Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации и качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста в условиях крупного города

На правах рукописи

МАГОМЕДОВ Рафик Имамгусейнович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И КАЧЕСТВА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ РАННЕГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Москва — 2012

005055439

005055439

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению».

доктор медицинских наук, профессор Гаджиев Рашид Сейфиевич

место работы - НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, должность - заместитель директора, доктор медицинских наук, профессор Валиуллина Светлана Альбертовна

место работы - ГУ НЦЗД РАМН, должность - руководитель отдела, доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов (РУДН)

Защита диссертации состоится "_"_2012 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 в ГБОУ, ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ, ВПО «Российского национального исследовательского медицинского университета» Минздрава России (117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан "_"_2012 г.

Научный руководитель Официальные оппоненты

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В.С. Полунин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сложная медико-демографическая ситуация в Российской Федерации характеризуется низкой рождаемостью и увеличением заболеваемости детского населения. В связи с этим актуальной проблемой здравоохранения РФ на современном этапе является повышение качества медицинской помощи детям раннего возраста.

Программы «Родовый сертификат», «Неонатальный и аудиоло-гический скрининг», «Пренатальная диагностика» позволили значительно улучшить состояние здоровья беременных женщин, матерей, детей до года.

Совершенствованию медицинской помощи детям раннего возраста в нашей стране посвящен ряд приказов Министерства здравоохранения и социального развития РФ: №357 от 28.12.2000г. «О совершенствовании перинатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»; №121 от 17.04.2002г. и №329 от 05.08.2003 г. «О совершенствовании медицинской помощи новорожденным в акушерских стационарах»; №185 от 22.03.2006г. «О массовом обследовании новорожденных на наследственные заболевания».

Принятые Минздравсоцразвития и Правительством РФ законодательные акты дали соответствующие положительные результаты. Как свидетельствуют данные официальной статистики, в стране улучшились демографические показатели: рождаемость в 2010г. по сравнению с 2005г. увеличилась более чем на 21%, младенческая смертность сократилась на четверть; в 2009г., впервые за 15 лет, зарегистрирован рост численности населения. Кроме того, больничная летальность детей до 1-го года жизни, также как и в возрасте от 0 до 14 лет, приобрела устойчивую тенденцию к снижению [Д.И. Зелинская и соавт., 2007].

За последние годы проведен ряд исследований по проблеме оптимизации медицинской помощи детскому населению [Н.Б. Мелян-ченко, 1993; В.Ю. Семенов, 1996; Стенли Тиллангаст, 1996; Ю.П. Лисицын, 1998; Г.И. Назаренко, Е.И, Полубенцева 2000; В.Ю. Альбиц-кий, 2003; О.В. Шарапова, 2003, 2005; С.А. Валиуллина, 2004, A.B. Кораблев, 2006; Д.Е. Цымбал и соавт., 2006; A.A. Баранов, 2006, 2007; H.H. Ваганов, 2009, 2010; Н.В. Полунина, 2010; Н.В. Вартапе-това, O.P. Швабский, 2011]. Однако в настоящее время в научной ме-

дицинской литературе нет достаточно полных системных исследований, посвященных изучению организации и качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста в условиях крупного города.

Все вышеперечисленное определило необходимость проведения комплексного исследования организации и качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста в условиях крупного города.

Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение системы мероприятий, направленных на повышение качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста и улучшение показателей их здоровья.

Задачи исследования:

1. Изучить организацию и характер специализированной стационарной помощи детям раннего возраста в Республиканской детской клинической больнице.

2. Исследовать объем и качество специализированной стационарной помощи.

3. Изучить качество диспансеризации беременных в женских консультациях г. Махачкалы.

4. Изучить мнение родителей об организации стационарной помощи детям раннего возраста.

5. Разработать и апробировать в условиях эксперимента систему мероприятий по обеспечению качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

• изучены особенности организации и качество специализированной стационарной помощи детям раннего возраста на региональном уровне;

• установлена степень значимости влияния различных факторов на качество стационарной помощи детям раннего возраста;

• предложена система мероприятий по антенатальной охране плода и новорожденного;

• разработаны предложения по повышению качества диспансерного наблюдения беременных и детей раннего возраста;

• разработаны предложения по формированию здорового образа жизни родителей и детей раннего возраста;

• предложены методические рекомендации по организации неотложной помощи и транспортировке новорожденных;

• разработаны и внедрены в практику рекомендации и предложения по совершенствованию организации и повышению качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста.

Практическая значимость исследования. По материалам исследования разработаны, экспериментально апробированы и изданы методические рекомендации «Организация и качество специализированной стационарной помощи детям раннего возраста». Они утверждены Минздравом Республики Дагестан (2011г.) и внедрены в практику работ детских больниц, городов и районов Республики Дагестан. Практическое использование подтверждено актами и справками о внедрении.

Рекомендации и предложения, разработанные по материалам исследования, используются в работе педиатров, анестезиологов-реаниматологов, заведующих отделениями и главных педиатров городов и районов.

Материалы исследования используются в качестве учебно-методического пособия на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, педиатрии и анестезиологии и реаниматологии Дагестанской государственной медицинской академии.

Предложенная нами программа повышения квалификации врачей-педиатров может явиться основой при составлении учебных планов на факультетах последипломного образования медицинских вузов.

Методика анализа качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста используется врачами — педиатрами, заведующими отделениями для внутриведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе б статей в журналах, включенных в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ».

