Совершенствование организации медицинской помощи взрослому городскому населению с патологией щитовидной железы

Андреева, Наталья Станиславовна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации медицинской помощи взрослому городскому населению с патологией щитовидной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Андреева, Наталья Станиславовна Курск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование организации медицинской помощи взрослому городскому населению с патологией щитовидной железы

На правах рукописи

Андреева Наталья Станиславовна

Совершенствование организации медицинской помощи взрослому городскому населению с патологией щитовидной железы

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жукова Лариса Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич

кандидат медицинских наук Кононенко Константин Викторович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 14.10. 2004 г. в 14 часов

на заседании диссертационного совета К 208.039.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ»

И „

Автореферат разослан

13.09.

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Пашин Ё.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования. На сегодняшний день недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью 100 миллионов россиян [Трошина Е.А., 2003]. Особая медико-социальная значимость данной проблемы определяется тем, что в условиях йодного дефицита снижается интеллектуальное и физическое развитие детей, нарушается половое созревание в подростковом возрасте, у женщин наблюдается высокая частота осложнений беременности и родов [Дедов И.И. и соавт., 1992; Касаткина Э.П., 1997; Щеплягина Л.А., 1997].

Ситуацию усугубила экологическая катастрофа, возникшая в результате аварии на Чернобыльской АЭС. На территориях, пострадавших от аварии, резко возросла заболеваемость различной патологией щитовидной железы и, что особенно опасно, тиреоидным раком (в 7,5-15,6 раза) [Таллинский А.П., Ан-гасТЛ., 1994; Отчет АЙФЕКА, 1995]

Учитывая всю важность медико-социальной, экономической значимости проблемы йодного дефицита и необходимость принятия срочных мер по его ликвидации, Правительство РФ в 1999 приняло постановление № 1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода» [Отчет Министерства здравоохранения РФ, 2001]. В рамках выполнения п. 4 этого постановления совместным приказом Министерства здравоохранения и президента Российской академии медицинских наук № 185/37 от 30.05.2000 г. на базе ЭНЦ РАМН создан Центр по йоддефицитным заболеваниям МЗ РФ. Основными задачами Центра являются координация мониторинга йоддефицитных заболеваний щитовидной железы в регионах России, оценка эффективности их профилактики, диагностики и лечения, организация методической работы по данной проблеме [Трошина Е.А., 2003].

Во исполнение вышеизложенных постановления и приказа в субъектах Российской Федерации осуществляются мероприятия по созданию тиреоидной службы и повышению качества специализированной помощи больным с раз-

личной патологией щитовидной железы [Анциферов М.Б., Дорофеева Л.Г., 2004].

В г. Курске с 2001 года при участии автора диссертации проводится работа по созданию городской тиреоидной службы, организационные и методические аспекты которой нашли отражение в данной работе.

Цель исследования заключается в разработке научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию системы организации специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи взрослому населению г. Курска с различными заболеваниями щитовидной железы.

Для реализации поставленной цели были сформулированы и решены следующие задачи исследования:

1. Изучены заболеваемость, инвалидность и смертность по причине различных заболеваний щитовидной железы среди взрослого населения г. Курска.

2. Разработана система оказания специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с тиреоидними заболеваниями в условиях областного центра Центрально-Черноземного района России.

3. Разработаны принципы организации специализированной медицинской помощи и автоматизированная система мониторинга пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы.

4. Обоснована система мероприятий по профилактике тиреопагий.

5. Научно обоснована система мероприятий по непрерывному обучению больных с патологией щитовидной железы с последующей оценкой уровня знаний по самоконтролю и профилактике.

Научная новизна исследования заключается в том, что в условиях социально-экономических преобразований и реформирования россии здравоохранения впервые:

- комплексно изучены уровень и тенденции изменения заболеваемости, инвалидности и смертности в связи с различными заболеваниями щитовидной железы среди взрослого населения г. Курска, что позволило оценить медико-

социальную значимость заболеваний щитовидной железы на территории города;

- научно обоснованы принципы организации специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи пациентам с тиреоидны-ми заболеваниями в современных условиях муниципального здравоохранения;

- разработана система организации специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы в условиях областного центра Центрально-Черноземного района России (г. Курск);

- разработано информационное и программное обеспечение автоматизированной системы мониторинга больных с тиреоидной патологией;

- научно обоснована система мероприятий по обучению пациентов с заболеваниями щитовидной железы, и разработана программа по обучению больных с данной патологией.

Научно-практическая ценность и внедрение результатов в практику.

1. Результаты настоящего исследования позволили получить социально-гигиеническую характеристику взрослого контингента больных с патологией щитовидной железы и на научной основе комплексно оценить медико-социальную значимость заболеваний щитовидной железы.

2. Разработанная система организации поликлинической и стационарной медицинской помощи взрослому городскому населению с патологией щитовидной железы может быть использована при планировании организации медицинской помощи таким больным в здравоохранении других регионов.

3. Предложенные принципы профилактики заболеваний щитовидной железы могут быть использованы руководителями здравоохранения при организации специализированной медицинской помощи пациентам с тиреопатиями.

4. Разработанное информационное и программное обеспечение автоматизированной системы мониторинга больных с заболеваниями щитовидной железы может быть внедрено в муниципальное здравоохранение г. Курска и других регионов.

5. Разработанная и внедренная в г. Курске программа обучения больных с заболеваниями щитовидной железы может быть использована в других регионах.

Результаты и материалы исследования были использованы при подготовке следующих регламентирующих организационно-методических документов и справочно-информационных материалов:

- Программа обучения больных с тиреоидной патологией;

- Аналитическая справка и доклад на коллегии департамента здравоохранения г. Курска о состоянии тиреоидной службы города (2003 г.);

' - Приказ департамента здравоохранения г. Курска от 22.06.2004 г. № 72-ОД «Карта регистрации и наблюдения больного с заболеванием щитовидной железы».

- Приказ департамента здравоохранения г. Курска от 12 июля 2004 г. № 80-ОД «О создании единой информационной базы данных мониторинга больных с патологией щитовидной железы в городе Курске».

Материалы и результаты настоящего исследования были использованы при создании тиреоидной службы г. Курска, внедрены в систему до- и последипломной подготовки кафедры эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета, практическую деятельность органов здравоохранения г. Курска и г. Белгорода (акты внедрения от 5.03.2004, 19.03.2004).

Разработанные принципы и система организации внебольничной и стационарной медицинской помощи взрослому городскому населению, система профилактики заболеваний щитовидной железы могут быть использованы при создании тиреоидной службы в других городах России.

Связь с планом медицинской науки. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы КГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели и тенденции в изменении уровня заболеваемости, инвалидности и смертности по причине различных заболеваний щитовидной железы на территории г. Курска за 1997-2003 годы.

2. Разработка системы мероприятий по совершенствованию специализированной медицинской помощи пациентам с тиреоидной патологией требует комплексного подхода, включающего оценку социально-гигиенических показателей этого контингента больных и научно обоснованной системы организации медицинской помощи таким пациентам.

3. Система профилактики тиреоидных заболеваний в условиях здравоохранения областного центра требует внедрения критериев определения групп риска, оптимизации учета лиц, относящихся к этим группам, дифференцированного подхода при организации учебных групп и применения структурированной программы в процессе обучения больных с патологией щитовидной железы.

4. Научное обоснование необходимости непрерывного обучения больных с тиреопатиями.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции Курского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации 03.06.2004 г.

Публикации.

Основные результаты и положения диссертационной работы нашли отражение в 9 публикациях, в том числе 2 в центральной печати. В публикации включены результаты исследований, полученные лично автором.

Результаты исследования были доложены на:

- областных конференциях эндокринологов (г. Курск, 2002, 2003, 2004 гг.);

- заседании департамента здравоохранения администрации г. Курска (2003 г.).

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, предложений, списка литературы (200 источников, в том числе 75 зарубежных), 5 приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 23 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на базе кафедры эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность и медико-социальная значимость проблемы совершенствования медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями щитовидной железы на муниципальном уровне в свете постановления № 1119 Правительства РФ от 5.10.1999 г. «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода» и Приказа Министерства здравоохранения РФ и Российской академии медицинских наук «О создании Центра по йоддефицитным состояниям МЗ РФ» от 30.05.2000 г. № 185/37.

Обоснована необходимость данного комплексного социально-гигиенического исследования, изложены цель и задачи диссертационной работы, научная новизна и практическая значимость результатов, сформулированы положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит анализ современного состояния проблемы в области изучения распространенности, классификаций различных заболеваний щитовидной железы, современных лабораторно-инструментальных методов диагностики.

