Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:СОСТОЯНИЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БРИГАД ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ЮГА РОССИИ (НА ПРИМЕРЕ г.АСТРАХАНИ)

На правах рукописи

БОЛОТНИКОВА Надежда Игоревна

СОСТОЯНИЕ II ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БРИГАД ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ЮГА РОССИИ

(НА ПРИМЕРЕ Г.АСТРАХА1Ш)

14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Санкт-Петербург 2011

4855107

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением Государственного образовательного учреждени высшего профессионального образования «Астраханская государственная ме дицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развита Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Сердюков Анатолий Гаврилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Суслова Галина Анатольевна Клюковкин Константин Сергеевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учереждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 19 октября 2011 года в 10 часов на заседании Совета п< защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессиональной образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическа медицинская академия» Министерства здравоохранения и социальной развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросов Д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственноп образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В. К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в Российской Федерации осуществляется модернизация национальной системы здравоохранения, одним из приоритетных направлений которой является реформирование службы скорой медицинской помощи (Щепин О.П., 2003; Стародубов В.И., 2006; Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., 2006; Закарян A.A., 2011 и др.).

Имеющиеся успехи в оказании этого вида медицинской помощи достигнуты, в основном, за счет экстенсивного развития: роста числа специализированных бригад, численности врачей и средних медработников, укрепления материально-технического обеспечения (Вишняков Н.И., 2007; Боев В .А., 2008; Орел В.И., 2008; Медик В.А., Юрьев В.К., 2009). Дальнейшее совершенствование организации и оказания скорой медицинской помощи городскому населению требует реализации неиспользованных ресурсов на основе повышения качества медицинской помощи и интенсификации работы (Матер A.A., 2006; Лучкевич B.C., 2008; Кочорова Л.В., 2008; Пенюгина E.H., 2009). Многие отечественные исследователи высказывают мнение о том, что служба СМП продолжает нуждаться в реформировании (Корнилов Н.В., Шапиро К.И., Лучанинов С.С. с соавт., 2004; Нихоношин А.И., 2006; Багненко С.Ф., 2009 и др.). Авторы этих исследований указывают на сложность и многоплановость данной проблемы, так как в настоящее время имеется необходимость проводить углубленный анализ деятельности службы СМП на региональном уровне с оценкой эффективности и разработкой научно обоснованных мероприятий, направленных на ее совершенствование.

Сложившаяся в последние годы демографическая ситуация в Астраханской области, ее географическое положение, климатические особенности аридной зоны изменили структуру обращаемости населения за экстренной медицинской помощью. Увеличение числа лиц пожилого возраста в возрастной структуре населения г. Астрахани привели к значительному росту обращений этих возрастных групп по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания, пищеварения, нервной системы и эндокринных органов, исход и прогноз при которых в значительной степени зависят от качества медицинской помощи, оказываемой больным на догоспитальном этапе.

Несмотря на ряд существенных успехов в области экстренного медицинского обслуживания населения на догоспитальном этапе, в доступной литературе оказалось мало исследований, посвященных совершенствованию организационных форм работы бригад интенсивной терапии скорой медицинской помощи в специфических региональных условиях. Вышеуказанное доказывает своевременность и актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: обоснование комплекса мероприятий организационного характера, направленных на совершенствование экстренной медицинской помощи на

догоспитальном этапе, технологий организации работы бригад интенсивной терапии СМП в условиях муниципальной системы здравоохранения.

Для реализации поставленной цели решены следующие задачи:

1. Дать оценку организации работы бригад интенсивной терапии СМП.

2. Проанализировать возрастно-половую структуру и уровень обращаемости населения г. Астрахани за экстренной медицинской помощью, оказываемую бригадами интенсивной терапии городской станции скорой медицинской помощи.

3. Оценить количественные и качественные показатели оказания медицинской помощи бригадами интенсивной терапии СМП.

4. Проанализировать самооценку работы врачами бригад интенсивной терапии СМП.

5. Изучить степень удовлетворенности больных качеством оказанной медицинской помощи.

6. Разработать предложения по совершенствованию оказания экстренной медицинской помощи населению г. Астрахани бригадами интенсивной терапии СМП.

Научная новизна состоит в том, что на основе проведенного медико-социального исследования дана комплексная оценка современных тенденций организации работы бригад интенсивной терапии СМП в специфических региональных условиях. Впервые выявлены и обобщены мотивы и причины обращаемости населения г.Астрахани за экстренной медицинской помощью на догоспитальном этапе: определена возрастно-половая, внутригодовая, помесячная и сезонная динамика обращаемости по наиболее распространенным нозологиям. На территориальном уровне проведен анализ удовлетворенности работой врачей и фельдшеров бригад интенсивной терапии. На основании социологического исследования разработаны и обоснованы пути дальнейшего совершенствования работы бригад интенсивной терапии СМП.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования позволили представить органам здравоохранения объективную оценку состояния экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе, выявить ее недостатки, оценить показатели деятельности. Определены возможности повышения эффективности деятельности бригад интенсивной терапии -достаточно затратного вида медицинской помощи.

