной патологией щитовидной железы и провести анализ причин необоснованных и дополнительно необходимых исследований.

4. Разработать научно обоснованную систему мероприятий по совершенствованию организации лабораторно-инструментальной помощи больным с тиреопатиями.

Научная новизна.

1. Изучен фактический объем выполненных лабораторно-инструменталь-ных исследований госпитализированных больных с тиреоидной патологией.

2. Определена потребность в лабораторно-инструментальных исследованиях госпитализированных больных с заболеваниями щитовидной железы.

3. Проведен сравнительный анализ фактического объема и потребности в лабораторно-инструментальных исследованиях таким больным, а также показателей объема лабораторно-инструментальных мероприятий, регламентированных медико-экономическими стандартами (МЭС).

4. Разработаны научно обоснованные рекомендации организационных мероприятий по совершенствованию диагностического процесса госпитализированным больным с тиреоидной патологией.

Научно-практическая ценность и внедрение результатов исследования в практику.

В комплексном исследовании с применением анализа клинических и медико-демографических характеристик госпитализированных больных с тиреоидной патологией выявлена закономерность проведения лабораторно-инструментальных исследований и определены пути совершенствования диагностического процесса таким пациентам. Проведенный анализ медико-демографической и клинической характеристики госпитализированных больных с заболеваниями щитовидной железы позволил впервые комплексно оценить фактический объем и потребность в лабораторно-инструментальных мероприятиях таким пациентам.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику лечебно-диагностических учреждений г. Курска, Брянска, в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения КГМУ, на циклах последипломной подготовки руководящих работников здравоохранения.

Разработанные нормативы потребности в лабораторно-инструментальных исследованиях госпитализированных больных с тиреопатиями могут быть использованы во всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) любого уровня на всей территории Российской Федерации с различными организационными особенностями структуры здравоохранения и финансирования.

Связь с планом медицинской науки. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Курского государственного медицинского университета (номер госрегистрации 0120.0511198).

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции Курского государственного медицинского университета 16 октября 2009 года.

Результаты диссертационного исследования доложены на:

- областных научно-практических конференциях эндокринологов (г. Курск, 2008 год);

- заседаниях Департамента здравоохранения администрации г. Курска;

- межрегиональной научно-практической конференции КГМУ «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Курск, 2005);

- 71-й научно-практической конференции КГМУ и сессии Центральночерноземного научного центра РАМН «Университетская наука: взгляд в будущее» (г. Курск, 2006);

- региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ (г. Курск, 2006);

- 74-й научно-практической конференции КГМУ, научного центра РАМН и отделения РАЕН (г. Курск, 2009);

- III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ (г. Воронеж, 2009);

- заседаниях кафедры эндокринологии КГМУ (2008; 2009).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведенный анализ медико-демографической и клинической характеристики госпитализированных больных с тиреоидной патологией, объем и характер диагностических исследований являются основой для определения потребности в лабораторно-инструментальных мероприятиях с целью планирования и организации внутрибольничной диагностической помощи.

2. Оценка показателей фактического объема и потребности в лабораторно-инструментальных исследованиях, анализ объема и причин необоснованных и дополнительно необходимых диагностических мероприятий -основа для повышения качества диагностической помощи больным с патологией щитовидной железы.

3. Научное обоснование потребности в проведении лабораторно-инструментальных исследований - информационная база для разработки предложений по совершенствованию организации диагностического процесса госпитализированным больным с тиреоидной патологией.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертационной работы.

Общий объем работы составляют 319 страниц машинописного текста, в том числе 295 страниц основного текста. Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (209 источников, в том числе 62 зарубежных), приложений. Материалы иллюстрированы 75 таблицами и 17 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на базе МУЗ ГКБ СМП и ОКБ г. Курска.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение посвящено обоснованию актуальности работы, определению целей и задач исследования, характеристике научной новизны и научно-практической значимости, а также сформулированы основные положения, выносимые на защиту, результаты внедрения в практику и данные об апробации.

В первой главе приведен аналитический обзор литературных источников отечественных и зарубежных авторов, отражающих важное медико-социальное значение тиреопатий и их осложнений, определены роль и значение лабораторных и инструментальных исследований в обеспечении качества медицинской помощи больным с заболеваниями щитовидной железы. Подчеркнуто, что патология щитовидной железы имеет стойкую тенденцию роста, характеризуется увеличением сроков временной и стойкой утраты трудоспособности, значительным снижением качества жизни и рядом других медико-социальных проблем. При этом количество заболеваний, выявленных в процессе скрининга,

выше первичной обращаемости в лечебное учреждение, что свидетельствует о большом количестве недиагностируемой патологии. Все это требует четкой организации лечебно-диагностического процесса. Следует ожидать, что планирование и правильная организация диагностического поиска будут способствовать эффективному использованию коечного фонда, раннему выявлению осложнений, снижению числа запущенных случаев и жизненно опасных осложнений и риска врачебных ошибок.

Показано, что качество проводимых лечебно-диагностических мероприятий существенно влияет на показатели эффективности работы лечебных учреждений. Лабораторное исследование занимает 25% времени пребывания больного на койке, а полное и эффективное обследование на доклиническом этапе, широкое использование стационарозамещающих технологий способствовало бы началу лечения больных с первых часов их госпитализации. Ряд авторов указывают на нерациональное соотношение объема диагностических исследований на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах, поэтому возникает необходимость создания стройной консультативно-диагностической службы. Отмечено, что до настоящего времени научные исследования по определению потребности в диагностических мероприятиях у госпитализированных с тиреоидной патологией не проводились, а существующие отраслевые и территориальные стандарты лабораторно-диагностического исследования не имеют научного обоснования.

Во второй главе изложены методика и организация диссертационного исследования, определены объекты исследования, обоснован выбор объема наблюдений, описаны методологические подходы и примененные методы исследования, план и программа диссертационной работы.

Методика исследования основана на принципах преемственности методических подходов ранее выполненных исследований по определению потребности в лабораторно-инструментальной помощи госпитализированным больным, комплексного углубленного изучения медико-демографических и клинических показателей состава и структуры госпитализированных в эндокринологические отделения многопрофильных больниц больных с тиреоидной патологией, а также количественных и качественных показателей, характеризующих фактический объем и потребность в консультативной помощи таких пациентов.

Цели и задачи определили план, программу, методы и объект исследования, методы наблюдения, сбора и обработки полученных результатов, этапы и организацию исследования, формы и пути внедрения результатов диссертационной работы,

Исследование проводилось сплошным методом на базе эндокринологических отделений МУЗ ГКБ СМП и ОКБ. Общий коечный фонд составляет 540 и 970 коек соответственно. Проанализированы медицинские карты госпитализированных больных с тиреоидной патологией с 2001 по 2005 годы общим объемом 1546. Единицей наблюдения являлся больной с заболеванием щитовидной железы, госпитализированный в эндокринологические отделения МУЗ ГБ СМП или ОКБ № 1 г. Курска. Для выкопировки данных нами была специально разработана «Карта стационарного больного с заболеванием щитовидной железы».

