Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации и оказания неотложной медицинской помощи детскому населению на основе региональных стандартов

РГБ ОД

1 1 МЛР 2002

На правах рукописи

БУЛАНОВ Михаил Александрович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ НА ОСНОВЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ СТАНДАРТОВ

(на модели Липецкой области) 14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2002

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель: « доктор медицинских наук, профессор

О.Е. Коновалов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Н.М.Агарков

кандидат медицинских наук О.В.Мойсеюк

Ведущая организация: Российский университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится « 2002 г. в часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.084.03 при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова по адресу: 390026, г.Рязань, ул.Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан «

2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент ^ О.В.Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По большинству медико-демографических; параметров Центрально-Черноземный район, к которому относится Липецкая область, имеет весьма негативные показатели: отрицательный естественный прирост, высокий уровень старения, неблагоприятная возрастная структура населения. При этом существенно возрастает значимость каждого случая гибели человека, тем более ребенка, что отражается на итоговых медико-демографических показателях (особенно на уровне детской смертности и средней продолжительности предстоящей жизни). С учетом сказанного, исключительную роль в профилактике смерти детей приобретает педиатрическая служба вообще и совершенствование организации оказания экстренной помощи детскому населению в частности.

В работах ведущих специалистов в области реанимации, интенсивной терапии и организации здравоохранения, а также в профильных приказах Минздрава России достаточно полно отражены основные направления развития анестезиолого-реанимациошюй. службы, определены ее задачи, структура, оснащение, штаты и т.п., что относится к стратегическому уровню управления. В то же время отмечается явное отставание в оперативном управлении данной службой (Э.В.Недашковский, 1991; В.А. Ми-хельсон, 1994).

В действующем реестре типовых учетных и отчетных форм первичной регистрации, а также в оперативной информации органов здравоохранения практически отсутствуют сведения, касающиеся деятельности детской. реанимационной службы на региональном уровне. В результате сбор и обработка статистических показателей часто не имеют единой базы целей, а отчеты носят описательный характер. Отсутствие формализованной базы научно обоснованных стандартов лечения для конкретных территорий существенно затрудняет объективную оценку деятельности реанимационной службы. Подобное положение находится в явном противоречии с

современными тенденциями усложнения структуры и расширения задач, а также роста капиталовложений в развитие данной службы (Соколовский B.C., 2000).

Для решения задачи обеспечения динамического контроля за качеством лечения, оперативного управления различными службами, в т.ч. реанимации и интенсивной терапии, необходимо переходить на систему стандартизации с использованием компьютерных технологий (Шипова В.М., Щеиин В.О., 1998; Поляков И.В., Кудрявцев A.A., 1998).

Настоящее диссертационное исследование проводилось в рамках Республиканской научной программы «Общественное здоровье и здравоохранение» в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. II. Павлова (номер государственной регистрации 012001 03235).

Цель исследования заключалась в разработке комплекса научно-обоснованных мероприятий по оптимизации интенсивной терапии и реанимационной помощи детям на основе внедрения региональных стандартов.

В соответствии с этим задачами исследования являлись:

1. Экспертная оценка оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям на изучаемой территории.

2. Изучение эффективности интенсивной терапии и реанимационной помощи в зависимости от материально-технической базы и квалификации медицинского персонала больниц.

3. Разработка и внедрение стандартов оценки степени тяжести и лечения больного ребёнка в палатах интенсивной терапии и отделениях реанимации центральных районных больниц.

4. Научное обоснование путей совершенствования оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям в современных условиях.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые:

— обоснованы пути совершенствования оказания интенсивной терапии

и реанимационной помощи детскому населению на основе реорганизации соответствующей службы на территориальном уровне;

-с позиций комплексного подхода разработаны стандарты оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детскому населению;

- с учетом материально-технической базы стационаров, квалификации медицинского персонала, степени тяжести состояния больного и возможных осложнений разработаны стандарты оказания медицинской помощи по всему перечню терминальных состояний у детей;

-с позиций клинической целесообразности обоснован принцип максимального использования выездных бригад экстренной медицины;

-за счет имеющихся резервных возможностей расширен круг показаний к госпитализации больных с пограничными состояниями, имеющими высокую вероятность неблагополучного течения и представляющими реальную угрозу для жизни, что позволяет, повысить эффективность интенсивной терапии и реанимационной помощи детям. Практическая значимость работы.

Экспертная оценка действующей реанимационной службы изучаемой территории позволила выявить наиболее существенные ее недостатки в отношении материально-технической базы и уровня квалификации медицинского персонала.

Выработанные предложения внедрены в практику работы выездных бригад экстренной медицины, что позволило улучшить основные показатели деятельности детской реанимационной службы территории (снижение летальности, уменьшение средней длительности пребывания больного на койке и т.д ).

Полученные материалы используются при повышении квалификации педиатров, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов общего профиля, среднего медицинского персонала детских отделений, ПИТ и РО ЦРБ по вопросам оказания интенсивной терапии и реанимации в детском воз-

расте.

Результаты исследования позволили разработать стандарты оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи по всем терминальным состояниям в детском возрасте на этапах оказания неотложной медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования в практику

Содержащие в диссертации материалы и рекомендации нашли следующее практическое применение:

1. При издании приказов Управления здравоохранения при Администрации Липецкой области:

- №58 от 20.01.94.Г. «Организация службы гравитационной хирургии крови и диализной терапии»;

- №336 от 24.07.95 г. «Об увеличении мощности реанимационного отделения Липецкой областной детской больницы»;

- №59 от 09.02.2000 г. «Об обеспечении неотложной и реанимационной помощи новорожденным».

2. Разработанные стандарты оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям при различных видах нарушений витальных функций внедрены в практику работы палат интенсивной терапии и отделений реанимаций ЦРБ Липецкой области (письмо Управления здравоохранения при администрации Липецкой области №5-04/1371 от 1.09.00 г.).

3. При организации санитарной авиации в Липецкой областной детской больнице (письмо Управления здравоохранения при администрации Липецкой области №804/1-04 от 30.10.00 г.),

4. При обучении на рабочем месте врачей-педиатров, неонатологов и анестезиологов-реаниматологов общего профиля по вопросам интенсивной терапии в педиатрии (письмо Липецкой областной детской больницы и Управления здравоохранения при администрации Липецкой области №805/1-04 от 31.10.00).

5. При обучении медицинских сестер-анестезисток и сестер детских отделений больниц по время усовершенствования и первичной специализации по вопросам интенсивной терапии и реанимации в педиатрии (письмо Липецкого базового училища повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием №4 от 10.01.01).