Внедрение результатов работы в практику.

Материалы исследования включены в учебно-методическое пособие «Анализ и особенности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожно-транспортных происшествиях» (Астрахань, 2010), используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия», внедрены в деятельность Центральных районных больниц Астраханской области (Володаровской, Икрянинской, Красноярской, Харабалинской, Лиманской, Камызякской).

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и доложены на Международных, Всероссийских конференциях: «Здоровье

населения - основа процветания России» (Анапа, 2009, 2010), «Актуальные проблемы демографической политики и состояния здоровья населения Российской Федерации» (Астрахань, 2009), «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2008, 2009, 2010), «Фундаментальная наука и практика» (Томск, 2010), «Биологические системы: устойчивость, принципы и механизмы функционирования» (Нижний Тагил, 2010), «Улучшение качества оказываемой населению РФ медицинской помощи» (Курган, 2010), «Здоровье семьи - XXI век» (Пермь, 2010, 2011), «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения» (г.Новосибирск, 2010), «Проблемы городского здравоохранения» (СПб, 2010), на 87-91 итоговых сессиях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (2007, 2008, 2009, 2010, 2011). Работа выполнена в соответствии с плановой темой НИР № 01201064427 ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Медико-демографические особенности города обуславливают характерную для него структуру и уровни обращаемости населения за экстренной догоспитальной медицинской помощью.

2. Рост общей обращаемости населения за СМП связан с недостаточной работой поликлинического звена медицинских служб и ЛПУ различного профиля, что приводит к неэффективному использованию ресурсов СМП, в том числе бригад интенсивной терапии.

3. Эффективность медицинской помощи, оказываемой бригадами интенсивной терапии зависит от многих факторов (от мотивов и причин вызовов, пола, возраста, состояния пациентов), от проблем организации работ этих бригад (квалификации специалистов, объема необходимой информации, получаемой от диспетчеров смен), что требует дальнейшего совершенствования управленческих аспектов работы бригад интенсивной терапии.

4. Подготовка врачей бригад интенсивной терапии должна включать вопросы симптомо-синдромной диагностики и неотложной помощи при экстремальных ситуациях, применения в этих случаях алгоритмов действий.

Личное участие автора. Диссертационная работа является результатом собственных исследований. Автором проводилась выкопировка из первичной медицинской документации - Карт вызова скорой медицинской помощи -сведений о мотивах, причинах обращений городского населения за экстренной догоспитальной помощью; совместно с экспертами из СМП проведен анализ обоснованности вызов бригад интенсивной терапии; кроме того, проводился социологический опрос медицинского персонала этих бригад об основных проблемах в их работе, а пациентов — о степени удовлетворенности работой медицинского персонала бригад интенсивной терапии.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 338 наименований источников, в том числе 67 -зарубежных. Объем диссертации составляет 154 страницы машинописного текста, работа иллюстрирована 111 таблицами и 49 рисунками.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определена цель, сформулированы задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту, уровни апробации и внедрения.

В первой главе представлен анализ литературных источников, посвященных оказанию экстренной догоспитальной медицинской помощи населению в Российской Федерации

Во второй главе представлена программа исследования, основные методические подходы, использованные при выполнении работы. Исследование проводилось на базе станции скорой помощи г.Астрахани. На станции работают 53 бригады скорой медицинской помощи, в том числе 9 бригад интенсивной терапии. Объектом исследования явилось население г.Астрахани. В качестве единицы исследования взят горожанин, обратившийся за экстренной догоспитальной медицинской помощью и обслуженный врачами бригад интенсивной терапии.

Основным информационным источником являлась карта вызова СМИ, заполненная при всех выездах. В работе использован комплекс методов: метод наблюдения, экспертизы, социологические, статистические методы. Применены такие способы сбора информации как сплошные и выборочные наблюдения.

Для выполнения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе была сформирована исследовательская база данных, включающая в себя информацию о состоянии здоровья городского населения, его возрастно-половых группах, статистические данные о численности населения. На этом этапе применялся метод создания массива информации, документальный метод. На втором этапе исследования проведен анализ обращаемости за экстренной медицинской помощью населения г.Астрахани за 3 года (2007-2009 годы), в том числе подробный анализ обращаемости всех возрастно-половых групп граждан, обслуженных бригадами интенсивной терапии СМП. На третьем этапе была получена характеристика организации догоспитальной экстренной медицинской помощи, оказанной пациентам бригадами интенсивной терапии. Четвертый этап включал разработку управленческих решений, предложений и рекомендаций по дальнейшему совершенствованию работы бригад интенсивной терапии СМП г.Астрахани.