В работе были использованы следующие методы исследования: исторический, статистический, экспертный (индивидуальная экспертная оценка), организационного моделирования, монографический, графический.

Исследование проведено в 3 этапа (с июня 2005 г. по апрель 2009 г.).

Результаты диссертационной работы использованы для определения потребности в лабораторно-инструментальной помощи госпитализированных пациентов в эндокринологические отделения многопрофильных больниц с тирео-идной патологией и разработки предложений по совершенствованию организационной модели ее оказания таким больным.

Третья глава посвящена медико-демографической характеристике больных с различной патологией щитовидной железы, госпитализированных в эндокринологические отделения МУЗ ГКБ СМП и ОКБ г. Курска.

Госпитализированные больные чаще страдали послеоперационным гипотиреозом, на их долю приходилось 38,66%. На втором и третьем месте по этому показателю находились диффузный токсический зоб и гипотиреоз на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита (ХАИТ) (18,16% и 17,07% соответственно). Диффузно-узловой токсический зоб и тиреотоксикоз на фоне ХАИТ встречались реже (8,34% и 5,62% соответственно). Доля больных с другими заболеваниями щитовидной железы составляла 12,15% от всех госпитализированных с тиреопатиями.

Доля женщин составила 84,73%, мужчин - 15,27%. Средний возраст госпитализированных с тиреопатиями - 45,75±0,30 года. Наибольшую долю среди госпитализированных больных с заболеваниями щитовидной железы составляли неработающие пациенты без группы инвалидности (36,68%). Инвалиды различных групп среди госпитализированных встречались сравнительно редко (3,10%).

В плановом порядке госпитализировались 97,41% больных, в экстренном всего лишь 2,33%. Экстренная госпитализация наиболее часто встречалась при диффузном токсическом зобе (4,63%).

Чаще всего причиной госпитализации являлась невозможность приемлемой компенсации тиреоидной патологии в амбулаторных условиях (56,53%). В связи с необходимостью проведения обследования перед освидетельствованием в бюро МСЭ госпитализировано 29,20% (от всех причин госпитализации). Доля остальных причин (необходимость уточнения диагноза, обследование по направлению районного военкомата (РВК), подготовка к оперативному лечению, лечение иного заболевания и другие причины) была существенно ниже (6,59%, 2,04%, 1,86%, 1,22% и 2,56% соответственно).

Средняя длительность пребывания больных тиреопатиями в стационаре составила 13,90±0,11 дней. Однако первоначальная госпитализация в отделения другого профиля существенно увеличивала продолжительность пребывания в эндокринологическом стационаре и составляла 24,43±0,79 (р<0,05).

Наибольшая длительность стационарного лечения наблюдалась у больных тиреотоксикозом. Так, при тиреотоксикозе на фоне ХАИТ средняя продолжительность стационарного лечения составляла 16,77±0,43 дней (I ранг), диффузном токсическом зобе - 15,98±0,24 дней (И ранг), диффузно-узловом

токсическом зобе - 15,40±0,35 дней (III ранг). При гипотиреозе на фоне ХАИТ средняя длительность пребывания больного на эндокринологической койке составляла 13,59±0,25 дней (IV ранг), послеоперационном гипотиреозе -13,10±0,16 дней (V ранг).

В четвертой главе представлена клиническая характеристика госпитализированных больных с тиреоидной патологией. Выявлено, что наиболее часто встречалась средняя степень тяжести тиреоидной дисфункции (в 56,97% случаев; р<0,05). На долю пациентов с тяжелой и легкой степенью тяжести тиреоидной дисфункции приходилось 40,36% и 2,67% всех случаев соответственно (р<0,05). Аналогичная ситуация наблюдалась при послеоперационном гипотиреозе, диффузном и диффузно-узловом токсическом зобе, а также тиреотоксикозе на фоне ХАИТ. Однако среди больных гипотиреозом на фоне ХАИТ, а также сравнительно редких заболеваний щитовидной железы, объединенных в группу «другие тиреопатии», преобладали больные с тяжелой тиреоидной дисфункцией, на долю которых приходилось 55,30% и 56,85% случаев соответственно.

У большинства госпитализированных с заболеваниями щитовидной железы наблюдалась субкомпенсация ее функции (51,03% случаев; р<0,05). На долю пациентов с декомпенсацией гипотиреоза и тиреотоксикоза приходилось 35,55% случаев, компенсация тиреоидной дисфункции наблюдалась у 13,43% госпитализированных больных с тиреоидной патологией. Однако при диффузном и диффузно-узловом токсическом зобе преобладали случаи с декомпенсацией тиреоидного статуса (61,99% и 53,49% случаев этих тиреопатий соответственно).

Большинство пациентов страдали тиреопатиями в течение 1-5 лет (45,67%). По мере увеличения давности заболевания доля пациентов с соответствующей длительностью тиреоидного анамнеза постепенно уменьшалась. Так, лишь 19,15% пациентов страдали патологией щитовидной железы в течение 6-10 лет.

В течение всего периода наблюдения острых осложнений тиреоидной патологии (тиреотоксический криз, гипотиреоидная кома) у госпитализированных не наблюдалось. Наибольшее количество хронических осложнений наблюдалось у больных диффузным токсическим зобом (150,00 на 100 госпитализированных с этой патологией). На втором и третьем месте по этому показателю находились больные диффузным токсическим зобом и гипотиреозом на фоне ХАИТ (141,99 и 138,26 соответственно). При послеоперационном гипотиреозе распространенность таких осложнений составила 118,26 на 100 госпитализированных с этой патологией. А реже всего осложнения возникали при тиреотоксикозе на фоне ХАИТ и других тиреопатиях (87,36 и 44,92 на 100 госпитализированных соответственно).

При любых тиреопатиях у больных с давностью заболевания менее одного года среднее число хронических осложнений заболевания щитовидной железы было минимальным (0,70±0,07 на одного больного). По мере увеличения давности заболевания до 1-5 лет наблюдался рост числа осложнений тиреопатий при послеоперационном гипотиреозе (с 0,58±0,14 до 1,16±0,07 осложнений соответственно; р<0,05) и в группе других тиреопатий (с 0,70±0,07 до 1,19±0,05 оелож-

нений соответственно; р<0,05). При давности заболевания 6-10 лет наблюдалось увеличение среднего числа осложнений у больных диффузно-узловым токсическим зобом. По сравнению с группой, имеющей давность заболевания 1-5 лет, число хронических осложнений диффузно-узлового токсического зоба возросло с 1,35±0,17 до 2,15±0,24 осложнений на одного больного (р<0,05).

