Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-экономические проблемы организации стационарной помощи детям в условиях реформы здравоохранения

'Б МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И Ъ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

ГРИГОРЬЕВ Александр Сергеевич

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (по материалам г. Сочи)

14.00.33. — „Социальная гигиена и организация здравоохранения"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996 г.

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. Академика II.П. Павлова

на правах рукописи

Григорьев Александр Сергеевич

Медико-эконошгческие проблемы организации стационарной помощи детям в условиях реформы здравоохранения

(по материалам г. Сочи)

14.00.33 "Социальная гигиена и организация здравоохранения"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицнских наук

Санкт-Петербург 19% г.

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии Факультета усовершенствования врачей Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

Академик МАНЭБ, профессор Н.Г. Веселов

Научные консультанты - доктор медицинских наук,

профессор А.Г. Румянцев кандидат медицинских наук, доцент И.А. Захаров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Академик МАНЭБ, профессор И.В. Поляков

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Микпртичан

Ведущее учреждение.- Санкт-Петербургская медицинская академия иоследипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Защита состоится "28" ноября 1996 года, в 14.00, часов иа заседании Диссертационного Совета Д. 074.37.02 при Санкт-Петербургском Государственной медицинском университете им. академика И.П. Павлова (197089, ул. Д. Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний ученого Совета).

С диссертацией можно-ознакомиться в библиотеке Университета.

Автореферат разослан "_"__ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор В.Н. Трезубов

Введение

Аптрльпость работы

Одним из приоритетных направлений в системе организации лечебно-профилактической помощи детскому населению является стационарная медицинская помощь.

В условиях реформирования здравоохранения, формирования рыночных отношений, поэтапного перехода к системе обязательного медицинского страхования требуется разработка принципиально новых подходов к организации стационарной помощи, интенсификации использования коечного фонда, более эффективного стационарного лечения больных, как наиболее дорогостоящего вида медицинской помощи.

Среди актуальных задач организации стационарной помощи на современном этапе является поиск путей рационального использования финансовых средств, материальных ресурсов при улучшении основных показателен лечебно-диагностической деятельности стационара.

В концепции развития стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в Российской Федерации сформулированы современные подходы оптимизации больппчной сети с целью повышения медицинской, социальпой и экономической эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения. Важнейшим из них являются: дифференцированное обслуживание с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса; региональный подход к формированию учреждений, этапиостп обслуживания больных, ступенчатое распределение средств здравоохранения; системный подход обеспечивающий комплексность развития здравоохранения на территории в целом и в каждом учреждении; интеграция служб здравоохранения с другими ведомствами (Материалы 3-ей Российской научно-практической конференции "Развитие стационарной медицинской иомоши в период реформы здравоохранения в России", М.1996).

В последние годы выполнен ряд социально-гигиенических исследований, посвященных организации стационарной помощи в новых экономических условиях (Н.И. Вишняков, 1993; О.В. Емельянов, В.Г. Корюкин, 1993; Е.С. Железняк, 1994; В.Е. Жолобов, 1995; АЛО. Рывкин, 1996).

Авторы этих работ затрагивают проблемы разработки поэтапного включения стационаров в систему рыночных отношений через медицинское страхование, оптимизации развития всех направлений деятельности больницы.

Однако, лишь немногие работы посвящены организации работы детского стационара, некоторым аспектам рационального использования коечного фонда, отдельным вопросам повышения эффективности деятельности

стационара, этическим и деонтологическим проблемам стационарной помощи детям (В.О. Готлиб, 1985; Е.А. Боярипова, Н.Б. Трофимова, Р.И. Любашевский, 1988; А.Н. Левин, 1989; С.С. Аронсон, 1991; В.А. Повар, М С. Есиков, 1993; Н.Г. Веселов, 1993; МЛ Иванеев, 1994).

Изучение медико-экономических проблем реорганизации стационарной медицинской помощи детям в условиях реформы здравоохранения связано прежде всего со следующими направлениями: обеспечение этаппости и преемственности, дифференцирование, организация и финансирование стационарной помощи по принципу различной интенсивности лечебно-днатостнческого процесса, как в пределах территории, так н в рамках одного стационара и его подразделении; поиск новых организационных форм деятельности детского стационара; определение путей повышения качества стационарной медицинской помощи.

