Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование оптимизации организационных технологий в деятельности городского многопрофильного лечебно-профилактического учреждения

На правах рукописи

РГБ ОД

27 0ЕБ 2002

Алексеев Николай Александрович

[аучнос обоснование оптимизации организационных технологий в деятельности городского многопрофильного лечебно-профилактического учреждения

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в научно-практическом центре "Уралмедсоцэкономпроблем"

г.Екатеринбург.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор А.Б. Блохин доктор медицинских наук В.Б. Филатов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Л. Линденбратен

доктор медицинских наук М.В. Шеметова

доктор медицинских наук, профессор Д.И. Кича

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состочтся^^" часов на заседании

Диссертационного Совета Д.001.047.01 по защитам докторских диссертаций при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономит и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН (103064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ им. Н.А.Семашко РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан ".....".......................г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук С.С. Рытвинский

А у, О

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Политические и социально-экономические преобразования, произошедшие в стране в последние годы, отразились на состоянии здоровья, уровне и качестве жизни населения, оказали прямое воздействие на систему здравоохранения.

К накопленным к концу 80-х годов негативным тенденциям в здравоохранении добавились проблемы периода реформ. На фоне значительного дефицита в финансовых ресурсах сохраняются элементы экстенсивного развития системы, нерационального использования ресурсов, разбалансированности системы управления, снижения доступности медицинской помощи для населения. Изменение принципов финансирования лечебно-профилактических учреждений, внедрение обязательного медицинского страхования в начале 90-х годов позволило сохранить систему в период экономического кризиса, но до настоящего времени не привело к оптимизации ее функционирования.

Разграничение компетенции и полномочий органов власти, децентрализация управления привели к разобщению системы здравоохранения на федеральный, региональный и муниципальный уровни. Вместе с тем, развитие здравоохранения и результаты реформирования в значительной мере зависят от согласованности действий по реализации стратегических задач на всех уровнях управления. В условиях дезинтеграции отрасли, обособленности технологических уровней единой системы, появились дополнительные трудности в ее развитии.

Основные направления реформы здравоохранения отражены в „Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской федерации,, (1997) и заключаются в повышении эффективности деятельности учреждений системы лечебно-профилактической помощи, рациональном использовании имеющихся ресурсов, приоритетном развитии первичной медико-санитарной помощи, структурной перестройке отрасли. При этом

первостепенное значение приобретает оптимизация организационно-функционального соотношения амбулаторно-поликлинического и стационарного звеньев, обеспечивающих медицинскую помощь (Преображенская B.C. 1999). Анализ изменений, происходящих в здравоохранении в настоящее время, свидетельствует, что процессы реформирования происходят медленно и эффективность системы остается ниже ожидаемой. (Вишняков Н.И. и соавт. 1999; Щепин В.О. 2000).

Проблемам реформирования здравоохранения, в том числе регионального и муниципального уровня, в новых социально-экономических условиях посвящены работы В.К. Овчарова, 1996; О.П. Щепина, 1998, 1999; В.Б. Филатова, 1996; В.О. Щепина, 1997; В.Л. Гончаренко, 1997; Т.Г. Светличной, 1997; Ю.М. Комарова, 1997; А.Л. Линденбратена, 1998; В.П. Корчагина, 1998, 1999; В.И. Стародубова, 1999; Ю.В. Павлова, 1999; В.М. Шиповой, 1999. Основные направления развития отрасли определены и рядом законодательных актов последних лет.

Вместе с тем, проблемы реформирования концентрируются в технологиях реализации преобразований, прежде всего в основном структурном звене системы здравоохранения - лечебно-

профилактическом учреждении.

В соответствие с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», основная нагрузка по проведению профилактики заболеваний и их лечение ложится на муниципальную систему здравоохранения (Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. 1999). Муниципальная система здравоохранения крупного промышленного города представлена в основном многопрофильными городскими и специализированными больницами, самостоятельными амбулаторно-поликлиническими

учреждениями.

Проведенное исследование опиралось на концепцию определяющего влияния многопрофильных лечебно-профилактических учреждений на объемы и качество медицинской помощи взрослому населению

промышленного города, что с позиций системного подхода предопределяет актуальность оптимизации их деятельности в целях осуществления структурных и технологических преобразований на муниципальном уровне.

Сочетание амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи в многопрофильном учреждении, их взаимозависимость и интеграция, позволяют осуществлять комплексные преобразования, направленные на совершенствование первичной медико-санитарной помощи, переориентацию потоков больных из затратного стационарного сектора в менее затратный -амбулаторный, а, следовательно, повышать медицинскую, социальную и экономическую эффективность учреждения и системы в целом.

Проблемам оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений, их структурных подразделений, повышения их эффективности посвящены работы В.А Миняева, 1979; А.Ф.Серенко, 1982; O.A. Обухова ,1985; А.Б. Блохина, 1991; И.А.Захарова, 1996; Ф.Н. Кадырова, 1997; Е.С. Галкина, 2000; A.A. Калининской, 2000; и др. Вместе с тем, остаются нерешенными некоторые вопросы методологического обеспечения реализации стратегических задач на муниципальном уровне, и уровне лечебно-профилактического учреждения, механизмов реструктуризации амбулаторной и стационарной медицинской помощи, оптимизации организационных технологий и системы управления.

Цель и задачи исследования:

Целью работы является научное обоснование оптимизации организационных технологий в деятельности многопрофильных лечебно-профилактических учреждений,. как основных субъектов муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города, в новых социально-экономических условиях.

В соответствие с поставленной целью определены следующие задачи: • Провести анализ и оценку организационно-функциональных структуры и системы управления городских многопрофильных лечебно-профилактических учреждений.

• Изучить основные изменения в муниципальной системе здравоохранения и результаты деятельности многопрофильных больниц в динамике.

• Изучить изменения в финансовом обеспечении городских многопрофильных больниц в условиях «многоканальной» системы финансирования.

• Научно обосновать оптимальную систему управления многопрофильной больницы.

• Разработать организационные технологии совершенствования деятельности многопрофильных больниц при реформировании муниципальной системы здравоохранения.

• Обосновать комплекс показателей и разработать технологию планирования объемов медицинской помощи в современных социально-экономических условиях.

• Разработать методику экономического анализа и оценки экономической эффективности деятельности подразделений многопрофильной больницы.

Научная новизна и теоретическая значимость.

В качестве объектов исследования были приняты многопрофильные лечебно-профилактические учреждения крупного индустриального города, являющиеся основными структурными элементами муниципальной системы здравоохранения.

Впервые произведен многофакторный анализ многопрофильной больницы как субъекта муниципальной системы здравоохранения в период реформирования. На примере лечебно-профилактических учреждений крупного промышленного города изучена организационно-технологическая структура многопрофильных больниц, выявлены и обобщены основные закономерности в их управлении, проведен системный анализ организации амбулаторной и стационарной медицинской • помощи, дана оценка функционирования диагностических служб. Изучены основные показатели деятельности многопрофильных больниц, сгруппированных по мощности стационара.

Научно обоснованы организационные технологии по реструктуризации и совершенствованию деятельности многопрофильных лечебно-

профилактических учреждений с учетом объемов, видов деятельности и их корреляции с реальным ресурсным обеспечением.

Впервые предложены методологические подходы к обеспечению эффективного управления многопрофильным учреждением на основе экономических методов, стандартизации, унификации управленческой деятельности и планирования.

Новизну представляет разработанная система организации и оплаты труда врачей первичной медико-санитарной помощи и среднего медицинского персонала участковой службы.

Предложена комплексная система управления плановой госпитализацией, методика анализа экономической эффективности структурных отделений многопрофильной больницы в изменившихся условиях финансового обеспечения здравоохранения.

Практическая значимость.

На основании проведенных исследований установлено, что в современных социально-экономических условиях возникает настоятельная необходимость в совершенствовании управления и оптимизации деятельности многопрофильного лечебно-профилактического учреждения, являющегося основным субъектом системы муниципального здравоохранения.

Предложенные решения по оптимизации системы управления с использованием экономических методов и элементов стандартизации позволят унифицировать управленческую деятельность в лечебно-профилактическом учреждении и более эффективно провести реформирование всей системы медицинской помощи на уровне муниципального образования, сохранив ее устойчивость. , .

Технология совершенствования первичной медико-санитарной помощи на основе изменений организации, оценки и условий оплаты труда врачебного и среднего медицинского персонала позволит провести поэтапное реформирование участковой службы поликлиник.

Предложения по формированию системы управления госпитализацией в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении могут использоваться при реструктуризации муниципальной системы здравоохранения, влиять в первую очередь на снижение уровня необоснованной плановой госпитализации в круглосуточные и дневные стационары.

Методика планирования объемных показателей на уровне лечебно-профилактического учреждения позволит, сопоставляя потребности населения города в медицинской помощи и реальные ресурсные возможности имеющейся сети, обеспечить выполнение муниципального заказа.

Методика сравнительного медико-экономического анализа деятельности отделений больницы позволит эффективнее использовать имеющиеся ресурсы.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, семинарах и совещаниях, в том числе: на научно-практических .конференциях организаторов здравоохранения (Екатеринбург, 1998, 1999), научно-практической конференции "Современные технологии в здравоохранении г. Челябинска" (Челябинск, 2000), Всероссийской научно-практической конференции "Реформирование муниципального здравоохранения; проблемы и поиски решений" (Краснодар, 2000), научно-практической конференции ассоциаций организаторов здравоохранения Свердловской, Тюменской областей, г.Челябинска "Организация здравоохранения - проблемы и решения" (Челябинск, 2001).

