Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации клинико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений (на примере Челябинской обл.)

На правах рукописи

ПИРОГОВА Лидия Анатольевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ (НА ПРИМЕРЕ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.33

общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -2005

Работа выполнена в Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре общественного здоровья и здравоохранения (г. Челябинск).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Тесленко Виталий Ремович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Финченко Евгений Александрович

доктор медицинских наук Захарьян Александр Гарьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Кемерово)

Защита состоится. .2005г. в /^^часов на заседании диссертационно-

го Совета Д 001.048.02 в Научном Центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117. Тел/факс 8 (383) 333-64-56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Автореферат разослан

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Одинцов С.В.

18374

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одна из важнейших социальных задач государства — снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения страны. Такие явления, как снижение качества медицинской помощи, поддерживают высокий уровень заболеваемости и смертности населения (Подлужная М.Я., 1999; Какорина Е.П., 2000; Овчаров В.К. и соавт., 2002; Саркисов К.А., Николаева Е.В., 2002; Бабенко А.И., 2002). Снижение заболеваемости, вызывающей временную утрату трудоспособности, зависит от организации контроля качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях (Соколова Я.Г., 2000; Беркс П.М., 2002; Бунин В.Н. и соавт., 2002; Бобоедова Ю.В. и соавт., 2003).

Система обеспечения качества медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений создавалась десятилетиями. Сегодня эта система продолжает функционировать, хотя общепризнанно, что ее эффективность снизилась (Мыльникова И.С., 1999; Ще-пин О.П. и соавт., 2002). В связи с чем, в разных регионах предпринимаются попытки разработки новой или совершенствования существующей системы организации ведомственного контроля качества и формирования экспертной оценки технологического процесса оказания медицинской помощи на оспове стандартизации медицинской помощи с ориентацией на конечный результат.

Одним из важпых аспектов в управлении качеством лечебно-диагностического процесса является клинико-экспертная оценка оказания медицинской помощи при экспертизе временной и стойкой утраты трудоспособности, которая в свою очередь, требует повышения эффективности и оптимизации работы. На Коллегии Минздрава РФ (2003) клинико-экспертная работа названа приоритетной по управлению качеством медицинской помощи.

Цель исследования. На основании комплексного медико-социального исследования изучить эффективность организации клинико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений Челябинской области и разработать рекомендации по ее совершенствованию в современных условиях.

В соответствии с поставленной целью исследования решались следующие задачи:

1. Изучить состояние проблемы по данпым отечественных и зарубежных источников литературы, разработать план и программу исследования, дать характеристику общей заболеваемости по обращаемости и с временной утратой трудоспособности населения, выявить особенности организации клинико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений.

2. Оценить эффективность организации процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях.

3 Разработать рекомендации по совершенствованию организации клинико-экспертпой рабо1ы лечебно-профилактических учреждений.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые создан медико-социальный, экономический и профессиональный портрет врача-эксперта. Определены особенности организации и приоритетные факторы, влияющие на нагрузку врачей-экспсртов лечебно-профилактических учреждений, среди них выделены управляемые. Полученные данные позволили найти новый методический подход к расчету нагрузки данных специалистов.

Дана медико-социальная, экономическая и профессиональная характеристика врачей-экспертов, проводящих клинико-зкснертную работу в лечебно-профилактических учреждениях. Выявлены положительные и огрицательные факторы, влияющие на удовлетворенность работой врача-эксперта.

Научно-практическая значимость исследования определяется тем, что дана оценка эффективности действующего в течение четырех лет (до применения карг экспертной оценки 4998 I од и после-2002 I од) процессуального направления ведомственного контроля качества мсдининской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области.

Разработан комплекс мероприятий по повышению эффективности организации кли-нико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений Челябинской области.

Разработаны норма!ивы клинико-экспершой работы, единая методика проведения экспершзы и оценки качеова медицинской помощи как заведующими подразделениями, заместителями главного врача, так и клинико-экспертными комиссиями.

Подготовлены методические рекомендации «Организация экспертизы ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой населению Челябинской об-ластн>(2001) и «Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской облаети >(2004).

Внедрение в практику. Результаты исследования применяются в процессе преподавания на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» и при подготовке курсантов в ГОУ ДПО «Челябинский областной центр дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения)) в практике Министерства здравоохранения Челябинской области, областно! о фонда обязательного медицинского страхования, а также учреждений здравоохранения: клиники Челябинской государственной медицинской академии, Государственного медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница^ муниципальных учреждений здравоохранения Городской клинической больницы № 10 г. Челябинска и Сосновской центральной районной больницы.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Медико-социальная, экономическая и профессиональная характеристика врачей-экспертов, проводящих клинико-экспертную работу в лечебно-профилактических учреждениях.

2. Особенности организации клинико-экспертной работы, расчет нахрузки и факторы, влияющие на нагрузку врачей-экспертов лечебно-профилактических учреждений.

3. Эффективность организации процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях.

4. Комплекс мероприятий для повышения эффективности организации клинико-экспертной работы.

Апробация работы. По материалам исследования опубликовано 19 печатных работ. Основные положения диссертации представлены на коллегиях Главного управления здравоохранения администрации Челябинской области (2001, 2002), областных межведомственных конференциях экспертов системы здравоохранения, фондов обязательного и медицинского страхования, Главного управления социальной защиты (2001, 2002, 2003, 2004). Кроме того, результаты диссертационной работы докладывались на совещаниях и конференциях областного уровня, на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Челябинская госупарственная медицинская академия Росзд-рава» и представителей практического здравоохранения.

Объем и структура работы. Диссертационное исследование изложено на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключепия, выводов и предложений, указателя литературы, приложений. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 14 рисунками и 6 схемами. Указатель литературы содержит 282 источника, в том числе 45 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована акгуальность проблемы, определены цель, задачи, раскрыты научная новизна, практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе изложены сведения, выявленные при анализе публикаций отечественных и зарубежных исследователей, а также представлен обзор официальных документов, отражающих вопросы клинико-экспертной работы. Анализ доступной нам литературы позволил сделать заключение, что работ, комплексно освещающих деятельность ткою важного во всей системе здравоохранения звена, как организация клинико-экспертной работы и экспертизы качества медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений, недостаточно, чго предопределило актуальность исследования.

Вторая глава посвящена материалам и методам исследования. В ней изложены

план и программа диссертационной работы, определены этапы исследования Глава также содержит характеристику Государственного медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница*) муниципальных учреждений здравоохранения Городской клинической больницы № 10 г. Челябинска и Сосновской центральной районной больницы как баз исследования.

При проведении диссертационного исследования применялись следующие методы: социологический (анкетирование в виде стандартизованного интервью); социально-гигиенический (выкопировка данных из учетной и отчетной документации); метод непосредственного наблюдения; метод экспертных оцепок; экспериментальный, логистический, математико-статистический методы В рамках математико-статистического метода при обработке первичного материала применялись расчет относительных и средних величин, их ошибки и достоверности различия, корреляционный анализ.

Исследование проводилось в период с 1998 по 2004 годы и состояло из пяти этапов (схема 1). На первом этапе изучено состояние проблемы, сформулированы цель и задачи, проведен сбор первичного материала из учстно-отчстной документации за анализируемый период Расчет составил 186 единиц наблюдения и 245 единиц информации.

На втором этапе изучена общая заболеваемость по обращаемости и с временной утратой трудоспособности населения Челябинской области за период с 1998 по 2002 годы. В качестве объекта исследования выбраны паниенты и врачи-эксперты, осуществляющие клинико-экспертные работы в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области, в качестве единицы наблюдения - пациент и врач-эксперт лечебно-профилактического учреждения Челябинской области. В ходе второго этапа исследования проанализировано 1692 единицы наблюдения и 3412 единицы информации.

На третьем этапе осуществлено изучение медико-социальной, экономической и профессиональной характеристики врачей-экспертов лечебно-профилактических учреждений Автором разработаны анкета, бланк экспертной оценки, проведено анкетирование, использован метод экспертных оценок. Всего на данном этапе исследования проанализировано 246 единиц наблюдения и 269 единиц информации.