Все, выше перечисленное, определило актуальпость проведения настоящего социально-гигиенического исследования.

Цель п задачи исследования

Целыо настоящего исследования является научное обоснование эффективного расходования ресурсов и организации лечебно-диагпостнческого процесса в детской многопрофильной больиице на основании комплексного социально-гигиенического и медико-экономического анализа деятельности стационара.

Достижению этой цели подчинено решение следующих задач;

1. Проанализировать основные показатели работы детской многопрофильной больницы г. Сочи.

2. Провести медико-социалогаческое обследование для изучения деонтологнческих и психологических аспектов в деятельности детской больницы.

3. Провести комплексную опенку качества медицинской помощи больпым с соматической н хнруршческой иатологаеи.

4. Изучить медико-социальную и экономическую эффективность новой организационной модели обслуживания детского населения в рамках многопрофильной детской больницы.

5. Обосновать пути оптимизации и рациональной организации детского стационара.

Научная новизна

- Впервые на основе системного подхода проведено комплексное социально-гигиеническое исследование деятельности детской многопрофильной больницы;

- Изучены психологические и этические проблемы в деятельности детской больницы на основании опроса детей, родителей и врачей;

- Проведена комплексная оценка качества медицинской помощи детям в условиях многопрофильной больницы;

- Дано обоснование эффективного расходования ресурсов и организации лечсбно-диашостического процесса в детской больнице в условиях современных реформ здравоохранения и перехода к обязательному медицинскому страхованию.

Практическое зпапеппе

На основании результатов проведенного исследования:

- предложена методика комплексного анализа деятельности детской многопрофильной больницы, включающая апализ основных показателей качества медицинской помощи с использованием интегрированной оценки;

- разработаны мероприятия по рациональной организации и оптимизации деятельности детской многопрофильной больницы.

Осповпыё положеппя, выпоспмые па защиту:

1. Разработанная и апробпрованная на основе системного подхода методика комплексной социально-гигиенической и социально-пспхолотческой характеристики деятельности детской многопрофильной больницы курортного города позволяет выявить оптимальные путл совершенствования детской стационарной помощи.

2. Анализ качества медицинской помощи, являющийся основой системного подхода к рациональной организации работы в городской детской больнице крупного города позволяет судить об уровне, объеме и качестве стационарной помощи детскому населению,- дать комплексную оценку материально-технической базы учреждения (эффективности использования оборудования, его морального . износа, материально-технической обеспеченности для лечения изучаемых контингентов больных), кадрового состава, технологического и результативного компонентов качества медицинской помощи.

3. Внедрение новых организационных форм, наряду с ранее существующими, является одним из возможных направлений дифференциации стационарной помощи в условиях детской многопрофильной больницы, рациональной организации лечебно-диагностического процесса, более эффективного использования ресурсов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на краевой научно-практической конференции, посвященной 45-летию организации онкологической службы в Краснодаре, Краснодар, 1990 г.; на краевой научно-практической конференции, посвященной реабилитации и • санаторному лечению детей, пострадавших в результате аварии па Чернобыльской АЭС, Сочи, 1995; на научно-практической конференции, посвященной памяти профессора О.М. Горбунова, Краснодар, 1994; па'конференции посвященной ежегодным научным чтениям в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Санкт-Петербург, 1996 г.; на 3-е» Российской научно-практической конференции "Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России", Москва, 1996 г..

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем н структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, предложений, внедрения результатов исследования в практику, списка литературы ( /»¿^отечественных н^^ зарубежных источников) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на страницах машинописного текста.

Работа иллюстрирована 35 таблицами и 3 рисунками.

Содержание работы.

Исследование проводилось на базе детской многопрофильной больницы крупною курортного города Сочи. На территории его проживает 361,2 тыс. человек (поданным переписи 1989 года), среднегодовая численность детского населения за 3-х летний период (1993- 1995гг.) - 77779. Обеспеченность педиатрическими койками за 3-х летний период составляет в среднем 32,8 на 10000 детскою населения.