Следует отметить, что увеличение давности заболевания до 11 и более лет при любой патологии щитовидной железы не сопровождалось статистически значимым увеличением среднего числа хронических осложнений.

Самой частой сопутствующей патологией у госпитализированных с тире-опатиями были заболевания сердечно-сосудистой системы (108,47 заболеваний на 100 госпитализированных). Остальные сопутствующие заболевания встречались у этого контингента больных значительно реже. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у госпитализированных пациентов с тиреопатиями чаще всего встречалась артериальная гипертензия различной этиологии (36,29 на 100 госпитализированных). Сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы реже всего встречались у больных тиреотоксикозом (89,98 на 100 госпитализированных). У больных гипотиреозом и эутиреозом -119,18 и 89,98 на 100 госпитализированных соответственно. Данная ситуация была характерна для артериальной гипертензии и цереброваскулярных заболеваний. Однако различные формы ИБС чаще всего встречались у госпитализированных в состоянии эутиреоза (17,89 на 100 госпитализированных с соответствующей функцией щитовидной железы). Пациенты с тиреотоксикозом по данному показателю занимали второе место (14,83 на 100 госпитализированных). Реже всего ИБС регистрировалась у пациентов с гипофункцией щитовидной железы (12,50 на 100 госпитализированных).

В ходе анализа влияния функции щитовидной железы на фазу течения сопутствующих заболеваний была выявлена более частая декомпенсация сопутствующих заболеваний у больных с тиреотоксикозом, чем у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы (эутиреозом) (25,16%, и 16,67% соответственно (р<0,05)).

В пятой главе представлены количественные и качественные характеристики объема лабораторных и инструментальных исследований у госпитализированных больных с тиреопатиями.

Количество лабораторных методов обследования, назначенных госпитализированным больным с тиреопатиями, составило 741,46 на 100 госпитализированных. Наибольшее количество методов лабораторного исследования применялось у больных с тиреотоксикозом на фоне ХАИТ (863,22 методов лабораторного исследования на 100 госпитализированных). Реже всего методы лабораторного исследования применялись при обследовании госпитализированных с послеоперационным гипотиреозом и другими тиреопатиями (728,26 и 690,91 методов лабораторного исследования на 100 госпитализированных с соответствующей тиреопатией).

Среди отдельных методов лабораторного обследования чаще всего применялись лабораторные исследования крови и определение уровней различных гормонов (312,42 и 156,14 методов на 100 госпитализированных с тиреопатия-ми). Наиболее часто лабораторные методы исследования крови применялись у больных с гиперфункцией щитовидной железы. Так, при тиреотоксикозе на фоне ХАИТ, диффузном и диффузно-узловом токсическом зобе было использовано 328,74, 324,20 и 314,73 методов лабораторного исследования крови на 100 госпитализированных (I, II и III ранги соответственно). Исследование уровней гормонов крови также чаще всего имело место у больных с гиперфункцией щитовидной железы. Так, при тиреотоксикозе на фоне ХАИТ, диффузном и диффузно-узловом токсическом зобе количество использованных методов исследования гормонов крови составило 203,45, 171,89 и 162,79 методов на 100 госпитализированных с данными тиреопатиями (I, II и III ранги соответственно).

Число необоснованно примененных лабораторных методов исследования у больных тиреопатиями было сравнительно небольшим и составляло 10,54 на 100 госпитализированных (1,42% от общего числа использованных методов). Чаще всего необоснованно применялись методы лабораторного исследования крови и мочи (4,27 и 2,98 соответственно). Наиболее частой причиной необоснованного выполнения лабораторных исследований было отсутствие у пациента клинических показаний к его проведению (46,40%), наличие результатов аналогичного исследования, произведенного в амбулаторных условиях (23,20%), дублирование уже имеющихся лабораторных данных и другие причины (19,60% и 10,80% соответственно).

Количество лабораторных методов исследования, обоснованно примененных для обследования госпитализированных больных, составило 730,92 на 100 госпитализированных с заболеваниями щитовидной железы. Наибольшее количество методов лабораторного исследования обоснованно использовалось у больных с тиреотоксикозом на фоне ХАИТ (849,43). Реже всего методы лабораторного исследования обоснованно применялись для обследования госпитализированных с послеоперационным гипотиреозом и другими тиреопатиями (716,72 и 685,03 методов лабораторного исследования на 100 госпитализированных с соответствующей тиреопатией). Среди отдельных методов лабораторного исследования чаще всего обоснованно применялись методы лабораторного исследования крови и определения уровней гормонов (308,15 и 155,37 методов на 100 госпитализированных с тиреопатиями).

Максимальное количество лабораторных методов исследования использовалось при обследовании госпитализированных пациентов с тиреотоксикозом, минимальное - у пациентов в эутиреоидном состоянии (764,33 и 656,84 методов исследования на 100 госпитализированных с соответствующей функцией 1ДЖ; I и III ранги соответственно). У больных с гипотиреозом обоснованно применялось 725,75 методов лабораторного исследования на 100 госпитализированных с гипотиреозом (II ранг).

Лабораторное обследование госпитализированных с тиреопатиями в большинстве случаев производилось в плановом порядке, на долю лабораторных методов исследования, обоснованно примененных по экстренным показаниям, приходилось лишь 2,99% всех лабораторных исследований.

На 100 госпитализированных с тиреопатиями в целом применялось 456,14 методов инструментального обследования. Наиболее высокие показатели фактического объема инструментального обследования наблюдались у госпитализированных с тиреотоксикозом на фоне ХАИТ и в группе пациентов с другими тиреопатиями (548,28 и 473,26 методов на 100 госпитализированных соответственно). Реже всего методы инструментального исследования использовались при обследовании госпитализированных с диффузно-узловым и диффузным токсическим зобом (432,56 и 400,71 методов соответственно).

Наиболее часто при обследовании госпитализированных с тиреопатиями использовались электрофизиологические и ультразвуковые методы исследования (171,67 и 168,63 методов соответственно). У больных с послеоперационным гипотиреозом наиболее востребованными были электрофизиологические методы исследования (195,32 методов). При диффузном и диффузно-узловом токсическом зобе, гипотиреозе и тиреотоксикозе на фоне ХАИТ, других тирео-патиях наиболее часто использовали методы ультразвуковой диагностики.

Число необоснованно примененных инструментальных методов исследования у больных тиреопатиями составляло 2,13 исследований на 100 госпитализированных (0,47% всех использованных методов инструментального обследования). Чаще всего необоснованно использовали методы электрофизиологического исследования (1,49 методов исследований на 100 госпитализированных). Другие виды инструментального исследования применялись необоснованно крайне редко, в абсолютных числах их значение составляло менее 10.