Сбор данных проводился на основании анализа документов областного статистического управления о смертности, медицинского информационно-аналитического центра о заболеваемости и смертности населения г.Астрахани, документов МУЗ «Станция скорой помощи», отчетов станции скорой помощи

за 2007-2009 годы, карт вызовов скорой медицинской помощи за 2007-2009г. (698913 карт вызовов СМП), в том числе карт вызовов бригад интенсивной терапии (92931 карта, заполненная врачами бригад интенсивной терапии), анкетирования медицинского персонала СМП (335 респондентов - врачей и фельдшеров СМП, в том числе бригад интенсивной терапии) и пациентов (100 пациентов бригад интенсивной терапии), классических методов статистического анализа: расчета относительных показателей, средней арифметической, дисперсии выборки, анализа динамических рядов, регрессивного анализа, корелляции, графического анализа. Цифровые материалы обработаны с использованием стандартных средств статистического анализа, реализованных в среде Microsoft Access, Microsoft Excel, Microsoft Query, Statistica 6.0 (Боровиков В.И., 2002, Медик B.A., Толмачев M.C., 2006).

В третьей главе рассмотрены медико-социальные и организационные аспекты оказания экстренной догоспитальной медицинской помощи населению г.Астрахани.

За период исследования число выполненных вызовов скорой медицинской помощью г.Астрахани колебалось от 433,7 случаев на 1000 населения в 2007 году до 476,4 случаев на 1000 населения в 2009г. (464,4±18,2), то есть имеется заметная тенденция увеличения этого показателя. Анализ частоты вызовов по поводам показал, что 322,4 вызова на 1000 всего городского населения связаны с внезапными заболеваниями и состояниями, 98,5 - с несчастными случаями, 43,5 - с перевозкой больных, рожениц, родильниц и патологией беременности. Результаты анализа обращаемости населения за скорой медицинской помощью указали на то, что болезни системы кровообращения являлись ведущей причиной вызовов скорой медицинской помощи, составляя 29,5% от числа всех обращений (124,3%о). Удельный вес вызовов врачей скорой медицинской помощи к больным с осложнениями болезней органов дыхания составлял 19,7% (82,9%о) от числа обращений всего населения города. Уровень обращаемости за скорой медицинской помощью из-за этой патологии больных пенсионного возраста в 1,2 раза превышал аналогичный показатель для остального взрослого населения города. Травмы и отравления являлись причинами 1/10 от числа всех вызовов СМП, поступивших от горожан (11,8%, 49,7%о). На долю обращений по поводу заболеваний нервной системы приходилось 8,9% (37,5%о); на долю вызовов скорой медицинской помощи к больным в связи с заболеваниями органов пищеварения и желудочно-кишечного тракта - 8,6% (36,1%о). Несколько меньший удельный вес приходился на долю заболеваний мочеполовой системы - 4,2% (17,5%о). Следует указать на то, что возрастно-половая структура вызовов СМП к горожанам отражает, в основном, особенности численности населения г.Астрахани.

Среднегодовой удельный вес всех случаев смерти, зарегистрированных службой СМП составил 0,81%, от числа всех вызовов бригад СМП г.Астрахани; в том числе возникших до приезда СМП - 0,73%, в присутствии бригад СМП - 0,07%, при транспортировке 0,003%; причем, основной причиной смерти горожан явились сердечно-сосудистые заболевания (72,6%).

Ежегодно общепрофильные бригады интенсивной терапии СМП г.Астрахани выполняли 13,2% всех вызовов, сделанных населением г.Астрахани. Частота вызовов для оказания экстренной догоспитальной медицинской помощи составляла 61,57 вызова на 1000 населения. Причем, в 64,9% всех вызовов бригад интенсивной терапии оказывалась экстренная медицинская помощь, в 22,8% - неотложная помощь, в 5,1% - проводились экстренные перевозки больных, перевозки специальным транспортом - в 6,9% всех вызовов бригад, в 0,1% - плановые перевозки. Обращает на себя внимание довольно низкий удельный вес госпитализацией — 36,0%. Возрастная структура вызовов бригад интенсивной терапии была следующей: наибольшая доля вызовов поступила от лиц в трудоспособных возрастах (15-59 — 49,8%), несколько меньшая была от лиц в возрастных группах 60 лет и старше (33,6%), наименьшая доля вызовов - в связи с заболеваниями детей 0-14 лет- 16,6%.

По классам болезней наибольший удельный вес вызовов бригад интенсивной терапии был по поводу заболеваний системы кровообращения (31,6%), травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин заболеваемости и смертности (22,4%), болезней органов дыхания (13,1%), нервной системы (7,8%), органов пищеварения (5,2%), костно-мьтшечной системы (1,8%), психических расстройств и расстройств поведения (1,7%), заболеваний эндокринных органов (1,6%). На эти девять классов болезней приходилось 85,2% вызовов бригад интенсивной терапии. Проведенная экспертиза вызовов бригад интенсивной терапии установила, что 68,9% вызовов были обоснованы. Необоснованными были 31,1% вызовов этих бригад, в том числе 1,3% вызовов — к практически здоровым людям, 3,2% - оказались ложными (безрезультатными).

Анализ внутригодовой помесячной динамики обращаемости населения г.Астрахани за экстренной медицинской помощью показал, что максимальное число обращений было в декабре 2007-2009 годов - 9,7% в остальные месяцы удельный вес колебался от 9,4% до 7,2%. Зимой население г.Астрахани обращалось за экстренной догоспитальной помощью наибольшее количество раз (27,0%).