6. В учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, Тверской государственной медицинской академии, Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

-на 2-м областном съезде детских врачей, акушеров-гинекологов и женских советов «Актуальные вопросы состояния здоровья женщин, новорожденных и детей раннего возраста» (Липецк, 1994);

- на XXVI международном конгрессе ВИТА (Италия, 1997);

-на международном нефрологическом симпозиуме «Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности» (Москва, 1998);

- на VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1998);

-на научно-практической конференции «Современные технологии в интенсивной терапии» (Липецк, 1998);

-на VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000);

-на 2-й Всероссийской конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2000);

- на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье населения в современных условиях» (Курск, 2000);

- на И съезде Российских детских нефрологов (Москва, 2000);

- на областной конференции «День науки» (Липецк, 2001);

- на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестезиологии на современном этапе развития медицины» (Липецк, 2001);

-на 1-м конгрессе детских анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленный комплекс организационных недостатков, имевших место при оказании интенсивной терапии и реанимационной помощи детям Липецкой области, существенно снижал эффективность системы экстренной медицинской помощи детскому населению.

2. Предложенные организационные основы стандартизации оказания реанимационной помощи и интенсивной, терапии делшот возможной разработку соответствующих стандартов диагностики и лечения при неотложных состояниях в детском возрасте.

3. Внедрение алгоритмов оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детскому населению на этапах их реализации в масштабе территории позволяет расширить круг показаний к госпитализации больных с пограничными состояниями, имеющими высокую вероятность неблагополучного течения и исхода, что способствует повышению эффективности этой службы.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений для внедрения в практику, списка литературы (всего 237 источников, из них 63 зарубежных) и 6 приложений. Основное содержание диссертации изложено на 122 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 38 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость полученных результатов, а также положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по вопросам развития службы детской реанимации и интенсивной терапии в России, ее современному состоянию и проблемам. Представлен анализ отечественных и зарубежных источников, касающихся организации и планирования реанимационной помощи детям. Показана актуальность исследований, направленных на совершенствование оказания экстренной помощи детскому населению.

Во второй главе приведены организация и методика исследования, дана характеристика его базы, изложены план и программа работы, этапы ее проведения, методы сбора, обработки и анализа материала, указаны источники информации, объекты, единицы и объем наблюдения (рис. 1).

Данное исследование проводилось на базе отделений реанимации и палат интенсивной терапии ЦРБ Липецкой области. Площадь области составляет 24,1 тыс. км2. По состоянию на 1.01.2001 г. на территории проживало 1235,1 тыс. человек. Плотность населения - 51,8 чел./км2. Удельный вес городского населения - 65,7%, сельского - 34,3%. В 1999 г. численность детского населения составляло 219,1 тыс. человек.

В Липецкой области имеется 18 административных районов, 8 городов. К городам областного подчинения относятся: Липецк (518,6 тыс. жителей), Елец (118,7 тыс.), Грязи (48,0 тыс.), Данков (24,7 тыс.), Лебедянь (22,3 тыс.). Одной из особенностей изучаемой территории является ее компактность. Липецкая область протянулась с севера на юг на 200 километров и с запада на восток - на 150 км. Область расположена на перекрестке крупных транспортных магистралей.

В работе были использованы следующие методы исследования: социально-гигиенический, социологический, экспертный, аналитический, метод непосредственного наблюдения, математико-статистический.

Из социологических методов было использовано анкетирование врачей и медицинских сестер по вопросам оказания интенсивной терапии и реанимации детскому населению районов области.

При проведении экспертной оценки детской реанимационной службы изучаемой территории использовалась разработанная нами бальная система. 'Для' анализа материально-технической базы ПИТ и РО ЦРБ, а также квалификации медицинских работников были составлены специальные карты-анкеты. Экспертная оценка проводилась высококвалифицированными специалистами в области детской интенсивной терапии в педиатрии и детской реанимации при участии автора. Бальная оценка оснащения ПИТ

и РО ЦРБ представлена в таблице 1.

>

Таблица 1

Бальная оценка оснащения палат интенсивной терапии и реанимационных отделений ЦРБ

Оснащение Аппарат для ИВЛ Монитор Электроотсос Оборудование для кислородо-обеспечения Дозатор

Баллы 17 15 И 11 10

Оснащение Кювез Детокска- Лампы Инга- Санитарный

ционная обогрева- ляторы автомобиль

аппаратура тельные

Баллы Ю 9 8 8 6

При оценке оснащения, наибольшее количество баллов присваивалось аппаратам ИВ Л (176) и мониторам (166), без которых невозможно проводить борьбу с терминальными состояниями. Оборудование, роль которого

заключается, в поддержании уже восстановленных витальных функций, оценивалось ниже. Так, электроотсос и система кислородообеспечения — 116, дозатор лекарственных веществ и иовез — 106, детоксикационная аппаратура — 96. Аппараты «малого» реагирования, выполняющие функцию профилактики и лечения вторичных осложнений, такие как ингаляторы и лампы лучистого тепла — 86. Для каждого соответствующего структурного подразделения ЦРБ при оценке имеющегося оборудования выводилась средняя величина.

Врачи и медицинские сестры, оказывающие интенсивную терапию и реанимацию детям в районах, опрашивались по специально разработанной программе. При анкетировании врачей особое внимание обращалось на умение проводить реанимационные мероприятия в первые часы терминального состояния, владение навыками работы с оборудованием, посин-дромпой терапии и др. (табл.2).

Таблица 2

Бальная оценка квалификации врачей

Метод интенсивной терапии ИВЛ Катетеризация центральных вен Коррекция ВЭБ Владение методами ЭТ Парентеральное питание

Баллы 20 15 15 13 10

Метод интенсивной терапии Проведение общего наркоза Инфузионная терапия, дезинтоксикация Владение замен-ным переливанием крови Региональная анестезия

Баллы 10 7 6 4

При опросе средних медицинских работников задавались вопросы по первичной реанимации, уходу за тяжело больными детьми, находящимися на ИВЛ, в коматозном состоянии. Оценивалась степень владения стандартными методиками проведения лечения.

Аналитический метод использовался при оценке эффективности применения разработанных алгоритмов, уровня и структуры экстренно транспортируемых санитарной авиацией больных детей.

Метод непосредственного наблюдения был применен при изучении организации экстренной выездной консультативной помощи тяжело больным детям.

\/

Объект исследования

Базовые палаты интенсивной терапии и отделения реанимации центральных районных больниц

Единицы наблюдения

Медицинский работник, оказывающий интенсивную терапию и реанимацию

Экстренно госпитализированный и транспортированный в ЛОДБ боль-нон ребенок.

Источники информации

Отчетная форма Л«30

Анкета врача

Отчетная форма № 14

Анкета медицинской сестры

Официальные документы (приказы, распоряжения, информационные письма и др.)

Литературные источник»

Анкета материально-технической базы ПИТ н РО

Методы сбора информации

Выкопировка данных из отчетной и учетной медицинской документации

Анкетирование

Непосредственные наблюдения

Методы исследования

Аналитический

Математико-статистический

Рис. 1. Методика и организация исследования.