Мощность многопрофильной детской больницы - 480 коек. И больнице функционирует 12 отделений, ■ из которых семь соматического, четыре хирургическою профиля, отделение реанимации. П больнице функционируют выеокоспециализированные койки Осматологичеекие) краевою назначения.

Исследование проводилось в период с 1993 по 1995 п. по программе, включающей 3 раздела:

I. Комплексная социально гигиеническая характеристика деятельности детской многопрофильной больницы.

г;

2; Анализ качества стационарной помоши в детской городской больнице.

3. Анализ эффективности расходования ресурсов и лечебно-диагностического процесса в условиях новых организационных форм и традиционного пребывания в детском стационаре, предусматривает 2 этапа: на первом- изучение и обобщение отечественного и зарубежного опыта организации стационарной помощи детям в современных условиях, на втором-обследованне экономического и меднко- статистического аспектов деятельности отделений многопрофильной детской больницы.

Использовался комплекс социально- пииенических методов: математико-статистический, организационный, медико-социальный, соинальпо-психилогнческий, экспертных оцецок, экспериментальный, аналитический, изучение опыта.

Анализ основных показателей работы стационара (показателей использования коечного фонда) осуществлялся на основании отчетных документов за 3-х летний период (формы N 12, 14, 30) по общепринятым методикам (А.Ф. Серенко, В.В. Ермакова, 1977; И.11. Дуда а др., 1988).

Для соииалыю-психологического обследования был проведен опрос детей, родителей и врачей по специально разработанным анкетах». Всего анкетированием охвачено 562 респондента, из mix 240 родителей, 260 детей старшего возраста и 62 врача.

Для проведения интегрированной оценки качества медицинской помощи сбор информации осуществлялся методом выконнровкп данных из историй болезни, протоколов JIKK больницы, историй развития ребенка (ф. П2/у) на специально разработанную "Карзу пролеченного больного". Всего проанализировано 629 карт.

Комплексная оценка структурного, технологического и результативного компонентов качества медицинской помощи больным с соматической и хирургической патологией проводилась ио специально разработанной шкале, которая состоит из 5 разделов, отражающих этапы оказания помощи детям количественным способом в баллах.

Анализ финансово-хозяйственной деятельности, п том числе расчет себестоимости оказываемых медицинских услуг н оценка эффективности лечебно-профилактической работы, проводился по методике, представляющей собой модификацию рекомендованной в "Методических рекомендациях по расчету тарифов на медицинские услуга" МЗ РФ от I сентября 1992 года (J1J1. Думская, Е.В. Слагаева, Н.П. Челидзе, 1992г.). с использованием комплекса программных средств "Расчет себестоимости медицинских услуг в стационарных и амбулаторно-пол и клинических учреждениях".

Среди методов статистической обработки использовались методы непараметрической и параметрической статистики, показатели динамического

ряда, расчет коэффициента корреляции, оценка статистической достоверности полученных данных с помощью доверительного коэффициента (t) (H.A. Плохинский, 1970: К.В. Лашков, JT.E. Поляков, 1971; JI.E. Прляков, 1974 и др.)

Результаты работы и их обсуждеппе.

С целью характеристики стационарной помощи детскому населепию г. Сочи проведен анализ структуры пролеченных больных в зависимости от возраста ребенка, класса заболевании, тяжести состояния, длительности пребывания в стационаре, исхода заболевания; анализ основпых показателей деятсльностп детской •многопрофильной больницы в динамике за 3-х летний период (1993-1995 гг.), ряд показателей изучен за последние 5 лет.

В результате проведенного исследования установлено, что число выписанных больных за 3-х летний период в среднем составило 8473, показатель на 1000 детского населения - 108,9, наибольшее число детей, выбывших из стационара, отмечалось в 1994г. - 121,6 на 1000, каждый 5-й ребенок - I года жизни.

Среди больных, пролеченных в стационаре, наибольший удельный вес составляют дети с болезнями органов дыхания - свыше 50%, среди детей 1 года жизни - свыше 60%. Отмечается высокий удельный вес больных с травмами и отравлениями - 13,1%, что превышает общероссийский показатель но данным 1994 г. в 1,6 раза. Третье место занимают болезни нервной системы и органов чувств, соответственно - 7,9%. Среди выбывших больных с врожденными пороками развитая отмечается тенденция возрастания удельного веса детей I года жизни (соответственно в 1993 г.- 71,8%, 1995 г.- 100%).

