Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации клинико-экспертной работы в условиях общей врачебной практики в Республике Бурятия

На правах рукописи

Дашанимаева Ирина Михайловна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ В РЕСПУБЛИКЕ БУРЯТИЯ.

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ои-Э^"*--

Москва - 2007

003062814

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им ИМ Сеченова» и городской поликлинике № 3 г Улан-Удэ Республики Бурятия

Научный руководитель

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Денисов Игорь Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Лакуннн Константин Юрьевич

Ведущая организация

доктор медицинских наук, профессор Сон Ирина Михайловна

ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится $»Хб^Йл^ 2007 г в ^ ^ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 040 04 в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова» (119991, г Москва, ул Зубовский бульвар, д 37/1 НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова» (117998, Москва, Нахимовский проспект, д49)

2007 г

Автореферат разослан '»

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент Петухов Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования Охрана здоровья населения является одной из важных проблем государства на современном этапе развития общества В сложившейся к настоящему времени ситуации в практическом здравоохранении качество оказываемой медицинской помощи является основным критерием оценки эффективности и деятельности медицинских учреждений в оздоровлении населения К важным задачам в совершенствовании развития лечебно-профилактической помощи следует отнести повышение качества лечения и доступности первичной медико-санитарной помощи населению (Стародубов В И , Михайлова Ю В , Короткое Ю А , 2002, Вялков А И , 2003, Кучеренко В 3 и др , 2005) Современные реформы, проводимые в здравоохранении в стране, отличаются смещением приоритетов со стационарной помощи на внебольничную (Щепин ВО, Овчаров В К, 2005, Тил-лингаст С Д, 2005, Кучеренко В 3 и др , 2005) Важным компонентом реструктуризации системы здравоохранения в процессе реализации Национального проекта «Здоровье» является общая врачебная практика (семейная медицина) (Щепин О П , Овчаров В К , 2000, Хальфин Р А , 2002, Денисов И Н и др , 2006, Татарников М А , 2006,) При этом повышается роль первичного звена в охране здоровья населения, а принципиально новая система диспансеризации позволяет вовремя выявлять и лечить основные группы заболеваний, как причины преждевременной смертности и инвалидизации Именно на первичном этапе необходимо повысить контроль качества оказываемой медицинской помощи в соответствии с поставленными задачами (Лисицын Ю П и др , 2003, Линденбратен А Л , 2006), к которым относятся снижение временной нетрудоспособности на 30% и повышение квалификации медицинских работников (Зурабов М Ю , 2005, 2006)

Разработка показателей качества и эффективности работы врачей первичного звена здравоохранения (врачей общей практики, семейных врачей,

участковых терапевтов и участковых педиатров), четкий контроль за их деятельностью, введение протоколов и стандартов лечения больных по основным заболеваниям, повышение профессиональной компетентности и квалификации врачей, укрепление материально-технической базы лечебных учреждений являются необходимыми атрибутами повышения качества медицинской помощи на современном этапе (Комаров ЮМ, 1997, Денисов ИН, 2004, 2006, Стародубов В И , 2005, Серегина И Ф , 2006)

К действенным средствам в решении поставленных задач относятся профилактика нетрудоспособности и инвалидности, восстановление трудового и социального статуса больных и инвалидов, а также совершенствование клинико-экспертной работы в первичном звене здравоохранения (Денисов И Н , 1999, 2005, Лаврова Д И, 1999, Старовойтова И М , 1999, Пузин С Н , 2005) Данное направление актуально в связи с ростом числа хронических заболеваний и травм, увеличением числа инвалидов и неблагоприятной демографической ситуацией в стране Немаловажное значение при этом должно уделяться ведомственному контролю качества медицинской помощи для предотвращения дефектов и врачебных ошибок, своевременной диагностики и лечения заболеваний, предупреждения обострений и перехода болезни в более тяжелую форму, снижения временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности С другой стороны, клинико-экспертная комиссия организует и контролирует решение медико-социальных вопросов больных, которые способствуют поддержанию их здоровья

Цель исследования - обоснование и разработка путей совершенствования клинико-экспертной работы амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях общей врачебной практики для обеспечения доступности и качества медицинской помощи в первичном звене здравоохранения

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1 Провести анализ состояния проблем организации и деятельности врачей первичного звена, их клинико-экспертной работы по данным литературных источников и нормативно-правовой базы

2 Разработать методику и программу исследования

3 Дать оценку деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов Провести анализ организации внутриведомственного контроля качества медицинской помощи

4 Проанализировать организацию клинико-экспертной работы в условиях общей врачебной практики и на терапевтических участках

5 Оценить качество медицинской помощи населению в условиях общей врачебной практики и на терапевтических участках

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в Республике Бурятия

- на примере опыта работы врачей общей практики проведена сравнительная характеристика показателей здоровья прикрепленного населения и деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов,

- на основе системного подхода выявлены проблемы организации клинико-экспертной работы в первичном звене здравоохранения в условиях внедрения общей врачебной практики (семейной медицины),

- научно обоснованы и определены пути совершенствования клинико-экспертной работы врачей общей практики

Практическая значимость исследования

Усовершенствованная и оптимизированная система организации клинико-экспертной работы первичного звена здравоохранения в условиях общей врачебной практики используется в Республике Бурятия для повышения качества медицинской помощи и ее эффективности

Материалы исследования используются в качестве учебно-методического пособия на кафедре общественного здоровья и здравоохранения медицинского факультета Бурятского государственного университета и кафедры «Социальные технологии» Восточно-Сибирского государственного технологического университета

Методика и программа экспертной оценки используется заведующими отделениями и врачами — экспертами для внутриведомственного контроля качества терапевтической помощи

Разработанные анкеты социологического исследования мнения населения и медицинских работников могут быть использованы ЛПУ и страховыми компаниями для текущего мониторинга степени удовлетворенности качеством амбулаторно-поликлинической помощи

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Совершенствование организации клинико-экспертной работы - один из элементов повышения качества медицинской помощи на уровне врача первичного звена здравоохранения

2 Качество медицинской помощи, оказанной врачами общей практики, обусловлено их профессиональной подготовкой

3 Целесообразность изменений

- программы Государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 - Общая врачебная практика (семейная медицина) по вопросам управления качеством медицинской помощи, организации и технологии проведения клинико-экспертной работы

- нормативно-правовой базы по организации всех видов контроля качества медицинской помощи (предупредительный, целевой, плановый, контроль результата) и проведения различных экспертиз в условиях общей врачебной практики