На основании литературных источников дана оценка состояния тиреоид-ной службы России в целом и рассмотрены вопросы, возникающие при ее становлении. Подчеркивается, что поликлиническая служба как основа первичного звена в системе оказания специализированной медицинской помощи больным с тиреоидной патологией нуждается в серьезном реформировании и требует ее выделения как преобладающей.

При анализе литературы обнаружен существенный пробел, касающийся комплексного подхода к созданию тиреоидной службы России в современных условиях дефицита финансирования.

Приску и научному обоснованию оптимальной системы организации специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с различными заболеваниями щитовидной железы в современных условиях областного центра Центрально-Черноземного района России посвящено настоящее исследование.

Вторая глава освещает методику и организацию данной работы, характеризует избранные методологические подходы и методы исследования, примененные для достижения цели и решения поставленных задач, содержит план и программу диссертационной работы.

Методика настоящего исследования базируется на комплексном социально-гигиеническом изучении заболеваний щитовидной железы и организации специализированной медицинской помощи взрослому городскому населению с тиреопатиями.

В работе использованы следующие методы исследования: исторический (литературно-аналитический), статистический, социологический, экспертный, организационного моделирования и организационного эксперимента, монографический и графический.

Социально-гигиенический этап выполнен на базе лечебно-профилактических учреждений г. Курска и посвящен анализу основных социально-гигиенических показателей (заболеваемость, инвалидность, смертность). Кроме того, проведен анализ состояния организации медицинской помощи больным с данной патологией, разработана и внедрена новая организационно-функциональная модель оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению областного центра Центрально-Черноземного района Российской Федерации.

Объектом этого этапа исследования были взрослые больные с заболеваниями щитовидной железы, обратившиеся в лечебно-профилактические учреж-

дения (ЛПУ) г. Курска, инвалида: и умершие от тиреопатий, а также система организации медицинской помощи больным с данной патологией.

Для выполнения социально-гигиенического этапа исследования были использованы следующие источники информации:

- официатьные материалы и литературные источники;

- данные об обращаемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, о госпитализированных больных, инвалидах и умерших от заболеваний щитовидной железы за 1997-2003 годы (первичные учетные и отчетные данные ЛПУ г. Курска, карты амбулаторного больного, у. ф. № 025/у, ф. № 12, истории болезни госпитализированных больных; материалы статистического бюро департамента здравоохранения г. Курска (ф. № 7, ф. № 12, ф. № 14, ф. № 16, ф. № 30, демографические показатели)), годовые отчеты заведующего отделением эндокринологии МУЗ ГБ СМП, годовые отчеты главного внештатного городского эндокринолога, данные отделения областного центра медико-социальной экспертизы Курской области, непосредственные наблюдения, полученные в результате посещения эндокринологических и онкологических кабинетов городских поликлиник; первичные материалы оценки уровня знаний пациентов по самоконтролю («Анкета оценки уровня знаний пациентов по самоконтролю») и материалы компьютерной сети INTERNET и др.

При выполнении данного этапа применен сплошной метод наблюдений. Исследованием были охвачены пациенты с заболеваниями щитовидной железы, обратившиеся за амбулаторно-поликлинической помощью (3106), случаи заболеваний с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ - 670), больные, госпитализированные в городские больницы по поводу тиреоидной патологии (1359). Сплошным методом наблюдения были охвачены все инвалида: (97) и умершие (29) от заболеваний щитовидной железы.

Глубина исследования составила 7 лет (1997-2003 годы).

При реализации всех аспектов исследования осуществлялась статистическая обработка материала на ЭВМ,с применением программы «Excel». Рассчитывались и анализировались абсолютные, экстенсивные и интенсивные по-

казатели. Применялись методы вариационной статистики, динамических рядов, корреляционный анализ. Достоверность различия сравниваемых показателей определялась с учетом критерия Стьюдента.

Результаты данного исследования были использованы для научного обоснования принципов и системы организации специализированной поликлинической и стационарной помощи больным с тиреопатиями в условиях муниципального здравоохранения областного центра Центрально-Черноземного района России.

Третья глава посвящена анализу заболеваемости, инвалидности, а также смертности среди пациентов с заболеваниями щитовидной железы за 1997-2003 годы.

В результате проведенного исследования выявлен рост обращаемости взрослого городского населения в поликлинические учреждения г. Курска по поводу различных тиреоидных заболеваний (р<0,05) с 1997 г. по 2003 г.

В структуре обращений по поводу болезней щитовидной железы лидирующее место занимала обращаемость взрослого населения в связи с узловым зобом, гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом.

При этом в структуре гипотиреоза за исследуемый период увеличилась доля послеоперационной формы заболевания с 35,7 до 84,8% (р<0,05). Нами определена прямая корреляционная зависимость между ростом узлов, струмэк-томий и послеоперационными формами гипотиреоза за исследуемый период (г=0,87; р<0,05). Таким образом, увеличение распространенности узлового зоба, связанное с наличием на территории города легкого йодного дефицита, привело к росту послеоперационного гипотиреоза.

Выявлено, что на территории г. Курска в условиях легкого йодного дефицита наибольший коэффициент темпов прироста среди других тиреопатий имел узловой зоб.

Рост впервые выявленной заболеваемости в связи с тиреопатиями сохранялся до 2001 года, в 2002 году произошло снижение этого показателя, а затем вновь повышение, при этом все изменения носили достоверный характер

(р<0,05). Средний показатель впервые выявленной заболеваемости составил 79,4 случая на 100 тыс. взрослого населения, при ежегодной скорости прироста- 8,9 случая.

Установлена тенденция увеличения впервые выявленной заболеваемости гипотиреозом до 1999 года (р>0,05), а с 2000 по 2002 годы отмечен достоверный рост данного показателя (р<0,05). Наблюдавшееся изменение его значения в 2003 г. не имело достоверного отличия от аналогичного показателя в 1997 г. (р>0,05). Необходимо отметить, что пик роста данной патологии в 2000-2001 годах совпал с работой проекта «Тиромобиль» в г. Курске.

Впервые выявленная заболеваемость аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом имела характер устойчивого роста до 2001 года. Несмотря на некоторое снижение этого показателя в 2002-2003 годах, он оставался достоверно выше показателя 1997 года (р<0,05). Темп роста данного показателя по причине аутоиммунного тиреоидита и узлового зоба в 2003 году по отношению к 1997 году составил 221,9% и 152,1% соответственно.

До 2000 г. впервые выявленная заболеваемость тиреотоксикозом имела тенденцию к увеличению, которая не была достоверной (р>0,05). С 2001 по 2003 годы отмечались разнонаправленные колебания этого показателя, не имевшие достоверности (р>0,05).

Таким образом, за исследуемый период в г. Курске отмечалось существенное увеличение обращаемости взрослого населения г. Курска в связи с заболеваниями щитовидной железы.

К числу показателей, отражающих социально-экономическую значимость заболеваний щитовидной железы, необходимо отнести заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Его информативность может значительно снижаться в связи с отсутствием полного учета работающих, нежеланием части больных брать больничные листки, наличием платных услуг в системе частной медицины или добровольного медицинского страхования.

Проведен анализ дней и числа случаев нетрудоспособности у больных с различными заболеваниями щитовидной железы. Показатель числа дней нетру-

дееспособности в связи с заболеваниями щитовидной железы в г. Курске увеличился и в 2002 году имел максимальное значение (182 дня) по сравнению с 1999 годом (67 дней), а в 2003 году - уменьшился и составил 127 дней. Аналогичная закономерность была выявлена по отдельным заболеваниям щитовидной железы.

Следует отметить, что число дней нетрудоспособности по причине узлового зоба сохраняло постоянную тенденцию к увеличению на протяжении всего исследуемого периода, и темп прироста в 2003 году составил 522,5% по сравнению с 1999 годом, что обусловлено увеличением числа больных, требующих хирургического лечения и поэтому более длительно находящихся на больничном листе.

Средняя продолжительность одного случая нетрудоспособности по причине заболеваний щитовидной железы уменьшалась до 2001 года, а с 2002 года стала возрастать. В 2003 году его темп прироста составил 7,3% по сравнению с 1999 г. Подобные изменения средней продолжительности одного случая нетрудоспособности наблюдались по всем другим заболеваниям щитовидной железы.

Исключение составил узловой зоб, где отмечено постоянное увеличение средней продолжительности одного случая нетрудоспособности, темп роста средней продолжительности одного случая нетрудоспособности при этой патологии в 2003 году составил 267,6%.

Анализ уровня госпитализации больных с тиреопатиями в эндокринологическое отделение МУЗ ГБ СМП с 1997 по 2003 гг. выявил следующие закономерности:

• рост числа госпитализированных больных по поводу всей эндокринной патологии и заболеваний щитовидной железы за исследуемый период (р<0,05);

• показатель числа госпитализированных больных с тиреоидной патологией увеличился в 2 раза;

• - в структуре госпитализированных больных с тиреопатиями лиди-

рующие позиции занимал гипотиреоз - 63,8% (в основном послеоперационная форма заболевания), темп его прироста составил 586,5% за исследуемый период;

• число госпитализаций в связи с различными формами зоба и аутоиммунным тиреоидитом, напротив, носило постоянную тенденцию к снижению (р<0,05).