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации были обсуждены на республиканской научно-практической конференции, посвященной реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» (Махачкала, 2006); Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию ДГМА (Махачкала, 2007), Всероссийской научной конференции, посвященной 20-летию Республиканской детской клинической больницы (Махачкала, 2007); научно-практической конференции детских врачей Дагестана (Махачкала, 2009); на итоговом совещании о работе служб детства и родовспоможения территорий Дагестана (Махачкала, 2010); Республиканской научно-практической конференции, посвященной «Дню педиатра» (Махачкала, 2010); Республиканских конференциях по актуальным вопросам неонатологии и педиатрии (Махачкала, 2008; Хасавюрт, 2009; Дербент, 2009; Кизляр, 2010); межкафедральной научной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения и педиатрии ДГМА (Махачкала, 2011).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные тенденции медико-демографических процессов в Республике Дагестан.

2. Результаты экспертной оценки качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста.

3. Разработанная и апробированная в эксперименте система мероприятий по повышению качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста.

Личное участие автора в получении научных результатов.

Все изложенные в диссертации материалы исследования являются результатом многолетнего труда автора. По каждому направлению исследования были разработаны программы, методики и статистический инструментарий (экспертные карты, анкеты и др.), проведена выкопировка данных из первичной медицинской документации базовых больниц. Автор лично собирал материал диссертации, анализировал и проводил стат. обработку, принимал активное участие в экспертной оценке качества стационарной помощи, проводил анкетный опрос родителей, анализировал факторы, влияющие на качество стационарной помощи.

Личное участие автора в осуществлении исследования подтверждается значительным числом (29) публикаций. Все научные поло-

жения, представленные в работе, являются результатом авторского наблюдения и заключения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 123 страницах основного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы (153 отечественных и 59 зарубежных источников) и приложений. Текст иллюстрирован 42 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость проведенного исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников и официальных документов, посвященных проблеме состояния стационарной помощи детям в России и за рубежом, анализируется основное содержание ряда исследований по проблемам качества медицинской помощи. Установлено, что исследований по качеству специализированной стационарной помощи детям раннего возраста недостаточно, они носят фрагментарный характер и требуют поиска новых решений.

Вторая глава посвящена методике и организации исследования, дана характеристика баз исследования. В работе использован комплекс современных научных методов: статистический, социологический, метод экспертных оценок, аналитический и экспериментальный.

Исследование проводилось в 2008-2010 годах на базе Детской Республиканской клинической больницы (ДРКБ) и 3-х женских консультаций (№1, 2, 3) г. Махачкала Республики Дагестан (РД). Основными источниками информации были формы статистической отчетности МЗ РФ, годовые отчеты, официальные документы, а также комплексные планы исследуемых лечебных учреждений за указанный период.

При изучении качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста был использован метод экспертных оценок, разработанный Е.А. Логиновой (1989), А.Л. Линденбратен (1996), P.C.

Гаджиевым (2002), с дополнениями и изменениями применительно к целям и задачам нашего исследования.

Для сбора материала были разработаны «Карта экспертной оценки качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста»; «Карта экспертной оценки качества наблюдения беременных в условиях городской женской консультации», «Анкета изучения мнения родителей по вопросам организации и качества стационарной помощи». Организационный эксперимент проводился в отделении детей грудного возраста в течение 2010 года.

Необходимое число наблюдений (в зависимости от конкретных задач исследования) рассчитывалось по методикам Н.А. Плохинского (1961), А.М. Меркова (1963).

Объем исследования. Экспертной оценке подвергнуто 964 законченных случая стационарного лечения: 528 в сложившихся условиях и 436 в условиях эксперимента, в том числе с заболеваниями: ОРВИ - 92, бронхиты - 158, пневмония - 127, анемии - 50, врожденные пороки сердца - 104, болезни мочеполовой системы — 111, внутриутробные инфекции - 141, последствия перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) — 185.

По отчетным данным изучен состав больных в трех отделениях ДРКБ в 2008-2010 гг. - 8378 случаев.

Изучено мнение 647 родителей об организации и качестве специализированной стационарной помощи детям раннего возраста.

Результаты исследования подвергнуты статистическому анализу с применением пакета прикладных программ Statistica-6.0, Microsoft Office Excel. Численные данные представлены через математическое ожидание и стандартное отклонение (форма представления М±ст). Качественные признаки представлены через частоту их наблюдений. Для проверки выдвинутых гипотез (сравнение значений изучаемого признака в сложившихся условиях и в эксперименте) использован критерий Хи - квадрат, при нормальном распределении — (t) критерий Стьюдента. Критическим считался уровень статистической значимости р=0,05.

В третьей главе рассматриваются основные тенденции медико-демографических процессов в Республике Дагестан, а также организация, объем и характер специализированной стационарной помощи детям раннего возраста.

Рис. 1. Динамика рождаемости, общей и младенческой Смертности в Республике Дагестан, 2006-2010 гг.

17,3 —— 18,8 --- 19,4

■--- ~~ 13 ___ _ -в— _ __ 14,1 — " 12,8 14,9

5,8 5,7 5,6 5,9

2006 2007 2008 2009 2010

—♦— Рождаемость --я-- Младенческая смертность

--*-- Общая смертность

Демографические процессы в республике за последние 5 лет (2006-2010гг.) характеризовались увеличением численности населения за счет высоких показателей рождаемости (рис. 1). Показатель рождаемости вырос на 26,7% (с 15,4%о до 19,4%о), а показатель общей смертности - на 3,4% (с 5,8%о до 6,0%о).