Среди общих вызовов СМП их количество к детям 0-14 и лицам от 60 лет и старше было почти одинаковым: 23,7% - к детям, 23,4% - к пенсионерам, тогда как среди вызовов бригад интенсивной терапии к детям их доля наименьшая — 16,6%, к пенсионерам — 33,6%; наибольшая доля вызовов бригад интенсивной терапии была к лицам трудоспособных возрастных групп - 49,8%; к этим возрастным группам общее число вызовов СМП - 52,9%. Ежесуточно врачи педиатрических бригад интенсивной терапии получали 14,1±0,12 обращений. По количеству вызовов к детям 0-14 лет г.Астрахани превалировали вызовы к детям от одного до четырех лет - 46,9%, несколько меньше вызовов было к детям до года — 24,6%, еще меньшее к 5-9-летним — 16,4%, к 10-14-летним - 12,1% от числа вызовов к детям. Максимальное количество вызовов бригад интенсивной терапии приходилось на зиму (28,7%), минимальное - на лето (22,3%). По дням недели отмечено следующее распределение вызовов: максимальное количество вызовов было в субботу

(17,1%), минимальное — приходилось на понедельник (11,8%) и четверг (11,4%). Количество вызовов бригад интенсивной терапии к детям г.Астрахани резко увеличивалось в вечернее время: максимальное количество вызовов было с 19 до 21 часа (21,8% от числа вызовов за сутки). Основными поводами вызовов являлись гипертермия (26,1±3,4), боли в животе (6,5±1,2%), рвота (6,4±0,7%), нарушение дыхания (6,4±1,7%), травма головы (5,6±1,3%), судороги (5,2±0,5%). В структуре обращений к помощи врачей бригад интенсивной терапии из-за внезапных заболеваний и несчастных случаев, возникших у детского населения г.Астрахани, на первом ранговом месте находились осложнения заболеваний дыхательной системы (49,9%), которые в структуре общей заболеваемости детского населения занимали первое место (51,2%); на втором месте были внешние причины заболеваемости и смертности (21,6%), причем, эта нозология также находилась на втором месте в структуре общей заболеваемости (6,9%); на третьем ранговом месте в обеих структурах были болезни пищеварительного тракта (9,7%, 4,8% - соответственно, рис.1). Госпитализацией окончились 46,4% всех вызовов к детям.

Я Обращения за экстренной В Обращения за экстренней

догоспитальной медицинской помощью догоспитальной медицинской помощью мальчиков 0-14 пет девочек 0 -14 пет

Рис. 1 Структура вызовов бригад интенсивной терапии к детям 0-14 лет г.Астрахани (%)

Среднесуточное количество обращений лиц в юном рабочем возрасте (1524 лет) за экстренной догоспитальной помощью к бригадам интенсивной терапии было равно 7,9±0,6. Среднее время выполнения вызова 64 минуты. Основными поводами к экстренному вызову этих бригад к пациентам 15-24 лет были: травмы головы - 21,1%, отравления - 9,7%, травмы, полученные при дорожно-транспортных происшествиях - 7,1%, потеря сознания - 7,0%, боли в животе - 6,9%, «плохо» - 5,8%. Госпитализацией окончились 44,6% всех вызовов. Пять классов заболеваний, включая группу тех, кто остался без диагноза (внешние причины заболеваемости и смертности - 46,5%, болезни нервной системы - 12,6%, случаи с неустановленной причиной - 8,5%, заболевания дыхательной системы - 7,6%, болезни органов пищеварения -

6,6%, осложнение беременности и родов - 6,4%), определили основную структуру вызовов (88,2%) к лицам юного рабочего возраста, обслуженных врачами бригад интенсивной терапии (рис. 2). Всего к лицам 15-24 лет сделано 9,3% всех вызовов.

%70

60 50 40 30 20

^СО СО СО CD04 СО СО

о"о СЗО -f

практически |

здороз

\ о о о о

кп. IV <п. V кл, V! ст. iX кп. X кл. XI кп. XII кп. Xlil кл. XSV wi.XV ют. XVII sn. XVÜI ш." XX кп.

IMSE-ID

Обращал« лиц мужского попа 15-24 лет за экстренной догоспитальной медицинской помощью

I Обращения лиц женского пола 15-24 лет sa экстренной догоспитальной медицинской помощью

Рис. 2 Структура вызовов бригад интенсивной терапии к лицам юного рабочего возраста (%)

В среднем за сутки бригады интенсивной терапии получали 18,1±1,3 вызовов от пациентов зрелого рабочего возраста (25-44 года). Основными мотивами вызовов были: травмы головы (10,9%), потеря сознания (7,7%), «плохо» (6,7%), «плохо с сердцем» (5,1%), травмы конечностей (5,0%), травмы, полученные при дорожно-транспортных происшествиях (4,9%), судороги (4,5%). Время выполнения вызова было равно 58 минутам. Госпитализацией окончились 39,0% всех вызовов. Анализ материалов работы бригад интенсивной терапии показал, что пять классов заболеваний, включая случаи с неустановленной причиной (внешние причины заболеваемости и смертности -40,4%, болезни нервной системы - 13,7%, случаи, когда врачи бригад интенсивной терапиии не ставили диагноза - 10,0%, болезни системы кровообращения - 9,6%, заболевания дыхательной и пищеварительной систем -по 5,1%) определили основной состав вызовов от лиц в зрелом рабочем возрасте (25-44 лет - 83,9%); причем, больные внезапными заболеваниями составили 59,6% от числа всех вызовов, поступивших от лиц 25-44 лет, пациенты с несчастными случаями - 40,4%; всего к лицам 25-44 лет бригадами интенсивной терапии сделано 21,3% от числа всех вызовов этих бригад (рис. 3).

