Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация деятельности детского хирургического отделения многопрофильной больницы в условиях медицинского округа

На правах рукописи

Р Г Б ОД

сидоркина 1 1 ЯНВ 2007

людмила николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕТСКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО ОКРУГА

14. 00. 33. - «Общественное здоровье и здравоохранение» 14. 00. 35. - «Детская хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. Владимирского М.Ф.

Научные руководители:

- кандидат медицинских наук Тамазян Гаяне Вартановна

- доктор медицинских наук, профессор Машков Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

- доктор медицинских наук, профессор Бычков Владимир Александрович

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита состоится «_» «_» 200_г. в _

часов на заседании диссертационного Совета Д.208.072.06 в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан «_» «_» 200_г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских, наук, профессор

Е.И. Нестеренко.

общая характеристика работы

Актуальность исследования. Экономические трудности, переживаемые Россией, поставили вопрос о необходимости перехода здравоохранения от экстенсивной системы распределения ресурсов к интенсивным моделям. Законодательное введение территориального самоуправления оказало негативное влияние на систему здравоохранения Московской области. Финансовый кризис стал одной из причин принятия решения о переходе области к новой стратегии реформирования отрасли. В целях создания единой функционально-организационной структуры здравоохранения, эффективности оказания специализированной помощи и более полного удовлетворения потребностей населения в различных ее видах, Министерством здравоохранения Московской области было принято решение о создании медицинских округов. Создание округов значительно расширяет Доступность и возможности специализированной помощи. Не все города и районы области могут обеспечить в границах своих территорий предоставление многих видов специализированной помощи. На базе же объединенных ресурсов округа такая возможность открывается (Берташ С. А., Тамазян Г.В., Вайгант А.Р., 2000г.).

Особенно актуальна система округов для организации медицинской помощи детям с хирургической патологией. Оказание хирургической помощи детям не возможно без участия педиатра. Это тем более важно, потому, что около 60% детей в России при хирургических заболеваниях и травмах получают неотложную помощь в отделениях для взрослых больных. Данная тема актуальна не только для нашей страны. С докладом «Роль педиатра в работе хирурга» на 4 Европейском Конгрессе детских хирургов в 2001г. выступила группа детских хирургов из Австрии под руководством проф. М. Hollwarth. Физиологические особенности и патологические проявления заболеваний настолько различаются в каждом возрастном периоде детства, что к помощи педиатра в вопросах диагностики, ухода, питания, лекарственной терапии и т.д. достаточно часто обращаются детские хирурги. Наиболее близко соприкасаются интересы педиатра и хирурга в диагностике острых хирургических заболеваний. (Григович И.Н., 2002). В литературе отсутствуют ис-

следования по оказанию педиатрической лечебно-консультативной помощи детям с хирургическими заболеваниями в стационаре.

Все это свидетельствует о необходимости проведения комплексного исследования оказания хирургической помощи детям в хирургических отделениях медицинского округа.

Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение организационно-методических мероприятий, способствующих улучшению работы детской хирургической службы в условиях медицинских округов.

Задачи исследования:

1. Разработать программу социально-гигиенического исследования организации детской хирургической службы в медицинском округе.

2. Провести социально-гигиеническое исследование и анализ работы детского хирургического отделения Подольской городской клинической больницы, выполняющего роль окружного отделения. Дать оценку использования коечного фонда отделения.

3. Изучить фактический объем, уровень, структуру и потребность лсчебно-консультативной педиатрической помощи госпитализированным детям с хирургической патологией.

4. Исследовать и проанализировать потоки больных детей с хирургической патологией из муниципальных образований, входящих в медицинский округ № 2, их медико-статистические характеристики, структуру хирургической патологии.

> 5. Разработать и внедрить схему-модель окружного детского хирургического отделения, организационные и медицинские рекомендации по распределению больных детей по хирургическим отделениям медицинского округа.

Научная новизна исследования

• Впервые в современных условиях геструктуризации коечного фонда определены потоки детей с хиру}гической патологией, формируемые в медицинском округе.

• Разработана и предложена модель окружного детского хирургического отделения.

• Разработаны и предложены организационные и медицинские рекомендации по распределению больных детей по детским хирургическим койкам округа.

• Впервые на базах больниц медицинского округа №2 и детского хирургического отделения МОНИКИ представлена медико-социальная и клиническая характеристика больных детей с хирургической патологией (по возрастно-половым группам, потокам больных, структуре хирургических заболеваний).

• Впервые на базе Подольской городской клинической больницы детского хирургического отделения определен фактический объем и структура лечебно-консультативной педиатрической помощи госпитализированным детям с хирургическими заболеваниями в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний.,

Научно практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило рекомендовать модель окружного детского хирургического отделения в медицинских округах Московской области. Полученные результаты могут быть использованы в работе органов управлений здравоохранением, детских хирургических отделений Московской области.

На основании результатов исследования окружными детскими хирургами регулируются потоки больных детей в соответствии с хирургической патологией и возрастом по детским хирургическим отделениям медицинских округов.

В штаты окружного детского хирургического отделения многопрофильной больницы введена должность врача-педиатра.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Подольской городской клинической больницы и научно-исследовательского испытательного комплек-

са хирургии крови РАМН (2003, 2004, 2005), научно-практической конференции Ногинской центральной районной больницы (2005). Работа прошла апробацию на научно-практической конференции детской хирургической клиники и кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья МОНИКИ им. Владимирского В.Ф. 16 июня 2006 года.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основой совершенствования хирургической помощи детям в Московской области является формирование потоков больных в медицинских округах.

2. В основе рациональной реструктуризации коечного фонда лежит ресурсосберегающие технологии хирургической помощи. Выделение диагностических коек в окружных детских хирургических отделениях должно быть широко внедрено в практику медицинских округов.

3. Необходимость введения в штаты окружных детских хирургических отделений врача педиатра для оказания лечебно-консультативной помощи детям с хирургической патологией для повышения качества оказываемой медицинской помощи.

4. Разработанная в условиях эксперимента модель оптимизации организации оказания хирургической помощи детям посредством создания окружного детского хирургического отделения, которая является одной из основных возможностей улучшения здоровья детей, снижения осложнений и ошибок в диагностике хирургических заболеваний.

V Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах компьютерного текста и состоит из введения, пяти "глав, выводов, предложений, списка литературы, который содержит 238 источника, из них 204 отечественных и 34 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 10 рисунками, 23 таблицами. . . .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность настоящего исследования, даны цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость проведенного исследования и положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы, который дает анализ информации об организации детской хирургической службы в нашей стране. Обзор содержит сведения об изменении нозологии и характера заболеваний у детей в разные периоды времени, показывает роль педиатра в комплексном лечении детей с хирургической патологией. Анализ литературы показал, детская хирургия прошла большой последовательный путь развития в Российской медицине, накоплен большой практический и научный опыт детским хирургам, используются новейшие достижения диагностики и лечения пациентов с хирургической патологией. Проблемы оптимизации работы детской хирургической службы на региональном уровне в современных социально-экономических условиях изучены не достаточно.

Во второй главе представлена программа исследования, дана характеристика баз исследования. В работе использован комплекс социально-гигиенических методов исследования: исторический, статистический, выкопировки данных из учетно-отчетной документации, информационно-аналитический, сравнительный анализ, моделирование.

Программа исследования

Этапы Задачи Единица наблюдения Число наблюдений Метод исследования

1. Изучить и обобщить официальные документы иисточники литературы. Выявить основные проблемы развития детской хирургии в стране. Литературные источники 212 Исторический, аналитический

2. Проанализировать работу ДХО ПКГБ, пути госпитализации, показатели работы коечного фонда, оснащенности, кадрового обеспечения. Журналы движения. Годовые отчеты. Учетная документация. Данные планирования Управления здравоохранения г. Подольска, фонда ОМС. Показатели деятельности. 1468 случаев госпитализации Анализ отчетной документации. Математическая обработка данных.

3. Определить уровень, фактические объемы консультативной работы педиатра детского хирургического отделения за 2004 г. Группы детей нуждающиеся в консультативной помощи. 1 128 Выкопиров-ка данных из историй болезни пациентов, учетной документации. Статистическая обработка.

4. Изучить и провести анализ потоков больных детей, медико-статистические показатели, структуру хирургической патологии госпитализированных в отделения в 2004 г. Больные дети, находившиеся в ДХО МОНИКИ из мед.округа №2: ДХО ПКГБ хирургических отделениях г. Серпухова, г. Чехова 81 1 468 544 220 Статистическая обработка данных. Информационно-аналитический, сравнительный анализ.

5. Разработка схемы-модели окружного детского хирургического отделения Аналитическое моделирование. Логическое обобщение.

Исследование проводилось в 2003-2004годах на базе медицинского округа № 2 Московской области. Медицинский округ №2 объединяет 10 муниципальных образований. Базой исследования являлись хирургические отделения лечебных учреждений г.г. Подольска,

Серпухова, Чехова, где осуществлялось лечение, учет и регистрация детей с хирургической патологией. Основными источниками информации были формы статистической отчетности Министерства здравоохранения РФ, а также статистические отчетные и учетные формы первичной документации лечебно-профилактических учреждений (формы № 025/24, 16-у, 066/у, 14, 30, 003/4), годовые отчеты, официальные документы, данные планирования Управления здравоохранения и фонда ОМС г. Подольска. Изучение фактической госпитализации больных проводилось путем сплошного ретроспективного анализа всех случаев госпитализации детей в 2004 году в детские хирургические отделения МОНИКИ им. Владимирского М.Ф. и г. Подольска, на общехирургические койки хирургических отделений г. Серпухова, г. Чехова. Проводимое нами исследование путем сплошного и выборочного наблюдения сформировало несколько объектов исследования: дети, находившиеся на стационарном лечении в детском хирургическом отделении Подольской клинической городской больницы (1468 больных), в хирургических отделениях г. Серпухова (544 больных), г. Чехова (220) и детское хирургическое отделение МОНИКИ им. Владимирского М.Ф. (81), а также дети, нуждавшиеся в педиатрической консультативной помощи (1128). По первичным медицинским документам и годовым отчетам проанализированы пути поступления, структура хирургической патологии и медико-статистические характеристики больных детей. Характер настоящего исследования, проводившийся путем сплошного и выборочного статистического наблюдения. Для изучения объема консультативной педиатрической помощи оказываемой детям в детском хирургическом отделении в зависимости от возраста, хирургической патологии был применен выборочный метод исследования. Для построения модели окружного детского хирургического отделения был применен метод моделирования. Для обобщения полученного материала использован аналитический метод. .

В третьей главе - приведены результаты анализа деятельности детского хирургического отделения Подольской городской клинической больницы, организации, кадрового состава, материально-технической базы, проанализирована работа коечного фонда, темпы снижения простоя койки. Отделение имеет высокие результаты и интенсивность в использовании ресурсов, особенно по числу пролеченных больных, обороту койки и средней длительности пребывания. Ситуация с использованием коечного фонда стабильная и за последний трехлетний период выглядит следующим образом.

Таблица N3 1

Динамика показателей эффективности использования коечного фонда в детском хирургическом отделении

2002 год 2003 год 2004год

Факт План % вы-пол-нения Факт Плав % вы-иол-не-няя Факт План % вы-пол-нения

Пролеченные больные 1 622 1518 107 1 522 1310 116 1 468 1 310 113

Койко/дни 12 613 13207 96 10820 11445 95 10 788 11445 94

Работа койки в году 312 327 95,5 309,0 327 94,5 308,0 327 96

Средняя длительность пребывания 7,7 8,7 89 7,0 8,7 80 7,2 8,7 83

Оборот койки 40,5 35,7 113 45,0 37,4 120 42,0 37.4 112

Проведенное изучение показало, что простой коек имеет место, однако постоянно снижался с 4,2 в 2000г. до 1,3 в 2004г. на 69%. Материалы исследования показали, что Подольское детское хирургическое отделение может выполнять функцию окружного отделения.