Важным индикатором социально-экономических условий жизни общества и качества медицинской помощи женщинам и детям является младенческая смертность. За анализируемые годы показатель младенческой смертности вырос на 11% (с 13%о на 1000 родившихся в 2006г. до 14,5%о в 2010г.) и в 2 раза превышает показатель по РФ.

Уровень младенческой смертности в республике в основном формируется за счет неонатальных потерь, удельный вес которых в 2010г. составил 10,3%о (по сельской местности - 10,7%о, по городам -8,3%о). В свою очередь, в структуре неонатальной смертности более 75% приходится на детей первой недели жизни - раннюю неонаталь-ную смертность, в максимальной степени обусловленную перинатальными факторами и этиопатогенетически тесно связанную с мертворо-ждаемостью. Поздняя неонатальная смертность, обусловленная воз-

действием на здоровье ребенка, как экзогенных факторов, так и факторов, передающихся им от матери, составила 3,1 %о (табл. 1).

Таблица 1

Динамика младенческой смертности по периодам жизни в Республике Дагестан (на 1000 родившихся), 2006-2010 гг.

Показатели Место жительства 2006 2007 2008 2009 2010 М±ст

Младенческая смертность республика город село 13,0 10,9 13,2 14,1 10,4 14,0 12,8 9,9 13,3 14,9 12,6 14,0 14,5 11,1 14,7 13,9±0,92 10,98±1,02 13,8±0,61

Неонатальная смертность (0-28 дней) республика город село 7,9 7,1 8,5 9,9 7,5 9,4 8,7 6.7 8.8 10,0 8,9 9,6 10,3 8,3 10,7 9,4±1,01 7,7±0,89 9,4±0,85

Ранняя неонатальная смертность (0-6 дней) республика город село 6,2 5,8 6,5 7,5 5,4 7,2 6,7 4,9 6,9 7,0 6,0 6,6 7,3 5,7 7,7 6,9±0,51 5,6±0,43 7,0±0,49

Поздняя неонатальная смертность (7-28 дней) республика город село 1,7 1,3 2,0 2,5 2,1 2,2 2,0 1,8 1,9 3,1 2,9 3,0 3,1 2,6 3,0 2,5±0,63 2,1±0,63 2,4±0,54

Постнеонатальная смертность (29-365дней) республика город село 4,4 3,9 4,7 4,2 3,1 4,6 4.1 3.2 4,5 4,3 3,8 4,5 3.7 2.8 4,0 4,1±0,27 3,4±0,47 4,5±0,27

В структуре причин младенческой смертности ведущее место занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (52,6%), затем врожденные пороки и аномалии развития (24,5%), болезни органов дыхания (9,7%), несчастные случаи, травмы и отравления (6,6%), инфекционные болезни (5,7%) и прочие причины (0,9%).

Среди причин неонатальной смертности на первом месте находятся отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (72,7%), на втором — врожденные пороки и аномалии развития (23,6%). Их удельный вес в общей структуре причин смертности составляет 96,3%.

В структуре причин детской инвалидности (на 10 000 детского населения) первое место занимают болезни нервной системы (78,4), второе — психические расстройства (57,0), третье - врожденные пороки развития (47,3), четвертое - болезни глаз (25,2), пятое место - болезни системы кровообращения (15,8).

Таким образом, анализ демографической ситуации в РД показывает, что в республике растут общая и младенческая смертность; в структуре младенческой смертности отмечается тенденция нарастания эндогенных причин (заболевания перинатального периода, врожденные пороки развития и др.).

Среди заболеваемости детей первого года (табл. 2) основная доля приходится на болезни органов дыхания (843,8 на 1000 детей), на втором месте - отдельные состояния перинатального периода (310,2), на третьем — болезни крови

и кроветворных органов (222,7), на четвертом - болезни нервной системы и органов чувств (173,7) и на пятом месте - заболевания эндокринной системы, нарушения обмена веществ и иммунитета (156,4 на 1000 детей).

В структуре заболеваемости среди новорожденных на первом месте стоят отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (296,3 на 1000 живорожденных), на втором — врожденные аномалии развития (21,2), на третьем месте - инфекции кожи и подкожной клетчатки (0,5). Среди заболеваний, характерных для отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, превалируют внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (161,1), задержка внутриутробного развития (59,9), синдром дыхательных расстройств (18,8) и родовые травмы (18,4 на 1000 новорожденных).

Изучение возрастной структуры госпитализированных детей раннего возраста в ДРКБ показало, что 39,6% госпитализаций приходится на возрастную группу от 0 до 28 дней, 31% - от 29 дней до 1 года, пятая часть (19,8%) - от 1 года до 2 лет и меньше всего (9,6%) - от 2 до 3 лет.

В структуре госпитализированной заболеваемости детей раннего возраста на первом месте находятся отдельные состояния перинатального периода (40,4%), на втором - заболевания органов дыхания (18,1%), на третьем - врожденные аномалии развития (15,3%), на четвертом месте - новообразования (6,8%), на пятом - болезни органов пищеварения (4,2%) и на шестом месте - инфекционные заболевания (2,6%).Среди заболеваний, характерных для перинатального периода, основная доля приходится на внутриутробную гипоксию и асфиксию в родах (36,2%), внутриутробные инфекции (19,4%) и родовые травмы (8,7%).

Таблица 2

Заболеваемость детей первого года жизни в Республике Дагестан (на 1000 детей соответствующего возраста), 2008—2010 гг.