При обработке полученных материалов применялись следующие ма-тематико-статистические подходы: вычисление средних величин и интенсивных показателей, оценка достоверности различий результатов по критерию Стыодента, определение корреляционной зависимости, оценка достоверности различия сравниваемых групп по критерию соответствия (%-квадрат).

Количественные показатели проведенного исследования представлены в таблице 4.

Таблица 4

Количественные показатели диссертационного исследования

№ п/п Наименование видов исследования и анализируемых первичных документов Количество

1 Анализ случаев смерти детей в возрасте от 0 до 14 лет по районам Липецкой области за 1982-1999 гг. 2730 случаев

2 Сбор и разработка анкет: для врачей - для медсестер - 102 анкеты 157 анкет

3 Анализ сопроводительных листов по анавиации за 1997-1999 гг. 736 листов

4 Выкопировка и анализ данных карт стационарных больных детей, пролечившихся в ОРИТ Липецкой областной детской больницы 415 карт

5 Анализ экспертных карт по оценке МТБ палат интенсивной терапии и отделений реанимации ЦРБ 18 карт

6 Изучение отчетов ЦРБ (форма № 30) за 1995-1999 гг. 90 отчетов

7 Изучение статистических отчетных форм № 14 по районам Липецкой области за 1995-1999 гг. 90 штук

В третьей главе представлены результаты экспертной оценки детской службы интенсивной терапии и реанимации Липецкой области. Ве-

дущие факторы, влияющие на качество оказываемой детям реанимационной помощи и интенсивной терапии, отражены на рисунке 2.

Рис. 2. Факторы, определяющие качество реанимационной помощи и •'■ интенсивной терапии детям.

Качество реанимационной помощи и интенсивной терапии определяется в основном двумя факторами: квалификацией медицинского персонала и состоянием МТБ службы.

Особое значение в работе имеет укомплектованность структурных подразделений подготовленными кадрами. В Липецкой области реанимационной службе выделено 347 врачебных ставок, из них занято физическими лицами только 63%. Дефицит кадров связан с недостаточным притоком врачей, снижением престижа специальности на фоне возрастающих нагрузок, открытия новых ПИТ и РО.

Согласно полученным данным, среди врачей ПИТ и РО ЦРБ 81,2% имеют возраст 40 лет и старше, в то время как среди медицинских сестер 78,3% относятся к возрастной группе до 30 лет.

Уровень квалификации врачебных кадров в РО ЦРБ выше, чем в ПИТ. Так, в РО 6,3% врачей имели высшую квалификационную категорию,

49,8% - первую и 18,8% - вторую. В ПИТ специалисты с высшей категорией отсутствовали, первую категорию имели 24,2% и вторую - 26,8% врачей. Сертификат по специальности среди врачей имеется у 80,2% и только у 42,4 % средних медицинских работников.

Принципы оказания реанимационной помощи в педиатрической практике имеют много особенностей, знание которых является необходимым. В большинстве случаев в РО ЦРБ реаниматологи ориентированы на работу с контингентом взрослых больных. Прошли курс обучения по детской реанимации 56% врачей и только 33% средних медицинских работников. Причем последние в 84,3% случаев стали работать в ПИТ и РО сразу после первичной специализации.

На наличие потребности в обучении по вопросам реанимации и интенсивной терапии в педиатрии указали 86,4% врачей-специалистов. При этом занимаются повышением своих знаний самостоятельно только 48,8% врачей, используя с этой целью в основном специальные журналы. Медицинские сестры самостоятельно повышением уровня знаний занимаются лишь в 10,2% случаев. "

В Липецкой области развернуто 159 реанимационных коек, обеспеченность ими составляет 12,8 на 100 тыс. населения (по РФ - 4,1). В ЦРБ на 200 и более коек (из них не менее 60 детских) должны организовываться ПИТ, в которых 30% коек выделяется для оказания реанимационной помощи детям.

Практически все ПИТ и РО ЦРБ Липецкой области располагаются в приспособленных помещениях. Количество метров, приходящих на Г койку, только в 38% случаев соответствует нормативам.

Базовый стандарт оборудования на 71,2% сконцентрирован в РО ЦРБ и лишь на 28,8% в ПИТ. Уровень износа оборудования достиг в целом 82%, при этом показатели его обновления составляют ежегодно 3-5%.

Нами разработаны стандарты оснащенности и квалификации кадров

реанимационной службы в районах Липецкой области. Первая категория ЦРБ присваивается при получении 600-1000 баллов, вторая - при 400-500 баллах, третья - при 100-400 баллах.

При экспертной оценке МТБ и уровня подготовки специалистов по детской реанимации были выделены 3 категории ПИТ и РО в соответствии с предложенной нами бальной оценкой. Между уровнем летальности с одной стороны и состоянием МТБ, а также квалификацией специалистов выявлена обратная корреляционная связь (р = - 0,8).

В четвертой главе рассмотрены организационные основы стандартизации оказания реанимационной помощи и интенсивной терапии в педиатрии.

В соответствии с объемом оказываемой экстренной помощи ЦРБ были условно разделены на три уровня:

I - возможно качественное осуществление ИТ более 48 часов (2 ЦРБ),

II - возможно качественное осуществление ИТ до 48 часов (12 ЦРБ),

III - возможно качественное осуществление ИТ до 24 часов (4 ЦРБ).

Применение данного подхода позволяет повысить рентабельность

имеющегося оборудования, значительно снизить летальность больных детей путем уменьшения времени на оказание необходимого объема реанимационной помощи, а также соблюдения системности лечебно-тактических действий.

С целью повышения эффективности и качества оказания детской ане-стезиолого-реанимационной помощи нами разработана и внедрена четы-рехэтапная система ее оказания (рис. 3). Каждому из этапов соответствуют свои стандарты организации 'лечебных и эвакуационных мероприятий, а также набора оборудования в ПИТ и РО. :

Первый этап ФЛП, участковая больница

Второй этап

ПИТвЦРБ

Четвертый этап

Реанимация в ОДБ

ч

Третий этап

Реанимация в ЦРБ

Санитарная авиация

Рис. 3. Этапность оказания экстренной помощи детям.

Первый этап - оказание первичной медицинской помощи на ФАПах и в сельских участковых больницах.

Второй этап — ПИТ в ЦРБ на 2-4 койки, в которых предусмотрены ставки педиатра, анестезиолога-реаниматолога, медсестры-анестезитски и палатной медицинской сестры. Основными задачами на этом этане являются: выполнение операций экстренного порядка, оказание помощи больным токсикологического профиля, лечение шока любой этиологии, лечение дыхательной недостаточности 1-2 степени, лечение острой недостаточности кровообращения.

В связи с отсутствием на данном этапе круглосуточного поста и возможности проведения длительной ИВЛ больных после стабилизации параметров витальных функций переводят в ближайшие РО ЦРБ или в областную детскую больницу по линии санитарной авиации бригадой реаниматологов.