Апробация результатов исследования

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на межвузовской научно-практической конференции, посвященной 70-летию высшего образования в Республике Бурятия «Будущее Бурятии глазами молодежи» (г Улан-Удэ, 2001 г), городской научно-практической конференции, посвященной 70-летию станции скорой медицинской помощи г Улан-Удэ (г Улан-Удэ, 2002 г ), региональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Верхне-Березовской туберкулезной больницы «Актуальные вопросы туберкулеза и заболеваний органов дыхания в Сибири и приграничных районах России» (г Улан-Удэ, 2004 г), городской научно-практической конференции «Профилактика, здоровье, долголетие», посвященной 75-летию городской поликлиники №5 (г Улан-Удэ, 2004 г), всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Читинской государственной медицинской академии «Совершенствование управления ресурсами в здравоохранении» (г Чита, 2005 г), межвузовской научной конференции преподавателей, научных работников и аспирантов ВСГТУ (г Улан-Удэ, 2006 г)

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность клинико-экспертной комиссии ГУЗ «Городская поликлиника №3», ГУЗ «Городская поликлиника №2» г Улан-Удэ (Акты внедрения от 20 июня 2006 г ) Выводы и рекомендации используются в учебном процессе кафедры «Общественного здоровья и здравоохранения» медицинского факультета Бурятского государственного университета (Акт внедрения от 5 сентября 2006 г) и кафедры «Социальные технологии» Восточно-Сибирского государственного технологического университета (Акт внедрения от 16 октября 2006 г )

По теме диссертации опубликовано 6 работ (из них в источниках, рекомендованных ВАК - 2)

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложений Библиографический указатель включает 210 источников (в том числе 27 иностранных) Работа иллюстрирована 19 рисунками и 25 таблицами

Личный вклад автора заключается в разработке программы и комплексной методики исследования, проведении экспертных оценок качества медицинской помощи и деятельности врачей первичного звена здравоохранения, самостоятельном сборе информации, его обработке, а также внедрении результатов исследования в практику Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, изложена научная новизна и практическая значимость результатов исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, даны сведения о внедрении результатов в практическое здравоохранение республики

В первой главе - «Роль и значение клинико-экспертной работы в условиях общей врачебной практики (семейной медицины)» дан аналитический обзор публикаций отечественных и зарубежных авторов, статей и научных работ специалистов клинического профиля и организаторов здравоохранения, посвященных изучению организации общей врачебной практики Дана характеристика проблем клинико-экспертной работы на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи Анализ доступной нам литературы позволил сделать заключение, что работ, комплексно освещающих организацию клинико-экспертной работы и экспертизы качества медицинской помощи в условиях общей врачебной практики, недостаточно, что и определило актуальность исследования

Во второй главе - «Методика и организация исследования» изложены характеристика базы исследования, программа и методика исследования, отражающие этапы его проведения в соответствии с поставленными целью и задачами (рис 1)

Исследование выполнено в г Улан-Удэ Республики Бурятия изучены демографическая ситуация, показатели общей заболеваемости, заболеваемости с ВУТ, первичного выхода на инвалидность и реабилитации, клинико-экспертной деятельности в период с 2000 по 2004 гг При изучении медико-демографической ситуации использовались материалы статистической отчетности Министерства здравоохранения Республики Бурятия, управления здравоохранением г Улан-Удэ, городской поликлиники №3

В исследовании применялись следующие методы социологический (анкетирование), статистический (выкопировка данных из учетной и отчетной документации), метод непосредственного наблюдения, метод экспертных оценок, сравнительного анализа

В городской поликлинике №3 г Улан-Удэ трудится четверть состава всех врачей общей практики республики (19 из 75), объединенных в два отделения и обслуживающих 73% населения, прикрепленного к поликлинике, что и обусловило базу для изучения их деятельности

Проведено анкетирование 93,3% врачей общей практики Республики Бурятия и пациентов городской поликлиники №3 г Улан-Удэ с участков ОВП (441) и участковых терапевтов (459) Экспертным путем оценено 240 амбулаторных карт пациентов ВОП и участковых терапевтов с наиболее распространенной патологией с ИБС, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой и язвенной болезнью Объем выборочных совокупностей для исследования рассчитывался по формуле А М Меркова (А М Мерков, 1962) с известным числом наблюдений в генеральной совокупности

Задачи исследования Провести анализ проблемы (по данным литературных источников и нормативно-правовой базы) Дать оценку деятельности ВОП и участковых терапевтов Провести оценку внутриведомственного контроля качества медицинской помощи Дать анализ организации клини-ко-экспертной работы в условиях ОВП и на терапевтических участках Оценить качество медицинской по-ющи населению в условиях общем >рачебной практики и на терапевт и-1сских участках

Методы исследования Аналитический, исторический методы Статистический, социологический, метод сравнительного анализа, метод экспертных оценок Метод сравнительного анализа, метод непосредственного наблюдения, статистический метод Метод экспертных оценок, метод сравнительного анализа, статистический метод

Программа сбора материала, единицы наблюдения Данные стат отчетов МЗ Республики Бурятия, ГУЗ г Улан-Удэ, гор поликлиники №3 г Улан-Удэ и 9 амбулаторий ВОП Деятельность ВОП и уч терапевтов Пациент и ВОП Клинико-экспертная деятельность, профилактическая и реабилитационная деятельность Случай заболевания с ВУТ и первичной инвалидности Качество мед помощи по данным ведомственного контроля Законченный случай заболеваний ИБС, артериальной гипертензией, бронхиальной астмы, язвенной болезни в поликлинике №3

Материалы и объемы наблюдения 210 литературных источников, в т ч 27 зарубежных, 54 нормативно-правовых акта Годовые отчеты МЗ РБ, ГУЗ г Улан-Удэ, гор поликлиники №3 г Улан-Удэ и амбулаторий ВОП главного бюро МСЭ и бюро МСЭ №6 за 5 лет, амбулаторные карты -900 Анкеты пациентов ВОП-441, анкеты пациентов с тер участков -459 Анкеты ВОП Республики Бурятия - 70, всего единиц информации -1195 Годовые отчеты по КЭР за 5 лет, журналы КЭР (ф 035/у), журналы регистрации инвалидов, амб карты (ф 025/у) и программы реабилитации инвалидов, журналы ЛКК, журналы УКЛ и дефектов, журнал выдачи справок КЭК, годовые отчеты зав отделениями, акты экспертиз страховых компаний и ФСС, отчеты (ф-16/ВН) всего 446 единиц информации Амбулаторные карты пациентов ВОП и терапевтов с ИБС, артериальной гипертонией, бронхиальной астмой, язвенной болезнью- 240 Акты экспертной оценки КМП- 240 Контрольные карты диспансерного больного - 240 Журналы учета диспансерных больных ВОП, терапевтов, узких специалистов - 35