Таблица № 2

Характеристика коечного фонда по его простою

Годы Ср. число дней занятости койки в году 'Обороткойки Простой койки

2000 231,0 32,1 4,2

2001 273,3 35,9 2,6

2002 312,0 40,5 1,3

2003 309,0 45,0 1,2

2004 308,0 " <42,0 1,3

Тема снижения простоя коек 69%

В главе проанализирована лечебно-консультативная работа педиатра, фактические объемы, потребность в консультациях в зависимости от возраста ребенка и хирургического заболевания. Из. 1468 детей госпитализированных в детское хирургическое отделение 1128 детей были консультированы педиатром, что составило 76,8 случая на 100 госпитализированных. В структуре заболеваний чаще консультации осуществлялись у детей, госпитализированных с болями в животе при подозрении на острый аппендицит (диски-незиях кишечника). Доля консультаций составила 39,2% от общего количества, на 100 госпитализированных больных осуществлялось 100,8 консультаций. Значительную долю в структуре консультаций составили дети с травмами 13,6% и гнойно-септическими заболева-. ниями 12,2%, соответственно на 100 госпитализированных 45,7 и 42,0. Наибольшее число консультаций выполнялось больным с абдоминальным синдромом при острых респираторных заболеваниях (137,8 на 100 больных) и абдоминальным синдромом при гастроду-оденитах, дискинезиях желчевыводящих путей, панкреатитах (120,0 на 100 госпитализированных), меньше — пациентам с грыжами (40,0 на 100 больных), орхитами, фимозами (32,9 на 100 больных).

Таблица № 3

Фактический объем педиатрической консультативной помощи госпитализированным детям с хирургической патологией

Нозологические формы и группы Всего Число педиатрических консультаций

Абс. Число Число консультаций на 100 госпитал. с соответствующим диагнозом. % к общей совокупности консультаций

1 2 3 4 5

Дискинезии кишечника . 367 370 100,8 32,8

Травмы 258 240 93,0 21,2

Гнойно-септические заболевания 178 106 59,6 9,4

Острый аппендицит 178 120 67,4 10,6

Грыжи 120 48 40,0 4.3

Фимозы, орхиты 94 31 32,9 3,0

Заболевания опорно-двигательной системы 92 40 43,5 3,6

ОРВИс Абдом. синдромом. 45 62 137,8 5.5

Гастриты, дискинезии желче-выводя-ших путей 35 35 100,0 3,1

Заболевания мочеполовой системы 31 31 100,0 2,7

Опухоли 23 11 47,8 0,9

Разное . 21 11 52,4 0,9

Серозные лимфадениты 17 17 100,0 1.5

Кишечная непроходимость 9 6 66,7 0,5

Итого: 1468 1128 76,8 100%

Анализ фактического объема консультативной помощи пациентам показал, что наибольший объем консультативной помощи оказывался пациентам на первом году жизни (181,0 на 100 больных) и от 1 годадоЗ лет(131,2 на 100 больных). В возрасте от 3 до 7 лет показатель составил 72,3 на 100 госпитализированных. Наименьший показатель составил 67,3 на 100 больных в возрасте от 7 до 14 лет.

Таблица м 4 Объем лечебно-консультативной помощи оказанный детям разных возрастов

Возраст Всего Число педиатрических консультаций Абс.число Число консультаций на 100 госпитализированных соответствующего возраста.

0-1 42 76 181,0

1-3 122 160 131,2

3-7 285 206 72,3

7-14 1019 686 67,3

Итого 1468 1128 451,8

Установлено, что при осложнениях и сопутствующих заболеваниях объем консультативной помощи больным увеличивался. Основными причинами необходимости проведения дополнительных повторных консультаций являлись наличие сопутствующих заболеваний, тяжесть состояния пациентов, осложнения.

Анализ показал, что сопутствующая патология чаще всего встречалась у больных детей с серозными лимфаденитами (82%), заболеваниями мочеполовой системы (73.5%), кишечной непроходимостью (66,7%). Достаточно высокий процент сопутствующей патологии наблюдался у детей с грыжами (52,5%), с фимозами, ор-хитами (59,6%), дискинезиями кишечника (40,3%). Реже всего сопутствующая патология зарегистрирована при заболеваниях желудочно-кишечного тракта — 4% и опухолях — 6%.

Проведенный анализ консультативной работы педиатра показывает, что педиатрическая помощь необходима в детском хирургическом отделении постоянно. Введение в штаты педиатра необ-

ходимая реальность в условиях интенсификации работы детского хирургического отделения.

Четвертая глава — посвящена исследованию формирования основных потоков пациентов с хирургической патологией в городах и районах медицинского округа № 2 Московской области. В течение длительного времени существует определенное тяготение населения по территориальной принадлежности к ближайшим лечебным медицинским учреждениям. Детское хирургическое отделение длительное время существовало, как районное и обеспечивало специализированной хирургической помощью г.Подольск, Подольский район и близ лежащие города (Климовск, Троицк, Щербинка). Всего были изучены данные 1 468 детей, находившихся в детском хирургическом отделении Подольской городской клинической больницы в 2004 году. Количество поступивших пациентов из г. Подольска доминирует и составляет 56% (822). Из Подольского района поступления больных детей составило 18% (264), из городов Троицк, Климовск, Щербинка - 22% (323)1 Иногородние пациенты поступали в 2% (30) случаев, проживающие в г. Москве - 2% (29).

Из общего числа больных детей, мальчики составили 59% и .41% - девочки. Некоторое преобладание мальчиков в структуре отмечается во всех возрастных группах. Очевидно, это связано с более высоким уровнем заболеваемости мальчиков по сравнению с девочками. В возрастной структуре госпитализированных детей отмечается преобладание детей школьного возраста от 7 до 15 лет, в процентном отношении их количество составляет 69,4% то общего числа больных всех возрастных групп. Относительно небольшую группу составили дети первого года жизни 3%.

Таблица 5

Распределение хирургической патологии по нозологическим формам и группам в разные возрастные периоды больных детей в 2004 году

ш Нозологические формы и группы. 0-1 год 1-3 лет-. з-7: лет 7-15 лет Всего % к общей совокупнсти

1. Дискинезии кишечника о - 11 66 290 367 25%

2. Травмы 9 36 43 170 258 17,5%

3. Гнойно-септические заболевания 18 24 24 112 178 12,1%

4. Острый аппен- ■ дицит 0 2 26 150 178 12,1%

5. Грыжи 9 19 38 54 120 8,1%

6. Фимозы, орхиты 4 12 28 50 94 6,4%

7. Заболевания опорно-двигательной системы 0 2 8 82 92 6,2%

8. ОРВИ абдоминальным синдромом. 0 4 15 26 45 3% .

