Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование модели организации первич ной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне (на примере города Перми)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

0420145

КУЗЕНКО ПЕТР ИВАНОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОДЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА ПРИМЕРЕ ГОРОДА ПЕРМИ)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор ФЛЕК Виталий Олегович

Пермь - 2014

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ................................................................................................. 5

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ПОТРЕБНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В ЕЕ ОКАЗАНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 12

1.1. Состояние здоровья населения Российской Федерации, Пермского края и потребности населения в оказании неотложной медицинской помощи. 12

1.2. Нормативная и правовая база организации неотложной медицинской помощи в Российской Федерации и Пермском крае 19

1.3. Особенности и проблемы организации неотложной медицинской помощи на территориальном уровне 30

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 48 ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ (на примере города Перми) 2.1. Характеристика базы исследования крупного промышленного центра

- города Перми......................................................................................................................48

2.2. Методика исследования....................................................................................51

ГЛАВА 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ И ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В ЕЕ ОКАЗАНИИ (на примере города Перми) 58

3.1. Состояние здоровья населения города Перми и потребности населения в оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме 58

3.2. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном 64 уровне.

3.3. Характеристика контингента пациентов службы неотложной медицинской помощи 66

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СЛУЖБ НЕОТЛОЖНОЙ И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (на примере города Перми)................................................91

4.1. Показатели деятельности службы неотложной медицинской помощи

в амбулаторно-поликлинических учреждениях города Перми... 91

4.2. Оценка взаимодействия станции скорой медицинской помощи с поликлиническими учреждениями города Перми по организации оказания неотложной медицинской помощи населению............... 103

ГЛАВА 5. МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ В НЕОТЛОЖНОЙ ФОРМЕ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ..................116

5.1. Нормативно-правовая база организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме

на территориальном уровне..............................116

5.2. Концепция организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне..................121

5.3. Современная модель организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме

на территориальном уровне........................................................................128

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................... 140

ВЫВОДЫ............................................................................. 155

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................... 158

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................... 159

ПРИЛОЖЕНИЯ..................................................................... 184

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АСУ - автоматизированные системы управления

БСК - болезни системы кровообращения

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГКБ - городская клиническая больница

ГП - городская поликлиника

ГС СМП - городская станция скорой медицинской помощи

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МЗ и СР РФ - министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения НМП - неотложная медицинская помощь ОМС - обязательное медицинское страхование ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПГГ - программа государственных гарантий бесплатного оказания

гражданам медицинской помощи

ППД - пункт помощи на дому

ПНМП - пункт неотложной медицинской помощи

СМИ - средства массовой информации

СМП - скорая медицинская помощь

ССиНМП - служба скорой и неотложной медицинской помощи ФОМС - фонд обязательного медицинского страхования

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время в российском здравоохранении накопились проблемы, которые требуют оперативного решения. Прежде всего, это неудовлетворительное состояние ресурсов отрасли, что не позволяет не только эффективно их использовать, но и обеспечивать должный уровень качества и доступности медицинской помощи населению страны. Инфраструктура здравоохранения не соответствует реальной потребности населения в объемах и качестве медицинской помощи. Серьезными проблемами являются дефицит финансового обеспечения и несбалансированность территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи по ее видам и объемам. Наблюдаются территориальные диспропорции в материально-техническом, финансовом и кадровом обеспечении медицинской помощи, низкий уровень использования современных информационных технологий в здравоохранении, а также недостаточное развитие стандартизации и порядков предоставления медицинских услуг. Кроме того, имеются дефицит медицинского персонала и недостаточный уровень заработной платы работников здравоохранения.

Для решения проблем, стоящих перед системой российского здравоохранения, требуется осуществление ее перехода на современные медико-организационные модели оказания медицинской помощи, инновационное развитие, внедрение ресурсосберегающих технологий [45, 54, 69, 70,71,119, 133, 134].

Важной частью российского здравоохранения являются службы скорой и неотложной медицинской помощи. С 1 января 2008 года впервые с введением в Российской Федерации системы обязательного медицинского

страхования законом предусмотрена организация службы неотложной медицинской помощи, которую вправе оказывать муниципальные амбулаторно-поликлинические учреждения и другие медицинские организации или их соответствующие структурные подразделения. Органы власти муниципальных образований самостоятельно принимают решение об организации предоставления неотложной помощи, исходя из медико-экономической целесообразности. Неотложная медицинская помощь (НМП) предоставляется за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС [96,133].

Объем амбулаторной медицинской помощи в 2008-2010 годах не достигал норматива (9,500) и составлял от 9,126 до 9,314 посещений на 1 жителя в год. При этом объем скорой медицинской помощи превышал норматив (0,318 на 1 жителя), хотя и несколько сократился с 0,343 вызова на 1 жителя в 2008 году до 0,336 вызова на 1 жителя в 2010 году [133].

Модернизация здравоохранения предусматривает наряду с другими вопросами одновременное реформирование организации скорой и неотложной медицинской помощи. Опыт разделения скорой и неотложной медицинской помощи в 1988 году в стране показал, что это дает определенный медико-социальный и экономический эффект (Б.Г.Апанасенко, И.Г.Кирилюк, А.Н.Нагнибеда, Ю.И. Блинков, 1992). Организация службы оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме позволит увеличить объемы амбулаторной медицинской помощи и значительно сократить объемы наиболее затратной скорой медицинской помощи.

В 2010 году в Российской Федерации впервые проведен анализ объема и финансового обеспечения службы неотложной медицинской помощи, созданной в структуре медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения в целях повышения эффективности оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при острых заболеваниях и

обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства. Следует отметить, что в 2010 году служба неотложной медицинской помощи отсутствовала в 55 субъектах Российской Федерации [133]. Поэтому норматив, рекомендованный Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по объему неотложной медицинской помощи на 2010 год (0,96 посещений на одного жителя) оказался недостаточно обоснованным. Кроме того, в Программах государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи на 2011-2012 годы нормативов объема и финансовых затрат при оказании первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях не было [97,98,99].

По данным Министерства регионального развития Российской Федерации, в 2010 году в среднем по Российской Федерации показатель удовлетворенности населения медицинской помощью составил только 34,0% от числа опрошенных [133].

В связи с этим проведено комплексное медико-статистическое исследование по изучению организации службы оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в крупном промышленном центре городе Перми.

Цель исследования - концептуально обосновать и на основе современных подходов разработать модель организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне (на примере города Перми).

Задачи исследования:

1. Дать оценку состояния здоровья населения г. Перми и провести анализ показателей деятельности службы неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Перми.

2. Дать медико-социальную характеристику контингента пациентов службы неотложной медицинской помощи в амбулаторных условиях.

3. Обосновать потребности населения в первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме и разработать нормативную базу по объемным показателям.

4. Дать научное обоснование затрат на неотложную медицинскую помощь на уровне субъекта Российской федерации.

5. Разработать современную модель организации неотложной медицинской помощи на территориальном уровне с целью повышения ее качества и доступности.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- на основе комплексного подхода проведен сравнительный анализ показателей деятельности службы скорой и неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Перми;

- обоснованы потребности населения в первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме;

- разработаны нормативы объема неотложной медицинской помощи на одного жителя в год и обоснованы их финансовые затраты;

- дано научное обоснование затрат на неотложную медицинскую помощь в

субъекте Российской федерации (Пермский край) в 2013-2015 годах;

- разработана практическая модель организации первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне.

Практическая значимость исследования

Основные материалы диссертации могут быть использованы при

составлении Программы государственных гарантий бесплатного оказания

гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2013 год и на

плановый период 2014 и 2015 годов. Полученные результаты исследования целесообразно использовать территориальными органами управления здравоохранением города Перми для апробации нормативной и правовой базы модернизации организации службы неотложной медицинской помощи на территориальном уровне. Результаты исследования могут найти применение в практической деятельности ФОМС города Перми, страховых медицинских организаций, амбулаторно-поликлинических учреждений, службы скорой медицинской помощи, например, для создания регистра учета пациентов в электронной базе данных, подготовки порядка и стандартов оказания неотложной медицинской помощи и т.д. Разработанная концепция и модель организации неотложной медицинской помощи на территориальном уровне может быть использована в городах различных субъектов Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальная характеристика пациентов службы неотложной медпомощи в г. Перми указывает о высокой потребности населения в оказании и совершенствовании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме.

2. Разработанная модель организации оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме позволяет повысить ее доступность населению и обеспечивает снижение нагрузки на дорогостоящую скорую медицинскую помощь.

3. Перераспределение финансовых ресурсов будет способствовать дальнейшему развитию первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме.

Личный вклад автора в выполнение исследования

Подготовлена программа исследования и разработан алгоритм ее выполнения. Определены объемы исследований, размер выборки, обозначены методы статистической обработки данных. Проведена статистическая обработка и анализ официальной статистической отчетной документации и данных, полученных в результате реализации авторской программы исследований. Выполнены расчеты потребности населения в неотложной помощи, проработана нормативно-правовая база ее внедрения. Разработана модель организации первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации частично использованы при составлении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов. Полученные результаты исследования использованы управлением здравоохранения города Перми для разработки нормативной и правовой базы модернизации организации службы оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме на территориальном уровне. Методические разработки внедрены в работу территориального ФОМС, страховых медицинских организаций, амбулаторно-поликлинических учреждений, службы скорой медицинской помощи для создания регистра учета пациентов, подготовки порядка и стандартов оказания неотложной медицинской помощи. Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов, интернов на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и клинических кафедрах ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на коллегии управления здравоохранения администрации города Перми 18.05.2012 г., Научной сессии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России 2012 года, коллегии Министерства здравоохранения Пермского края.

Публикации

По теме исследования опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, издана 1 монография.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на русском языке, объемом 198 стр. машинописного текста и состоит из: введения; пяти глав; заключения; выводов; практических рекомендаций; приложений; списка литературы, включающего 215 источников, в том числе 162 отечественных и 53 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 37 рисунками.

ГЛАВА 1

ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ПОТРЕБНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В ЕЕ

ОКАЗАНИИ (Обзор литературы)

1.1. Состояние здоровья населения Российской Федерации, Пермского края и потребности населения в оказании неотложной медицинской помощи

В настоящее время состояние здоровья населения России, является неблагоприятным. Это утверждение отражают показатели здоровья населения: медико-демографические, заболеваемости, инвалидности, смертности, физического развития [1, 26, 131,31,46,69,70,71,88,160]. В связи с этим, в России несомненна актуальность развития и совершенствования службы неотложной медицинской помощи, так как потребности населения в ее оказании неуклонно растут [32, 34, 38, 44, 47, 60, 64, 72, 89, 90, 91, 156, 159, 158, 157, 213].

Пермский край занимает пятое место (из четырнадцати) в Приволжском федеральном округе по численности населения, которая составляет 2 млн. 634 тыс. человек (2011 год) [22]. Демографическая ситуация в Пермском крае достаточно типична, наблюдается отрицательный естественный прирост населения: -1,2 на 1000 населения в 2010 году [22].

Среди медико-демографических показателей основанием для повыше