Наиболее частыми причинами необоснованного назначения инструментального обследования были отсутствие соответствующих клинических показаний к проведению (63,44% случаев необоснованного проведения инструментальных обследований), а также наличие результатов аналогичных исследований, выполненных в амбулаторных условиях (23,66% случаев). На долю других причин в общей сложности приходилось 12,90%.

Количество инструментальных методов исследования, обоснованно примененных для обследования, составило 454,01 на 100 госпитализированных с заболеваниями щитовидной железы. Наиболее часто обоснованное использование методов инструментального обследования осуществлялось у госпитализированных с тиреотоксикозом на фоне ХАИТ и в группе пациентов с другими тиреопатиями (545,98 и 471,12 методов соответственно).

Наиболее часто при обследовании госпитализированных с тиреопатиями обоснованно использовались электрофизиологические и ультразвуковые методы исследования (170,18 и 168,50 методов соответственно). В группе больных с послеоперационным гипотиреозом, наиболее часто обоснованно применялись методы электрофизиологического исследования (193,48). При диффузном и диффузно-узловом токсическом зобе, гипотиреозе и тиреотоксикозе на фоне ХАИТ, других тиреопатиях наиболее часто целесообразно применяли методы

ультразвуковой диагностики (155,52, 158,91, 182,58, 194,25 и 158,29 методов УЗИ на 100 госпитализированных с соответствующими видами тиреопатий).

Максимальное количество инструментальных методов исследования обоснованно использовалось при обследовании госпитализированных пациентов с нормальной функцией щитовидной железы (эутиреозом), минимальное -у пациентов с повышенным уровнем тиреоидных гормонов (489,47 и 432,87 методов на 100 госпитализированных с соответствующей функцией ЩЖ; I и III ранги соответственно).

Показатели целесообразного фактического объема лабораторного и инст- • рументального обследования у больных неосложненными тиреопатиями почти не отличались от таковых у госпитализированных, имеющих 1-2 осложнения основного заболевания (723,38 и 720,13 методов лабораторного обследования на 100 госпитализированных с соответствующим числом осложнений основного заболевания; 439,09 и 439,30 методов инструментального исследования). Наличие трех и более осложнений тиреопатии приводило к увеличению количества обоснованно примененных методов лабораторного обследования до 772,62 методов на 100 госпитализированных, инструментальных - до 522,81.

У госпитализированных с тиреопатиями в целом число обоснованно примененных методов исследования увеличивалось параллельно увеличению количества сопутствующих заболеваний. Так, при отсутствии сопутствующей патологии у пациентов с заболеваниями щитовидной железы, не имеющих сопутствующей патологии, обоснованно использовалось 689,02 методов лабораторного исследования на 100 госпитализированных и 301,83 инструментальных исследований. При наличии 1-3-х сопутствующих заболеваний для обследования пациентов было обоснованно применено 710,15 и 509,58 методов лабораторной и инструментальной диагностики соответственно.

Шестая глава посвящена оценке потребности в лабораторно-инструментальных исследованиях госпитализированных больных с тиреоидной патологией.

Потребность в методах лабораторного обследования у госпитализированных с тиреопатиями в целом составила 886,29 методов лабораторного исследования на 100 госпитализированных. Наибольшая потребность в методах лабораторного исследования наблюдалась у больных тиреотоксикозом на фоне ХАИТ (1009,20 методов лабораторного исследования на 100 госпитализированных). На втором месте по уровню потребности в методах лабораторного обследования были пациенты с гипотиреозом на фоне ХАИТ (930,68). Наименьшая потребность была у госпитализированных с диффузно-узловым токсическим зобом и послеоперационным гипотиреозом (887,60 и 825,08 методов).

Среди отдельных методов лабораторного исследования наиболее высокой была потребность в методах исследования крови и определения уровней различных гормонов (351,29 и 202,59 методов на 100 госпитализированных с тиреопатиями). Наиболее высокая потребность в методах общего клинического исследования крови наблюдалась у больных с повышенным уровнем тиреоидных гормонов. Наименьшая потребность в методах клинического исследования крови наблюдалась у пациентов с гипофункцией щитовидной железы. При ти-

реотоксикозе на фоне ХАИТ, диффузном и диффузно-узловом токсическом зобе потребность в методах исследования гормонов крови составила соответственно 233,33, 214,59 и 213,18 методов на 100 госпитализированных. У больных ХАИТ, независимо от функционального состояния щитовидной железы, потребность в методах определения титра антитиреоидных антител была выше, чем при любых иных тиреопатиях (р<0,05) и составила 96,55 и 96,21 методов исследования при тиреотоксикозе и гипотиреозе на фоне ХАИТ.

У госпитализированных тиреопатиями в целом потребность в лабораторных исследованиях удовлетворялась на 82,47%. Максимально удовлетворялась потребность в методах исследования мочи, целесообразный фактический объем их применения составил 91,55%. На втором месте по этому показателю находились методы исследования крови, целесообразный фактический объем которых составил 87,72% от соответствующей потребности (II ранг). Хуже всего удовлетворялась потребность в методах определениях титра антитиреоидных антител (на 28,54%). Причем самые низкие значения этого показателя наблюдались у госпитализированных с гипотиреозом на фоне ХАИТ, а также пациентов с другими тиреопатиями (12,99% и 22,11% соответственно).

Наиболее выраженное несоответствие между целесообразным фактическим объемом и потребностью в методах лабораторного обследования наблюдалось у больных гипотиреозом на фоне ХАИТ и у пациентов с другими тиреопатиями (78,51% и 74,13% соответственно). Лучше всего удовлетворялась потребность в методах лабораторного исследования у госпитализированных с послеоперационным гипотиреозом (86,87%) и больных тиреотоксикозом на фоне ХАИТ (84,17%).

Потребность в лабораторном обследовании у госпитализированных с тиреопатиями в зависимости от тиреоидной функции представлена в таблице 1. Наибольшая потребность в лабораторных методах исследования наблюдалась у госпитализированных с тиреотоксикозом (922,85 методов лабораторного исследования на 100 госпитализированных с тиреотоксикозом; I ранг). У пациентов с нормальной функцией щитовидной железы и госпитализированных с гипотиреозом потребность составляла соответственно 877,89 и 865,84 методов лабораторного исследования на 100 госпитализированных (II и III ранги соответственно).

У госпитализированных с тиреопатиями наблюдалась четкая тенденция к увеличению потребности в методах лабораторного исследования по мере утяжеления состояния пациентов. Так, у госпитализированных в удовлетворительном состоянии потребность в методах лабораторного исследования составила 880,21 методов лабораторного исследования на 100 госпитализированных, в состоянии средней степени тяжести она увеличивалась до 948,24 и максимальной была у больных, поступивших в отделение в тяжелом состоянии (1126,67).