Третий этап — РО ЦРБ, где имеются врачи-педиатры и реаниматологи, прошедшие курс обучения по детской реанимации и интенсивной терапии.

Четвертый этап - областная детская больница, где оказывается высококвалифицированная специализированная реанимационная помощь детям. Методы лечения включают в себя: ГБО, ГД, ПАФ, ГДФ, ГФ, квантовую терапию, мембранную оксигенациу. На этом этапе проводится обучение и повышение квалификации медицинского персонала второго и третьего уровня на рабочих местах, экстренная консультативная помощь по линии санитарной авиации.

Нами разработан единый лечебно-диагностический алгоритм оценки тяжести состояния больного, в основу которого положены диагностические критерии расстройств дыхательной системы, гемодинамики и центральной нервной системы. Использование данного алгоритма способствует принятию правильного решения вопроса о возможности транспортировки больного ребенка.

Критериями выезда консультативной бригады является в первую очередь тяжесть состояния больного и во вторую - возможность работы со специалистами первого и второго этапов оказания неотложной помощи пациентам с учетом территориальной отдаленности.

Выезды на первый этап осуществляются как минимум к больным, находящимся в тяжелом компенсированном состоянии. Несколько отличается выезд на второй этап, где имеются необходимая М ТБ и медицинский персонал соответствующей квалификации. Выезд бригады возможен, если больной находится в тяжелом субкомпенсированном и декомпенсирован-ном состоянии. В дальнейшем с учетом критериев транспортабельности происходит лечение на месте, либо после стабилизации состояния больной транспортируется в ЛОДБ с повторным выездом консультативной бригады.

Важную роль играет выбор транспортного средства. Наземные сани-тарно-транспортные средства обычно используются при расстоянии менее 120 км, вертолеты - на расстоянии 120-200 км и самолеты - более 200 км.

Учитывая анатомо-физиологические особенности новорожденного и различные виды патологии, принципы оказания помощи новорожденным несколько иные.

• Выезд осуществляется ко всем больным, находящимся в среднем и тяжелым состоянии.

• Отбор пациентов для транспортировки осуществляется врачом бригады на основании разработанных нами положений по переводу заболевших новорожденных и недоношенных детей из родильного дома в ОРИТ областной детской больницы.

Для анализа деятельности службы санитарной авиации используются специально разработанная карта сопровождения и наблюдения больного с момента его поступления в ЦРБ.

В пятой главе представлены стандарты оказания реанимационной помощи и интенсивной терапии детям при основных неотложных состояниях. При проведении оценки эффективности стандартов лечения тяжело больных детей (основная группа) их сравнивали с контрольной группой, состоящей из лиц, которые поступали из ЦРБ без сопровождения квалифицированных специалистов по санитарной авиации (т.е. самостоятельно, без стандартного лечения).

Изучение длительности стационарного лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии областной детской больницы за 1997-1999 гг. показало, что его сроки увеличены за счет тяжелых больных, которые поступали из ЦРБ самостоятельно, без оказания квалифицированной медицинской помощи. За период с 1995 г. по 2000 г. летальность в основной группе снизилась при ожоговом шоке на 27,5 % и на 44,1% при отравлениях. В контрольной группе летальность возросла на 4,2% и 3,8% соответственно.

Средняя длительность госпитализации больных с ожоговой болезнью), получавших стандартное лечение, составила 11,3, с отравлением —

1В

2,6 дня. Среди больных, не получавших стандартного лечения — 14,6 и 4,7 дня соответственно. Различия в сроках госпитализации являются статистически достоверными (Р<0,05).

Повышению эффективности интенсивной терапии и реанимационной помощи детям способствовало значительное расширение круга показаний к транспортировке детей в областную больницу. В 2000 г. по сравнению с 1993 г. количество выездов бригад специалистов реаниматологов отделения ЛОДБ в районы увеличилось в 1,6 раза. При этом около 90 % больных детей транспортируется в областной центр.

Об эффективности предложенной территориальной модели неотложной педиатрической помощи свидетельствует снижение показателей младенческой смертности в районах Липецкой области с 25,9 %> в 1993 г. до 14,9% в 2000 г.

Проведенный системный анализ деятельности медицины критических состояний на территории Липецкой области показал, что применение разработанных стандартов позволяет повысить качество контроля за этой сложной специализированной службой. Учитывая региональные особенности состояния службы интенсивной помощи детям, это дает возможность перейти на качественно новый уровень управления службой, что в большей степени соответствует новым экономическим условиям и реформированию здравоохранения.

В заключении в обобщенном виде представлены результаты проведенного диссертационного исследования.

ВЫВОДЫ

1. При разработке территориальной модели неотложной педиатрической помощи необходимо учитывать результаты экспертной оценки МТБ лечебно-профилактических учреждений, уровень квалификации и обеспеченность врачами-специалистами, средним медицинским персоналом, а

также исходные показатели летальности в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии ЦРБ.

2. Снижению эффективности оказываемой детскому населению сельских районов экстренной медицинской помощи прежде всего способствуют слабая материально-техническая база ЦРБ, недостаточный уровень знаний и практических навыков работающих там педиатров, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов общего профиля по вопросам интенсивной терапии и реанимации в детском возрасте, а также отсутствие стандартов их проведения.

3. Согласно данным экспертной оценки, базовый стандарт оборудования на 71,2% сконцентрирован в отделениях реанимации и только на 28,8% в палатах интенсивной терапии ЦРБ Липецкой области. Уровень износа оборудования достиг в целом 82%, при этом показатели его обновления составляет ежегодно 3 —5 %.

4. Уровень квалификации врачебных кадров в отделениях реанимации ЦРБ выше, чем в палатах интенсивной терапии. Так, в отделениях реанимации 6,3 % врачей имели высшую квалификационную категорию, 49,8 % — первую и 18,8 % — вторую. В палатах интенсивной терапии специалисты с высшей категорией отсутствовали, первую категорию имели 24,2% и вторую — 26,8 % врачей.

5. Прошли курс обучения по детской реанимации 56 % врачей и только 33 % средних медицинских работников, причём последние в 84,3 % случаен стали работать в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии сразу после первичной специализации.

6. При экспертной оценке МТБ и уровня подготовки специалистов по детской реанимации в соответствии с предложенной бальной оценкой целесообразно выделять 3 категории реанимационных отделений и палат интенсивной терапии. Между уровнем летальности с одной стороны, состоянием МТБ и квалификацией специалистов с другой выявлена обратная

корреляционная связь (р = - 0,8).

7. В соответствии с объёмом и качеством оказываемой экстренной помощи ЦРБ изучаемой территории условно разделены на три уровня: I уровень — возможно качественное осуществление интенсивной терапии более 48 часов (2 ЦРБ), II уровень —■ возможно качественное осуществление ИТ до 48 часов (12 ЦРБ), III уровень — возможно качественное осуществление ИТ до 24 часов (4 ЦРБ). Применение данного подхода позволяет повысить рентабельность имеющегося оборудования, значительно снизить летальность больных детей путем уменьшения времени на оказание необходимого объема реанимационной помощи, а также соблюдения системности лечебно-тактических действий.