В течение четвертого этапа изучены профессиональные функции клинико-экспертной работы врачей-экспертов, структура их рабочего времени, выявлены факторы, влияющие на нагрузку врачей-экспертов, рассчитана нагрузка и разработаны нормативы. Проведен сравнительный анализ организации процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи до внедрения учетной формы - карты экспертной оценки (1998 год) и через четыре года после ее внедрения (2002 год) в деятельность лечебно-профилактических учреждений. Сформирована выборочная совокупность. Расчет составил на поликлиническом этапе 420 единиц наблюдения для ГКБ№ 10 г. Челябинска и 420 единиц наблюдения для Сосновской ЦРБ, на стационарном этапе 400 единиц наблюдения для Челябинской

Эталы исследования Задачи этапов исследования СХ>ъект исследования Методы сбора первичной информации и формирования совокупности. Источники и объем информации Методы разработки данных и их анализа

1 этап Разработка плана, программы, организации и инструментария исследования. Изучение состояния здоровья населения Челябинской области 1. Пациенты лечебно-профилактических учреждений 2. Врачи-эксперты Выкопировка материала из от четной документации Генеральная совокупность Объем совокупности: 186 единиц наблюдения, 245 единиц информации Расчет относительных и средних величин, их ошибки, достоверности различия, корреляционный анализ

2 этап Изучение заболеваемости по обращаемости и с временной утратой нетрудоспособности населения Челябинской области Папиенты лечебно-профилактических учреждений Выкопировка данных. Учетно-отчетяая документация Генеральная совокупность. Первичная медицинская док) ментация (у ф.025/у и у.ф 003/у) Выборочная совокупность Объем совокупности 1692 единицы наблюдения, 3412 единиц информации Расчет относительных и средних величин, их ошибки, достоверности различия, корреляционный анализ

3 этап Изучение чедико-социальной, экономической и профессиональной характеристики должностных тиц-экспертов Врачи-эксперты Методы: анкетный, экспертных оценок, логистический, непосредственного наблюдения. Генеральная совокупность Объем совокупности. 246 единиц наблюдения, 269 единиц информации Расчет относительных и средних величин, их ошибки, достоверности различия

4 этап - Изучение структуры рабочего времени на отдельные клинико-экспертные функции - Расчет нагрузки заседания клинико-экспертной комиссии - Изучение системы организации действующего ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области 1. Пациенты лечебно-профилактических учреждений 2. Врачи-эксперты Метод непосредственного наблюдения Бланки хронометража рабочих дней и заседаний клинико-экспертной комиссии Экспериментальный метод. Выкопировка данных. Учетно-отчетная документация. Генеральная совокупность. Первичная медицинская документация (у.ф 025/у и у.ф.ООЗ/у). Выборочная совокупность, сформированная методом паракопий. Карты экспертной оценки Объем совокупности. 1897 единиц наблюдения, 3687 единиц информации Расчет относительных и средних величин, их ошибки, достоверности различия, корреляционный анализ

5 этап Разработка рекомендаций по совершенствованию организации клинико-экспертной работы 1. Пациенты лечебно-профилактических учреждений 2. Врачи- эксперты Данные анализа всех источников информации, предусмотренных программой сбора материала Расчет относитепьных и средних величин, их ошибки, достоверности различия, корреляционный анализ

Совокупность исследования (1998-2004 годы) - 4021 единица наблюдения, 7613 единиц информации. Схема 1. Схема комплексного медико-социального исследования организации клинико-экспертной работы лечебно-

профилактических учреждений Челябинской области.

областной клинической больницы Произведена оценка репрезентативное!и выборочной совокупности по формуле А М Меркова (1962) для известного объема генеральной совокупности. Всего в ходе четвертого этапа исследования проанализировано 1897 единиц наблюдения и 3687 единицы информации.

На пятом этапе исследования разработаны научно-практические рекомендации по совершенствованию ор!анизации клинико-экспертной работы врачей-экспертов. За пя!ь этапов исследования общий объем статистической совокупности составил 4021 единицу наблюдения и 7613 единиц информации.

В третьей главе дана характеристика общей заболеваемости по обращаемости и с временной утратой фудоспособности населения Челябинской области Показатели заболеваемости по обращаемости и с временной утратой трудоспособности определяют потребность населения в медико-социальной защше и объемах клинико-экспертной работы. В целом до обласш с 1998 по 2002 годы ошечастся ежегодный рос1 общей заболеваемости но обращаемости по всем возрастным группам (р<0,05). Наблюдается иная, чем в Российской Федерации в целом, тенденция: отмечается рост случаев и снижение числа дней с временной утратой трудоспособности на 100 работающих (таблица 1).

Таблица 1

Динамика показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности населения Челябинской области (на 100 работающих)

Итого по всем причинам Всего по заболеваниям

Год Число дней временной нетрудоспособности Число случаев временной нетрудоспособности Средняя длительность 1 случая Число дней временной нетрудоспособности Число случаев временной нетрудоспособности Средняя длительность 1 случая

1998 1125,6 76,2 14,8 1009,3 63,1 16,0

2002 963,8 77,3 12,5 856,1 65,2 13,1

Наиболее распространенная среди населения области по всем причинам временной нетрудоспособности — возрастная группа 20-49 лет (79,3-74,8% в зависимости от года наблюдения).

Четвертая глава посвящена изучению организации клинико-экспертной работы и анализу медико-социальной, экономической и профессиональной характеристики врачей-экспертов.

Взаимодействие элементов системы организации клинико-экспертной работы ле-чебпо-профилактических учреждений представлено на схеме 2. Элементы системы, участвующие в лечебно-диагностическом процессе, осуществляют клинико-эксперттше работы в лечебно-профилактических учреждениях Элементы системы вне лечебно-профилактических учреждений формируют необходимый уровень знаний участвующих в лечебно-диагностическом процессе и осуществляющих клинико- экспертные работы, воздействуют на организацию данной работы в лечебно-профилактических учреждениях

В 73,7% лечебно-профилактических учреждений введены должности заместителей по клинико-экспершой работе, в 5,3% - врача-эксперта, в остальных работа врача-эксперта - должность совмещаемая. Имеют подчиненного по клинико-экспершой работе 64,5% эксперюв. Используют в клинико-экспертной работе авшматизированные технологии менее половины экспертов (48,6%), периферийные устройства (сканер, ксерокс) отсутствуют.

Структура затрат времени на группы функций клинико-экспертной деятельности представлена в таблице 2.

Таблица 2

Структура затрат времени на отдетьные группы клинико-экспертной деятельности

Наименование функций Имеется подчиненный Имеется подчиненный

в % к итогу Количество часов в неделю в %к итогу Количество часов в неделю

Организационно-методическая 74,5 29,0 76,1 29,7

в т ч. организация и проведение КЭК 36,2 14,1 41,7 16,3

Контрольная 19,3 7,5 19,6 7,9

Консультативная 3,3 1,3 3,8 0,9

Прочие 2,9 1,2 0,5 0,5

Итого 100,0 39,0 100,0 39,0

Как видно из таблицы, наибольшая нагрузка всех управленческих функций руководителей, занимающихся клинико-экспертной работой, приходится на организацию, участие в клинико-экспершых комиссиях (первое место) и контрольные функции (второе место). Затраты времени у экспертов, работающих без подчиненного, на данные функции выше, чем у работающих с подчиненным (р<0,05).

Высшая медицинская академия

Академия постдипломного образования

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Министерство здравоохранения Челябинской области

Главный врач лечебно-профилактического учреждения

Клинико-экспертиая работа

Заведующий подразделением

Заместитель (совместитель) по клинико-экспертной работе

Бюро медико-социальной экспертизы

Фонд социального страхования

Фонд обязательного медицинского страхования

Схема 2. Взаимодействие элементов системы организации клинико-экспертной работы лечебно-профилактических

учреждений.

Более 70,0% экспертиз на клинико-экспертной комиссии - вопросы контроля продления листка нетрудоспособности и оформления направлений пациентов в бюро медико-социальной экспертизы.