Материалы диссертации использовались при подготовке:

- методических рекомендаций "Планирование объемных показателей подразделений лечебно-профилактических учреждений", утвержденных начальником Главного управления здравоохранения Челябинской области;

- методического пособия "Колективные органы управления лечебно-профилактического учреждения", утвержденного начальником Главного управления здравоохранения Челябинской области;

- методических рекомендаций "О принципах отбора ббльных на плановую госпитализацию", утвержденных начальником Главного управления здравоохранения Челябинской области и МЗ РФ; -

- монографии "Оптимизация организационных технологий в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении". Материалы диссертации опубликованы в 34 печатных работах.

Положения выносимые на защиту.

• Результаты деятельности муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города определяются многопрофильными лечебно-профилактическими учреждениями общего типа, при этом в системе сохраняются тенденции экстенсивного развития.

• Методологические подходы к совершенствованию деятельности городской многопрофильной больницы в интегрированной модели муниципальной системы здравоохранения основываются на поэтапном внедрении организационных технологий, направленных на решение стратегических задач.

• Обоснование комплекса показателей и организационно-технологических решений в планировании деятельности лечебно-профилактического учреждения, методика текущего планирования объемов медицинской помощи.

• Совершенствование первичной медико-санитарной помощи в объединенных поликлиниках многопрофильных больниц путем изменения организации, оценки и оплаты труда участковых врачей является переходным этапом к формированию службы врача общей практики. •

• Снижение уровня необоснованной госпитализации, в целях оптимизации деятельности стационара, достигается формированием системы управления плановой госпитализацией.

• Методика экономического анализа эффективности деятельности стационарных подразделений лечебно-профилактического учреждения.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, включающего 281 источник, из них 247 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 14 схемами, 1 рисунком, 8 диаграммами, 25 формулами. Общий объем работы - 283 машинописных страницы.

Содержание работы

Во введении представлены актуальность исследования, цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, положения выносимые на защиту.

В первой главе дается аналитический обзор литературы, характеризующий основные тенденции развития отечественного здравоохранения в период изменения социально-экономических условий, перехода на обязательное медицинское страхование.

Анализ функционирования системы в последнее десятилетие свидетельствует о сохранении элементов ее экстенсивного развития, медленном процессе структурных преобразований, отсутствии заметных результатов в улучшении состояния здоровья населения. Ведущими причинами складывающейся ситуации являются: недостаточное ресурсное обеспечение отрасли, дезинтеграция системы управления, отсутствие технологий реформирования системы на уровне основного субъекта - лечебно-профилактического учреждения.

Реформирование первичной медико-санитарной помощи осуществляется через внедрение в существующую систему института врача общей практики, с утратой внимания к традиционной для отечественного здравоохранения участковой службе, отсутствием механизмов реформирования и адекватного финансового обеспечения первичного звена.

Заметным результатом структурных преобразований в стационарном секторе явилось сокращение коечного фонда, что, однако, не привело к адекватному снижению уровня госпитализации, оптимальному функционированию имеющегося коечного фонда.

Анализ нормативных документов и литературных источников позволил выделить основные пути для разработки комплекса организационно-технологических решений в целях реализации стратегических задач на уровне лечебно-профилактического учреждения.

Во второй главе представлеы программа, материалы и методы исследования.

Город Челябинск является крупным областным промышленным центром Южного Урала. По величине относительного эпидемиологического территориального риска, который является интегральным показателем состояния заболеваемости населения и отражает комплексное влияние экологических, социальных и других факторов, город Челябинск относится к территориям повышенного риска. Аналогичная ситуация складывается практически во всех областных центрах близлежащих регионов. Показатели заболеваемости по обращаемости всех категорий населения г. Челябинска, г.Екатеринбурга, г.Перми, г.Уфы превышают средний уровень заболеваемости по Российской Федерации.

В системе здравоохранения города имеется 79 лечебно-профилактических учреждений, из них 15 являются объединенными многопрофильными больницами общего типа, обслуживающими преимущественно взрослое население. Из числа многопрофильных лечебно-профилактических учреждений города 8 больниц до 1999 года имели мощность стационара свыше 500 коек, 7 учреждений являются маломощными, с числом коек от 50 до 280.

Исследование проводилось в период с 1990 по 2000 год, при этом в нем предусматривалось несколько этапов. На первом этапе с 1990 по 1996 год был разработана и внедрена модель управления многопрофильной больницей на основе экономических методов, проведена оценка полученных результатов.

Изменяющиеся социально-экономические условия, процессы дезинтеграции в системе управления на уровне муниципального образования, замедление процессов реформирования здравоохранения явились факторами, определяющими необходимость разработки организационно-технологических

механизмов преобразований в период с 1997 по 2000 годы. В этот период проведен сравнительный анализ результатов функционирования многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, изучена динамика основных показателей, характеризующих их деятельность, и влияние на результаты деятельности всей системы муниципального здравоохранения. Проведен анализ финансового обеспечения здравоохранения города.

В качестве единиц наблюдения использовались: случаи госпитализации, посещения в поликлинику, статистические показатели деятельности системы здравоохранения города и многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, их структурных подразделений, показатели финансирования здравоохранения города, карты экспертной оценки, анкеты социологического опроса.

Материалами для исследования и анализа также являлись нормативные документы и приказы Министерства здравоохранения РФ, Федерального и Областного фондов ОМС, Государственные доклады, приказы и распоряжения Управлений здравоохранения Челябинской области и города Челябинска, статистические и информационные сборники Управления здравоохранения города Челябинска.

С целью оценки состояния обоснованности госпитализации в лечебно-профилактические учреждения города проводилась экспертиза и выкопировка данных из историй болезни на специально разработанную экспертную карту.

Анализу подвергнуто 1620 экспертных карт больных, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения города, 813 экспертных карт больных, госпитализированных в плановом порядке в терапевтические отделения городской клинической больницы №1, 569 карт при повторном исследовании в этих же отделениях. Кроме того, ретроспективной экспертизе подвергнуто 1360 историй болезни, отобранных сплошным методом, больных, госпитализированных в стационар дневного пребывания многопрофильной больницы в течение года.

Рисунок 1

Материалыи^тодыисследования Цель исследования

Целью работы является научное обоснование оптимизации организационных технологий в деятельности многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, как основных субъектов муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города, в новых социально-экономических условиях.

Задачи исследования

Провести анализ и оценку организационно-функциональных структуры и системы управления городских многопрофильных лечебно-профилактических учреждений. Изучить основные изменения в муниципальной системе здравоохранения и результаты деятельности многопрофильных больниц в динамике. Изучить изменения в финансовом обеспечении городских многопрофильных больниц в условиях «многоканальной» системы финансирования. Научно обосновать оптимальную систему управления многопрофильной больницы. Разработать организационные технологии совершенствования деятельности многопрофильных больниц при реформировании муниципальной системы здравоохранения.

Обосновать комплекс показателей н разработать технологию планирования объемов медицинской помощи в современных социально-экономических условиях. Разработать методику экономического анализа и оценки экономической эффективности деятельности подразделений многопрофильной больницы.

Объекты исследования

1.Сеть лечебно-Ьрофнлактических учреждения города Челябинска.

2.Руководитсли лечебно-профилактических учреждений.

3.Медицинскин персонал.

4.Система управления и финансового обеспечения лечебно-профилактических учреждений.

5.Население города и пациенты лечебно-профилактических учреждений. .

Методы исследования

Статистический Социологический Экспертный Моделирования

Организационно-экспериментальный Экономический анализ Математический

Источниковая база и объемы исследования

•с

Отчетные формы -703

Карты экспертной оценки - 4362

Нормативные докумеиты-98

В качестве вспомогательного метода использовалось социологическое исследование, проведенное путем анкетирования 90 руководителей лечебно-профилактических учреждений города, 420 пациентов поликлиники и 427 больных в стационаре.

Результаты деятельности муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города определяются ее основными субъектами -многопрофильными лечебно-профилактическими учреждениями, от эффективности (или неэффективности) функционирования которых зависит направленность происходящих изменений в здравоохранении города, что предопределяет необходимость разработки механизмов совершенствования деятельности многопрофильных лечебно-профилактических учреждений с целью решения задач реформирования всей системы в целом.

В ходе исследования разработаны методологические подходы к реструктуризации муниципальной системы здравоохранения и основных ее субъектов - многопрофильных лечебно-профилактических учреждений.

Проведено сопоставление показателей использования коечного фонда стационаров и потребности в койках по профилям, рассчитанной в соответствии с "Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью". При сопоставлении показателей, характеризующих деятельность стационаров, выделены группы профильных коек с целыо принятия управленческих решений при проведении реструктуризации. Предложена этапность в проведении реформирования муниципального здравоохранения.

С целью оптимизации системы управления лечебно-профилактическим учреждением проведено обоснование и разработана методология тактического планирования объемов медицинской помощи структурных подразделений многопрофильных больниц. С этой целыо использовались не только известные в практике планирования деятельности лечебно-профилактических учреждений методы, но и собственные разработки.

Основной задачей при разработке методики являлось определение оптимальных объемов медицинской помощи с учетом имеющейся штатной численности медицинского персонала поликлиники, коечного фонда стационара, мощности диагностических служб в лечебно-профилактическом учреждении, с целью обеспечения гарантированной медицинской помощи в рамках муниципального заказа.