Рис 1 Программа сбора материала и методы исследования

Для статистического анализа была использована ПЭВМ и пакет прикладной программы Microsoft ©EXCEL 2002 При этом использовались такие методы как вычисление относительных показателей репрезентативности, средних величин, стандартной ошибки, доверительного интервала Проверку статистической гипотезы о различии между исследуемыми группами проводились с использованием параметрического критерия t Стъюдента

В третьей главе - «Организация первичной медико-санитарной помощи в Республике Бурятия» дана характеристика медико-демографической ситуации в г Улан-Удэ, характеризующаяся повышением рождаемости (на 37,4%), увеличением естественного прироста в 3,4 раза, снижением младенческой (на 33,6%) и перинатальной смертности (на 43,1%) с 2000 по 2004 гг Население г Улан-Удэ выросло на 6%, в том числе за счет лиц пожилого возраста (на 15%) Показатели заболеваемости с ВУТ г Улан-Удэ ниже, чем в Республике Бурятия на протяжении 5 исследуемых лет Первичный выход на инвалидность в г Улан-Удэ вырос за 5 лет на 27% Этот показатель был выше республиканского уровня на 4,3% в 2004 г Среди трудоспособного населения г Улан-Удэ, хотя показатель первичной инвалидности увеличился на 9%, но стал ниже республиканского на 8,8%

Из 75 врачей общей практики (семейных врачей) Республики Бурятия большая часть (39) работает в городе Улан-Удэ, остальные 36 специалистов -в сельских районах Нагрузка на одного врача общей практики составляла от 991 до 3600 жителей, в среднем — 1789 человек В Республике Бурятия внедрение общей врачебной практики осуществляется медленными темпами В г Улан-Удэ врачами общей практики обслуживается 20%, а в Республике Бурятия - 13,5% населения

По специально разработанной нами анкете для изучения состава и деятельности было опрошено 93,3% врачей общей практики Республики Бурятия Выявлено, что врачами общей практики работают терапевты (91,4%), педиатры составили 8,6% В возрасте 41-50 лет - работают 58,6%, в возрасте 31-40 лет - 21,4%, в предпенсионном и пенсионном возрасте (18,6%) Боль-

шая часть (46%) из них имеют общий стаж работы свыше 30 лет Большинство из них (95,7%) придерживаются мнения о целесообразности внедрения ОВП в республике По результатам анкетирования врачей общей практики сдерживали развитие ОВП низкая укомплектованность медицинскими кадрами и их низкая мотивация, недостаточный уровень оплаты труда, слабая материально-техническая база учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в Республике Бурятия Анализ высказанных предложений респондентов свидетельствует о необходимости дальнейшего повышения уровня их профессионализма всего 65,7% врачей имеют сертификаты по специальности «общая врачебная практика» и большинство из них отмечают недостаток знаний по педиатрии, испытывают необходимость в консультациях «узких» специалистов

Для улучшения качества медицинской помощи в условиях ОВП необходимо шире использовать принципы доказательной медицины с использованием стандартов лечения, преимущественно уделять внимание профилактической деятельности, внедрять методы дистанционного консультирования больных в отдаленных амбулаториях

Данные сравнительного анализа показателей деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов городской поликлиники №3 за исследуемый период представлены в таблице 1

Таблица 1

Показатели деятельности ВОП и участковых терапевтов городской поликлиники №3 г Улан-Удэ на 1000 населения (2000-2004 гг)

Показатели 2000 2004

ВОП Уч терап ВОП Уч терап

Посещения к узким специалистам 47,0 56,6 21,5 34,5

Общая госпитализация 88,9 91,1 63 6 78 8

Плановая госпитализация 28 7 37,8 23 1 28 9

Дневные стационары к\днеП 241,8 213,3 356 6 273,5

Обращаемость к врачам скорой помощи 242,9 245,5 204,2 287,3

Обращаемость за скорой помощью хрон бочьных 90,5 94 85,3 115,6

и

За 5 лет показатели посещаемости к узким специалистам, обращаемости к врачам скорой помощи, госпитализации и лечения в дневном стационаре улучшились в двух сравниваемых группах, но в большей мере они были выражены у ВОП За пять лет посещаемость к врачам специалистам пациентами ОВП снизилась на 54,2%, а пациентами участковых терапевтов - на 39,0% В 2004 г она была выше в 1,6 раза на терапевтических участках Обращаемость пациентов ВОП к врачам скорой медицинской помощи снизилась на 16,0%, а у пациентов участковых терапевтов повысилась на 17,0%

Изученная нами удовлетворенность пациентов ОВП и терапевтических участков медицинским обслуживанием выявила следующие различия В большей степени график работы врача удовлетворял 94,6±1,1% пациентов ОВП, чем с терапевтических участков - 86,7±1,7% (р<0,05) На вопрос «Доверяете ли Вы квалификации врача?» 90±1,5% пациентов ОВП и 80,6±2,06% пациентов с терапевтических участков ответили положительно (р<0,05) В необходимости внедрения службы ВОП, как и следовало, ожидать, больше убеждены пациенты с ОВП 75,5±2,4%, в отличие от таковых с терапевтических участков 55,8±3,1% (р<0,05) Установлено, что из числа опрошенных респондентов качество медицинского обслуживания оценили «хорошим» 51,3±3,2% пациентов ОВП и 40,7±3,6% с терапевтических участков (р<0,05)

В четвертой главе - «Сравнительная характеристика клинико-экспертной деятельности в общей врачебной практике и на терапевтических участках» проанализирована клинико-экспертная работа основные направления и объем разных видов экспертиз Анализ состава пациентов, направленных на КЭК, показал, что больше всего (45,9%) пациентов направляются узкими специалистами, так как самые сложные пациенты лечатся у них, на втором месте - врачами общей практики, на третьем - участковыми терапевтами При анализе причин обращений на КЭК выявлена одинаковая частота направлений на КЭК с целью продления листков нетрудоспособности - ВОП (40%) и участковыми терапевтами (41,5%) и с целью оформления больных на МСЭ (29,4% и 31,1% соответственно) Установлено, что ВОП чаще направ-

ляют больных на КЭК для решения медико-социальных проблем (р<0 05), а участковые терапевты - с консультативной целью для уточнения тактики ведения сложных пациентов (р<0,05)

За период исследования заболеваемость с ВУТ на участках ВОП снизилась в случаях на 35,7%, в днях - на 39,4%, на терапевтических участках -соответственно на 25,3% и 32,6%, чему способствовало повышение ответственности у ВОП за здоровье прикрепленного населения, а также профилактическая работа в семье пациента