9. Гастродуодени-ты, дискинезии жслчсвыводящих путей, панкреатиты 0 0 8 27 35 2,3%

10. Заболевания моче-половой системы 0 ,2 . 5 24 31 2,1%

11. Опухоли 0 4 5 14 23 ' 1,5%

12. Разное. 0 2 5 14 21 1,4%

13. Серозные лимфадениты 0 3 11 3 17 1,1%

14. Кишечная непроходимость 2 1 3 3 3 0,6%

Итого: 42 122 285 1019 1468 100%

Первое место в структуре заболеваний принадлежит диски-незиям кишечника (25%). Следующую группу составили больные, госпитализированные с травмами, укусам, ожогами, причем доля ожогов от всех травм составила—14%. Третья группа—это больные,

госпитализированные с острым аппендицитом и гнойно-септическими заболеваниями (абсцессами, фурункулами, остеомиелитами) -12,1%. Большую группу в структуре заболеваний составили дети с грыжами, орхитами, фимозами (8,1%, 6,4% соответственно). В отделение поступали также дети с острой респираторной инфекцией, протекающей с абдоминальным синдромом. Эта группа составила 3% от всей поступившей патологии. Самую незначительную группу составили дети с опухолями - 1,5%, серозными лимфаденитами — 1,1%, кишечной непроходимостью - 0,6%.

Исследование потоков больных, находившихся в хирургическом отделении Чеховской районной больницы показало, что из госпитализированных 220 детей с различной хирургической патологией все дети проживали в г. Чехове и Чеховском районе.

Основную группу составляют больные дети 7-15 лет, в процентном отношении их количество составляет 74,6% то общего числа больных всех возрастных групп. Количество мальчиков превышает количество девочек на 48%, преобладание мальчиков наблюдается во всех возрастных группах. Дети первого года жизни составили 0,5 %.

Таблица № б Распределение хирургической патологии по нозологическим формам и группам в разные возрастные периоды больных детей в 2004 году

ш Нозологические формы и группы. . 0-1 год 1-3 лет 3-7 лет 7-15 лет Всего % к общей совокупности

1. Дискинезии кишечника 0 3 18 58 79 36%

2. Острый аппендицит : 0 0 1 ; 28. 29 13,2%

3. Травмы, ожога 0 5 10 10 25 11,4%

4. Фимозы, орхиты 0 1 5 15 21 9,6%

5. Энтероколиты," дискинезии желчевыводопцих путей, панкреа- , ТИТЫ 0 0 2 17 19 8.6%

6. Гнойно-септические заболевания 0 2 2 11 15 6,8%

7. Грыжи 1 3 1 4 9 4%

8. Вросший ноготь 0 0 0 8 8 3,6%

9. Заболевания моче-выводящей системы 0 0 0 8 8 3,6%

10. Разное 0 0 2 5 7 3,2%

И. Всего 1 14 41 164 220 100%

Первое место в структуре заболеваний принадлежит дискине-зиями кишечника (36%). Следующую группу составили больные, госпитализированные с острым аппендицитом - 13.2%. Третья группа — это больные, госпитализированные с травмами и ожогами — 11,4%. Большую группу в структуре заболеваний составили дети с орхитами, фимозами 9,6%. Гнойно-септические заболевания занимают шестое место по рангу - 6,8%.

Детская хирургическая помощь в г. Серпухове оказывается в общехирургическом отделении районной больницы. В 2004 году в хирургическое отделение госпитализировано 544 ребенка с различной хирургической патологией.

Основную группу составляют больные дети 7-15 лет, в процентном отношении их количество составляет 60,6% то общего числа больных всех возрастных групп. Количество мальчиков превышает количество девочек на 25%. Небольшая группа детей первого года жизни составила 3,8 % от общего количества детей. '

Таблица N0 7

Распределение хирургической патологии по нозологическим формам и группам в разные возрастные периоды больных детей в 2004 году

Ш Нозологические формы и группы. 0-1 год 1-3 лет 3-7 лет 7-15 лет Всего % к общей совокупности

1. Дискинезии кишечника 2 10 64 211 287 52,7%

2. Острый аппендицит 0 0 15 43 58 10,6%

3. Гнойно-септические заболевания 7 7 14 19 47 8,6%

4. Травмы 4 18 8 13 43 8%

5. ОРВИ с абдоминальным синдромом. 0 3 12 11 26 4,8%

б. Грыжи 4 6 5 5 21 3,8%

7. Фимозы, орхиты •3 10 4 3 20 3,7%

8. Гастродуодени-ты, дискинезии желчевыводящих путей,панкреатиты 0 2 4 10 16 3%

9. Опухоли 0 5 4 7 16 3%

10. Кишечная непроходимость 0 0 0 5 5 0,9%

И. Разное. 0 2 1 2 . 5 0,9%

Итого: 20 63 131 330 544 100%

Проведенное изучение показало, что первое место в структуре заболеваний принадлежит дискинезиям кишечника (52,7%). Следующую группу составили больные госпитализированные с острым аппендицитом — 10,6%. Третья группа — это больные с гнойно-септическими заболевания - 8,6%. Четвертое место занимают дети госпитализированные с травмами и ожогами - 8%. 4,8% в структуре заболеваний составили дети с абдоминальном синдромом на фоне ОРВИ. Шестое место занимают грыжи - 3,8%. Дети с орхитами, фимозами в структуре заболеваний занимают седьмое место 3,7%. Заболевания гастродуоденальной и желчевыводящей системы составили 3%. Также 3% составили опухоли. Кишечная непроходимость занимает не значительное место в структуре заболеваний -0,9%.