Темп прироста числа койко-дней, проведенных пациентами с тиреопатиями в 2003 году, составил 87,3% по сравнению с 1997 г., что обусловлено увеличением в структуре госпитализированных больных пациентов с тяжелыми формами послеоперационного гипотиреоза, которые нуждаются в стационарном обследовании и коррекции лечения.

Средняя продолжительность одного случая госпитализации по причине тиреоидных заболеваний изменялась с 15,3 койко-дня в 1997 г. до 14,6 - в 2003 году.

Кроме того, по данным проведенного исследования выявлен рост числа случаев госпитализаций, связанных со струмэктомиями (р<0,05). Темп прироста данного показателя в 2002 г. составил 64,0% по сравнению с 1998 годом.

Заболевания щитовидной железы прочно удерживали второе место в структуре причин инвалидности после сахарного диабета. За период с 1997 по 2001 годы увеличились как первичная (в 2,5 раза), так и накопленная (в 3,7 раза) инвалидность вследствие заболеваний щитовидной железы (р<0,05). В структуре причин первичной инвалидности ведущее место занимал гипотиреоз. Обращает на себя внимание увеличение доли больных с послеоперационным гипотиреозом с 42,8% в 1997 г. до 69,2% в 2003 г. среди общего числа пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы, имеющих группу инвалидности (р<0,05). Это подтверждает растущую роль гипотиреоза в структуре причин стойкой утраты трудоспособности больных с различными тиреопатия-ми. Среди всех впервые признанных инвалидами по причине заболеваний щитовидной железы подавляющее большинство (94,0%) составляли женщины.

Наибольшее число инвалидов находились в возрасте от 35 до 56 лет (81,5%), то есть являлись лицами трудоспрсобного возраста.

Особый интерес представляло изучение характера заболеваемости тирео-идным ракоц. Обращаемость взрослого городского населения по поводу тирео-идного рака выросла в 1,6 раза (р<0,05). Необходимо отметить, что в структуре впервые выявленной заболеваемости преобладал папиллярный рак. С 2001 года в г. Курске наметилась тенденция «омоложения» пика заболеваемости раком щитовидной железы.

За указанный период летальные исходы наблюдались только* среди больных, страдающих раком щитовидной железы. Однако необходимо отметить, что за исследуемей период увеличилась пятилетняя выживаемость пациентов с тиреоидным раком с 74 - в 1997 году до 90 человек в 2003 г.

В четвертой главе на основании исследования вышеуказанных социально-гигиенических показателей, а также с учетом особенностей патогенеза и клиники различных тиреопатий определены основные принципы организации медицинской помощи больным и инвалидам с заболеваниями щитовидной железы в условиях областного центра (г. Курск) Центрально-Черноземного района России.

Обосновано, что специализированная тиреодная служба в системе городского здравоохранения должна включать два звена: поликлиническое и госпитальное (стационарное). Определено, что создание тиреоидной службы в системе здравоохранения областного центра целесообразно осуществлять на базе имеющихся ресурсов городских ЛПУ. Это позволяет в достаточно короткое время и без значительных финансовых затрат создать специализированную службу по оказанию медицинской помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы.

Показана необходимость дифференцированного подхода в организации специализированной медицинской помощи больным с тиреопатиями с преимущественным развитием поликлинического звена службы.

Определена необходимость внедрения комплексного подхода к ведению больных с заболеваниями щитовидной железы, базирующегося на тесном контакте и преемственности в работе врачей: эндокринологов, функциональной диагностики, онкологов, хирургов, терапевтов и других специалистов. Указана целесообразность создания и обеспечения работы автоматизированной системы мониторинга пациентов с тиреопатиями для проведения оперативного контроля качества медицинской помощи таким больным, прогнозирования заболеваемости и инвалидности.

Обращено внимание на развитие профилактического направления тирео-идной службы путем создания школ для пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

При разработке организационной модели и создании городской тиреоид-ной службы были учтены вышеизложенные принципы оказания медицинской помощи больным с заболеваниями щитовидной железы (рис. 1). Проведен расчет потребности во врачебных должностях (рассчитан по формуле И.И. Розен-фельда):

где Вэ - потребность в эндокринологах поликлинического звена (без должностей для школ);

Лэ - число посещений на одного взрослого жителя в год в связи с эндокринными заболеваниями (0,132);

Н - среднегодовое число взрослого населения г. Курск (2003 г. - 353256); Ф - функция врачебной должности (6150).

Вэ = (0,132 • 353256)/6150 = 7,6 должности

Центр ЙДЗ МЗ РФ (г. Москва)

Противозобная комиссия при департаменте здравоохранения г. Курска

э д

и-

4 5 1 Г : УВД УВЖД

э д э Д э д э д д э 14

диабетолог

- эндокринолог

Рисунок 1. Организационная модель тиреоидной службы г. Курска

Таким образом, для оказания поликлинической помощи больным с эндокринными заболеваниями требуется 8 штатных единиц эндокринологов. Фактически в г. Курске в поликлиническом звене работает 9 эндокринологов.

С учетом численности обслуживаемого населения (71000 человек) и больных сахарным диабетом в поликлинике № 1, в которой работают два эндокринолога и один диабетолог, - оставить одну должность эндокринолога. Для определения потребности в коечном фонде для госпитализации больных с заболеваниями щитовидной железы нами была использована формула АЛ. Жука:

где К - потребность в стационарных койках для больных с заболеваниями щитовидной железы;

Н - численность взрослого населения г. Курска (353256);

Р - процент госпитализации взрослого населения (0,04);

П - среднее число дней пребывания на койке (14,6);

Д - среднее число дней использования тиреодологической койки в году

(312).

Данный показатель в 2003 году составил 7 коек. С учетом того, что в структуре госпитализированных в эндокринологическое отделение больных пациенты с тиреопатиями составляют 16,5%, а суммарная потребность в эндокринологических койках, учитывая другие эндокринные заболевания, - 35 коек, полученный результат (7 коек) соответствует реально развернутому количеству.

Система профилактики патологии щитовидной железы является основой терапевтического подхода, повышения эффективности лечения таких больных. Эта система включает в себя следующие этапы и направления деятельности ти-реоидной службы:

- внедрение в работу врачей эндокринологов критериев по определению групп рирка среди населения, обратившегося в поликлинику;

- организация учета лиц, отнесенных в группу риска;

- проведение санитарно-просветительной работы в средствах массовой информации, создание бацка видеоматериалов и учебно-методических пособий по вопросам преподавания в школах;

- создание сети «Тирошкол» по территориальному принципу, разработка методической, литературы для врачей и пациентов с патологией щитовидной железы;

- подготовка высококвалифицированных кадров для тиреоидной службы.

В глабе научно обоснованы принципы формирования и содержание программы обучения больных с тиреопатиями профилактике и самоконтролю. Для оценки эффективности обучения пациентов проведено определение уровня знаний до и после обучения (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика уровня знаний пациентов по вопросам самоконтроля и профилактики заболеваний щитовидной железы до и после обучения в баллах ( М ± т)

Средний балл Группа больных с заболеваниями щитовидной железы

Аутоиммунный тирео-идит (п=22) Тиреотоксикоз (п=16) Гипотиреоз (п=34) Диффузный и узловой зоб (п=20)

До обучения 21,7±1,б 19,3+1,6 21,2±1,1 19,5±1,2

После обучения 32,5±0,5* 32,0+0,7* 32,8+0,4* 32,3±0,5*

*- Различие по сравнению с показателем до обучения достоверно (р <0,001)

Таким образом, после прохождения программы обучения уровень знаний и умений пациентов по вопросам клиники, диагностики, лечения и профилактики заболеваний щитовидной железы значительно повысился. Занятия в «Ти-рошколе» способствовали повышению комплаентности пациентов и позволили

более четко выполнять назначения врача. Обучение улучшило психологический статус пациентов, следовательно, качество их жизни.

ВЫВОДЫ

1. За период с 1997 по 2003 годы заболеваемость по обращаемости патологией щитовидной железы среди взрослого населения г. Курска выросла в 1,5 раза (р<0,05); в структуре заболеваемости преобладали узловые формы зоба (33,9%), гипотиреоз (20,4%) и аутоиммунный тиреоидит (17,8%).

2. Наибольшие темпы роста числа дней, случаев, а также средней продолжительности одного случая нетрудоспособности в связи с тиреоидными заболеваниями были обусловлены узловыми формами зоба, потребовавшими оперативного лечения.