В деятельности КЭК важное место отводится работе с инвалидами и их реабилитации Показатели первичного выхода на инвалидность населения ОВП и терапевтических участков за 2000 и 2004гг представлены в таблице 2

Таблица 2

Первичная инвалидность населения в ОВП и на терапевтических участках по группам в 2000 и 2004 гг (на 10 000 населения)

Показатсш В ОВП На терапевтических участках

I р>ппа инвалидности 2000 2004 2000 2004

Инвалиды 1 группы 11,4 10 6 11,0 163

Инвалиды 2 группы 40 2 37,9 36 3 30,0

Инватичы 3 Гр)ППЫ 10,4 13,5 10,1 13,1

Всего 61 9 57,4 62 0 59 3

Отмечена тенденция к снижению первичной инвалидности в большей степени в общей врачебной практике (57,4), чем у терапевтов (59 3) Положительным моментом является снижение числа инвалидов I группы и рост с III группой инвалидности в ОВП На терапевтических же участках отмечен рост, как I, так и III группы инвалидности

Реабилитационные мероприятия среди инвалидов врачи общей практики проводят в большем объеме и эффективней, чем участковые терапевты, о чем свидетельствуют показатели реабилитации число инвалидов, у которых снята и определена легкая группа, возросло в 2 раза за 5 лет а у терапевтов -в 1,3 раза

Анализ всех направлений и объемов клин икс-экспертной работы врачей обшей практики и участковых терапевтов в системе управления в поликлинике №3 (рис.2*) позволил установить многообразие задач и функций ВОП и участковых терапевтов по улучшению качества медицинской помощи и решения проблем медико-социальной защиты населения.

Заместитель главного врача по клмшко-экспсртион работе

функики управления ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ: ] снижение ЗВУТ, инвалидности

2 повышение уровня меди-ко-соинадьной защищенности больных

Информационное обеспечение

| 11ормативныс документы ^ —

Первичная медицинская документация

Планирование

Регулирование

Г

Статистические отчеты

Приказы, инструкция ]—

Акзлиз

Контроля КМП

>

В ременной 11етрудос I юсобно-сти. первичной инвалидности

Организация

Учет

Контроль-взаимосвязь

Контроль КМП

Работы КЭР

Распределение ресурсов

—^ Кадрм|-

11овышсние квалификации, контроль знаний, обеспечение преемственности и взаимозаменяемости

-, Работы КЭР (ф.035-у); заболе вас мост и с

| Стисгичсскин р" ВУТ: ПВИ: реализации ИПР инвалидов

¡Бланков листков нетрудоспособности, справок, [льготных рецептов, справок ф. 070/у. 072/у

МО

Ъдел Соц За- ФОМС~^ Страховые компании | шиты населен --- ----—

Эксперт» зз »ре мен мои нетрудоспособности, своевременность направления на КОК: допросы протежирования, средств мед ухода за инвалидами, сан-кур лечения

Обоснованность направления на МСЭ. заполнение ИПР, соблюдение сроков оформления на МСЭ, реализация мероприятий ИПР

Меры соцзащиты. трудоустройство. нуждаемость в уходе, дополнит жилой площади, оформление опекунства

Качество

ской помощи, райно* нальное назначение лекарств

Анализ качссгва МСЛНЦИ некой помощи, расчет У К Л, анализ врачебных ошибок

Рис. 2. Схема управления кл и н и ко-э к с п ерт н о й работой в городской поликлинике №3 г. Улан-Удэ

С выходом Закона о трудовых пенсиях и Федерального закона №122. расширивших социальные гарантии инвалидов отмечается увеличение пото-

ка больных на КЭК для решения медико-социальных вопросов от врачей всех специальностей (обеспечение ДЛО, санаторно-курортное лечение, оформление справок с трудовыми рекомендациями и тд) Врачи общей практики, находясь в условиях разбросанности и отдаленности амбулаторий ОВП, не имеют возможности тесного контакта с заведующим отделением для решения клинико-экспертных вопросов Кроме того, недостаток знаний правовых и регламентирующих документов создают дополнительные трудности в их работе

В пятой главе - «Оценка качества медицинской помощи и пути совершенствования клинико-экспертной работы» проведен анализ экспертной оценки амбулаторных карт пациентов ВОП и участковых терапевтов с ИБС, артериальной гипертонией, бронхиальной астмой и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (табл 3)

Таблица 3

Частота дефектов лечебно-диагностического процесса, ЭВН и диспансеризации по материалам экспертной оценки в поликлинике №3 г Улан-Удэ

(Р±т на 100 экспертиз)

Этапы Экспертная оценка ОВП Терапевтическое отд 1

1 2 3 4 5

Обследование Неполное лабораторное 42,5±4,5 44,2±4Г5 *

Неполное инструментальное 23 3±3,9 36,7±4,4 2,28

Несвоевременное лабораторное 27,5±4,1 24,2±3,9 *

Несвоевременное инструментальное 25,0±4,0 29,2±4,1 *

Диагноз Неправитыю сформулирован 23,3±3,9 37,5±4,4 2,42

Поставлен несвоевременно 15,8±3 3 28 3±4 1 2 38

Недостаточно обоснован в мед документах 21,7±3 8 41,7±4 5 34

Лечение Неполное 16,7±3,4 32 5±4 3 2,88

Несвоевременное 20,0±3,6 40,8±4,5 3 61

Не обоснованы консультации специалистов 20 8±3 7 25 8±4 0 *

Экспертиза временно П нетрудоспос-сти Не обоснована выдача листка нетрудоспособности | 16,7±3 4 24,2±3 9 *

1 2 3 4 5

Сроки укорочены 16,7±3,4 12,5±3,0 *

Сроки завышены 11 7±2 9 22,5±3,8 2 26

Представление на КЭК Нарушены правила, сроки 20,8±3,7 32,5±4,3 2 06

Диспансерный осмотр Сроки осмотра не соблюдены 44,2±4,5 57,5±4 5 2,09

Профилактическое лечение Неадекватное 53 3±4,6 59 2±4 5 *

* - недостоверно

Оценке качества медицинской помощи, оказанной врачами первичного звена, подлежало 5 основных этапов лечебно-диагностического процесса обследование, постановка диагноза, лечение, экспертиза временной нетрудоспособности, диспансерная работа

Врачи общей практики на этапе обследования пациентов лучше осуществляли сбор жалоб и анамнеза болезни, чаще проводили обследование в полном объеме (р<0,05), чем участковые терапевты В то же время показатель своевременности лабораторного обследования был ниже, что могло быть связано с отдаленностью амбулаторий ВОП Анализ диагностических мероприятий врачей общей практики и участковых терапевтов показал, что своевременность и обоснованность правильно сформулированных диагнозов в соответствии с МКБ-Х выше у ВОП, нежели у терапевтов (р<0,05) Дефектов проведенного лечения больше было выявлено у терапевтов (р<0,05)