Нормативная *база нагрузки эксперта (в течение дня или за год) инструктивными документами Минздрава РФ пе установлена, также как и технология проведения комиссионной экспертизы (очно или заочно). Поэтому нами предпринята попытка исследования и разработки методических подходов к нормированию труда эксперта (таблица 3)

Таблица 3

Средние затраты времени на различные виды деятельности и трудовые операции на клинико-экспертной комиссии (в минутах)

Вид деятельности и трудовые операции Имеется подчиненный Отсутствует подчиненный

Ознакомление с медицинской документацией: просмотр амбулаторной карты, результатов исследований 2,75 2,75

Запись в амбулаторную карту заключения: - без применения бланка заключения КЭК - с применением бланка заключения КЭК 2,1 0,5 2,1 0,5

Оформление в журнале заключения КЭК - 1,25

Оформление справки КЭК - 2Д

Выписка направлений на исследования, консультации специалистов - 1,0

Основная врачебная деятельность 6,1 6,1

Представление больного врачом 3,0 3,0

Служебные консультации по телефону 0,15 0,15

Комиссионное обсуждение заключения 2,2 2,2

Мытье рук после осмотра больного 1,4 1,4

Итого (экспертиза только по медицинской документации) 10,2 14,55

Ишго (экспертиза с осмотром больною) 17,7 22,05

Расчетная нагрузка на одно заседание КЭК составляет 5,9 человека в час при проведении экспертизы только по медицинской документации и 3,4 - с осмотром больного Использование стандартного бланка заключения клинико-экспертной комиссии (КЭК) сокращает затраты времени эксперта на контроль одного экспертного случая на клинико-экспертной комиссии на 1,6 минуты (р<0,05). Объективные данные нормирования труда эксперта, полученные в результате проведенного комплексного медико-социального ис-

следования, подтверждают результаты субъективных данных о высокой загруженности труда эксперта.

Исследованием установлено, что среди экспертов преобладают женщины (82,9%). Средний возраст составил 49,2 года, 56,6% респондентов находятся в предпенсионном и пенсионном возрасте. Среднее значение стажа в должности эксперта (8,1 ±0,8 года) более чем в 3 раза ниже общего стажа (25,9±1,3 года) и стажа работы врача (24,6± 1,5 года) (р<0,05). 71,9% экспертов имеют аттестационные категории, но аттестованы как организаторы здравоохранения только 20,3%, остальные (51,6%) - по клинической специальности. Не проходили курсы усовершенствования по организации здравоохранения и общественному здоровью за последние пять лет 30,3% экспертов, из них 78,7% - со стажем работы эксперта менее пяти лет.

Пятая глава посвящена изучению организации процессуального направления ведомственного контроля качества лечебно-профилактических учреждений. Приказом МЗ РФ и ФФОМС № 363/77 (1996) экспертиза процесса предусматривает заполнение «Карты оценки качества медицинской помощи» на отдельный законченный в данном подразделении случай на основании медицинской документации на децентрализованной основе. С 1999 года в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области начато внедрение процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи с заполнением карты экспертной оценки. По данным экспертов, используют автоматизированные технологии при обработке данных карт 19,4%, остальные (80,6%) обрабатывают их в рукописном варианте.

Базовая модель ведомственного контроля качества медицинской помощи на уровне лечебно-профилактических учреждений утверждена Приказом МЗ РФ и ФФОМС №363/77 (1996)' заведующие подразделениями, заместители главного врача и клинико-экспертная комиссия. Поэтому существенно изменить ступени контроля мы не могли. Предлагаемая нами модель оценки качества лечебно-диагностического процесса представлена на схеме 3.

В карте экспертной оценки мы выделяем следующие виды деятельности лечебно-диагностического процесса: клинический, диагностический, постановка диагноза, лечение, экспертный, оформление медицинской документации, оценка работы заведующего подразделением.

Пациент

Лечебно-диагностический процесс (виды деятельности):

1 Клинический

2.Постановка диагноза

3. Обследование

4. Лечение

5. Экспертный

6.Ведение медицинской документации

Карта экспертной оценки

Внутренняя

оценка

Внешняя

оценка

Заведующие под-ра делениями

Замести тсли главного врача

Клини-ко-

зкеперт-ная комиссия

МЗ Област-

Чсляби ной

некой ФОМС

области

Методическое обеспечение оценки

Стандарты (протоколы) диагностики и лечения

Методические рекомендации (Челябинск, 2001)

МЗ и социального развития РФ

МЗ Челябинской области

Оценка результата лечения

Схема 3. Схема оценки качества лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области.

На этапе внедрения важно было обеспечить стандартизацию оценки дефекта лечебно-диагностического процесса, выработать единую методику и технологию проведения экспертизы и формирования экспертной оценки как заведующими подразделениями, врачами-экспертами и заместителями главного врача, так и клинико-экспертной комиссией. Поэтому нами в 2001 году разработаны алгоритмы экспертной оценки дефектов, которые изданы и внедрены в виде методических рекомендаций для экспертов ведомственного контроля качества медицинской помощи (Журавлев А.Л. и соавт., 2001).

Оценка качества лечебно-диагностического процесса проводится на основе стандартизации медицинской помощи с ориентацией на конечный результат лечения.

Обращает на себя внимание, что наиболее часто встречаются дефекты ведения медицинской документации и сбора анамнеза: в некоторых лечебно-профилактических учреждениях в общей структуре дефектов они составляют до 100,0% случаев проведенных экспертиз.

Нами дана оценка качества организации экспертизы временной нетрудоспособности до внедрения учетной формы процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи - карты экспертной оценки (1998г.) и после се внедрения (2002г.) в изучаемых лечебно-профилактических учреждениях.

Проведена экспертная оценка качества трех направлений экспертного вида деятельности: направлеиие пациентов на клинико-экспертные комиссии, в медико-социальное бюро и соответствие сроков временной нетрудоспособности стандартам Во всех базовых лечебно-профилактических учреждениях в динамике отмечено значительное снижение показателя дефектов (р< 0,05).

Оценка показателя дефектов нри направлении пациентов на клинико-экспертные комиссии снизилась: в Городской клинической больнице № 10 в 9,3 раза (с 0,028 в 1998 году до 0,003 в 2002 году), в Сосновской центральной районной больнице в 7,5 раз (с 0,03 до 0,004), в Челябинской областной клинической больнице в 7,2 раза (с 0,024 до 0,003 соответственно). Снизился показатель дефектов оценки направления пациентов в бюро медико-социальной экспертизы: в Челябинской областной клинической больнице в 4,0 раза (с 0,016 в 1998 году до 0,004 в 2002 году), в Городской клинической больнице № 10 в 3,4 раза (с 0,017 до 0,005), в Сосновской центральной районной больнице в 2,7 раза (с 0,019 до 0,007 соответственно). Также снизился показатель дефектов оценки соответствия сроков временной нетрудоспособности стандартам: в Городской клипической больнице № 10 в 17,3 раза (с 0,052 в 1998 году до 0,003 в 2002 году), в Челябинской областной клинической больнице в 8,2 раза (с 0,041 до 0,005), в Сосновской центральной районной больнице в 6,8 раз (с 0,034 до 0,005 соответственно).

Данные результаты исследования можно объяснить совершенствованием организации экслер1изы грудоспособноии как вида деятельности лечебно-диагностического процесса, а также повышением обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности врачами и заведующими подразделениями базовых лечебно-профилактических учреждений.

В динамике по области сократились средние сроки длительности лечения пациентов в стационаре на 5,3 дня (с 17,3 дней в 1998 году до 12,0 в 2002 году), а также продолжи-

тельности одного случая временной нетрудоспособности, как в целом по всем причинам (на 2,3 дня), так и по заболеваниям (на 2,9 дня соответственно).

Важная оценка, влияющая на отношение к внедрению новых форм деятельности, -оценка самих экспертов к формированию системы контроля качества Введение карты экспертной оценки, как оценивают 81,9% респондентов, увеличивает достоверность результатов экспертиз, 87,5% считают, что появилась возможность целенаправленно планировать мероприятия по предупреждению дефектов и ошибок по каждому врачу, по отдельным заболеваниям. 69,4% отмечают улучшение ведения медицинской документации.

Свои пожелания и предложения высказали 93,4% опрошенных экспертов. Анализ высказанных предложений показал, что большинство экспертов уверено, что уменьшение нагрузки экспертов, увеличение укомплектованности кадрами врачей и средних медицинских работников, изменение системы оплаты труда повысят качество организации клини-ко-экспертной работы и проведения ведомственного контроля медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений Челябинской области.