Класс болезней 2008 2009 2010 В среднем ±ст

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 86,4 92,4 93,7 90,8 3,89

Болезни крови и кроветворных органов 229,3 212,8 226,0 222,7 8,73

Болезни эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ 162,1 152,8 154,4 156,4 4,97

Болезни нервной системы 172,5 172,2 176,4 173,7 2,34

Болезни глаза и придаточного аппарата 59,3 66,2 74,0 66,5 7,35

Болезни уха и сосцевидного отростка 50,2 48,1 55,7 51,3 3,92

Болезни органов дыхания 850,5 857,1 823,8 843,8 17,63

Болезни органов пищеварения 126,9 98,0 93,0 106,0 18,30

Болезни кожи и подкожной клетчатки 107,5 81,8 97,2 95,5 12,93

Болезни мочеполовой системы 27,2 28,1 28,8 28,0 0,80

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде 294,4 327,4 308,7 310,2 16,55

Врожденные аномалии (пороки) развития 73,9 73,7 77,4 75,0 2,08

Травмы, отравления, несчастные случаи 16,3 16,7 16,0 16,3 0,35

Прочие 14,6 13,4 13,8 13,9 0,61

Всего 2279,3 2247,1 2249,5 2258,6 17,94

Анализ больничной летальности детей раннего возраста жизни показал, что значительная доля умерших приходится на первый год жизни (88,9%), от 1 года до 2-х лет умерло 7,3% и от 2-х до 3-х лет -3,8% детей. В структуре причин летальности на первом месте стоят врожденные пороки развития (36,6%), на втором — отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (34,7%), на третьем -некротический энтероколит (12,1%), на четвертом — травмы и отравления (5,2%) и на пятом — инфекционные заболевания (4,2%). В целом на эти заболевания приходится более 90%.

В структуре причин летальности в неонатальном периоде на

первом месте находятся врожденные пороки развития (42,4%), на втором — отдельные состояния перинатального периода (35,8%), на третьем — некротический энтероколит (15,0%), на четвертом — инфекционные заболевания (3,1%) и на пятом - болезни органов дыхания (2,1%).

Четвертая глава посвящена исследованию качества стационарной помощи детям раннего возраста по материалам экспертных оценок. Экспертные оценки выявили ряд недочётов в обследовании и лечении детей раннего возраста. При анализе своевременности и обоснованности госпитализаций детей раннего возраста в грудное отделение выявлено, что своевременно госпитализировано 71,8%, несвоевременно - 28,3% и необоснованно - 9,3%.

Одним из важных качественных показателей медицинской помощи детям является своевременность и полнота обследования. Однако, по материалам экспертных оценок, своевременно (в первые 3 дня с момента поступления) обследовалась лишь половина (50%) детей раннего возраста. У более 2/3 детей обследование проведено в полном объеме в соответствии с медицинскими стандартами, а у 1/3 — в неполном объеме. Наибольшая длительность обследования (6-7 дней) имела место при внутриутробных инфекциях (25%), болезнях мочеполовой системы (23%), последствиях перинатального поражения ЦНС (21,4%), врожденных пороках сердца (18,2%). Особенно высока доля недостаточно обследованных детей с внутриутробной инфекцией (46%), врожденными пороками сердца (38,2%), болезнями мочевой системы (29,5%) и последствиями перинатального поражения ЦНС (29,2%).

Причиной неполного обследования детей в 35,3% случаев явились недостаточная квалификация лечащего врача, в 16,1% - отсутствие соответствующего специалиста, в 12,9% - особенности течения заболевания, в 12,5% - отсутствие диагностического оборудования, в 9,8% - перегруженность лабораторий и функциональных кабинетов и 7,8% случаев - отказ родителей.

При оценке правильности выставления диагноза установлено расхождение диагнозов между лечащими врачами и экспертами в 14,2% случаев.

При анализе качества лечения установлено, что оно было несвоевременным в 18,4% случаев и неполноценным — в 29% случаев. Несвоевременное лечение было назначено в 29,3% случаев по причи-

не поздней или несвоевременной диагностики, в 28,3% — при несвоевременной госпитализации, в 19,5% - при несвоевременном обследовании. Наиболее часто неполноценное лечение имело место при внутриутробной инфекции (40,8%), болезнях мочеполовой системы (37,7%), анемиях (28,6%), врожденных пороках сердца (27,3%) и последствиях перинатального поражения ЦНС (25,2%).

Немаловажное значение в улучшении качества диагностики и лечения имеют своевременность и обоснованность консультативной помощи специалистов. Установлено, что консультации врачами-специалистами в 15,6% случаев проводились несвоевременно, в 38% случаев качество осмотров было неполноценным, а в 14,4% случаев эксперты считали их необоснованными. Больные нуждались в дополнительной консультации в 35,3% случаев, особенно при последствиях перинатального поражения ЦНС (45,2%), внутриутробной инфекции (40,5%), инфекциях мочеполовой системы (37,4%) и врожденных пороках сердца (29,1%).

При изучении причин несвоевременной консультации экспертами установлено, что в 49,6% случаев лечащий врач не назначил консультацию или назначил с опозданием, в 24% случаев консультации не проводились из-за отсутствия данного специалиста в лечебном учреждении, в 9,1% случаев имело место недисциплинированность родителей, в 5,3% — ошибка в диагнозе, в 4,6% — перегруженность специалиста и 7,4% составляли прочие причины.