Установлено, что участковые терапевты чаще нарушали правила и сроки направления пациентов на КЭК (р<0,05) Анализ диспансерной работы показывает, что данному разделу уделялось недостаточное внимание На участках ВОП (44,2±4,5%) и участковых терапевтов (57,5±4,5%) не соблюдались сроки диспансерного осмотра (р<0,05) Следствием чего явился неполный охват профилактическими мероприятиями как в ОВП (53,3± 4,6%), так и на терапевтических участках (59,2±4,5%) Не выявлено существенных различий в своевременности лабораторно-инструментального обследования насе-

ления, назначений консультаций специалистов и необоснованности выдачи листков нетрудоспособности в двух сравниваемых группах (р>0,05)

Экспертиза законченных случаев лечения больных с конкретными заболеваниями позволила не только констатировать отклонения от стандартов ведения пациента, но и целенаправленно планировать мероприятия по предупреждению дефектов и ошибок в отделениях и по каждому врачу персонально, по отдельным заболеваниям, по видам экспертиз (случаи расхождения диагнозов, с отклонением сроков лечения, сложные клинико-экспертные случаи, первичного установления инвалидности, жалобы пациентов или их родственников, случаи смерти на дому лиц трудоспособного возраста, необоснованной госпитализации)

Были изучены показатели дефектов лечения больных с ИБС и артериальной гипертонией, встречающиеся с одинаковой частотой у врачей общей практики и участковых терапевтов (табл 4)

Таблица 4

Дефекты лечебно-диагностического процесса, встречающиеся с одинаковой частотой у ВОП и участковых терапевтов по материалам экспертизы в городской поликлинике №3 г Улан-Удэ (Р±гп на 100 экспертных случаев)

Этапы Экспертная оценка ИБС Артериальн гипертония

Обследование Несвоевременное инструментальное 43,3±9,1 20,0±7,3

Диагноз Недостаточно обоснован в мед докум-та\ 20 0±7,3

Лечение Неполное 6,7±4,6

Не обосноганы консультации специалистов 16,7±6,8

Динамика не отражена 50 0±9,1

ЭВН Сроки лечения укорочены 20 0±7 3

Выявлено, что на некоторых этапах лечебно-диагностического процесса у больных с ИБС и артериальной гипертонией врачи обеих сравниваемых групп с одинаковой частотой допускают дефекты (несвоевременное инструментальное обследование у больных с ИБС в 43,3% и с артериальной гипертонией в 20%) На своевременность инструментального обследования оказы-

вает влияние материально-техническая база лечебного учреждения, оснащенность его медицинским оборудованием Врачи общей практики и участковые терапевты у каждого пятого больного с артериальной гипертонией недостаточно обосновывали диагноз в медицинской документации, у каждого пятнадцатого — проводили в неполном объеме лечение При лечении больных с ИБС каждому шестому пациенту необоснованно были назначены консультации специалистов, у каждого второго - не отражена динамика лечения и у каждого пятого пациента укорочены сроки лечения Все это свидетельствует о необходимости усиления контроля со стороны заведующих отделением

Протоколы ведения больных не дифференцированы для ВОП (СВ) и терапевтов В стандартах нет указаний на то, в каких случаях они могут назначать консультации специалистов В некоторых ситуациях врачи общей практики могут самостоятельно оказывать медицинскую помощь, за исключением сложных случаев, когда необходима коррекция лечения Теоретические знания и практические навыки врачей общей практики позволят уменьшить число направлений на консультации к специалистам, по сравнению с участковыми терапевтами

Методом экспертных оценок доказано, что врачи общей практики реже лечат пациентов с превышением ориентировочных сроков лечения, а социологическим методом выявлено - население, обслуживаемое врачами общей практики, больше доверяют их квалификации и считают необходимым дальнейшее развитие ОВП в республике

Анализ состояния здоровья населения, деятельности врачей первичного звена, углубленное изучение клинико-экспертной работы ВОП и участковых терапевтов явились основой для разработки путей совершенствования клинико-экспертной работы в амбулаторных условиях

Необходим дифференцированный подход в проведении КЭР участковыми терапевтами и ВОП. Для расширения контрольной функции КЭК возможно делегирование некоторых функций заведующим отделениями - членам КЭК (оформление справок по уходу за одинокими и престарелыми паци-

ентами в органы социальной защиты, для оформления академического отпуска, на перевод учащихся в спец группу по физической культуре, трудовые рекомендации, консультации по медико-социальным вопросам и т д ) В связи с увеличением нагрузки на заведующего ОВП и особенностями расположения участков необходимо пересмотреть количество участков в отделении в сторону их уменьшения до 6-7

Постоянный внутриведомственный контроль качества медицинской помощи со стороны заведующих отделениями и мониторинг уровня лечения в ЛПУ должны способствовать его повышению

Необходимо принятие единой программы в республике "Общая врачебная (семейная) практика" и разработка мониторинга индикаторов качества деятельности ВОП

Результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи, экспертный анализ амбулаторных карт свидетельствуют о том, что повышение знаний по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы необходимо включать в последипломный процесс повышения профессиональных знаний, во время обучения в интернатуре, ординатуре Вопросы ЭВН, в том числе средние ориентировочные сроки пребывания на листке нетрудоспособности недостаточно освещаются в процессе обучения и переподготовки врачебных кадров Кроме того, особенности структуры отделений ВОП отдаленность и разбросанность амбулаторий затрудняют взаимосвязь и контроль заведующего отделением с медицинскими работниками отдаленных амбулаторий В связи, с чем возникают дефекты при экспертизе временной нетрудоспособности Возможно, тематическое усовершенствование всех врачей общей практики по вопросам ЭВН способствовало бы совершенствованию клинико-экспертной работы в ОВП

Использованные в работе методы, позволили изучить показатели здоровья и деятельности врачей первичного звена в условиях ОВП за последние 5 лет, выделить наиболее часто встречающиеся недостатки в лечебно-диагностическом процессе и определить пути улучшения клинико-

экспертной работы Кроме того, оценен объем и качество лечения на этапе ПМСП в условиях ОВП Это дало возможность сформулировать медико-организационные подходы к изучению состояния клинико-экспертной работы и научно обосновать, разработать и апробировать комплекс предложений по совершенствованию организации КЭР на этапе первичной медико-санитарной помощи в условиях общей врачебной практики