Результаты диссертационного исследования позволяют сформулировать выводы и предложения.

ВЫВОДЫ

1. В 2002 году в Челябинской области продолжает сохраняться тенденция изменения возрастной структуры в сторону постарения населения. Удельный вес заболеваемости по обращаемости взрослого населения за 2002 год (1162,0 на 1000 населения) ниже, чем по Российской Федерации в целом (1227,1 соответственно). С 1998 по 2002 годы отмечается иная, чем в Российской Федерации в целом, тенденция - рост случаев, снижение числа дней с временной утратой трудоспособности на 100 работающих. Возрастная группа 20-49 лет - наиболее распространенная среди населения Челябинской области по всем причинам временной нетрудоспособности.

2. В ходе исследования установлена неблагоприятная возрастная структура должностных лиц врачей-экспертов: 56,6% экспертов по возрасту находятся в предпенсионном и пенсионном возрасте. Среднее значение стажа в должности эксперта составляет 8,1 года. Отмечена недостаточная квалификация экспертов как организаторов здравоохранения: не проходили курсы усовершенствования по общественному здоровью и здравоохранению за последние пять лет 30,3% экспертов, из них 78,7% - со стажем работы эксперта менее пяти лет.

3. Приоршетными факторами, влияющими на нагрузку врачей-экспертов, являются: возрастно-половые особенности территориально обслуживаемою населения; сезонношь случаев временной нетрудоспособности (середина осени, зимы и весны) Управляемыми приоритетными факторами, влияющими на нагрузку врачей-экспергов, являются: отсутствие подчиненного помощника и единых автоматизированных технологий в клинико-экспертной работе; дублирование объемов работ на уровне клинико-экспертньтх и лечебно-контрольных комиссий; проведение заседаний клинико-экспергных комиссий как врачебных комиссий (ВЬС): технология проведения экспертизы (очно или заочно); неприменение при проведении заседаний стандартного бланка заключения клинико-экспертных комиссий; отсутствие межведомственного взаимодействия между Министерством здравоохранения, региональным отделением фонда социального страхования, областным фондом обязательного медицинского страхования и Министерством социальных отношений Челябинской области.

4. Одним из результатов эффективности совершенствования организации клинико-экспертной работы лечебио-профилактических учреждений можно считать сокращение продолжительности одного случая временной нетрудоспособности (в целом по всем причинам на 2,3 дня, по заболеваниям на 2,9 дня) и длительности лечения одного пациента в стационаре (на 5,3 дня) за период с 1998 по 2002 годы. Большинство (81,9%) опрошенных врачей-экспертов считают, что введение «Карт экспертной оценки» увеличивает достоверность результатов экспертиз, 87,5% - появилась возможность целенаправленно планировать мероприятия по предупреждению дефектов и ошибок по каждому врачу, по отдельным заболеваниям, отделениям, 69,4% отмечают улучшение ведения медицинской документации.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

I. Министерству здравоохранения и социального развития РФ:

1. Ввести в Перечень врачебных специальностей специальность врача-эксперта.

2. Утвердить штатные нормативы введения должности заместителя главного врача по клинико-экспертной работе в стационаре и подчиненного помощника для заместителя главного врача по клинико-экспертной работе.

3 Рекомендовать распространение опыта организации клинико-экспертной работы в здравоохранении Челябинской области для терриюрий с аналогичными социально-экономическими условиями.

II. Министерству здравоохранения Челябинской области:

1. Отделу стандартизации и лицензирования медицинской деятельности:

- внести дополнения в «Карту экспертной оценки», утвержденную Приказом ГУЗО от 05 05 99 №110 (1999)- оценки обоснованности и своевременности госпитализации и перевода в круглосуточный (дневной) стационар, а также на этап долечивания в реабилитационные отделения;

- утвердить Стандарт ведения основных форм медицинской документации - медицинской карты стационарного и амбулаторного больного.

2. Отделу стратегического планирования и развития системы здравоохранения:

- включить в план разработку Отраслевой Программы «Управление качеством в здравоохранении Челябинской области». В ней предусмотреть осуществление поэтапного перехода от оценки качества к управлению качеством медицинской помощи и переориентацию работы всех лиц, осуществляющих клинико-экспертную деятельность (заведующих отделепиями, заместителей главного врача), на повышение и улучшение качества лечебно-диагностического процесса;

- совместно с главными внештатными специалистами по клинико-экспертной работе и контролю качества медицинской помощи разработать алгоритмы, программное обеспечение и формулярные документы комплексной компьютерной информационной системы «Киинико-экспертаая работа лечебно-профилактических учреждений» для ведения единых форм учета и отчета, оценки и анализа;

- разработать программу комплексного межведомственного взаимодействия между Министерством здравоохранения, региональным отделением фонда социального страхования, областным фондом обязательного медицинского страхования и Министерством социальных отношений Челябинской области.

3. Аттестационной комиссии при присвоении или подтверждении квалификационной категории заведующими подразделениями всех специальностей уделять особое внимание вопросам врачебно-трудовой экспертизы и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

4. Админисгративно-контрольному отделу:

- создать кадровый резерв врачей-экспертов;

- при создании данного кадрового резерва использовать разработанпый нами медицинский, социально-экономический и профессиональный портрет врача-эксперта.

III. ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образова-

ния Росздрава» усилить вопросы врачебно-трудовой экспертизы и управления качеством медицинской помощи на циклах додипломной и последипломной подготовки, при проведении сертификационных и тематических циклов для врачей всех специальностей.

IV. ГОУ ДПО «Челябинский областной центр дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения» включить вопросы ведения медицинской документации (медицинской карты амбулаторного больного) при проведении циклов повышения квалификации.

V. Главным врачам лечебно-профилактических учреждений Челябинской области:

1 Использовать в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений апробированную нами методику оценки нагрузки клинико-экспертной работы с целью:

- обоснования потребности введения в штатное расписание должности заместителя главного врача по клинико-экспертной работе и его подчиненного;

- перераспределения клииико-экспсртных функций между заместителями главного врача по клинико-экспертной и по лечебно-диагностической работе, возложив работы по изучению летальных исходов, экспертизе льготного лекарственного обеспечения на заместителя главного врача по лечебно-диагностической работе в случае повышенной потребности населения в медико-социальной защите.

2. Совершенствовать труд врача-эксперта путем внедрения автоматизированных технологий проведения клинико-экспертной работы и учета экспертиз.

3. Повышать профессиональные навыки путем своевременного усовершенствования врачей-экспертов по вопросам общественного здоровья и здравоохранения, медико-социальной защиты населения и управления качеством медицинской помощи

4. При проведении профилактических мероприятий среди взрослого населения использовать выявленные нами возрастные особенности состояния здоровья населения Челябинской области. Уделять особое внимание вопросам охраны здоровья и активизации профилактической деятельности возрастной группы населения 20-49 лет.

VI. Заместителям главного врача и ответственным по клинико-экспертной работе лечебно-профилакгических учреждений Челябинской области:

1 Использовать при проведении экспертизы качества «Карту экспертной оценки».

2. Использовать при проведении заседаний клинико-экспертных комиссий разработанный нами стандартный бланк заключепия клинико-экспергной комиссии.

3. Практиковать рассмотрение на клинико-экспертных комиссиях по изучению ле-тхчьных исходов случаи расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов третей категории, которые оказывают влияние на исход заболевания, а также по результатам выборочных, целевых экспертиз, в случае сложных и конфликтных ситуаций. Во всех иных случаях, при совпадении клинических и патологоанатомических диагнозов кли-нико-экспертную оценку летальных исходов ограничить первым и вторым ступенями контроля.

3. Использовать в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений анробированную нами методику оценки клинико-экспертной работы. Для исключения дублирования функций комиссий врачебного контроля и снижения нагрузки на клинико-экспертные комиссии по экспертизе трудоспособности выделить отдельные часы проведения ВК (комиссии врачебного контроля) с оформлением соответствующих документов.

4. Для повышения объективности результатов экспертных оценок при проведении экспертиз использовать утвержденные Приказами Минздрава РФ стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных и разработанные нами методические рекомендации «Ор-1анизация экспертизы ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой населению Челябинской области» (2001).