По данным экспертной оценки в 38,8% случаев осмотр вновь поступивших детей заведующим отделением проводился несвоевременно, в 46,6% случаев качество осмотра было неполноценным и в 39% случаев не проводился контроль перед выпиской больных из стационара. В 36,7% случаев имели место дефекты ведения «Карт стационарных больных».

При экспертизе обоснованности продолжительности сроков лечения установлено, что 22,3% детей получили лечение в короткие по сравнению с предусмотренными стандартами медицинской помощи сроками, а 18,6% более длительные сроки лечения.

При анализе обоснованности выписки и мер по закреплению эффективности стационарного лечения установлено, что в 82% случаев комплексное лечение детей в грудном отделении было законченным, в 18% случаев — незаконченным, у 1/5 части больных перед выпиской из стационара контрольные анализы не проведены и не даны рекомендации по дальнейшему ведению больного.

Таким образом, результаты экспертной оценки показали, что имеются дефекты в организации и качестве стационарной помощи детям раннего возраста.

Одной из задач исследования было изучение мнения родителей детей раннего возраста, находившихся на стационарном лечении, об организации и качестве стационарной помощи. Результаты социологического опроса показали, что 18,4% опрошенных не удовлетворены работой лечащего врача, 23,6% - работой палатных сестер, 15,4% -работой лечебно-диагностических и вспомогательных кабинетов, 18,2% - условиями пребывания в стационаре, 10% - организацией питания.

Основными причинами неудовлетворенности явились: отсутствие должного внимания беседам с родителями и родственниками (12,7%), невозможность получить информацию о состоянии здоровья ребёнка (11,6%), отсутствие доверительных отношений между врачом и родителями ребёнка (8,3%), невнимательность и нетактичность медицинского персонала (3,6%) и низкая культура обслуживания (1,7%).

Особое место в исследовании занимало изучение мнения родителей о качестве лечебно-диагностического процесса. Лечебный процесс в стационаре высоко оценили 22,3% опрошенных родителей. Довольными качеством медицинской помощи с некоторыми замечаниями оказались более половины (54,3%) опрошенных.

Известно, что одним из разделов профилактики фетоинфентиль-ных потерь является диспансеризация беременных. Результаты экспертной оценки качества наблюдения беременных в трех базовых женских консультациях г. Махачкала показали, что около 65,8% беременных были взяты на учет несвоевременно, более чем в 2/3 (70,9%) случаев обследование беременных проводилось в неполном объеме, а в 65,5% случаев - несвоевременно. По мнению экспертов, у 12,9% беременных срок был определен неправильно, 1/4 часть беременных не имела индивидуального плана профилактического наблюдения. Более половины (62,2%) беременных нерегулярно посещали консультацию, около 17,6% не было охвачено дородовым патронажем. Своевременно было оздоровлено лишь 2/3 (63,7%) беременных.

Результаты экспертизы качества лечения новорожденных ДРКБ показали, что на догоспитальном этапе в полном объёме получили лечение 21,2% новорожденных и 12,3% недоношенных детей. Дефектами в лечении новорожденных явились: неадекватность лечебных

мероприятий (14,3%), поздно начатое лечение (31,4%), случаи, когда нуждающийся в лечении ребенок не получал его (19,4%), несвоевременный перевод в отделение патологии новорожденных (18,6%).

В пятой главе рассматриваются результаты экспериментальной проверки эффективности разработанных методических рекомендаций и предложений по повышению качества стационарной помощи детям раннего возраста.

На основе материалов исследования нами были разработаны методические рекомендации по совершенствованию стационарной помощи детям раннего возраста, которые включали: методику анализа качества помощи детям раннего возраста; внедрение стандартов специализированной стационарной медицинской помощи; улучшение ухода за больными детьми раннего возраста в стационаре; непрерывное повышение квалификации врачей-педиатров, неонатоло-гов, акушеров-гинекологов и реаниматологов; повышение роли родителей в охране здоровья детей раннего возраста; улучшение качества диспансерного наблюдения беременных; формирование здорового образа жизни родителей и детей раннего возраста; оценку и анализ деятельности детского стационара. Эффективность этих рекомендаций апробирована в условиях эксперимента в грудном отделении.

Материалы экспертной оценки показали, что в условиях эксперимента на 13,2% увеличилась доля детей раннего возраста, обследованных своевременно, а полнота обследования - на 13,9% (табл. 3). Особенно достоверно возросла своевременность обследования при внутриутробных инфекциях болезнях мочеполовой системы, анемиях, а полнота лечения — при острой пневмонии, болезнях мочеполовой системы, анемиях и последствиях перинатального поражения ЦНС.

В условиях эксперимента снизилась частота расхождения диагнозов врачей-экспертов и педиатров с 14,2% до 6,4%. Доля детей, лечение которым начато своевременно, увеличилась с 81,6% до 90,5%, а доля получивших полноценное лечение с 71% до 81,9%. Значительно возросло количество детей, получивших лечение своевременно при внутриутробных инфекциях болезнями мочеполовой системы, при анемии, последствиях перинатального поражения ЦНС и количество детей, получивших полноценное лечение при острой пневмонии, остром бронхите, болезнях мочеполовой системы и анемии.

В условиях эксперимента сроки лечения соответствовали стандартам медицинской помощи в 72,7% случаев против 59,1% в сложившихся условиях, особенно при ОРВИ, врожденных пороках сердца, остром бронхите.