3. С 1997 по 2003 годы установлен рост госпитализированной заболеваемости патологией щитовидной железы с 20,3 случаев на 100 тыс. взрослого населения до 42,2 (р<0,05) в основном за счет больных гипотиреозом, нуждавшихся в стационарном лечении и обследовании перед МСЭ.

4. За период с 1997 по 2001 годы первичный выход на инвалидность по причине заболеваний щитовидной железы увеличился в 2,5 раза (р<0,05), при этом рост происходил в основном за счет пациентов с гипотиреозом.

5. Результаты исследования позволили сформулировать основные принципы организации специализированной медицинской помощи больным заболеваниями щитовидной железы:

- рациональное использование имеющихся ресурсов здравоохранения;

- преимущественное развитие поликлинического звена;

- комплектация квалифицированными кадрами;

- применение дифференцированного подхода в наблюдении таких пациентов и преемственность в работе врачей-специалистов.

риалов для медработников и пациентов, организацию проведения санаторно-реабилитационных мероприятий для больных и инвалидов с этой патологией.

7. Применение специально разработанной десятичасовой программы обучения пациентов с заболеваниями щитовидной железы способствует повышению уровня знаний, практических навыков и умений больных по вопросам самоконтроля и профилактики заболеваний щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения качества и эффективности медицинской помощи больным с различной патологией щитовидной железы целесообразны разработка и реализация муниципальной целевой программы «Ликвидация ЙДЗ в городе Курске», а также организация поликлинической и стационарной служб.

2. Для повышения эффективности медицинской помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы необходимо организовать сеть «тирошкол» на территории ряда поликлиник г. Курска.

3. С целью усовершенствования тиреоидной службы города необходимо организовать работу тиреокабинета для оказания специализированной консультативно-диагностической помощи больным с различными заболеваниями щитовидной железы.

4. Разработанное информационное и программное обеспечение автоматизированной системы мониторинга больных с тиреочдной патологией может бить использовано в научно лсследоиательских и учебных медицинских учреждениях, Б работе департамента здравоохранения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Андреева, Н С. Динамика заболеваемости различной патологией щитовидной железы среди взрослого населения г. Курска / Н.С. Андреева, Л.А. Жукова, Г.А, Сидоров // Н . ч . тр. / Курский мед. ун-т. - 2002. - Т. 1. - С. 124-125.

•2. Динамика инвалидности по причине тиреоидных заболеваний среди взрослого населения г. Курска / Н.С. Андреева, Л.А. Жукова, Т.С. Ерохина, М.Н, Цуканова // 68-я на>ч. сес. КГМУ и отд-ния медико-биолог. наук Центр.-Чернозем. Щу-ч. цеигра РАМН. - Курск, 2002. - Ч. 2. - С. 99-100.

3. Заболеваемость тиреоидной патологией среди взрослого населения г. Курска за период с 1997 по 2001 год / Н.С. Андреева, Л.А. Жукова, М.Н. Цуканова, Е.В. Молодчинина // 68-я науч. сес. КГМУ и отд-ния медико-биолог. наук Центр.-Чернозем. Науч. центра РАМН. - Курск, 2002. - Ч. 2. - С. 100-101.

4. Динамика заболеваемости тиреоидной патологией среди взрослого населения г. Курска / Н.С. Андреева, Л.А. Жукова, Т.Ю. Лебедев, Е.В. Молодчинина, Т.Д. Федюк // Всерос. Тиреоидологический конгр. «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (20-21 ноябр. 2002 г., г. Москва). - М.,

2002.-С. 279.

5. Изучение структуры тиреоидной патологии среди взрослого населения г. Курска за период с 1997 по 2001 год / Н.С. Андреева, Л.А. Жукова, М.Н. Цуканова, Н.В. Пашин // Всерос. науч.-практ. конф. «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы» (17-18 апр. 2003 г., г. Санкт-Петербург). -СПб., 2003.-С. 172-173.

6. Распространенность зоба в промышленно развитом городе региона Курской магнитной аномалии / Н.С. Андреева, Л.А. Жукова, Т.Ю. Лебедев, М.Н. Цуканова // Всерос. науч.-практ. конф. «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы» (17-18 апр. 2003 г., г. Санкт-Петербург). - СПб.,

2003.-С. 174-175.

7. Анализ госпитализированной заболеваемости тиреоидной патологией взрослого населения г. Курска за период с 1997 по 2001 год / Н.С. Андреева, Л.А. Жукова, Ж.В. Савельева // 69-я науч. сес. КГМУ и отд-ния медико-биолог. наук Центр.-Чернозем. Науч. центра РАМН. - Курск, 2004. - Ч. 2. - С. 44-45.

8. Андреева, Н.С. Оценка распространенности и характера тиреоидной патологии среди взрослого населения г. Курска за 1997-2003 годы / Андреева Н.С. // Вестник СПбМА им. И.И. Мечникова. - 2004. - Т. 5, № 2. - С. 28-30.

9. Андреева, Н.С. Оценка распространенности тиреоидной патологии в г. Курске и связанной с ней инвалидности / Андреева Н.С. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2004. - № 3.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 17.06.2004 г. Подписано в печать 18.06.2004 г. Формат 30x42V8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 47А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

p16 А 1А

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Андреева, Наталья Станиславовна, автореферат

Актуальность работы.

Болезни щитовидной железы относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний XXI века [И.И. Дедов и соавт., 2001]. Ликвидация в 80-х годах прошлого столетия противозобных диспансеров, с одной стороны, и глубокий социально-экономический кризис 90-х годов, с другой, привели к обострению проблемы йодного дефицита практически на всей территории России, росту распространенности тиреоидных заболеваний [Г.А. Герасимов , 1997; Н.Ю. Свириденко и соавт., 2001]. Особенно часто ти-реопатии выявляются у лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, приводят к временной нетрудоспособности и инвалидности этой категории населения [И.И. Дедов и соавт., 2003].

На сегодняшний день недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью 100 миллионам россиян. По данным статистики, из 100 взрослых жителей нашей страны 54% имеют различные заболевания щитовидной железы: 30% - увеличение щитовидной железы, 10% имеют узловые формы зоба, 4% - гипотиреоз, 2% - тиреотоксикоз, 8% являются носителями антитиреоидные антитела [Е.А. Трошина, 2003].

Особая медико-социальная значимость данной проблемы определяется тем, что в условиях йодного дефицита снижается интеллектуальное и физическое развитие детей, нарушается половое созревание в подростковом возрасте, у женщин наблюдается высокая частота осложнений беременности и родов [Э.П. Касаткина, 1997; JI.A. Щеплягина, 1997; Г.А. Мельниченко и соавт., 1999; В.В. Фадеев, 2004].

Ситуацию усугубила экологическая катастрофа, возникшая в результате аварии на Чернобыльской АЭС. На территориях, пострадавших от аварии, резко возросла заболеваемость различной патологией щитовидной железы и, что особенно опасно, тиреоидным раком в 7,5-15,6 раза [А.П. Толпинский, Т.А. Ангас, 1994; Отчет АЙФЕКА, 1995; А.Ю. Абросимов и соавт., 2001].

Негативные последствия йодной недостаточности тяжелым бременем ложатся на систему здравоохранения и истощают экономические ресурсы страны [Г.А. Герасимов и соавт., 2002].

Учитывая выше изложенное, изучение данной проблемы в настоящее время представляется весьма актуальным, а медико-социальная значимость тиреоидной патологии ставит заболевания щитовидной железы в один ряд с такими заболеваниями, как сахарный диабет и болезни сердца [Я.В. Благосклонная и соавт., 1995].

Основной целью проводимых в стране реформ на всех уровнях здравоохранения является сохранение и улучшение здоровья людей, повешение эффективности использования, имеющихся ресурсов с целью повышения качества внебольничной и стационарной медицинской помощи населению [В.Н. Денисов и соавт., 2000; Отчет Министерство здравоохранения РФ, 2001].

Сложившаяся ситуация требует проведения неотложных мероприятий по эффективной йодной профилактике, а также совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи больным с различными заболеваниями щитовидной железы [Н.Ю. Свириденко и соавт., 2001; Е.А. Трошина, 2003].

Учитывая всю важность медико-социальной, экономической значимости проблемы йодного дефицита и необходимость принятия срочных мер по его ликвидации, Правительство РФ в 1999 приняло постановление № 1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода». В рамках выполнения п.4 этого постановления совместным приказом Министерства здравоохранения и президента Российской академии медицинских наук № 185/37 от 30.05.2000 г. на базе ЭНЦ РАМН создан Центр по йодде-фицитным заболеваниям МЗ РФ. Основными задачами Центра является координация мониторинга йоддефицитных заболеваний щитовидной железы в регионах России, оценка эффективности их профилактики, диагностики и лечения, организация методической работы по данной проблеме [Е.А. Троши-на, 2003].