В детское хирургическое отделение МОНИКИ поступают дети по направлениям детских хирургов из больниц Московской области. Контингент госпитализированных детей составляют нуждающиеся в сложных операциях, с осложнениями, врожденной патологией и др. В 2004 из медицинского округа № 2 поступил 81 больной, что составило 9,3 % от всех случаев госпитализации. Наибольшее количество детей поступило из г. Серпухова 41% (33). Поступления из г. Чехова составили 26% (21). Из г. Подольска поступило 22% (18). Меньше всего детей поступило из г. Климовска 7% (6) и г. Троицка

4% (3). .......

Из общего числа больных детей, мальчики составили 55,6% и 44,4% - девочки. Некоторое преобладание мальчиков в структуре отмечается в возрастных группах от 1 до 3 лет и от 3 до 7 лет. В возрастной группе первого года жизни и в возрасте от 7 до 15 лет преобладают девочки. В возрастной структуре госпитализированных детей отмечается равное количество детей первого года жизни и школьного возраста от 7 до 15 лет, в процентном отношении их количество составляет по 33,3% то общего числа больных всех возрастных групп. Дети в возрасте от 1 года до 3 лет составили 21%. Относительно меньшую группу 10% составили дети от 3 до 7 лет.

Таблица № 8 Распределение хирургической патологии по нозологическим формам и группам болезней в разные возрастные периоды больных детей в 2004 году

№ Нозологические формы и группы. 0-1 год 1-3 лет 3-7 лет 7-15 лет Всего % к общей совокупности

1. Врожденная патология 10 5 1 2 18 22,2%

2. Гнойно-септические заболевания 8 2 - 3 13 16% ,

3. Опухоли 2 2 1 7 12 14,8%

4. Долгою сигма, б-нь Гирпгарунга 2 2 - 4 8 10%

5. Варикоцеле, крипторхизм, фимозы 2 3 3 8 10%

6. Грыжи - 2 2 2 6 7,4%

7. Кишечная непроходимость 2 - - 3 .5 . 6.2%

8. Колит, холецистит, гастрит . 3 2 - - 5 6,2%

9. Деструктивная плевропневмония - 1 1 2 2,4%

10. Инородное тело - - 2 - 2 2,4%

11. Стеноз пищевода - - ■ - 2 2 2,4%

Всего 27 17 10 27 81 100%

Первое место в структуре распределения больных по заболеваниям принадлежит врожденной патологии в основном пилоросте-нозам, атрезиям ануса.и т.д. 22,2%. Следующую группу составили дети госпитализированные с гнойно-септическими заболеваниями, остеомиелитами, абсцессами - 16%. Третья группа - это больные, госпитализированные с опухолями- 14,8%. Дети с крипторхизмом, фимозами и болезнью Гиршпрунга разделили четвертое место в структуре хирургической патологии (10%). Шестую занимают больные с грыжами - 7,4%. Далее следуют больные с кишечной непроходимостью и с такими заболеваниями, как гастрит, калькулезный холецистит, колит 6,2%. По 2,4% заняли группы дети с плевропневмониями, стенозом пищевода и инородным телом.

Изученные условия оказания хирургической помощи детскому населению с хирургической патологией, анализ потоков больных детей, анализ хирургической патологии в медицинском округе №2, позволили подойти к модели организации оказания хирургической помощи детям в медицинском округе № 2..

В пятой главе обоснованы и представлены пути оптимизации работы детской хирургической службы в медицинском ок-

руге, модель детского хирургического отделения, новая схема движения потоков в медицинском округе № 2.. Основная отличительная черта при направлении потоков детей с хирургической патологией на госпитализацию до и после организации модели является исключение перевода детей из хирургических отделений г.г. Серпухова и Чехова непосредственно в МОНИКИ.

Рис. N9 1

Модель организации оказания медицинской помощи детям в медицинском округе № 2

До организации окружного детского хирургического отделения После организации

Госпитализация детей с различной патологией в хирургические отделения больниц г. Чехова, г. Серпухова Госпитализация детей в возрасте после 3-х лет с легкими заболеваниями 1

4 .

Перевод в детское хирургическое МОНИКИ 1 Окружное детское хирургическое отделение Плановая хирургическая патология; дети до Зх лет с любой патологией; урологическая, травматологическая патология, гнойно-септические заболевания независимо от возраста

1

МОНИКИ МОНИКИ

21

Госпитализация детей в детское окружное хирургическое отделение проводится в возрасте до 3 лет с любой хирургической патологией, независимо от возраста (урологической, травматологической патологией, гнойно-септическими заболеваниями). Экстренная хирургическая помощь должна оказываться на местах, а плановая проводиться в окружном отделении. В окружное детское хирургическое отделение Подольской городской клинической больницы направляются дети из всех муниципальных образований медицинского округа № 2. В окружном детском хирургическом отделении Подольской городской клинической больницы будет осуществляться лечение основного контингента детей с хирургическими заболеваниями. Дети со сложной и врожденной патологией, тяжелыми состояниями, осложнениями после хирургических вмешательств, нуждающиеся в высокотехнологичных операциях и обследовании, будут направляться в детское хирургическое отделение МОНИКИ. В хирургических отделениях г.г.Серпухов, Чехов будет оказываться хирургическая помощь детям старшего возраста при хирургических заболеваниях легкой и средне-тяжелой формы. Модель окружного детского хирургического отделения Подольской городской клинической больницы - эффективная форма организации оказания медицинской помощи в условиях медицинского округа, не гребующая дополнительных финансовых затрат. Созданная модель оптимизации организации оказания хирургической помощи детям посредством создания окружного детского хирургического отделения, является одной из основных возможностей улучшения здоровья детей, снижения осложнений и ошибок в диагностике хирургических заболеваний, а значит и снижение детской смертности.

Рис. № 2

Оптимизация деятельности детского хирургического отделения на базе Подольской городской клинической больницы и медицинском округе № 2

Урегулирование потоков больных детей по койкам в медицинском округе

Повышение эффективности работы койки

Использование новых методов оказания медицинской

помощи детям (АФО, плазмоферез, барокамера, УЗИ)

:1:

Повышение эффективности лечения, снижение количества осложнений, летальности

Выделение диагностических коек и введение в штаты врача педиатра

Снижение количества диагностических ошибок, улучшение

качества лечения детей с сопутствующей патологией

Новая организационная модель позволит интенсифицировать имеющиеся в медицинском округе ресурсы, а именно повысить работу коечного фонда, улучшить комфортное пребывание ребенка раннего возраста с мамой, обеспечит высокое качество лечения детей с хирургической патологией.