Таблица 3

Качество медицинской помощи детям раннего возраста по материалам экспертных оценок ДРКБ в сложившихся условиях и в эксперименте (в %)

Этапы лечебно - диагностического процесса В сложившихся условиях п-528 В эксперименте п-436 X2 Р

Обследование:

своевременное 50,0 63,3 17,4 0,00

полное 72,7 86,2 26,1 0,00

Качество лечения:

своевременное 81,6 90,6 14,9 0,0001

полноценное 71,0 81,9 13,8 0,0001

Консультация специалистов:

своевременная 84,4 94,6 22,2 0,00

полноценная 62,0 77,0 22,9 0,00

Срок лечения:

достаточный 59,1 72,7 19,5 0,00

недостаточный 22,3 13,1 13,9 0,0002

затянувшийся 18,6 14,2 1,4 0,07

Эффективность лечения:

выздоровление 17,2 49,8 116,3 0,00

улучшение 66,7 36,7 86,1 0,00

без перемен 11,6 9,6 0,9 0,3

ухудшение 4,5 3,9 0,25 0,6

Частота необоснованных консультаций детей в условиях эксперимента снизилась с 14,4% до 8,3%, неполноценных консультаций -с 38% до 23%, своевременность консультаций возросла с 84,4% до 94,6%. В условиях эксперимента уменьшилась частота дефектов ведения карт стационарного больного с 36,7% до 22,4%.

В результате внедрения организационных мероприятий значительно возросла удовлетворенность родителей качеством обслуживания в стационаре. После завершения эксперимента 85,8% опрошенных родителей не высказали претензий к работе врачей (против 74,7% в сложившихся условиях) и 72,4% (против 60,6% в сложив-

шихся условиях) - к работе палатных сестер. Апробированная в условиях эксперимента система мероприятий по обеспечению качеством специализированной стационарной помощи детям раннего возраста подтвердила их эффективность и целесообразность внедрения в практику.

ВЫВОДЫ

1. Анализ демографической ситуации в Республике Дагестан выявил ряд проблем: растёт общая и младенческая смертность; в структуре младенческой смертности нарастают эндогенные причины (заболевания перинатального периода, врожденные пороки развития и др.); ведущими факторами снижения качества здоровья новорожденных являются нарушения соматического здоровья женщин и высокая частота акушерских осложнений в течение беременности и в родах. Все это свидетельствует о том, что для снижения младенческой смертности, в первую очередь, необходимо улучшить качество акушерской и неонатальной помощи.

2. Общая заболеваемость детей первого года жизни в динамике в целом по республике снизилась с 2279,3%о в 2008г. до 2249,5%о в 2010г. В структуре заболеваемости на первом месте стоят болезни органов дыхания (843,8%о), на втором месте - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (310,2%о), на третьем — болезни крови и кроветворных органов (222,7%о) и на четвертом месте — болезни нервной системы (173,7%о).

3. В структуре младенческой смертности в целом по республике на первом месте стоят отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (52,6%), на втором - врожденные пороки развития (24,5%), на третьем — болезни органов дыхания (9,7%), на четвертом — травмы, отравления и несчастные случаи (6,6%), на пятом - инфекционные и паразитарные болезни (5,7%).

4. В структуре госпитализированной заболеваемости детей раннего возраста на первом месте стоят отдельные состояния перинатального периода (40,4%), на втором - заболевания органов дыхания (18,1%), на третьем - врожденные аномалии развития (15,3%), на четвертом — новообразования (6,8%), на пятом — болезни органов пищеварения (4,2%) и на шестом месте — инфекционные заболевания (2,6%). Это необходимо учитывать при планировании специализированной стационарной помощи, повышении квалификации врачей и проведении целенаправленной санитарно-просветительной работы.

5. В структуре причин летальности детей первого года жизни на первом месте стоят врожденные пороки развития (36,6%), на втором

- отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (34,7%), на третьем - некротический энтероколит (12,1%), четвертом

- травмы и отравления (5,2%) и на пятом - инфекционные заболевания (4,2%). На эти пять классов болезней приходится более 90%.

6. Экспертная оценка качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста выявила ряд недочетов: половина детей обследуется несвоевременно, 1/3 часть - в неполном объеме; лечение детей в 18,4% случаев было несвоевременным, в 29,0% случаев -неполноценным; расхождение диагнозов врачей-экспертов и педиатров имело место в 14,2% случаев; консультации детей врачами-специалистами в 15,6% случаев проводились несвоевременно, а в 38,0% случаев качество осмотров было неполноценным. Всё это свидетельствует о недостаточной эффективности внутриведомственного и вневедомственного контроля качества стационарной помощи детям раннего возраста.

7. Изучение мнения родителей, находившихся на стационарном лечении по уходу за детьми, показало, что 18,4% опрошенных не удовлетворены работой лечащего врача, 23,6% - работой медсестер, 15,4% - работой лечебно-диагностических кабинетов, 18,2% - условиями пребывания в стационаре, 10% - организацией питания.

Основными причинами неудовлетворенности явились: отсутствие должного внимания беседам с родителями и родственниками (12,7%), невозможность получить информацию о состоянии здоровья ребёнка (11,6%),отсутствие доверительных отношений между врачом и родителями ребёнка (8,3%), невнимательность и нетактичность медицинского персонала (3,6%), низкая культура обслуживания (1,7%). Устранение этих недостатков приведет к повышению удовлетворенности качеством медицинской помощи.