В заключении представлено обобщение полученных результатов и раскрыты основные положения, выносимые на защиту

Выводы

1 Анализ отечественной и зарубежной литературы и официальных источников подчеркивает актуальность проблемы реформирования амбулатор-но-поликлинической службы по принципу общей врачебной (семейной) практики и необходимость совершенствования клинико-экспертной работы на уровне первичного звена здравоохранения Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к решению задач совершенствования клинико-экспертной деятельности в условиях общей врачебной практики

2 Выявлен ряд особенностей в деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов Врачи общей практики чаще используют для лечения дневные стационары (в 1,3 раза), реже госпитализируют пациентов (в 1,24 раза) и направляют их к узким специалистам (в 1,6 раза) Пациенты, наблюдаемые врачами общей практики, реже обращаются на станцию скорой медицинской помощи (в 1,4 раза) Показатели деятельности врачей общей практики по профилактике инвалидности обслуживаемого населения, в том числе среди лиц трудоспособного возраста (снижение I тяжелой группы и увеличение III легкой группы) свидетельствуют о более эффективной реабилитационной работе, чем у участковых терапевтов По данным результатов ведомственного контроля показатели уровня качества лечения у врачей общей практики выше

3 Сдерживают развитие общей врачебной практики по данным опроса слабая материально-техническая база (износ основных фондов выше 60%, отсутствие санитарного транспорта в 60%, низкая обеспеченность медицинским оборудованием и отсутствие телефонизации в 88,6%), низкая укомплектованность медицинскими кадрами - 81,7%, низкая мотивация работников, недостаточный уровень оплаты труда, отсутствие первичной специализации у 50% врачей оказывающих первичную медико-санитарную помощь

4 Нормативно-правовая база, обеспечивающая организацию контроля качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности, не дифференцирована для врачей общей практики и участковых терапевтов Недостатки в организации контроля качества медицинской помощи выявлены у 50% врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

5 Клинико-экспертная работа в общей врачебной практике и на терапевтических участках (функции, задачи, объемы) отличаются незначительно Имеются проблемы в организации экспертизы временной нетрудоспособности (продления листков нетрудоспособности) и организации медико-социальной экспертизы пациентам отдаленных амбулаторий врачей общей практики Выявлены различия по целям освидетельствования на клинико-экспертной комиссии отмечено больше пациентов врачей общей практики по поводу медико-социальных проблем, а от участковых терапевтов - с консультативной целью по поводу сложных случаев Кроме того, зарегистрировано больше дефектов и случаев несвоевременного направления пациентов на КЭК у участковых терапевтов (р<0,05)

6 По результатам экспертизы выявлены различия в качестве лечебно-диагностической работы врачей общей практики и участковых терапевтов у врачей общей практики отмечены достоверно более высокие показатели по своевременной диагностике, правильности выбора методов и своевременности лечения (р<0,05) Лечебно-диагностический процесс у пациентов с ИБС и артериальной гипертонией в обеих сравниваемых группах существенных различий не имеет с одинаковой частотой допущены дефекты (несвоевре-

менное инструментальное обследование у больных с ИБС в 43,3% и с артериальной гипертонией в 20%, у каждого пятого больного с артериальной гипертонией недостаточно обоснован диагноз в медицинской документации, у каждого пятнадцатого отмечен неполный объем лечения)

7 Достоверно чаще проводится полноценное лабораторное обследование больных с бронхиальной астмой и язвенной болезнью на участках ВОП, чем у участковых терапевтов (р<0,05) Обоснованность выдачи листков нетрудоспособности врачами общей практики выше, чем участковыми терапевтами у пациентов с бронхиальной астмой и язвенной болезнью (р<0,05) (р<0,05)

8 Статистически доказано, что врачи общей практики уделяют больше внимания профилактической работе охват диспансерным наблюдением достоверно выше, чем у участковых терапевтов (р<0,05)

9 Результаты социологического опроса пациентов подтвердили преимущество оказания ПМСП по принципу общей врачебной практики (семейной медицины) на участках общей врачебной практики больше пациентов, доверяющих своему лечащему врачу, чем на терапевтических участках (90,0±1,5% и 80,6±2,06% соответственно), а также убежденных в необходимости внедрения общей врачебной практики (75,5±2,4% и 55,8±3,1%)

Практические рекомендации

1 Органам управления здравоохранения и лечебно-профилактическим учреждениям необходимо разработать нормативные и инструктивно-методические материалы по организации КЭР для врачей общей практики (семейных врачей), с учетом особенностей их условий и деятельности

2 Для оценки качества медицинской помощи, оказанной врачами первичного звена (врачи общей практики и участковые терапевты) более широко использовать все методы оценки статистический, социологический и экспертный

3 Целесообразно внести изменения в Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 - Общая врачебная практика (семейная медицина) - расширить модуль по экспертизе временной нетрудоспособности, организации медико-социальной помощи и дополнительного льготного лекарственного обеспечения различным группам населения Предусмотреть при планировании повышения квалификации врачей первичного звена организацию тематического усовершенствования по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности

4 На заседаниях аттестационной комиссии уделять внимание вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы при присвоении квалификационной категории врачам всех специальностей

5 Необходимо пересмотреть нагрузку на врача общей практики в связи с большим объемом профилактической, лечебной, медико-социальной деятельности, разработать индикативные показатели деятельности врача общей практики, которые станут основой критериев оплаты труда Для организации должного контроля и оказания консультативной помощи со стороны заведующего общей врачебной практикой, следует уменьшить число врачебных участков в отделении до 6 - 7

6 Использование врачами в практической деятельности локальной сети, интернета, дистанционного обучения позволит им шире использовать современные достижения науки, ориентироваться в нормативно-правовой документации оказывать действенную медико-социальную помощь населению

7 Для оказания комплексной медико-социальной помощи необходимо включение в штат общих врачебных практик социальных работников, роль которых очевидна и востребована наименее защищенными категориями граждан

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Дашанимаева И М , Батуев Д Б Проблемы нетрудоспособности и реабилитации инвалидов в общей врачебной практике // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Верхне-Березовской туберкулезной больницы «Актуальные вопросы туберкулеза и заболеваний органов дыхания в Сибири и приграничных районах России» - Улан-Удэ -2004 - С 239-247

2 Дашанимаева И М Переход к общей врачебной практике как основа реформирования первичной медицинской помощи // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ЧГМА «Совершенствование управления ресурсами в здравоохранении» - Чита - 2005 - С 78-80

3 Дашанимаева И М , Ханхалаева А Н Мнения пациентов врачей общей практики о качестве медицинской помощи // 85 лет здравоохранению г Улан-Удэ Сборник научно-практических статей - Улан-Удэ Изд-во ОАО «Республиканская типография» - 2006 - С 75-77