Минимальная потребность в методах лабораторного исследования наблюдалась у пациентов с тиреопатиями, имеющих 1-2 осложнения основного заболевания (868,46 методов на 100 госпитализированных). Пациенты без осложнений основного заболевания занимали по этому показателю второе место (886,46). Самая высокая потребность в методах лабораторного исследования

была у пациентов с тремя и более осложнениями тиреопатии (925,86). При увеличении количества сопутствующих заболеваний потребность госпитализированных с тиреопатиями в методах лабораторного исследования возрастала. Так, у больных тиреопатиями без сопутствующей патологии потребность в методах лабораторного исследования составила 854,88 методов на 100 госпитализированных. При наличии 1-3 сопутствующих заболеваний потребность увеличивалась до 862,11.

Таблица 1

Потребность в лабораторном обследовании у госпитализированных с тиреопатиями в зависимости от тиреоидной функции

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Потребность в методах исследования (на 100 госпитализированных с соответствующей функцией щитовидной железы)

гипотиреоз тиреотоксикоз 1 1 эутиреоз

Исследования кропи: 341,59 368,94 335,79

в т.ч. общее клиническое 103,88 131,46 101,05

биохимическое 117,56 110,42 110,53

Исследования мочи: 129,31 120,64 126,32

в т.ч. общее клиническое 99,35 99,60 100,00

Исследование гормонов крови 19537 217,64 198,95

в т.ч. тнреотропиого гормона 98,28 94,99* 91,58"

прочих гормонов крови 6,14 5,61 13,68'-"

Иммунологические исследовании 147,63 175,15 175,79

в т.ч. определение титра антитиреоидных антител (ктироидной пероксидазе, микро-сомалыгой фракции, тиреоглобулину) 38,36 51,50* 57,89*

Другие лабораторные исследования 6,03 8,62 81

Все лабораторные исследования 865,84 922,85 877,89

Примечание:

- отличается от соответствующих показателей предыдущей колонки (р<0,05); * - отличается от соответствующих показателей пациентов с гипотиреозом (р<0,05); 1 - приведено в абсолютных числах (для абсолютных значений менее 10 расчет интенсивных показателей не производился).

Потребность в методах инструментального обследования у госпитализированных с тиреопатиями в целом составила 546,90 на 100 госпитализированных.

Наибольшая потребность наблюдалась у госпитализированных больных тиреотоксикозом на фоне ХАИТ (616,09 методов инструментального исследо-

вания на 100 госпитализированных) и пациентов с послеоперационным гипотиреозом (583,78). Минимальная потребность в методах инструментального исследования была у госпитализированных с диффузно-узловым и диффузным токсическим зобом (516,28 и 456,23 методов соответственно).

У госпитализированных с тиреопатиями в целом потребность в инструментальных исследованиях удовлетворялась на 83,02%. Лучше всего удовлетворялась потребность в методах электрофизиологического исследования, целесообразный фактический объем применения этих методов исследования составил 95,50%. Хуже всего удовлетворялась потребность госпитализированных с тиреопатиями в методах биопсии и других методах инструментального обследования (на 49,91% и 44,71% соответственно).

Наиболее высокая потребность в методах инструментального исследования наблюдалась у госпитализированных с гипотиреозом (575,65 на 100 госпитализированных). Потребность в методах инструментального исследования у госпитализированных с тиреопатиями без нарушения функции щитовидной железы составила 546,32. Самая низкая потребность наблюдалась у больных, поступивших в эндокринологический стационар в состоянии тиреотоксикоза (500,20 методов).

Структура причин необходимости проведения дополнительных исследований существенно отличалась в группе лабораторных и инструментальных исследований. Так, лабораторные исследования чаще всего требовались в связи с невыполнением ранее назначенных исследований (39,97%), а также в связи с недостаточным обследованием на догоспитальном этапе (30,39%). Инструментальные исследования наиболее часто требовались для верификации диагноза (50,59%), оценки динамики соответствующих показателей (19,27%).

У госпитализированных пациентов с тиреопатиями, не имеющих осложнений основного заболевания, потребность в методах инструментального исследования составила 525,08 на 100 госпитализированных. При наличии 1-2 таких осложнений потребность увеличивалась до 532,33 методов на 100 госпитализированных. При 3-х и более осложнениях основного заболевания потребность в методах инструментального исследования у госпитализированных с тиреопатиями была максимальной и составляла 631,94. Аналогичная тенденция наблюдалась при анализе сопутствующей патологии. Так, у госпитализированных с тиреопатиями без сопутствующей патологии потребность в методах инструментального обследования составила 362,80 методов на 100 госпитализированных без сопутствующих заболеваний. При наличии 1-3 и 4-6 сопутствующих заболеваний потребность в методах инструментального исследования увеличивалась и составляла соответственно 503,79 и 616,67 методов инструментального обследования на 100 госпитализированных с соответствующим количеством сопутствующих заболеваний.

Седьмая глава посвящена научному обоснованию системы организационных мероприятий по совершенствованию лабораторно-инструментальной помощи госпитализированным больным с тиреоидной патологией. Подчеркнуто,

что диагностическую службу на муниципальном уровне необходимо совершенствовать с учетом амбулаторно-поликлинического звена, стационаров, консультативно-диагностических центров, медицинских вузов, работающих в тесном контакте с органами управления здравоохранением.

На рис. 1 представлена структурно-организационная модель оказания диагностической помощи больным с тиреоидной патологией в г. Курске на всех этапах их наблюдения.

Первый этап (амбулаторно-поликлинический) представлен ЛПУ амбулаторно-поликлинического типа, где осуществляется определение показаний к проведению диагностических мероприятий в поликлинике по месту проживания, в том числе направление на УЗИ щитовидной железы; направление в Городской диабето-зндокринологический центр (ГДЭЦ) для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) узлов щитовидной железы и исследования тиреоидных гормонов, обучения в «Тирошколе»; направление на стационарное лечение.

Пациентам с различными заболеваниями щитовидной железы осуществляют постоянный контроль состояния тиреоидного статуса. Всем пациентам с безузловыми формами зоба осуществляют УЗ-контроль и определяют уровень тиреоидных гормонов не реже 1 раза в год. Все больные, у которых при обследовании выявлены злокачественные узловые образования, направляются врачом поликлиники в Курский областной онкологический диспансер (КООД).

Второй этап представлен Курским ГДЭЦ, развернутом на базе многопрофильной больницы скорой медицинской помощи. На этом этапе оказывают высококвалифицированную специализированную помощь больным с тиреопатия-ми и проводят сложные и дорогостоящие лабораторно-инструментальные мероприятия. К ним относятся исследования в крови тиреоидных гормонов, тире-оглобулина и титра антител к различным структурам железы, ТАБ с последующей интерпретацией материала в цитологическом центре, обучение больных вопросам самоконтроля заболевания в «Тирошколе». На базе ГДЭЦ с 2003 года функционирует автоматизированная система мониторинга лиц с тиреоидной патологией среди населения г. Курска.