8. Внедрение в условиях эксперимента разработанной нами системы мероприятий позволило улучшить качество медицинской помощи: в среднем на 13,6% увеличилась доля детей, обследованных своевременно и в полном объеме; количество детей, которым лечение начато своевременно, возросло с 81,6% до 90,6%, а получивших полноценное лечение - с 71,0% до 81,9%; число несвоевременных и необоснованных консультаций сократилось почти в 2 раза. Значительно уменьшились дефекты ведения карт стационарного больного.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. По материалам исследования разработаны, экспериментально апробированы и внедрены в работу детских больниц Республики Дагестан методические рекомендации по совершенствованию организации и повышению качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста. Эти рекомендации утверждены министерством здравоохранения Республики (20 октября 2011г.)

2. Учитывая приоритетное значение охраны материнства и детства в государственной политике в области здравоохранения, целесообразно улучшить материально - техническую базу детских больниц, обеспечить современным медицинским оборудованием.

3. Для повышения эффективности внутриведомственного контроля качества стационарной помощи детям целесообразно использовать разработанную нами и апробированную в условиях эксперимента методику экспертной оценки качества специализированной стационарной помощи детям раннего возраста.

4. Материалы проведенного исследования могут быть использованы органами здравоохранения республики для планирования специализированной стационарной помощи детям раннего возраста, а также в учебном процессе медицинских вузов.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Магомедов Р.И. Факторы риска новорожденных с множественными пороками развития / Ф.В. Мейланова, Р.И. Магомедов, П.А. Исалова, H.H. Абдулллаева. Сб.: Материалы 1-ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской хирургии». -Махачкала.- 2001. - С. 161.

2. Магомедов Р.И. Неврологические последствия перинатальной гипоксии у новорожденных различного гестационного возраста / О.Н. Фельде, A.M. Алискандиев, Ю.С. Акоев, С.М. Махачев, Р.И. Магомедов // «Вопросы современной педиатрии». Москва, 2004. — Т. 3. - № 3.- С. 95.

3. Магомедов Р.И Пути улучшения результатов хирургического лечения пороков развития у новорожденных / А.Д. Магомедов, Г.А. Гаджимирза-ев, С.П. Патахов, H.A. Шарипов, Р.И. Магомедов. Сб.: Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана, посв-е 35-летию педиатрического факультета ДГМА. - Махачкала, 2004. - С. 51.

4. Магомедов Р.И. Некоторые аспекты сепсиса у недоношенных детей / H.A. Рамазанов, С.Х. Карнаев, Р.И. Магомедов. Сб.: Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана, посвященные 35-летию педиатрического факультета ДГМА. - Махачкала, 2004. - С. 57.

5. Магомедов Р.И. Влияние хронической гипоксии на формирование перинатальных поражений ЦНС у детей различного гестационного возраста / О.Н. Фельде, A.M. Алискандиев, Ю.С. Акоев, С.М. Махачев, М.Я. Корчев-ская, JI.M. Абдулаева, Р.И. Магомедов. Сб.: Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана, посвященной 35-летию педиатрического факультета ДГМА. - Махачкала, 2004. - С. 61-62

6. Магомедов Р.И. Болезнь Гиршпрунга новорожденных / А.Д. Магомедов, С.П. Патахов, Р.И. Магомедов, Е.М. Чаракаев, М.Н. Абасов, Ф.В. Мейланова. Сб.: V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2006. - С. 377.

7. Магомедов Р.И. Организация реанимационной помощи новорожденным в Детской республиканской клинической больнице / Р.И. Магомедов. Сб.: Материалы научно-практической конференции «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан». - Махачкала, 2006.-С. 267-271.

8. Магомедов Р.ИСостав госпитализированных детей в реанимационном отделении новорожденных / Р.И. Магомедов. Сб.: Материалы научно-практической конференции «Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в Республике Дагестан». - Махачкала, 2006. - С. 271-275.

9. Магомедов Р.И., В.В.Качество медицинской помощи в антенатальном периоде и здоровье детей раннего возраста / Р.И. Магомедов, В.В. Дюмина // Научно-практический журнал Союза молодых ученых Дагестана. - Махачкала, ДНЦ РАН «АКАДЕМА». - 2007. - №1. - С. 93-95

10. Магомедов Р.И. Изучение заболеваемости детей первой недели жизни / Р.И. Магомедов // Научно-практический журнал Союза молодых ученых Дагестана. - Махачкала, ДНЦ РАН «АКАДЕМА». - 2007. - №3. - С.9-16.

П.Магомедов Р.И. Родовые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных / А.Д. Магомедов, С.П. Патахов, Ф.В. Мейланова, П.Г. Гаджиева, Р.И. Магомедов. Сборник научных трудов к 75-летию ДГМА.- Махачкала, 2007. - С.437-439

12. Магомедов Р.И. Ультразвуковая оценка гипоксически-ишемических поражений головного мозга у новорожденных / З.Н. Баталова, Н.А. Гитинов, З.М. Османова, JI.M. Абдуллаева, А.К. Абдуллаев, Р.И. Магомедов. Сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященные 20-летию ДРКБ. - Махачкала, 2007. - С. 8-9.

13. Магомедов Р.И. Кортексин в комплексном лечении новорожденных гипоксически - ишемическим поражением центральной нервной системы / С.Х. Карнаева, Р.И. Магомедов, А.Ш. Османова, Н.С. Карнаева. Сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященные 20-летию ДРКБ. - Махачкала, 2007. - С. 64-65.