В процессе поиска механизмов, направленных на структурные преобразования, перемещение основных объемов медицинской помощи из стационарного на амбулаторный этап в пределах лечебно-профилактического учреждения, избрано два основных направления - совершенствование первичной медико-санитарной помощи и управление госпитализацией. С этой целью разработана система совершенствования организации и оплаты труда врачей первичного звена, проведена ее апробация и внедрение в поликлинической службе многопрофильной больницы, намечены пути оптимизации организации труда среднего персонала участковой службы.

С целью снижения уровня госпитализации, в первую очередь за счет сокращения необоснованного стационарного лечения, разработана комплексная система управления госпитализацией, осуществлено ее внедрение в многопрофильной больнице и проведен анализ результатов.

В основе механизмов оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений находятся экономические методы управления, включающие методологию оценки экономической эффективности деятельности структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения. С этой целью разработана методика экономического анализа с учетом эффективности функционирования коечного фонда.

Предложенные методологические подходы к совершенствованию управления и организационно-технологические механизмы оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений являются основой для дальнейших разработок, направленных на реформирование системы муниципального здравоохранения.

Третья глава посвящена анализу организационно-функциональной структуры многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, системы управления.

Многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение является сложной организацией системы здравоохранения, имеющей комплекс взаимосвязанных целей и задач.

В многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях крупного города концентрируется оказание экстренной, неотложной и плановой специализированной медицинской помощи населению прикрепленных районов и города в целом, а на базе центров специализированной медицинской помощи - оказывается консультативно-диагностическая и специализированная помощь не только жителям города, но и населению области. Таким образом, многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение в системе оказания медицинской помощи представляет многоуровневую структуру:

• первый уровень - медицинская помощь населению в районе функционирования больницы;

• второй уровень - консультативно-диагностическая и специализированная стационарная помощь населению города (экстренная, плановая специализированная помощь);

третий уровень - консультативно-диагностическая и специализированная стационарная помощь населению области;

• четвертый уровень - региональный и межрегиональный.

Организационная структура многопрофильных больниц имеет общие принципы построения, позволяющие в рамках одного учреждения, управляя потоком больных, осуществлять мероприятия по оптимизации деятельности как амбулаторно-поликлинического звена, так и стационара. Вместе с тем, с позиций структурных преобразований необходимость обеспечения оптимальной занятости коечного фонда стационара находится в противоречии с

задачей переориентации потоков больных в амбулаторно-поликлиническое звено и на стационарозамещающие виды медицинской помощи.

В основе модели управления многопрофильной больницей лежат функциональные системы (схема 1).

Функциональные системы по своему содержанию являются комплексом организационных и управленческих технологий в лечебно-профилактическом учреждении, на которых построены внутриучрежденческие функциональные связи. Понятие организационной технологии в здравоохранении рассматривается как совокупность стратегических, тактических и оперативных процессов, включающих в себя систематически применяемые методы, действия, правила, процедуры, технические приемы руководства, управления и организации, осуществляемые в процессе охраны и укрепления здоровья населения (Филатов В.Б. и соавт., 2000).

Во всех анализируемых учреждениях можно выделить ряд функциональных систем:

• система организационных технологий оказания медицинской помощи

( маршруты движения больных, порядок приема, госпитализации, выписки, консультаций, диагностических исследований и т.д.);

• система организации и оплаты труда персонала;

• система информационного обеспечения и документооборота;

• система контроля качества медицинской помощи;

• система подготовки и повышения квалификации кадров;

• система финансово-экономического обеспечения;

• система материально-технического и лекарственного обеспечения;

• система взаимоотношений с "внешней средой".

Модель управления многопрофильной больницей соответствует ее организационной структуре и отличается многообразием, 'вызванным необходимостью обеспечения лечебно-диагностического процесса и содержания материальной базы. Сложившаяся система управления, больницами, иерархия управленческого аппарата, при соответствующей мотивации его, может быть нацелена на решение проблем реформирования.

Преоблодающим методом управления в исследуемых многопрофильных больницах является административно-распорядительный, в одном учреждении используется бригадный подряд, формирующий систему управления на основе экономических методов. В комплекс организационных технологий включены: система договорных взаимоотношений администрации и персонала подрядных подразделений, управление объемами и качеством медицинской помощи, система оплата труда и материального стимулирования персонала.

Реализация основных функций управления в лечебно-профилактическом учреждении обеспечивается текущим планированием, исполнением решений, контролем результатов.

Проведенным исследованием установлено, что планирование деятельности ограничено формальной регламентацией организационных мероприятий, составлением штатного расписания и сметы расходов.

Планирование ресурсов осуществляется на основе нормативной базы, стимулирующей экстенсивное развитие учреждения. Особенностью контрольных функций в лечебно-профилактических учреждениях является несистемность. Проведенное социологическое исследование среди руководителей лечебно-профилактических учреждений города выявляет

значительный диапазон мнений о показателях, использующихся при планировании деятельности учреждения и осуществлении контроля.

Характерной особенностью системы управления лечебно-профилактическим учреждением является высокий уровень централизации, иерархическое распределение функциональных обязанностей управленческого персонала. В связи с этим любые изменения в учреждении, в том числе и касающиеся оптимизации его деятельности, в значительной степени зависят от профессиональной подготовки и мотивации руководителя учреждения.

Актуальной задачей представляется совершенствование модели управления лечебно-профилактическим учреждением, включающей в себя экономические методы, оптимальный набор критериев при планирования деятельности, перечень показателей, используемых на всех этапах и уровнях контроля, информационное обеспечения процесса управления, изменение мотивации деятельности управленческого персонача лечебно-профилактического учреждения.

В четвертой главе представлен анализ основных результатов деятельности муниципальной системы здравоохранения крупного промышленного города и многопрофильных лечебно-профилактических учреждений.

На долю многопрофильных больниц приходится значительная часть всего объема медицинской помощи - 44,1% посещений в поликлиники от общего их количества и 84% объема стационарной помощи. В связи с этим, уровень развития и направленность изменений, происходящих в многопрофильных учреждениях, в значительной степенн определяют состояние и эффективность функционирования системы городского здравоохранения.

Результаты анализа динамики изменения показателей, характеризующих деятельность системы здравоохранения г.Челябинска, и в том числе амбулаторпо-поликлинического звена, свидетельствуют о несовпадении выявляемых тенденций и стратегии реформирования системы.

Численность врачей в городских учреждениях имеет устойчивую тенденцию к росту, показатель обеспеченности врачами на 10000 населения к 1999 году достиг 43,4, в 2000 году - 43,0. С 1990 по 1999год, число занятых должностей всего медицинского персонала в городе увеличилось на 30,9%, при этом число физических лиц увеличилось только на 1,84%, а число занятых врачебных должностей увеличилось на 30%. В поликлиниках число всех занятых должностей за этот период выросло на 26,3%, врачебных на 25,8%. Число занятых штатных должностей среднего медперсонала увеличилось на 20,3%, в поликлиниках на 15,8%.

Штатная численность врачей увеличилась во всех больницах, но уровень прироста имеет значительный диапазон, от 0,8% до 54,2%. В большинстве учреждений ухудшился показатель соотношения среднего и врачебного персонала.

При анализе динамики объемных показателей амбулаторно-поликлинического звена, увеличения объема посещений в поликлиники и посещений на одного жителя в год, не установлено.

Таблица 1

Число посещений в поликлиники и вызовов скорНн помощи

Показатели 1990г 1995г 1996г 1997г 1998г 1999г

Число посещений в на 1 жителя в год 9Д 8,9 8,5 8,4 8,5 8,8

Число вызовов скорой помощи (на ЮООнас.) 266,8 276,1 283,7 279,6 279,6 305,5

Число посещений на одного жителя в год уменьшалось до 1997 года, в последующие два года имеется незначительное увеличение этого показателя.

Обращает на себя внимание отсутствие снижения числа вызовов скорой помощи на 1000 населения, и даже некоторое их увеличение, что может свидетельствовать о снижении доступности медицинской помощи для населения.

Объем посещений в поликлинические учреждения города в 1999 году по отношению к 1990 году уменьшился на 9,1%, по поводу заболеваний снижение составило 1,8%, посещений на дому - 5,6%, число профосмотров уменьшилось на 12,4%. Удельный вес числа посещений по поводу заболеваний, включая посещения на дому, в 1990году составлял 74,8% от общего количества посещений, в 1999 году - 79,1%.

Темп снижения числа посещений за период с 1995 по 1999 годы уменьшился. Если в 1995году по отношению к 1990 снижение числа посещений по всем больницам составило 27,9%, то в 1999 году по отношению к 1995 ежегодный объем посещений уменьшился только на 3,9%.

Снижение общего объема посещений в амбулаторно-поликлинические учреждения города коррелируется, прежде всего, с динамикой изменения числа посещений в поликлинические отделения крупных многопрофильных больниц. В маломощных больничных учреждениях в течение последних пяти лет объем посещений начал наростать, но на общегородской показатель существенного ' влияния не оказал. Складывающаяся ситуация, при некотором снижении темпа падения объема посещений в поликлиники, демонстрирует отсутствие тенденции существенного перераспределения потоков больных в амбулаторно-поликлиническос звено.

Число круглосуточных стационарных коек во всех лечебно-профилактических учреждениях города за последние годы уменьшилось (табл.2).