Во исполнение вышеизложенных постановления и приказа в субъектах Российской Федерации осуществляются мероприятия по созданию тиреоид-ной службы и повышению качества специализированной помощи больным с различной патологией щитовидной железы [М.Б. Анциферов соавт., 1998; Г.А. Герасимов, Н.А. Петушина, 1998; Т.Г. Курцева и соавт., 2004].

2. Цель исследования заключается в разработке научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию системы организации специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи взрослому населению г. Курска с различными заболеваниями щитовидной железы.

Для реализации поставленной цели были сформулированы и решены следующие задачи исследования:

2. Разработана система оказания специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с тиреоидными заболеваниями в условиях областного центра Центрально-Черноземного района России.

4. Обоснована система мероприятий по профилактике тиреопатий.

Научная новизна исследования заключается в том, что в условиях социально-экономических преобразований и реформирования российского здравоохранения впервые: комплексно изучены уровень и тенденции изменения заболеваемости, инвалидности и смертности в связи с различными заболеваниями щитовидной железы среди взрослого населения г. Курска, что позволило оценить медико-социальную значимость заболеваний щитовидной железы на территории города; научно обоснованы принципы организации специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи пациентам с тирео-идными заболеваниями в современных условиях муниципального здравоохранения; разработана система организации специализированной поликлинической и стационарной медицинской помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы в условиях областного центра ЦентральноЧерноземного района России (г. Курск); разработано информационное и программное обеспечение автоматизированной системы мониторинга больных с тиреоидной патологией; научно обоснована система мероприятий по обучению пациентов с заболеваниями щитовидной железы и разработана программа по обучению больных с данной патологией.

Научно-практическая ценность и внедрение результатов в практику.

4. Разработанные информационное и программное обеспечение автоматизированной системы мониторинга больных с заболеваниями щитовидной железы могут быть внедрены в муниципальное здравоохранение г. Курска и других регионов.

Программа обучения больных с тиреоидной патологией; Аналитическая справка и доклад на коллегии Департамента здравоохранения г. Курска о состоянии тиреоидной службы города (2003 г.);

Приказ департамента здравоохранения г. Курска от 22.06.2004г. № 72-ОД «Карта регистрации и наблюдения больного с заболеванием щитовидной железы»;

Приказ департамента здравоохранения г. Курска от 12 июля 2004г. № 80-ОД «О создании единой информационной базы данных мониторинга больных с патологией щитовидной железы в городе Курске».

Материалы и результаты настоящего исследования были использованы при создании тиреоидной службы г. Курска, внедрены в систему до и после дипломной подготовки кафедры эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета, практическую деятельность органов здравоохранения г. Курска и Белгорода (акты внедрения от 5.03.2004, 19.03.2004).

Разработанные модель и принципы организации внебольничной и стационарной медицинской помощи городскому населению, система профилактики заболеваний щитовидной железы могут быть использованы при создании тиреоидной службы в других городах России.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции Курского Государственного медицинского университета Министерства Здравоохранения Российской Федерации 03.06. 2004 г.

Основные результаты и положения диссертационной работы нашли отражение в 9 публикациях, в том числе 2 в центральной печати.

Результаты исследования были доложены на: областных конференциях эндокринологов (г. Курск, 2002, 2003,

2004 г.г.); заседании департамента здравоохранения администрации г. Курска (2003 г.). --

Основные положения, выносимые на защиту.

4. Научное обоснование необходимости непрерывного обучения больных с тиреопатиями.

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, предложений, списка литературы (200 источников, в том числе 75 зарубежных), 5 приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 23 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование организации медицинской помощи взрослому городскому населению с патологией щитовидной железы"

5. Результаты исследования позволили сформулировать основные принципы организации специализированной медицинской помощи- больным заболеваниями щитовидной железы:

- рациональное использование имеющихся ресурсов здравоохранения; преимущественное развитие поликлинического звена; комплектацию квалифицированными кадрами;

6. Система профилактики заболеваний щитовидной железы в г. Курске включает в себя определение групп риска развития тиреопатий и организацию их учета, формирования различных групп больных для обучения, проведения санитарно-просветительской работы в СМИ, разработку методических материалов для медработников и пациентов, организацию проведения санаторно-реабилитационных мероприятий для больных и инвалидов с этой патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения качества и эффективности медицинской помощи больным с различной патологией щитовидной железы целесообразна разработка и реализация муниципальной целевой программы «Ликвидация ЙДЗ в городе Курске», а также организация поликлинической и стационарной службы.

2. Для повышения эффективности медицинской помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы необходимо организовать сеть «тиро-школ» на территории ряда поликлиник г. Курска.

4. Разработанные информационное и программное обеспечение автоматизированной системы мониторинга больных с тиреоидной патологией могут быть использованы в научно-исследовательских и учебных медицинских учреждениях, Департаменте здравоохранения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Андреева, Наталья Станиславовна

1. Абромисов, А.Ю. Радиогенный (Чернобыльский) рак щитовидной железы / А.Ю. Абросимов, Е.Ф. Лушников, Г.А. Франк // Арх. патологии. -2001. Т. 63, № 4. - С. 3-9.

2. Аметов, А.С. Гипотиреоз / А.С. Аметов, A.M. Грановская Цветкова // Клинич. фармакология и терапия. 1997. - Т. 6, №3. - С. 11-16.

3. Антитиреодные антитела и аутоиммунные заболевания щитовидной железы / В. И. Кандрор, И. В. Крюкова, С. И. Крайнова и др. // Проблемы эндокринологии. 1997.-Т. 43, №3.-С. 25-30.

4. Ашизава, К. Скрининг рака щитовидной железы после Чернобыльской аварии / К. Ашизава, С. Нагатаки // Междунар. журн. радиационной медицины. 1999. - № 3-4. - С. 25-28.

5. Бельфиоре, А. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы /А. Бельфиоре// Тироид. 2002. - № 3. С.12.

6. Благосклонная, Я.В. Болезни щитовидной железы. Тиреоидиты и узловые образования в щитовидной железе / Я.В. Благосклонная, Е.И. Красиль-никова // Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1996. -№ 3-4. - С. 2130.

7. Благосклонная, Я.В. Болезни щитовидной железы / Я.В. Благосклонная, Е.И. Красильникова, Е.Н. Остроухова // Санкт- Петербургские врачебные ведомости. 1995. -№ 11- 12. - С. 21-33.

8. Болезни щитовидной железы / под редакцией Л.И. Браверманна Пер. с англ. В.И. Кандрора, Т.О. Черновой; Под ред. Д.С. Саркисова. М: Медицина, 2000. - 432с.

9. Бронштейн, М.Э. Рак щитовидной железы / М.Э. Бронштейн // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т. 45, № 6. - С. 33-36.

10. Бурумкулова, Ф.Ф. Заболевания щитовидной железы и беременность / Ф.Ф. Бурумкулова, Г.А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. -1998.-№2'-С. 27-32.

11. Валдина, Е.А. Заболевания щитовидной железы. / Е.А. Валдина // М.: Медицина, 1993. - 221с.1'6. Валдина, Е.А. Узловой зоб и рак щитовидной железы. / Е.А. Валдина // Весйшк хирургии им. И.И. Грекова. 1997. - Т. 156, № 2. - С. 23-26.

12. Василенко, И.Я. Радиационные повреждения щитовидной железы / И.Я. Василенко // Воен. мед. журн. - 1998. - № 2. -С. 30-34.

13. Вероятные последствия повреждения радиационным йодом щитовидной железы в период Чернобыльской аварии / A.M. Поверенный, А.П. Шинкаркина, Ю.Е. Виноградова и др. // Радиационная биопсия. Радиоэкология. 1996. - Т. 36, № 4. - С. 632-640.

14. Возможности ультразвуковой диагностики при узловом эутирео-идном 'зобе / A.M. Артемова // Московская городская конф. эндокринологов

15. Лечение и профилактика эутиреоидного зоба» (26 ноября 1997 г., Москва). -М., 1997.-С. 13-17.

16. Воронцов, В. Л. Гипотиреоз и атеросклероз / В.Л. Воронцов, В. С. Смирнова, В. С. Гасимен // Клинич. вестн. 1996. - № 4. - С. 51 - 53.

17. Гельфанд, М. Скрининговое обследование для выявления заболеваний щитовидной железы. Часть I. Обзор литературы / Гельфанд М., Редферн К. С. // Междунар. журн. медицинской практики. 1999. - № 10-11. - С. 35-49.

18. Гельфанд, М. Скрининговое обследование для выявления заболеваний щитовидной железы. Часть II. Обзор литературы / Гельфанд М., Редферн К. С. // Междунар. журн. медицинской практики. 1999. - № 10-11. - С. 49-50.