8. Повышению эффективности интенсивной терапии и реанимационной помощи детям способствует расширение круга показаний к транспортировке детей в областную больницу. В 2000 г. по сравнению с 1993 г. количество выездов бригад специалистов-реаниматологов отделения Липецкой областной детской больницы в районы увеличилось в 1,6 раза. При этом около 90 % больных детей транспортируется в областной центр.

9. Оптимизация управления интенсивной терапией и реанимационной помощью детям на территориальном уровне предполагает разработку единых стандартов оборудования, оценки тяжести состояния больных, лечения всего перечня терминальных состояний, показаний выезда специализированных бригад в районы области, критериев транспортабельности больных, а также единых форм отчётности.

10. Об эффективности предложенной территориальной модели неотложной педиатрической помощи свидетельствует снижение показателей младенческой смертности в районах Липецкой области с 25,9 %о в 1993 г. до 14,9 %о в 2000 г.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Органам управления здравоохранением территорий:

-рекомендуется использовать разработанные стандарты организации и оказания неотложной помощи детскому населению с учетом местных особенностей;

-совместно со службой гражданской обороны усилить санитарную авиацию мобильными, хорошо оснащенными реанимационным оборудованием транспортными средствами;

-решить вопрос об увеличении средств, выделяемых на содержание койки в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии;

-рассмотреть вопрос о возможности дифференцированного материального стимулирования медицинских работников с учетом категорийно-сти реанимационных отделений и палат интенсивной терапии.

2. Педиатрической службе обеспечить в полном объеме потребность в неонатологах для родильных домов и детских больниц.

3. Главным специалистам усилить контроль за прохождением курсов повышения квалификации педиатров, неонатологов и анестезиологов-реаниматологов по вопросам интенсивной терапии и реанимации в педиатрии. Шире использовать в практике обучение врачей и средних медицинских работников из районов на базе областной детской больницы.

4. Главным врачам детских больниц и ЦРБ обеспечить базовый набор оборудования в отделениях реанимациях и палатах интенсивной терапии.

5. При проведении аккредитации и лицензирования ЦРБ использовать предложенную бальную оценку реанимационных отделений и палат интенсивной терапии.

Список научных работ, опубликованных но теме диссертационного исследования

1. Анализ младенческой смертности от врожденных пороков развития // Актуальные вопросы состояния здоровья женщин и новорожденных детей раннего возраста: Тез. 2-го областного съезда детских врачей, акушеров-гинекологов и женских советов Липецкой области. — Липецк, 1994. -С.15-16. (соавт.: Кузьменко А.Г1., Давыдова Г.В.)

2. Прогноз острой почечной недостаточности при тяжелой форме ге-молитико-уремического синдрома (ГУС) инфекционной этиологии // Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности: Мат-лы международного нефрологического симпозиума. - М., 1998. -С.62. (соавт.: Зайцев В.Е., Гуськова Л.И.) :

3. Диспансерное наблюдение и лечение больных с гемолитико-уремическим синдромом в восстановительном периоде // Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности: Мат-лы международного нефрологического симпозиума. - М., 1998. - С.63. (соавт.: Орлова Н.И., Потапова О. А.)

4. Many component intraperitoneal therapy in CAPD Children patients with repeat episodes peritonitis//XXXV Congress European Association, European Dialysis and Transplantant association.-Rimini,Italy,1998.-P.327. (to Zaicev V.E.)

5. Этапы развития детской анестезиологии-реаниматологии в Липецкой области // Современные технологии в интенсивной терапии: Мат-лы науч.-практ. конф.-Липецк,1999.-С.З-4. (соавт.: Плотников В.Ю., Кузьменко А.П.)

6. Транспортировка больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Современные технологии в интенсивной терапии: Мат-лы науч.-практ. конф. - Липецк, 1999. - С. 17.

7. О разработке и применении алгоритмов оказания медицинской помощи при неотложных состояниях (на примере детской анестезиолого-реанимационной помощи) // Вопросы клинической медицины: Сб. науч.

тр. - Рязань, 1999. — С. 40-43. (соавт.: Кузьменко А.П., Коновалов O.E., Моренко В.И.)

8. Мероприятия по оптимизации деятельности детской реанимационной службы на территориальном уровне II Тез. докл. 7-го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2000. - С.32. (соавт.: Кузьменко А.П., Коновалов O.E., Моренко В.И.)

9. Пути совершенствования интенсивной терапии и реанимационной помощи детям на основе региональных стандартов // Здоровье населения в современных условиях: Мат-лы Всерос. науч.-практ. конф. - Курск, 2000. -С.128. (соавт.: Кузьменко А.П., Коновалов O.E., Моренко В.И.)

10. Организация специализированной помощи детям с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) в условиях Липецкой области // Мат-лы 12-й обл. науч.-практ. конф. «День науки». - Липецк, 2000. - Ч. 1. - С.37-38. (соавт.: Кузьменко А.П.)

11. Анализ деятельности действующей детской реанимационной службы на уровне регионов г.Липецка И Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестезиологии на современном этапе развития медицины: Мат-лы межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2001. - СЛ. (соавт.: Кузьменко А.П., Моренко В.И.)

12. Необходимость лицензирования и аккредитации стационаров НРБ по интенсивной терапии и реанимации // Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестезиологии на современном этапе развития медицины: Мат-лы межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2001. - С.7-8. (соавт.: Кузьменко А.П., Моренко В.И.)

13. Принципы интенсивной терапии септического шока в детском возрасте // Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестезиологии на современном этапе развития медицины: Мат-лы межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2001. - С.120-122. (соавт.: Кузьменко А.П., Зайцев В.Е., Потапова O.A.)

14. Анализ состояния штатов детской реанимации областной детской больницы г.Липецка // Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестезиологии на современном этапе развития медицины: Мат-лы межреги-

он. науч.-практ. конф. - Липецк, 2001. - С.124-125. (соавт.: Кузьменко А.П., Моренко В.И.)

15. Оптимизация мероприятий по снижению младенческой смертности на территории Липецкой области // Мат-лы 1-го Рос. конгресса детских анестезиологов-реаниматологов. - М., 2001. - С.76. (соавт.: Кузьменко А.П., Моренко В.И.)

16. Организация специализированной помощи детям с тяжелой черепно-мозговой травмой // Клинические и организационные проблемы в не-онатологии и педиатрии: Сб. науч. тр. - Рязань, 2001. - С.103-105. (соавт.: Коновалов O.E.)