Таблица 2

Темп роста (убыли) коечного фонда в стационарах города

Вид стационара Число коек Темп роста (убыли) коек в %

1990г 1995г 1996г 1997г 1998г 1999г

Круглосуточный стационар 11093 94,6 97,8 99,9 98,3 96,7

Стационар дневного пребывания 337 176,5 78,9 95,7 98,9 84,0

Наряду с уменьшением числа коек круглосуточного стационара, имеется тенденция к: уменьшению коек стационаров дневного пребывания развернутых на базе госпитальных отделений.

Обеспеченность стационарными койками в г.Челябинске 1995 году составляла 98,9, в 1999 году - 89,9, в 2000 году - 89,8 на 10000 населения.

Уменьшение коечного фонда стационаров города за десятилетний период составило 12%. Коечный фонд многопрофильных бо1ьниц, имеющих стационары мощностью свыше 500 коек уменьшился на ?87 коек (13,6%). В маломощных учреждениях сокращено только 15 коек. Наиболее значительная часть коек сокращена в период с 1995 года по 1999 год.

Уровень госпитализации характеризуется снижетем за период 1990-1992 годов, а с 1992 по 1995 год наблюдается некоторое его увеличение. В 1995 году уровень госпитализации составил 199,7 на 1000 жителей (самый высокий за десятилетний период), затем после снижения к 1997 году, показатель вновь начал наростать. Дри этом в проведенном анализе не учитывалось число госпитализаций жителей города в дневные стационары, областные и ведомственные лечебно-профилактические учреждения, в которых лечится до 14% больных от числа всех госпитализируемых больных в городе.

; За последние пять лет соотношение объема посещений в поликлиники и вызовов скорой медицинской помощи к числу госиитализацлй сохраняется на уровне 51:1, при уменьшении удельного веса амбулаторных посещений и увеличении удельного веса неотложной медицинской помощи.

В восьми крупных многопрофильных больницах суммарный объем госпитализации в 1999 увеличился по отношению к 1995 году на 2,5%, и превысил уровень 1990 года, в маломощных учреждения! ежегодный суммарный уровень госпитализации практически не изменился.

Число пролеченных больных в стационарах дневного пребывания крупных многопрофильных больниц характеризуется тенденцией к снижению до 1998 года, а в 1999 году этот показатель несколько увелшился, в

маломощных стационарах отмечено постепенное снижение объемов госпитализации в стационары дневного пребывания.

При сравнительном анализе показателей функционирования коечного фонда многопрофильных больниц разной мощности выявляются значительные отличия.

В табл. 3 представлены показатели деятельности стационаров многопрофильных лечебно-профилактических учреждений в 1999 году с разделением их на группы по мощности стационара.

Таблица 3

Показатели работы стационаров многопрофильных больниц в 1999 году

Кол-во Число Число Средняя Оборот

№ ЛПУ коек i пролеченных дней работы длительность койки

больных койки в году пребывания

Более 500

доек ::

№1 961 27285 311,7 11,0 28,4

№3 1080 28291 319,3 12,3 26,1

№5 495 11290 313,7 13,8 22,7

№6 ' 935 23414 343,4 13,7 25,1

№7 595 15358 266,9 10,3 25,9

№8 1075 28734 320,4 12,1 26,5

№9 665 14946 310,9 13,8 22,5

№10 585 13065 314,5 14,4 21,8

Итого: 6391 162383 316,3 12,5 24,8

Менее, 500

коек

№2 120 2448 336,7 16,4 20,6

№4 250 4462 342,7 19,2 17,8

№11 280 6442 348,7 15,2 23,0

№13 110 1792 340,9 21,3 16,0

№14 50 1305 322,6 16,5 19,6

№15 100 2318 339,2 14,6 23,2

№16 60 959 316,1 20,0 15,8

Итого: 970 19726 335,3 19,0 19,4

Анализируя данные из табл. 3, можно отметить, что число дней работы койки в году в крупных учреждениях ниже нормативных показателей, что говорит о наличии резервов для госпитализации.

Средняя длительность пребывания больного в крупных стационарах не превышает 15 дней, в маломощных достигает 21,3 дня. Соответственно и оборот койки в крупных больницах значительно выше. Следует отметить, чго по профильности отделений стационары многопрофильных больниц отличаются. Так, в первой группе все больницы имеют отделения хирургического профиля, что отразилось на показателях работы койки, во второй группе стационарные отделения представлены в основном койками общетерапевтического профиля.

При анализе однопрофильных (терапевтических) отделений учреждений разной мощности, средняя длительность пребывания больных на койке по всем классам болезней в крупных больницах меньше, чем в маломощных. Так, например, в стационарах крупных больниц средняя длительность пребыьания больных с болезнями крови и кроветворных органов составляет 19,7 дня, в маломощных-23,2 дня, с болезнями системы кровообращения - 16,7 и 20,8 дня соответственно, средняя длительность пребывания при болезнях органов дыхания в крупных больницах составляет 12,2 дня, в маломощных - 19,5 дня.

Одним из элементов преобразований в системе здравоохранения является реструктуризация коечного фонда стационаров по степени интенсивности лечебно-диагностического процесса, разделение больниц и отделений по технологическому принципу. В настоящее время такое разделение учреждений здравоохранения в городе Челябинске формируется естественным путем, а не является результатом целенаправленных управленческих действий.

Вместе с тем, сложившаяся сеть лечебных учреждений города позволяет оптимизировать использование ресурсов муниципальной системы путем дифференциации лечебных учреждений на больницы с интенсивным лечением и для хронических больных, представляется возможность для развертывания отделений сестринского ухода, отделений реабилитации.

Результаты экспертной оценки госпитализации свидетельствуют о имеющихся дефектах в организации медицинской помощи как на амбулаторно-поликлиническом этапе, так и в стационаре. Плановая госпитализация в 39,8% осуществляется без предварительного догоспитального обследования, 21,1% больных в период перед госпитализацией не прошли курс амбулаторного лечения. Отсутствует равномерность загрузки стационара по дням недели, лечение с первого дня поступления в стационар начинается только у 87,4% больных. Из всего количества госпитализированных больных, в круглосуточном врачебном наблюдении по мнению экспертов нуждалось 44,4% пациентов, что является одним из косвенных признаков обоснованности госпитализации.

Проведенное исследование показало, что в многопрофильном лечебном учреждении, на койках стационара дневного пребывании 27,1% больных лечилось без достаточных показаний.

В деятельности лечебно-профилактического учреждения значительное место занимает организация работы диагностических подразделений. За исследуемые пять лет объемы диагностических исследований значительно увеличились как для стационарных, так и для амбулаторных больных, при этом расходы на содержание диагностических служб в многопрофильных больницах достигают 19-20%) от всех текущих расходов.

Динамика показателей, характеризующих деятельность многопрофильных больниц и показателей муниципальной системы здравоохранения, демонстрирует их взаимозависимость, что предопределяет необходимость оптимизации управления, прежде всего, на уровне крупных лечебно-профилактических учреждений. Необходимым условием такой оптимизации должно стать планирование объемов медицинской помощи и формирование муниципального заказа, пересмотр показаний к госпитализации и контроль за ее обоснованностью, совершенствование организационных технологий в амбулаторпо-поликлиническом звене и диагностических подразделениях больниц.

Оценка системы организации медицинской помощи, обеспеченности населения ресурсами здравоохранения, и анализ результатов деятельности лечебно-профилактических учреждений позволяют сформулировать предложения по реструктуризации имеющейся сети, наметить направления реформирования муниципальной системы здравоохранения.

Пятая глава посвящена анализу финансового обеспечения многопрофильных лечебно-профилактических учреждений и оценке экономической эффективности их деятельности.

За исследуемый период прослеживается отчетливая тенденция наростания потребности здравоохранения в финансовых ресурсах, а в 1999 году потребность муниципального здравоохранения превысила бюджет города. Вместе с тем, увеличивается диспропорция между планируемыми расходами и утверждаемыми параметрами бюджета здравоохранения.

Оценка одного из аспектов экономической эффективности многопрофильных больниц проведена путем расчета затрат финансовых ресурсов, вне зависимости от источника их получения, на медикаменты, питание, содержание больных в стационаре и посещения в поликлинику.

Показатели, характеризующие сложившиеся затраты крупных многопрофильных больниц на расчетную единицу (койко-день, пролеченного больного, посещение) отличаются значительной вариабельностью, что является следствием непропорционального финансирования учреждений.

В табл. 4 представлены отклонения показателей затрат в крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях от сложившегося их среднего уровня по городу в 1995 и в 1999 годах.

Из данных, представленных в таблице , следует, что в 1995 году колебания затрат на 1 койко-день пребывания больного в' стационаре были довольно значительными, - от 44,8% до 153,3% по* отношению к среднегородскому показателю. В 1999 году диапазон отклонений менее выражен (от 86,9% до 124,1%), что отражает некоторую стабилизацию в

экономической ситуации и более высокую и равномерную финансовую обеспеченность бюджетов больниц.