19. Герасимов, Г. А. Всеобщее йодирование пищевой поваренной соли для профилактики йододефицитных заболеваний: преимущества значительно превышают риск / Г. А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. -2001.-№3."-С. 22-26.

20. Герасимов, Г. А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе / Г. А. Герасимов, Е. А. Трошина // Проблемы эндокринологии. 1998. - № 5. - С. 35-41.

21. Герасимов, Г.А. Йоддефицитные заболевания. Диагностика, методы профилактики и лечения (обзор) / Г.А. Герасимов, Н.Ю. Свириденко // Тер. архив. 1997. - Т. 69, № 10. - С. 17-19.

22. Герасимов, Г.А. Лабораторные методы в диагностике заболеваний щитовидной железы / Г.А. Герасимов // Клинич. и лаб. диагностика. -1998.-№6!-С. 25-32.

23. Герасимов, Г. А. Мифы отечественной тиреодологии и АИТ / Г. А. Герасимов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев // Consilium medicum. 2001. -Т. 3,№ 11.-С. 525-530.

24. Герасимов, Г. А. Эпидемиология, профилактика и лечение йод-дефицитных заболеваний в РФ / Г. А. Герасимов // Тироид Россия. 1997. - С. 39-40.

25. Гитель, Е.П. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности щитовидной железы / Е.П. Гитель, Г.А. Мельниченко // Клинич. и лаб. диагностика. 1999. - № 5. - С. 33-39.

26. Гончаров, Н. П. Гормональный анализ в диагностике заболеваний щитовидной железы. / Н. П. Гончаров // Проблемы эндокринологии. 1995. -Т. 41, №3.-С. 31-35.

27. Гормонодиагностика заболеваний щитовидной железы: Метод, рекомендации / С. В. Зяблицев, А. И. Дегонский, И. И. Зинкович, М. В. Зяб-линцева; Украина. Донецкий мед ун-т.- Донецк: Лаборатория, 1998. 23с.

28. Гринева, Е. Тонкоиголвная аспирационная биопсия щитовидной железы / Е. Гринева // Врач. 2003. - № 6. - С. 40-43.

29. Гринёва, Е. Н. Узловые образования в щитовидной железе. Диагностика и врачебная тактика / Е. Н. Гринёва-// Проблемы эндокринологии. -2003,-№6.-С. 59-62.

30. Грипспен, С. Л. Влияние тиреоидных гормонов на костную ткань / С.Л. Грипспен // Междунар. журн. медицинской практики. 2001. - № 1. - С. 47-56.

31. Дедов, И. И. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы: Руководство для врачей / И. И. Дедов, Е. А. Трошина, Г. Ф. Александрова. М.: Медицина, 1999. - 48с.

32. Денисов, В.Н. К вопросу о роли профилактики в снижении эндокринной патологии / В.Н. Денисов, В.Г. Селятицкая, Ю.В. Лутов // Проблемы соц. гигиены, здравоохранение и истории медицины. 2000. - № 2. - С. 15-19.

33. Дифференциальная диагностика узлового зоба / Е. Н. Гринёва // Второй Всерос. тиреодологический конгр. «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (20-21 ноября 2002 г., г. Москва). М., 2002. - С. 99103.

34. Диагностика и лечение узлового зоба: Метод. Рекомендации / И. И. Дедов, Е. А. Трошина, П. В. Юшков, Г. Ф. Александрова. М.: Медицина, 2001.- 69с.

35. Диагностика, тактика и хирургическое лечение больных с многоузловым эутиреоидным зобом / В.'В. Воскобойников, В. Э. Ванушко, А. М. Артёмова и др. // Проблемы эндокринологии. 2001. - Т. 47, № 2. - С. 5-12.

36. Заболеваемость и состояние диагностики рака щитовидной железы / А.П. Толпинский, Т.А. Ангас // Межгосударственный симп. «Рак щитовидной железы» (1-3 сентября 1994г., г. Псков). -М.: 1994. С. 98-99.

37. Заболевания щитовидной железы и беременность / Г. А. Мельниченко, Л. Е. Мурашко, Н. И. Клименченко и др. // Рус. мед. журн. 1999. - № З.-С. 7-11.

38. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году: Стат. Материалы. М., 2002. - 199с. - М-во здравоохранения РФ; Ин-т организации и информации здравоохранения.

39. Злокачественные новообразования щитовидной железы на территориях Российской Федерации, пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС / Л.В. Ременник, В.В. Старинский, В.И. Чиссов и др. // Вопросы онкологии. 1995. - Т. 41, № 2. - С. 29-34.

40. Интеллектуальное развитие детей с врождённым гипотиреозом / Н. А. Филимонова, Д. Е. Шилин, О. Л. Печора и др. // Проблемы эндокринологии. 2003. - № 4. - С. 26-33.

41. Иодированная соль в России: знания, отношение и опыт потребления Отчет. -М., 2001. 40С. - Министерство Здравоохранения РФ.

42. Йодное обеспечение детского населения на юге ЦентральноЧерноземного региона России / Э. П. Касаткина, Д. Е. Шинин, JI. М. Петрова и др.// Проблемы эндокринологии. 1999. - Т. 45, № 1. - С. 29-34.

43. Йододифицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы: Руководство / Г. А. Герасимов, В. В. Фадеев, Н. Ю. Свириден-ко и др. // М.: Адамантъ, 2002.- 168с.

44. Калинин А. П. Современные аспекты тиреотоксикоза / А. П. Калинин, В. С. Лукъянчиков // Проблемы эндокринологии. 2000. - Т. 46, № 5. -С. 23-26.

45. Кандрор, В. И. Современные проблемы тиреодологии / В. И. Кан-дрор // Проблемы эндокринологии. 1999. - Т. 1, № 45. - С. 3-8. ;о

46. Касаткина, Э. П. Иод-дефецитные заболевания у детей и подростков / Э. П. Касаткина // Проблемы эндокринологии 1997.- № 3. - С. 3-7.

47. Касаткина, Э. П. Диффузный- нетоксический зоб. Вопросы классификации и терминологии / Э.П.Касаткина // Проблемы эндокринологии. -2001. Т. 47, № 4. - С. 3-7.

48. Касаткин, Ю. Н. Радиоиммунологические методы определение антитиреоидных антител в диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / Ю. Н. Касаткин, Г. В. Ибрагимова, А. В. Рябых // Проблемы эндокринологии. 2000. - № 4. - С. 19-23.

49. Киовато, Л. Лечение гипертиреоза / Л. Киовато, Ф. Сантини, А. Линкера // Тироид Россия. 1997. - С. 27-38.

50. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, Г. А.'Герасимов и др. // Проблемы эндокринологии. 2003. - № 6. - С. 50-51.

51. Консервативное лечение узлового зоба /Е.А. Трошина // Второй Всерос. тиреодологический конгр. «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы» (20-21 ноября 2002 г., г. Москва). М., 2002. - С.61-65.

52. Лауберг, П. Многоузловой зоб / П. Лауберг// Тироид. 2001. -№ 1. -С. 5-12.

53. Левченко, И. А. Субклинический гипотериоз / И. А. Левченко, В. В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т. 48, № 2. - С. 1-8.

54. Лушков Е. Ф. Чернобыль: патология щитовидной железы (факты и объяснения) / Е. Ф. Лушков // Мед. Радиология и радиационная безопасность. 2001.-№ 5. - С. 16-25.

55. Медицинские и экологические аспекты хирургии узлового зоба / В.Э. Ванушко, Н.С. Кузнецов // Второй Всерос. Тиреодологический конгр. «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы (20-21 ноября 2002 г., г. Москва). М., 2002. - С. 19-28.

56. Мельниченко, Г.А. Алгоритмы диагностики и лечения заболеваний щитовйдной железы / Г.А. Мельниченко // Рус. мед. журн. 2002. - Т. 10, № 17 - С. 751.

57. Мельниченко, Г. А. Современные подходы к лечению синдрома тиреотоксикоза / Г. А. Мельниченко, Н. Д. Петрова // Клинич. фармакология и терапия. -1997. № 1. - С. 60-65.

58. Мельниченко, Г. А. Диффузный токсический зоб. / Мельниченко Г. А. // Рус. мед. журн. 2003. - Т. 11, № 2. - С. 79.

59. Миддлсворт, JI. Иоддефицитные состояния и рак щитовидной железы / JI. Миддлсворт // Проблемы эндокринологии. 1992. - Т. 38, № 5. - С. 56-58.

60. Мишагин, В.А. Поражения щитовидной железы в результате со-четанного воздействия радиационного и эндемического факторов / В.А. Мишагин // Мед. радиология и радиац. безопасность. 1996. - Т. 41, № 6. - С. 3235.