Особенностью работы детской больницы куроргнош города Сочи является госпитализация иногородних детей - более 5%, нз них большинство (89,8%) находящихся на отдыхе, 8,5% - временно проживающих в Сочп. Для данного контингента детей характерно следующее: преобладают дети школьного возраста (52,17о), в 60% случаев дети поступают в состоянии средней тяжести, л в 35,6% - по направлению скорой помощи. Ведущей патологией являются травмы и отравления (30,4%), болезни -органов дыхания (14,6%), болезни нервной системы и органов чувств (12,9%). Отмечается закономерная тенденция сезонного поступления в стационар данного контингента детей в

летние месяцы (Г* = 3< Го.5 = 4/10).

Изучение показателя среднегодовой занятости койки в году показало, что имеет место тенденция возрастания показателя, положительная динамика в 1994 и 1995 гг. (табл.1).

Таблица 1

Основные показатели работы детской больницы г. Сочи за период 1993-1995гг.

Основные показатели 1993 1994 1995

Среднегодовая занятость койки 251 318 .311

Процент выполнения плана койко-дней 92.9 97.8 95.4

Средняя длительность пребывания больного на койке /в днях/ 16.7 16.2 17.8

Оборот конки 15.0 19.6 17.6

Больничная летальность /в %/ 0.9 0.5 0.6

Показатель средней длительности пребывания больного ребенка в стационаре проанализирован в динамике за 5- летний период, в зависимости от класса болезней, профиля отделений. Отмечается регресс показателя в 1993-1994 гг., возрастание в 1995 г. до 17,8 статистически недостоверно (Р > 0,05). Наиболее высокие значения показателя отмечаются при таких заболеваниях, как новообразования, болезни крови, болезни нервной системы, органов пищеварения, болезни перинатального периода.

Установлено, что наиболее высокие показатели средней длительности пребывания больного на койке по данным 1995 г. отмечаются в следующих специализированных отделениях: гематологии (62,5), кардноревматолопш (23,1), певрологни (25,5), отделении раннего возраста ( 19,4); наиболее пизкне - и отделении реаниматш(4,8), отделении детей старшего возраста (18,2).

Отмечается положительная динамика показателя оборота койки в 1994 г. (коэффициент роста 1,3). За трехлетний период в ряде отделении хирургического, реанимационного профиля и отделении старшего возраста отмечается стабильно высокий показатель оборота койки.

Поиск путей оптимизации, лечебно-диагностического процесса в соматических отделениях привело к созданию в больнице новой организационной формы дневного пребывания детей.

Одним из значительных показателей медицинской эффективности деятельности стационара является показатель больничной летальности.

В течении 1994-1995 гг. отмечена статистически достоверная тенденция снижения показателя (г> 2,0). Ведущими классами болезней в структуре больничной летальности являются врожденные аномалии развития, болезни перинатального периода. Выявлена высокая корреляционная зависимость между средними сроками стационарного лечения и показателем больничной летальности (г= 0,65, Р < 0,01) в отделениях реанимации, гематологии,

недоношенных детей, свидетельствующая о возрастающем уровне качества реанимационной, интенсивной лечебной помощи данному контингенту детей. Среди умерших преобладают дети 1 года жизни, большинство из которых (60.9%) составляют новорожденные. Каждый 3-й ребенок погибает в раннем неонаталъном периоде. Ведущей патологией среди умерших в раннем неонатальном и постнсонатальном периодах являются врожденные аномалии развития.

При анализе досуточной летальности отмечена тенденция положительной динамики показателя в 1993 - 1994 гг., темп роста составил, соответственно 450% и 110%, в 1995 г. снижение показателя в 3 раза.

Анализ качества медицинской помощи больным в детской многопрофильной ' больнице показал, что матсриалыю-тсхннческая обеспеченность составляет менее половины от современного уровня. Показатель эффективности использования оборудования составляет 73,6%. Этот показатель напрямую связан с показателем морального износа оборудования, который регистрируется на уровне 23%.