Таблица 4

Отклонения показателей затрат на оказание медицинской помощи в * учреждениях (в % от средних затрат*, сложившихся по городу)

Затраты на В том числе Затраты на 1 Затраты на

1 к\день Затраты на Затраты на пролеченного 1 посещение в

ЛПУ , • питание (1 к \день) медикаменты (1 к \день) больного поликлинику

1995г 1999г 1995г 1999г 1995г 1999г 1995г 1999г 1995г 1999г

№1 103,0 91,0 83,5 85,7 48,2 142,2 73,8 86,8 148,3 96,6

№3 155,3 124,1 72,6 71,3 70,7 243,3 139,0 102,4 - -

№5 139,7 131,3 67,2 66,Г 41,3 147,2 110,0 99,6 64,2 34,8

№6 60,7 93,4 86,0 69,9 74,4 1183 126,0 112,5 91,1 99,0

№8 82,6 91,6 45,0 71,8 27,8 164,5 69,1 97,4 129,5 106,4

№9 109,7 86,9 105,0 99,6 32,6 90,6 100,2 95,3 1393 102,8

№10 44,8 88,3 71,3 81,9 49,0 130,0 44,0 108,4 105,6 109,0

* Средние показатели затрат по городу рассчитаны с учетом затрат во всех

муниципальных учреждениях здравоохранения, включая специализированные.

Оценивая ресурсное обеспечение лечебно-профилактических учреждений

города отмечено, что:

• доля затрат на здравоохранение в городском бюджете в течение последних лет достаточно стабильна, но выделяемые ресурсы не компенсируют расходы, связанные с затратами больниц при предоставлении населению медицинских услуг;

• потребность здравоохранения в финансовых ресурсах постоянно наростает, при этом увеличивается диспропорция между потребностью лечебно-профилактических учреждений в ресурсах и выделяемым их объемом;

• дефицит финансовых ресурсов постепенно приводит наростанию кредиторской задолженности лечебно-профилактических учреждений сторонним организациям и частично компенсируется за счет1 платных услуг, предоставляемых населению;

• участие фонда обязательного медицинского страхования в последние^ года в финансировании лечебно-профилактических учреждений было достаточно ограниченным, удельный вес средств фонда не превышал 18% от финансовых ресурсов здравоохранения города, в крупных многопрофильных

больницах в 1999 г. доля средств фонда по объему была неравномерной и колебалась от 14,9% до 38,6% в структуре бюджетов больниц; • структура расходов в планируемом бюджете больниц, утвержденных финансовых ресурсах и фактических затратах не совпадает.

В шестой главе изложены методологические подходы к структурным преобразованиям муниципальной системы здравоохранения, обоснование путей оптимизации деятельности многопрофильных больниц, организационные технологии совершенствования амбулаторно-поликлинической службы и стационара. При этом многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение рассматривается как минимально необходимый субъект системы, на уровне которого возможно осуществление структурных и технологических преобразований.

Основные представления о направлениях реформирования

здравоохранения в последние годы достаточно широко обсуждались на

различных уровнях и к настоящему времени практически сформировались. К

ним относятся: совершенствование первичной медико-санитарной помощи

через внедрение института врача общей практики, смещение основных объемов

медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический уровень, расширение

стационарозамещающих технологий, сокращение объемов стационарной

помощи, дифференциация коечного фонда стационаров по степени

интенсивности лечения.

При формировании вышеперечисленных стратегических задач не была

сформулирована этапность их достижения, не разработана последовательность

управленческих решений и этапность внедрения организационных технологий,

направленных на достижение целей. По нашему мнению целесообразным

представляется выделение нескольких этапов в эволюционном

1

реформировании системы муниципального здравоохранения (схема 2).

На первом этапе проводится оценка состояния и эффективности функционирования имеющейся сети, анализ изменений, происходящих в системе здравоохранения и в лечебно-профилактических учреждениях.

Выделение промежуточного этапа в реформировании системы здравоохранения позволяет последовательными действиями приблизиться к решению поставленных задач, разработать тактические мероприятия, методы и способы их реализации, оптимизировать управление лечебно-профилактическими учреждениями.

Схема 2

I ЭТАП 11 ЭТАП 111 ЭТАП

Анализ состояния и Последовательное внедрение; Достижение целей,

оценка эффективности ' организационных |

деятельности ЛПУ. : технологий.

" Оптимизация управления

ЛПУ.

Одним из основных направлений реформирования системы здравоохранения является реструктуризация коечного фонда стационаров. При этом нередко реструктуризацию связывают только с сокращением числа коек.

Нами проведено сопоставление имеющегося в г. Челябинске коечного фонда с рассчитанной потребностью, исходя из норматива койко-дней на 1000 населения ("Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью" 1998г)* и показателей средней занятости развернутых коек по профилям. При этом выделено шесть групп профильных коек.

1.Число фактически развернутых коек превышает расчетный норматив, и они перегружены: эндокринологические, ожоговые, детские неврологические.

2.Число фактически развернутых койки меньше норматива, и они перегружены: ортопедические для взрослых, торакальной хирургии.

З.Число фактически развернутых коек превышает норматив, занятость койки в пределах допустимых колебаний: кардиологические, ревматологические, гастроэнтерологические, пульмонологические,

неврологические, травматологические, офтальмологические, фтизиатрические.

4.Число фактически развернутых коек меньше норматива, занятость койки в пределах допустимых колебании: онкологические, гинекологические, отоларингологические.

5. Число фактически развернутых коек превышаёт норматив, занятость койки низкая: аллерголошческие для детей, патологии новорожденных, урологические, челюстно-лицевой хирургии, кардиохирургические, сосудистой хирургии, дерматологические, инфекционные, для беременных и Doжeниц, патологии беременности, для производства абортов.

б.Число фактически развернутых коек меньше норматива, занятость койки низкая: хирургические (общие), проктологические, нейрохирурпческие, ортопедические детские, терапевтические (общие), педиатрические.

Выделение групп коечного фонда с учетом расчетного норматива и показателей функции койки дает обоснование для принятия управленческих решений при реструктуризации стационара. Очевидно, что необходимо увеличивать число коек во второй группе, и уменьшать в пятой. Для приштия

решения по первой и четвертой группе необходима дополнительная информация: обоснованность госпитализации, средняя длительность пребывания в стационаре, и только после ее изучения возможно принятие решения об изменении количества коек. Кроме того, необходимо учитывать и ряд других факторов, таких, например, как структура лечебно-профилактических учреждений, их географическое расположение, динамика и структура заболеваемости и другие. При изменении нормативов группировка коечного фонда может измениться.

Одной из причин медленных темпов в реформировании здравоохранения по всей вероятности является и отсутствие мотивации у медицинского персонала в достижении поставленных целей. Реформирование системы здравоохранения не мотивировано не только для рядовых исполнителей, но и для • руководителей лечебно-профилактических учреждений. Экономические стимулы незначительны, и не направлены на решение стратегических задач. Стремлению административного аппарата лечебно-профилактического учреждения к сохранению или увеличению его мощности, увеличению численности персонала, внедрению в первую очередь престижных видов медицинской помощи, не противопоставлены стимулы, побуждающие к принятию иных управленческих решений.

Внешние и внутренние меры воздействия на персонал больниц в системе управления при решении конкретных задач предполагают сочетание монтирующих факторов, административных решений и организационных технологий.

Одной из ведущих организационных технологий в учреждении является система организации и оплаты труда. Традиционная система материального стимулирования для здравоохранения, основанная на повременной оплате труда в соответствии с разрядом по тарифной сетке, даже с различными видами доплат и надбавок, неадекватна в изменившихся условиях финансирования больниц, когда ведущими категориями в оценке их деятельности становятся объем и качество медицинской помощи.

С внедрением обязательного медицинского страхования финансирование лечебно-профилактических учреждений осуществляется по тарифам за объемы медицинских услуг, посещения, койко-дни, пролеченных больных, а оплата труда персонала учреждений базируется на единой тарифной сетке и, как правило, в меньшей степени зависит от объемов выполняемых работ (схема 3).

Схема 3

Система финансирования лечебно-профилактических учреждений

На схеме представлены общие принципы движения финансовых потоков в условиях медицинского страхования. Финансовое обеспечение лечебно-профилактических учреждений все в большей степени зависит от объемов медицинской помощи, а распределение основной части их бюджета, фонда оплаты труда, внутри учреждения, осуществляется, как правило, по другим принципам. Вместе с тем, практически повсеместно применяется система штрафных санкций за дефекты при осуществлении диагностических и лечебных мероприятий, а позитивные стимулы к высокому качеству труда отсутствуют.

Существующая система оплаты труда в здравоохранении не является адекватным мотивирующим фактором, побуждающим медицинский персонал к эффективному труду, так как не компенсирует трудовые затраты и не удовлетворяет основные потребности работников, а нередко сужает их до минимального уровня. Следствием такого положения является усиление административных мер воздействия на медицинский персонал в целях сохранения объемов медицинской помощи, являющихся финансообразующими для учреждения.

В этих условиях наиболее приемлемой, соответствующей структуре лечебно-профилактического учреждения, обеспечивающей возможность оценки объемных и качественных показателей работы, как коллективов, так и каждого сотрудника, является система организации и оплаты труда по принципу бригадного (коллективного) подряда.

Бригадный (коллективный) подряд в здравоохранении, как система организации и оплаты труда, используется в течение последних лет во многих лечебно-профилактических учреждениях. Особенно заметное развитие бригадный подряд получил в конце 80-х, начале 90-х годов, в период внедрения «нового хозяйственного механизма». При этом бригадный подряд внедрялся нередко в искаженном виде, с отступлениями от главного принципа -"зарабатывания" фонда оплаты труда подразделением, а затем распределения его среди членов бригады в зависимости от трудового участия. В условиях финансового кризиса, при переходе к медицинскому страхованию, многие элементы бригадного подряда в лечебных учреждениях, где он был внедрен, были утрачены или трансформировались только в распределительную систему.