45 40 35 30

15 10

JA

npasnwcml кя. II кя, Iii КП. IV КП. V КЯ. VI КЛ, IX КП. Хй1. ХГкп. XII И1.Х!

ЭДОрОВ

Щ Обращения лиц мужского пола 25 - 44 лет Я Обращения лиц женского пола

за экстренной догоспитальной за экстренной догоспитальной

медицинской нШМыо медицинской помощью

тЖтЖшШтЖт.

!5 - 44 лег

Рис. 3 Структура вызовов бригад интенсивной терапии к лицам зрелого рабочего возраста (%)

В сутки бригады интенсивной терапии обслуживали 16,3±1,4 вызовов пациентов позднего зрелого рабочего возраста (45-59 лет). Основными мотивами вызовов были: «плохо с сердцем» (14,5%), высокое артериальное давление (9,9%), потеря сознания (7,9%), «плохо» (6,9%), боли за грудиной (5,9%), травмы головы (5,2%) и т.д. Время обслуживания пациентов было равно 62 минутам. Госпитализацией окончились 35,4% всех вызовов к пациентам 4559 лет. Выявлено, что у лиц позднего зрелого рабочего возраста болезни системы кровообращения в структуре вызовов бригад интенсивной терапии заняли первое ранговое место (39,6%), внешние причины заболеваемости и смертности в этой структуре сместились на второе место (19,8%), болезни нервной системы остались на третьем месте (8,3%), на четвертом оказались случаи с неустановленной причиной (6,6%), на пятом - болезни дыхательной (5,9%), на шестом - пищеварительной системы (4,8%). Таким образом, больные 45-59 лет внезапными заболеваниями, которым была оказана экстренная догоспитальная медицинская помощь, составили от общего числа больных этого возраста 80,2%, пострадавшие от несчастных случаев только 19,8%; всего к лицам 45-59 лет сделано 19,2% от числа всех вызовов бригад интенсивной терапии (рис. 4).

Среднесуточно бригады интенсивной терапии обслуживали 28,5±1,3 вызовов пожилых пациентов или лиц от 60 лет и старше. Основными мотивами вызовов к этим пациентам были - «плохо с сердцем» (19,6%), высокое артериальное давление (10,3%), боли за грудиной (8,1%), нарушения дыхания {1,9%), нарушения ритма сердца (7,4%), «плохо» (7,1%), потеря сознания (5,3%) и прочее. Госпитализацией окончились 27,9% всех вызовов бригад интенсивной терапии к лицам от 60 лет и старше. Время обслуживания пациентов равно 65 минутам.

«¡мим» I ¡01. II кл, IV кп. ¥ кл. VI кл. IX кп, X кл. 'т обраше^ш шц мужского пола 45 - 59 пат $а экстренной дотсгштальнсй медицинской пошщью

XI кп. XII ел. XIII т. XIV кп. XVIII и. XX кп.

1 Обращений лиц женского попа 4ъ -за экстренной догоспитальной медицинской помощью

Рис. 4 Структура вызовов бригад интенсивной терапии к лицам в позднем зрелом рабочем возрасте (%)

Отмечено, что экстренная догоспитальная медицинская помощь потребовалась лишь в 29,7% случаев обращений лиц от 60 лет и старше к врачам бригад интенсивной терапии, в остальных случаях необходимы были для этих лиц плановые лечебные мероприятия в городских поликлиниках. Пять классов заболеваний (89,3%), включая случаи с неустановленной причиной (болезни системы кровообращения - 64,5%, заболевания органов дыхания -6,4%, внешние причины заболеваемости и смертности - 6,3%, случаи с неустановленной причиной - 5,8%, заболевания нервной системы — 4,6%, пищеварительной системы — 3,3%) определили основную структуру вызовов, обслуженных врачами бригад интенсивной терапии. Таким образом, пожилые больные внезапными заболеваниями составили 93,7% от общего числа всех обращений за экстренной медицинской помощью, пострадавшие от несчастных случаев - 6,3%; всего к лицам от 60 лет и старше сделано 33,6% всех вызовов бригад интенсивной терапии.