Список сокращений

ЛОДБ - Лииецкая областная детская больница

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

МТБ - материально-техническая база

ФАЛ - фельдшерско-акушерский пункт

ПИТ - палата интенсивной терапии

РО — реанимационное отделение

ИТ - интенсивная терапия

ИВ Л - искусственная вентиляция легких

ВЭБ - водно-электролитный баланс

ЭТ - эфферентная терапия

ГБО - гипербарическая оксигенация

ПАФ - плазмоферез

ГДФ - гемодиафильтрация

ГФ - гемофильтрация

Актуальность исследования. По большинству медико-демографических параметров Центрально-Черноземный район, к которому относится Липецкая область, имеет весьма негативные показатели: отрицательный естественный прирост, высокий уровень старения, неблагоприятная возрастная структура населения. При этом существенно возрастает значимость каждого случая гибели человека, тем более ребенка, что отражается на итоговых медико-демографических показателях (особенно на уровне детской смертности и средней продолжительности предстоящей жизни). С учетом сказанного, исключительную роль в профилактике смерти детей приобретает педиатрическая служба вообще и совершенствование организации оказания экстренной помощи детскому населению в частности.

В работах ведущих специалистов в области реанимации, интенсивной терапии и организации здравоохранения, а также в профильных приказах Минздрава России достаточно полно отражены основные направления развития анестезиолого-реанимационной службы, определены ее задачи, структура, оснащение, штаты и т.п., что относится к стратегическому уровню управления. В то же время отмечается явное отставание в оперативном управлении данной службой (Э.В.Недашковский, 1991; В.А. Михельсон, 1994).

В действующем реестре типовых учетных и отчетных форм первичной регистрации, а также в оперативной информации органов здравоохранения практически отсутствуют сведения, касающиеся деятельности детской реанимационной службы на региональном уровне. В результате сбор и обработка статистических показателей часто не имеют единой базы целей, а отчеты носят описательный характер. Отсутствие формализованной базы научно обоснованных стандартов лечения для конкретных территорий существенно затрудняет объективную оценку деятельности реанимационной службы. Подобное положение находится в явном противоречии с современными тенденциями усложнения структуры и расширения задач, а также роста капиталовложений в развитие данной службы (Соколовский B.C., 2000).

Для решения задачи обеспечения динамического контроля за качеством лечения, оперативного управления различными службами, в т.ч. реанимации и интенсивной терапии, необходимо переходить на систему стандартизации с использованием компьютерных технологий (Шипова В.М., Щепин В.О., 1998; Поляков И.В., Кудрявцев A.A., 1998).

Настоящее диссертационное исследование проводилось в рамках Республиканской научной программы «Общественное здоровье и здравоохранение» в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова (номер государственной регистрации 012001 03235).

Цель исследования заключалась в разработке комплекса научно-обоснованных мероприятий по оптимизации интенсивной терапии и реанимационной помощи детям на территориальном уровне.

В соответствии с этим задачами исследования являлись:

1. Экспертная оценка оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям на изучаемой территории.

2. Изучение эффективности оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи в зависимости от материально-технической базы и квалификации медицинского персонала больниц.

3. Разработка и внедрение стандартов оценки степени тяжести и лечения больного ребёнка в палатах интенсивной терапии и отделениях реанимации центральных районных больниц.

4. Научное обоснование путей совершенствования оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям в современных условиях.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые:

- обоснованы пути совершенствования оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детскому населению на основе реорганизации соответствующей службы на территориальном уровне;

- с позиций комплексного подхода разработаны стандарты оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детскому населению;

- с у материально-технической базы стационаров, квалификации медицинского персонала, степени тяжести состояния больного и возможных осложнений разработаны стандарты оказания медицинской помощи по всему перечню терминальных состояний у детей;

- с позиций клинической целесообразности обоснован принцип максимального использования выездных бригад экстренной медицины;

- за счет имеющихся резервных возможностей расширен круг показаний к госпитализации больных с пограничными состояниями, имеющими высокую вероятность неблагополучного течения и представляющими реальную угрозу для жизни, что позволяет повысить эффективность интенсивной терапии и реанимационной помощи детям.

Практическая значимость работы.

Экспертная оценка действующей реанимационной службы изучаемой территории позволила выявить наиболее существенные ее недостатки в отношении материально-технической базы и уровня квалификации медицинского персонала.

Выработанные предложения внедрены в практику работы выездных бригад экстренной медицины, что позволило улучшить основные показатели деятельности детской реанимационной службы территории (снижение летальности, уменьшение средней длительности пребывания больного на койке и т.д.).

Полученные материалы используются при повышении квалификации педиатров, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов общего профиля, среднего медицинского персонала детских отделений, ПИТ и РО ЦРБ по вопросам оказания интенсивной терапии и реанимации в детском возрасте.

Результаты исследования позволили разработать стандарты оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи по всем терминальным состояниям в детском возрасте на этапах оказания неотложной медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования в практику

Содержащие в диссертации материалы и рекомендации нашли следующее практическое применение:

1. При издании приказов Управления здравоохранения при Администрации Липецкой области:

- №58 от 20.01.94.г. «Организация службы гравитационной хирургии крови и диализной терапии»;

- №336 от 24.07.95 г. «Об увеличении мощности реанимационного отделения Липецкой областной детской больницы»;

- №59 от 09.02.2000 г. «Об обеспечении неотложной и реанимационной помощи новорожденным».

2. Разработанные стандарты оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям при различных видах нарушений витальных функций внедрены в практику работы палат интенсивной терапии и отделений реанимаций ЦРБ Липецкой области (письмо Управления здравоохранения при администрации Липецкой области №5-04/1371 от 1.09.00 г.).

3. При организации санитарной авиации в Липецкой областной детской больнице (письмо Управления здравоохранения при администрации Липецкой области №804/1-04 от 30.10.00 г.).

4. При обучении на рабочем месте врачей-педиатров, неонатологов и анестезиологов-реаниматологов общего профиля по вопросам интенсивной терапии в педиатрии (письмо Липецкой областной детской больницы и Управления здравоохранения при администрации Липецкой области №805/ 1-04 от 31.10.00).

5. При обучении медицинских сестер-анестезисток и сестер детских отделений больниц во время усовершенствования и первичной специализации по вопросам интенсивной терапии и реанимации в педиатрии (письмо Липецкого базового училища повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием №4 от 10.01.01).

6. В учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского >ниверситета имени академика И.П. Павлова, Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, Тверской государственной медицинской академии, Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

- на 2-м областном съезде детских врачей, акушеров-гинекологов и женских советов «Актуальные вопросы состояния здоровья женщин, новорожденных и детей раннего возраста» (Липецк, 1994);

- на XXVI международном конгрессе ЕОТА (Италия, 1997);

- на международном нефрологическом симпозиуме «Современные аспекты заместительной терапии при почечной недостаточности» (Москва, 1998);

- на VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1998);

- на научно-практической конференции «Современные технологии в интенсивной терапии» (Липецк, 1998);

- на VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000);

- на 2-й Всероссийской конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2000);

- на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье населения в современных условиях» (Курск, 2000);

- на II съезде Российских детских нефрологов (Москва, 2000);

- на областной конференции «День науки» (Липецк, 2001);

- на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестезиологии на современном этапе развития медицины» (Липецк, 2001);

- на 1-м конгрессе детских анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2001).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленный комплекс организационных недостатков, имевших место при оказании интенсивной терапии и реанимационной помощи детям Липецкой области, существенно снижал эффективность системы экстренной медицинской помощи детскому населению.