Восполнение недостающего уровня оснащенности может повлечь за собой снижение показателя использования оборудования, которое фактически некому востребовать, так как стационар испытывает недостаток кадров, как врачебного так и средних и младших медицинских работников. Отмечается катастрофическое положение в реанимационном отделении, где врачей всего треть от положенных по штатному расписанию. Соматические и хирургические отделения в большей степени испытывают дефицит среднего и младшего персонала. Для стационаров, оказывающих

высокоспециалнзированную помощь, характерен высокий удельный вес специалистов высокой квалификационной категории, постоянно идет работа по ее повышению. Врачи практически всех отделений, обеспечивающих медицинскую помощь соматическим и хирургическим больным имеют высшую и первую квалификационную категорию и достаточный стаж работы по основной специальности.

По нашему мнению экспертиза первичной документации в сочетании с выборочным экспертным контролем качества проводимых действии и манипуляций, непосредственно у постели больного ребенка, уровня владения медицинскими навыками дает полную информацию как медицинских так и организационных аспектов технологического компонента качества медицинской помощи.

Проведен аиатп 400 историй болезни детей с пульмологнческой, нефролошческой и гас фоэнтеролш «ческой патологией, что составляет треть всех детей с данной патологией и пятую часть всех пролеченных в отделениях стационара соматическою профиля.

Доля детей, которых лечили неудовлетворительно составляет около 7%, 54,5% данный вид медицинской помощи оказывался с дефектами, tie имеющих принципиального значения для результата лечения, которые носили систематический характер. Бальная опенка качества медицинской помощи составила в целом в анализируемой группе - 0,66 балла от максимальной опенки в 1 балл. Анализ историй болезни, гае качество наблюдения и лечения детей признано неудовлетворительным, показал, что в 66.6% наблюдений встречались дефекты, связанные с неиспользованием имеющейся материально-технической базы и других ресурсов больницы, а также ошибки в постановке диагноза. Более чем в половине наблюдений выявлены значительные ошибки в сборе и оценке полученной информации о больном, а также конкретные ошибки в назначении лекарственных средств, неадекватности и своевременности проводимых процедур и т.д.

Получены достоверные данные о расхождении мнений экспертов с врачебным заключением о тяжести состояния ребенка при поступлении. Так ретроспективно эксперты считали, что дети в очень тяжелом состоянии поступают в 2 раза чаще, чем фактически зарегистрировано, в тяжелом - в 1.5 раза чаше, в удовлетворительном • в 3 раза реже. Считаем, что отсутствие необходимого числа врачей реаниматологов, равно как и тенденция к недооценке состояния ребенка при поступлении, приводит к тому, что фактически только 4.3% детей анализируемой грутшы поступили в реанимационное отделение. Расчетная потребность в таком виде медицинской помощи значительно выше и составляет 20.8% (7% реанимация, 13.8% -интенсив). Экспертиза также показала, что среди детей, у которых улучшение наступило в течение первой недели пребывания в стационаре получили в первые три дня после поступления в среднем 8.3 лечебных процедуры, если стабилизация состояния наступала после 7 дней - то в 2 раза меньше (4.1 лечебных манипуляций). Число консультаций и лабораторно-диагностнческих услуг значительного влияния на сроки стабилизации состояния не оказало. Вместе с тем, по экспертным данным, детям с соматической патологией необходимо проводить больше консультаций и лабораторно-диашостических исследований. Интенсификация лечебно-диагностического процесса, по мнению экспертов, может привести к уменьшению длительности пребывания ребенка в стационаре! Например, дети с нефропогнческон патологией могут находиться в стационаре в среднем на пять дней меньше, чем они лечатся фактически. В структуре выполненных койко-диен иефрологическая патология занимает 51.8%. Только по данной иатолопш общее количество койко-дней может уменьшиться более чем на 1500, а, следовательно, были бы сэкономлены не только денежные средства, но и людские ресурсы, которые можно высвободить для обслуживания палат интенсивной помопш на соматических отделениях.

Анализ качества хирургической помощи на основе интегрированных оценок, выявил, что оно в количественном выражении составляет 0.64 от 1. Слабым звеном работы хирургического стационара является недооценка информации о больном в сочетании с недостаточным обследованием ребенка в предоперационном периоде.