Отмечены различия в структуре всех вызовов СМП к горожанам и в структуре вызовов, выполненных бригадами интенсивной терапии. Выявлено, что в общей структуре вызовов СМП по поводу осложнений болезней системы кровоснабжения почти половина приходилась на долю вызовов из-за гипертонической болезни (43,5%), в структуре вызовов бригад интенсивной терапии - только четверть (23,7%); в структуре вызовов бригад интенсивной терапии из-за осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы ишемическая болезнь сердца оказалась на первом месте (46,0%), в общей структуре вызовов из-за этой патологии - на втором (32,1 %).

Анализ обращений из-за внешних причин заболеваемости и смертности показал, что острые отравления встречались чаще всего в зрелом рабочем возрасте - в 25-44 года (30,8% от числа всех отравлений); только 5,0% острых отравлений врачи бригад интенсивной терапии посчитали суицидальными попытками. Алкогольные и наркотические отравления впервые

диагносцировались у подростков 10-14 лет; у мужчин 45-59 лет отравления алкоголем и его суррогатами наблюдались в 40,0% всех отравлений. Максимальный удельный вес наркотических отравлений отмечался у мужчин 30-34 лет (18,1%); отсутствие наркотических отравлений наблюдалось у лиц обоего пола от 60 лет и старше. Максимальный удельный вес медикаментозных отравлений был выявлен у женщин 25-29 лет (85,3%). Среди острых отравлений медикаментозных отравлений было 68,9%, немедикаментозных -31,3%, мужчин с острыми отравлениями было - 40,0%, в том числе с медикаментозными - 25,2%; женщин было - 60,0%, в том числе с медикаментозными - 43,7%.

Выявлено, что попавшие и пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях горожане по возрастному составу распределялись следующим образом: детей 0-14 лет и лиц в пенсионных возрастах было одинаковое количество - 6,9% и 6,7% - соответственно, лиц в юном рабочем возрасте было 28,3%, в зрелом рабочем - 41,2%, лиц в позднем зрелом рабочем - 16,7%. Абсолютное большинство (86,4%) пострадавших в ДТП составляли лица трудоспособного возраста. Повреждения, полученные пострадавшими, характеризовались значительным многообразием. Однако две нозологические формы: травмы конечностей и сотрясение головного мозга - являлись ведущими.

Из общего числа вызовов бригад интенсивной терапии 31,1% составили непрофильные обращения (или необоснованные обращения). Основная часть непрофильных вызовов формировалась за счет следующих классов: болезней системы кровообращения, болезней органов дыхания, нервной системы. При заболеваниях системы кровообращения наибольший процент непрофильных вызовов был обусловлен гипертонической болезнью, атеросклеротическим кардиосклерозом, церебральным атеросклерозом, при заболеваниях нервной системы - расстройствами вегетативной нервной системы. Были установлены возрастно-половые закономерности непрофильной обращаемости: наиболее часто обращались за экстренной медицинской помощью лица, старше 50 лет, особенно женщины, по поводу гипертонической болезни и атеросклеротического кардиосклероза. У лиц в возрасте от 15 до 49 лет основное количество непрофильных вызовов составляло расстройство вегетативной нервной системы.

Главными причинами непрофильных вызовов бригад интенсивной терапии являлись:

- недостатки лечения хронических больных в поликлиниках;

- доступность и бесплатность вызовов бригад интенсивной терапии

СМП;

- низкая медицинская культура населения.

Результаты социологического исследования, проведенного среди медперсонала бригад интенсивной терапии и обратившихся к ним за медицинской помощью, были следующими. Врачи бригад интенсивной терапии по возрасту, общему медицинскому и стажу работы в системе СМП превосходили врачей линейных бригад и фельдшеров. По их мнению,

главными проблемами в работе СМП являлись недостаточное финансирование(44,0%), неукомплектованность кадрами бригад(38,3%), недостаточный уровень подготовки диспетчеров(11,6%), недостаточная работа с населением(1,2%), нервно-психические перегрузки в работе врачей скорой помощи(3,7%), поломки транспорта(1,2%). Для дальнейшего совершенствования экстренной догоспитальной медицинской помощи врачи бригад интенсивной терапии предложили: обновить парк реанимобилей современной аппаратурой, использовать новые лекарственные препараты, предоставить возможность врачам прохождение разнопрофильной специализации, в том числе по неотложной кардиологии. У врачей бригад интенсивной терапии наиболее высокий уровень квалификации: 18,4% из них — врачи высшей категории, первой - 44,9%. Все опрошенные врачи бригад интенсивной терапии в анкетах отметили, что на вызовах использовали всю имеющуюся в реанимационных машинах скорой помощи аппаратуру; некоторые из них добавляли, что чаще всего пользовались ЭКГ (21,0%), глюкометрами (10,2%), пульсоксиметроми (13,1%), электроотсосами (3,6%), ИВЛ (15,8%), ингаляторами кислорода (12,4%) и т.д. По состоянию условий труда, по факторам производственной среды и трудового процесса деятельность работников бригад интенсивной терапии относится к 3 классу 3 степени, что приводит у них к появлению различных общесоматических заболеваний.