Существующая двухуровневая модель позволила снизить сроки пребывания больных на стационарных койках, сократить число дублирующих диагностических мероприятий.

С целью совершенствования диагностической службы больным тиреопа-тиями разработаны следующие предложения.

На первом этапе наряду с УЗИ представляется целесообразной организация в поликлиниках лабораторий для определения минимально необходимых для работы на этом этапе гормонов щитовидной железы, тиреоглобулина (ТГ) и титра антител к ТГ. Представляет интерес организация непрерывного процесса обучения вопросам тиреодологии врачей участковых терапевтов поликлиник г. Курска.

Ведомственные поликлиники _ЛПУ амбулаторпо-иоликлшшчеекого типа г. Курска

УВД

А

ЖД №1 №2 БСМП №3 №4 №5 №6 №7

АДДДЛДДЛЛ

г эндокринолога

/\ — Кабинет з /\ — Кабинет «Тирошхолы»

/\ — Кабинет реестра больных с тиреоидной патологией

! дс | — Дневной станионав

Рис. 1. Структурно-организационная модель диагностической помощи г. Курска для больных с тиреоидной патологией.

На втором этапе на базе ГДЭЦ необходимо обеспечить проведение ТАБ и цитологического исследования препарата щитовидной железы специалистами, подготовленными в ведущих центрах РФ, занимающихся проблемой патологии щитовидной железы и тиреоидным раком (г. Москва, Обнинск, Брянск).

Дорогостоящий лечебно-диагностический процесс в стационаре может быть оптимизирован путем открытия на базе многопрофильной больницы дневного эндокринологического стационара, что в значительной мере разгрузит работу стационара, сократит сроки ожидания госпитализации и снизит затраты на стационарное лечение таких больных.

В г. Курске в настоящий момент отсутствует третий этап оказания специализированной медицинской помощи - реабилитационный для пациентов, требующих длительного дальнейшего наблюдения, включающего в себя тщательное обследование. Поэтому, на наш взгляд, представляется очень важным выделить специализированные койки (в количестве 10-15) для таких больных в составе 45-коечного фонда санатория «Маяк», предназначенного для долечивания больных тиреопатиями. Особенно это необходимо для долечивания и реабилитации больных с послеоперационным гипотиреозом.

Внедрение трехуровневой системы диагностических мероприятий на территории г. Курска позволит сократить сроки пребывания больных в стационаре; избежать необоснованных госпитализаций в связи с необходимостью выявления осложнений тиреопатий; снизить дублирование диагностических мероприятий в стационарных условиях; сократить затраты на стационарное лечение.

Система диагностических мероприятий больным с тиреопатиями на разных этапах наблюдения в г. Курске также проводится поэтапно.

На первом этапе (амбулаторно-поликлиническом) наблюдением пациентов занимаются врачи-эндокринологи поликлиник г. Курска. Все городские поликлиники оснащены ультразвуковыми аппаратами. Однако полное обследование тиреоидного статуса, включающее в себя наряду с ультразвуковой диагностикой также гормональные исследования и проведение ТАБ, осуществляется в ГДЭЦ и в различных коммерческих медико-диагностических центрах. Все случаи, неясные в диагностическом плане, направляются врачами-эндокринологами поликлиник г. Курска в ГДЭЦ.

Врачи-эндокринологи поликлинического звена и ГДЭЦ направляют по показаниям на оперативное лечение больных с узловыми формами зоба без признаков малигнизации в хирургическое отделение городской клинической больницы (ГКБ) № 4, где оперативное лечение осуществляют специально подготовленные врачи-хирурги под руководством профессора КГМУ. Пациенты с узлами щитовидной железы с признаками малигнизации по результатам УЗИ и ТАБ, направляются на хирургическое лечение в КООД. Все больные, которым проводится хирургическое лечение по поводу узлового или многоузлового зоба, подвергаются тщательному до-, интра- и послеоперационному лабораторно-инструментапьному исследованию.

Обязательным в процессе совершенствования диагностической службы госпитализированным больным с тиреоидной патологией является комплекс-

ный подход, охватывающий все этапы наблюдения таких пациентов. Невозможно изолированное рассмотрение процесса совершенствования диагностической службы госпитализированным больным без учета амбулаторно-поликлинического этапа их обследования, т.к. этапность и преемственность диагностических мероприятий является одной из важных составляющих на пути совершенствования качества медицинской помощи больным с любой хронической патологией.

Таким образом, в ходе нашего исследования был предложен системный подход к решению функционально-организационной структуры поэтапного оказания диагностической помощи больным с тиреоидной патологией. Преимуществами такой организационно-функциональной модели являются:

1. Преемственность в оказании вне- и внутрибольничной диагностической помощи.

2. Значительное повышение качества внебольничной помощи за счет полного и высокотехнологичного диагностического обследования в стационаре таких больных.

3. Сокращение сроков пребывания таких больных в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре больных с заболеваниями щитовидной железы доля женщин составила 84,73%, мужчин - 15,27%. Различные группы инвалидности имеют лишь 3,10% госпитализированных с тиреопатиями, значительная часть таких больных являются безработными (36,68%). В плановом порядке госпитализируются 97,41% таких больных.

2. Большая часть больных (64,46%) поступают в эндокринологический стационар в состоянии компенсации или субкомпенсации основного заболевания. Более половины госпитализированных (61,84%) имеют гипофункцию щитовидной железы, повышенная функция выявлена у 22,12% стационарных больных. В среднем у одного госпитализированного имеет место 1,18± 0,03 осложнений тиреопатий и 3,36± 0,06 сопутствующих заболеваний.

3. Целесообразный фактический объем лабораторно-инструментальных мероприятий у госпитализированных с тиреопатиями составляет соответственно 730,92 и 454,01 такого исследования на 100 госпитализированных. Среди лабораторных методов чаще всего обоснованно применяют исследования крови и уровня различных гормонов (308,15 и 155,37 соответствующих методов исследования на 100 госпитализированных), а из инструментальных -электрофизиологические и ультразвуковые исследования (170,18 и 168,50 соответствующих методов).

4. Количество необоснованно примененных методов лабораторного и инструментального исследования у госпитализированных с тиреопатиями невелико и составляет 1,42% и 0,47% от общего количества лабораторно-инструментальных обследований. Чаще всего необоснованно применяются лабораторные методы исследования крови и мочи (4,27 и 2,98 соответствующих методов на 100 госпитализированных с тиреопатиями), а также методы элек-

трофизиологического исследования (1,49 методов на 100 госпитализированных с тиреопатиями).