2. Предложенные организационные основы стандартизации оказания реанимационной помощи и интенсивной терапии делают возможной разработку соответствующих стандартов диагностики и лечения при неотложных состояниях в детском возрасте.

3. Внедрение алгоритмов оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детскому населению на этапах их реализации в масштабе территории позволяет расширить круг показаний к госпитализации больных с пограничными состояниями, имеющими высокую вероятность неблагополучного течения и исхода, что способствует повышению эффективности этой службы.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений для внедрения в практику, списка литературы (всего 237 источников, из них 63 зарубежных) и 1 приложение. Основное содержание диссертации изложено на 130 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 38 таблицами и 19 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. При разработке территориальной модели неотложной педиатрической помощи необходимо учитывать результаты экспертной оценки МТБ лечебно-профилактических учреждений, уровень квалификации и обеспеченность врачами-специалистами, средним медицинским персоналом, а также исходные показатели летальности в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии ЦРБ.

2. Снижению эффективности оказываемой детскому населению сельских районов экстренной медицинской помощи прежде всего способствуют слабая материально-техническая база ЦРБ, недостаточный уровень знаний и практических навыков работающих там педиатров, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов общего профиля по вопросам интенсивной терапии и реанимации в детском возрасте, а также отсутствие стандартов их проведения.

3. Согласно данным экспертной оценки, базовый стандарт оборудования на 71,2% сконцентрирован в отделениях реанимации и только на 28,8% в палатах интенсивной терапии ЦРБ Липецкой области. Уровень износа оборудования достиг в целом 82%, при этом показатели его обновления составляет ежегодно 3 —5 %.

4. Уровень квалификации врачебных кадров в отделениях реанимации ЦРБ выше, чем в палатах интенсивной терапии. Так, в отделениях реанимации 6,3 % врачей имели высшую квалификационную категорию, 49,8 % — первую и 18,8 % — вторую. В палатах интенсивной терапии специалисты с высшей категорией отсутствовали, первую категорию имели 24,2% и вторую — 26,8 % врачей.

5. Прошли курс обучения по детс-Лой реанимации 56 % врачей и только 33 % средних медицинских работников, причём последние в 84,3 % случаев стали работать в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии сразу после первичной специализации.

6. При экспертной оценке МТБ и уровня подготовки специалистов по детской реанимации в соответствии с предложенной бальной оценкой целесообразно выделять 3 категории реанимационных отделений и палат интенсивной терапии. Между уровнем летальности с одной стороны, состоянием МТБ и квалификацией специалистов с другой выявлена обратная корреляционная связь (р = - 0,8).

7. В соответствии с объёмом и качеством оказываемой экстренной помощи ЦРБ изучаемой территории условно разделены на три уровня: I уровень — возможно качественное осуществление интенсивной терапии более 48 часов (2 ЦРБ), II уровень - - возможно качественное осуществление ИТ до 48 часов (12 ЦРБ), III уровень — возможно качественное осуществление ИТ до 24 часов (4 ЦРБ). Применение данного подхода позволяет повысить рентабельность имеющегося оборудования, значительно снизить летальность больных детей путем уменьшения времени на оказание необходимого объема реанимационной помощи, а также соблюдения системности лечебно-тактических действий.

8. Повышению эффективности интенсивной терапии и реанимационной помощи детям способствует расширение круга показаний к транспортировке детей в областную больницу. В 2000 г. по сравнению с 1993 г. количество выездов бригад специалистов-реаниматологов отделения Липецкой областной детской больницы в районы увеличилось в 1,6 раза. При этом около 90 % больных детей транспортируется в областной центр.

9. Оптимизация управления интенсивной терапией и реанимационной помощью детям на территориальном уровне предполагает разработку единых стандартов оборудования, оценки тяжести состояния больных, лечения всего перечня терминальных состояний, показаний выезда специализированных бригад в районы области, критериев транспортабельности больных, а также единых форм отчётности.

10. Об эсрфективности предложенной территориальной модели неотложной педиатрической помощи свидетельствует снижение показателей младенческой смертности в районах Липецкой области с 25,9 %о в 1993 г. до 14,9 %о в 2000 г. по

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Качество реанимационной помощи и интенсивной терапии определяется в основном двумя факторами, квалификацией медицинского персонала и состоянием МТБ службы.Особое значение в работе имеет укомплектованность структурных подразделений подготовленными кадрами. В Липецкой области реанимационной службе выделено 347 врачебных ставок, из них занято физическими лицами только 63%. Дефицит кадров связан с недостаточным притоком врачей, снижением престижа специальности на фоне возрастающих нагрузок, открытия новых ПИТ и РО.

Согласно полученным данным, среди врачей ПИТ и РО ЦРБ 81,2°о имеют возраст 40 лет и старше, в то время как среди медицинских сестер 78,3% относятся к возрастной группе до 30 лет.

Уровень квалификации врачебных кадров в РО ЦРБ выше, чем в ПИТ Так, в РО 6,3% врачей имели высшую квалификационную категорию. 49,8% - первую и 18,8% - вторую. В ПИТ специалисты с высшей категорией отсутствовали, первую категорию имели 24,2% и вторую - 26,8% врачей. Сертификат по специальности среди врачей имеется у 80,2% и только у 42,4 % средних медицинских работников.

Принципы оказания реанимационной помощи в педиатрической практике имеют много особенностей, знание которых является необходимым. В большинстве случаев в РО ЦРБ реаниматологи ориентированы на работу с контингентом взрослых больных. Прошли курс обучения по детской реанимации 56% врачей и только 33% средних медицинских работников. Причем последние в 84,3% случаев стали работать в ПИТ и РО сразу после первичной специализации.

На наличие потребности в обучении по вопросам реанимации и интенсивной терапии в педиатрии указали 86,4% врачей-специалистов. При этом занимаются повышением своих знаний самостоятельно только 48,8% врачей, используя с этой целью в основном специальные журналы. Медицинские сестры самостоятельно повышением уровня знаний занимаются лишь в 10,2% случаев.

В Липецкой области развернуто 159 реанимационных коек, обеспеченность ими составляет 12.8 на 100 тыс. населения (по РФ -4,1). В ЦРБ на 200 и более коек (из них не менее 60 детских) должны организовываться ПИТ, в которых 30% коек выделяется для оказания реанимационной помощи детям.