На вопрос «Удовлетворены ли Вы работой медперсонала бригад интенсивной терапии?» однозначно утвердительно ответили 82,4% респондентов, обратившихся за экстренной догоспитальной помощью. 98,1% отметили вежливое обращение с ними медицинских работников. Следует отметить, что всем респондентам — пациентам бригад интенсивной терапии — была предложена немедленная госпитализация.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная программа медико-социального исследования обращаемости населения г.Астрахани за экстренной догоспитальной помощью, оказываемой бригадами интенсивной терапии, позволила объективно проанализировать обращаемость как явление, выявить основные возрастно-половые, внутригодовые, помесячные, сезонные закономерности обращений населения за экстренной догоспитальной медицинской помощью, обосновать комплекс мероприятий по оптимизации оказания этой помощи различным возрастно-половым группам населения.

2. Бригады интенсивной терапии выполняют 13,2% от числа всех вызовов, поступивших на станции скорой медицинской помощи; среднесуточное количество обращений за экстренной догоспитальной помощью по возрастам следующее: к детям 0-14 лет - 14,1 ±0,12 обращений, к лицам в юном рабочем возрасте - 7,9±0,6, в зрелом рабочем - 18,1±1,3, в позднем зрелом - 16,3±1,4, в пенсионных возрастах - 28,3±1,3 обращений; среднесуточная нагрузка на одну бригаду интенсивной терапии составила 12,2±0,3 вызова, частота обращаемости за догоспитальной экстренной медицинской помощью — 61,3%о.

3. 68,9% вызовов бригад интенсивной терапии обоснованы; непрофильными оказались 31,1% вызовов этих бригад, в том числе - 1,3% вызовов были к практически здоровым людям, 3,2% ложных вызовов, 12,1% вызовов могли быть обслужены средним медицинским персоналом, шестая часть вызовов (14,5%) - врачами линейных бригад; значительная часть непрофильных вызовов повышала экономические затраты на содержание бригад интенсивной терапии СМП.

4. В структуре вызовов бригад интенсивной терапии для оказания экстренной догоспитальной медицинской помощи превалируют вызовы из-за внезапных заболеваний, среди которых на первом месте - болезни сердечнососудистой системы. Среднегодовой удельный вес госпитализаций был равен 36,0% (мужчин 40,5%, женщин - 32,3%), из них обратившихся в возрасте 0-14 было госпитализировано 7,7%, 15-59 лет - 18,9%, 60 лет и старше - 9,4%, причем, выявлены колебания этого показателя в зависимости от пола и возраста: детей 0-14 лет было госпитализировано 46,4% от числа всех обратившихся детей 0-14 лет (47,3% - мальчиков, 45,9% девочек), лиц юного рабочего возраста — 44,7% от числа всех обратившихся 15-24 лет (мужчин этого возраста - 43,6%, женщин - 45,5%), лиц зрелого рабочего возраста - 39,3% от числа всех обратившихся 25-44 лет (мужчин - 40,3%, женщин - 37,8%), лиц позднего зрелого рабочего возраста - 35,2% от числа всех обратившихся 45-59 лет (мужчин - 42,9%, женщин 26,3%), лиц 60 лет и старше госпитализировано 27,9% от числа лиц пенсионных возрастов (мужчин - 32,2%, женщин - 25,4%).

5. Обращаемость женщин г.Астрахани за экстренной догоспитальной медицинской помощью была несколько больше (51,2%; 59,6%о), чем мужчин (48,8%; 63,9%о). Наиболее высокие показатели частоты обращаемости зафиксированы у лиц 60 лет и старше (86,6%о); уровень показателя частоты обращаемости у этих лиц преобладает над аналогичным коэффициентом для трудоспособного населения (36,1%о) в 2,4 раза. В нозологической структуре причин обращения за экстренной догоспитальной помощью первое место занимали болезни органов кровообращения (31,6%), на втором месте - внешние причины заболеваемости и смертности (22,4%), на третьем - болезни нервной системы (7,8%).

6. Социологическое исследование позволило установить, что действующая система организации работы бригад интенсивной терапии нуждается в дальнейшем совершенствовании: это, прежде всего, - увеличение финансирования всей системы СМП, полная укомплектованность кадрами каждой из бригад, повышение уровня подготовки диспетчеров (фельдшеров), обновление оборудования реанимационных машин скорой медицинской помощи и самих машин, получение современных лекарственных средств.

7. Совершенствование системы организации работы службы скорой медицинской помощи, в том числе работы бригад интенсивной терапии, -должно носить постоянный и комплексный характер, обязательным элементом которого должен быть мониторинг обращаемости населения за СМП, прежде всего - за экстренной медицинской помощью на догоспитальном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Администрации МУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г.Астрахани рекомендуется:

1. Создать компьютерный банк данных на основании анализа работы бригад интенсивной терапии, что даст возможность осуществлять мониторинг обращаемости населения за экстренной догоспитальной медицинской помощью, являясь основой для управления этой службой и дальнейшим её усовершенствованием.

2. Планирование объёма работы бригад интенсивной терапии должно проводиться с учетом среднегодового количества обращений, учетом его возрастно-полового состава, сезона года, так как выявлена коррелятивная зависимость между этими показателями.