61. Николаев, О. В, Эндемический зоб / О. В. Николаев.- М.: Медиц., 1955.-260с.

62. Новик, В.И. Результаты цитологической диагностики заболеваний щитовйдной железы (20-летний опыт) / В.И. Новик, JI.A. Красильникова, И.Л. Юдковская-// Вопросы онкологии. 1997. - Т. 43, № 2. - С. 202-205.

63. О сложности дифференциальной диагностики АИТ / А. А. Филатова, П. С. Ветшев, Г. П. Филимонов и др. // Радиология-практика. 2002. - № 4.- С. 40-42.

64. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи. / А.И. Пачес М.: Медицина, 1997. - 479с.

65. Петунина, Н. А. АИТ: Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении (лекция) / Н. А. Петунина, Г. А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т. 43, № 4. - С. 30-35.

66. Петунина, Н. А. Диагностика и лечение диффузного токсического зоба / Н. А. Петунина, М. И. Балаболкин // Тер. архив. 1997. - Т. 69, № 10. -С. 12-17.

67. Потёмкин, В. В. ДТЗ у пожилых / В. В. Потёмкин // Рус. мед. журн.-2001.-№3.-С. 35-36.

68. Погорелов, А.В. Диагностка различных форм тиреоидной патологии / А.В. Погорелов // Клинич. хирургия. 1995. - № 1. - С. 36-39.

69. Потемкин, В.В. Злокачественные новообразования щитовидной железы / В.В. Потемкин // Врач. 1999. - № 7. - С. 14-15.

70. Пресс, М. Тиреотоксикоз: план обследования / М. Пресс // Леч. врач. 1998.-№2.-С. 11-14.

71. Романчишин, А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы / А.Ф. Романчишин; Санкт-Петербург: Наука, 1992.-258с.

72. Сергеева, В. В. АИТ / В. В. Сергеева // Рос. семейный врач. 2002 -Т. 6, № 3. - С. 4-9.95. . Синдром гипотиреоза в практике интерниста / Е. А. Трошина, Г. Ф. Александрова, Ф. М. Абдулхабирова, Н. В. Мазурина. Москва, 2003. 50с.

73. Скрининг врожденного гипотиреоза как дополнительный метод изучения эпидемиологии йоддефицитных заболеваний / Л.А. Суплотова, В. В. Губина, Ю.Б. Карнаухова и др.// Проблемы эндокринологии. 1998. - Т. 44, № 1.-С. 19-21.

74. Тиреоидный статус и сердечно-сосудистая система / Л.А. Пан-ченкова, Е.А. Трошина, Т.Е. Юркова и др. // Рос. Мед. вести. 2000. - № 1. -С. 18-25.

75. Трофимова, Е.Ю. Ультразвуковая диагностика и тонкоигольная аспирадионная биопсия опухолей щитовидной железы / Е.Ю.Трофимова, Н.Н. Волченко, З.Д. Гладунова // Рос. Онколог, журн. - 2002. - № 3. - С. 48-52.

76. Толмашевский, И. О. Возможность диагностики аутоиммунного тиреоидита рентгенофлюоресцентным методом определения уровня интрати-реоидного стабильного йода // И. О. Толмошевский // Проблемы эндокринологии. 1999. - Т. 45, № 3. - С. 28-30.

77. Точилин, А. В. Прицельная пунктационная биопсия в диагностике заболеваний щитовидной железы / А. В. Точилин // Вестн. хирургический им. Грекова. 1-983. - № 10. - С. 129.

78. Точилин, А. В. Прицельная пунктационная биопсия в диагностике заболеваний щитовидной железы / А. В. Точилин // Вестн. хирургический им. Грекова. 1983.-№ 11.-С. 132.

79. Трошина, Е. А. Центр по йододефицитным заболеваниям МЗ РФ / Е. А. Трошина // Клинич. Тиреодология. 2003. - Т. 1, № 2. - С. 2-4.

80. Трошина, Е. А. Центр по йододефицитным заболеваниям МЗ РФ / Е. А. Трошина // Клинич. Тиреодология. 2004. - Т.2, № 1. - С. 3-4.

81. Узловой зоб: особенности терапевтических подходов в йододе-фицитном регионе / Е.А. Трошина // Четвёртый Московский городской съезд эндокринологов «Современные концепции клинической эндокринологии» (23 апреля 2004 г., Москва). -М., 2004. С. 108-113.

82. Узловой эутиреоидный зоб с позиций онкологии / Л. Г. Кожанов, Е. А. Трошина // Московская городская конф. эндокринологов « Лечение и профилактика эутиреоидного зоба» (26 ноября 1997 г., Москва). М., 1997. -С. 40-47.

83. Фадеев, В. В. Гипотиреоз: Руководство для врачей / В. В. Фадеев, Г. А. Мельниченко. Москва: РКИ Соверо пресс, 2002. - 216с.

84. Фадеев, В. В. Патогенетическая терапия эутиреоидного зоба / В.

85. B. Фадеев // Consilium medicum. 2002. - Т. 4, № 10. - С. 516-520.

86. Фишер, Д.А. Врожденный гипотиреоз / Д.А. Фишер // Тироид. -2002. -№ 3. С.4-7.

87. Хосталёк, У. Заболевания щитовидной железы и возможность их эффективного лечения / У. Хосталёк // Тироид Россия. 1997. - С. 6-11.

88. Черных, A.M. Состояние здоровья детей при сочетанном действии природных и антропогенных факторов в условиях магнитной аномалии: Ав~ тореф. дис. д-ра мед.наук: (14.00.07) / A.M. Черных; Москва. ММА им. И.М. Сеченова. М., 2003. - 46 с.

89. Шилин, Д.Е. Актуальные вопросы лабораторной диагностики заболеваний щитовидной железы / Д.Е. Шилин // Лаборатория. 2002. - № 4.1. C. 3-6.

90. Щеплягина, J1. А. Медико-социальные последствия роста напряжённости зобной эндемии для детей и подростков / JI. А. Щеплягина // Тироид Россия. 1997. - С. 41-42.

91. Эндемический зоб. Проблемы и решения / И. И. Дедов, О. Н. Юденич, Г. А. Герасимов, И. П. Смирнова // Проблемы эндокринологии. -1992.-Т. 38, №3.-С. 6-15.

92. AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. // Endocrine Practice. 1996. - Vol. 2, №1. - P. 78 - 84.

93. Belfiore, A. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity / A. Belfiore, G. La Rosa // American Journal of Medicine. 1992. - Vol. 64, № 6. - P. 330-335.

94. Belfiore, A. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid / A. Belfiore A., G.L. La Rosa // Clinical Endocrinology and Metabolism. 2001. - Vol. 30. - P. 361 -400.

95. Bone mineral density in patients with endogenous subclinical hyperthyroidism: is this thyroid status a risk factor for osteoporosis? / Foldes J., Tarjan G., M. Szathmari et al. // Clinical Endocrinology. 1993. - Vol. 39, № 5. - P. 21-27.

96. Burgi, H. Iodine deficiency diseases in Switzerland one hundred years after Theodor Kocher's survey: A historical review with some new goitre prevalence data / H. Burgi, Z. Supersaxo, B. Selz // Clinical Endocrinology. 1990. - Vol. 123. - P. 577-590.

97. Castro, M.R. Thyroid nodules and cancer: when to wait and watch, when to refer / M.R. Castro, H. Gharib // Postgraduate Medicine. 2000. - Vol. 107,№1.-P. 113-124.

98. Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice / Brander A., Viikinkoski P., Tuuhea J. et al. // Journal of Clinical Ultrasound. 1992. - Vol. 20. - P. 37-42.

99. Cooper, D.S. Subclinical thyroid disease: a clinician's perspective / D.S. Cooper // Annals of Internal Medicine. 1998. - Vol. 129. - P. 135 - 138.

100. Delange, F. Iodine deficiency in Europe / F. Delange // Thyroid International. 1994. - № 3. - P. 1 - 20.

101. Delange, F. Screening for congenital hypothyroidism used as an indicator of IDD control / F. Delange // Thyroid. 1998. - Vol. 8. - P. 1185-1192.

102. Elimination of Iodine Deficiency Disorders (IDD) in Central and Eastern Europe, the Commonwealth of Independent States, and the Baltic States / F. Delange, A. Robertson, E. McLoughney, G. Gerasimov // Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT/, 1998. P. 1-168.

103. Endemic cretinism: Possible role for thyroid autoimmunity / Boyages S.C., Halpem J.P., Maberly G.F. et al. // Lancet. 1989. - Vol. 2. - P. 529-532.

104. Evidence for a major role of heredity in Graves' disease: A population-based study of two Danish twin cohorts / T.N. Brix, K.O. Kyvik, K. Christensen, L. Hegedus // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2001. - Vol. 86. -P. 930-934.