4 Дашанимаева И М Изучение мнения пациентов врачей общей практики о качестве медицинской помощи // Врач - 2006 - № 9 - С 70

5 Дашанимаева И М Мнение пациентов о качестве медицинской помощи в общей врачебной практике // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья - 2006 - Вып 5 -С 120-122

6 Дашанимаева И М Экспертная оценка качества медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики и участковыми терапевтами // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи -2007 -№2 -С 4 - 6

Заказ № 216/04/07 Подписано в печать 19 04 2007 Тираж 120 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 , I пишу с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Актуальность. Охрана здоровья населения является одной из важных проблем государства на современном этапе развития общества. В сложившейся к настоящему времени ситуации в практическом здравоохранении качество оказываемой медицинской помощи является основным критерием оценки эффективности и деятельности в оздоровлении населения. Одним из приоритетов в совершенствовании развития лечебно-профилактической помощи является повышение качества лечения и доступности первичной медико-санитарной помощи населению [23; 96; 143]. Современные реформы, проводимые в здравоохранении в стране, отличаются смещением приоритетов со стационарной помощи на внебольничную [96; 150; 180]. Важным компонентом реструктуризации системы здравоохранения в процессе внедрения Национального проекта «Здоровье» является переход к общей врачебной практике (семейной медицине) [65; 149; 157; 182]. При этом повышается роль первичного звена в охране здоровья населения, а принципиально новая система диспансеризации позволяет вовремя выявлять и лечить основные группы заболеваний как причины преждевременной смертности и инвалидиза-ции. Именно на первичном этапе необходимо повысить контроль качества оказываемой медицинской помощи [101; 102]. Важными задачами являются снижение временной нетрудоспособности на 30% и повышение квалификации медицинских работников [70; 117].

Разработка показателей качества и эффективности работы врачей первичного звена здравоохранения (врачей общей практики, семейных врачей, участковых терапевтов и участковых педиатров), введение протоколов и стандартов лечения больных по основным заболеваниям, четкий контроль за их деятельностью, повышение профессиональной компетентности и квалификации врачей, укрепление материально-технической базы лечебных учреждений являются необходимыми атрибутами повышения качества медицинской помощи на современном этапе [63; 65; 80; 134; 145].

Действенными средствами в решении поставленных задач являются профилактика нетрудоспособности и инвалидности, восстановление трудового и социального статуса больных и инвалидов. Данное направление актуально в связи с ростом числа хронических заболеваний и травм, увеличением числа инвалидов и неблагоприятной демографической ситуацией в стране. Особое место должно отводиться совершенствованию клинико-экспертной работы в первичном звене здравоохранения [48; 64; 97; 129; 141]. Немаловажное значение при этом должно уделяться ведомственному контролю качества медицинской помощи для предотвращения врачебных ошибок, своевременной диагностики и лечения заболеваний, предупреждения обострений и перехода болезни в более тяжелую форму, снижения временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности. С другой стороны, клинико-экспертная комиссия организует и контролирует решение медико-социальных вопросов больных, которые способствуют поддержанию их здоровья.

Цель исследования - обоснование и разработка путей совершенствования клинико-экспертной работы амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях общей врачебной практики для обеспечения доступности и качества медицинской помощи в первичном звене здравоохранения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Провести анализ состояния проблем организации и деятельности врачей первичного звена, их клинико-экспертной работы по данным литературных источников и нормативно-правовой базы.

2. Разработать методику и программу исследования.

3. Дать оценку деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов. Провести анализ организации внутриведомственного контроля качества медицинской помощи.

4. Проанализировать организацию клинико-экспертной работы в условиях общей врачебной практики и на терапевтических участках.

5. Оценить качество медицинской помощи населению в условиях общей врачебной практики и на терапевтических участках.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в Республике Бурятия:

- на примере опыта работы врачей общей практики проведена сравнительная характеристика показателей здоровья прикрепленного населения и деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов;

- на основе системного подхода выявлены проблемы организации клинико-экспертной работы в первичном звене здравоохранения в условиях внедрения общей врачебной практики (семейной медицины);

- научно обоснованы и определены пути совершенствования клинико-экспертной работы врачей общей практики.

Практическая значимость исследования состоит в том, что:

Усовершенствованная и оптимизированная система организации клинико-экспертной работы первичного звена здравоохранения в условиях общей врачебной практики используется в Республике Бурятия для повышения качества медицинской помощи и ее эффективности.

Материалы исследования используются в качестве учебно-методического пособия на кафедре общественного здоровья и здравоохранения медицинского факультета Бурятского государственного университета и кафедры «Социальные технологии» Восточно-Сибирского государственного технологического университета.

Методика и прогрг мма экспертной оценки используется заведующими отделениями и врачами - экспертами для внутриведомственного контроля качества терапевтической помощи.

Разработанные анкеты социологического исследования мнения населения и медицинских работников могут быть использованы ЛПУ и страховыми компаниями для текущего мониторинга степени удовлетворенности качеством амбулаторно-поликлинической помощи.

Основными положениями, выносимыми на защиту являются следующие:

1. Совершенствование организации клинико-экспертной работы - один из элементов повышения качества медицинской помощи на уровне врача первичного звена здравоохранения.

2. Качество медицинской помощи, оказанной врачами общей практики, обусловлено их профессиональной подготовкой.

3. Целесообразность изменений:

- программы Государственного стандарта послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 - Общая врачебная практика (семейная медицина) по вопросам управления качеством медицинской помощи, организации и технологии проведения клинико-экспертной работы.

- нормативно-правовой базы по организации всех видов контроля качества медицинской помощи (предупредительный, целевой, плановый, контроль результата) и проведения различных экспертиз в условиях общей врачебной практики.

Апробация диссертационной работы и внедрение ее результатов в практику.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: межвузовской научно-практической конференции, посвященной 70-летию высшего образования в Республике Бурятия «Будущее Бурятии глазами молодежи» (г. Улан-Удэ, 2001 г.); городской научно-практической конференции, посвященной 70-летию станции скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ (г. Улан-Удэ, 2002 г.); региональной научно-практической конференции, посвященной 75-летию Верхне-Березовской туберкулезной больницы «Актуальные вопросы туберкулеза и заболеваний органов дыхания в

Сибири и приграничных районах России» (г. Улан-Удэ, 2004 г.); городской научно-практической конференции «Профилактика, здоровье, долголетие», посвященной 75-летию городской поликлиники №5 (г. Улан-Удэ, 2004 г.); всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Читинской государственной медицинской академии «Совершенствование управления ресурсами в здравоохранении» (г. Чита, 2005 г.); межвузовской научной конференции преподавателей, научных работников и аспирантов ВСГТУ (г. Улан-Удэ, 2006 г.).