Разбор историй болезни детей с острой хируршческой патологией в целом показал высокую компетентность хирургов стационара. Ошибок, носящих системный характер в части постановки диагноза, тактики н выбора метода лечения, выявлено незначительное число.

Разбор летальных случаев подтвердил тенденции, выявленные при анализе историй болезни в соматсгческих отделениях, имеющих неудовлетворительное качество. Недооцепка ипформацип, ошибки в выборе тактики и лечения па всех этапах оказания помощи хирургическому больному, как системные (недоучет современных требований медицины), так и конкретные.

Выявленные, с одной стороны, некоторые положительные тенденции в динамике показателей медицинской эффективности, с другой стороны, недостаточный уровень качества лечебно-диагностического процесса на основании интегрированных оценок потребовало проведения социологического обследования для изучения деонтологаческих и психологических аспектов деятельности детской многопрофильной больницы.

75% врачей больницы оценивают работу стационара как "удовлетворительную", остальные дали оценку "хорошо". С точки зрения родителей, качество медицинского обслуживания детей в этом стационаре заслуживает в основном оценки "хорошо" 67%, удовлетворены проводимым обследованием и лечением детей 88% родителей.

Отмечено, что врачи более крнтпчно, чем родители оценивают работу больницы. Недостатки работы больницы, по мнению врачей и родителей, обусловлены тремя основными причинами: во-первых, недостаточная материально-техническая и финансовая база учреждения; во-вторых не всегда присутствует четкая организация лечебно-диагностического процесса, а также единая тактика ведения бшшшго; в-трстьнх не всегда соблюдаются деонтологические и психологические моменты в процессе лечения детей. Последнею причину в основном выделяют родители. 67% родителей отмечают "хорошее" качество медицинского обслуживания детей, с другой стороны , 75% родителей считают, что необходимо сделать пребывание детей в больнице более приятным.

Подавляющее большинство респондентов (врачи, родители, дети) положительно относятся к лечению детей в режиме дневного стационара. Среди врачей положительную оценку дали 84% респондентов, среди родителей -80%, среди детей - 60%. ,

Отмечены следующие положительные факторы лечения детей в режиме дневного стационара:

- лучший психо-эмоцнональнын настрои детей и их родителей (отсутствие большинства психо-травмирутощих моментов лечения, не нарушен контакт детей и их родителей);

- лучше осуществляется уход за болышм ребенком в семьях соцналыю-психологпческого благополучия.

Выявлен ряд проблем психологического п деонтолошческого характера, касающихся взаимоотношений в коллективе (у 63% врачей-респоидентов), в 75% случаев - конфликтные ситуация с родителями, связанные с моментом госпитализации, режимом и условиями пребывания в стационаре. Одновременно респонденты, дети и родители, положительно оценивают деятельность лечащего врача и его взаимоотношения с пациентами.

При изучении экономического н медико-статистического аспектов деятельности отделений многопрофильной детской больницы установлено, что фактическая средняя стоимость койко-дпя лечения в неврологическом отделении составляет 40200 рублей (в ценах I квартала 1996 года), в то время как расходы па лечение с той же патологией в условиях дневного пребывания составляют 24400 рублей. Для нефрологического отделения соотпошеппе данных показателей в условных единицах составляет 1000 к 600.

Для уточнения истинных расходов нами был предпринят расчет по сопоставлению показателей сроков пребывания в условиях обычных подразделений и в условиях дневного пребывапия.

Средние сроки лечения в режиме дневного пребывания составили для неврологического отделения - 32,8+- 3,1 и для пефрологического отделения -18,4 +- 3,8; в обычном режиме 30,1 +- 4,0 и 15,9 +- 4,2 дней пребывания.

Несмотря на то, что абсолютные цифры сроков пребывапия в условиях дневного пребывания оказались несколько выше, чем для обычных подразделений, при расчете критерия ьСгьгояента в обоих случаях получено значение меньше 1,96, следовательно отсутствует значимое различие между средними сроками лечения в режиме дневпопо пребывания и стационарном.

Следовательно имеющиеся оглпчгш обусловлены более осторожным, по сравнению с обычным режимом, отношением медицинского персонала к критериям выздоровления, приводящим к некоторому удлинению сроков лечения.