Практически все ПИТ и РО ЦРБ Липецкой области располагаются в приспособленных помещениях. Количество метров, приходящих на 1 койку, только в 38% случаев соответствует нормативам.

Базовый стандарт оборудования на 71,2% сконцентрирован в РО ЦРБ и лишь на 28,8% в ПИТ. Уровень износа оборудования достиг в целом 82%, при этом показатели его обновления составляют ежегодно 3-5%.

Нами разработаны стандарты оснащенности и квалификации кадров реанимационной службы в районах Липецкой области. Первая категория ЦРБ присваивается при получении 600-1000 баллов, вторая - при 400-500 баллах, третья - при 100-400 баллах.

При экспертной оценке МТБ и уровня подготовки специалистов по детской реанимации были выделены 3 категории ПИТ и РО в соответствии с предложенной нами бальной оценкой. Между уровнем летальности с одной стороны и состоянием МТБ, а также квалификацией специалистов выявлена обратная корреляционная связь (р = - 0,8).

В соответствии с объемом оказываемой экстренной помощи ЦРБ были условно разделены на три уровня

I - возможно качественное осуществление ИТ более 48 часов (2 ЦРБ),

II - возможно качественное осуществление ИТ до 48 часов (12 ЦРБ),

III - возможно качественное осуществление ИТ до 24 часов (4 ЦРБ)

Применение данного подхода позволяет повысить рентабельность имеющегося оборудования, значительно снизить летальность больных детей путем уменьшения времени на оказание необходимого объема реанимационной помощи, а также соблюдения системности лечебно-тактических действий

С целью повышения эффективности и качества оказания детской анестезиолого-реанимационной помощи нами разработана и внедрена четырехэтапная система ее оказания Каждому из этапов соответствуют свои стандарты организации лечебных и эвакуационных мероприятий, а также набора оборудования в ПИТ и РО

Первый этап - оказание первичной медицинской помощи на ФАПах и в сельских участковых больницах

Второй этап — ПИТ в ЦРБ на 2-4 койки, в которых предусмотрены ставки педиатра, анестезиолога-реаниматолога, медсестры-анестезитски и палатной медицинской сестры Основными задачами на этом этапе являются выполнение операций экстренного порядка, оказание помощи больным токсикологического профиля, лечение шока любой этиологии, лечение дыхательной недостаточности 1-2 степени, лечение острой недостаточности кровообращения

В связи с отсутствием на данном этапе круглосуточного поста и возможности проведения длительной ИВЛ больных после стабилизации параметров витальных функций переводят в ближайшие РО ЦРБ или в областную детскую больницу по линии санитарной авиации бригадой реаниматологов.

Третий этап — РО ЦРБ, где имеются врачи-педиатры и реаниматологи, прошедшие курс обучения по детской реанимации и интенсивной терапии.

Четвертый этап - областная детская больница, где оказывается высококвалифицированная специализированная реанимационная помощь детям. Методы лечения включают в себя: ГБО, ГД, ПАФ, ГДФ, ГФ, квантовую терапию, мембранную оксигенацию. На этом этапе проводится обучение и повышение квалификации медицинского персонала второго и третьего уровня на рабочих местах, экстренная консультативная помощь по линии санитарной авиации.

Нами разработан единый лечебно-диагностический алгоритм оценки тяжести состояния больного, в основу которого положены диагностические критерии расстройств дыхательной системы, гемодинамики и центральной нервной системы. Использование данного алгоритма способствует принятию правильного решения вопроса о возможности транспортировки больного ребенка.

Критериями выезда консультативной бригады является в первую очередь тяжесть состояния больного и во вторую - возможность работы со специалистами первого и второго этапов оказания неотложной помощи пациентам с учетом территориальной отдаленности.

Выезды на первый этап осуществляются как минимум к больным, находящимся в тяжелом компенсированном состоянии Несколько отличается выезд на второй этап, где имеются необходимая МГБ и медицинский персонал соответствующей квалификации. Выезд бригады возможен, если больной находится в тяжелом субкомпенсированном и декомпенсированном состоянии. В дальнейшем с учетом критериев транспортабельности происходит лечение на месте, либо после стабилизации состояния больной транспортируется в ЛОДБ с повторным выездом консультативной бригады.

Важную роль играет выбор транспортного средства. Наземные санитарно-транспортные средства обычно используются при расстоянии менее 120 км, вертолеты - на расстоянии 120-200 км и самолеты - более 200 км.

Учитывая анатомо-физиологические особенности новорожденного и различные виды патологии, принципы оказания помощи новорожденным несколько иные.

• Выезд осуществляется ко всем больным, находящимся в среднем и тяжелым состоянии.

• Отбор пациентов для транспортировки осуществляется врачом бригады на основании разработанных нами положений по переводу заболевших новорожденных и недоношенных детей из родильного дома в ОРИТ областной детской больницы.

Для анализа деятельности службы санитарной авиации используются специально разработанная карта сопровождения и наблюдения больного с момента его поступления в ЦРБ.

При проведении оценки эффективности стандартов лечения тяжело больных детей (основная группа) их сравнивали с контрольной группой, состоящей из лиц, которые поступали из ЦРБ без сопровождения квалифицированных специалистов по санитарной авиации (т.е. самостоятельно, без стандартного лечения).

Изучение длительности стационарного лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии областной детской больницы за

1997-1999 гг. показало, что его сроки увеличены за счет тяжелых больных, которые поступали из ЦРБ самостоятельно, без оказания квалифицированной медицинской помощи. За период с 1995 г. по 2000 г. летальность в основной группе снизилась при ожоговом шоке на 27,5 % и на 44,1% при отравлениях. В контрольной группе летальность возросла на 4,2% и 3,8% соответственно.

Средняя длительность госпитализации больных с ожоговой болезнью), получавших стандартное лечение, составила 11,3 с отравлением — 2,6 дня. Среди больных, не получавших стандартного лечения— 14,6 и 4,7 дня соответственно. Различия в сроках госпитализации являются статистически достоверными (Р<0,05).

Повышению эффективности интенсивной терапии и реанимационной помощи детям способствовало значительное расширение круга показаний к транспортировке детей в областную больницу. В 2000 г. по сравнению с 1993 г. количество выездов бригад специалистов реаниматологов отделения ЛОДБ в районы увеличилось в 1,6 раза. При этом о'^оло 90 % больных детей транспортируется в областной центр.

Об эффективности предложенной территориальной модели неотложной педиатрической помощи свидетельствует снижение показателей младенческой смертности в районах Липецкой области с 25,9 %0 в 1993 г. до 14,9 %о в 2000 г.

Проведенный системный анализ деятельности медицины критических состояний на территории Липецкой области показал, что применение разработанных стандартов позволяет повысить качество контроля за этой сложной специализированной службой. Учитывая региональные особенности состояния службы интенсивной помощи детям, это дает возможность перейти на качественно новый уровень управления службой, что в большей степени соответствует новым экономическим условиям и реформированию здравоохранения.