5. Потребность госпитализированных с тиреопатиями в лабораторных и инструментальных исследованиях составляет 886,29 и 546,90 соответственно на 100 госпитализированных, что в 1,21 и 1,20 раза превышает соответствующие показатели целесообразного фактического объема для лабораторно-инструментального обследования. Наиболее выраженное несоответствие между целесообразным фактическим объемом и потребностью наблюдается при исследовании титра антитиреоидных антител и проведении биопсии. Потребность в Этих методах исследования удовлетворяется на 28,54 и 49,91% соответственно.

6. Наибольшую потребность в лабораторных исследованиях имеют госпитализированные с тиреотоксикозом и гипотиреозом на фоне ХАИТ (1009,20 и 930,68 методов лабораторного исследования на 100 госпитализированных с соответствующей тиреопатией). Самая высокая потребность в методах инструментального исследования - у госпитализированных с тиреотоксикозом на фоне ХАИТ и пациентов с послеоперационным гипотиреозом (616,09 и 583,78 на 100 госпитализированных).

7. Минимальная потребность в методах лабораторного исследования наблюдается у госпитализированных с диффузно-узловым токсическим зобом и послеоперационным гипотиреозом (887,60 и 825,08 методов лабораторного исследования на 100 госпитализированных с соответствующей тиреопатией). Самая минимальная потребность в методах инструментального исследования -у госпитализированных с диффузно-узловым токсическим зобом (516,28 и 456,23 методов на 100 госпитализированных с соответствующей тиреопатией).

8. У госпитализированных с тиреотоксикозом наблюдается наибольшая потребность в методах лабораторного исследования и минимальная в методах инструментального исследования (922,85 и 500,20 соответствующих методов исследования на 100 госпитализированных). Госпитализированные с гипотиреозом, напротив, имеют самую высокую потребность в методах инструментального исследования и самую малую в методах лабораторного обследования (575,65 и 865,84 соответствующих методов исследования на 100 госпитализированных).

9. Потребность в лабораторных исследованиях постепенно растет по мере увеличения тяжести состояния при госпитализации больных с тиреопатиями и зависит от числа сопутствующих заболеваний. Эти показатели значительно выше при экстренной госпитализации таких больных в отличии от плановой. Потребность в инструментальных исследованиях растет при увеличении числа осложнений основного заболевания, а в лабораторных изменяется нелинейно. У больных без осложнений она выше, чем у госпитализированных с 1-2 осложнениями. Максимальная потребность в лабораторных исследованиях у госпитализированных с тремя и более осложнениями основного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная методика может быть применена для изучения состояния внутрибольничной диагностической помощи определения потребности в проведении лабораторно-инструментального обследования госпитализированным больным с тиреопатией в других регионах РФ с любыми хроническими заболеваниями.

2. Результаты исследования, характеризующие расхождение показателей фактического объема, потребности и объема диагностических мероприятий госпитализированным больным с тиреопатиями, регламентированного медико-экономическими стандартами (МЭС), указывают на целесообразность пересмотра МЭС на базе данных проведенного исследования с учетом клинического течения тиреопатий (осложнений, степеней тяжести при поступлении, наличие сопутствующей патологии, вида госпитализации и т.д.).

3. Структурно-функциональные модели проведения лабораторно-инструментального обследования больных с заболеванием щитовидной железы на различных этапах наблюдения могут быть использованы комитетами здравоохранения субъектами РФ для повышения КМП больным с тиреопатиями.

4. Материалы исследования могут быть использованы в системе последипломного обучения руководящих кадров, эндокринологов, диабетологов, терапевтов и других специалистов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние некоторых нозологических особенностей пациентов на степень тяжести послеоперационного гипотиреоза / Л.А. Жукова, Т.Ю. Лебедев, Н.С. Андреева и др. // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. КГМУ. - Курск, 2005. - С. 283-284.

2. Андреева, Н.С. Оценка распространенности рака щитовидной железы среди взрослого населения г. Курска за 1997-2003 годы / Н.С. Андреева, Ж.В. Савельева, А.Е. Смирнова // Университетская наука: взгляд в будущее: сб. тр. 71-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем, науч. центра РАМН. - Курск: КГМУ, 2006. - Т. 1. - С. 72-73.

3. Нозологические особенности больных послеоперационным гипотиреозом в современных условиях / Н.С. Андреева, Т.Ю. Лебедев, Ж.В. Савельева, А.Е. Смирнова // Матер, регион, науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию ф-та последипломного обр. КГМУ (24 марта 2006 г., г. Курск). - Курск: КГМУ, 2006.-С. 140.

4. Риск рецидива узлового зоба у больных с послеоперационным гипотиреозом / Т.Ю. Лебедев, Ж.В. Савельева, А.Е. Смирнова, Д.В. Лопатин // Университетская наука: взгляд в будущее: сб. тр. 71-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск: КГМУ, 2006. - Т. 1. -С. 40-41.

5. Смирнова, А.Е. Анализ целесообразного объема лабораторных исследований госпитализированных больных с тиреопатиями в зависимости от тиреоидного статуса / А.Е. Смирнова // Курский науч.-практ. вестник «Человек и его здоровье». - 2008. - № 3. - С. 69-73.

6. Смирнова, А.Е. Распространенность осложнений у госпитализированных больных тиреопатиями / А.Е. Смирнова, Л.А. Жукова, A.A. Гуламов // Вестн. мед. стоматол. ин-та. - 2008. - № 4. - С. 51-52.

7. Факторы, определяющие потребность в консультативной помощи госпитализированных больных с тиреопатиями / Ж.В. Савельева, Л.А. Жукова, A.A. Гуламов, А.Е. Смирнова // Матер. III Всерос. конф. молодых ученых, организ. ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ (20-21 февраля 2009 г., г. Воронеж). - Воронеж, 2009. - С. 131-133.

8. Смирнова, А.Е. Медико-демографическая характеристика госпитализированных больных с тиреопатиями / А.Е. Смирнова // Университетская наука: теория, практика, инновация: сб. тр. 74-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отд. РАЕН. - Курск: КГМУ, 2009,-Т. 1,-С. 233-235.

9. Смирнова, А.Е. Потребность в лабораторных исследованиях у госпитализированных больных с тиреопатиями / А.Е. Смирнова // Университетская наука: теория, практика, инновация: сб. тр. 74-й науч. конф. КГМУ и сес. Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН и отд. РАЕН. — Курск: КГМУ, 2009.-Т. 1.-С. 236-239.