14. Магомедов Р.И. Родовые повреждения внутренних органов у новорожденных / А.Д. Магомедов, С.П. Патахов, Ф.В. Мейланова, П.Г. Гаджиева, Р.И. Магомедов, П.Г. Керимова, П.А. Исалова. Сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященные 20-летию ДРКБ. -Махачкала. - 2007. - С. 70.

15. Магомедов Р.И. Опыт ведения детей с гастрашизисом в ОРИТ новорожденных / П.К. Курбанова, Р.И. Магомедов, А.Д. Магомедов. Сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посв-е 20-летию ДРКБ. - Махачкала. - 2007. - С. 71.

16. Магомедов Р.И. Цитомегаловирусная инфекция, как фактор риска развития патологии у новорожденных и детей раннего возраст / А.Ш. Османова, A.M. Алискандиев, Р.И. Магомедов, О.Н. Фельде, Н.С. Карнаева. Сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященные 20-летию ДРКБ. - Махачкала. - 2007. - С. 72.

17. Магомедов Р.И. Тактика ведения новорожденных с хирургической патологией нуждающихся в интенсивной терапии / Р.И. Магомедов, А.Д. Магомедов Ф.В. Мейланова. Сб.: Материалы Всероссийской научно-

практической конференции, посв-е 20-летию ДРКБ. - Махачкала. - 2007. - С. 73-74.

18. Магомедов Р.И. Отделение реанимации новорожденных / Р.И. Магомедов. Сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященные 20-летию ДРКБ. - Махачкала. - 2007. - С. 91.

19. Магомедов Р.И. Анализ госпитализированной заболеваемости новорожденных/ Р.И. Магомедов. Сб.: Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана, посвященные 40-летию педиатрического факультета ДГМА и 5-летию регионального отделения «Союза педиатров России». - Махачкала. - 2009. - С. 38-39.

20. Магомедов Р.И. Осложнения при проведении искусственной вентиляции легких у новорожденных детей / Р.И. Магомедов, П.К. Курбанова, П.А Исалова. Сб.: Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана, посвященные 40-летию педиатрического факультета ДГМА и 5-летию регионального отделения «Союза педиатров России». - Махачкала. -2009.-С. 90-91.

21. Магомедов Р.И. Эффективность кортексина в лечении детей с перинатальным поражением ЦНС / О.Н. Фельде, H.A. Рамазанов, Р.И. Магомедов, З.М. Османова, Т.В. Абдуллаева, P.M. Идрисова. Сб.: Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана, посвященные 40-летию педиатрического факультета ДГМА и 5-летию регионального отделения «Союза педиатров России». - Махачкала. - 2009. - С. 119-121.

22. Магомедов Р.И. Катамнез детей с нарушением функции почек при критических состояниях в периоде новорожденное™ / Н.А Рамазанов, О.Н Фельде, Р.И. Магомедов, В.А. Соловьева. Сб.: Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана, посвященные 40-летию педиатрического факультета ДГМА и 5-летию регионального отделения «Союза педиатров России». - Махачкала. - 2009. - С. 105-106.

23. Магомедов Р.И. Влияние перинатальной гипоксии на ЦНС у новорожденных / О.Н. Фельде, З.М. Османова, Р.И. Магомедов, Н.М. Ибрагимова, В.А. Соловьева, P.M. Идрисова. Сб.: Материалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана, посвященные 40-летию педиатрического факультета ДГМА и 5-летию регионального отделения «Союза педиатров России».-Махачкала. - 2009. - С. 121-122.

24. Магомедов Р.И. Родовые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных / А.Д. Магомедов, Ф.В. Мейланова, Н.П. Муртузалиев, С.П. Патахов, Р.И. Магомедов // Вестник Российского государственного медицинского университета.-2010.-С. 19.

25. Магомедов Р.И. Опыт ведения новорожденных с гастрошизисом / А.Д. Магомедов, Ф.В. Мейланова, П.К. Курбанова, Р.И. Магомедов // Вест-никРоссийского государственного медицинского университета. - 2010. -С. 29.

26. Магомедов Р.И Оптимизация стационарной помощи детям раннего возраста / Р.И. Магомедов. Сб.: Материалы научно-практической конференции детских хирургов, посвященные 60-летию проф. H.A. Шарипова. - Махачкала. - 2011. - С. 61-68.

27. Магомедов Р.И. / P.C. Гаджиев, Р.И Магомедов. Организация и качество специализированной стационарной помощи детям раннего возраста // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.- 2012. - № 2. - С. 32-35.

28. Магомедов Р.И. / P.C. Гаджиев, Р.ИМагомедов. Совершенствование специализированной стационарной помощи детям раннего возраста // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины,- 2012. - № 5. - С. 35-37.

29. Магомедов Р.И. / P.C. Гаджиев, Р.И Магомедов, А.Н. Гасанов. Заболеваемость и смертность детей раннего возраста в Республике Дагестан // Справочник врача общей практики. -2012. - № 9. — С. 49-54.

Разработанные методические рекомендации

1. Гаджиев P.C., Магомедов Р.И. Организация и качество специализированной стационарной помощи детям раннего возраста в условиях крупного города. Методические рекомендации. - Махачкала, 2011. - 23 с.

2. Махачев Б.М., Магомедов Р.И. Организация неотложной помощи и транспортировка новорожденных. Методические рекомендации. - Махачкала, 2011.-22 с.

Подписано в печать 15.10.2012г. Формат 30x4214 Бумага офсетная. Гарнитура Times new roman, тираж 100, заказ № 58 Отпечатано в типографии ООО «Полиграфснаб» г. Махачкала, ул. Ермошкина 50/5