Средняя стоимость курса лечения, определенная в соответствии со средними сроками лечения в условиях дневного пребывания, меньше на 36 и 32% (для неврологического и пефрологического отделений), чем достигается экономия средств при финансировании всего объема оказываемой в стационаре медицинской помощи (Табл. 2).

Таблица 2

Стоимость курса лечения в зависимости от организации лечебного процесса

Профиль отделения Средний срок лечения Стоимость дня лечения Стоимость курса лечения

в^б. в усл. ед. в руб. в усл. ед.

Неврологическое: - стационар; - дневное пребывание 30.11 32.77 41385 24400 1029 607 1246102 799588 30983 19891

Нефрологаческое: - стационар; - дневное пребывание 15.92 18.42 40200 24600 1000 ___594___ 639984 453132 15920 10941

Полнота выполнения стандарта лечебно-диагностических мероприятий составила 93% в условиях дневною пребывания и 89% в обычных условиях. Частота повторных госпитализаций 3,8% (2 случая) в режиме дневного пребывания и 5,7% (3 елучая)а обычных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и апробированная нами методика комплексного социально-гигиенической исследования позволила установить особенности в деятельности детской многопрофильной болынщы горола-курорта. Среди выбывших из стационара каждый 5-й ребенок 1-го юда жизни, наибольший удельный вес составляют дети с болезнями органов дыхания (свыше 50%); каждый 20-й ребенок - ииоюродний, ведущей патологией являются травмы а отравления (30,4%): больничную летальность определяют врожденные аномалии развития, болезни перинатальною периода, каждый 3-й ребенок погибает в раннем неонатальном периоде.

2. Анализ качества медицинской помощи показал на недостаточный уровень материально-технической оснащенности стационара для обеспечения помощи больным соматического и хирургическою профиля (в среднем 0,4

от I), низкую укомплектованность медицинским персоналом особенно подразделений, оказывающих реанимационную и интенсивную помощь (врачами на 33,7%, средним персоналом - 42,8%, младшим -37,5%), снижение качества лечебно-диагностического процесса (0,66 балла ог максимальной оценки 1): в отделениях хирургическою профиля (0,64 от I).

3. Г помощью социологического обследования можно выявить микросоциальную эффективность деятельности стационара. Наиболее объективной оценкой лечебно-диагностического процесса является оценка врачей (75% врачей оценивают работу стационара как "удовлетворительную"). По вопросам организации работы стационара наиболее объективную оценку лают родители и дети.

4. Выявлен ряд проблем деонтологического и психологического характера, связанных с межличностными отношениями в коллективе больницы, в ряде случаев конфликтными взаимоотношениями между персоналом больницы и родителями, недостатком в организации досуга детей.

5. Система дневною пребывания является одним из возможных направлении дифференциации стационарной помощи в условиях современных реформ здрапоохрапс/шя и перехода к обязательному медицинскому страхованию. В результате снижения общехозяйственных расходов, связанных с пребыванием детей в госпитальных условиях (до 40%) появляется возможность более эффективно использовать выделяемые средства, в том числе организовать и финансировать оказание высококвалифицированной н специализированной медицинской помощи детям.

6. Организация лечебно-диагностического процесса, эффективность и полнота проводимых мероприятий а условиях дневного пребывания существенным образом не отличаются от обычных (выполнение стандарта лечения 93%). Таким образом, для определенного контингента больных, страдающих длительными хроническими заболеваниями, без угрозы витальных осложнении, описанная организационная структура может быть признана оптимальной.

7. Высокая опенка системы дневного пребывания родителями н детьми (положительную оценку дают соответственно 80% и 60% опрошенных) и врачами (84% респондентов) свидетельствует о высокой социальной эффективности данной организационной модели.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Среди наиболее значимых мероприятий по организации п совершенствованию стационарной помощи детям курортного Города являются

следующие:

1. Улучшение материально-технической базы стационара при обязательном услошш укомплектования калрами » соответгтпин со штатным расписанием.