В течение последних лет хозяйственный механизм в здравоохранении претерпевал существенные изменения. Подрядные взаимоотношения в полном

. I

объеме в настоящее время используются только в отдельных учреждениях.

I /

Такая ситуация сложилась как результат недооценки всех преимуществ бригадного подряда со стороны руководителей лечебно-профилактических учреждений. Вместе с тем, система организации и оплаты труда по

принципам бригадного подряда приобретает новое значение в условиях медицинского страхования.

Бригадный подряд, как комплексная организационно-технологическая система, позволяет экономическими методами сдерживать негативные тенденции в здравоохранении. Рост численности врачебного персонала в Челябинской городской больнице №1, где бригадный подряд используется в полном объеме, за десятилетний период составил 0,8%, тогда как в других учреждениях он колеблется от 4,8% до 54,2%, а численность штатных должностей врачей узких специальностей поликлиники сокращена на 16,2%.

Регулирование численности персонала предопределяется элементами организационной технологии коллективного подряда - планированием объемов медицинской помощи на штатную должность, системой оплаты труда. Систематическое невыполнение запланированных объемов медицинской помощи стимулирует и администрацию больницы, и коллектив бригады к сокращению численности врачебного персонала, так как плановые объемы рассчитываются на утвержденные штаты врачебного персонала.

Бригадный (коллективный) подряд в лечебно-профилактических учреждениях в современных социально-экономических условиях является не единственной, но наиболее адекватной комплексной организационной технологией, позволяющей сформировать модель управления лечебно-профилактическим учреждением, дающей руководителю инструмент совершенствования механизмов, влияющих на выполнение тактических и стратегических задач.

Больница является организацией со сложной структурой, требующей в управленческой деятельности руководителя многообразия подходов, знаний, опыта. Важнейшими функциями управления является текущее планирование объемов медицинской помощи и контроль. Анализ управленческой деятельности ' руководителей лечебно-профилактических учреждений, проведенный путем социологического исследования, выявляет значительный диапазон мнений о критериях текущего планирования и контроля, что

свидетельствует об отсутствии систематизированного набора показателей, применяемых в управлении лечебно-профилактическими учреждениями.

Для эффективного управления необходима унификация комплекса управленческих действий, касающихся, прежде всего, перспективного и текущего планирования, анализа и контроля, направленных на достижение стратегических и тактических целей и задач. В качестве постоянного инструмента руководителю целесообразно иметь стандартный набор планируемых критериев и показателей, используемых в процессе управления лечебно-профилактическим учреждением, аналогичный стандарт необходим и для осуществления функций контроля.

До настоящего времени в системе здравоохранения в основном планировалась материально-техническая база здравоохранения, сеть, кадры, финансы. Одним из стратегических направлений в планировании в современных условиях становится определение возможностей имеющейся сети в удовлетворении прогнозируемого спроса населения на медицинскую помощь, обеспечении ее гарантированного объема.

Планирование объемов медицинской помощи, кроме того, выполняет и такую важную фулкцию, как выравнивание условий труда в однотипных лечебно-профилактических учреждениях, поэтому должно базироваться на единых принципах расчетов и нормативах. Представленное руководителям лечебно-профилактических учреждений право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки нередко приводит к необоснованному снижению интенсивности труда медицинского персонала.

К планируемым относятся показатели, отражающие объемы работы -количество пролеченных больных, койко-дни, количество посещений, исследований, условных едлниц за определенный период времени. Расчетные показатели (занятость койкк, средняя длительность пребывания больного на койке, летальность, хирургическая активность, функция врачебной должности, число диагностических исследований на одного больного и другие) могут

планироваться в зависимости от конкретных задач, стоящих перед учреждением.

В состав планируемых можно включать также показатели, характеризующие хозяйственную деятельность, кадровые ресурсы, санитарно-эпидемиологическое благополучие и другие, вместе с тем, ведущими в планировании в современных условиях являются финаисообразующяе показатели, отражающие объемы медицинской помощи. В главе изложены методики планирования объемных показателей поликлиники, стационара и диагностических подразделений.

При планировании гарантированных объемов диагностических исследований необходимо привести в равновесие взаимосвязанные показатели: сумму всех диагностических исследований в соответствии со стандартами и объемы исследований с учетом мощности диагностических подразделений (штаты, аппаратура). (

Схема 4 демонстрирует систему факторов, учитываемых при планировании объемов диагностических исследований.

Схема 4

Стандарты'лечения и диагностики больных стационара

Формула расчетов потребности диагностических исследований по медико-экономическим стандартам: X1 -№ = Х1'

•Стаидартьглсчення : «диагностики '

амбулаторных (Зольных

X1- число исследований данного вида в соответствии со стандартом;

N1 - число планируемых бол>ных с данным заболеванием в отделении или

обращений в поликлинику;

Х1'- потребность в исследованиях данного вида в данном лечебном подразделении;

Х'а + Х'Ь + X1.....= £ Х: - сумма исследований данного вида по больнице;

В период реформя здравоохранения, становления новой организационно-функциональной модели системы организации медицинской помощи необходимо не только сохранение всего положительного опыта, накопленного в предыдущие годы, но и его совершенствование.

С учетом приоритетное™ первичного звена амбулаторно-поликлинической помощи в комплексе организационных технологий нами разработана методика оплаты труда врачей и медицинских сестер участковой службы. Расчеты заработной платы базируются на нормах труда участковых врачей. В общгм виде формула расчета выглядит следующим образом:

Вф.=В4С

Вф,- фактическая заработная плата врача В - базовая заработная плата С - стимулирующая часть заработной платы Базовая заработная плата рассчитывается по формуле В= (Т- Н-Ч): 12 Т - тариф за одно посещение Н - норматив посещений на одного жителя в год Ч - число прикрепленных жителей к данному врачу Тариф (Т) за одно посещение определятся путем достижения соглашения между участковым врачом и администрацией больницы (вариант трудового контракта). Соглашением устанавливается годовой фонд заработной платы каждому врачу индивидуально. Величина его зависит от финансовых резервов лечебно-профилактического учреждения, квалификационной категории врача, его отношения к функциональным обязанностям. Годовой фонд заработной

платы (определенный соглашением) врача делится на плановое число посещений в год (функцию врачебной должности).

Норматив посещений на одного жителя в год (Н) к участковому врачу рассчитывается для каждого лечебно-профилактического учреждения с учетом фактического показателя в предыдущие годы, половозрастного состава населения, уровня заболеваемости.

Численность прикрепленного населения по каждому участку (Ч) определяется путем переписи населения на каждом участие.

Таким образом , размер базовой заработной платы врача зависит от уровня достигнутого соглашения по тарифу и числа обслуживаемого населения на участке.

Методика позволяет не только устанавливать более высокий уровень оплаты труда, что, кстати, можно сделать и ¡другими способами, но и объективизировать дифференциацию заработной платы в зависимости от численности прикрепленного населения, а не от фактического числа посещений к врачу.

Стимулирующая часть заработной платы (С) рассчитывается по формуле : С=В- Кс , где Кс = (+К)+(-К) В-базовая заработная плата

Кс-стимулируклций коэффициент - сумма повышающего (+К? и понижающего (-К) коэффициентов Критерии повышающего и понижающего коэффициентов

разрабатываются для каждого учреждения, а возможно и для каждого врача индивидуально, исходя из конкретных задач, которые стоят перед учреждением, и ставятся перед врачом. В качестве примера пргводим перечень критериев и вариант ранжирования для расчета коэффициентов. Повышающий:

1 .Полнота и своевременность диспансерного наблюдения 0,1

2.Вакцинация, иммунизация населения 0,3

3.Полнота клинического обследования при подготовке к госпитализации 0,1

4.Владение методами чтения ЭКГ 0,1 5.0хват флюорографическим обследованием подлежащего населения 0,2 б.Удаленность участка 0,2

Понижающий:

1.Жалобы, заявления пациентов 0,3

2.Расхождения клинико-поликлиннчсских диагнозов 0,1 З.Запущенные случаи заболевания туберкулезом 0,2 4.3апушенные случаи онкологических заболеваний 0,2 5.Случаи смерти больных, не наблюдавшихся врачом 0,2

Сумма ранговых значений критериев не должна превышать 1 или 100%.

Предположим, что по . итогам месяца сумма повышающего и понижающего коэффициентов Кс = (+0,9) + (-0,5) = +0,4 (+40%), тогда стимулирующая часть заработной платы будет равна 1012,3 5-0,4=404,94руб.

В этом случае Вф.=1012,35+404,94=1417,29руб.

При отсутствии дефектов а выполнении показателей, влияющих на повышающий коэффициент, фактическая заработная плата врача, не имеющего категории, может достигать 2024,7 рублей (при численности населения на участке - 1700 чел.).

Заработная плата среднего медицинского персонала рассчитывается исходя из сложившегося соотношения средней заработной платы врачебного и среднего медперсонала.

Пример: фактическое соотношение равно 1,46 : 1. Базовая заработная плата медицинской сестры будет равна: 1012,35 : 1,46=693,4 руб. в месяц. Стимулирующая часть заработной платы медицинской сестры формируется по тем же принципам, что и -у врача - индивидуально, с учетом конкретных функций и условий работы медсестры.

Предлагаемая методика оплаты труда участковых врачей применяется Челябинской городской больнице №1, при этом укомплектованность врачами после внедрения предложенной системы в течение года увеличилась с 70% до 100%. Снизилась потребность в совместительстве, улучшился ряд качественных показателей, внесенных в перечень повышающих и понижающих коэффициентов. Число больных, направленных на госпитализацию врачами участковой службы снизилось на 5,9%, уменьшилась госпитализация по экстренным показаниям на 11,2%., показатель расхождения клинико-

поликлинических диагнозов уменьшился, повысился уровень охвата населения флюорографическим обследованием.