Лицензия JIP № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 11.11.2009 г. Подписано в печать 12.11.2009 г. Формат 30х42'/в Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 108А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Заболевания щитовидной железы занимают ведущее место после сахарного диабета в структуре эндокринных заболеваний. Тиреоидная патология сопровождается развитием множества осложнений и вовлечением в патологический процесс многих органов и систем. Запоздалая диагностика этих осложнений ведет за собой раннюю инвалидность и высокий риск смертности таких больных. Особенно это касается сердечно-сосудистых осложнений, развитие которых может привести к нарушению ритма сердца, сердечной недостаточности и гидроперикарда (Савельева Ж.В., 2007). Поэтому особенно важной в ходе динамического наблюдения таких пациентов представляется своевременная диагностика тиреопатий и их осложнений. Специализированная помощь, оказываемая больным с тиреопатиями, является I высокоинформативной и своевременной, требующей значительных финансовых затрат. Этим можно объяснить интерес отечественных исследователей к вопросам состояния стационарной помощи больным с хроническими заболеваниями (Жуков В.А. и соавт, 1994; Чухраев A.M., 2000 и др.). Решение вопроса совершенствования стационарной помощи и повышения ее эффективности и по сей день вызывает интерес многих исследователей (Гуламов А.А., 2005; Савельева Ж.В., 2007; Галебцева О.П., 2008 и др.). Конечной целью этого процесса является повышение качества медицинской помощи (КМП) больным с хронической патологией (Гуламов А.А., 2005). Своевременная лабораторно-инструментальная диагностика хронических заболеваний является важнейшей составляющей повышения КМП. Поэтому исследование, направленное на совершенствование организации лабораторно-инструментального обследования, является актуальным и имеет важное практическое значение.

Медико-социальное значение тиреоидной патологии не вызывает сомнения, а изучение вопроса совершенствования внутрибольничной диагностической помощи больным с тиреопатиями имеет важное научное и практическое значение.

Цель исследования: определить потребность в лабораторных и инструментальных исследованиях госпитализированным больным с тиреопатиями и разработать предложения по совершенствованию организации внутрибольничной диагностики в условиях многопрофильной больницы (МПБ).

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить медико-демографическую характеристику госпитализированных больных с различной патологией щитовидной железы в эндокринологических отделениях муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница скорой медицинской помощи» (МУЗ ГКБ СМП) и Областной клинической больницы (ОКБ) г. Курска.

2. Определить объем и характер проводимых лечебно-диагностических мероприятий у госпитализированных больных с тиреопатиями.

3. Определить потребность в лабораторно-инструментальной помощи госпитализированным больным с различной патологией щитовидной железы и провести анализ причин необоснованных и дополнительно необходимых исследований.

4. Разработать научно обоснованную систему мероприятий по совершенствованию организации лабораторно-инструментальной помощи больным с тиреопатиями.

Научная новизна. В комплексном исследовании с применением анализа клинических и медико-демографических характеристик госпитализированных больных с тиреоидной патологией выявлена закономерность проведения лабораторно-инструментальных исследований и определены пути совершенствования диагностического процесса таким пациентам.

1. Изучен фактический объем выполненных лабораторно-инструментальных исследований госпитализированным больным с тиреоидной патологией.

2. Определена потребность в лабораторно-инструментальных исследованиях госпитализированным больным с заболеваниями щитовидной железы.

3. Проведен сравнительный анализ фактического объема и потребности в лабораторно-инструментальных исследованиях таким больным, а также показателей объема лабораторно-инструментальных мероприятий, регламентированных медико-экономическими стандартами (МЭС).

4. Разработаны научно-обоснованные рекомендации организационных мероприятий по совершенствованию диагностического процесса госпитализированным больным с тиреоидной патологией.

Научно-практическая ценность и внедрение результатов исследования.

Проведенный анализ медико-демографической и клинической характеристики госпитализированных больных с заболеваниями щитовидной железы позволил впервые комплексно оценить фактический объем и потребность в лабораторно-инструментальных мероприятиях таким пациентам.

Разработанные нормативы потребности в лабораторно-инструментальных исследованиях госпитализированным больным с тиреопатиями могут быть использованы во всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) любого уровня на всей территории Российской Федерации с различными организационными финансирования. особенностями структуры здравоохранения и

Связь с планом медицинской науки.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с, планом научно-исследовательских работ Курского государственного медицинского университета (КГМУ) (номер госрегистрации 0120.0511198).

Апробация работы и публикации.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции КГМУ 16 октября 2009 года.

Основные положения и результаты диссертационной работы нашли отражение в 9 публикациях.

Результаты диссертационного исследования доложены на;

- областных научно-практических конференциях эндокринологов (г. Курск, 2008 год);

- заседаниях Департамента здравоохранения администрации г. Курска; межрегиональной научно-практической конференции КГМУ «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Курск, 2005);

- 71 научно-практической конференции КГМУ и сессии ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН «Университетская наука: взгляд в будущее» (г. Курск, 2006);

- региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ (г. Курск, 2006);

- 74 научно-практической конференции КГМУ научного центра РАМН и отделения РАЕН (г. Курск, 2009);

- III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. Н.Н. Бурденко и КГМУ (г. Воронеж, 2009);

- заседаниях кафедры эндокринологии КГМУ (2008; 2009).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведенный анализ медико-демографической и клинической характеристики госпитализированных больных с тиреоидной патологией, объем и характер диагностических исследований является основой для определения потребности в лабораторпо-инструментальных мероприятиях с целью цланирования и организации внутрибольничной диагностической помощи.

2. Оценка показателей фактического объема и потребности в лабораторно-инструментальных исследованиях, анализ объема и причин необоснованных и дополнительно необходимых диагностических мероприятий - основа для повышения качества диагностической помощи больным с патологией щитовидной железы.

3. Научное обоснование потребности в проведении лабораторно-инструментальных исследований - информационная база для разработки предложений по совершенствованию организации диагностического процесса госпитализированным больным с тиреоидной патологией.

Объем и структура диссертационной работы.

Общий объем работы составляют 319 страниц машинописного текста, в том числе 295 страниц основного текста. Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (208 источников, в том числе 62 зарубежных), приложений.

2. Результаты исследования, характеризующие расхождение показателей: фактического объема, потребности и объема диагностических мероприятий, госпитализированным больным с тиреопатиями, регламентированного медико-экономическими стандартами (МЭС), указывают на целесообразность пересмотра МЭС на базе данных проведенного исследования по научному обоснованию потребности в проведении лабораторно-инструментального обследования с учетом клинического течения тиреопатий (осложнений, степеней тяжести при поступлении, наличие сопутствующей патологии, вида госпитализации и т.д).

3. Структурно-функциональные модели проведения лабораторно-инструментального обследования больных с заболеванием щитовидной железы на различных этапах наблюдения могут быть использованы комитетами здравоохранения субъектами РФ для повышения КМП больным с тиреопатиями.

4. Материалы исследования могут быть использованы в системе последипломного обучения руководящих кадров, эндокринологов, диабетологов, терапевтов и других специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанная методика может быть применена для изучения состояния внутрибольничной диагностической помощи определения потребности в проведении лабораторно - инструментального обследования госпитализированным больным с тиреопатией в других регионах РФ с любыми хроническими заболеваниями.