?. Реорганн )лння коечном» фонда н сторону развития службы интенсивной номопш деьчм, поступившим в щжелом состоянии (для соматических больных 1У;- коечшнх» фонда). Ирм этом, с оанон стороны, требуетсч

правильный отбор нуждающихся в лечении в реанимационном отделении, с другой стороны - организация палат интенсивного лечения в отделениях с обязательным материально-техническим, кадровым и ресурсным обеспечением.

3. Интенсификация лечебно-диашостического процесса для укорочения сроков пребывания пациентов в стационаре. Для пациентов, поступивших в тяжелом состоянии - увеличение числа и объемов лечебных мероприятий, для всех пациентов - числа лабораторно-диагностических и консультативных услуг.

4. Развитие новых форм оказания медицинской помощи детям в период восстановления после купирования острых признаков заболевания и получения отчетливого клинического эффекта, включающих в себя элементы стационарной и амбулаторной помощи. Дневное пребывание ребенка в стационаре для получения необходимых объемов лечебных, консультативных, лабораторно-диагностических услуг в сочетании с домашним режимом в вечернее и ночное время может повысить эффективность реабилитационных мероприятий, а также способствовать высвобождению ресурсов стационара.

5. Усиление внутриучрежденческого контроля за качеством медицинской помощи различным контингентам больных обусловливает: обеспечение правильного сбора и анализа полученной информации о больном, качестве постановки диагноза, трактовки и проведения лечебных мероприятий, соблюдения условий преемственности. Одним из важнейших механизмов управления качеством является контроль за использованием имеющихся ресурсов стационара, четким ведением первичной и отчетной документации.

6. Создание психотерапевтического кабинета с проведением активной психотерапии с детьми и пх родителями, психопрофилактической работы с персоналом больницы. Систематическое повышение зпапнй медицинского персонала в области деонтологии и детской медицинской психологии.

7. С целью предупреждения рождения детей с врожденными пороками развития целесообразно организовать городской медико-генетический центр, в учреждениях родовспоможения - пренатальное консультирование.

Внедрение результатов работы в практику

На- региональном уровне результаты проведенного исследования внедрены в работу детских стационарных учреждений Краснодарского края. Подготовлено и направлено в МЗ и МП РФ информационное письмо об опыте рационального использования коечного фовда детской многопрофильной больницы г. Сочи.

Материалы диссертации используются для чтения лекций и при проведении практических занятий ка кафедрах социальной педиатрии,

педиатрии ФУВ, социальной медицины, управления и экономики здравоохранения, гуманитарных дисциплин и биоэтикц Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Сппсок работ, опубликоваппых по теме дпссертацпп:

1 .Оценка эффективности диагностической спленэктомнн при лимфогрануломатозе. /Материалы научно-практической конференции, посвященной 45-летшо организации онкологической службы в Краснодаре/. Краснодар, 1990, с.42-45, с соавт.

2.Совершенствование неотложной хирургической помощи детям с острым аппендицитом. /Материалы конф./. "Неотложная хирургия оргапоз брюшной полости". Краснодар, 1994, с.48-51, с соавт.

З.Опыт санаторно-курортпого лечения н реабилитации детей п взрослых из зон, загрязненных радионуклидами. /Тезисы докладов./ Научпо-практическая конференция, посвященная реабилитации н санаторпому лечению детей, пострадавших в результате аварип на Чернобыльской АЭС. Сочи, 1995, с.25-28, с соавт.

4. Методические подходы к использованию медико-соцнолошческпх исследований в анализе деятельности и качества медпщшской помощи в крупных стационарах. //Материалы 3-ен Российской научно-практической конференции// "Развитие стационарной медицинской помогли в период реформы здравоохранения в России".' Москва, 1996, с. 190, с соавт.

5. Меднко-сошгологпческая оценка качества медпшшского обслуживания пациентов с некоторыми видами острой хирургической патолопт. //Материалы 3-ен Российской паучпо-практическон конференции// "Развитие стационарной медицинской помощп в период реформы здравоохранения в Россип", Москва, 1996, с. 199, с соавт.

6. Охрана здоровья матери п ребенка в условиях новейшей реформы здравоохранения России п проблемы качества. /Материалы ежегодных паучпых чтений Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии/, СПб, 1996, с. 23-26, с соавт.