105. Franchi, S. Congenital hypothyroidism: Etiologies, diagnosis and management / S. Franchi // Thyroid. - 1999. - Vol. 7. - P. 735-740.

106. Franklyn, J. "Subclinical hypothyroidism": to treat or not to treat, that is the question / J. Franklyn // Clinical Endocrinology. 1995. - Vol. 43. - P.443-444.

107. Fukunaga, F.H. Geographic pathology of occult thyroid carcinomas / F.H. Fukunaga, R. Yatani // Cancer. 1975. - Vol. 36. - P. 1095-1099.

108. Gharib, H. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal / H. Gharib, J.R. Goellner // Annals of Internal Medicine. 1999 - Vol. 118. - P. 282 -289.

109. Giuffrida, D. Controversies in the management of cold, hot, and occult thyroid nodules / D.Giuffrida, H.Gharib // American Journal of Medicine. 1995. -Vol. 99. - P. 642-650.

110. Gloger, S. Thyroid disease / S. Gloger // Thyroid. 1997. - Vol. 8. -P.1165-1169.

111. Gutekunst, R. Goiter and iodine deficiency in Europe. The European Thyroid Association report as updated in 1988 / R.Gutekunst, P.C. Scriba // Journal Endocrinol. Invest. 1989. -Vol. 12. - P. 209-220.

112. Helfand, M. Screening for thyroid disease / M. Helfand, L.M. Crapo // Annals of Internal Medicine. 1990. - Vol. 112. - P. 840—849.

113. Helfand, M. Clinical guideline. Screening for thyroid disease: an update / M. Helfand, C.C. Redfern // Annals of Internal Medicine. 1998. - Vol. 129. -P. 144- 158.

114. Helfand, M. Screening for thyroid disease / M. Helfand, C.C. Redfern, H. Sox // Annals of Internal Medicine. 1998. - Vol. 129. - P. 141-143.

115. Hetzel, B.S. Iodine Deficiency Disorders (IDD) and their eradication / B.S. Hetzel // Lancet. 1983. - Vol. II. - P. 1126-1129.

116. Howland, R.H. Thyroid dysfunction in refractory depression: implications for pathophysiology and treatment / R.H. Howland // Clinical Psychiatry. -1993.-Vol. 54, №2. P. 47- 54.

117. Iodine deficiency, implications for mental and psychomotor development in children / Bleichrodt N., Escobar del Rey P., Morreale de Escobar G. et al. -New York: Plenum Press, 1989.

118. Iodine deficiency in the world: where do we stand at the turn of the century / F. Delange, B. de Benoist, E. Pretell, J. Dunn J. // Thyroid 2001. - Vol. 11.- P. 437-447.

119. Kahaly, G.J. Cardiac risks of hyperthyroidism in the elderly / G.J. Ka-haly, J. Nieswandt, S. Mohr-Kahaly // Thyroid. 1998. - Vol. 8. - P. 1165-1169.

120. Kaplan, M.M. Thyroid carcinoma / M.M. Kaplan. // Endocrinology Metabolism Clinical North American. 1990. - Vol. 19. - P. 469 - 766.

121. Klein, I. Thyroid hormone and the cardiovascular system / I. Klein, K. Ojamaa // New England Journal of Medicine. 2001. - Vol. 344. - P. 501-509.

122. Koutras, D.A. Subclinical Hyperthyroidism / D.A. Koutras // Thyroid. -1999.-Vol. 9.- P. 311-315.

123. LDL/HDL-changes in subclinical hypothyroidism: possible risk factors for coronary heart disease / B.U. Althaus, J.J. Staub, A. Ryff-De Leche et al. // Clinical Endocrinology. 1988. - Vol. 28. - P. 157-163.

124. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons / C.T. Sawin., A. Geller, P.A. Wolf et al. // New England Journal of Medicine. 1994. - Vol. 33. - P. 1249-1252.

125. Mazzaferri, E.L. An overview of the management of papillary and follicular thyroid carcinoma / E.L. Mazzaferri // Thyroid. 1999. - Vol. 9, JSfe 5. - P. 421 -427.

126. Mazzaferri, E.L. Management of the solitary thyroid nodule / E.L. Mazzaferri //New England Journal of Medicine. 1993. - Vol. 328. - P. 553 - 559.

127. Mazzaferri, E.L. Thyroid cancer in thyroid nodules: finding a needle in a haystack / E.L. Mazzaferri // American Journal of Medicine. 1992. - Vol. 93. -P. 359-363.

128. Occult thyroid carcinoma in Olmsted County, Minnesota: prevalence at autopsy compared with that in Hiroshima and Nagasaki, Japan / R.J. Sampson, L.B Woolner, R.C Bahn, L.T. Kurland // Cancer. 1974. - Vol. 34. - P. 2072-2076.

129. Oertel, Y. Fine-needle aspiration and the diagnosis of thyroid cancer / Y. Oertel // Endocrinology Metabolism Clinical North American. 1996. - Vol. 25. - P. 61-91.

130. Parle, J.V. Prediction of all-caus and cardiovascular mortality in elderly people from one iow serum thyrotropin result: a 10-year cohort study / J.V. Parle // Lancet. -2001. -Vol. 358. P. 861-865.

131. Pullen, R. Size, and structure of the thyroid in old age / R. Pullen, G. Hintze // Journal of the American Geriatric Society. 1997. - Vol. 5. - P. 1539.

132. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone / Bauer D.C., Ettinger В., Nevitt M.C., Stone K.L. // Annals of Internal Medicine. 2001. - Vol. 134. - P. 561-568.

133. Rojeski, M.T. Nodular thyroid disease. Evaluation and management / M.T. Rojeski, H. Gharib H. // New England Journal of Medicine. 1985. - Vol. 313.-P. 428-436.

134. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study / A.E. Flak, H.A. Pols, T.J. Visseretal. // Annals of Internal Medicine. 2000. - Vol. 132, № 4. -P. 270-278.

135. Surks, M.I. Subclinical Thyroid Disease / M.I. Surks, E. Ocampo E. // American Journal of Medicine. 1996. - Vol. 100. - P. 217-223.

136. Szabolcs, I. Subclinical hypothyroidism / I. Szabolcs // Thyroid. -1997. Vol. 6. - P. 311-315.

137. The aging thyroid / S. Mariotti, C. Franceschi, A. Cossarizza, A. Pinchera // Endocrine Rev. 1995. - Vol. 16. - P. 686-715.

138. The prevalence of thyroid dysfunction in a population with borderline iodine deficiency / N. Knudsen, T. Jorgensen, S. Rasmussen et al. // Clinical Endocrinology. 1999. - Vol. 51. - P. 361-367.

139. Thyroid disorders in mild iodine deficiency / P. Laurberg, S.B. Nyhr, K.M. Pedersen et al. // Thyroid. 2000. - Vol. 10. - P. 951-963.

140. Thyroid gland: US screening in a random adult population / A. Brander, P. Viikinkoski, J. Nickels, L. Kivisaari // Radiology. 1991. - Vol. 181. -P. 683-688.

141. Toft, A.D. Subclinical hyperthyroidism / A.D. Toft // New England Journal of Medicine. 2001. - Vol. 345. - P. 512-516.

142. Valeix, M. Iodine deficiency in France. / M. Valeix // Lancet. 1999. -Vol. 353. P. 1766-1767.

143. Vander, J.B. Dawber T.R. The significance of nontoxic thyroid nodules. Final report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy / J.B.Vander, E.A. Gaston, T.R. Dawber // Annals of Internal Medicine. 1968. -Vol. 69.-P. 537- 540.

144. Wang, C. The epidemiology of thyroid disease and implication for screening / C. Wang, L.M. Crapo // Endocrinology Metabolism Clinical North American. 1997. - Vol. 26. - P. 189 - 218.

145. Weetman, A.P. Autoimmune thyroid disease: further developments in our understanding / A.P. Weetman, A.M. Mc Gregor // Endocrine Review. — 1994. — Vol. 15, —P. 788 — 830.

146. Weetman, A.P. Graves' disease / A.P. Weetman // New England Journal of Medicine. 2000. - Vol. 343. - P. 1236-1242.

147. Wiersinga, W.M. Subclinical hypothyroidism and hyperthyroidism. I. Prevalence and clinical relevance / W.M. Wiersinga // Netherlandish Journal Medicine. 1995. - Vol. 46, № 4. - P. 197 - 204.

148. Winkler, M. Screening for congenital hypothyroidism / M. Winkler, M. Camus, E. Delange // Proceeding European Society Pediatr Endocrinol. 1974. - P. 31.

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование организации медицинской помощи взрослому городскому населению с патологией щитовидной железы

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Андреева, Наталья Станиславовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Андреева, Наталья Станиславовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций