Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация организации оказания скорой медицинской помощи городскому населению

На правах рукописи

9

БОЕВ

ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

14 00 33 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003164988

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения факультета последипломной подготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор

Перепелкина Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Артюхов Александр Степанович

Доктор медицинских наук, профессор Шестаков Григорий Сергеевич

Ведущая организация Государственное учреждение «Национальный

научно-исследовательский институт

общественного здоровья РАМН»

Защита состоится в часов на заседании диссертационного Совета Д 208 122 01 при Федеральном

государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан «££ » г

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Кузьмишин Л.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы

В настоящее время в Российской Федерации осуществляется модернизация национальной системы здравоохранения, одним из приоритетных направлений которой является реформирование службы скорой медицинской помощи (О П Щепин, 2005, В И Стародубов, 2006, Р А Хапьфин с соавт, 2006)

В Программе повышения структурной эффективности здравоохранения (2004 г) особое место отводится рациональному планированию сети скорой медицинской помощи (СМП), освобождению этой службы от несвойственных ей функций и повышению эффективности использования ее ресурсов

За последние десять лет в Российской Федерации число вызовов СМП увеличилось на 30%, а доля больных, госпитализированных в экстренном порядке, возросла в 3 раза По данным некоторых авторов, почти в 60% случаев служба СМП выполняет несвойственные ей функции, подменяя первичную медико-санитарную службу по оказанию неотложной медицинской помощи населению и транспортировке больных (И А Красильников, 2003, А А Бойков, 2006) Это привело к тому, что сложившаяся в стране организация СМП не обеспечивает необходимую эффективность службы, которая является к тому же высоко затратной

С 2006 г в России начаты масштабных преобразований в сфере здравоохранения Важнейшим направлением Приоритетного национального проекта «Здоровье» явилось совершенствование первичной медицинской помощи населению В рамках этого проекта служба СМП оснащается новым автотранспортом, кроме того, осуществлено повышение заработной платы врачам, фельдшерам и медицинским сестрам СМП

В структуре вызовов СМП преобладают внезапные заболевания (в первую очередь, сердечно-сосудистые и неврологические), несчастные случаи, травмы и отравления Именно они являются основными причинами заболеваемости, инвалидности и смертности, поэтому совершенно ясно, что эффективная работа службы СМП играет важнейшую роль в улучшении показателей здоровья населения (Г С Шестаков, 2005, А Л Верткин, 2007)

За последние годы в Оренбургской области уровень обращаемости населения за оказанием СМП хотя и имел тенденцию к снижению, но оставался высоким 2002 г - 431,1 на 1000 человек, 2003 г - 408,9 на 1000, 2004 г - 405,2

на 1000, 2005 г - 397,7 на 1000, 2006 г - 391,5 на 1000 В целом по Российской Федерации в 2006 году аналогичный показатель был в 1,4 раза ниже и составлял 342,0 вызова на 1000 населения В соответствии с «Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год» норматив объема СМП равен 318 вызовам на 1000 Таким образом, в стране повсеместно превышается норматив объема столь дорогостоящего вида медицинской помощи

Многие отечественные исследователи высказывают мнение о том, что служба СМП нуждается в реформировании (Л А Мыльникова, 2003, А А Калининская, 2005, А И Нихоношин, 2006) Поэтому необходимо проводить углубленный анализ деятельности службы СМП на региональном уровне с оценкой эффективности и разработкой научно обоснованных мероприятий, направленных на ее совершенствование

Все вышеизложенное доказывает своевременность и актуальность настоящего исследования

Диссертация выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - научно обосновать пути

совершенствования организации скорой медицинской помощи догоспитального этапа городскому населению

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Осуществить анализ деятельности ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» за пятилетний период

2 Оценить кадровый потенциал ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» за период с 2002 по 2006 гг

3 Изучить трудовую мотивацию медицинских работников ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга»

4 Установить социальный портрет пациентов и их удовлетворенность оказанием скорой медицинской помощи в г Оренбурге

5 Научно обосновать пути совершенствования организации скорой медицинской помощи догоспитального этапа в условиях крупного города.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная новизна диссертации заключается в том, что впервые представлены результаты углубленного анализа показателей деятельности ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» за пятилетний период, которые сопоставлены с аналогичными показателями в целом по Оренбургской области и Российской Федерации

Впервые дана оценка кадровому составу медицинских работников ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга», изучена их трудовая мотивация, а также удовлетворенность работой в этом учреждении здравоохранения

Впервые установлен социальный портрет жителей г Оренбурга, обратившихся за скорой медицинской помощью, и изучена их удовлетворенность оказанной медицинской помощью на догоспитальном этапе

Научно обоснована целесообразность разобщения скорой и неотложной медицинской помощи На основе полученных сведений разработаны пути совершенствования организации скорой медицинской помощи догоспитального этапа в условиях крупного города

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная и апробированная в ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» методика изучения трудовой мотивации может быть широко внедрена в других учреждениях здравоохранения для успешного управления и формирования эффективной кадровой политики

В настоящем исследовании для определения удовлетворенности пациентов оказанием скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе была разработана методика социологического исследования (анкетирования), позволившая осуществлять мониторинг качества оказания скорой медицинской помощи с позиции пациентов.

На основании результатов исследования были определены реальные возможности по совершенствованию организации скорой медицинской помощи догоспитального этапа в крупном городе Научно обоснованный и апробированный в городе Оренбурге опыт разделения скорой и неотложной медицинской помощи может быть использован в других крупных городах

Разработанные предложения по оптимизации организации скорой медицинской помощи населению крупного города представляют собой конкретные рекомендации, обеспечивающие эффективность столь высокозатратного вида медицинской помощи

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования были использованы при подготовке «Положения о взаимодействии ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» и ММУЗ «Муниципальная детская городская клиническая больница г Оренбурга», обеспечившего разделение скорой и неотложной медицинской помощи городскому детскому населению

Разработанная методика анкетирования пациентов по изучению их удовлетворенности качеством скорой медицинской помощи используется в работе станций скорой медицинской помощи других городов Оренбургской области (г Орск, г Новотроицк, г Медногорск, г Бузулук, г Бугуруслан)

Методика изучения трудовой мотивации апробирована на станциях скорой медицинской помощи в городах Орске, Новотроицке, Медногорске, Бузулуке, и Бугуруслане

Результаты научного поиска включены в лекционный курс и практические занятия на кафедре общественного здоровья и здравоохранения факультета последипломнои подготовки специалистов ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

На основании данных исследования подготовлено учебное пособие «Организация скорой и неотложной медицинской помощи населению», которое рекомендовано Учебно-медицинским объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Результаты комплексной оценки деятельности городской станции скорой медицинской помощи показали превышение норматива объема этого вида помощи, высокую долю необоснованных вызовов, большой процент оказания неотложной медицинской помощи населению

2 Разделение скорой и неотложной медицинской помощи позволит более эффективно использовать материальные, кадровые и экономические ресурсы службы скорой медицинской помощи

3 В результате социологического исследования (анкетирования пациентов) отмечен высокий уровень их удовлетворенности оказанием скорой медицинской помощи в городе Оренбурге

4 Оценка трудовой мотивации и ее повышение являются важнейшими задачами кадрового менеджмента в учреждениях здравоохранения

5 Основными направлениями совершенствования организации службы скорой медицинской помощи должны стать разделение скорой и неотложной медицинской помощи, улучшение преемственности в работе амбулаторно-поликлинических учреждений и станций скорой медицинской помощи, использование отраслевых стандартов оказания скорой медицинской помощи, внедрение индикаторов оценки эффективности работы этой службы

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные результаты диссертации были доложены на

Международных научно-практических конференциях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, апрель 2006, 2007 гг),

Межрегиональных научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, ноябрь 2005, 2006 гг ),

- II Областной научно-практической конференции «Современное состояние службы скорой медицинской помощи в Оренбургской области Итоги реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» (Оренбург, май 2007 г)

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 статьи -в научных журналах («Казанский медицинский журнал», «Проблемы управления здравоохранением»), которые включены в перечень ведущих рецензируемых журналов, утвержденный ВАК РФ

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием организации исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 127 отечественных и 28 зарубежных источников, и приложения

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и иллюстрирована 16 таблицами, 15 рисунками и 4 схемами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе диссертации представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, в которой рассматривается современное состояние организации службы СМП в Российской Федерации В обзоре литературы представлены исторические этапы зарождения и становления службы СМП в стране, нормативно-правовое обеспечение деятельности СМП, основные показатели работы СМП Большинство исследователей считают, что служба СМП страны нуждается в реформировании, которое будет способствовать эффективному использованию ее ресурсов и повышению результативности оказания СМП населению.

Во второй главе диссертации представлена организация, материалы и методы исследования

Базой исследования стала ММУЗ «Станция скорой медицинскои помощи г Оренбурга», которая предоставляет скорую медицинскую помощь всему городскому населению

Единицей наблюдения явился городской житель (ребенок, взрослый), которому оказывалась СМП, а также медицинский сотрудник (врач, фельдшер, медицинская сестра), работающий в ММУЗ «ССМП г Оренбурга»

Объектом настоящей диссертации стало население Оренбурга и медицинские сотрудники ММУЗ «ССМП г Оренбурга» Периодом исследования были 2002 - 2006 годы

Программа диссертации, отражающая цель, задачи, методы, объект исследования и источники информации, представлена в схеме 1 Для решения первой задачи диссертации потребовалось выполнить анализ основных количественных и качественных показателей деятельности ММУЗ «ССМП г Оренбурга» за пятилетний период Были применены методы выкопировка сведений из медицинской учетной и отчетной документации этого учреждения здравоохранения, составление динамических рядов, их математическая обработка, системный анализ полученных данных, сравнительный анализ со средне областными, а также средне российскими аналогичными показателями

I

I

I

о

^ 1

? 3 ^" - 5

«•«.В

^О о

, п 2* л

2 3

гр- а

§ ° 1

Е Я §

§ С5 «

Ив'

о г

к ю

ы X Я

К й а

3 н

" я °

й 5 я

о ч-а

■3 О о

1 г

<Т> Й

о Л п. Э "О »

•е-

5е

й к Й 8 & 5

; е £ з =

5

» о-

5пз

Осуществить анализ деятельности ММУЗ

«Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» за

ПЯТИПРТНИЙ ПРПИПЛ

Оценить кадровый потенциал ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» за период 2002 - 2006 гг

Изучить трудовую мотивацию медицинских работников ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга»

Установить социальный портрет пациентов и их удовлетворенность оказанием скорой медицинской помощи

Научно обосновать пути совершенствования организации скорой медицинской помощи догоспитального этапа в условиях крупного города

Статистическая достоверность различий основных показателей деятельности службы СМП рассчитывалась с помощью критерия Стьюдента (1) Получаемый критерий (1 расч ) сопоставлялся с табличным значением (1 табл ), и определялся порог достоверности различия этих показателей Приемлемой считалась уверенность, равная 95%, что достигалось при значении I расч > 1,96

Источниками информации для выполнения анализа деятельности ССМП служили следующие учетные медицинские документы - журнал регистрации вызовов СМП (109/у), журнал регистрации амбулаторных больных (074/у), карта" вызова СМП (110/у), сопроводительный лист СМП (114/у), дневник работы ССМП (115/у) Кроме того, была осуществлена выкопировка данных из официальных форм годовой отчетной медицинской документации «Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» (ф №40) и «Отчет по кадрам» (ф №17)

С целью выполнения второй задачи диссертации по оценке кадрового потенциала ММУЗ «ССМП г Оренбурга» был осуществлен расчет следующих показателей обеспеченность населения врачебными и фельдшерскими бригадами СМП, укомплектованность врачами, фельдшерами и медицинскими сестрами, коэффициент их совмещения, возрасгно-половая структура медицинского персонала, общий медицинский стаж и стаж работы на ССМП, уровень квалификации медицинских работников, наличие сертификатов специалистов у медицинского персонала

С целью изучения трудовой мотивации медицинских работников и их удовлетворенности организаций работы на ССМП проведено социологическое исследование. При составлении анкеты учитывались рекомендации академика РАМН А В Решетникова (2003 г )

Анкетирование позволило установить социальный портрет медицинских работников, основные мотивы их труда, факторы, способствующие удержанию на работе, факторы, мешающие достижению нужного результата

Для проведения анкетирования была сформирована выборочная совокупность из врачей, фельдшеров и медицинских сестер, имеющих постоянное место работы на ССМП Репрезентативность выборки (достаточность объема выборочной совокупности для обеспечения статистической достоверности основных результатов исследования) определялась на основе общепринятых формул определения числа наблюдений (А М Мерков, Л Е Поляков, 1974 г)

Расчет общего объема исследования (п) был проведен с учетом всей численности медицинского персонала больницы (генеральная совокупность -

10

N) при выборочной доле Р = 0,5, при t - критерий Стьюдента (вероятность установления достоверного интервала для Р) равном 3, и фиксированной величине абсолютной погрешности, составляющей 2, по формуле

t2 х Pq х N

N >-

2 xN + t2 х Pq

где q - доля объектов, не владеющих необходимым признаком

С помощью метода случайной выборки на ССМП осуществлено анонимное анкетирование 138 врачей, 214 фельдшеров и 15 медицинских сестер, т е всего 367 медицинских работников

Выполнение четвертой задачи диссертации потребовало разработать специальную анкету для городских жителей, которые обращались за оказанием СМП на догоспитальном этапе Анкета содержала четыре часуи паспортные данные о пациенте и причине обращения за СМП, удовлетворенность организацией работы службы СМГ1 (причины трудностей вызова бригады, время ожидания бригады и др ), удовлетворенность качеством оказания СМП (удовлетворенность диагностикой, объемом лечебных мероприятий, соблюдением санитарно-i игиенических условий, объемом информации, получаемой от врача, результатом оказанной помощи и др ), удовлетворенность деонтологическим аспектом работы бригад СМП (наличие конфликтов с персоналом, корректность поведения с больным и его родственниками, и др )

Репрезентативность выборки рассчитывалась с помощью вышеописанной формулы А М Меркова, JIE Полякова (1974 г) Выполнено единовременное выборочное анкетирование 386 взрослых, обратившихся за оказанием СМП на догоспитальном этапе

С учетом полученных данных были разработаны пути совершенствования организации СМП догоспитального этапа в условиях крупного города Научно обосновано разделение скорой и неотложной медицинской помощи

При проведении статистической обработки материала настоящего исследования был использован персональный компьютер на базе процессора Intel Pentium IY с прикладным пакетом программ «Word», «Excel» и «Statistica 5 0», что позволило вычислять относительные величины (интенсивные и экстенсивные показатели), средние величины, статистическую достоверность различий (критерий Стьюдента), репрезентативность выборки и другие

В третьей главе диссертации представлены результаты анализа деятельности ММУЗ «ССМП г. Оренбурга».

В Оренбурге создана и функционирует трехуровневая система оказания СМП, которая объединяет: 1-ый уровень — фельдшерские бригады, 2-ой уровень - врачебные (общепрофильные, включая педиатрические) бригады, 3-ий уровень - специализированные (реанимационные, неврологические, и психиатрические) бригады. В 2006 г. распределение вызовов между бригадами СМП было следующим: 1 уровень - 16,0%; 2 уровень - 74,5%; 3 уровень -9,5%.

Установлено, что за пятилетний период число лиц, которым была оказана СМП догоспитального этапа в г. Оренбурге, уменьшалось на 43 029 чел., если в 2002 г. было обслужено 265 065 чел., то в 2006 г. - только 222 036 чел. Таким образом, их ежегодная убыль колебалась от 0,4 до 8,6%. Преобладающими были случаи предоставления СМП при выездах, доля которых колебалась от 97,7 до 98,0%, в разные годы.

Уровень обращаемости населения города Оренбурга за СМП в течение последний пяти лет хотя и имел тенденцию к снижению, но оставался высоким, что видно на рис.1. Норматив объема оказания СМП в РФ соответствует 318 обращениям на 1000 населения. При этом в 2006 году аналогичный показатель в целом по России также превышал норматив и составлял 342 на 1000.

2002 2003 2004 2005 2006

Рис. 1. Уровень обращаемости населения города Оренбурга за оказанием скорой медицинской помощи (на 1000)

При изучении обращений детского населения за оказанием СМИ отмечено, что этот показатель в Оренбурге был следующим: 2002 г. - 314,4 обращения на 1000 детей в возрасте 0 - 17 лет, 2003 г. - 365,9 на 1000, 2004 г. -333,2 на 1000, 2005 г. - 367,2 на 1000, 2006 г. - 384,4 на 1000. За пятилетний период зарегистрирован рост этого показателя на 18,3%. Обращено внимание на резкое увеличение обращаемости детей за оказанием СМП в 2005 году, когда только за один прошедший год она увеличилась на 10%.

Обусловленность высоких показателей обращаемости населения за СМП связана с тем, что этот вид медицинской помощи в г. Оренбурге остается доступным и бесплатным. Социально-экономический кризис в стране способствовал ухудшению уровня жизни большей части россиян, снижению их покупательной способности при росте цен на лекарственные препараты. В городе отмечается увеличение общей и первичной заболеваемости населения, в том числе по причине травм, отравлений и несчастных случаев. Кроме того, сохраняется высокий уровень хронической патологии. При этом до настоящего времени не удается ограничить роль службы СМП исключительно случаями, требующими оказания экстренной медицинской помощи, еще и потому, что большинство городских амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) не готовы оказывать неотложную медицинскую помощь прикрепленному населению.

И Внезапные заболевания и состояния

Ш Несчастные случаи

□ Перевозка

пациентов в ЛПУ

В Обострения хронических заболеваний

19,0%

Рис. 2. Структура обращений населения города Оренбурга за оказанием скорой медицинской помощи (2006 г.)

За последние годы структура обращений на ССМП существенно не менялась и характеризовалась преобладанием обращений по причине внезапных заболеваний и состояний, доля которых в 2006 году составляла

56,4% На втором месте были несчастные случаи (12,9%), на третьем месте -перевозка больных в ЛПУ (11,7%) Отмечался рост обращений по поводу обострения хронических заболеваний (19,0%) Это доказывает, что АПУ не в полной мере осуществляют лечение и диспансеризацию пациентов, страдающих хроническими заболеваниями

Ежегодно в структуре обращений населения города Оренбурга за оказанием СМП доминировали болезни системы кровообращения, доля которых превышала 1/3 среди вызовов, вызванных внезапными состояниями и заболеваниями При этом около половины всех случаев обращений по поводу болезней органов кровообращения были обусловлены гипертонической болезнью, как правило, гипертоническим кризом

Рассчитан процент госпитализированных лиц, которые были доставлены бригадами СМП в ЛПУ Отмечено, что в Оренбурге за последние годы этот показатель увеличился Если в 2004 г доля госпитализированных лиц от всех доставленных в ЛПУ составила только 49,0%, то в 2005 г она равнялась 52,0%, а в 2006 г достигла 60,2%

В ММУЗ «ССМП г Оренбурга» в течение последних пяти лет доля безрезультатных вызовов СМП была не высокой и имела тенденцию к уменьшению Так в 2002 году удельный вес безрезультатных выездов равнялся 7,0%, то в 2006 году этот показатель снизился до 5,7% При этом среди причин безрезультатных вызовов в 2006 году увеличилась доля выездов для констатации смерти до 2,0% и отказов от медицинской помощи до 1,4%

Анализ деятельности ММУЗ «ССМП г Оренбурга» за пятилетний период (2002 - 2006 гг) показал, что удельный вес вызовов с опозданием больше 4 минут ежегодно колебался от 0,03 до 0,07%, а доля вызовов с опозданием больше 15 минут не превышала 0,12%

Показатель своевременности оказания СМП населению города Оренбурга на протяжении последних трех лет сохранялся практически на одном уровне и соответствовал 97,2%

По данным ММУЗ «ССМП г Оренбурга» отмечено, что за прошедшее пятилетие показатель досуточной летальности составлял 2002 г - 0,4% от всех случаев госпитализации, 2003 г - 0,6%, 2004 - 2006 гг - по 0,7% В структуре причин досуточной летальности в 2006 году преобладали острый инфаркт миокарда - 34,0%, острое нарушение мозгового кровообращения - 29,0% и острая хирургическая патология — 17,0%

При изучении кадрового потенциала ММУЗ «ССМП г Оренбурга» установлено, что до 1 июля 2006 года укомплектованность врачами оставалась

стабильно низкой и колебалась от 78,7% в 2004 г до 77,0% в 2003 г, а по состоянию на 1 января 2007 г этот показатель достиг 82,1% При этом укомплектованность средними медработниками превышала

укомплектованность врачами, и в разные годы колебалась от 92,5 до 96,1%

В 2006 году в ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» 69,4% врачей имели квалификационную категорию, из них высшая категория была у 5,8%, первая категория - у 64,0%, вторая категория - у 30,2% За последние пять лет число врачей, имеющих врачебную категорию, увеличилось - с 62,9% (в 2002 г ) до 69,4% (в 2006 г ) Также возросло число врачей, имеющих сертификат специалиста Если в 2002 году только 90,9% врачей имели сертификаты, то в 2006 году их доля достигла 93,6%

Среди средних медработников ССМП также отмечен рост доли фельдшеров и медицинских сестер, имеющих категорию За период с 2002 по 2006 годы удельный вес аттестованных средних медработников увеличился с 65,0 до 76,3% По состоянию на 1 января 2007 года 92,7% средних медицинских работников ССМП имели сертификат специалиста Тогда как пять лет назад их было только 67,7%

При анализе возрастного состава медицинского персонала ССМП отмечено, что средний возраст врачей был равен 43,2 лет, фельдшеров - 36,3 года, а медицинских сестер - 42,3 лет

Таким образом, в ММУЗ «ССМП г Оренбурга» удельный вес врачей пред- и пенсионного возраста был небольшим и не превышал 18%, доля фельдшеров аналогичного возраста была еще меньше - около 4%, а среди медицинских сестер лица такого возраста составляли 1/3

Тендерный состав медицинского персонала ССМП характеризовался преобладанием лиц женского пола Если среди врачей женщин было только на 1% больше, чем мужчин, то среди средних медицинских работников доля женщин составляла 83%, а мужчин было соответственно только 17%

При изучении стажа работы медицинского персонала ММУЗ «ССМП г Оренбурга» обращено внимание на то, что среди врачей средний стаж работы в этом ЛПУ был равен 15,8 лет, среди фельдшеров - 22,2 года, а среди медицинских сестер - только 9,1 лет

Сопоставление возраста врачей и стажа их работы на ССМП показало, что в этом ЛПУ имеет место стабильность врачебного состава и низкая их текучесть На ССМП также сохраняется стабильный состав фельдшеров А среди медицинских сестер отмечается текучесть кадров, о чем свидетельствует

преобладающий стаж их работы на ССМП до 3 лет, который имена !А медсестер

Результаты социологического исследования показали, что основными мотивами труда медицинских работников ММУЗ «ССМП I Оренбурга» были потребность материального обеспечения (8,50 балла из 10), профессиональный долг (7,35 балла), чувство удовольствия от работы (7,26 балла) и интерес к работе (6,94 балла) Кроме того, высокими (выше 5 баллов) оказались такие трудовые мотивы, как желание повысить уровень материального комфорта, любознательность и потребность заслужить уважение коллег, а также моральное удовлетворение от работы Последние места заняли такие трудовые мотивы, как работа ради похвалы (2,05 балла), контроль со стороны администрации (4,30 балла) и чувство возможности достижения успеха в работе (4,59 балла)

Анкетирование позволило изучить причины, способствующие удержанию медицинского персонала на работе в ММУЗ «ССМП г Оренбурга» Полностью совпала оценка со стороны врачей и медсестер таких факторов, как гарантированная зарплата (9,20 балла) и психологический климат в коллективе (7,90 балла) Низкие баллы отмечены по следующим факторам конфликты с непосредственным начальником (2,50 балла), конфликты с пациентами (3,55 балла) и их родственниками (3,84 балла), невозможность внедрять новые технологии (3,59 балла)

Разработанная анкета содержала вопросы, раскрывающие удовлетворенность респондентов уровнем своей заработной платы Исследование показало, что 67,4% врачей, 71,0% фельдшеров и только 6,7% медсестер были удовлетворены ее уровнем Анкета содержала вопрос «Почувствовали ли Вы, что с июля 2006 года изменился Ваш материальный статус7» Почти совпали ответы врачей и фельдшеров, так 65,9% врачей и 66,6% фельдшеров утвердительно ответили на этот вопрос И только 'Л медсестер почувствовала изменения своего материального положения с 1 июля 2006 года, когда в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» им стали выплачиваться надбавки к заработной плате

В ММУЗ «ССМП г Оренбурга» только за один (2006 г ) произошел рост заработной платы медицинских сотрудников, который составил среди врачей и фельдшеров - 47,0%, а среди медицинских сестер - 16,5%

В четвертой главе диссертации представлены результаты анкетирования, позволившего изучить социальный портрет и удовлетворенность пациентов качеством оказания СМП догоспитального этапа

При анализе тендерного состава населения г Оренбурга, обратившегося за СМП, отмечены небольшие ежегодные колебания доли мужчин и женщин, но, в целом, преобладали лица женского пола, удельный вес которых в 2006 году составил 61 %

Рассчитано, что средний возраст городских жителей, которым предоставлялась СМП в 2006 году, был равен 57,8 лет При этом доля инвалидов составляла 16,8%

Результаты анонимного анкетирования позволили установить уровень полученного образования лиц, которым была оказана СМП Обращено внимание на то, что чаще (в 46%) респонденты имели средне специальное образование Высшее образование получили 18%, среднее - 26% и начальное -10%

Материалы анкетирования показали, что сфера трудовой деятельности респондентов была следующей 38,0% работали в промышленной отрасли, бытовым обслуживанием и педагогической деятельностью занимались по 16,2%, коммерцией - 9,6%, и в здравоохранении работали 7,6%

При оценке своего материального статуса более половины респондентов указали на то, что имеют удовлетворительное материальное положение На «хорошо» свой материальный статус оценили менее 22,0% опрошенных 18,0% опрошенных считали, что их материальное положение является плохим 6,0% респондентов оценили свое материальное положение как очень плохое

Установлено, что крайне низким (до 500 руб на одного члена семьи) был доход у 1,8% респондентов Размер среднемесячного дохода до 1 000 руб на одного члена семьи имели около 3,8% Рассчитано, что в среднем размер среднемесячного дохода на каждого члена семьи составил 1625,9 руб , что было ниже уровня прожиточного минимума, установившегося на момент анкетирования в городе Оренбурге

Изучение мнения респондентов показало, что менее половины респондентов проживали в отдельных благоустроенных квартирах, и они оценили свои жилищные условия на «хорошо» На плохие жилищные условия указали 23,0% респондентов

С учетом результатов анкетирования выявлено, что наиболее частыми причинами обращения на ССМП г Оренбурга были обострение хронического заболевания (43,5%), внезапные заболевания и состояния (41,2%), а также несчастные случаи (9,1%)

В настоящем исследовании была изучена удовлетворенность пациентов качеством оказания СМП

Большинство опрошенных (90,4%) не испытывали трудностей при вызове бригады СМП, а у 9,6% основной (57,1%) причиной трудностей являлись проблемы с дозвоном Отмечено, что 91,1% респондентов ожидали приезда бригады СМП не более 15 минут, и только 0,5% - более 20 минут

По результатам анкетирования установлено, что структура оказанных бригадой СМП мероприятий была следующей в 66,8% сделаны инъекции, в 16,6% - измерено артериальное давление и даны устные рекомендации, в 15,6% - проведены другие мероприятия (включая госпитализацию, а также необходимую медицинскую помощь при несчастных случаях), и в 1% - сделаны ингаляции

Многие пациенты (81,4%) отмечали наступление положительного эффекта от проведенных мероприятий При этом у 43,5% респондентов эффект наступил в течение 15 минут, у 38,5% - в течение 30 минут, у 13,4% - в течение 1 часа 13,6% респондентов указали на то, что эффект был частичным И только 5,0% респондентов отметили, что, несмотря на проводимые мероприятия, положительный эффект вообще не наступил

% респондентов приходилось повторно обращаться за оказанием СМП в течение суток Это, с одной стороны, может быть обусловлено тяжестью состояния и особенностями течения заболевания, а с другой стороны, недостаточным объемом и качеством оказанной СМП

Выполненное социологическое исследование позволило установить тот факт, что 88,4% пациентов при возникновении неотложного состояния предпочитали вызывать бригаду СМП, а не обращаться в поликлинику Таким образом, для жителей города Оренбурга СМП является доступной, и качество работы ее бригад удовлетворяет большинство населения

Отмечено, что только 52,9% после вызова бригады СМП посещали участкового врача в АГ1У Это свидетельствует о недостаточной преемственности в оказании СМП и первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) У населения не возникало необходимости обращаться в АЛУ вследствие многих причин, включая большую загруженность в работе участкового врача, недоверие к нему и, в целом, неудовлетворенность качеством оказания ПМСП Кроме того, результаты анкетирование показали, что городские поликлиники в настоящее время не готовы оказывать неотложную медицинскую помощь прикрепленному населению

В целом удовлетворенность пациентов качеством СМП была высокой -77,8% При этом 21,4% опрошенных были удовлетворены качеством СМП отчасти и 0,8% - не были удовлетворены оказанной СМП

Удовлетворенность населения города Оренбурга объемом и качеством диагностических мероприятий, проведенных бригадой СМП, также была высокой и составила 93,5%, что показали результаты социологического исследования. При этом только 5,8% респондентов были удовлетворены объемом диагностики частично и 0,7% - не были удовлетворены.

В результате анкетирования установлено, что объем оказанных лечебных мероприятий удовлетворял 86,9% респондентов.

Среди опрошенных 96% были удовлетворены санитарно-гигиеническими условиями предоставления СМП, 3% - были удовлетворены частично, и только 1 % - не были удовлетворены.

В пятой главе диссертации научно обоснованы пути совершенствования организации догоспитального этапа СМП в условиях крупного города.

В городе Оренбурге внедрено разделение скорой и неотложной медицинской помощи, оказываемой детскому населению. Так поликлиниками ММУЗ «Муниципальная детская городская клиническая больница» (МДГКБ) накоплен опыт оказания НМП прикрепленному населению в возрасте до 17 лет включительно.

Установлено, что основной причиной вызова бригад МДГКБ был гипертермический синдром, доля которого составляла: 2004 г. - 79,4%, 2005 г. — 73,0% и 2006 г. — 74,3%. На втором месте регистрировался диспепсический синдром (его доля колебалась от 7.0% в 2004 г. до 12,8% в 2006 г.). Более редкими причинами вызова были: болевой, обструктивный симптомы, а также экзантемы.

74,3%

ЕЭ Гипертермически й синдром

■ Диспепсический синдром

□ Болевой синдром

М Обструктивный синдром

■ Экзантемы

а Прочие

Рис. 3. Структура обращений детского населения города Оренбурга за оказанием неотложной медицинской помощи (2006 г.)

4.2% 2,0% 1,0%

Накопленный опыт работы бригад НМЛ в МДГКБ подтверждает целесообразность их функционирования в АПУ, что обеспечивает выполнение свойственных службе СМП функций по оказанию только экстренной медицинской помощи

Полученные результаты доказали, что с целью улучшения эффективности деятельности СМП в крупных городах необходимо ограничить роль службы СМП исключительно случаями, требующими предоставления экстренной медицинской помощи Для этого следует разобщать скорую и неотложную медицинскую помощь населению за счет передачи последней на уровень ПМСП, что и было сделано между ММУЗ «ССМП г Оренбурга» и ММУЗ «МДГКБ г Оренбурга»

На основе полученных результатов исследования были разработаны и внедрены на ССМП индикаторы оценки эффективности работы этого учреждения здравоохранения, благодаря которым последние два года осуществляется мониторинг качества оказания СМП населению, проживающему в Оренбурге Внедрение этих индикаторов позволило проводить сравнительный динамический анализ деятельности, своевременно выявлять недостатки и принимать управленческие решения, направленные на повышение эффективности службы СМП догоспитального этапа

Таблица 1

Результаты мониторинга индикаторов эффективности работы ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г. Оренбурга»

№ п/п Показатель 2005 г. 2006 г

1 Показатели ресурсного обеспечения

1 1 Обеспеченность санитарным автотранспортом на 10 ООО населения 0,97 0,97

1 2 Износ автотранспорта (%) 90,9 50,8

1 3 Обеспеченность средствами связи (в баллах от 1 до 3) 3 3

1 4 Обеспеченность лечебно-диагностической аппаратурой (в баллах от 1 до 3) 2 3

1 5 Обеспеченность лекарственными препаратами (в баллах от 1 до 3) 2 2

1 6 Укомплектованность врачебными кадрами (%) 76,4 82,1

1 7 Укомплектованность средним медицинским персоналом (%) 91,2 96,1

1 8 Коэффициент совместительства врачей 1,3 1,3

1 9 Коэффициент совместительства среднего медперсонала 1,1 1,0

1 10 Доля врачей, имеющих квалификационную категорию (%) 68,0 69,4

1 11 Доля средних медработников, имеющих квалификационную категорию (%) 75,0 76,3

1 12 Наличие сертификатов специалистов у врачей (%) 98,0 93,6

1 13 Наличие сертификатов специалистов у средних медработников (%) 76,0 92,7

2. Количественные показатели оказания скорой медицинской помощи

2 1 Число лиц, которьм оказана СМП (амбулаторно и на выездах) - абс 227 232 226 378

22 Обращаемость населения за СМП на 1000 жителей 426,4 427,9

3 Показатели технологии оказания скорой медицинской помощи

3 1 Среднее время выезда машины CMII (мин ) 4,04 3,83

32 Среднее время доезда до пациента (мин) 10,6 11,0

33 Среднее время обслуживания вызова (от выезда до возврата - мин ) 39,8 38,1

34 Среднесуточная нагрузка на фельдшерскую бригаду СМП 12,3 12,2

35 Срсднесут очная нагрузка на общепрофильную врачебную бригаду СМП 12,6 12,9

36 Среднесуточная нагрузка на специализированную бригаду СМП 10,0 8,3

37 Доля среднегодовой нагрузки на фельдшерскую бригаду СМП (%) 12,1 16,0

3 8 Доля среднегодовой нагрузки на врачебную общепрофильную бригаду СМП (%) 76,5 74,5

39 До пи среднегодовой нагрузки на специализированную брш аду СМП (%) 11,5 9,5

3 10 Доля повторных вызовов СМП (по вине бригады СМП) (%) 1,8 2,2

3 И Доля необоснованных госпитализаций (%) 2,6 2,4

4 Показатели, характеризующие оказание СМП по конечному результату

4 1 Процент расхождений диагнозов СМП со стационаром (%) 5,5 4,8

42 Процент гиподиагностических ошибок (%) 2,3 1,9

43 Процент гипердиагностических ошибок (%) 3,2 2,8

44 Доля случаев наступления смерти до прибытия СМП (%) 1,9 1,9

45 Доля случаев наступления смерти в присутствии бригады СМП (%) 0,1 0,1

46 Показатель досуточной летальности (%) 0,7 0,7

47 Количество претензии других ЛПУ (абс) 7 4

48 Количество обоснованных жалоб населения (абс) 3 1

Только за один прошедший год показатели ресурсного обеспечения ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» значительно улучшились Это в большей степени связано с реализацией Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения

В течение последних трех лет на ССМП внедряются отраслевые стандарты оказания СМП населению Накопленный опыт использования этих отраслевых стандартов также способствовал повышению эффективности оказания догоспитального этапа СМП

ВЫВОДЫ

1 За пятилетний период (с 2002 по 2006 гг) уровень обращаемости населения города Оренбурга за скорой медицинской помощью хотя и уменьшился на 19,0%, но оставался высоким, и в 2006 г на 18,2% превышал средне российский и на 27,1% - нормативный показатель

2 В городе Оренбурге в структуре вызовов скорой медицинской помощи первое место (более половины всех вызовов) занимали внезапные заболевания и состояния, среди которых доминировали болезни системы кровообращения На втором месте были несчастные случаи (12,9%), на третьем месте - перевозка больных в медицинские учреждения (11,7%) Зарегистрирован рост обращений по поводу обострения хронических заболеваний (19,0%)

3 С начала реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» (с 2006 г) отмечено повышение укомплектованности, снижение коэффициента совмещения и уменьшение текучести кадров среди медицинских работников ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» Отмечен рост заработной платы среди медицинских сотрудников, которая за последний год увеличилась среди врачей и фельдшеров - на 47,0%, а среди медицинских сестер - на 16,5%

4 Результаты анкетирования медицинского персонала ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» показали, что в целом уровень их трудовой мотивации и удовлетворенности организацией работы являются достаточными Но необходимо улучшить морально-психологический микроклимат в коллективе, а также условия труда и быта, что в целом будет способствовать повышению качества оказания скорой медицинской помощи населению

5 Установлен социальный портрет пациентов, которые обращались за скорой медицинской помощью чаще вызовы поступали от женщин, средний возраст пациентов был равен 57,8 лет, чаще бригаду скорой медицинской помощи вызывали не работающие, получившие среднее или средне специальное образование, оценивающие свое материальное положение на «удовлетворительно» и имеющие доход ниже прожиточного минимума

6 Результаты анкетирования показали, что в целом уровень удовлетворенности населения организацией и качеством оказания СМП в городе Оренбурге можно признать достаточными, ведь более 77,8% респондентов остались полностью ими удовлетворены

7 Опыт преемственности в работе ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» и ММУЗ «Муниципальная детская городская клиническая больница г Оренбурга» доказал целесообразность разобщения скорой и неотложной медицинской помощи При этом в структуре вызовов, обслуженных бригадами из детских поликлиник, преобладали гипертермический (74,3%) и диспепсический (12,8%) синдромы Более редкими причинами вызовов были болевой, обструктивный симптомы, а также экзантемы

8 Разработанные и внедренные в ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» индикаторы оценки эффективности работы позволили осуществить мониторинг качества оказания скорой медицинской помощи догоспитального этапа в условиях крупного города

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В крупных городах для оказания догоспитального этапа СМП целесообразно создавать трехуровневую структуру, объединяющую фельдшерские, общепрофильные врачебные и специализированные бригады СМП При этом фельдшерские бригады СМП следует использовать для перевозки пациентов в учреждения здравоохранения

2 С целью повышения эффективности деятельности станций скорой медицинской помощи в крупных городах необходимо ограничить роль службы СМП исключительно случаями, требующими оказания экстренной медицинской помощи Поэтому следует разобщать скорую и неотложную медицинскую помощь за счет передачи последней на уровень ПМСП

3 Одним из мероприятий, направленных на улучшение преемственности в работе служб СМП и ПМСП, может стать организация работы единой для скорой и неотложной медицинской помощи диспетчерской службы, что будет способствовать быстрой переадресации вызовов

4 Внедрение индикаторов эффективности работы СМП позволит проводить сравнительный динамический анализ деятельности, своевременно выявлять недостатки и принимать управленческие решения, направленные на повышение эффективности службы СМП

5 В муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих СМП, необходимо проводить мониторинг по установлению социального портрета пациентов и их удовлетворенности организацией и качеством СМП

6 В учреждениях здравоохранения следует осуществлять мониторинг трудовой мотивации работников, результаты которого использовать для принятия управленческих решений, направленных на совершенствование кадровой политики в учреждениях здравоохранения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Перепелкина Н Ю , Удотова О В , Шукурова Т О , Кононова И В , Боев В А Анализ деятельности бригад неотложной медицинской помощи детских поликлиник // Материалы V Научно-практической конференции врачей ПУрВО «Актуальные вопросы военной и практической медицины» - Оренбург, 2004 - С 206 - 209

2 Удотова О В , Чолоян С Б , Перепелкина Н Ю , Боев В.А. Организация неотложной помощи детскому населению города Оренбурга // Сборник материалов X Съезда педиагров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» - Москва, 2005 - С 542

3 Перепелкина Н Ю, Боев В.А, Удотова О В , Неклюдов А В Анализ и оценка деятельности службы скорой медицинской помощи города Оренбурга // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН — Выпуск 3 - Москва, 2005 -С 89-91

4 Перепелкина Н Ю , Боев В А , Удотова О В , Неклюдов А В Оценка деятельности службы скорой медицинской помощи города Оренбурга И Проблемы

городского здравоохранения Выпуск 10 Сборник научных трудов / Под ред проф НИ Вишнякова - Москва, 2005 - С 39-40

5 Перепелкина Н Ю , Боев В А Динамика показателей работы бригад скорой медицинской помощи в городе Оренбурге // Юбилейный выпуск сборника научных работ конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования», посвященной 25-летию УГМАДО - Челябинск, 2005 -Том второй - С 146-147

6 Перепелкина Н Ю , Чолоян С Б , Удотова О В , Боев В.А Организация скорой и неотложной помощи детям города Оренбурга // Сборник материалов X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - М ГЭОТАР-Медиа. 2006 -С 764

7 Перепелкииа Н Ю Боев В А, Бегун Д Н Удовлетворенность городского населения качеством оказания скорой медицинской помощи // Материалы Российской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранения XXI века» - Уфа, 2006 - С 222 - 224

8 Боев В А , Бегун Д Н Об удовлетворенности населения качеством оказания скорой медицинской помощи в городе Оренбурге // Сборник научных статей «Проблемы городского здравоохранения» - Санкт-Петербург, 2006 - С 173-175

9 Перепелкина Н Ю , Бегун Д Н, Боев В А. Результаты анкетирования по изучению удовлетворенности населения качеством скорой медицинской помощи // Материалы межрегиональной ежегодной научно-практической конференции врачей ПУрВО «Актуальные вопросы военной и практической медицины» - Оренбур1, 2006 -С 318-322

10 Атаманская О В , Боев В А Организация скорой и неотложной медицинской помощи детскому населению города Оренбурга // Бюллетень Национальною НИИ общественною здоровья РАМН - Выпуск 2, 2007 - С 35-37

11 Боев В А., Перепелкина Н10 Оценка и анализ основных показателей работы ММУЗ «Станция скорой медицинской помощи г Оренбурга» // Сборник материалов

11 Областной научно-практической конференции «Современное состояние службы скорой медицинской помощи Оренбургской области Итоги реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» - Оренбург, 2007 — С 58-61

12 Перепелкина Н Ю , Толокнянник Н И , Боев В А Удовлетворенность населения качеством скорой медицинской помощи в городе Оренбурге // Сборник материалов II Областной научно-практической конференции «Современное состояние службы скорой медицинской помощи Оренбургской области Итоги реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» - Оренбург, 2007 - С 52-54

13 Перепелкина Н Ю , Павловская О Г, Боев В А , Боев А М , Буташова С Я Организация скорой и неотложной медицинской помощи II Учебное пособие с грифом УМО - Оренбург, 2007 - 148 с

14 Перепелкина Н Ю , Боев В А. Об удовлетворенности населения качеством скорой медицинской помощи в городе Оренбурге // Казанский медицинский журнал -№6 -2007 -С 642-643

15 Боев В А, Перепелкина НЮ, Боев AM Динамика основных показателей деятельности службы скорой медицинской помощи Оренбурга // Казанский медицинский журнал -№1 -Том 89 -2008 - С 56

16 Перепелкина НЮ, Боев В А. Анализ и оценка деятельности службы скорой медицинской помощи Оренбурга // Проблемы управления здравоохранением - №1 -2008 -С 23-27

Подписано в печать 11 02 2008г Формат 60*84*16 Уел печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ № 123 Отпечатано с готовых оригинал-макетов г Оренбург, Копицентр, Комсомольская д 7 тел (факс) 77-77-88, 77-40-00