VII. Заведующим подразделениями лечебно-профилактических учреждений Челябинской области:

1. Использовать при проведении экспертизы качества «Карту экспертной оценки».

2. Для повышения объективности результатов экспертных оценок при проведении экспертиз использовать утвержденные Приказами Минздрава РФ стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных и разработанные нами методические рекомендации «Ор-1анизация экспертизы ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой населению Челябинской области» (2001) и «Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области» (2004).

VIII. Врачам лечебно-профилактических учреждений Челябинской области:

1. При заполнении медицинской документации амбулаторного и стационарного больного использовать разработанные нами методические рекомендации «Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области» (Челябинск, 2004).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Шор С.А. Динамика демографических показателей и состояние здоровья населения участка / С.А. Шор, М.Н. Тофило, JI.A. Пирогова //Сб. материалов научн. практ. конф. - Челябинск, 1996. - С.19.

2. Новик A.A. Опыт работы терапевтического стационара на дому /A.A. Новик, Л.А.Пирогова //Сб. материалов научн. практ. конф. - Челябинск, 1996. - С.49-51.

3. Пирогова Л.А. Опыт использования ЭВМ в амбулаторно-поликлиническом звене / Л.А. Пирогова, С.К. Мартыненко // Проблемные вопросы управления здравоохранением: Материалы научн.-пракг. конф. - Челябинск, 1998. - С.76-79.

4. Пирогова Л А. Динамика показателей здоровья населения обслуживаемой территории поликлиникой ГКБ № 9 / Л.А. Пирогова, М.Н. Тофило, С.Н. Кочелаевская //Современные технологии и проблемы медицинской помощи населению - Челябинск, 1999.-С. 21-24.

5. Пирогова Л.А. Особенности экспертизы временной нетрудоспособности в деятельности фельдшера самостоятельного приема / Л А. Пирогова, A.A. Кузнецов, H.A. Пе-ченин // Сб. материалов второго областного съезда работников со средним медицинским образованием - Челябинск, 2001. - С. 42-44.

6. Пирогова Л А. Динамика некоторых показателей состояния здоровья сотрудников Челябинской областной клинической больницы (1998-2000 годы) / Л.А. Пирогова, М.Р. Семенова, O.A. Королева //Актуальные проблемы практической медицины: Материалы научн.-практ. конф. - Челябинск, 2001. - С. 13-15.

7. Пирогова Л.А. Динамика показателей заболеваемости с временной утрашй трудоспособности и первичного выхода на инвалидность в Челябинской области (1998-2000 годы)/ Л.А. Пирогова // Челябинск. - 2001. - № 6. - С. 4.

8. Пирогова Л.А. Опыт межведомственного контроля в улучшении организации экспертизы временной нетрудоспособности в Челябинской области (1998-2000 годы) / Л.А. Пирогова, С.И. Забирко//Челябинск.-2001.-№ 7 -С. 2-3.

9. Лок Е.И. Опыт межведомственного контроля по улучшению качес!ва медицинской помощи в Челябинской области / Е.И. Лок, Л.А. Пирогова // Здравоохранение. - 2001 -№11.-С. 51-54.

10. Пирогова JI А. Особенности клинико-экспертного контроля в условиях добровольного медицинского страхования / JI.A. Пирогова, Г.А. Припутана, К.О. Ботова // Челябинск. - 2001. -№ 8. - С. 2-3.

11. Матвеева С.И. О совместной системе организации работы по ведомственному и вневедомственному контролю качества медицинской помощи в ЛПУ Челябинской области / С.И. Матвеева, Л.А. Пирогова, A.A. Кузнецов //Качество медицинской помощи. - 2001. -№ 3. - С. 70-74.

12. Журавлев А.Л. Организация экспертизы ведомственного контроля качества медицинской помощи оказываемой населению Челябинской области (методические рекомендации) /А.Л. Журавлев, Л.А. Пирогова, A.A. Кузнецов //Челябинск, 2001. - 28 с.

13. Пирогова Л.А. Динамика заболеваемости с временной нетрудоспособностью (ЗВН) госпитализированных в Челябинскую областную клиническую больницу больных /Л А. Пирогова //Актуальные проблемы практической медицины: Материалы научн.-практ. конф. - Челябинск, 2002. - C.50-S2.

14. Пирогова Л.А. Социально-гигиеническая характеристика должностных лиц-экспертов лечебно-профилактических учреждений Челябинской области /Л.А. Пирогова //Актуальные проблемы практической медицины Материалы научн. практ. конф. - Челябинск, 2003. - С. 29-32.

15. Пирогова Л.А. Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области (методические рекомендации) /Л.А. Пирогова // Челябинск, 2004. - 76 с.

16. Пирогова Л.А. Динамика показателей временной нетрудоспособности населения Челябинской области /Л.А. Пирогова //Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области: материалы V съезда врачей Челяб. обл.: в 2-х т. - Челябинск, 2004. -Т.2.-С. 53-56.

17. Коваленко В.Л.Диа1ноз в медицине. Стандартизация диагностики и лечения. Контроль качества лечебно-диагностического процесса / В.Л. Коваленко, С.П. Синицын, Е.Л. Казачков, О.Ф. Калсв, Н.Г. Калева, В.Н. Кокшаров, И.В. Локтионова, Л.А. Пирогова, П.А. Самохип, П.Д. Синицын, Ю.Ю. Шамурова // Актуальные проблемы охраны здоровья

населения Челябинской области: материалы V съезда врачей Челяб. обл.: в 2 т. - Челябинск, 2004. - Т.1. - С. 218-250.

18. Пирогова Л.А. Приоршетные направления клинико-экспертной работы должностных лиц-экспертов лечебно-профилактических учреждений Челябинской области /Л.А. Пирогова //Актуальные проблемы практической медицины: Материалы научн. практ.-конф. - Челябинск, 2005. - С. 30-33.

19. Пирогова Л.А. Динамика показателей здоровья населения и объемы клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области /Л.А Пирогова //Новые технологии в здравоохранении. - Челябинск, 2005. - С. 14-16.

Соискатель

J1.A. Пирогова

Отпечатано ПБОЮЛ Ериклинцевой Е.В., Лицензия ИД №06422 от 10.12.2001. на RISO с файла заказчика, Бумага офсетная, формат 84х1081/32, Заказ № 369. Подписано в печать 19.09.2005, Объем 1,05 п.л., Тираж 100 экз.

454087, г. Челябинск, ул.Рылеева, 10, тел./факс 268-17-13

И770 1

РНБ Русский фонд

2006-4 18374

Одна из важнейших социальных задач государства - снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения страны. Негативная тенденция демографических показателей здоровья, сужение режима воспроизводства трудовых ресурсов из-за убыли наиболее важных в экономическом отношении возрастных групп и увеличение доли лиц пенсионного возраста требуют особого внимания к состоянию здоровья населения (Лисицын Ю.П., 1998; Подлужная М.Я. и соавт., 2003; Овчаров В.К. и соавт., 2002; Бабенко А.И., 2002; Ярославцев A.C., 2002).

Такие явления, как слабая социальная и правовая защищенность, снижение качества медицинской помощи, поддерживают высокий уровень заболеваемости и смертности населения (Саркисов К.А., Николаева Е.В., 2002).

Снижение заболеваемости, вызывающей временную утрату трудоспособности, зависит от организации контроля качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях (Соколова Я.Г., 2000; Круглякова И.П., Ваганова Л.И., 2000; Беркс П.М., 2002; Бучин В.Н. и соавт., 2002; Бобоедова Ю.В. и соавт., 2003).

В последние годы отмечается тенденция усиления значимости здравоохранения в формировании общественного здоровья. При близких уровнях распространения патологии смертность населения от основных причин в нашей стране существенно выше, чем в других странах, то есть очевидны проблемы в лечении и диагностике заболеваний (Рюмина Г.Я., Харьков Т.Л., 1983; Какорина Е.П., 2000; Лисицын Ю.П., 2002; 2003; Максимова Т.М., 2004).

Реформирование системы здравоохранения в условиях рыночной экономики и недофинансирования отрасли ставит первоочередными для решения - вопросы обеспечения прав пациента на получение своевременной и качественной медицинской помощи. Система обеспечения качества медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений создавалась десятилетиями. Сегодня эта система продолжает функционировать, хотя общепризнанно, что ее эффективность снизилась. Системе не хватает системности, ясности и последовательности (Мыльникова И.С., 1999; Щепин О.П., Старо-дубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И., 2002).