Предлагаемые механизмы совершенствования организации и оплаты труда участковых врачей позволяют в переходный период сохранить уровень оказания первичной медико-санитарной помощи, поэтапно приближая функциональные обязанности участкового врача к функциям врача общей практики.

Начавшаяся в стране реформа здравоохранения требует переоценки и переосмысления принципов организации и управления лечебно-профилактическими учреждениями. В первую очередь в структурном и технологическом совершенствовании нуждается наиболее ресурсоемкая, госпитальная медицинская помощь.

В последние годы в деятельности стационаров лечебно-профилактических учреждений отмечаются положительные тенденции, но вместе с тем, организационные проблемы продолжают снижать их эффективность. В этих условиях особое значение приобретает поиск эффективных методов управления и технологических решений.

До настоящего времени, в условиях разбалансированности управления здравоохранением, технологический процесс плановой госпитализации не предусматривал четких критериев по отбору больных, нуждающихся в медицинской помощи в больничных условиях. Однако задачи и характер госпитализации в значительной степени изменились. в новых условиях организации здравоохранения.

Нами .был предложен и апробирован комплекс мероприятий, направленных на управление плановой госпитализацией в многопрофильной больнице. В едином комплексе системы управления госпитализацией были разработаны методические рекомендации для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений по принципам отбора больных на стационарное лечение, в практику внедрен единый бланк направления в стационар, которым регламентирован объем необходимых

диагностических исследований для больных на амбулаторном этапе, указание на проведенное в условиях поликлиники лечение, обоснование госпитализации, разработана система санкционирования плановой госпитализации и экономического регулирования процесса госпитал изаци и.

Система управления госпитализацией, не требуя дополнительных финансовых затрат, соединяет в единый организационно-технологический цикл догоспитальный и госпитальный этапы, позволяет сократить число необоснованных госпитализаций, сократить среднюю длительность пребывания больного и уменьшить дублирование исследований в стационаре, регулировать потоки больных, направляемых из поликлиники и других лечебно-профилактических учреждений, а следовательно повышать качество оказания медицинской помощи, как в поликлинике, так и в стационаре.

В условиях реформирования здравоохранения актуальной проблемой является поиск методики экономического анализа деятельности лечебно-профилактических учреждений, в особенности работы стационара, как наиболее затратного сектора в системе медицинской помощи. Такой анализ должен носить многофакторный характер, и не ограничиваться только оценкой традиционных показателей использования койки.

Важным элементом комплексного анализа является изучение экономических потерь при незагруженности коек стационара, с одновременной оценкой экономической эффективности интенсивности лечебно-диагностического процесса. Необходимым условием для анализа является использование системы планирования показателей функционирования койки по каждому стационарному подразделению, что позволяет выявить отклонения от плана и переводить их в категорию экономических показателей.

Анализ только статистических показателей использования коечного фонда недостаточно полно отражает эффективность и не всегда позволяет принять оптимальное управленческое решение, поэтому в целях проведения комплексного анализа нами предложена методика расчета показателя,

отражающего экономическую эффективность использования коечного фонда по структурным подразделениям учреждения.

Методика позволяет объективизировать результаты анализа, определяет степень компенсации финансовых потерь из-за простоя койки, возникшего при сокращении длительности пребывания больного в стационаре. При сокращении средней длительности пребывания больного в стационаре и увеличении числа пролеченных больных, финансовые потери из-за простоя коек компенсируются.

Выводы

1. В системе муниципального здравоохранения крупного индустриального города ведущую роль играют многопрофильные лечебно-профилактические учреждения. На их долю приходится 84% госпитализаций в стационары и 44,1% амбулаторных посещений. Организационная структура многопрофильных больниц имеет общие принципы построения, систему управления, позволяющие в рамках одного учреждения осуществлять мероприятия по оптимизации соотношения основных видов медицинской помощи (амбулаторно-поликлинической и стационарной), совершенствовать их деятельность.

2. Деятельность многопрофильных лечебно-профилактических учреждений обеспечивается нормативной базой, не способствующей структурным преобразованиям в системе оказания медицинской помощи. Мотивация руководителей нацелена на увеличение мощности учреждения, численности медицинского персонала, а не на решение стратегических задач.

3. Изменение социально-экономических условий, переход на обязательное медицинское страхование не привели к устранению элементов экстенсивного развития здравоохранения - сохраняется тенденция наростания численности медицинского персонала, снижается объем амбулаторно-поликлинической помощи, сохраняется высокий уровень госпитализации. Анализ показателей функционирования муниципальной системы здравоохранения города выявляет их корреляционную зависимость

от результатов деятельности крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, что предопределяет необходимость совершенствования их деятельности.

4. Доля затрат на здравоохранение в городском бюджете в течение последних лет достаточно стабильна, но выделяемые ресурсы не компенсируют расходы, связанные с затратами больниц при предоставлении населению медицинских услуг. Потребность здравоохранения в финансовых ресурсах постоянно наростает, при этом увеличивается диспропорция между потребностью лечебно-профилактических учреждений и выделяемыми ресурсами. Дефицит финансовых ресурсов приводит к наростанию кредиторской задолженности лечебно-профилактических учреждений и частично компенсируется за счет платных услуг, предоставляемых населению.

5. Одной из главных задач в современных условиях является необходимость оптимизации управления, как всей системой муниципального здравоохранения, так и ее основными субъектами. Оптимизация управления подразумевает в первую очередь повышение уровня и эффективности основных его функций (планирование, контроль), использование экономических методов, а также разработку организационных технологий, направленных на реализацию поставленных стратегических задач.

6. Предлагаемые механизмы совершенствования организации и оплаты труда участковых врачей позволяют в переходный период сохранить уровень оказания первичной медико-санитарной помощи, поэтапно приближая функциональные обязанности участкового врача к функциям врача общей практики.

7. В организационно-технологическом совершенствовании нуждаются функциональные обязанности среднего медицинского персонала первичной медико-санитарной помощи, поскольку значительная часть рабочего времени этой категории персонала отводится на выполнение работ , не требующих медицинского образования. Предлагаемая технология переноса

функций среднего медицинского персонала первичного звена на технических секретарей врача позволит оптимизировать деятельность участкового врача и среднего медицинского персонала.

8. Предложенная система управления госпитализацией, сочетающая административные и экономические методы, не требуя дополнительных финансовых затрат, соединяет в единый организационно-технологический цикл догоспитальный и госпитальный этапы.

Система управления позволяет сократить число необоснованных госпитализаций, сократить среднюю длительность пребывания больного и уменьшить число дублирования исследований в стационаре, регулировать потоки больных, направляемых из поликлиники и других лечебно-профилактических учреждений. В конечном итоге повышается качество оказания медицинской помощи, как в поликлинике, так и в стационаре.

9. Предлагаемая методика оценки экономической эффективности работы стационарных подразделений больниц позволяет оценить работу стационарных коек по каждому подразделению, в том числе и в сравнении друг с другом. Экономический анализ выявляет не только эффективность работы отделений, но и отражает ее степень. Методика расчета позволяет оценить основные показатели использования коечного фонда с экономических позиций, что, в конечном итоге, нацеливает руководителей подразделений и администрацию больницы на минимизацию потерь и интенсификацию лечебно-диагностического процесса.

Предложения

1. Преобразования в муниципальной системе здравоохранения целесообразно осуществлять на уровне многопрофильных лечебно-профилактических учреждений, так как они являются минимальными структурными элементами системы, осуществляют основной объем медицинской помощи населению города, определяют характер происходящих в здравоохранении

изменений и вместе с тем, содержат в своей структуре основные виды медицинской помощи - амбулаторно-поликлиническую и стационарную.

2. В целях осуществления структурных преобразований на уровне лечебно-профилактического учреждения необходимо приведение его функционального назначения в соответствие со стратегией развития здравоохранения на современном этапе, путем разработки "Положения о многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении".

Регулирующую роль на региональном уровне может играть" Концепция развития здравоохранения территории", включающая механизмы ее реализации.

3. Необходимым условием реформирования муниципального здравоохранения является совершенствование управления лечебно-профилактическими учреждениями, сбалансированное сочетание административных и экономических методов, изменение мотивации деятельности административно-управленческого персонала учреждений, стимулирующей не увеличение мощности сети и численности персонала, а направленной на полное удовлетворение населения в медицинской помощи с оптимальными затратами.

4. Достижение стратегических целей и задач целесообразно осуществлять поэтапно, путем организационно-технологических решений, осуществляемых в комплексе, так как преобразования в одном секторе системы здравоохранения автоматически приводят к изменениям в другом. Необходимо учитывать и тот факт, что новые технологии внедряются в сложившейся системе, имеющей свою историю, положительный и отрицательный опыт.

5. При проведении структурных преобразований, особенно в стационарном секторе, следует опираться на комплексный анализ функционирования коечного фонда с учетом динамики заболеваемости, сложившегося уровня госпитализации и доступности медицинской помощи для населения.

Конечной целью реструктуризации стационара является не простое

сокращение коечного фонда, а дифференциация коечного фонда по интенсивности лечебно-диагностического процесса: развитие высокотехнологичной медицинской помощи в одних учреждениях и создание условий для осуществления функций долечивания и реабилитационных мероприятий в других.