выводы

1. Разработанная программа социально-гигиенического исследования проблем развития детской хирургии в условиях реформирования стационарной помощи и реструктуризации коечного фонда, на примере медицинского округа №2 Московской области, позволила обосновать медико-организационные мероприятия по совершенствованию организации стационарной детской хирургической помощи.

2. Внедрение модели окружного детского хирургического отделения позволит оказать положительное влияние на показатели качества оказания медицинской помощи детям, интенсифицировать работу коечного фонда, обеспечит сокращение сроков госпитализации лечения, сократит летальность.

3. Оценка результатов совершенствования хирургической помощи детям отражена в работе детского хирургического отделения Подольской городской клинической больницы:

* эффективном использовании коечного фонда с постоянным снижением уровня простоя коек с колебаниями в 2000г. среднего числа дней занятости койки в году от 231 до 308, оборота койки в 2000г. от 32,2 до 42,0 в 2004г., улучшение плановых показателей с 72,2% в 2000г. до 94% в 2004г.

* максимально приближенных к стандарту качества материальной базы, оснащения, кадрового потенциала, объема медицинской помощи с использованием новых технологий хирургического лечения.

4. В структуре хирургических заболеваний у детей, госпитализированных в хирургические отделения медицинского округа, значительное место в структуре заболеваний занимают дискине-зии кишечника - 25%, 36%, 52,7%, т.е. состояния, не требующие оперативного вмешательства, а только необходимость динамического наблюдения, что значительно снижает показатели хирургической активности. В структуре хирургических заболеваний детского хирургического отделения МОНИКИ первое место принадлежит

больным с врожденной патологией 22,2%, второе место гнойно-септическим заболеваниям- 16,0%, третье место — опухолям —14,85.

5. Проведенный анализ консультативной работы показал, что педиатрическая помощь необходима в детском хирургическом отделении постоянно для лечения ребенка с любой хирургической патологией. Введение в штаты педиатра является рациональной тактикой при оказании стационарной помощи в современных экономических условиях. Это позволило с минимальными финансовыми затратами и времени оказывать своевременную педиатрическую помощь в детском хирургическом отделении, улучшить диагностику, лечение детей с сопутствующими заболеваниями, а значит уменьшить время пребывания на дорогостоящей койке, сохранить преемственность и взаимодействие педиатра и хирурга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная и экспериментально апробированная нами модель детского хирургического отделения по обеспечению и управлению оказания специализированной помощи детскому населению в условиях медицинских округов может быть использована органами и учреждениями здравоохранения.

2. Целесообразность упорядочения потоков больных детей на хирургические койки могут использовать в своей работе внештатные специалисты.

3. Новая организационная модель оптимизации деятельности детского хирургического отделения может быть использована главными врачами и заведующими отделений стационаров для улучшения качества лечения детей с хирургической патологией, улучшения показатели работы коечного фонда путем интенсификации использования имеющихся ресурсов.

4. Выделение диагностических коек, введение в штаты должность врача-педиатра соответственно объему фактической консультативной помощи может быть использовано главными врачами стационаров.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сидоркина JI.H., Машков А.Е. Проблемы диагностики острого аппендицита у детей. // Материалы научно-практической конференции - «Здравоохранению Богородского края 175 лет» - Ногинск, 2005 - С.49.

2. Сидоркина JI.H., Тамазян Г.В., Машков А.Е., Цуман В.Г., Щербина В.И.

О роли педиатра в работе детского хирургического отделения. // М. Проблемы управления здравоохранением - №5 -2006 г. - С. 36,37.

3. Сидоркина JI.H., Тамазян Г.В., Машков А.Е., Цуман В.Г., Щербина В.И.

К вопросу организации лечебно-консультативной помощи детям в детском хирургическом отделении. // М. Детская хирургия.

- № 6 —2006 г. — ОАО изд. «Медицина» - С. 43-44.

4. Тамазян Г.В., Сидоркина Л.Н., Машков А.Е.., Цуман В.Г., Щербина В.И.

Из истории развития и организации детской хирургической службы в России. // М. Детская хирургия. М„— 2006 - № 3 - ОАО изд. «Медицина» - С. 55-56.

5. Сидоркина Л.Н. Некоторые вопросы организации стационарной детской хирургической помощи в условиях муниципальных округов Московской области. // М. Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - № 6-2006 г. - С. 59-62.

6. Ромашкина Р.У., Сидоркина Л.Н., Гаврилов А.Е. Терапевтические проблемы в работе педиатра детского хирургического отделения. // Ежегодный сборник научных трудов Подольской центральной городской больницы и научно-исследовательского испытательного комплекса хирургии крови РАМН — г. Подольск, 2003

- С. 94-97.

Сдано в набор 30.11.06 г. Подписано в печать 20.12.06 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Тираж 100. Заказ 5640. Печ. л. 1,3.

Отпечатано в ГУЛ МО Подольская фабрика офсетной печати, г. Подольск, Ревпроспект, 80/42. Тел.: 715-97-22, 715-97-29.

Экономические трудности, переживаемые Россией, поставили вопрос о необходимости перехода здравоохранения от экстенсивной системы распределения ресурсов к интенсивным моделям.

Законодательное введение территориального и учрежденческого самоуправления оказало негативное влияние на систему здравоохранения Московской области. Непродуманная «муниципализация» отрасли привела к утрате административных и экономических рычагов управления на областном уровне, способствовала потере финансовых средств и диспропорции в развитии муниципального здравоохранения.