Как утверждают В.З. Кучеренко (1994), А.Л. Линденбратен и соавторы (1999), В.П. Зимин (1999), О.П. Щепин и соавторы (2002), В.Ф. Чавпецов В.Ф. и соавторы (2003), Donabedian А. (1966, 1969, 1993), Maxwell R. (1984), H.V. Vuory (1982), Laffel G., Blumenthal D. (1989), N. Blak (1990, 1992), Mant J. et al. (1995) и другие авторы, до сих пор не принято единых согласованных понятий «качество медицинской помощи» и «управление качеством медицинской помощи». В отечественной и зарубежной литературе описано множество различных методических подходов к оценке качества медицинской помощи.

В связи с чем, в разных регионах предпринимаются попытки разработки новой или совершенствования существующей системы ведомственного контроля качества, формирования экспертной оценки технологического процесса оказания медицинской помощи на основе стандартизации медицинской помощи с ориентацией на конечный результат.

Понятие ведомственного контроля введено Приказом МЗ РФ ФФОМС от 24.10.96г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» (1996). По мнению В.И. Стародубова и соавторов (1998), ведомственному контролю качества отводится особая роль, как основному виду, осуществляемому органами здравоохранения всех уровней.

Реализация данного приказа создала предпосылки для формирования в стране единой системы управления качеством - экспертной оценке технологического процесса оказания медицинской помощи (диагностики, лечения, экспертизы) и выявления отклонений от заданных параметров. Процессуальный подход призван ответить на вопрос: как соблюдается технология лечебно-диагностического процесса.

Однако процессуальное направление ведомственного контроля не лишено недостатков (Савельева E.H., 1998, 2003; Авксентьва М.В. и соавт., 2004). Оно не свободно от субъективизма и основано на определенных технологических стандартах, отношение ученых к которым неоднозначно.

По мнению В.П. Зимина (1999), В.И. Калиниченко (1999), B.C. Кудрина и соавторов (2000), Т.Г. Павленко (2000), Е.И. Лок и соавторов (2001), А.И. Панова и соавторов (2002), В.Ф. Клименко и соавторов (2002), C.B. Шойко (2003), A.A. Борщевой и соавторов (2003), анализы результатов внедрения процессуального направления ведомственного контроля качества свидетельствуют о положительной динамике частоты выявления дефектов лечебно-диагностического процесса.

Для создания непрерывной и эффективной системы оценки результатов лечебно-диагностического процесса, в том числе мониторинга дефектов, необходимы взаимосвязь и координация, планирование и выполнение мероприятий по улучшению качества медицинской помощи. Вместе с тем, нередко в лечебно-профилактических учреждениях отсутствует комплексный подход к организации ведомственного контроля качества (Шиленко Ю.В. vi соавт., 2002; Материалы Коллегии МЗ РФ, 2003).

Одним из важных аспектов в управлении качеством лечебно-диагностического процесса является клинико-экспертная оценка оказания медицинской помощи при экспертизе временной и стойкой утраты трудоспособности, которая, в свою очередь, требует повышения эффективности и оптимизации работы. Недостаточное количество работ, комплексно освещающих деятельность такого важного звена во всей системе здравоохранения как организация клинико-экспертной работы и экспертизы качества лечебно-диагностического процесса лечебно-профилактических учреждений, предопределило актуальность исследования.

На территории Челябинской области медико-социальные исследования по специальности «общественное здоровье и здравоохранение», направленные на изучение организации клшшко-экспертной работы, действующего процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи не проводились.

Цель исследования. На основании комплексного медико-социального исследования изучить эффективность организации клшшко-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений Челябинской области и разработать рекомендации по ее совершенствованию в современных условиях.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных источников литературы, разработать план и программу исследования, дать характеристику общей заболеваемости по обращаемости и с временной утратой трудоспособности населения, выявить особенности организации клшшко-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений.

2. Оценить эффективность организации процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях.

3. Разработать рекомендации по совершенствованию организации кли-нико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений.

Объект исследования. 1. Пациенты лечебно-профилактических учреждений Челябинской области. 2. Врачи-эксперты, осуществляющие клини-ко-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области.

Единица наблюдения. 1. Пациент лечебно-профилактических учреждений Челябинской области. 2. Врач-эксперт лечебно-профилактического учреждения Челябинской области.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые создан медико-социальный, экономический и профессиональный портрет врача-эксперта. Определены особенности организации и приоритетные факторы, влияющие на нагрузку врачей-экспертов лечебно-профилактических учреждений, среди них выделены управляемые. Полученные данные позволили найти новый методологический подход к расчету нагрузки данных специалистов.

Дана медико-социальная, экономическая и профессиональная характеристика врачей-экспертов, проводящих клинико-экспертную работу в лечебно-профилактических учреждениях. Выявлены положительные и отрицательные факторы, влияющие на удовлетворенность работой врача-эксперта.

Научно-практическая значимость исследования определяется тем, что дана оценка эффективности действующего в течение четырех лет (до применения карт экспертной оценки - 1998 год и после - 2002 год) процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области.

Разработан комплекс мероприятий по повышению эффективности организации клинико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений Челябинской области.

Разработаны нормативы клинико-экспертной работы, единая методика проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи как заведующими подразделениями, заместителями главного врача, так и клинико-экспертными комиссиями.

Подготовлены методические рекомендации «Организация экспертизы ведомственного контроля качества медицинской помощи, оказываемой населению Челябинской области» (2001) и «Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области» (2004).

Внедрение в практику. Результаты исследования применяются в процессе преподавания на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава и при подготовке курсантов в ГОУ ДПО «Челябинский областной центр дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения».

Используются в практической деятельности Министерства здравоохранения Челябинской области, Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования, а также учреждений здравоохранения: клиники Челябинской государственной медицинской академии, Государственного медицинского лечебно-профилактического учреждения здравоохранения «Челябинская областная клиническая больница», муниципальных учреждениях здравоохранения Городской клинической больницы №10 города Челябинска и Сосновской центральной районной больницы.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Медико-социальная, экономическая и профессиональная характеристика врачей-экспертов, проводящих клинико-экспертные работы в лечебно-профилактических учреждениях. Факторы, влияющие на удовлетворенность работой врачом-экспертом.

2. Особенности организации клинико-экспертной работы, расчет нагрузки и факторы, влияющие на нагрузку врачей-экспертов лечебно-профилактических учреждений.

3. Эффективность организации процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях.

4. Комплекс мероприятий для повышения эффективности организации клинико-экспертной работы.

Апробация работы. По материалам исследования опубликовано 19 печатных работ. Основные положения диссертации представлены на коллегиях Главного управления здравоохранения администрации Челябинской области (2001, 2002), областных межведомственных конференциях экспертов системы здравоохранения, фондов обязательного и медицинского страхования и Главного управления социальной защиты (2001, 2002, 2003, 2004).

Кроме того, результаты диссертационной работы докладывались на совещаниях и конференциях областного уровня, на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава и представителей практического здравоохранения.

Объем и структура работы.

Диссертационное исследование изложено на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, приложений. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 14 рисунками и 6 схемами. Указатель литературы содержит 282 источника, в том числе 45 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. В 2002 году в Челябинской области продолжает сохраняться тенденция изменения возрастной структуры в сторону постарения населения. Удельный вес заболеваемости по обращаемости взрослого населения за 2002 год (1162,0 на 1000 населения) ниже, чем по Российской Федерации в целом (1227,1 соответственно). С 1998 по 2002 годы отмечается иная, чем в Российской Федерации в целом, тенденция - рост случаев, снижение числа дней с временной утратой трудоспособности на 100 работающих. Возрастная группа 20-49 лет - наиболее распространенная среди населения Челябинской области по всем причинам временной нетрудоспособности.

2. В ходе исследования установлена неблагоприятная возрастная структура должностных лиц врачей-экспертов: 56,6% экспертов по возрасту находятся в предпенсионном и пенсионном возрасте. Среднее значение стажа в должности эксперта составляет 8,1 года. Отмечена недостаточная квалификация экспертов как организаторов здравоохранения: не проходили курсы усовершенствования по общественному здоровью и здравоохранению за последние пять лет 30,3% экспертов, из них 78,7% — со стажем работы эксперта менее пяти лет.