6. Совершенствование управления лечебно-профилактическим учреждением целесообразно осуществлять путем создания системы текущего планирования объемов медицинской помощи для всех подразделений больницы, приняв за основу финансообразующие показатели. Планирование, как функция управления, позволяет упорядочить нормативную базу в учреждении, сдерживает рост численности персонала, стимулирует сокращение ^функционирующего коечного фонда, формирует перечень показателей для осуществления текущего контроля деятельности подразделений учреждения.

7. Реформирование первичной медико-санитарной помощи целесообразно проводить поэтапно, путем расширения функций участкового врача, приближая их к функциям врача общей практики. Необходимым условием при внедрении института врача общей практики является изменение системы оплаты труда врачей первичного звена. Предлагаемая методика оплаты труда участкового врача может применяться при оплате труда врача общей практики, поскольку связана не с объемом посещений, а с численностью прикрепленного населения и качественными показателями.

8. Снижение уровня госпитализации на 25-30% можно достичь через внедрение системы управляемой госпитализации, что позволит, в первую очередь, сократить необоснованную госпитализацию как в круглосуточные, так и в дневные стационары. Предлагаемый комплекс мероприятий может использоваться в качестве основы для разработки системы управления госпитализацией в лечебно-профилактических учреждениях с учетом их структуры и специализации.

9. Одной из задач эффективного управления, обеспечивающей рациональное использование имеющихся ресурсов, является оценка экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Вместе с тем, оценка экономической эффективности должна осуществляться не только на уровне лечебно-профилактического учреждения, но и на уровне его структурных подразделений, так как показатели по учреждению усредняются. При этом, в многопрофильных больницах в усредненный показатель включаются'результаты деятельности отделений, отличающихся по профилю, контингенту пациентов.

Предлагаемая методика оценки экономической эффективности структурных подразделений больницы, учитывающая несколько параметров их функционирования, позволяет через интегральный показатель проводить сравнительный анализ по разнопрофильным отделениям.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Алексеев H.A. Надо определить «правила игры» // Вести медицины. -Челябинск. - 1994. - с. 12-13.

2. Алексеев H.A. Некоторые итоги внедрения экономических методов управления в больнице // Сборник научно-практических работ Челябинской городской клинической больницы № 1. -Челябинск. -1995. -с.3-5.

3. Алексеев H.A. Оплата труда в условиях медицинского страхования // Вести медицины. -Челябинск. -1995. - № 1-2. - с.13.

4. Алексеев H.A. Влияние экономических методов управления на динамику показателей деятельности ЧГКБ № 1 в период перехода к медицинскому страхованию // Сборник научно-практических работ Челябинской городской клинической больницы № 1. -Челябинск. -1996. - с.155-158.

5. Алексеев H.A. Экономические методы управления подразделениями лечебно-профилактического учреждения //Здравоохр. Рос. Фед.-1996.-№ 5. - с.45-46

6. Алексеев H.A. Бригадный подряд в здравоохранении: некоторые итоги пятилетнего опыта// Главный врач.- 1996. -№ 5. - с.84-88.

7. Алексеев H.A. Блохин А.Б. Совершенствование организационно-технологической системы управления многофункциональным лечебно-профилактическим учреждением / Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения. Доклады и выступления участников

Всероссийского совещания руководителей здравоохранения. Екатеринбург. - 1996. - с.33-35.

8. Алексеев H.A., Блохин А.Б. Оптимизация технологии управления структурными отделениями лечебно-профилактических учреждений / Современные реабилитационные технологии и качество здоровья (Сборник научных материалов). -Екатеринбург.-1997.- с. 8-11.

9. Алексеев H.A. О подходах к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики // Сборник научно-практических работ врачей лечебно-профилактических учреждений и ученых государственных медицинских академий Челябинска. -Челябинск. -1998. -с.20-22.

10. Алексеев H.A. К проблеме организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики // Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения. Сборник трудов организаторов здравоохранения. Выпуск II. -Москва-Екатеринбург. -1998. -с. 172-174.

11. Алексеев H.A., Якушев A.M. К вопросу управления госпитализацией в многопрофильной больнице // Сборник научно-практических работ Челябинской городской клинической больницы № 1. -Челябинск. -1999. -с.10-12

12. Блохин А.Б., Тюков Ю.А., Ползик Е.В., Алексеев H.A., Шуховцев М.И., Якушев A.M. Управление госпитализацией - один из путей повышения эффективности использования коечного фонда // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -1999.-№ 1. С.-43-45.

13. Алексеев H.A. К вопросу о планировании работы стационара //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -1999.- № 4. -с.35-36.

14. Блохин А.Б. Алексеев H.A. Управление болышцей-проблемы и перспективы// Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения// Сборник трудов организаторов здравоохранения. Выпуск 3.-Екатеринбург.-1999.- с.60-64

15. Алексеев H.A. Вариант адаптации системы финансирования ЛПУ к новым экономическим условиям.// Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения. Сборник трудов организаторов здравоохранения. Выпуск 3.-Екатеринбург.-1999,- с.191-193.

16. Алексеев H.A., Якушев A.M. Анализ эффективности организационно-технологической модели управления госпитализацией многопрофильной больницы // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко РАМН. Москва. - 2000. - с.33-38.

17. Алексеев H.A. Проблемы оптимизации управления диагностической службой многопрофильных больниц // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко РАМН. Москва. -2000. - с.44-47.

18. Павлов Ю.И., Холопов A.A., Алексеев H.A., Гамоненко Т.Н., Сидоренко И.К. Новые подходы в организации помощи больным с синдромом диабетической стопы // Материалы девятого (одиннадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии (Челябинск, 27-29 сентября 2000). Челябинск. -2000. - с.323-327.

19. Алексеев H.A., Якушев A.M. Анализ состояния' и потребность в стационарных койках г.Челябинска // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Сборник статей. -Екатеринбург: изд-во «Бонум», 2000.-с. 110-118.

20. Алексеев H.A. К вопросу о стоимости больничной койки // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Сборник статей. - Екатеринбург: изд-во «Бонум», 2000. - с. 161-163.

21. Павлов Ю.И., Алексеев H.A., Холопов A.A. Подходы к разработке протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы // Проблемы стандартизации в здравоохранении. -2000. - № 1. - с. 134.

22. Алексеев H.A., Якушев A.M. Структурная перестройка стационаров в условиях крупного города // Здравоохр. Рос.Фед. -2000. -№ 1. -с. 10.

23. Алексеев H.A., Якушев A.M., Жукова Н.В., Маслакова Т.Н. Деятельность стационара дневного пребывания многопрофильной больницы // Здравоохр. Рос. Фед. - 2000. - № 5. - с.16-18.

24. Алексеев H.A., Якушев A.M. Влияние организационно-технологической модели управления госпитализацией на эффективное использование коечного фонда многопрофильной больницы // Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции «Реформирование муниципального здравоохранения: проблемы и поиски решений» Краснодар, 29 мая-2 июня 2000 года. - Краснодар. -2000. - с. 103-107.

25. Алексеев H.A. Бригадный подряд - основа организационно-управленческой технологии в многопрофильном лечебно -профилактическом учреждении.// Сборник научно-практических работ врачей лечебно-профилактических учреждений и ученых государственных медицинских академий « Новые технологии в здравоохранении г.Челябинска» ( выпуск второй).- Челябинск -2000.- с. 18-21.

26. Алексеев H.A., Якушев A.M. Управление госпитализацией как элемент управления больницей.// Сборник научно-практических работ врачей лечебно-профилактических учреждений и ученых государственных медицинских академий « Новые технологии в здравоохранении г.Челябинска» (выпуск второй).- Челябинск.- 2000,- с.21-26.

27. Алексеев H.A., Батина Н.П., Якушев A.M. Экономический анализ работы стационарных подразделений. // Здравоохр. Рос. Фед,- 2000. - №6 - с.30-32.

28. Алексеев H.A. Планирование и контроль в управлении больницей// Здравоохр. Рос. Фед,- 2001 .-№3. - с.32-34.

29. Алексеев H.A. Якушев A.M. Анализ эффективности управления плановой госпитализацией // Организация здравоохранения: проблемы и решения. Сборник статей (выпуск 2). - Екатеринбург: изд-во «Бонум», 2001. - с. 111-114.

30. Алексеев H.A. Жукова H.B. Якушев A.M. Опыт социологического - мониторинга в многопрофильной больнице // Организация

здравоохранения: проблемы и решения. Сборник статей (выпуск 2). -Екатеринбург: изд-во «Бонум», 2001. - с. 147-152.

31. Алексеев H.A. Состояние финансового обеспечения и экономической эффективности многопрофильных ЛПУ в условиях смешанного финансирования //Экономика здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. - Екатеринбург, изд -во «СВ-96», 2001.- с. 12-20.

32. Алексеев H.A., Батина Н.П., Якушев А.М. Оплата труда врача первичной медико-санитарной помощи // Здравоохранение. - 2001.- №6. - с.149-152.

33. Алексеев H.A. Методологические подходы к реформированию системы муниципального здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001. - №4. - с.22-24.

34. Алексеев H.A. Роль многопрофильных больниц в системе оказания медицинской помощи населению крупного города // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001. - №5. -с.41-44.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания' и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано к печати /¿У *>] -

Тираж /О О Зак. № Цена договорная

Издание Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН 103064, Москва, ул. Воронцово поле, 12