3. Для дальнейшего повышения эффективности деятельности бригад интенсивной терапии необходимо предоставить возможность врачам этих бригад прохождение курсов повышения квалификации по неотложной педиатрии, кардиологии и по состояниям, возникающим при тяжелых травмах.

4. Целесообразно сформировать специализированные гериатрические бригады при станциях скорой медицинской помощи, что позволит совершенствовать оказание медицинской помощи населению старших возрастных групп и уменьшит экономические затраты на их обслуживание бригадами интенсивной терапии.

5. Внедрить в работу бригад интенсивной терапии современные алгоритмы действий врача этих бригад при острой сердечно-сосудистой недостаточности или при травматическом шоке, что позволит уменьшить частоту смертельных исходов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болотникова Н.И., Сердюков А.Г., Болотников И.Ю. Анализ структуры и мотивы вызовов реанимационных бригад к детям 0-14 лет г.Астрахани // Здоровье и образование в XIX веке: научные труды IX Международного конгресса. М: РУДН, 2008. С.132-133.

2. Показатели работы МУЗ «ССМП» г.Астрахани за 2006-2007г. / Болотникова Н.И., Котельникова Е.В., Сердюков А.Г., Курьянова H.H.// Здоровье населения — основа процветания России: материалы III Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. Анапа: РГСУ, 2009.C.33-34.

3. Некоторые показатели эффективности лечебно-тактичной работы СМП / Болотникова Н.И., Болотников И.Ю., Сердюков А.Г., Курьянова H.H. // Современный мир, природа и человек. 2009. Т.1.№2.С.64.

4. Характеристика причин смерти, происшедшей в присутствии врачей СМП / Болотникова H.H., Сердюков А.Г., Курьянова H.H., Болотников И.Ю. // Городское здравоохранение. 2009. №3-4 (9-10), С.25-36.

5. Болотникова Н.И. Догоспитальная медицинская помощь, оказанная лицам в возрасте 25-29 лет г.Астрахани // Биологические системы: устойчивость, принципы и механизмы функционирования: материалы III Всероссийской науч.-практ.конф. с международным участием. Нижний Тагил: Гос. соц.-пед. акад., 2010.С.85-90.

6. Болотникова Н.И. Анализ обращений за догоспитальной экстренной медицинской помощью лицами 35-39 лет г.Астрахани // Наука и современность: Материалы III междунар. конф. Новосибирск: МГТУ, 2010-С.160-163.

7. Болотникова Н.И. Характеристика вызовов бригад интенсивной терапии СМП к больным сердечно-сосудистыми заболеваниями 45-59 лет // Здоровье населения - основа процветания России: материалы IV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. Анапа: РГСУ, 2010.С.36-37.

8. Болотникова Н.И. Динамика структуры обращений за неотложной медицинской помощью в зависимости ог возраста и пола больных с сердечнососудистой патологией // Экология: проблемы социально-экологической реабилитации территорий и устойчивого развития: труды Всероссийской науч.-практ. конф. Вологда: ВоГТУ, 2010. С.16-18.

9. Болотникова Н.И. Экстренная догоспитальная медицинская помощь, оказанная лицам в зрелом рабочем возрасте // Здоровье семьи - XXI век: материалы XIV Международной научной конференции. Пермь: Изд-во ОТ и ДО, 2010. С.77-79.

10. Болотникова Н.И. Анализ экстренной медицинской помощи, оказанной лицам в возрасте 40-44 лет // Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. трудов. СПб: НИИХ СПб ГУ, 2010. С.197-198.

11. Болотникова Н.И. Характеристика экстренной медицинской помощи, оказанной детям до года г.Астрахани // Актуальные проблемы охраны природы и окружающей природной среды и рационального природопользования: Материалы междунар. науч.-практ. конф. Чебоксары: Изд-во «Новое время», 2010. С.78-80.

12. Болотникова Н.И. Догоспитальная экстренная медицинская помощь, оказанная лицам в позднем зрелом рабочем возрасте // Астраханский медицинский журнал. 2010. №1 (приложение). С.234-235.

13. Болотникова Н.И. Медико-социальный анализ скорой медицинской помощи в условиях города с полумиллионным населением // Вестник Российского университета дружбы народов. 2009. №4. С.339-343.

14. Болотникова H.H., Болотников И.Ю. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий в районах Астраханской области // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2009. №4 (12). С.75-82.

15. Болотникова Н.И. Анализ оказания экстренной медицинской помощи детскому населению г.Астрахани // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2010. №3 (5). С.113-124.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

СМП - скорая медицинская помощь

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ДТП — дорожно-транспортные происшествия

ЭКГ- электрокардиограф

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

Болотникова Надежда Игоревна Состояние и пути оптимизации деятельности бригад интенсивной терапии скорой медицинской помощи в условиях юга России // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Санкт-Петербург, 2011, 18с.

Подписано в печать 14.09.11 г. Формат 60x84 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. 1.0 п.л. Тираж 30. Заказ

Отпечатано в цифровой типографии «Сан Принт» 197022, г.Санкт-Петербург, Каменноостровский пр., д. 54