Система здравоохранения Московской области отражает общероссийские тенденции: экстенсивное развитие ресурсов здравоохранения, наличие диспропорции между уровнями оказания медицинской помощи, врачебными специальностями. Финансовый кризис стал одной из причин принятия решения о переходе области к новой стратегии реформирования отрасли. В целях создания единой функционально-организационной структуры здравоохранения, эффективности оказания специализированной помощи и более полного удовлетворения потребностей населения в различных ее видах, Министерством здравоохранения Московской области в 2001 году был подготовлен приказ о создании медицинских округов. Создание округов значительно расширяет доступность и возможности специализированной помощи. Не все города и районы области могут обеспечить в границах своих территорий предоставление многих видов специализированной помощи. На базе же объединенных ресурсов округа такая возможность открывается (Берташ С.А., Тамазян Г.В., Вайгант А.Р., 2000г.). Особенно актуальна система округов для организации медицинской помощи детям с хирургической патологией. Своевременность, адекватность, научный уровень может быть обеспечен не в каждом лечебном учреждении.

Благодаря округам, объединившим на своей территории муниципальные учреждения разных административных районов, появилась возможность более рационально использовать материальные и кадровые ресурсы, направляя их на совершенствование качества хирургической помощи детскому населению.

Охрана здоровья детей является политическим приоритетом всех развитых стран и провозглашается конвенцией ООН «О правах ребенка». Оказание хирургической помощи детям не возможно без участия педиатра. Эта тем более важно, потому, что около 60% детей в России при хирургических заболеваниях и травмах получают неотложную помощь в отделениях для взрослых больных. Специалисты, не имеющие опыта работы с детьми, испытывают затруднения в работе с этой группой пациентов. Своевременность оказания помощи детям с неотложными и плановыми хирургическими заболеваниями в подавляющем числе наблюдений (90%) зависит от педиатров. Физиологические особенности и патологические проявления заболеваний настолько различаются в каждом возрастном периоде детства, что даже хирурги, работающие в детских больницах, нуждаются в помощи педиатра в вопросах ухода, питания, лекарственной терапии и т.д.

Данная тема актуальна не только для нашей страны. С докладом «Роль педиатра в работе хирурга» на 4 Европейском Конгрессе детских руководством хирургов в мае 2001г. выступила группа детских хирургов из Австрии под проф. М. НоПлуагШ.

Наиболее близко соприкасаются интересы педиатра и хирурга в диагностике неотложных состояний, требующих оперативного вмешательства. Поступление детей в поздние сроки хирургических заболеваний в 72% случаев связано с диагностическими проблемами (Григович И.Н.,2002). Истинно острая хирургическая патология - не единственная диагностическая проблема для педиатров и хирургов.

Встречаются ситуации, когда у ребенка с соматическим или инфекционным заболеванием возникают осложнения, требующие хирургического вмешательства. В тесном сотрудничестве педиатра и хирурга нуждаются пациенты, имеющие сочетание инфекции с острой хирургической патологией. Совместная работа педиатра и хирурга связана с состояниями, требующими принятия неотложных мер, распознаванием плановой хирургической патологии, выявлением сопутствующей педиатрической патологии у детей с установленным диагнозом хирургического заболевания, которым предстоит оперативное вмешательство. Недиагносцированная патология жизненно важных органов и систем довольно часто приводит к тяжелым осложнениям, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

Второй большой раздел, в котором должны тесно сотрудничать педиатр и хирург - лечебный процесс. Помощь хирургу от педиатра необходима при назначении питания в дооперационный и послеоперационный периоды. Диетология детского возраста один из наиболее сложных разделов педиатрии. Очень важна помощь педиатра в рациональном питании. Помощь хирургу при назначении инфузионной терапии у тяжелых больных, в выборе препаратов и их дозировке при назначении лекарственной терапии, лечении сопутствующей патологии при подготовке больного ребенка к операции.

В литературе отсутствуют исследования по оказанию педиатрической лечебно-консультативной помощи детям с хирургическими заболеваниями в стационаре.

Все это свидетельствует о необходимости проведения комплексного исследования оказания хирургической помощи детям в хирургических отделениях медицинского округа.

Цель настоящего исследования: На основании изучения клинико-статистических показателей пациентов, госпитализированных в хирургические отделения медицинского округа, оценки качества и эффективности организации работы детского хирургического отделения обосновать, разработать и внедрить организационно-методических мероприятия по совершенствованию стационарной медицинской помощи детскому населению в условиях медицинских округов.

Задачи исследования:

1. Провести анализ официальной документации и данных литературы по изучаемому вопросу.

2. Разработать программу социально-гигиенического исследования организации детской хирургической службы в медицинском округе.

3. Оценить основные показатели стационарной хирургической помощи детям с различными заболеваниями. Дать анализ организационной структуры, основных направлений его деятельности, медицинского и кадрового обеспечения.

4. Провести исследование и дать оценку организации консультативной педиатрической помощи детям в детском хирургическом отделении Подольской городской клинической больницы по результатам экспертных оценок медицинских документов.

5. Дать характеристику больным детям по клинико-статистическим данным в условиях стационарного лечения.

6. Провести анализ структуры заболеваний госпитализированных детей в хирургические отделения медицинского округа.

7. Разработать мероприятия и обосновать медико-организационные подходы к совершенствованию хирургической помощи детскому населению.

8. Разработать и внедрить схему-модель окружного детского хирургического отделения.

В соответствии с поставленными задачами была использована комплексная методика исследования, включавшая следующие методы; исторический, монографического описания, статистический, экспертных оценок, сравнительного анализа, аналитический, метод моделирования.

Объектом исследования являлись лечебно-профилактические учреждения медицинского округа №2: детское хирургическое отделение Подольской клинической городской больницы, хирургические отделения районных больниц г.Серпухова и г.Чехова. а так же детское хирургическое отделение МОНИКИ и межмуниципальные потоки больных детей с хирургической патологией.

Научная новизна данного исследования определяется тем, что впервые:

1. В современных условиях реструктуризации коечного фонда определены потоки детей с хирургической патологией, формируемые в медицинском округе №2.

2. Разработана и предложена модель окружного детского хирургического отделения.

3. Разработаны и предложены организационные и медицинские рекомендации по распределению больных детей по хирургическим отделениям округа.

4. Впервые на базах больниц медицинского округа №2 и детского хирургического отделения МОНИКИ представлена медико -статистическая характеристика больных детей находящихся на стационарном лечении (по возрастно-половым группам, потокам госпитализации, структуре хирургических заболеваний).