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность клинико-экспертной комиссии городской поликлиники №3, городской поликлиники №2 г. Улан-Удэ (Акты внедрения от 20 июня 2006 г.). Выводы и рекомендации используются в учебном процессе кафедры «Общественного здоровья и здравоохранелия» медицинского факультета Бурятского государственного университета (Акт внедрения от 5 сентября 2006 г.) и кафедры «Социальные технологии» Восточно-Сибирского государственного технологического университета (Акт внедрения от 16 октября 2006 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, приложений. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 19 рисунками. Указатель литературы содержит 210 источников, в том числе 27 иносюанных.

выводы

1. Анализ отечественной и зарубежной литературы и официальных источников подчеркивает актуальность проблемы реформирования амбулатор-но-поликлинической службы по принципу общей врачебной (семейной) практики и необходимость совершенствования клинико-экспертной работы на уровне первичного згена здравоохранения. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к решению задач совершенствования клинико-экспертной деятельности в условиях общей врачебной практики.

2. Выявлен ряд особенностей в деятельности врачей общей практики и участковых терапевтов. Врачи общей практики чаще используют для лечения дневные стационары (в 1,3 раза), реже госпитализируют пациентов (в 1,24 раза) и направляют их к узким специалистам (в 1,6 раза). Пациенты, наблюдаемые врачами общей практики, реже обращаются на станцию скорой медицинской помощи (в \4 раза). Показатели деятельности врачей общей практики по профилактике инвалидности обслуживаемого населения, в том числе среди лиц трудоспособного возраста (снижение I тяжелой группы и увеличение III легкой группы) свидетельствуют о более эффективной реабилитационной работе, чем у участковых терапевтов. По данным результатов ведомственного контроля показатели уровня качества лечения у врачей общей практики выше.

3. Сдерживают развитие общей врачебной практики по данным опроса: слабая материально-техническая база (износ основных фондов выше 60%, отсутствие санитарного гранспорта в 60%, низкая обеспеченность медицинским оборудованием и отсутствие телефонизации в 88,6%), низкая укомплектованность медицинскими кадрами - 81,7%, низкая мотивация работников, недостаточный уровень оплаты труда, отсутствие первичной специализации у 50% врачей оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

4. Нормативно-правовая база, обеспечивающая организацию контроля качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности, не дифференцирована для врачей общей практики и участковых терапевтов. Недостатки в организации контроля качества медицинской помощи выявлены у 50% врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

5. Клинико-экспертная работа в общей врачебной практике и на терапевтических участках (функции, задачи, объемы) отличаются незначительно. Имеются проблемы в организации экспертизы временной нетрудоспособности (продления листков нетрудоспособности) и организации медико-социальной экспертизы пациентам отдаленных амбулаторий врачей общей практики. Выявлены различия по целям освидетельствования на клинико-экспертной комиссии: отмечено больше пациентов врачей общей практики по поводу медико-социальных проблем, а от участковых терапевтов - с консультативной целью по поводу сложных случаев. Кроме того, зарегистрировано больше дефектов и случаев несвоевременного направления пациентов на КЭК у участковых терапевтов (р<0,05).

6. По результатам экспертизы выявлены различия в качестве лечебно-диагностической работы врачей общей практики и участковых терапевтов: у врачей общей практики отмечены достоверно более высокие показатели по своевременной диагностике, правильности выбора методов и своевременности лечения (р<0,05). Лечебно-диагностический процесс у пациентов с ИБС и артериальной гипертонией в обеих сравниваемых группах существенных различий не имеет: с одинаковой частотой допущены дефекты (несвоевременное инструментальное обследование у больных с ИБС в 43,3% и с артериальной гипертонией в 20%, у каждого пятого больного с артериальной гипертонией недостаточно обоснован диагноз в медицинской документации, у каждого пятнадцатого отмечен неполный объем лечения).

7. Достоверно чащг проводится полноценное лабораторное обследование больных с бронхиальной астмой и язвенной болезнью на участках ВОП, чем у участковых терапевтов (р<0,05). Обоснованность выдачи листков нетрудоспособности врачами общей практики выше, чем участковыми терапевтами у пациентов с бронхиальной астмой и язвенной болезнью (р<0,05).

8. Статистически доказано, что врачи общей практики уделяют больше внимания профилактической работе: охват диспансерным наблюдением достоверно выше, чем у участковых терапевтов (р<0,05).

9. Результаты социологического опроса пациентов подтвердили преимущество оказания ПМСП по принципу общей врачебной практики (семейной медицины): на участках общей врачебной практики больше пациентов, доверяющих своему лечащему врачу, чем на терапевтических участках (90,0±1,5% и 80,6±2,06% соответственно), а также убежденных в необходимости внедрения общей врачебной практики (75,5±2,4% и 55,8±3,1%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранения и лечебно-профилактическим учреждениям необходимо разработать нормативные и инструктивно-методические материалы по организации КЭР для врачей общей практики (семейных врачей), с учетом особенностей их условий и деятельности.

2. Для оценки качества медицинской помощи, оказанной врачами первичного звена (врачи общей практики и участковые терапевты) более широко использовать все методы оценки: статистический, социологический и экспертный.

3. Целесообразно внести изменения в Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040110 - Общая врачебная практика (семейная медицина) - расширить модуль по экспертизе временной нетрудоспособности, организации медико-социальной помощи и дополнительного льготного лекарственного обеспечения различным группам населения. Предусмотреть при планировании повышения квалификации врачей первичного звена организацию тематического усовершенствования по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности.

4. На заседаниях аттестационной комиссии уделять внимание вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы при присвоении квалификационной категории врачам всех специальностей.

5. Необходимо пересмотреть нагрузку на врача общей практики в связи с большим объемом профилактической, лечебной, медико-социальной деятельности; разработать индикативные показатели деятельности врача общей практики, которые станут основой критериев оплаты труда. Для организации должного контроля и оказания консультативной помощи со стороны заведующего общей врачебной практикой, следует уменьшить число врачебных участков в отделении до 6 - 7.

6. Использование врачами в практической деятельности локальной сети, интернета, дистанционного обучения позволит им шире использовать современные достижения науки, ориентироваться в нормативно-правовой документации, оказывать действенную медико-социальную помощь населению.

7. Для оказания комплексной медико-социальной помощи необходимо включение в штат общих врачебных практик социальных работников, роль которых очевидна и востребована наименее защищенными категориями граждан.