3. Приоритетными факторами, влияющими на нагрузку врачей-экспертов, являются: возрастно-половые особенности территориально обслуживаемого населения; сезонность случаев временной нетрудоспособности (середина осени, зимы и весны). Управляемыми приоритетными факторами, влияющими на нагрузку врачей-экспертов, являются: отсутствие подчиненного помощника и единых автоматизированных технологий в клинико-экспертной работе; дублирование объемов работ на уровне клинико-экспертных и лечебно-контрольных комиссий; проведение заседаний кли-нико-экспертных комиссий как врачебных комиссий (ВК); технология проведения экспертизы (очно или заочно); неприменение при проведении заседаний стандартного бланка заключения клинико-экспертных комиссий; отсутствие межведомственного взаимодействия между Министерством здравоохранения, региональным отделением фонда социального страхования, областным фондом обязательного медицинского страхования и Министерством социальных отношений Челябинской области.

4. Одним из результатов эффективности совершенствования организации клинико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений можно считать сокращение продолжительности одного случая временной нетрудоспособности (в целом по всем причинам на 2,3 дня, по заболеваниям на 2,9 дня) и длительности лечения одного пациента в стационаре (на 5,3 дня) за период с 1998 по 2002 годы. Большинство (81,9%) опрошенных врачей-экспертов считают, что введение «Карт экспертной оценки» увеличивает достоверность результатов экспертиз, 87,5% - появилась возможность целенаправленно планировать мероприятия по предупреждению дефектов и ошибок по каждому врачу, по отдельным заболеваниям, отделениям, 69,4% отмечают улучшение ведения медицинской документации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Научные исследования по медико-социальным аспектам организации клинико-экспертной работы актуальны в связи с их социальной и экономической значимостью в современных условиях. Важной предпосылкой для проведения диссертационного исследования явилось признание Министерством здравоохранения Российской Федерации одним из основных направлений развития здравоохранения на современном этапе -достижение положительных результатов в качестве медицинской помощи. Клинико-экспертная деятельность названа приоритетной по управлению качеством медицинской помощи.

Обобщая результаты анализа источников литературы по проблеме организации клинико-экспертной работы в системе здравоохранения, можно сделать заключение, что, несмотря на обширную библиографию по теме, работ, комплексно освещающих деятельность такого важного во всей системе здравоохранения звена, как организация клинико-экспертной работы и экспертизы качества медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений, недостаточно.

Диссертационное исследование представляет собой комплексное медико-социальное исследование организации клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях в период с 1998 по 2004 годы в Челябинской области.

План исследования включал пять этапов. При сборе, статистической обработке и анализе материала использовались следующие методы: социологический (анкетирование в виде стандартизованного интервью); социально-гигиенический (выкопировка данных из учетной и отчетной документации); метод непосредственного наблюдения; метод экспертных оценок; экспериментальный, логистический, математико-статистический методы. В рамках математико-статистического метода при обработке первичного материала применялся расчет относительных и средних величин, их ошибки и достоверность различия, корреляционный анализ.

В течение первого, подготовительного, этапа был проведен литературный поиск, сформулированы цель и задачи, разработаны последовательность, программа, инструментарий специально для данного исследования, проведен сбор первичного материала из учетно-отчетной документации за период с 1998 по 2002 годы.

В ходе первого этапа исследования проанализировано 186 единиц наблюдения и 245 единиц информации.

Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности -основной раздел клинико-экспертной работы. В связи с чем, мы посчитали, что необходимо дать характеристику общей заболеваемости по обращаемости и с временной утратой трудоспособности. Цель второго этапа - изучение общей заболеваемости по обращаемости и с временной утратой трудоспособности населения Челябинской области за период с 1998 по 2002 годы. В качестве объекта исследования выбраны пациенты лечебно-профилактических учреждений и врачи-эксперты, осуществляющие клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области, в качестве единицы наблюдения - пациент и врач-эксперт лечебно-профилактического учреждения Челябинской области.

В ходе второго этапа исследования проанализировано 1692 единицы наблюдения и 3412 единицы информации.

Изучение медико-социальной и профессиональной характеристики врачей-экспертов лечебно-профилактических учреждений Челябинской области было осуществлено на третьем этапе. Для этого было проведено анкетирование и использован метод экспертных оценок. В качестве основы исследования на данном этапе использовались специально разработанные автором анкета и бланк экспертной оценки.

Всего на данном этапе исследования проанализировано 246 единиц наблюдения и 269 единиц информации.

В ходе четвертого этапа изучены профессиональные функции клинико-экспертной работы врачей-экспертов, структура их рабочего времени на отдельные клинико-экспертные функции. Выявлены факторы, влияющие на нагрузку, рассчитана нагрузка и нормативы.

Автором разработан бланк алгоритма видов деятельности и трудовых операций врача-эксперта на клинико-экспертной комиссии. Проведен хронометраж рабочих дней врачей-экспертов и заседаний клинико-экспертных комиссий.

Проведен сравнительный анализ организации действующего процессуального направления ведомственного контроля качества медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности до внедрения (1998 год) и через четыре года после внедрения (2002) учетной формы «Карты экспертной оценки качества медицинской помощи» в деятельности лечебно-профилактических учреждений Челябинской области.

Всего в ходе четвертого этапа исследования проанализировано 1897 единиц наблюдения и 3687 единицы информации.

На пятом этапе исследования разработаны научно-практические рекомендации по совершенствованию организации клинико-экспертной работы.

Общий объем статистической совокупности составил 4021 единицу наблюдения и 7613 единиц информации.

Проведенное исследование позволило отметить тенденцию изменения возрастной структуры в сторону постарения населения Челябинской области. Дана характеристика общей заболеваемости по обращаемости и с временной утратой трудоспособности. Отмечается рост общей заболеваемости по обращаемости по всем возрастным группам, более высокий среди городского по сравнению с сельским населением (р<0,05). Однако удельный вес заболеваемости по обращаемости взрослого населения Челябинской области за 2002 год (1162,0 на 1000 населения) ниже, чем по

Российской Федерации в целом (1227,1, соответственно).

В отличие от показателей заболеваемости взрослого населения по Российской Федерации за 2002 год в Челябинской области выше показатели некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний, новообразований, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, болезней уха и сосцевидного отростка, психических расстройств и расстройств поведения, болезней органов дыхания.

Отмечены возрастные особенности заболеваемости по обращаемости населения.

Отмечается иная, чем по Российской Федерации, тенденция заболеваемости с временной утратой трудоспособности: рост случаев, снижение числа дней с временной утратой трудоспособности на 100 работающих и сокращение продолжительности одного случая временной нетрудоспособности, как в целом по всем причинам (на 2,3 дня), так и по заболеваниям (на 2,9 дня).

В отличие от показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности по Российской Федерации (2001) в Челябинской области (2002) выше уровень показателей болезней органов дыхания, глаза и его придаточного аппарата, психических расстройств и расстройств поведения.

Среди населения области преобладают лица женского пола - 53,3%, но чаще теряют трудоспособность лица мужского пола (51,9%). Однако женщины дольше, чем мужчины, находятся на листке нетрудоспособности по причине заболевания (14,3 дня, мужчины - 13,9 дня). Наиболее распространенная среди населения Челябинской области по всем причинам временной нетрудоспособности - возрастная группа 20-49 лет.

Изучение сезонности заболеваемости с временной утратой трудоспособности выявило месяцы, на которые приходится максимальное количество случаев временной нетрудоспособности (середина осени, зимы и весны).

Исследованием установлено, что среди экспертов преобладают женщины (82,9%). Средний возраст экспертов составил 49,2 года, 56,6% из них находятся в предпенсионном и пенсионном возрасте. Среднее значение стажа в должности эксперта, более чем в 3 раза ниже общего стажа и стажа работы врача (р<0,05). Большинство экспертов (женщин - 72,8%, мужчин - 78,5%) имеют спокойные и доброжелательные брачные отношения в семье.