5. Впервые на базе Подольской городской клинической больницы детского хирургического отделения определен фактический объем и структура лечебно-консультативной педиатрической помощи госпитализированным детям в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний.

Личный вклад.

Автором разработана программа социально-гигиенического исследования. Выполнен сбор научной информации путем выкопирования данных из первичной медицинской документации хирургических отделений медицинского округа. Осуществлен клинико-статистический анализ эффективности оказания консультативной помощи детям, госпитализированным в детское хирургическое отделение Подольской городской клинической больницы. Изучены и проанализированы половозрастные данные госпитализированных больных и структура заболеваний в зависимости от возраста (100% участие). Автором осуществлено обобщение и анализ результатов исследования (100% участие).

Научно практическая значимость работы и результаты исследования.

Проведенное исследование позволило рекомендовать модель окружного детского хирургического отделения в медицинских округах Московской области. Полученные результаты могут быть использованы в работе органов управления здравоохранением, детских хирургических отделений.

На основании результатов исследований установлено: необходимость разделения потоков больных детей в соответствии с хирургической патологией и возрастом по хирургическим отделениям медицинского округа, что гозволит интенсифицировать деятельность хирургических отделений и сопряженных с ними служб; целесообразность выделения в окружном детском хирургическом отделении диагностических коек для детей с подозрением на острое хирургическое заболевание; введение в штат окружного детского хирургического отделения многопрофильной больницы врача-педиатра будет способствовать улучшению диагностики сопутствующих заболеваний, преемственности лечения больных детей, улучшению результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основой совершенствования хирургической помощи детям в Московской области является формирование потоков больных в медицинских округах.

2. Необходимость введения в штат окружных детских хирургических отделений врача педиатра для оказания лечебно-консультативной помощи детям с хирургической патологией для повышения качества оказываемой медицинской помощи.

3. Разработанная в условиях эксперимента модель оптимизации организации оказания хирургической помощи детям посредством создания окружного детского хирургического отделения, является одной из основных возможностей улучшения здоровья детей, снижения осложнений и ошибок в диагностике хирургических заболеваний.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 6 работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 238 источников, из них 204 отечественных и 34 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 10 рисунками, 23 таблицами.

выводы.

1 .Современные тенденции развития здравоохранения в условиях муниципальных образований охватывают экономические, правовые, управленческие кадровые и организационные проблемы отрасли и широко отражены в научных исследованиях и описывают, как правило, системы здравоохранения на уровне крупных регионов. Однако, в научной литературе практически отсутствуют сведения о медико-организационных особенностях муниципальных систем оказания медицинской помощи в районах и мелких городах, территория которых включена в систему оказания медицинской помощи с центрами в крупном городе (медицинские округа). 2. Разработанная программа социально-гигиенического исследования детской хирургической службы в условиях реформирования стационарной помощи и реструктуризации коечного фонда, на примере медицинского округа №2 Московской области, позволила обосновать медико-организационные мероприятия по совершенствованию организации стационарной детской хирургической помощи.

3.Оценка результатов совершенствования хирургической помощи детям отражена в работе детского хирургического отделения Подольской городской клинической больницы: эффективном использовании коечного фонда с постоянным снижением уровня простоя коек с колебаниями в 2000г. среднего числа дней занятости койки в году от 231 до 308, оборота койки в 2000г. от 32,2 до 42,0 в 2004г., улучшение плановых показателей с 72,2% в 2000г. до 94% в 2004г. максимально приближенных к стандарту качества материальной базы, оснащения, кадрового потенциала, объема медицинской помощи с использованием новых технологий хирургического лечения.

4. Экспертная оценка организации, уровня, структуры и потребности лечебно-консультативной педиатрической помощи госпитализированным детям с хирургической патологией показал, что педиатрическая помощь необходима в детском хирургическом отделении постоянно для лечения ребенка с любым заболеванием. Уровень консультативной помощи составляет 76,8 случая на 100 госпитализированных детей с различной патологией. Введение в штаты педиатра является рациональной тактикой при оказании стационарной помощи в современных экономических условиях.

5. При госпитализации в детское хирургическое отделение 40,3% детей обращается в службу станции скорой медицинской помощи, 39,2% к детским хирургам поликлиник, 10,3% детей поступает самостоятельно. При этом порядок поступления в стационар зависит от заболевания, возраста пациента и направления учреждения.

6. Среди пациентов, находящихся на лечении в хирургических отделениях преобладают мальчики во всех возрастных группах. Наибольший удельный вес заболевших приходится на возрастную группу от 7 до 14 лет.

7. В структуре заболеваний у детей, госпитализированных в хирургические отделения медицинского округа, значительное место занимают дискинезии кишечника - 25%, 36%, 52,7%, т.е. состояния, не требующие оперативного вмешательства, а только необходимость динамического наблюдения, что значительно снижает показатели хирургической активности. В структуре хирургических заболеваний детского хирургического отделения МОНИКИ первое место принадлежит больным с врожденной патологией 22,2%, второе место гнойно-септическим заболеваниям- 16,0%, третье место - опухолям -14,8%.

8. Разработанная и внедренная новая модель управления детской стационарной хирургической помощью и модель окружного детского хирургического отделения позволит оказать положительное влияние на показатели качества оказания медицинской помощи детям, интенсифицировать работу коечного фонда, обеспечит сокращение сроков госпитализации лечения, сократит летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанная и экспериментально апробированная нами модель управления стационарной детской хирургической помощью и модель детского хирургического отделения по обеспечению оказания специализированной помощи детскому населению в условиях медицинских округов может быть использована органами и учреждениями здравоохранения.

2. Целесообразность упорядочения потоков больных детей в хирургические отделения могут использовать в своей работе внештатные специалисты.

3. Новая организационная модель оптимизации деятельности детского хирургического отделения может быть использована главными врачами и заведующими отделений стационаров для улучшения качества лечения детей с хирургической патологией, улучшения показатели работы коечного фонда путем интенсификации использования имеющихся ресурсов.

4. Выделение диагностических коек, введение в штаты должность врача-педиатра соответственно объему фактической консультативной помощи может быть использовано главными врачами стационаров.