Анализ субъективных оценок здоровья показал, что среди экспертов преобладают высокие субъективные самооценки. Наибольший удельный вес (93,8%) занимают такие элементы нездорового образа жизни, как недостаточная физическая активность и нерациональное питание. 21,7% указывают на связь ухудшения состояния своего здоровья и появления хронических заболеваний с характером труда эксперта.

Средняя ежемесячная заработная плата составляет 4003,3 рубля, у мужчин более высокий уровень материального дохода - 4450,8 рубля (у женщин - 3996 рубля).

Основная клиническая специальность изучаемого контингента -терапия. Отмечена высокая квалификация экспертов: 71,9% экспертов имеют аттестационные категории, но аттестованы как организаторы здравоохранения только 20,3%. Не проходили курсы усовершенствования по общественному здоровью и здравоохранению за последние пять лет 30,3% экспертов, из них 78,7% - со стажем работы эксперта менее пяти лет.

В 73,7% лечебно-профилактических учреждениях введены должности заместителя по клинико-экспертной работе. Имеют подчиненного по клинико-экспертной работе 64,5% экспертов, остальные выполняют всю подготовительную и текущую, организационно-техническую работу сами, что значительно снижает производительность и качество труда. В 77,6% лечебно-профилактических учреждений возглавляют и обеспечивают условия работы клинико-экспертных комиссий заместители по клиникоэкспертной работе.

Используют автоматизированные технологии в клинико-экспертной работе 48,6% экспертов, периферийные устройства (сканер, ксерокс) отсутствуют.

Приоритетным направлением клинико-экспертной работы 69 из 100 респондентов считают экспертизу временной нетрудоспособности; почти столько же (62,5 из 100) вторым - контроль качества медицинской помощи; третьим (71,7 из 100 респондентов) - санкционирование и контроль лекарственных назначений. Управление качеством медицинской помощи не стало приоритетным направлением клинико-экспертной деятельности.

Нами, а также экспертами 23 лечебно-профилактических учреждений из 19 территорий Челябинской области, проведен хронометраж рабочей недели (74 рабочих дня) и 25 заседаний клинико-экспертных комиссий. Полученные данные нами были сведены на одно лечебно-профилактическое учреждение, то есть на одного врача-эксперта.

Наибольшая нагрузка всех управленческих функций руководителей, занимающихся клинико-экспертной работой, приходится на участие в клинико-экспертных комиссиях (первое место) и контрольные функции (второе место). Затраты времени у экспертов, работающих без подчиненного, на данные функции выше, чем у работающих с подчиненным (р<0,05).

Более 70,0% экспертиз на клинико-экспертной комиссии - вопросы контроля продления листка нетрудоспособности, экспертизы временной нетрудоспособности и оформления направлений пациентов в бюро медико-социальной экспертизы.

С увеличением количества выдаваемых в течение года листков нетрудоспособности увеличивается количество заседаний клинико-экспертных комиссий. В 36,4% всех амбулаторно-поликлинических учреждениях проводятся три заседания клинико-экспертных комиссий в течение рабочей недели, в 21,2% - два; в 18,4% - четыре; в 18,1% - пять и в

5,9% - одно.

Расчетная нагрузка на одно заседание клинико-экспертной комиссии составляет 5,9 человека в час при проведении экспертизы только по медицинской документации и 3,4 - с осмотром больного. Использование стандартного бланка заключения клинико-экспертной комиссии сокращает затраты времени эксперта на контроль одного экспертного случая на клинико-экспертной комиссии на 1,6 минуты (р< 0,05).

Объективные данные нормирования труда эксперта, полученные в результате проведенного комплексного медико-социального исследования, подтверждают результаты субъективных данных о высокой загруженности труда эксперта.

Однако в ряде учреждений заседания клинико-экспертной комиссии проводятся как врачебные комиссии (ВК), проводимые заведующими подразделениями, что необоснованно завышает нагрузку врача-эксперта.

Рассчитаны плановые объемы одного заседания клинико-экспертной комиссии амбулаторно-поликлинического учреждения.

Приказом МЗ РФ и ФФОМС № 363/77 (1996) экспертиза процесса предусматривает заполнение «Карты оценки качества медицинской помощи» на отдельный законченный в данном подразделении случай на основании медицинской документации (медицинской карты стационарного и амбулаторного больного) на децентрализованной основе. В 1999 году учетная форма «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи» внедрена в деятельность лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения Челябинской области.

Анализ проведения облигатных экспертиз случаев летальных исходов и внутрибольничного инфицирования и осложнений на уровне клинико-экспертных комиссий и лечебно-контрольных комиссий лечебно-профилактических учреждений показал, что функции лечебно-контрольной комиссии и комиссии по инфекционному контролю идентичны функциям клинико-экспертной комиссии по контролю качества медицинской помощи, как органа контроля третьей ступени. Выявлено дублирование функций при проведении экспертизы качества случаев летальных исходов и внутри больничного инфицирования и осложнений.

Проведение экспертной оценки качества трех направлений экспертного вида деятельности (направление пациентов на клинико-экспертные комиссии, в бюро медико-социальной экспертизы и соответствие сроков временной нетрудоспособности стандартам) до внедрения карты экспертной оценки (1998 год) и после ее внедрения (2002 год) в изучаемых базовых лечебно-профилактических учреждениях показало значительное снижение показателя дефектов по экспертируемым видам деятельности (р<0,05).

Пациенты чаще консультированы заведующими подразделениями, преимущественно в день госпитализации. Повысился процент своевременно осмотренных на клинико-экспертных комиссиях и направленных в медико-социальное бюро. Врачи чаще стали использовать здоровьеформирующие технологии реабилитационных отделений для долечивания стационарных больных. Повысилось качество оформления выписных эпикризов.

Однако результаты контроля обоснованности и своевременности перевода больных на следующий этап лечения (реабилитационное отделение санатория или дневной стационар) в «Карте экспертной оценки» не отражены.

На амбулаторном этапе в 2002 году в два раза увеличилось количество пациентов, пролеченных в дневном стационаре при поликлинике. Вместе с тем, результаты контроля оказанной медицинской помощи на этапе дневного стационара в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области в карте экспертной оценки не отражены.

Используют при проведении экспертиз утвержденные Приказами Минздрава РФ стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных 72,6% врачей-экспертов, методические рекомендации (Челябинск, 2001) - 88,7%.

В целом в динамике по Челябинской области отмечено снижение средней длительности лечения больных в стационаре на 5,3 дня (с 17,3 дней в 1998 году до 12,0 в 2002 году) в период с 1998 по 2002 годы.

Установлено, что 32,9% экспертов считают, что социально-психологический климат в коллективе лечебно-профилактических учреждений после внедрения внутриведомственного контроля качества с заполнением карт экспертной оценки и подсчетом показателя дефектов ухудшился.

Однако 81,9% экспертов отмечают, что введение «Карт экспертной оценки» увеличивает достоверность результатов экспертиз, 87,5% -появилась возможность целенаправленно планировать мероприятия по предупреждению дефектов и ошибок по каждому врачу, по отдельным заболеваниям, 69,4% отмечают улучшение ведение медицинской документации. Появление зависимости заработной платы от результата показателя дефектов экспертиз отмечают только 20,8%, несмотря на то, что экономическую эффективность от внедрения карт экспертной оценки отметили в целом 60,4% экспертов.

18,9 из 100 экспертов отмечают неудовлетворенность работой. Все респонденты, со стажем работы экспертом свыше 10 лет, прошедшие аттестацию и последипломное обучение по общественному здоровью и здравоохранению, отмечают, что работой удовлетворены.

Основными причинами неудовлетворенности работой эксперта служат: высокое психоэмоциональное напряжение, загруженность и ответственность (92,5%), большое количество документов (86,4%), недостаточная укомплектованность врачебными кадрами (80,6%), низкая заработная плата (74,4%) и отсутствие подчиненного (32,0%).

Таким образом, объективные и субъективные данные, полученные в результате комплексного медико-социального исследования, позволяют создать целостную характеристику организации клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области. По результатам исследования изданы методические рекомендации «Организация ведомственного контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Челябинской области» (2004). Мы рекомендуем распространить опыт организации клинико-экспертной работы в здравоохранении Челябинской области для территорий с аналогичными социально-экономическими условиями. На основании полученных результатов нами сформулированы выводы и предложения.